대한한방내과학회지제 39 권 2 호 (2018 년 5 월 ) J. Int. Korean Med. 2018;39(2):209-216 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2018.39.2.209 한의치료로호전된치핵환자증례보고 4 례 이진혁, 오민지단아안밝은아침한의원 A Case Study of Four Hemorrhoid Patients Treated by Korean Medical Treatment Jin-hyuk Lee, Min-ji Oh Danaan Bright Morning Korean Traditional Medical Clinic ABSTRACT Objectives: This study was designed to evaluate the effect of Korean medicine treatment on four cases involving hemorrhoid patients. Methods: Four patients suffering from hemorrhoids were treated with Korean medicine treatment, such as herbal medicine, and acupuncture. Patients were diagnosed using pictures of the anus, which were used to compare before and after treatment and to evaluate treatment efficacy. Results: After treatment, the symptoms of pain and other complaints conspicuously improved. Conclusions: As indicated by before and after treatment pictures of the anus and decreased symptoms, Korean medicine treatment is effective in treating hemorrhoids. Key words: hemorrhoid, acupuncture, Korean medicine treatment Ⅰ. 서론 치핵은항문관의혈관평활근등정상조직이변비또는배변시긴장등의유발인자로인해울혈되고비정상적으로커져내려와서출혈, 혈전, 돌출등의임상증상을일으키는상태를가리킨다 1. 현재치핵의치료는한의의료기관보다는양방병원에서의수술적치료가훨씬대중화된실정이다. 그러나환자입장에서수술을한다라는것은신체적, 정신적부담이크며, 치질수술이후곧바로일상생활에복귀하지못하고일정기간의회복기간이 투고일 : 2018.03.16, 심사일 : 2018.05.20, 게재확정일 : 2018.05.27 교신저자 : 이진혁경기도수원시팔달구 365 형석빌딩 3 층단아안밝은아침한의원 TEL: 031-217-3375 FAX: 031-213-0789 E-mail: ljhljh5@daum.net 필요하다라는단점이있으며, 수술이근본적인치료법은아니어서언제든지다시재발할수있다. 한의학에서痔核은 內經 2 에서 腸澼爲痔如大澤中有小山突出爲痔人於九竅中但有小肉突起一皆日蒔不待於肛門邊生者名之亦有脾痔眼痔牙痔等. 其狀不一 라하여언급된바있다. 국내의한의학계에서는정등 3 은사암침을이용한치질치험례를보고하였으며, 양등 4 은임신과출산으로증대된치핵을치료한증례를보고하였으며, 이등 5 은치질의외치법과세치법에관한문헌적고찰을보고하였으나아직치질의한방치료에관한임상증례보고나연구가매우부족한실정이다. 이에저자는본원에치핵환자분에대하여한약, 침등의한의학치료법을시행한후유의한결과를얻었기에이에보고하는바이다. 209
한의치료로호전된치핵환자증례보고 4 례 Ⅱ. 연구대상및방법 1. 연구대상치핵을주소로본원에내원한환자 4례를대상으로하였다. 2. 치료방법 1) 영상촬영비교치료전후의변화를객관적으로비교하기위하여치료전후에환자로하여금측와위를취하게한상태에서치핵의튀어나온정도를사진촬영을하였다. 3. 치료방법 1) 한약치료 (1) 증례 1 2017년 12월 28일부터 2018년 3월 8일까지는원내처방으로치질에사용하는소치1탕을아침약으로, 黃連阿膠湯을저녁약으로하여일 2회식후 30 분에투약하였다. 소치1 탕의처방구성은 Table 1 과같다 (Table 1). (2) 증례 2 원내처방인소치2탕을 2017년 9월 25일부터 11 월 23일까지 60일간, 1일 2회식후 30분에투약하였다. 처방구성은 Table 2와같으며, 상기용량을 1일 2첩 2팩분량으로복용하였다 (Table 2). (3) 증례 3 소치2탕을 2017년 9월 25일부터 11월 23일까지 60일간, 1일 2회식후 30분에투약하였다. 처방구성은 Table 2와같으며, 상기용량을 1일 2첩 2팩분량으로복용하였다. (4) 증례 4 소치2탕을 2018년 2월 21일부터 3월12일까지 20 일간, 1일 2회식후 30분에투약하였다. 처방구성은 Table 2와같으며, 상기용량을 1일 2첩 2팩분량으로복용하였다. Table 1. Prescription of 消痔 1 湯 (Sochi1-tang) Herb Scientific name Amount (g) 石膏 Gypsum Fibrosum 32 粳米 Oryza sativa Linne 18 柴胡 Bupleurum falcatum L. 16 半夏 Pinellia ternata Breitenbach 16 知母 Anemarrhena asphodeloides Bunge 12 澤瀉 Alisma orientale Juzepzuk 10 白茯苓 Poria cocos (SCHW.) WOLF 8 黃芩 Scutellaria baicalensis Georgi 6 生薑 Zingiber officinale Roscoe 6 大棗 Zizyphus jujuba Miller var. inermis Rehder 6 炙甘草 Glycyrrhiza uralensis Fisch. 6 黨蔘 Codonopsis pilosula Nannfeldt 6 豬 苓 Polyporus umbellatus Fries 6 白朮 Atractylodes macrocephala KOIDZ. 6 芍藥 Paeonia lactiflora Pallas 6 桂枝 Cinnamomum cassia Presl 6 牧丹皮 Paeonia suffruticosa ANDR. 6 桃仁 Prunus persica Batsch 6 Table 2. Prescription of 消痔 2 湯 (Sochi2-tang) Herb Scientific name Amount (g) 石膏 Gypsum Fibrosum 32 粳米 Oryza sativa Linne 18 柴胡 Bupleurum falcatum L. 16 半夏 Pinellia ternata Breitenbach 16 知母 Anemarrhena asphodeloides Bunge 12 白茯苓 Poria cocos (SCHW.) WOLF 12 生薑 Zingiber officinale Roscoe 10 黃耆 Astragalus membranaceus Bunge 9 枳實 Poncirus trifoliata Rafinesque 8 黨參 Codonopsis pilosula Nannfeldt 8 Rehmannia glutinosa Liboschitz 地黃 ex Steudel 8 木防己 Cocculus trilobus De Candolle 8 黃芩 Scutellaria baicalensis Georgi 6 大棗 Zizyphus jujuba Miller var. inermis Rehder 6 白朮 Atractylodes macrocephala KOIDZ. 6 防風 Saposhnikovia divaricata Schischkin 6 芍藥 Paeonia lactiflora Pallas 6 桂枝 Cinnamomum cassia Presl 6 牧丹皮 Paeonia suffruticosa ANDR. 6 桃仁 Prunus persica Batsch 6 大黃 Rheum palmatum Linne 4 炙甘草 Glycyrrhiza uralensis Fisch. 4 210
이진혁 오민지 2) 침치료내원할때마다일회용 stainless 호침 (km 침, 0.20 30 mm, 0.25 40 mm) 을사용하여환측에자침하였다. 치료혈자리는앙와위에서공최 ( 孔最, LU6), 백회 ( 百會, GV20), 합곡 ( 合谷, LI4), 족임읍 ( 足臨泣, GB41), 함곡 ( 陷谷, ST43), 해계 ( 解谿, ST41), 복와위에서요수 ( 腰兪, GV2), 하료 ( 下髎, BL34), 백환수 ( 白環兪, BL30) 등을선택하였다. 복와위에서침을유침하는동안전침을하료-백환수에시행하였다. 3) 기타보존적요법치료기간동안매일 3-4회집에서직접좌욕을할것과, 과음과식을하지말것을안내하였다. 년 12월 26일당시통증이가장심한상태 (VAS 기준 9점 ) 였으며, 2017년 12월 30일부터점차통증과종괴가감소하기시작하였다. 2018년 1월 4 일내원시종괴가잘잡히지않고몸의컨디션이좋아졌으며, 평소에냉이많았는데냉이줄어들었다고하였다. 1월 15일에는혈변증상, 종괴없이좋은상태를유지하고있으며, 대변후묵직함정도만호소하였다. 2월 22일내원시에는그동안증상이괜찮다가하루살짝혈변이비추었다고하였다. 3월 10일에는묵직한느낌이한번있었고피가살짝묻어나오는증상이있다고하였다 (Fig. 1). Ⅲ. 증례 < 증례 1> 1. 환자 : 김 (F/39) 2. 발병일 : 2017년 12월 20일 3. 치료기간 : 2017년 12월 26일 ~2017년 3월 10일 ( 총 65일 ) 4. 주소증 : 통증, 혈변, 종류 ( 腫留 ), 이물감 5. 현병력상기환자는 2-3년전부터치핵이발생하여변비가심하면통증이있거나종괴의크기가증가하는정도의상태였다. 2017년 12월 20일이후로통증이더욱심해져조금만걸으면심하게아파걷기힘든상태가되었다. 혈변량이많아변기안을붉게적시는정도였고, 대변을보기가힘들어변기에오래앉아있어야하는상황이었다. 6. 望聞問切 1) 수면 : 入眠難, 아침기상후피로감심함. 2) 식사 / 소화 : 양호, 밥 1공기 3) 대변 : 2회 / 일, 後重感, 배변시시간이오래걸림. 4) 소변 : 양호 5) 복진 : 전중 (++), 중완 (+), 좌천추 (+) 7. 치료경과본한의원내원하여치료를시작하기로한 2017 Fig. 1. Case before and after pictures of 39 years old patient. left : 2017.12.26, right : 2018.02.23. < 증례 2> 1. 환자 : 한 (M/42) 2. 발병일 : 2017년 9월 20일 3. 치료기간 : 2017년 9월 23일 ~2017년 11월 23일 4. 주소증 : 통증, 종류, 이물감 5. 현병력상기환자는 2017년 9월 20일경심한통증과함께치핵이발생하였으며, 2017년 9월 23일 local 항문외과에내원하여 중증치핵 을진단받은후수술을권유받았으나거절후 9월 23일본한의원에내원하였다. 평소에평균주 1회음주를하는편이었으나최근에소주, 맥주위주의음주를하루걸러서주 3회하였다. 치핵통증은서있을때, 앉았다일어날때심한상황이었다. 6. 望聞問切 1) 수면 : 양호 211
한의치료로호전된치핵환자증례보고 4 례 2) 식사 / 소화 : 식욕양호, 밥 1공기 3) 대변 : 1회 / 일, 보통변 4) 소변 : 양호 5) 복진 : 전중 (+), 중완 (+), 좌천추 (++) 7. 치료경과본한의원내원하여치료를시작하기로한 2017 년 9월 23일당시통증이가장심한상태 (VAS 기준 10점 ) 였으며, 9월 28일내원시에는통증과종괴가미약하게감소하였다고하였다. 9월 29일부터 10월 7일까지해외여행을갔다온후 10월 10일에내원시통증과종괴가다시증가하였다고하였으며, 여행기간동안과식을많이하였고장시간운전을하느라오래앉아있었다고하였다. 11월 13일내원시이물감이덜하고통증이많이감소하여편해졌다고하였으며, 11월 23 일마지막내원일까지증상이호전된상태로잘관리되어치료를종료하였다 (Fig. 2). Fig. 2. Case before and after pictures of 42 years old patient. 1주일에 2~3회한다고하였으며, 1회음주시맥주 1~2잔을마신다고하였다. 6. 望聞問切 1) 수면 : 入眠難 2) 식사 / 소화 : 과식후잘체함. 3) 대변 : 양호, 1회 / 일, 보통변 4) 소변 : 양호 5) 복진 : 좌천추 (++) 7. 치료경과 2017년 12월 5일본원내원시통증이심하여일상생활이힘들정도였으며, 치료시작후 12월 8 일내원시통증이조금완화되었으며치핵이조금들어간것같다고표현하였다. 이후통증은완화되었으나치핵이돌출되어느끼는이물감은호전이크게되지않아 12월 19일내원시통증이많이좋아졌다고하였으며, 사진촬영상으로치핵의사이즈가처음보다줄어들었음을확인할수있었다. 이후치료를하면서환자분이느끼는치핵의이물감이비슷하여도사진촬영을하여사이즈가계속줄어들고있음을환자분과함께확인하였으며, 2018년 2월 21일사진촬영상튀어나온치핵이완전히소실되었음을확인후 2월 23일치료를종료하였다 (Fig. 3). left : 2017.09.23, right : 2017.11.13 < 증례 3> 1. 환자 : 정 (M/58) 2. 발병일 : 2017년 12월 2일 3. 치료기간 : 2017년 12월 5일 ~2018년 2월 23일 4. 주소증 : 통증, 종류, 이물감 5. 현병력상기환자는 2-3년전부터가끔씩치핵이튀어나오는만성치핵증상을가지고있었으나, 2017 년 12월 2일심한통증과함께평소와는다르게치핵이크고딱딱하게튀어나온증상이발생하여 12월 5일본원에내원하였다. 음주는평소에 Fig. 3. Case before and after pictures of 58 years old patient. left : 2017.12.05, right : 2018.02.19 < 증례 4> 1. 환자 : 이 (M/70) 2. 발병일 : 2018년 2월 16일 3. 치료기간 : 2018년 2월 19일 ~2018년 3월 10일 4. 주소증 : 통증, 종류 212
이진혁 오민지 5. 현병력상기환자는그동안치핵과관련된과거력이전혀없었으나 2018년 2월 16일부터치핵의돌출및통증이발하여약국에서연고를구입하여도포하였으나별무호전하여 2월 19일본원에내원하였다. 평소에과식과음주를하지않았으며최근오래앉아있는일이많았다고하였다. 6. 望聞問切 1) 수면 : 아간뇨때문에 1~2회깸. 2) 식사 / 소화 : 양호, 밥 1공기 3) 대변 : 양호, 1회 / 일, 보통변 4) 소변 : 야간뇨 1~2회 5) 복진 : 좌천추 (+) 7. 치료경과 2018년 2월 19일본원에내원시치핵이돌출된정도가매우심하였으며통증또한매우심하여앉아있거나누울때심한통증을호소하여매일내원을하도록하여매일침구치료를시행하였다. 치료시작이후치핵의돌출정도및통증이호전이없다가일주일후 2월 26일경부터조금씩치핵의돌출정도가감소되어환자분께서느끼는통증또한감소된느낌이라고표현하였다. 이후지속적으로치료를하여 3월 10일내원시사진촬영상으로치핵이현저히들어감을확인할수있었으며환자분께서느끼는통증또한현저하게감소하여일상생활이많이편해졌다고하였다 (Fig. 4). Fig. 4. Case before and after pictures of 70 years old patient. left : 2018.02.19, right : 2018.03.10 Ⅳ. 고찰치핵은上下痔정맥총의울혈에의해생기는정맥류의일종이며항문부질환가운데가장흔한질병이다. 치핵의정도는 Goligher 의분류에따라, 배변이나항문긴장시외에는하방탈출이없는상태인 1도, 배변시탈출이일어나나저절로항문내로들어가는 2도, 치핵이쉽게탈출되며수시로항문관으로넣어야하는 3도, 치핵이항문내로들어가지않고계속나와있는 4도치핵으로분류된다 6. 치핵의임상증상은선홍색의항문출혈, 종류, 동통이가장흔하고 7 기타변비, 점막탈출, 분비물누출, 이물감의순서이다 8. 특히내치핵은출혈이주증상이나동통은드문반면, 외치핵은항문주위피부의종창과동통을흔히호소한다. 치핵이생기는과정은변비나나쁜배변습관등에의하여정맥의계속된울혈로인하여쉽게출혈을유발하며점점심해지면주위조직에부종이생기며이부종에의해조직이늘어나게되어결국항문밖으로탈항이일어나게된다. 또한만성변비나습관적인과도한배변힘주기에의해정맥흐름의장애가일어날수있으며, 과식이나심한알콜섭취, 임신시에발생하는호르몬의변화에의해직장으로가는동맥흐름이증가하여울혈된정맥총은단단한변괴의배출시쉽게밖으로탈출되어치핵으로이어진다 9. 배변시관여하는항문주변의근육은내괄약근, 외괄약근, 치골직장근등이있으며, 이들은배변시자동적으로직장내의변을쉽게배출시키는방향으로작용을하는데치골직장근을비롯한근육들의이완장애가나타나거나배변시에골반저의이동이부족하면복압의증가로시작되는변의흐름에지장을초래하여변비를유발할수있다 10. 변비혹은배변장애시이를극복하기위해환자는과도한복압을가하게되며이때직장및항문의구성조직에무리가가고손상이초래될수있다 11. 치핵의치료는치핵이그정도가경미하거나수 213
한의치료로호전된치핵환자증례보고 4 례 술이금기일경우보존요법으로증상을호전시킬수있는데규칙적인배변습관및좌욕이효과적이며완화제, 국소마취연고등을사용한다. 연고및좌약은치핵의증상을완화시킬수있으나치핵이튀어나온정도를감소시키지는못한다. 비침습적인치료방법은환상고무결찰술, 한랭수술, 부식제주입법등이있으며, 이방법은합병증이거의없으며통증이적은반면, 재발률이높고 3도이상의치핵에서는결과가만족스럽지않은단점이있다. 3-4도의심한치핵은치핵을형성하는치정맥총의확실한제거에초점을두고수술을시행하여치핵을절제하는것이바람직하다고대체로알려져있다 12. 하지만수술치료는침습적인시술로서치핵조직을절제하고항문주위에상처를만듦으로서치핵수술후심한항문통증이라는곤란한문제를겪게되며, 출혈, 요저류, 감염, 변실금, 항문협착과같은합병증이발생할수있다. 치핵은한방에서는痔에해당한다. 한의학에서의치질은飮食不節, 酒色過度, 用力過度, 氣血虛, 기후와환경등의원인으로인체내의風濕燥熱을일으켜발생한다고보았다 13. 따라서 醫學入門 에제시되어있는 凉血和氣淸濕熱濁燥消風止痛痒 이대부분의의서에서도언급되어있듯이風濕燥熱을해소시키는치료법이중시되었다 14. 한의학에서치료법은여러가지요인에의한風, 濕, 燥, 火, 氣血虛, 陰精虧損을해소하는내치법과, 외용약물요법, 외과적수술등의외치법으로나뉜다. 그러나 醫學入門 에서는 刀割線剔損臟傷命 이라하여절개하는외과적처치법은궁극적으로바람직하지않은치료법이라하기도하였고, 瘍醫大全 에서또한 刀針掛線, 切悸戒輕試, 惟消濕熱之毒, 內治爲佳 라하여외치법보다는내치함이옳다하여내치를우선시하였음을알수있다. 약물치료에는원인별로淸熱凉血에는凉血地黃湯혹槐角散, 淸熱利濕에는萆薢滲濕湯혹龍膽瀉肝湯, 淸熱解毒에는黃連解毒湯혹仙方活命飮加減, 凉血補血에는四物湯혹八珍湯, 淸熱通腑에는 大承氣湯혹脾約麻仁丸加減, 補中益氣에는補中益氣湯을사용한다 15. 일반적인치핵의경우熱傷血絡型또는濕毒凝聚型으로변증되는경우가많다. 침구치료로는主穴로攢竹, 會陰, 長强, 百會등의혈위를取하고그밖에腰陽關, 長强, 承山, 二白穴등을배합한다. 역대문헌에의언급된빈도수로보면足太陽膀胱經이주된경락이다. 치핵을한의학적치료법으로치료한본증례 4 례모두수술치료적응증에속하는 grade상 4도치핵에속하였으며, 일상생활이힘들정도로심한증상을보였다. 일정기간의한의학적치료후제반증상의현저한감소및치료후국소부위의사진촬영상으로외견상보이는종괴의감소혹은소실된소견을볼때, 4도치핵에있어서한방치료로유의할만한치료효과를보인것으로나타났다. 한약치료로는증례 1은소치1탕과황련아교탕을처방하였으며, 증례 2, 3, 4는소치2탕을처방하였다. 소치1탕은원내처방으로서소시호탕, 오령산, 계지복령환등이합방되어淸熱, 解毒, 利濕, 活血을목적으로한허증경향의치질처방이다. 황련아교탕은 傷寒論 의少陰病처방으로서신경이예민해지고, 수면의질저하, 수면시간의감소등의증상에사용할수있는처방이다 16. 증례 1의환자는초진시잠이예민하여잠들기가힘들고기상후피로감을호소하여소치1탕과함께황련아교탕을병용투여하였다. 소치2탕은마찬가지로원내처방으로서대시호탕, 방기황기탕, 계지복령환등이합방되어淸熱, 解毒, 利濕, 活血을목적으로한실증경향의치질처방이다. 침구치료에있어서는체침으로치핵이주치증인공최, 백회, 배변시관여하는항문주변근육에위치한장강, 요수, 하료, 대장경의원혈인합곡등을배합하여사용하였다. 한약, 침구치료이외에티칭방법으로는과음, 과식을피하고소화가잘되는섬유질위주의식사를하며, 강도높은운동을피할것을권유하였다. 섬유질위주의식사는치질치료에있어서변비가있으면항문장벽의압력이증 214
이진혁 오민지 가하게되어치정맥총의울혈이심해져치핵의종괴가증가할수있으므로변비를예방하기위함이다 12. 과음, 과식은한의학에서보는치질의원인중에서음식불절, 주색과도에해당하며, 강도높은운동은용력과도에해당하므로과음, 과식, 강도높은운동은피해야한다. 서양의학에서는치질의외과적수술이중시되고있으나, 수술후통증및합병증에대한우려로많은환자들은조금더시간이오래걸리더라도수술을하지않고치질을치료할수있는방법이있다면수술하지않는방법으로치료하고싶어하며, 과거에치핵이발병하여수술로제거하였으나다시재발한경우수술이근본적인치료법이아니라고생각하여한의학적치료를원하는경우가많다. 수술적절제가치료방법이라고알려져있는 4도치핵에있어서한방치료를시행하였을때치료전후사진촬영상확실한치료효과가있으므로한의학적인관점에서치질을치료하는것이환자의 QOL(Quality of Life) 을높이고재발을방지하는데있어서큰의의가있으리라사료된다. 다만아직치핵의한의학적치료에대한증례보고가매우부족한상황이므로향후보다심도깊은경구및임상보고들이이어져서한의학의우수성을알리고환자들이한의학치료를받을수있게되기를바라는바이다. Ⅴ. 결론치핵환자 4명을대상으로하여한약, 침구치료등의한의학적치료를시행한결과치료전후의사진촬영상치핵의사이즈모두현저하게감소및소실되었으며, 환자가느끼는증상에있어서도매우만족할만한호전반응을보였음을보고하는바이다. 참고문헌 1. Hong SG, Park JG. Coloproctology. Seoul: Ilchokak; 1991, p. 5-6, 63. 2. Hong WS. Jeonggyo hwangjenaegyong somun. Seoul: Dongyanguihak yeonguwon; 1985, p. 16-7. 3. Chung SY, Kim YB. Two Cases of Hemorrhoid Treated with SaAhm Acupuncture. J Korean Orient Med Ophthalmol Otolaryngol Dermato 2003;16(3):252-9. 4. Yang JM, Seung JH, Kim DI, Lee TK. A case report about enlarged hemorrhoid in pregnancy and delivery. J Korean Orient Obstet Gynecol 2003;16(4):220-6. 5. Lee SY, Seo HS. The Literatual Study on the external therapy and irrigation-therapy of hemorrhois. J Korean Orient Med Ophthalmol Otolaryngol Dermato 2006;19(3):90-102. 6. Choi BG, Sung KH. A Clinical Analysis of 194 Patients of Hemorrhoids. Ann Surg Treat Res 1986;31(3):373-81. 7. Mazier WP. Hemorrhoids, fissures, and pruritus ani. Surg Clin North Am 1994;74(6):1277-92. 8. Jang YS, Kim JJ. A Clinical Analysis of 429 Cases of Hemorrhoids. J Korean Soc Coloproctol 1997;13(1):111-20. 9. Kim JH. Hemorrhoids. Annual Congress of the Korean Surgical Society 2009;11:89-91. 10. Kim JH, Shim MC. The relationship between Hemorrhoids with Anorectal Functional Disorder. J Korean Soc Coloproctol 1995;11(1):31-9. 11. Kerrman R. Radio-cinematographic of the rectum and anal canal in cases of rectal constipation. Acta Gastroenterol Belg 1968;31(8):561-70. 12. Hwang DY. Minor Procedures of Hemorrhoids. J Korean Soc Coloproctol 2008;24(3):228-37. 13. Kim PS, Roh SS. A literature Study on Hemorrhoid 215
한의치료로호전된치핵환자증례보고 4 례 and Fistula ani. J Korean Orient Med Ophthalmol Otolaryngol Dermato 1995;8(1):108. 14. Li Yeon. Pyeonjuuihakipmun. Seoul: Daesungmunhwasa; 1989, p. 520-1. 15. Gu BH. Zhong yi wai ke xue. Beijing: People s Medical Publishing House; 1987, p. 336-9, 368-74. 16. Kim JA, Jo GM, Lee SJ. Analyzing etiologic factors of Cases : Understanding Sanghanlun record of anger and sleeping disorder. J Korean Med Assoc Clin Sanghan-geungwe. 2015;7(1) :87-106. 216