금융분쟁조정위원회 조정결정서 조정일자 조정번호 제 호 안건명피보험자가업무상질병으로사망한경우산업재해사망보험금 지급책임유무 신청인 피신청인 주 문 피신청인은신청인에게이사건보험약관에서정한바에따라산업재해사망보험금을 지급하라 신청취지 주문과같다 - 1 -
이 유 기초사실 가 보험계약의체결 신청외 는 의사업주로서 피신청인과사이에피보험자를동회사소속근로자 사망시보험수익자를피보험자의법정상속인으로하는 무 직장인보험 이하 이사건보험계약 이라한다 을체결하였다 신청인의배우자 는 위회사소속근로자로서이사건보험계약의피보험자이다 나 보험계약의약관 이사건보험계약에적용되는보험약관 이하 이사건보험약관 이라한다 및이사건 보험약관이준용하고있는산업재해보상보험법의관련조항은다음과같다 - 2 -
나 보험사고의발생경위등 은 경출근하여프레스성형작업을하던중 경쓰러진 상태로지나가던동료근로자에게발견되어병원으로후송하였으나사망하였다 같은날 의원소속의사가작성한시체검안서상사망원인은 직접사인 급성심장사 추정 의원인 상세불명의심장질환 추정 이다 신청인은 피신청인에게산업재해사망보험금 억원을청구하였으나 피신청인이보험금지급을거절하자 금융감독원에이건분쟁조정을신청하였다 당사자주장 신청인은이사건보험약관이 산업재해보상보험법에서정한업무상재해 로 사망한경우산업재해사망보험금을지급하는것으로정하고있는데 신청인이근로 복지공단으로부터본건피보험자의사망이 산업재해보상보험법상업무상질병 에 - 3 -
기인한다는점을인정받아 유족연금을지급받고있으므로피신청인은산업재해 사망보험금을지급하여야한다고주장한다 이에대하여피신청인은이사건보험약관이 산업재해보상보험법에서정한업무상 재해로사망한경우 를보험금지급사유로정하고있는것은사실이나 괄호에 질병으로인한사망은제외합니다 라고명시하고있으므로피보험자의사인이 병사인본건의경우보험금지금책임이없다고주장하여서로다툰다 위원회판단 약관을해석함에있어서는개개계약당사자가기도한목적이나의사를참작함이없이약관의문언에충실하게평균적고객의이해가능성을기준으로객관적획일적으로해석하여야하며 위와같은해석을거친후에도약관조항이객관적으로다의적으로해석되고그각각의해석이합리성이있는등당해약관의뜻이명백하지아니한 1) < 산업재해보상보험법 > 제 37 조 ( 업무상의재해의인정기준 ) 1 근로자가다음각호의어느하나에해당하는사유로부상 질병또는장해가발생하거나사망하면업무상의재해로본다. 다만, 업무와재해사이에상당인과관계 ( 相當因果關係 ) 가없는경우에는그러하지아니하다. 1. ( 생략 ) 2. 업무상질병가. 업무수행과정에서물리적인자 ( 因子 ), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에부담을주는업무등근로자의건강에장해를일으킬수있는요인을취급하거나그에노출되어발생한질병나. 업무상부상이원인이되어발생한질병다. 그밖에업무와관련하여발생한질병 ( 이하생략 ) 제 38 조 ( 업무상질병판정위원회 ) 1 제 37 조제 1 항제 2 호에따른업무상질병의인정여부를심의하기위하여공단소속기관에업무상질병판정위원회 ( 이하 " 판정위원회 " 라한다 ) 를둔다. 2 판정위원회의심의에서제외되는질병과판정위원회의심의절차는고용노동부령으로정한다. 3 판정위원회의구성과운영에필요한사항은고용노동부령으로정한다. < 산업재해보상보험법시행규칙 > 제 6 조 ( 업무상질병판정위원회의구성 ) 1 법제 38 조제 1 항에따른업무상질병판정위원회 ( 이하 " 판정위원회 " 라한다 ) 는위원장 1 명을포함하여 150 명이내의위원으로구성한다. 이경우판정위원회의위원장은상임으로하고, 위원장을제외한위원은비상임으로한다. 2 판정위원회의위원장및위원은다음각호의어느하나에해당하는사람중에서공단이사장이위촉하거나임명한다. 1. 변호사또는공인노무사 2. 고등교육법 제 2 조에따른학교에서조교수이상으로재직하고있거나재직하였던사람 3. 의사, 치과의사또는한의사 4. 산업재해보상보험관련업무에 5 년이상종사한사람 5. 국가기술자격법 에따른산업위생관리또는인간공학분야기사이상의자격을취득하고관련업무에 5 년이상종사한사람 ( 이하생략 ) - 4 -
경우에는고객에게유리하게해석해야한다 본건보험약관은산업재해보상보험법상 업무상재해 로인한사망을보험금지급사유로명시하면서도 제 조제 항본문 질병에기인한사망은제외 한다고되어있다 제 조제 항괄호 먼저 보험금지급사유를정한이사건보험약관제 조제 항본문에관하여살펴보면 보험금지급사유로 산업재해보상보험법상업무상재해로사망한경우 를명시하고있는데제 조제 항본문이준용하고있는 산업재해보상보험법상업무상재해 는 업무상사고 또는 업무상질병 으로인하여발생한부상 질병 장해 사망을의미하므로 산업재해보상보험법제 조 업무상질병으로인한사망이제 조제 항본문에규정된업무상재해로인한사망에해당함은문언상명백하다 한편제 조제 항괄호의 질병에기인한사망제외 라는부분은이사건보험 계약이피보험자가업무에기인하여입은재해를보장하기위한것이므로업무기인성이없는질병은애초에보장대상이아니라는점을명확히병기한것으로이해하는 것이합리적이다 만일이와는달리보험금지급사유인 업무상사고로인한재해 사망등 와 업무상질병으로인한재해 사망등 중 업무상질병으로인한사망 을 보험금지급대상에서제외하기위한것이라면 업무상질병에기인한사망은제외 한다 는등으로작성자의그러한의사가약관에보다명확하게표시되었어야한다 즉 보험자의책임을한정하는조항은협의로해석되어야하고이를확장하거나유추적용하여서는아니된다 여기서약관작성자의의도는문언에서알수있는때에만고려되며이때의문언은작성자의의도를나타내는최대한의한계가된다 나아가본건은다의적해석가능성이있는등이사건약관조항의뜻이명백하지 않으므로작성자불이익원칙 도적용가능하므로제 조제 항괄호는 업무에 기인하지않은질병은애초에보험의부보대상이아니라는점을명확히한것 으로해석될수있다 2) 대법원 2011.2.10. 선고 2010 다 93011 판결등다수 3) 참고로본사안의경우피신청인에대한사실조회회신에따르면피신청인은본건보험상품설계시산업재해보상보험법상의재해개념에따라 업무상사고 와 업무상질병 을합산한산업재해사망지수를보험료산출의기초로삼은사실이확인되는바 ( 아래표참조 ), 원칙적으로보험료산출기초는보험계약자에게수리적지식을강요하는결과가되는등으로약관해석과무 - 5 -
이처럼업무에기인한질병으로인한사망은제 조제 항본문에따라산업재해 사망보험금을지급하여야하는보험금지급사유로해석하는것이타당한데 이사건 피보험자의사망과관련하여 자근로복지공단판정서에 장시간근로 야간근로가인정되어상병과의업무관련성있음 근무시간에비추어상당한정도의과로사실이인정되는점 등의언급 판정제 호 업무상질병판정서 이있는점에비추어볼때 시체검안서상의사인인 급성심장사 상세불명의심장질환 은 업무에기인한질병으로보이며 그외위질병이업무에기인하지않았다는점을인정할반증은없다 결론 이와같이이사건보험약관제 조제 항본문은업무상사고로인한사망과업무상질병으로인한사망을보험금지급대상으로정하고있으며 제 조제 항괄호의 질병으로 인한사망은제외합니다 라는부분은업무기인성없는질병으로인한사망은보험금지급대상이아니라는점을명확히병기하기위한것으로해석된다 또한본건피보험자는업무에기인한질병으로사망한사실이인정된다 그렇다면 피신청인은신청인에게당해보험약관에서정한바에따라산업재해사망보험금을 지급할책임이있다할것이므로분쟁조정신청을인용하기로하여주문과같이결정한다 관하며, 이는보험상품의계산기초를보다명확하게그리고착오없이약관에구현하여야할보험자의책무에지나지않으나, 본건의경우에는이러한보험료산출기초가약관상으로도제 2 조제 1 항본문의보험금지급사유로반영되었다고보는것이합리적이다. < 산업재해사망률 (b/a=0.000234) 산출근거 > 산업재해보상보험가입근로자수 ( 단위 : 명 ) 산업재해사망자 * ( 단위 : 명 ) 2004년 2005년 2006년 합계 a 2004년 2005년 2006년 합계 b 10,473,090 11,059,193 11,688,797 33,221,080 2,825 2,493 2,453 7,771 (* 업무상질병으로인한사망자수포함수치임 ) 4) 피신청인은그간 업무상질병으로인한사망 을보장한다는명목으로보험료를수령하여왔는데이처럼보험료를수령하고도약관을근거로보험금을미지급하는모순된상황에대하여기수령보험료를반환함으로써해결하겠다는입장이다. 5) 대법원 2003.11.14. 선고 2003 두 5501 판결 ( 산업재해보상보험법소정의업무상재해라고함은근로자의업무수행중그업무에기인하여발생한질병을의미하는것이므로업무와질병사이에인과관계가있어야하지만, 질병의주된발생원인이업무수행과직접적인관계가없더라도적어도업무상의과로나스트레스가질병의주된발생원인에겹쳐서질병을유발또는악화시켰다면그사이에인과관계가있다고보아야할것이고, 그인과관계는반드시의학적 자연과학적으로명백히입증되어야하는것은아니고제반사정을고려할때업무와질병사이에상당인과관계가있다고추단되는경우에도그입증이있다고보아야한다.) 등참조. - 6 -