2016 년가입자안내서 플랜이용을위해알아두어야할사항 : 보장서비스 약국혜택 응급서비스 건강프로그램 자세한정보를원하시면 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 을방문해주십시오.
AMBETTER 가입을환영합니다 COORDINATED CARE 의 AMBETTER 가입을환영합니다! 저희건강보험플랜을선택해주셔서감사합니다. 가입자분의건강관리에도움을드릴수있게되어기쁘게생각합니다. 보다건강하고만족스러운생활을하실수있게도움을드리겠습니다. 저희가입자는유용한서비스와리소스를이용하실수있습니다. 이가입자안내서는이러한모든내용을이해하는데도움을드릴것입니다. 수록된중요한내용은다음과같습니다. 보험이용방법. 지불정보. 예방진료혜택. 진료를받을장소. 건강관리프로그램. 약국혜택. 성인안과혜택옵션 그밖에많은중요정보가수록되어있습니다! 귀하의건강은저희의최우선사항입니다. 궁금하신점에대해서는언제나도와드릴준비가되어있습니다. 저희온라인비디오라이브러리인 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 도잊지말고확인해주십시오. 유용한정보가많이실려있습니다. 필요하시면언제든연락해주십시오. 가입자서비스부 : 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com Ambetter from Coordinated Care: 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
able of Contents 목차 보험이용방법...3 가입및보장정보...6 보장서비스 의료서비스비용혜택...10 귀하의주치의... 17 진료를받을장소...22 건강관리프로그램...26 건강프로그램...29 행동건강서비스...30 약국혜택... 31 성인안과혜택...33 이용도관리...34 가입자불만및이의제기절차... 37 사기, 과용및남용프로그램...42 가입자권리...43 가입자책임...48 알아두어야할용어... 51 AMBETTER 가입을환영합니다 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 1
가입자안내서개요 + 연락방법 가입자안내서개요 + 연락방법 가입자에게필요한리소스가여기에있습니다. 건강보험의보장내용을이해하는것은중요한일입니다. 이가입자안내서는알아두어야하는모든사항을안내합니다. 자세히확인해주십시오! 가입자의플랜별상세보장혜택과비용분담에대한보다자세한정보는귀하의혜택일람표 (Schedule of Benefits) 또는보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을참조해주십시오. 귀하의온라인가입자계정에서이모두를찾으실수있습니다. Ambetter from Coordinated Care 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 98402 문의는월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 5 시 ( 태평양표준시 ) 중에저희에게연락해주십시오. 가입자서비스부 : 팩스 : 1-877-687-1197 1-877-941-8078 TDD/TTY: 1-877-941-9238 지불처리 : 1-877-687-1197 행동건강서비스 : 1-877-687-1197 24/7 간호사상담전화 : 1-877-687-1197 이의및불만제기 : 1-877-687-1197 응급상황 : 911 웹사이트 : Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 연락하실때다음을준비해주십시오. 가입자 ID 카드. 청구번호또는청구문의용송장. 혜택일람표 (Schedule of Benefits) 귀하의혜택일람표 (Schedule of Benefits) 는플랜에서보장하는혜택및그러한혜택을언제받을수있는지를안내하는목록입니다. 보장범위증명 (Evidence of Coverage) 귀하의보장범위증명 (Evidence of Coverage) 은플랜이제공하는혜택및그러한혜택을위해가입자가지불하셔야하는부담액을안내하는목록입니다. 통역서비스이러한자료의이해에도움이필요하거나다른형태또는다른언어로된자료가필요한경우, 가입자서비스부 1-877-687-1197 (TTY/TDD: 1-877-941-9238) 번으로문의해주십시오. 2 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
ow Your Plan Works 보험이용방법 서비스지역과네트워크소속서비스제공자에대해더자세한정보가필요하십니까? Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 을방문해주십시오. 보험을이제가지고계신데무엇을해야할까요? 보험을가지고있는것만으로도마음이놓입니다. 귀하의플랜을최대로이용하시려면먼저이간단한점검목록을작성해보십시오. 안전한온라인가입자계정을만드십시오. 이를위해 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 에서 "For Members" ( 가입자용 ) 페이지를방문해주십시오. 귀하의가입자계정은귀하의플랜혜택과보장정보를한장소에모두보관하고있습니다. 또한귀하의혜택일람표 (Schedule of Benefits) 및보장범위증명 (Evidence of Coverage), 청구정보, 본가입자안내서등다양한정보를담고있습니다. 귀하의온라인 Ambetter 환영설문조사를가입후 90 일내로마쳐주십시오. 귀하의온라인가입자계정으로로그인만하시면됩니다. 이설문조사를마쳐주시면귀하의특별요구를고려한플랜을설계하는데도움이되며, My Health Pays Visa 선불카드로 $50 를받으실자격이되실수도있습니다. 청구서자동납부를등록해주십시오. 등록을하시려면저희에게전화를하시거나귀하의온라인가입자계정으로로그인해주십시오. 청구서자동납부는귀하의월보험료납부를매달귀하의은행계좌에서자동으로인출하는것입니다. 간단하고, 편리하며, 안전합니다. 주치의 ( 일차의료제공자, PCP) 를선택하십시오. 귀하의가입자계정으로로그인하신후저희웹사이트에서서비스제공자명부를이용하여지역에있는 Ambetter 서비스제공자의목록을확인하십시오. 귀하의 PCP 는개인담당의사로서귀하가받는대부분의진료를위해이용하시게되는주치의입니다. 건강진단, 질병으로인한방문및기타건강상기본적인요구등이주치의를방문하게되는이유입니다. PCP 로부터받으실연례건강진단 (wellness exam) 을예약하십시오. 건강진단을처음받으시면 My Health Pays Visa 선불카드로 $50 를받으시게됩니다. 진료가필요하면언제든귀하의 PCP 에게연락해예약을정하십시오! 보험이용방법 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 3
지불관련질문에대한답변. 보험이용방법 월별청구서를어떻게내야하나요? 1. 온라인으로납부 : ( 저희가추천하는방법입니다!) a. Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 에서온라인가입자계정을만들고청구서자동납부를등록하십시오. 귀하의신용카드, 선불직불카드, 은행직불카드또는은행계좌정보를넣고청구서자동납부설정을하실수있습니다. b. 신용카드선불직불카드또는은행직불카드로직접지불을하실수도있습니다. Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 에서 "pay online" ( 온라인지불 ) 지침을따르시면됩니다. 청구서납부에대해궁금하신점이있으면청구서비스부에 1-877-687-1197(TTY/TDD: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 2. 전화로납부 : a. 전화로납부하시려면청구서비스부에 1-877-687-1197(TTY/TDD: 1-877-941-9238) 번으로오전 8시-오후 5시 ( 태평양표준시 ) 중에연락해주십시오. 대화형음성응답 (IVR) 시스템을이용하시거나청구서비스담당자와통화하여납부하실수있습니다. 3. 우편으로납부 : a. 청구서납부쿠폰에적힌주소로수표나우편환을보내주십시오. 수표나우편환에반드시가입자 ID 번호를기입하시고청구서에서납부쿠폰을절취하여같이우편으로같이보내주십시오. 늦게납부하면어떻게되나요? 받으신청구서는매달 23일전까지납부되어야합니다. 예를들어 6월보험료를납부하시는경우 5월 23일이마감입니다. 납부기일까지보험료를납부하지않으시면유예기간의적용을받습니다 ( 보다자세한사항은 6페이지참조 ). 유예기간동안에는여전히보장을받으실수있습니다. 그러나유예기간이끝나기전까지납부를하지않으시면보장을상실하게될위험에노출되게됩니다. 유예기간동안에는귀하의청구건에대해저희는지불을중단또는중지할수있습니다. 귀하의보험료를납부기일까지반드시납부할수있도록해주십시오. 그렇지않을경우, 귀하의서비스제공자에게귀하의의료및처방약청구건을지불해드릴수없게됩니다. 보험료를납부하지않아귀하의보장이종료되는경우, 정규가입또는특별가입기간전까지는다시가입하실수없게됩니다. 4 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
저희는귀하의건강을소중히여깁니다. 응급실을방문해야하는지를결정하는것은간단치않은일일수있습니다. 24/7 간호사상담전화 1-877-687-1197 번으로문의해주십시오. 그러면치료를위해응급실방문이필요한지를결정하는데도움을드릴수있습니다. 가입자서비스부 저희는귀하께서 Ambetter 이용에만족하실수있기를바랍니다. 저희가입자서비스부는항상여러분의연락을기다리고있습니다. 가입자서비스가지원할수있는부분 : 보험이용방법을이해하시는데도움을드립니다. 필요한진료를받는방법을알려드립니다. 건강보험과관련된궁금증을해결해드립니다. 플랜이보장하는부분과보장하지않는부분을알려드립니다. 귀하의요구에맞는 PCP를선정해드립니다. 보험이용방법 진료관리 (Care Management) 같은유용한프로그램에대한자세한정보를제공해드립니다. 다른의료제공자를찾아드립니다 ( 네트워크소속약국및검사실등 ). 가입자 ID 카드나다른가입자자료를요청해서받을수있습니다. 완전히또는부분적으로청력손실이있으십니까? TDD/TTY: 1-877-941-9238 로전화하시거나 Ambetter.Coordinated CareHealth.com 을방문하여필요한정보를확인해주십시오. 24/7 간호사상담전화 저희무료 24/7 간호사상담전화를통해건강관련궁금증에대한답변을쉽게 얻으실수있습니다. 직접방문하지않고집에서도답을얻으실수있습니다! 정규간호사로구성된 24/7 간호사상담전화는매일, 하루종일운영됩니다. 다음과같은문의사항이있으시면 1-877-687-1197 번으로연락해주십시오. 건강, 약또는만성질환. 응급실 (ER) 로가야하는지아니면 PCP를만나야하는지여부 아이가아플때해야할일. 심야에발생한질환또는상태에대한조치. 온라인건강정보라이브러리이용. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 5
Membership & Coverage Information 가입및보장정보 가입및보장정보 중요한상세보장정보. 귀하의 Ambetter 보장은보험료를지속적으로납부하시고워싱턴주건강보험거래소 (Washington Health Benefit Exchange) 의자격요건을충족하시는한유효합니다. 저희는귀하의소득, 심신의상태, 나이, 성별, 성정체성, 종교, 심신의장애여부, 인종또는민족, 가입자로서이전의상태, 기존의병증및 / 또는예상되는건강또는유전적상태에따라가입자에게차별을하지않습니다. 가입옵션및특정플랜혜택에대한정보는 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 을확인해주십시오. 유예기간 납부기일까지보험료를납부하지않으시면유예기간의적용을받습니다. 이기간은저희가허용해드리는납부연장기간입니다 ( 저희는납부지연이발생할수있음을이해합니다 ). 유예기간동안에는여전히보장을받으실수있습니다. 그러나유예기간이끝나기전까지납부를하지않으시면보장을상실하게될위험에노출되게됩니다. 유예기간동안에는귀하의청구건에대해저희는지불을중단또는중지할수있습니다. 보험료를납부하지않아귀하의보장이종료되는경우, 정규가입또는특별가입기간전까지는다시가입하실수없게됩니다. 그러므로가급적청구서를제때에납부할수있도록해주십시오! 보조금을받으시는경우 : 첫청구서를납부하신후, 3개월의유예기간을가지실수있습니다. 유예기간첫달에는귀하께서받으시는보장서비스에대해저희가청구건을계속해서지불해드릴것입니다. 유예기간둘째달과셋째달에도진료를받으시는경우, 저희는이러한청구건들에대해지불을중지할수있습니다. 귀하의보장이유예기간의둘째달과셋째달에속하게되면저희는귀하와귀하의의료제공자에게청구거부가능성을통지합니다. 그리고또한저희는워싱턴주건강보험거래소 (Washington Health Benefit Exchange) 에귀하의보험료미납사실을알립니다. 보조금을받지않으시는경우 : 청구서를받으신후, 한달의유예기간을갖게됩니다. 이기간동안저희는귀하의진료를계속해서보장해드리지만청구건지불을중지할수있습니다. 저희는귀하와귀하의서비스제공자, 워싱턴주건강보험거래소 (Washington Health Benefit Exchange) 에보험료미납사실과청구지불거부가능성을알립니다. 6 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
진료를받으실때항상 Ambetter 네트워크를이용해주십시오. 인근서비스제공자들에대한명부인쇄본이필요하시면가입자서비스부에 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 서비스제공자명부란인근서비스제공자들의목록입니다. 올바른진료받기. 저희는워싱턴주주민들께고품질의의료를제공하는것에대해자부심을느끼고있습니다. 저희지역서비스제공자네트워크에는의사, 병원및귀하에게진료를제공하는데동의한바있는기타의료제공자가포함됩니다. 서비스제공자명부를검색하시려면 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 을방문하신후 "Find a Provider" ( 서비스제공자찾기 ) 툴을사용해주십시오. 이툴은서비스제공자네트워크에대한최신정보를보여줍니다. 이툴은주치의 (PCP), 약국, 검사실, 병원또는전문의를찾는데도움이됩니다. 다음을기준으로검색범위를좁힐수있습니다 : 서비스제공자진료과목. 우편번호. 성별. 구사언어. 가입및보장정보 현재신규환자수락여부. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 7
가입및보장정보 귀하의 AMBETTER 가입자 ID 카드. 귀하의가입자 ID 카드는저희건강보험에가입되어있음을나타내는증거입니다. 크기는작지만매우중요한것입니다. 기억해두셔야할몇가지사항이있습니다. 이카드를항상지니고다니십시오. 이카드는귀하가 Coordinated Care 의 Ambetter 가입자임을증명하는것입니다. 진료를받으실때이카드를항상제시하셔야합니다. 가입자환영패킷자료와함께귀하의 Ambetter 가입자 ID 카드를받으셨습니다. 귀하의가입자 ID 카드를분실했거나자격여부에대한궁금증이있으면가입자 서비스부전화 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 귀하가 Coordinated Care 의 Ambetter 에가입하시면워싱턴주건강보험 거래소에서귀하의정보를당사에전달하게됩니다. 이때저희가귀하의가입자 ID 카드를우편으로발송합니다. 임시로 ID 카드가필요하시거나새카드를요청하시려면귀하의보안가입자 계정으로로그인해주십시오. 가입자 ID 카드의견본은다음과같습니다. IN NETWORK COVERAGE ONLY Subscriber: Jane Doe Member: John Doe Policy #: XXXXXXXXX Member ID #: UXXXXXXXXX Plan: Ambetter Balanced Care 1 Effective Date of Coverage: XX/XX/XX Rx BIN#: 008019 Copays PCP: Specialist: ER: Coinsurance (Med/Rx): Deductible (Med/Rx): Rx (Generic/Brand): 앞면 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com Member/Provider Services: 1-877-687-1197 TDD/TTY: 1-877-941-9238 24/7 Nurse Line: 1-877-687-1197 Medical Claims: Coordinated Care Attn: CLAIMS PO Box 5010 Farmington, MO 63640-5010 Numbers below for providers: Pharmacy Help Desk: 1-855-339-4804 EDI Payor ID: 68069 EDI Help Desk: Ambetter.CoordinatedCareHealth.com Additional information can be found in your Evidence of Coverage. If you have an Emergency, call 911 or go to the nearest Emergency Room (ER). Emergency services given by a provider not in the plan s network will be covered without prior authorization. Receiving non-emergent care through the ER or with a non-participating provider may result in a charge to or a change in the member responsibility. For updated coverage information, visit Ambetter.CoordinatedCareHealth.com. AMB15-WA-C-00032 2015 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. 뒷면 8 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
온라인에서 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 을방문해주십시오! 저희웹사이트를통해올바른진료를받기위해필요한답변을얻거나보안포털에서귀하의청구건상태를확인할수있으며귀하의보장범위증명 (Evidence of Coverage, EOC) 을볼수있습니다. 또한본인부담액, 자기부담금및공제액누적정도를알아볼수도있습니다. 온라인에서귀하의정보를관리하실수있습니다. 귀하의플랜에관한정보와유용한리소스를항상이용하실수있다는사실을알고계셨습니까? 모든내용이저희웹사이트에있습니다! Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 을방문하셔서귀하의건강관리를주도적으로하실수있습니다. 저희웹사이트에서다음을하실수있습니다. PCP 를찾을수있습니다. 다른서비스제공자 ( 약국등 ) 를찾으실수있습니다. 건강정보를찾을수있습니다. 건강유지를위해도움이되는프로그램및서비스에대해알아볼수있습니다. 귀하의온라인가입자계정을이용하여 : 가입및보장정보 월청구서를납부할수있습니다. 임시 ID 카드또는새카드를요청할수있습니다. 귀하의청구상태및및납부정보를볼수있습니다. 가입자자료 ( 가입자의보장범위증명 (Evidence of Coverage), 혜택일람표 (Schedule of Benefits), 본안내서 ) 를볼수있습니다. 귀하의 My Health Pays 리워드내역을볼수있습니다. 귀하의건강평가를마칠수있습니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 9
Covered Services Medical Service Expense Benefits 보장서비스 보장서비스 플랜의보장범위는무엇입니까? 저희는귀하의의료적요구를충족시켜드리기를바랍니다. 그래서저희플랜은다양한의료및행동건강서비스에대한보장을제공해드립니다. 어떠한서비스가보장이되고환급대상이되려면다음요건을충족해야합니다. 저희보험약관에기술되어있는항목이어야합니다. 의료상으로필요해야합니다. 귀하를진료하는서비스제공자또는주치의 (PCP) 가처방해야합니다. 저희가승인해야합니다 ( 필요한경우에 ). 진료를받으실때항상 Ambetter 네트워크를이용해주십시오. 사전허가란서비스제공자를이용하기전에이용하고자하는서비스를승인받는것을말합니다. 여기에는다음의예가포함됩니다.» 네트워크비소속서비스제공자로부터받는서비스또는방문.» 특정외과적시술.» 입원환자로서입원. 어떠한서비스가허가가필요한지또는허가를요청한서비스의상태를확인하고자하십니까? 가입자서비스부에 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 사전허가를서비스이용전에받지않으시면전체비용을직접부담하셔야할수있습니다. 사전허가에대한보다자세한내용을 35페이지에서확인하실수있습니다. 귀하의특정자기부담금, 비용분담및공제액정보를혜택일람표 (Schedule of Benefits) 에서보실수있습니다. 예외사항의목록은보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을참고해주십시오. 귀하의혜택일람표 (Schedule of Benefits) 를온라인에서보실수있습니다. 이를위해귀하의온라인가입자계정으로로그인해주십시오. 10 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
예방진료서비스를받으실때는반드시네트워크소속서비스제공자를이용해주십시오. 서비스제공자가네트워크소속인지확인하려면 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 에서서비스제공자찾기 (Find a Provider) 툴을사용해주십시오. 보장되는모든예방진료서비스를보시려면보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을참조해주십시오. 다음은귀하의플랜보장범위입니다. 예방진료서비스는실제문제가발생하기전에감지하기위해마련된정기건강 검진을말합니다. 이러한서비스를때가올때잊지말고받아건강을유지하실수 있습니다! 예방진료방문을위해일정예약을잊지말고해두십시오. 저희는다음의예방진료서비스를보장합니다. 모든성인의경우신생아, 아동및청소년의 : 여성의경우 : 경우 : 연례건강진단 연례여성전용건강 소아건강검진방문. (wellness exam). 혈압검사. 우울증검사. 질병통제및예방 센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 의 권고에따른독감예방 접종같은예방접종및 백신 검진. 피임. 자궁경부암검진. 담배사용검사. 모유수유지원및 용품. 임신관련서비스. - RH 부적합반응검사. - 임신성당뇨병검사. - 철결핍증검사. CDC 의권고성예방 접종및백신. 청각검사및 PKU( 페닐케톤뇨증 ) 검사와 같은신생아검사. 3 세이하의어린이를 대상으로발달검사. 비만검사및상담. 보장내용 : 미국예방대책본부 (United States Preventive Services Task Force) 에서 A 등급또는 B등급으로권고하는예방서비스. ' 건강보험개혁법 '(Affordable Care Act) 하에서비용부담없이보장되는예방서비스를안내하는본링크를확인해주십시오. CDC 에서권고하는예방접종및백신. 보건자원및서비스행정국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에서지원하는여성을위한예방진료 미국소아과학회 (American Academy of Pediatrics) 가권장하는영유아및청소년을위한건강증진방문일정. 보장서비스 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 11
보장서비스 플랜에서보장하는다른항목 : 후천적뇌손상치료. 구급차서비스. 자폐범주성장애치료. 정신질환치료를위한행동건강서비스및혜택. 응급진료. 훈련, 재활및포괄진료시설혜택. 가정의료서비스. 호스피스. 약국서비스긴급진료서비스 ( 네트워크소속 ) 2 차의학적소견 다음을포함한의료및외과적혜택 : 병원서비스. 수술서비스. 의사진료 (PCP 및전문의 ). 전문서비스. 의료용품. 진단검사. 화학요법. 혈액투석. 마취제. 산소. 부상에의한치과서비스. 당뇨장비및용품. 지압요법서비스. 산모건강관리. 내구성의료장비. 언어및청력혜택. 외래환자처방약혜택 (31페이지의약국혜택참조 ). 미국예방대책본부 (U.S. Preventive Task Force, USPSTF) 권고안에기초한예방차원의건강관리서비스 이식서비스. 소아시력서비스. 모든 FDA 승인피임자발적 / 비자발적낙태등의여성건강서비스. 귀하의플랜에포함될수있는항목 *: 선택사항의정기성인시력서비스 ( 예방눈검진, 안경및 / 또는콘텍트렌즈 ). 혜택의일환으로서 3회의무료방문. PCP 방문만포함됩니다. 모든검사실, 방사선 ( 엑스레이 ), 작은수술또는방문동안제공되는기타서비스는공제액및공동보험금의적용을받습니다. 병원 PCP에대한시설료는포함되지않으며귀하의공제액적용을받습니다. 연례건강방문검진 (well-visit exam) 같은예방진료방문은무료방문에포함되지않습니다. 예방진료방문은별도로보장해드립니다. * 보장범위는귀하의플랜에따라다를수있습니다. 구체적보장정보는혜택일람표 (Schedule of Benefits) 를참조해주십시오. 각보장서비스에대한상세한내용은귀하의보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을참조해주십시오. 일부의경우예외와제한사항이있습니다. 저희는네트워크소속서비스에대해서만보장을제공합니다 ( 단, 응급서비스는예외 ). 사전허가없이네트워크외부서비스제공자를방문하는경우, 그러한서비스와연관된모든비용에대해서는귀하가책임을집니다. Ambetter.CoordinatedCare Health.com 에서서비스제공자찾기 (Find-a-Provider) 툴을사용하여이용하시려는서비스제공자가네트워크소속인지를확인해주십시오. 12 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
귀하의보장범위증명 (Evidence of Coverage) 에는보장제한및예외사항의전체내용이수록되어있고귀하의특정플랜에서보장하는의료서비스들도제시되어있습니다. 보장되지않는항목은무엇입니까? 저희는많은중요건강증진혜택및선별검사를제공합니다. 그러나귀하의보장범위에포함되지않는항목들이있습니다. 저희는보통다음에해당되는경우에만서비스및용품을보장합니다. 의사가주문하거나투여. 부상또는질환을진단하거나치료하기위해의료적으로필요. 예방진료로보장되는항목. 일반적으로다음항목은보장되지않습니다. 보장이시작되기전이나종료된이후제공된서비스또는용품. 보장서비스 Ambetter 의약품처방집에는보장되는모든약들이수록되어있습니다. Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 에서사본을입수하실수있습니다. 받을수있는서비스비용보다더큰요금. 체중조절서비스. 불임서비스또는약. 유방축소또는확대 ( 의료적으로필요하지않음 ). 성형시술 ( 출생부터가입자로서선천적기형을고치기위해수행되는 서비스, 보장되는수술또는부상후재건수술은예외 ). 눈굴절수술 ( 근시, 원시또는난시교정 ). 실험적, 임상시험적치료또는입증되지않은서비스. 미국이외의국가에서받은치료 ( 최대 90일에한하여여행중발생한 의료적응급상황은예외 ). 의도적으로자초한신체상해. 정신건강및물질남용장애혜택조항에서명시적으로규정한경우는 예외로하고, 가입자의중독으로발생한질환또는부상. 자연요법서비스제공자가제공한서비스 ( 외래환자로서받은침술서비스 및대체치료포함 ). Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 13
보장서비스 지역에서벗어나있을때진료를받는방법. 서비스지역에서벗어나계신경우, 귀하의정기및후속진료는보장이되지않습니다. 그러나긴급진료는보장해드립니다. 단, 주치의 (PCP) 에게먼저연락해주셔야합니다. 귀하의담당 PCP는어떠한진료가가장좋을지결정하는데도움이될수있습니다. 잠시서비스지역외지역으로나와있으며의학적또는행동건강상응급상황인경우, 911에전화하시거나가까운응급실로가십시오. 반드시영업일 1일내에저희에게연락해귀하의응급상황을알리도록하십시오. 응급진료의경우, 사전허가는필요하지않습니다. 반드시영업일 1일내에저희에게연락해귀하의응급상황을알리도록하십시오. 응급진료의경우, 사전허가는필요하지않습니다. 서비스제공자청구 : 예상되는것. 진료를받으시면서비스제공자로부터청구서를받으시게됩니다. 서비스제공자는보장서비스비용중귀하의몫에대해서만청구를할수있습니다. 여기에는귀하의공제액, 자기부담금및비용분담비율이해당됩니다. 귀하의혜택일람표 (Schedule of Benefits) 에수록된귀하의비용분담분을반영하지않는서비스제공자청구서를받으시면저희에게바로연락해주십시오. 이것은매우중요합니다. 저희네트워크소속병원에서진료를받으실때일부병원소속서비스제공자 ( 예 : 마취과의사, 방사선사, 임상병리학자 ) 는저희와네트워크소속서비스제공자계약을맺지않은경우가있습니다. 이러한서비스제공자들은저희가허용하는금액과서비스제공자가청구하는금액간차액만을귀하께청구할수있습니다. 이러한차액을 " 차액청구 "(balance billing) 라고합니다. 저희는실제치료를받으시기전에누가귀하를치료하는지서비스제공자에게문의하실것을권하는바입니다. 그래야저희플랜소속여부를확인하실수있습니다. 병원에서일하는일부서비스제공자는서비스를제공하면서시설료를청구하는경우가있습니다. 이러한금액은귀하께청구됩니다. 가입자서비스부에전화로문의하시거나받으신청구서또는내역을우편이나팩스로저희에게보내실수도있습니다. 서비스제공자가청구서를귀하께보낸이유를저희가파악하여알려드릴수있습니다. Ambetter from Coordinated Care 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 98402 Ambetter Member Services 1-877-687-1197 TTY/TDD 1-877-941-9238 팩스 1-877-941-8078 귀하의혜택일람표(Schedule of Benefits) 에수록된귀하의 비용분담분을반영하지않는 서비스제공자청구서를 받으시면가입자서비스부로 바로연락해주십시오. 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 14 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
보장서비스에대해청구하는방법. 서비스제공자는일반적으로귀하를대리하여청구를하지만어떤경우에는보장서비스에대해가입자가금전적책임을져야할수있습니다. 다음의경우가보통그러합니다. 귀하의서비스제공자가저희와계약을맺지않은경우. 보장서비스 지역외응급상황일때. 저희가보장하기로한서비스에대해직접지불하신경우환급을요청하실수있습니다. 귀하께환급을해드리기위해저희는귀하의공제액, 자기부담금또는비용분담을조정할수있습니다. 보장서비스의환급을요청하려면서비스제공자로부터입수한상세청구내역의사본을가지고계셔야합니다. 그리고보장서비스를직접지불하신이유의설명을제출하셔야합니다. 다음주소로이러한자료를보내주십시오. Ambetter from Coordinated Care Attn: Claims Department P.O. Box 5010 Farmington, MO 63640-5010 귀하의청구를접수하면수령사실을귀하께통보하고조사를시작하여청구건해결을위해필요한모든항목을요청드릴것입니다. 저희는이러한조치를 15일내로마칩니다. 저희는귀하의청구건을 15일내로처리하면서해당청구가수락되었는지거부되었는지여부를서면으로알려드릴것입니다. 저희가 15일내로결정을내리지못하는경우, 그러한사실과추가시간이필요한이유를설명드립니다. 청구건을접수하고저희는아무리늦어도 45일내로수락또는거부결정을내립니다. 귀하의청구를저희가거부하는경우, 통지문을통해이유를설명해드립니다. 귀하의청구건에대해전부또는일부를저희가지불하기로동의한경우, 통지가이루어진후최대 5업무일내로지불을해드립니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 15
보장서비스 진료의뢰는언제필요합니까? 특정한의료상의문제, 질환, 부상또는질병이있으시면전문의진료가필요하실수있습니다. 전문의는특정분야의진료를할수있도록훈련된서비스제공자입니다. 전문의를방문하시려면귀하의 PCP로부터진료의뢰를받으셔야합니다. 다음은담당 PCP의진료의뢰가필요할수있는서비스입니다. 특정서비스제공자에게하는상시또는지속적진료의뢰를포함한전문의서비스. 귀하의 PCP가제공할수없는진료를받으셔야하는경우전문의서비스제공자를추천받으실수있습니다. 서류상진료의뢰는필요하지않습니다. 진단검사 ( 엑스레이또는검사실 ). 특별영상촬영 (CT 스캔, MRI, PET 스캔등 )*. 예정된외래환자병원서비스. 예정된입원환자입원 *. 클리닉서비스. 신장투석 ( 신장질환으로인한 ). 내구성의료장비 (Durable Medical Equipment, DME)*. 재택건강관리 *. *Coordinated Care 의 Ambetter 로부터사전허가가필요합니다. 16 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
our Primary Care Provider 귀하의주치의 (PCP) PCP의진료를받으러가실때잊지말고가입자 ID 카드와사진부착신분증을지참해주십시오! 주치의란무엇입니까? 주치의 (PCP) 는귀하를담당하는의사입니다. 주치의는개인담당의사라고도합니다. 귀하의 PCP 는예방진료부터기본적의료상요구외여러진료를위해가장먼저만나야하는사람입니다. 몸이아파서어떻게해야할지모를때 PCP 의진료를받으십시오. PCP를할당받으셔야합니다. 아직선택하지않으셨다면선택해주십시오. PCP 선정에도움이필요하시면 18페이지를참조해주십시오. PCP 를선택하신후예방진료방문일정을예약해주십시오. PCP가누구인지알아보시고건강관리를위한준비를하십시오. 기다리지마시고오늘시작해보십시오! 귀하의주치의 ( PCP) 네트워크소속 PCP를선택해주십시오! 선택하실수있는곳과연락처의전체목록은서비스제공자명부를확인해주십시오. Ambetter. CoordinatedCareHealth.com/ findadoc의서비스제공자찾기 (Find a Provider) 페이지에있습니다. PCP를선택하지않을경우, 임의로배정됩니다. PCP를지금선택하시려면 18페이지를보십시오. 정기건강검진차담당 PCP를방문하면문제를조기에발견하는데도움이되고귀하의 My Health Pays 계정으로리워드를받을자격이주어집니다. 귀하의 PCP 는 : 예방진료를제공합니다. 필요시정기신체검사를실시합니다. 필요시정기예방접종을실시합니다. 시의적절한서비스를제공합니다. 귀하가다른곳에서치료를받을때다른의사에협조합니다. Ambetter 와함께전문의진료를조정합니다. 귀하가필요로하는진료를계속제공합니다. 귀하가모든서비스제공자로부터받은모든진료에대한추적내용을 포함해귀하의의료기록을갱신합니다. 모든환자를동일하게치료합니다. 귀하가언제라도주치의또는다른서비스제공자와연락이닿도록 보장합니다. 사전의료지시서가무엇인지논의하고지시서를귀하의의료기록에적절히정리합니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 17
귀하의주치의 ( PCP 자신에게맞는주치의 (PCP) 선택. 저희네트워크에서가능한어떠한 PCP 든선택하실수있습니다. 선택은가입자께 달려있습니다! 다음에서선택하실수있습니다. 가정의학. 일반의. 내과학. 개업간호사 *. 진료보조사. 산부인과 ( 여성가입자의경우 ). 소아과 ( 어린이의경우 ). 자연요법 * 개업간호사 (nurse practitioner) 를 PCP 로선정하시는경우, 귀하의혜택보장 및자기부담금은다른네트워크소속서비스제공자를이용하실때와같습니다. 보다자세한정보는혜택일람표 (Schedule of Benefits) 를참조해주십시오. 처음가입하실때 PCP도같이정하셨을수있습니다. PCP를선택하지않으셨다면저희가배정해드릴수있습니다. PCP는언제든지변경하실수있습니다. 보다자세한내용은 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 을방문해주십시오. 특정 PCP에대해알아보시려면 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. Ambetter.CoordinatedCare Health.com 의서비스제공자찾기 (Find a Provider) 페이지에서도저희서비스제공자목록을보실수있습니다. 18 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
담당 PCP와예약을하시는데문제가있습니까? 후속진료를받으려는데도움이필요하십니까? 가입자서비스부로연락해주십시오. 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 언제든도와드리겠습니다. PCP 와의진료예약하기. PCP 진료예약을하시려면일반진료시간에전화를하신후시간과날짜를정해주십시오. 예약을변경하려거나취소해야하는경우, 최소 24 시간전에는연락을해주십시오. 매예약방문때마다가입자 ID 카드및사진부착신분증을지참해주십시오. 예약을하는데얼마나걸리나요? PCP 진료는적시예약이이루어져야합니다. 귀하께서하시려는예약의종류를이용표준에맞게해주십시오. 이용표준은예약을하는데예상되는일반적대기시간을말합니다. 귀하의서비스제공자는귀하의진료가그러한시간기준에따라이루어질수있도록해야합니다. 따랴야하는일반적인기준의예입니다. 귀하의주치의 PCP 예약기간표준 : 예약종류이용표준 ( 대기기간 ) 사시는지역에서정규진료시간외진료를받는것에관해 PCP 의진료소로연락해알아보실수있습니다. 긴급한의료문제또는궁금증이있으며일반진료시간에담당 PCP와연락이닿지않는다면, 당사의 24/7 간호사상담전화 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238) 번으로연락하실수있습니다. 응급상황인경우, 911로전화하거나가장가까운응급실로직접가십시오. PCP 정기방문 PCP 성인이아파서방문하는경우 PCP 아이가아파서방문하는경우행동건강 정기방문전문의긴급진료서비스제공자행동건강긴급진료응급서비스제공자행동건강, 생명에위협을초래하지않는응급상황최초방문 임신여성 10 업무일 48시간 24시간 10 업무일 15 업무일허가없이허가없이즉시, 주 7일, 하루 24시간 ) 및사전허가없이 6시간역일로 14일 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 19
귀하의주치의 PCP 일반진료시간외에필요한진료. 어떨때는, 담당 PCP 의진료소가문을닫은경우가있습니다. 그렇더라도 걱정하지않으셔도됩니다. 24/7 간호사상담전화 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 정규간호사가귀하의건강관련질문에항상답해드릴준비가되어있습니다. 응급상황인경우, 911로전화하거나가장가까운응급실로직접가십시오. 다른 PCP 선택하기. 저희 24/7 간호사상담전화는항상열려있습니다. 건강관련질문이있으시면전화해주십시오. 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 저희는서비스제공자이용에만족하시기를원합니다. 어떠한이유에서든귀하의 PCP 를변경하시고싶으시면 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 을방문해주십시오. 귀하의온라인가입자계정으로로그인하신후다음단계를따라주십시오. 1. 귀하의계정홈페이지에있는 "My Health" 하트아이콘을클릭해주십시오. 2. 귀하의현재건강개요페이지에서 "Choose Provider"( 서비스제공자선택 ) 를클릭해주십시오. 3. 목록에서 PCP 를선택하십시오. 반드시새로운환자를받는 PCP를선택하셔야합니다. 담당서비스제공자가네트워크를떠나면어떻게되나요? 담당 PCP가저희서비스제공자네트워크를탈퇴하려고계획하는경우, 당사는서비스제공자가떠나려고의도한날짜를기준으로 30일전에 ( 또는당사가서비스제공자의통지를받는즉시 ) 귀하에게통지를할것입니다. 가입자서비스부에 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락하여 PCP의탈퇴사실을알려주십시오. 새로운 PCP를찾는데도움을드리겠습니다. 저희는귀하의 PCP 진료를보장범위증명 (Evidence of Coverage) 에서규정한대로 PCP 가탈퇴한날로부터 30일이상을계속해서보장해드립니다. 담당 PCP가탈퇴했을당시임신 2기또는 3기에해당되시면분만하고난후최초의산후방문을마칠때까지담당 PCP의진료를계속해서받으실수있습니다. 담당 PCP의탈퇴사유가자격관련사유이거나사기에기인한것이아니라면계속진료가가능합니다. 귀하가말기질환을가진경우, 사전허가와함께담당 PCP로부터진료를무기한으로계속받으실수있습니다. 저희서비스제공자네트워크에서탈퇴하는전문의를이용하고계신경우, 가입자서비스부에 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 귀하의진료가계속될수있도록도움을드리겠습니다. 저희네트워크내에서다른전문의를찾으실수있도록도와드리겠습니다. 20 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
저희네트워크에서다른서비스제공자또는전문의를찾으시려면 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com/ findadoc의서비스제공자찾기 (Find a Provider) 페이지에서서비스제공자목록을확인해주십시오. 담당서비스제공자가네트워크를떠나면어떻게되나요?( 계속 ) 위에언급된보장을계속제공하기위해 PCP 또는전문의는다음의사항에동의해야합니다. 당사의환급액을전체지급액으로수락해야하며네트워크탈퇴전요율과 같아야합니다. 탈퇴전당시의귀하의자기부담금수준을초과하여자기부담금을부과하지 않습니다. 당사의품질보증기준을준수하고귀하의진료에관계된필수의료정보를제공해야합니다. 귀하의주치의 PCP 진료의뢰에관한절차, 허가요건및적용가능한경우당사의치료계획에따른서비스제공을포함해, 당사의정책및절차를준수합니다. 응급서비스가필요하시면응급진료섹션 : [22페이지] 를확인해주십시오. 기억해주십시오 : 저희는네트워크비소속서비스제공자에대한보장을응급서비스또는사전허가로승인된경우에만제공합니다. 네트워크에소속되어있지않은서비스제공자는어떻게이용할수있습니까? 귀하께서는네트워크에소속된서비스제공자를먼저시도해보셔야합니다. 그러나네트워크비소속서비스제공자를이용하셔야하는경우, 귀하의 PCP와진료에대해논의하고저희의승인을받으셔야합니다. 저희는네트워크비소속서비스제공자로부터받는비응급성또는비긴급성진료예약에대해서는먼저승인을해야합니다. 네트워크비소속서비스제공자와의예약을저희가승인하면귀하의자기부담금및공제액은바뀌지않습니다. 승인이될때알려드립니다. 사전허가를받지못하시면저희는어떠한혜택, 보장또는환급도해드리지않습니다. 귀하는모든지불건에대해금전적으로책임을지게됩니다. 저희네트워크소속병원에서진료를받으실때병원에서일하는일부서비스제공자 ( 예 : 마취과의사, 방사선사, 임상병리학자 ) 는저희와네트워크소속서비스제공자계약을맺지않은경우가있습니다. 이러한서비스제공자들은저희가허용하는금액과서비스제공자가청구하는금액간차액만을귀하께청구할수있습니다. 이러한차액을 " 차액청구 "(balance billing) 라고합니다. 저희는실제치료를받으시기전에누가귀하를치료하는지서비스제공자에게문의하실것을권하는바입니다. 그래야저희플랜소속여부를확인하실수있습니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 21
here To Go For Care 진료를받을장소 진료를받을장소 올바른장소에서올바른진료받기. 진료를받아야할때, 바로어디로가야할지또는무엇을해야할지정할수있어야합니다. 귀하의옵션을알아두십시오! 귀하의옵션은다음과같습니다. 1. 24/7 간호사상담전화. 2. 주치의 (PCP) 와의진료예약. 3. 긴급진료센터방문. 4. 응급실 (ER) 로가기. 귀하의상황에따라결정을내리셔야합니다. 다음절은각옵션에대해보다자세하게다룹니다. 주의깊게읽어주십시오. 이용하시려는서비스제공자는네트워크소속이어야함을기억해주십시오. 네트워크소속서비스제공자를이용함으로써의료비용을절감하실수있습니다. 진료를받으실때마다가입자 ID 카드를제시하셔야합니다. 생명을위협하는상태가아닐경우, 무엇을해야할까요? 24/7 간호사상담전화로연락하시거나 PCP 를방문해주십시오. 다음과같은경우에 24/7 간호사상담전화로연락해주십시오. 의료진료를즉시받아야할지알고자할때. 아픈아이를돌보는데도움이필요할때. 24/7 간호사상담전화에언제든전화하실수있습니다. 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 건강관련궁금증에대한답변이필요할때. 다음과같은경우에 PCP를방문해주십시오. 감기, 독감및고열이날때. 천식또는당뇨병같은현재발현된건강문제의처치를위해. 일반검진. 예방접종. 전반적건강관련조언이필요할때. 22 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
가입자 ID 카드및사진부착신분증을준비해두십시오. 어떠한진료를받으시든필요하게됩니다. 긴급진료는응급진료가아닙니다. 담당의사가그렇게하도록지시하거나생명에지장이있는응급상황인경우에만응급실 (ER) 을가십시오. 긴급진료센터로가야할때. 긴급진료센터로가는것은다음과같은상황에서좋은옵션입니다. 바로진료가필요할때 주치의 (PCP) 진료를바로받을수없을때 귀하의 PCP 진료소와가까이에있지않을때. 응급실 (ER) 에서비응급진료를기다리는시간보다더짧게기다리시게됩니다. 본인부담액이 ER 대신긴급진료센터를이용할때더적을수있습니다. 일반적인긴급진료사안에는다음과같은것들이있습니다. 삠 ( 염좌 ). 귀감염. 고열. 구토를동반하는독감증상. 진료를받을장소 이용하시려는서비스제공자는네트워크소속이어야함을기억해주십시오. 네트워크소속서비스제공자를이용함으로써의료비용을절감하실수있습니다. 긴급진료센터를이용하셔야하는경우, 다음단계를따라주십시오. 담당 PCP에게전화하십시오. 담당 PCP는전화로귀하를진료하고지시를 내릴수있거나귀하가적절한치료장소로가도록지시할수있습니다. PCP 진료소가닫힌경우두가지옵션중선택하실수있습니다. 1. 24/7 간호사상담전화 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로 연락해주십시오. 간호사는전화로귀하에게도움을드리거나다른 치료를지시할수있습니다. 간호사에게귀하의전화번호를알려야할수 있습니다. 2. 웹사이트, Ambetter.CoordinatedCareHealth.com/findadoc 을방문한 후귀하의우편번호를입력합니다. "Other"( 기타 ) 를선택합니다. "Select Specialty"( 진료과목선택 ) 드롭다운목록에서 "Specialty Clinic, Clinic/Center: Urgent Care"( 전문클리닉, 클리닉 / 센터 : 긴급진료 ) 를 선택합니다. 긴급진료서비스를위해얼마를지불해야하는지알아보시려면혜택일람표 (Schedule of Benefits) 를확인해주십시오. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 23
진료를받을장소 응급실방문이필요한경우. 즉각적인의료조치가없으면귀하의생명 ( 또는임신한경우귀하의태아 ) 을위험에처하게하는모든것은응급상황으로간주됩니다. 응급서비스는사고에의한부상또는질병으로판단되는발병을치료하는데필요합니다. 저희는응급의료및행동건강서비스를서비스지역안팎에서모두보장합니다. 이러한서비스주 7일, 하루 24시간보장하고있습니다. 골절. 멈추지않는출혈. 다음상황일때응급실 (ER) 로가십시오. 진통또는기타출혈 ( 임신한여성의경우 ). 심각한흉통또는심장증상. 약물과용. 독극물을삼켰을때. 응급상황인지아닌지확실치않으십니까? 24/7 간호사상담전화에문의해주십시오. 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 심한화상. 쇼크증상 ( 땀, 갈증, 어지러움, 창백함 ). 경련또는발작. 호흡곤란. 갑작스러운시각, 운동또는언어기능상실. 총상또는자상. 다음증상에대해서는응급실 (ER) 로가지마십시오. 독감, 감기, 인후염및귓병. 삠 ( 염좌 ). 봉합이필요하지않은베임이나생채기. 추가약또는처방약리필. 기저귀발진. 네트워크비소속응급실 (ER) 로갔고실제응급상황이아닌경우, 플랜에서보장하는금액이상의금액을부담하셔야할수있습니다. 그러한부가적인액수는상당히큰금액일수있으며이용하시는플랜에서의비용분담및공제액에추가될수있습니다. 24 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
생명 ( 또는태아의생명 ) 을위협하는상황인경우, 응급실 (ER) 로가십시오. 귀하의플랜에따라응급진료의자기부담금을지불하셔야할수있습니다. 응급실 (ER) 은응급상황만을위한것입니다. 즉각적인의료조치가필요없는데응급실 (ER) 로가게되면더오래기다리고더많은금액을지불해야할수도있습니다. 그러므로진정한응급상황일때만응급실 (ER) 을이용하는것이중요합니다. 응급진료가필요한지확실치않다면, 담당 PCP에게먼저전화해주십시오. 주치의는무엇을해야할지알려드릴것입니다. PCP에게연락이닿지않는경우, 24/7 간호사상담전화 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 진료를받을장소 귀하의상태가위중하다면, 911에전화하시거나가까운응급실 (ER) 을찾으십시오. 응급서비스는어떤병원에서든받으실수있습니다. 응급상황에서는네트워크소속이아닌병원을방문하셔도괜찮습니다. 그러나귀하또는귀하를대신하는누군가는귀하가입원한지영업일 1일이내로반드시담당 PCP와저희에게연락하셔야합니다. 그렇게해야 PCP가필요한후속진료를준비할수있습니다. 응급행동건강서비스를 911로그리고예비병원응급의료서비스시스템에연락하여받으실수있습니다. 응급행동건강질환으로인해소요된교통편비용과의료비용의보장은거부되지않습니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 25
Health Management Programs 건강관리프로그램 건강관리프로그램 저희는귀하의건강관리가보다수월할수있게돕습니다. 저희는귀하와가족을위한양질의의료보장제공에힘쓰고있습니다. 저희는귀하께서건강을유지하고질병이나장애를겪을때도움을드리고자합니다. 귀하의건강관리를돕기위해몇가지프로그램을제공하고있습니다. 진료관리 (Care Management), 질병관리 (Disease Management), 건강한임신및가족계획프로그램인 ' 아기를위한현명한시작 '(Start Smart for Your Baby ) 등입니다. 이러한유용한프로그램은귀하의플랜에무료로포함되어있습니다. 다음절에서는이러한프로그램들을검토해보고, 자격이되면가입하는방법을알아봅니다. 진료관리프로그램 저희는특별건강요구를이해하며귀하의어떠한요구라도관리될수있게도울준비가되어있습니다. 저희진료관리 (Care Management) 서비스는복잡한의료또는행동건강요구를충족시키는데도움을드립니다. 진료관리를이용하실수있는대상이시면진료관리자를배정해드립니다. 진료관리자는정규간호사또는사회복지사로서다음의관점에대해귀하를돕기위해특별히훈련받은사람들입니다. 귀하의질환을보다잘이해하고관리. 서비스를조정. 귀하가진료관리또는질병관리프로그램을통해혜택을얻을수있을것으로생각하신다면, 가입자서비스부에 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 지역사회의리소스활용을도움. 진료관리자는귀하및담당의사와협력해귀하가필요로하는치료를받을수있도록지원합니다. 귀하의질환이위중한경우, 진료관리자는귀하와담당주치의 (PCP) 그리고서비스제공자와협력해귀하에게필요한부분을충족시키고간병인의필요사항도충족시키는진료계획을전개시키게됩니다. 26 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
진료관리프로그램이복잡한질환을관리하는데도움을드릴것입니다. 또한질병관리프로그램이특정질환을관리하는데도움을드릴것입니다. 궁금하신점이있습니까? 가입자서비스부로연락해주십시오. 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 질병관리프로그램 만성질환이나특정건강문제가있으시면저희질병관리 (Disease Management) 프로그램이도움이될수있습니다. 저희는서비스를제공하기위해전국적으로인지도를가진프로그램과협력하고있습니다. 이러한서비스에는전화지원, 교육및지원등이포함됩니다. 귀하의질환에대해자신을가지고, 잘이해하고관리하며합병증이보다덜생기도록저희가도움을드리겠습니다. 저희는다음을대상으로질병관리프로그램을제공합니다. 천식 - 아동및성인. 동맥질환 ( 심장병 ) - 30세이상. 우울증. 당뇨병 - 아동및성인. 건강관리프로그램 금연하실준비가되셨습니까? 금연은건강을위해할수있는가장중요한조치입니다. 금연이얼마나힘든일인지를잘알기에도움을드리겠습니다. 저희금연프로그램은영구적금연에필요한지원책과정보를제공합니다. 고지질혈증. 고혈압증 ( 고혈압 ) 및고콜레스테롤. 요통증. 금연 - 18세이상. 원격관리 (TeleCare Management, TCM) 는진료관리에서필요하다고간주되는경우이용하실수있습니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 27
건강관리프로그램 가족계획서비스 가족계획서비스는임신예방을돕습니다. 이서비스들에는다음이포함됩니다. 피임상담. 모든 FDA 승인피임법이무비용으로제공됩니다. 응급피임법이비용없이제공되며, 처방전이요구되지않습니다. 가족계획에대한교육 검사및처치. 검사실검사및테스트. 의료적으로승인된방법과절차. 약국용품및장치. 임신예비및임신서비스 임신이되기전에준비를위해의사와상담해보십시오. 임신이라고생각되는즉시의사를방문하십시오. 건강을유지하고좋은시작을하기위해귀하와아기는가능한빨리의사와의상담이필요합니다. 건강을생각해주십시오! 건강한생활습관에는운동, 균형잡힌건강한식사및밤시간에 8-10 시간의휴식이포함됩니다. 현재또는임신중에는담배, 알코올또는약물을이용하지마십시오. 임신통지양식을작성하십시오 ( 무료카시트를받으시려면마감일최소 6 주전이양식을완성하십시오 ). 귀하의보안가입자계정에서온라인으로양식을작성하실수있습니다. 아기를위한현명한시작 (START SMART FOR YOUR BABY ) 임신하셨다면저희에게조속히사실을알려주십시오! 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로저희에게전화하시거나귀하의보안가입자계정으로로그인하여임신통지서 (Notification of Pregnancy) 양식을작성해주십시오. 카시트같은리워드를받을자격이되실수있습니다. 임신하셨다면아기를위한현명한시작 (Start Smart for Your Baby ) 프로그램은귀하에게알맞은특별임신프로그램입니다. 아기를위한현명한시작 (Start Smart for Your Baby ) 프로그램을통해임신단계와아기에게도움이되는리소스및지원을받으실수있습니다. 가입자서비스부에 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락하여보다자세한사항을알아보시고가입하실수있습니다. 28 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
리워드프로그램. 저희피트니스및건강프로그램으로건강관리에도움을얻으실수있습니다. 또한보상을제공하기도합니다. 자신의건강도돌보시고리워드도받아가십시오. 건강프로그램 My Health Pays 프로그램 My Health Pays 프로그램은연례예방서비스를받으실때리워드를드립니다. My Health Pays 리워드를귀하의온라인가입자계정에서확인하고관리하십시오. 리워드를지금확인하시려면가입해주십시오. 귀하의 My Health Pays VISA 선불카드로일년에최대 $365 까지받으실수있습니다. $50 귀하의온라인 Ambetter 환영설문조사를 2016 년도가입후 90 일내로마쳐주십시오. $50 주치의 (PCP) 로부터연례건강진단 (wellness exam) 을받으십시오. $25 가을 (9/1-12/31) 에연례독감백신을맞으십시오. 월최대 $20 월최소 8 회헬스클럽을방문하십시오. 헬스클럽이용에대한구체적환급액을알아보시려면혜택일람표 (Schedule of Benefits) 를확인해주십시오. 헬스클럽비용환급요청은 Ambetter 보장이되는동안그리고해당월말일기준으로 30일이내에반드시제출하셔야합니다. 그래야환급고려대상이될수있습니다. 헬스클럽비용환급을받으려면반드시현재 Ambetter 가입자여야합니다. 받으신리워드를다음용도로쓰실수 있습니다. 의사진료시자기부담금 (Copays)* 공제액 (Deductibles) 공동보험액 (Coinsurance) 귀하의월보험료 *My Health Pays 리워드는약국에서자기부담금으로쓰실수없습니다. 헬스클럽환급프로그램 리워드를받으시면저희가자동으로귀하의 My Health Pays VISA 선불카드에적립해드립니다. 별다른조치를하실필요가없습니다! 보장항목에대한전체내역은귀하의온라인보안가입자계정으로로그인하여확인해주십시오. 리워드를사용하는방법과잔액확인하는방법등을확인하실수있습니다. 건강한라이프스타일을위한선택은어렵지않아야합니다. 건강을유지하고활동적인생활을위해정기적으로헬스클럽을이용하는것에대해환급을해드립니다. 저희헬스클럽환급프로그램에참여하시면월비용의일부를귀하의 My Health Pays VISA 선불카드에적립해드립니다. 보다자세한사항은 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 을방문해주십시오. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 29
Behavioral Health Services 행동건강서비스 행동건강서비스 정신건강및물질남용장애서비스. 도움이필요하시면도움을드리겠습니다. 저희는정신건강및물질남용장애혜택을차별없이제공해드립니다. 이러한서비스는다음에대한진단및의료적으로필요한적극적치료를보장합니다. 정신건강장애. 물질남용장애. 행동건강서비스에대한귀하의자기부담금, 공제액및치료제한은귀하의신체적건강서비스를받으실때와마찬가지로동일하게적용됩니다. 저희행동건강네트워크에서원하시는서비스제공자를선택하실수있습니다. 주치의 (PCP) 로부터진료의뢰를받으실필요가없습니다. 저희가사전허가를하지않는경우, 귀하와귀하의서비스제공자에게이를통지하고, 이의제기과정에대한정보를제공합니다. 보다자세한정보는 [# 페이지 ] 가입자불만제기및이의제기절차를참조하십시오. 일부행동건강서비스는사전허가를필요로합니다. 세부내용은보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을참조하시거나가입자서비스부에문의해주십시오. 30 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
Pharmacy Benefits 약국혜택 귀하의약에대한보장. 저희약국프로그램은고품질의효과좋은약물치료법을제공합니다. 당사는서비스제공자및약사와협력해다양한질환과건강상태를치료하는데사용되는약이보장내역에포함되도록하고있습니다. 서비스제공자가주문하면저희는처방약및일부처방전없이구입가능한 (Over-the-counter, OTC) 약을보장해드립니다. 약국혜택 그러나약국프로그램이모든약을보장하지는않습니다. 일부약은사전허가를필요로하거나연령, 투여량및최대양에제한이있습니다. Ambetter 의약품처방집에서보장되는약들의전체목록을참조해주십시오. 귀하의외래환자처방약보장에대한자세한내용은귀하의보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을읽어주십시오. Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 에서귀하의온라인가입자계정으로가시면입수하실수있습니다. 최신 Ambetter 의약품목록을확인하시려면 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 을방문하시거나가입자서비스부에 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 저희약국프로그램에대한추가정보를원하시면 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 을방문하시거나 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. Ambetter 의약품목록 저희 Ambetter 의약품목록또는처방집은저희가보장하는처방약들의목록입니다. 처방집에는소매약국및저희우편주문약국에서받는약들이포함됩니다. Ambetter 약국및치료 (P&T) 위원회는처방집을지속적으로평가하여가장적절하고비용효과적인약들을사용토록합니다. P&T 위원회는의사, 약사및각이해관계를대표하는다른의료전문가들로구성되어있습니다. 처방집의정의 - 처방집은미국식품의약국 (Food and Drug Administration, FDA) 에서승인하고처방약혜택을통해보장되는브랜드약및복제약들에대한안내입니다. 복제약 (generic drugs) 이란상응하는브랜드약과유효성분이같아서제 1차치료법으로고려됩니다. FDA 는복제약이안전해야하고브랜드약과같은작용을하도록규정하고있습니다. 이용할수있는복제약이없는경우, 여러종류의브랜드약을이용하여증상을처치할수있습니다. 우선적브랜드약은 2단계로서수록되어있고임상적으로적절하고, 안전하며, 귀하의증상에적절한복제약이없는경우, 비용효과적인치료옵션입니다. 처방집은귀하의처방약혜택에서보장되는약들의전체목록이아님을유의해주십시오. 모든약투여형태와강도가보장되는것은아닙니다. 이목록은주기적으로검토되고업데이트되므로변경될수있습니다. 약들이추가되거나삭제될수있고, 특정약의지속적사용을승인하기위해부가요건이추가될수도있습니다. 특정처방약혜택플랜은처방집수록여부와관계없이특정제품또는카테고리를보장하지않을수있습니다. 귀하의약에대한보장제한및비용분담액을알아보시려면귀하의혜택정보를확인해주십시오. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 31
약국혜택 처방전없이구입가능한 (OTC) 품목 저희는다양한처방전없이구입가능한 (OTC) 약을보장합니다. 보장 OTC 약목록을저희처방집에서찾으실수있습니다. 그러한약들은 "OTC" 로표시됩니다. 저희처방집은면허를가진서비스제공자가처방할때귀하의처방전을보장합니다. 귀하의처방약은모든법적요건을준수해야합니다. 처방약조제방법. 처방약을조제하는방법은간단합니다. 처방약을네트워크소속소매약국에서나저희우편주문약국에서조제하실수있습니다. 처방약을네트워크소속약국에서조제하실때가까운약국을찾기위해저희서비스제공자명부를이용하실수있습니다. 서비스제공자명부는 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 의서비스제공자찾기페이지에서이용하실수있습니다. 이툴에서의사뿐만아니라병원, 클리닉및약국도찾으실수있습니다. 또한가입자서비스부로연락하시면약국을찾는데도움을받으실수있습니다. 약국에가시면약사에게귀하의처방전과가입자 ID 카드를제시하시면됩니다. 정기적으로쓰시는처방약이한가지가넘을경우, 저희가정배달프로그램이귀하께적합할수있습니다. 등록하시면처방약을안전하게집에서받으실수있습니다. 가정배달등록을하시려면우편주문약국에 1-800-785-4197 번으로연락해주십시오. 특정혜택플랜에대해서는네트워크소속소매약국으로부터나우편으로 3 개월치 (90일치) 유지약을제공해드리기도합니다. 이러한약들은고혈압, 천식, 당뇨병같은장기질환또는상태를치료합니다. 보장약및연장일수약국의목록을 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 에서찾으실수있습니다. 이러한목록을직접우편으로보내드릴수도있습니다. 32 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
Adult Vision Benefits 성인안과혜택 귀하의구체적자기부담금및 / 또는공제액에대한정보는혜택일람표 (Schedule of Benefits) 를참조해주십시오. 귀하의플랜에안과보험추가하기. 저희는 19세이상의가입자를위한선택사항의안과보험패키지를플랜에추가하실수있도록합니다 (19 세미만의가입자를위한모든플랜에는안과보장이비용없이포함되어있습니다 ). 19세이상의가입자로서안과보험패키지를추가하시면다음혜택을이용하실수있습니다. 정기눈검사 전체가보장되는렌즈제공 성인안과혜택 안경테또는안경을대신하는콘텍트렌즈에쓸수있는 $130 의소매안경류 보조금 의료적으로필요한안과서비스 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 33
Utilization Management 의료이용도관리 의료이용도관리 의료이용도관리란무엇입니까? 저희는가입자분들이올바른진료와서비스를받으시기를바랍니다. 저희의료이용도관리절차는귀하께서필요로하시는치료를반드시받으실수있도록하기위해마련된것입니다. 저희는의료적으로필요한모든보장혜택을승인합니다. 저희의료이용도관리 (Utilization Management, UM) 부서는필요한서비스가보장혜택인지를확인합니다. 보장이되는경우, UM 간호사들은서비스가의료적으로필요한지를봅니다. 의료메모를검토하고귀하의담당의사와논의를거쳐이를수행합니다. 저희는서비스를승인하거나거부하는의사나직원에게보상이나금전지급을하지않습니다. 모든결정은진료가적절한지여부와보장에따른것입니다. Ambetter.CoordinatedCare Health.com 을방문하여귀하의허가및혜택보장범위를확인해보십시오. 저희가검토하는내용은다음과같습니다. 의료서비스. 의료및외과적용품. 일부의약품. 기타서비스. 저희가검토하는이유는다음과같습니다. 서비스가귀하의플랜에서보장될지결정하기위해. 서비스가의료적으로필요한지결정하기위해. 서비스가임상적으로가장적합하게그리고비용효과적으로제공될지결정하기위해. 본정보는복잡해보일수있으나본절에서세부적으로다루어집니다. 의료이용도관리를위해다음방법들이사용됩니다. 사전허가. 의료이용도심사프로그램. 사전의료이용도심사. 동시의료이용도심사. 소급적의료이용도심사. 반대결정통지. 심사기준. 의료이용도관리와관련하여궁금하신사항이있습니까? 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로문의해주십시오. 34 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
사전허가란무엇입니까? 어떤경우, 의료서비스를받으시기전에저희가해당서비스를승인해야합니다. 이러한절차를사전허가라고합니다. 사전허가는의료서비스를저희가미리승인했음을나타냅니다. 어떤서비스가허가가필요한지확인하시려면주치의 (PCP), 해당서비스를요청하는서비스제공자또는가입자서비스부로문의해주십시오. 저희가사전허가요청을받으면저희간호사와의사가해당건을심사합니다. 해당서비스의승인또는거부에대해귀하와귀하의담당의사에게통지해드릴것입니다. 의료이용도관리 의료이용도심사란무엇입니까? 저희의료이용도심사프로그램 (Utilization Review Program) 은귀하가받는 서비스가건강을증진하는데도움이되는최선의방식이되도록서비스를 심사합니다. 세가지방법으로의료이용도심사를하고있습니다. 사전의료이용도심사. 동시의료이용도심사. 소급적의료이용도심사. 사전의료이용도심사 사전의료이용도심사는가입자가해당서비스를받기전에심사하고승인하는방법입니다. 저희는귀하로부터필요한정보를입수했을때사전의료이용도심사를실시할수있습니다. " 필요한정보 " 는다음과같습니다. 모든대면임상평가의결과 ( 진단검사포함 ). 또는 필요할수있는이차소견. 서비스의승인여부가결정되면귀하와담당서비스제공자에게서면으로사실을통지해드립니다. 서비스또는혜택이거부되고, 이러한결정에대해동의하지않으시면내부이의제기를하실수있습니다 37 페이지. 동시의료이용도심사 동시의료이용도심사는현재이용하시는서비스또는치료계획 ( 입원환자입원등 ) 에대해이용중에평가하는방법입니다. 이절차는치료가의료적으로언제더이상필요하지않은지를결정합니다. 여기에는퇴원후에필요한서비스를받으실수있도록하기위한퇴원계획이포함됩니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 35
의료이용도관리 소급적의료이용도심사 소급적심사는서비스가이미허가된이후에실시됩니다. 다음을위해소급적심사가실시될수있습니다. 허가시제공된정보가올바르고완전한지확인. 특별한상황에서받으신서비스를평가 ( 예를들어응급상황으로인해허가나통지를받을시간이없었던경우 ). 반대결정통지. 의료이용도심사대리인이어떤서비스가의료적으로필요치않거나실험적이거나임상시험용이라서해당서비스를거부하면반대결정이내려집니다. 반대결정이내려진것을알리는서면통지를받으시게됩니다. 반대결정통지를받는시기는심사유형에따라다릅니다 ( 사전, 동시또는소급적심사 ). 반대결정통지에서근거와내부이의제기제출을해야하는시기에관한상세한정보를받으시게됩니다. 생명을위협받는상태이고반대결정통지를받으신경우, 독립심사기관 (IRO) 에즉시이의제기를하실수있습니다. IRO 는면허를가진제삼자기관으로서귀하의이의제기건에대해다른시각을가질수있습니다 (# 페이지 ). 생명을위협받는상태일때, 저희의반대결정이의제기절차를반드시따르실필요는없습니다. 심사기준은무엇입니까? 당사의의료이용도관리위원회는일련의심사기준에따라결정을내립니다. 저희서비스제공자들은의료이용도심사결정의기준을수립하고, 평가하고, 갱신할책임이있습니다. 기준은이용도관리위원회의구성원인서비스제공자의적절한참여와함께수립되고정기적으로평가되며, 갱신됩니다. 이위원회는증거에기반한의료행위에따라결정을내리며객관적인방식으로각허가를심사합니다. 저희의료책임자는모든잠재적의료필요성거부결정을심사합니다. 반대결정통지를받기전에받으신입원환자서비스에대해서는귀하께금전적부담의무가없습니다. 반대결정통지를받는날을기준으로역일로하루또는이상이지난다음받으신서비스에대해서는비용을직접부담하셔야할수있습니다. 주의 : 저희정책은다음을보장합니다. Ambetter 는의료서비스의제공결정이전적으로치료와서비스의적합성 및보장성의존재를토대로이루어지도록합니다. 보장또는서비스에대한거부를행사하는의료전문가또는다른개인이 그에대한댓가로이득을취하는일이없도록합니다. 의사결정자에대한금전적인센티브가이용축소를고무시키는일이 없도록합니다. 36 Ambetter from Coordinated Care: 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
ember Complaints & Appeals Process 가입자불만제기및이의제기절차 귀하의진료에만족하시지않는경우. 저희는가입자께서저희와소속서비스제공자이용에만족하시기를바랍니다. 그러나그렇지않으시면겪으신문제의해결을위한단계를마련해두었습니다. 가입자의만족을위해저희는다음절차를제공합니다. 불만제기절차. 불만을워싱턴주보험국장실 (Office of the Commissioner of Insurance, OIC) 로제출. 이의제기절차. 독립심사기관 (IRO) 에의한외부심사. 불만제기방법. 귀하의진료또는저희가내린결정이만족스럽지않으시면불만제기를하실수있습니다. 불만제기를하시려면가입자서비스부에 1-877-687-1197(TDD/ TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 불만제기양식과함께불만제기확인서신을 5일내로받으시게됩니다. 이양식을작성하신후제출해주십시오. 그래야저희가귀하의불만제기건을처리할수있습니다. 양식작성에서궁금하신점은문의하시면저희가도와드리겠습니다. 가입자불만제기및이의제기절차 불만사항은귀하가관계된사건이발생한지 180일이내에불만처리부서에제출되어야합니다. * 공인대리인양식은당사의웹사이트에서구하실수있습니다. 불만사항은우편, 팩스또는전화를이용해제출하실수있습니다. 이양식은당사의웹사이트가입자자원아래에서구하실수있습니다. 특정반대결정을내리는데적용된기준을알고싶으십니까? 귀하 ( 또는귀하의치료하는서비스제공자 ) 가의료관리부서에 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 우편 : Ambetter from Coordinated Care Attn: Grievance Coordinator 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 98402 전화 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) 팩스 : 1-855-218-0588 Coordinated Care의 Ambetter는귀하의불만제기에대한비밀유지를약속합니다. 귀하의불만접수사실을영업일기준 2일내로알려드릴것입니다. 당사는귀하의불만제기를즉시처리하도록노력하겠습니다. 귀하의불만을 30 일내에해결하고그해결방식에대해알려드리겠습니다. 불만제기를전화로하신경우, 접수확인을서면요약과함께 48시간내로드립니다. Ambett er tter from 가입을 Coordinated 환영합니다 Care: : 1-87 77-687-1197 9 (7 T (TTY/TD 1D 1-877-941-9238 -941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 37
가입자불만제기및이의제기절차 불만제기방법 ( 계속 ) 신속불만제기불만제기건이응급상황이나강제조기퇴원과관련이있다면접수일로부터 1영업일내로해당건을해결해드릴것입니다. 3영업일내로귀하의불만제기건에대한해결서신을받으시게됩니다. 비신속불만제기비신속불만제기를하시는경우, 접수일로부터역일로 30일내로해결을해드릴것입니다. 불만제기관련이의제기귀하의불만제기건에대한해결결과가만족스럽지않으시면이의제기를하실수있습니다. 반드시 30일내로이의제기를하셔야합니다. 귀하의불만제기관련이의제기에답하기위해저희는불만제기관련이의제기패널을귀하의지역내한장소에서소집할것입니다. 이러한것을약식청문회 (small hearing) 라고합니다. 불만제기관련이의제기패널에는저희측직원, 서비스제공자및가입자가포함됩니다. 이의제기패널청문회가열리기 5일전에청문회패킷을받으시게됩니다. 청문회에참여하실수있으며, 청문회에서다른사람이귀하를대리하여참석할수도있고, 대리인이귀하와함께출석할수도있습니다. 패널은귀하의불만제기에대한최종결정으로서권고안을마련할것입니다. 불만제기관련이의제기요청이있고 30일내로저희의최종결정을받으시게됩니다. 저희는불만제기를했거나저희결정에대한이의제기를했다는이유로귀하나귀하의서비스제공자에게보복조치를절대하지않을것임을약속하는바입니다. 워싱턴주보험국장실 (Office of the Commissioner of Insurance, OIC) 로접수. 귀하께서는또한불만제기를워싱턴주보험국장실 (Office of the Commissioner of Insurance, OIC) 로하실수있습니다. 불만제기를 OIC로하는몇가지방법이있습니다. http://www.insurance.wa.gov 를방문하신후불만제기양식을 작성해주십시오. 이메일을 InvestigationRequest@oic.wa.gov 로보내주십시오. 불만제기를다음주소로우편을통해제출해주십시오. Washington State Office of the Insurance Commissioner P.O. Box 40255 Olympia, WA 98504-0257 또는다음팩스번호로불만제기를하실수있습니다 : 1-360-586-0152 구체적접수세부사항및기한을포함하여불만제기및이의제기의전체절차및과정에대해서는보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을확인해주십시오. 귀하의보장범위증명 (Evidence of Coverage) 은귀하의온라인가입자계정에서입수할수있습니다. 38 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
귀하의이의제기가거부되면독립심사기관 (IRO) 에의한심사를요청할권리가있습니다. [40-IRO 페이지로가는링크 ] 페이지에서보다자세한사항을확인해보십시오. 이의제기방법. 이의제기는거부된서비스, 청구또는진료의뢰를심사하도록요청하는것입니다. 귀하는서비스가거부, 축소또는조기종료된경우당사의결정에이의제기를하실수있습니다. 이의제기단계는 : 1. Coordinated Care 의 Ambetter 로이의제기 2. 독립심사. 귀하의이의제기에대해저희가얼마나빨리답을하는가는하시는이의제기종류에따라다릅니다. 신속 생명을위협하는, 급박한또는입원환자서비스에대해. 응답시간 : 1일. 표준 비응급서비스에대해. 응답시간 : 30일내. 귀하의사례에원래관여하지않은의사가이의제기에대한결정을내립니다. 이의사는완전히공정합니다. 이의사는과거에귀하의사례를심사했던의사의감독을받지않습니다. 가입자불만제기및이의제기절차 이의제기기간의서비스지속 당사가귀하의이의제기를심사하는동안, 이전에승인된서비스를계속받고싶어하시면, 귀하의거부서한에표시된날짜의역일 10 일내에당사에알리셔야합니다. 이의제기과정의최종결정이당사의조치와일치하는경우, 귀하는이의제기과정동안받았던서비스에대한비용을지불하셔야하는수도있습니다. 1 단계 Coordinated Care 의 Ambetter 의이의제기 당사는귀하의이의제기에도움을드릴수있습니다. 이의제기에도움이필요하신경우, 가입자서비스부에 1-877-687-1197(TTY/TDD: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 당사는귀하에게영업일 5 일내에귀하의이의제기가접수되었음을서면으로알려드립니다. 귀하를대변하고귀하를대신해행동해줄변호사또는서비스제공자등누군가를선택하실수있습니다. 귀하는이러한대리인이귀하를대변하도록허락하는대리인허가 (Authorized Representative) 양식 ( 당사의웹사이트에서입수가능 ) 에서명하셔야합니다. Coordinated Care 의 Ambetter 는귀하의대리인앞으로소요되는그어떠한요금이나지불금을보장하지않습니다. 이부분은귀하의책임입니다. Care 의 Ambetter 로부터거부서신을받은날짜를기준으로또는청구거부통지일로부터역일로 180 일내로이의제기를하셔야합니다. 귀하또는대리인은귀하의사례에대한정보를직접혹은서면으로제출할수있습니다. 이러한정보는 1-855-218-0589 번으로팩스발송도가능합니다. 당사가결정을내리는데사용하는지침의사본을원하시면, 귀하에게이를제공해드릴수있습니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 39
가입자불만제기및이의제기절차 이의제기기간의서비스지속 ( 계속 ) 당사는귀하의이의제기를비밀로유지할것입니다. 당사가귀하의사례에더많은시간을소요하도록귀하가허락하지않는한, 귀하의이의제기대상인서비스가제공되지않았다면역일기준 14일내에귀하에게당사의결정을서면으로전달할것입니다. 서면으로동의하시지않는한, 당사의심사는역일기준 30일이상소요되지않을것입니다. 청구관련이의제기또는이미제공된서비스에대한이의제기의경우, 당사의심사는역일기준 30일이상을소요하지않습니다. 2단계 - 독립심사귀하가 Coordinated Care 의 Ambetter 결정에동의하지않는경우, 귀하의사례에대해독립심사를요청하실수있습니다. 귀하는 Coordinated Care 의 Ambetter 로부터이전결정이있은지역일기준 120일내에독립심사요청서를반드시제출하셔야합니다. 도움이필요하시면가입자서비스부에 1-877-687-1197(TTY/ TDD 1-877-941-9238) 번으로문의해주십시오. 이러한심사를요청하시는경우, 귀하의사례는독립심사기관 (IRO) 으로영업일 2일내에전달됩니다. 이러한심사를위해돈을지불하실필요가없습니다. IRO 는통상필수정보를접수하고역일기준 15일내에결정을내립니다. 심사는 20일을초과하지않습니다. Coordinated Care 의 Ambetter 는결과를귀하께알려드릴것입니다. 신속이의제기란무엇입니까? 신속이의제기란답을빨리받는이의제기를말합니다. 응급상황진료또는지속되는병원진료에대해진료를거부받은경우신속이의제기를요청하실수있습니다. 필요한모든정보를받은날로부터 1업무일내로귀하의이의제기에대해답변을드릴것입니다. 그리고심사하고있는귀하의의학적상태, 시술또는치료상황에따라신속이의제기를처리할것입니다. 귀하는긴급진료거부에대해서도신속이의제기를하실수있습니다. 요청을받고 3일내로긴급진료에대한귀하의이의제기에답변을드릴것입니다. 귀하는다음의경우에긴급진료거부에대해신속이의제기를하실수있습니다. 거부가귀하의생명이나건강에심각한영향을초래할수있다. 귀하의서비스제공자가판단할때거부된진료또는처치없이는귀하가심한통증을겪을것이다. 저희가신속이의제기건으로서처리를하려면, 표준이의제기를위해 30일을기다리는것이귀하의생명또는건강에위험을초래할수있음을인정해야합니다. 그렇지않다면저희의결정을알려드리겠습니다. 그리고귀하의요청은일반절차를통해처리되고귀하께서는 30일내로답변을받으시게됩니다. 40 Ambetter from Coordinated Care: 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
IRO 요청을원하시면저희가도움을드리겠습니다. 저희이의제기조정담당자 (Appeals Coordinator) 에게 1-877-398-9461 번으로연락해주십시오. 이의제기중보장지속 이의제기를하시면귀하의보장은다음때까지지속될것입니다. 승인된치료기간까지. 또는 이의제기결정때까지. 귀하의이의제기가승인되지않으면지속된서비스에대해비용부담을하시게될수있습니다. 서비스지속을요청하려면가입자서비스부에 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 주의 : 원래의허가가끝난후서비스연장은하실수없습니다. 보다자세한사항에대한문의는가입자서비스부에 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 다른의견받기. 저희가어떠한서비스를승인하지않으면귀하는심사를다른곳으로부터받으실수있습니다. 그러한곳을독립심사기관 (IRO), 또는제삼자심사자라고합니다. 저희와일하지않는의사는 IRO 를구성할수있습니다. 상황에따른 IRO 요청방법 : 생명을위협하는상태일때. 저희에게먼저이의제기를하지않고도 IRO 를요청하실수있습니다. 8 일내로 IRO 는귀하께결정사항을알려드릴것입니다. 또한 IRO 는결정을내린후 48시간내로기록용으로보관하실수있도록결정에대한서신을보내드립니다. 생명을위협하는상태가아닐때. IRO 를요청하시기전에저희에게먼저이의제기를해주십시오. 저희가 30일내로귀하의이의제기에답변을하지않는경우, 즉시 IRO 심사를요청하실수있습니다. 가입자불만제기및이의제기절차 불만제기및이의제기절차및과정에대한전체내용은보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을참고해주십시오. 귀하의보장범위증명 (Evidence of Coverage) 은귀하의온라인가입자계정에서입수할수있습니다. 의사소통문제. 가입자분들모두가저희에게소중합니다. 저희는가능한최선의방법으로가입자분들과의사소통이될수있기를원합니다. 그래서저희는영어구사를잘하지못하거나감각장애가있는분들을위한의사소통프로그램을마련해두었습니다. 기존가입자, 가입자을원하시는분, 환자, 손님과가입자가족분들모두이러한서비스를이용하실수있습니다. 의사소통지원이나불만제기및이의제기와관련된자료가필요하시면별도의비용없이받으실수있습니다. 저희는각불만제기및이의제기기록을 10 년동안보관합니다. Ambetter from Coordinated Care: 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 41
Fraud, Waste & Abuse Program 사기, 과용및남용프로그램 사기, 과용및남용프로그램 보험사기에대한이해. 보험사기는큰문제입니다. 저희는모든사기및남용사례를매우심각하게받아들이고있습니다. 어떤서비스제공자, 가입자또는누군가가보험사기또는남용을하고있다고생각하시면저희에게즉시알려주십시오. 사기, 과용, 남용 (FWA) 신고전화로연락해주십시오. FWA 신고전화 : 1-866-685-8664 독립적제삼자기관에서 FWA 신고전화를운영합니다. 주 7일, 하루 24시간언제든연락하실수있습니다. 익명으로신고를원하시면그렇게하실수있습니다. 저희직원들과도같은사안에대해이야기하실수있습니다. 연락처는다음과같습니다. Ambetter from Coordinated Care Compliance Department 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 98402 사기또는남용신고는저희 FWA 신고전화 1-866-685-8664 번으로연락해주십시오. 보험사기란무엇입니까? 보험사기는가입자, 서비스제공자또는누군가가저희의리소스를잘못이용할때발생합니다. 여기에는다음의예가포함됩니다. 귀하본인외의타인에게귀하의가입자 ID 카드를대출, 판매또는제공하는행위. 혜택을오용하는행위. 혜택을공유하는행위. 서비스제공자에의한부당한청구. 프로그램을사취하는모든행동. 귀하의의료혜택은귀하의자격에따라받으시는것입니다. 혜택을오용하시는경우, 그모든혜택을상실하게될수있습니다. 혜택을오용하시는경우귀하를상대로법적조치가취해질수있습니다. 서비스제공자는혜택의오용을저희에게신고하도록되어있습니다. 보험남용이란무엇입니까? 남용이란건전한재정적, 사업적, 의료적업무수행에반하는행위로서불필요한비용을야기합니다. 남용은우발적으로발생하는것입니다. 즉, 계획적인것이아니고기만의의도가없는것입니다. 다음과같은예들이있습니다. 보장되지않거나의료적으로필요치않은서비스에대한청구. 의료상전문적으로인정되는수준에부합하지않는서비스에대한청구. 불필요한비용을야기하는가입자및서비스제공자의행위. 42 Ambetter from Coordinated Care: 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
ember Rights 가입자권리 귀하의권리이해. 저희는 Ambetter 가입자, 가입자의법적보호자또는법적으로허가된대리인으로서귀하가지닌권리와의무에대해알고계시기를바랍니다. 권리와책임의전체내용은보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을참조해주십시오. 가입자권리 정보에대한권리귀하는다음에대한권리가있습니다. 무엇이잘못될수있는지 ( 알고있는수준까지 ), 치료및알려진가능한결과에대해 PCP로부터정보를요청할권리가있습니다. 귀하의의료기록을볼수있는권리가있습니다. 저희네트워크에대한변경을통지받을권리가있습니다. 저희건강플랜과당사의정보를얻을권리가있습니다. 저희서비스제공자들의최신목록을얻을권리가있습니다. 귀하의주치의 (PCP) 를선택할수있는권리가있습니다. 신기술을사용하는것에대해귀하의서비스제공자와논의할수있는권리가있습니다. 저희의품질플랜및사용방법에대한정보를얻을권리가있습니다. 신기술을저희가어떻게심사하는지에대한정보를얻을권리가있습니다. 귀하에대한구두, 서면상의또는전자식개인건강정보 (PHI) 를저희가보호하게할권리가있습니다. 존중및존엄에대한권리 귀하는다음에대한권리가있습니다. 언제나신중하고정중하게진료를받을권리가있습니다. 즉각적이고공손하며책임있는방식으로지원을받을권리가있습니다. 진료시존엄을지닌개인으로대우받을권리가있습니다. 당플랜이나저희서비스제공자로부터어떠한괴롭힘도받지않을권리가 있습니다 ( 저희와서비스제공자간사업적불합치가존재하는경우에특히 ). 어떠한협박이나괴롭힘을받지않고워싱턴주건강보험거래소 (Washington Health Benefit Exchange) 기준내에서건강플랜을 선택하거나변경할권리가있습니다. 프라이버시. Ambetter tter from 가입을 Coordinated 환영합니다 Care: 1: 1-877-687-1197 -687-1 9 (7 T (TTY/TD 1D 1-877-941-9238 -941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 43
가입자권리 귀하의권리이해 ( 계속 ) 이용권리귀하는유자격의료전문가로부터진료를받을권리가있습니다. 여기에는다음의권리가포함됩니다. 귀하는연령, 인종, 신념, 성별, 성적기호, 국적또는종교에관계없이의료상필수적인치료또는서비스를이용할권리가있습니다. 주 7일, 하루 24시간의료상필수적인응급서비스를이용할권리가있습니다. 비용없이네트워크소속서비스제공자로부터이차소견을받을권리가있습니다. 미국장애인법에따라다른형식으로정보를받을권리가있습니다.( 장애가있으신경우 ) 귀하의권리에대한전체내용은보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을확인해주십시오. 사전동의본인의진료에참여할권리를가지고계십니다. 귀하, 귀하의법적보호자또는법적대리인은다음에대한권리가있습니다. 이의제기또는불만제기를할권리가있습니다. 귀하의진료에대한의사결정에참여할권리가있습니다. 모든치료플랜을이용해보고결정을내릴권리가있습니다. 회복과관련한가능한위험이나문제및성공가능성에대해알권리가있습니다. 자유의사에의한동의없이는어떠한치료도받지않을권리가있습니다. 귀하가받는진료에관한선택사항에대해안내받을권리가있습니다. 시술이나처치를승인하고실시하는사람이누구인지를알권리가있습니다. 문제의성격과모든가능한치료의성격에대해명료한설명을받을권리가있습니다. 비용또는보장에관계없이자신의상태에대해임상적으로또는의료상필수적인치료선택권에대해솔직하게논의할권리가있습니다. 불만제기 / 이의제기권리다음의경우에이의제기및불만제기를할권리가있습니다. 당플랜이나저희네트워크소속서비스제공자이용이만족스럽지않은경우. 저희가내린어떠한결정에동의하지않는경우. 외부심사권리다음경우에워싱턴주보험국장실 (Office of the Commissioner of Insurance, OIC) 의독립적외부심사를신청할권리가있습니다. 생명에위협이되는상태에대해서비스가거부된경우. 당사의이의제기처리가만족스럽지못한경우. 권리및책임정책귀하의의견은소중합니다. 귀하는가입자권리및책임정책에관해의견을개진할권리가있습니다. 44 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
저희는귀하의모든 PHI를보호합니다. 저희는귀하의의료정보를비밀로유지하기위해 HIPAA 를따릅니다. 저희가가진귀하의정보는안전합니다. 건강정보는개인적인사항입니다. 그러므로저희는이를보호하기위해최선을다하고있습니다. 귀하의프라이버시는당사에게중요한관심사항입니다. 당사는귀하의건강기록을보호하기위한정책을마련해두고있습니다. 보호대상의건강정보 (PHI) PHI 는귀하의의료에관한모든정보를말합니다. 여기에는지급정보및귀하의의료기록이포함됩니다. 저희는귀하의모든구두상, 서면상, 전자식 PHI 를보호합니다. Coordinated Care 의 Ambetter 는업무적관행들을채택하여물리적, 기술적보안장치를적소에마련해두고있습니다. 첨단컴퓨터보안절차등을통해가입자의정보를보호하고있습니다. 가입자권리 건강보험이전및책임법 (HIPAA) HIPAA 는귀하의의료정보를보호하는법입니다. 당사는 HIPAA 요건을준수하며개인정보보호관행을고지하고있습니다. 이러한고지문에서는귀하의의료정보이용및공개방법및귀하가이러한정보를이용하는방법에관해설명합니다. 당사는매년이러한관행에대해귀하에게알려야합니다. 개인정보보호관행고지문을주의깊게검토하시기바랍니다. 자세한정보가필요하거나고지문전문을원하시면 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 을방문해주십시오. 치료거부치료를원치않으시면, 받지않으실수있습니다. 귀하는법이허용하는수준에서치료를거부할수있습니다. 그러나치료를거부하거나담당 PCP 의지시를따르지않아발생하는결과는귀하본인의책임입니다. 담당 PCP 는귀하에게도움이될수있는치료법이한가지이상인경우, 그리고상이한치료계획에대해귀하와논의할수있습니다. 최종선택은가입자께달려있습니다. 신원귀하는귀하에게의료서비스를제공하는사람들의직함과이름을알권리가있습니다. 또한담당 PCP 가어떤의사인지를알권리가있습니다. 언어다른언어를쓰시거나, 이러한자료의이해에도움이필요하시거나, 다른형태또는다른언어로된자료가필요하신경우, 가입자서비스부에 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 신기술의료기술은항상변하며저희도그에대한발전을활용하고자합니다. 신의료기술이가입자에게혜택을줄수있다고판단되는경우, 저희는보장을적용할수있는지평가합니다. 그러한개발대상에는다음이포함됩니다. 신기술. 신의료절차. 신약. 새로운장치. 기존기술에대한새로운적용사례. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 45
가입자권리 저희가가진귀하의정보는안전합니다 ( 계속 ). 어떤경우에는저희의료책임자및 / 또는의료관리직원이가입자에게혜택이될수도있는기술적발전사항을찾을수도있습니다. 임상정책위원회 (Clinical Policy Committee, CPC) 는보장에대한모든요청을심사하고신기술을포함시키기위해기존혜택을변경해야하는지를결정합니다. CPC 가신기술에대한보장요청을심사하지않는경우, 저희의료책임자가해당요청을심사하고일회성결정을내립니다. 그러면 CPC 는신기술요청을다음미팅에서심사합니다. 귀하의건강기록. 귀하의권리. 귀하는언제든지귀하의개인건강기록의사본을저희에게요청하실수있습니다. 귀하는다음에대한권리가있습니다. 귀하는당사에특정집단이나사람에게만귀하의기록을넘겨주도록요청하고그렇게하는이유를밝힐권리가있습니다. 또한귀하의기록이가족이나귀하의건강관리에관계된사람들에게넘겨지지않도록당사에요청할권리가있습니다. ( 당사는귀하의바람을따르도록노력하겠지만법에따라그렇게할수없다는점도유념하시기바랍니다.) 귀하의건강기록에대해비밀을유지하면서연락을요청할권리가있습니다. 예컨대당사가귀하의기록을귀하가현재사용하는메일주소로보낸다면귀하가해를입을수있겠다고생각하시는경우, 귀하의건강기록을다른수단 ( 팩스나대체주소등 ) 으로전달하도록당사에요청하실수있습니다. 행동건강기록을요청할권리가있습니다. 저희는귀하를치료하는서비스제공자로부터또는이에준하는다른유자격행동건강전문가로부터승인을받는경우에만이러한정보를제공할수있습니다. 의료전문가에게어떠한의료또는행동건강기록정보를공개하는경우, 귀하께통지해드릴것입니다. 귀하의지정건강기록의사본을열람하고받을권리가있습니다. 그러한기록은가입, 지불, 보험금처리및의료관리기록을포함해당사가귀하의건강에대한결정을내리는데사용한모든내용들을포함하고있습니다. 귀하의권리를행사하시려면가입자서비스부에 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 어떤경우에는귀하의건강기록에접근하지못할수가있습니다. 귀하의건강기록의사본을제공해드릴수없는경우, 서면으로알려드릴것입니다. 귀하는언제든지저희의조치를심사받게할수있습니다. 저희는다음과같은정보를귀하께제공해드리지못할수있습니다. 정신치료요법기록에포함된정보. 법정사례또는다른법적소송에대해수집된정보. 생물학적제재및임상실험에대한연방정부의특정한법에따른정보. 46 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
귀하의건강기록을저희가어떻게사용하고공개하는지에대해다른질문이있으십니까? 저희에게 1-877-687-1197 (TTY/TDD: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 운영시간은월요일 -금요일( 태평양표준시 ) 오전 8시부터오후 5 시까지입니다. 건강기록공개에대한해명을들을권리. 귀하는귀하의건강기록공개에대한해명을들을권리가있습니다. 다음은귀하의건강기록을공개하는경우들입니다. 법적기준에따라저희는다음을제공하지않아도됩니다. 치료, 지불및의료운영의목적으로제공되거나사용된건강기록. 귀하의서면동의와함께귀하나타인에게제공된건강기록. 귀하가허용한사용처나공개에관련된정보. 귀하의진료에관계된사람에게제공되거나다른통보의목적으로공개된건강기록. 국가보안또는첩보를목적으로사용된건강기록. 가입자권리 교도소, 경찰, FBI, 보건감독관청및다른법집행처에제공된건강기록. 연구, 공중보건또는의료운영의목적을위해제한된데이터세트의일환으로제공되거나사용된건강기록. 공개에대한해명을받기위해서는서면으로요청하셔야합니다. 저희는귀하의요청에대해 60일내로조치를취할것입니다. 시간이더필요한경우, 최대 30 일이추가로소요될수있습니다. 귀하에게맨처음제공되는목록은무료입니다. 12개월마다무료로목록을입수하실수있습니다. 귀하가 12개월내에또다른목록을요청하는경우, 수수료가청구될수있습니다. 그러나걱정하지않으셔도됩니다. 이러한수수료에대해미리알려드리고요청을취소할수있는기회도드릴것입니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 47
Member Responsibilities 가입자권리 가입자권리 귀하의권리행사방법. 저희는귀하께서저희가입자로서플랜이용이만족스럽기를바랍니다. 귀하의권리를항상알고이해하는것도포함됩니다. 본가입자안내서의사본을받으시는것도귀하의권리중하나입니다. 저희는언제든저희약관을변경하거나업데이트할수있습니다. 그러한변경은저희건강기록모두에적용이될것입니다. 변경이있을때마다새로운통지를보내드리겠습니다. 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) 로연락하여귀하의권리를행사하실수있습니다. 귀하의권리가침해받았다고생각하시는경우, 다음연락처로연락해주십시오. Privacy Officer Ambetter from Coordinated Care 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 98402 전화 : 1-877-687-1197 TTY/TDD: 1-877-941-9238 팩스 : 1-877-941-8078 귀하는또한아래제시된미국보건복지부 (HHS) 장관앞으로연락하실수도있습니다. Office for Civil Rights - Seattle U.S. Department of Health and Human Services Government Center 701 Fifth Avenue, Suite 1600, MS-11 Seattle, WA 98104 전화 : 1-800-368-1019 TTY/TDD: 1-800-537-7697 팩스 : 1-206-615-2297 프라이버시에관해불만제기를하시는경우, 저희는귀하, 귀하의담당의사, 서비스제공자또는귀하를대리하는어느누구를상대로도조치를취하지않을것임을약속드립니다. 48 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
가입자책임에대한보다자세한정보는보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을참조해주십시오. 귀하께서하셔야할일들이있습니다. 보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을보시면플랜이용방법을파악하실수있습니다. 이책자를반드시읽어주십시오. 몇가지주요사항이있습니다. 정보제공귀하의건강에대해정확하고완전한정보를제공해주십시오. 여기에는귀하의현재상태, 과거병력, 입원, 약과기타다른사항이포함됩니다. 귀하의진료내용과무엇을해야할지정확히이해하셨는지를저희에게알려주십시오. 받으시는진료에대해완전히이해될때까지담당의사에게질문해주십시오. 귀하는저희에대해받은정보를검토하고이해하셔야합니다. 저희가보장해드리는서비스의이용방법을반드시이해하셔야합니다. 담당의사의조언과귀하의치료계획귀하는담당의료서비스제공자가제안하는치료계획을따르셔야합니다. 귀하는귀하의건강문제와치료계획을완벽하게이해했는지를확실히해두기위해궁금한점을질문하셔야합니다. 치료목표를정하기위해주치의 (PCP) 와협력하셔야합니다. 귀하의치료계획을따르지않는경우, 담당의사는귀하의행동결과로인한발생가능성높은결과를말씀드릴것입니다. 가입자권리 가입자 ID 카드매진료방문시마다진료를받기전에항상귀하의 Ambetter 가입자 ID 카드를제시해주십시오. 응급실이용의료상응급상황이라고여겨지는경우에만응급실 (ER) 을이용하셔야합니다. 기타모든진료의경우, 담당 PCP에문의하셔야합니다. 예약예약을반드시지켜주십시오. 예약을지킬수없으면전화를해서취소를하거나일정을재조정하셔야합니다. 가능한경우, 진료예약은일반진료시간에해주십시오. 귀하의 PCP 귀하의 PCP 이름을알아두고친숙해지셔야합니다. 언제든지 PCP를변경하실수있으며, 실제로변경하시려면가입자서비스부에 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로연락해주십시오. 치료귀하는당사의모든직원, 서비스제공자및기타가입자를존중하고, 존엄성을가지고대해야합니다. 귀하의진료에대해우려사항이있다면유용한방식으로저희에게알려주십시오. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 49
가입자권리 귀하께서하셔야할일들이있습니다 ( 계속 ). 변경귀하의주소, 이름, 전화번호또는가족사항에변화가있으면저희에게알려주십시오. Washington Healthplanfinder 웹사이트, wahealthplanfinder.org 에서귀하의정보를업데이트하셔야합니다. 기타의료보험저희플랜가입시, 귀하는현재갖고있거나앞으로생기게될기타모든의료 보험의보장내역에대한정보를제공하셔야합니다. 워싱턴주건강보험거래소 (Washington Health Benefit Exchange) 에도말씀하셔야합니다. 비용귀하가저희규칙을준수하지않고의료서비스를이용하는경우, 그로인해발생한비용에대한책임은귀하에게있을수있습니다. 귀하의플랜에따라귀하의월보험료와서비스를받으실때모든자기부담금을지불하셔야할수있습니다. 사전의료지시서모든성인가입자는의료결정을위해사전의료지시서를작성할권리가있습니다. 사전의료지시서는위독한상황에서의학적치료에대한귀하의권리를보호하기위해귀하가작성할수있는양식입니다. 이러한지시서는담당 PCP와기타서비스제공자가귀하의건강에대한귀하의바람을이해하는데도움이될수있습니다. 사전의료지시서는귀하께서자신의결정을내리는데에대한귀하의권리를박탈하지않으며, 귀하께서의사표현을스스로할수없을때에만효력을발휘합니다. 사전의료지시서의예는다음과같습니다. 생존유서 (Living Will). 의료위임장. " 심폐소생술거부 "(DNR) 지시서. 사전의료지시서가없는경우, 귀하에게불리하게작용하지는않습니다. 사전 의료지시서및의료대리인지정에사용할수있는양식에대한자세한정보를 원하시면, 가입자서비스부에 1-877-687-1197(TDD/TTY: 1-877-941-9238) 번으로 연락해주십시오. 50 Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com
ords To Know 알아두어야할용어 귀하의의료용어집. 저희는건강보험이용이때로는간단치않음을이해하고있습니다. 이를돕기위해본가입자안내서를읽으시면서알아두셔야할용어들을모아두었습니다. 확인해주십시오! 반대결정통지 (Adverse Determination Notice) 요청하신서비스의보장을저희가거부하는경우받으시게되는통지입니다. 자격요건 (Eligibility) Ambetter 가입자로서귀하는워싱턴주건강보험거래소 (Washington Health Benefit Exchange) 를통해보험보장을받으실자격이있습니다. 알아두어야할용어 응급진료 / 응급상황( Emergency Care/Emergencies) 응급진료는응급실 (ER) 에서받는진료입니다. 생명에위협을받는상황에서즉시응급의료조치가필요한경우에만응급실로가십시오. 보장범위증명 (Evidence of Coverage) 귀하의특정플랜이보장하는서비스및혜택을수록한문서입니다. 귀하의보장범위증명 (Evidence of Coverage) 에는귀하의자기부담금, 비용분담및공제액에대한정보가담겨있습니다. 보장범위증명 (Evidence of Coverage) 을숙지해주십시오. 귀하의플랜이보장하는것과보장하지않는것을정확하게설명하고있습니다. 불만제기 / 이의제기 (Grievance/Appeal) 귀하의서비스가거부되는경우, 불만제기또는이의제기를하실수있습니다. 이러한절차는저희의서비스보장거부결정을다시검토하도록요청하는공식적인불만제기입니다. 네트워크소속 ( 서비스제공자및 / 또는서비스 ) Ambetter 네트워크는저희가귀하께진료를제공하기위해협력하고있는서비스제공자및병원그룹입니다. 저희네트워크소속이면귀하의건강보험플랜에서보장을해줍니다. 네트워크비소속이면받으시는서비스에대해추가비용을내시게됩니다. 가능하시면언제나네트워크소속서비스나제공자를이용해주십시오! 보험료납부 (Premium Payment) 보험료는건강보험보장을받기위해매달내는금액입니다. 귀하의월청구서는귀하의보험료납부액을표시합니다. Ambetter 가입을환영합니다 : 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 51