사고보험금 ( 급여금 ) 청구서 * 우편접수주소 : 서울특별시구로구새말로 97( 구로동 ) 신도림서부금융센터 11층보험금접수담당자앞 / 우편번호 : 08288 ( 대표전화 : 1588-0220) * 보험금청구를위한필수동의서를작성하여사고보험금 ( 급여금 ) 청구서및청구서류와함께제출하여주시기바랍니다. * 접수번호 * 접수일자 주민등록증 발급일자 : 년월일 발급기관명 : 신원확인증 ( 청구인 ) 운전면허증 운전면허번호 : 일련번호 : 보험대상자 ( 사고자 ) 인적사항 성명 주민등록번호 주소직장명하시는일 ( 구체적으로 ) 연락처 휴대폰자택 / 직장 e-mail 보험수익자정보 ( 보험대상자 ( 사고자 ) 와동일한경우 상동 으로기재 ) 성명 주민등록번호 주소 자택 직장 기타 ( 우편수령지 ) 연락처 휴대폰 자택 / 직장 은행계좌번호 자동이체계좌 ( 수익자본인명의계좌 ) e-mail 심사과정안내 사고연금신청 문자발송안내 신청 미신청 * 단계별진행사항을수익자에게문자발송 지급지연안내 신청 미신청 * 지급지연안내를수익자에게전화드림 지급내역안내 우편 * 수익자주소로우편으로발송함 자동연금 ( 연금발생일에자동으로지급 ) 연금일시금 ( 예정이율로할인해서일시금으로지급 ) 청구세부내용 ( 해당사항에 V 하여주세요 ) 청구내용 입원 수술 진단 장해 사망 통원 실손 ( 의료비 ) 기타 ( ) 청구사유 일반질병 일반재해 교통재해 자살 기타 ( ) 사고내용 사고일시 : 20 년 월 일 시 분 사고장소 : 사고경위 (6하원칙에맞게기재 ) 병명 청구병명 : 실손타사가입여부 의료급여수급권자 실손보험타사가입여부 ( 가입 ) 보험회사 : 가입건수 : 해당 ( 보험대상자인경우 ) 의료급여수급권자실손보험료할인제도를운영중임 해당여부및구비서류문의등 : 관리지점및고객센터 [ 보험금지급내역 FC 제공여부 ] 보험금지급관련정보 ( 질병분류코드, 수술명, 사유발생일자, 입 퇴원일자, 지급유형, 지급금액 ) 를담당 FC 에게제공하는것에동의하십니까? ( 선택사항 ) 동의 피보험자 : 수익자 : [ 변제확인서 ] 미동의 서명서명 본인은본청구권의보험금수령과관련하여차후발생되는모든사고에관하여변제는물론이에수반되는민 형사상일체의책임질것을확인합니다. 수령인 : 서명 ( 인 ) 수익자와의관계 ( ) 변제확인서는수익자가미성년자일경우친권자가작성 상기작성된고객정보와당사가보유한고객정보가다른경우, 사고보험금 ( 급여금 ) 청구서상의고객정보로변경됨을알려드립니다. 보험금접수및지급절차에관한설명 [ 보험업법제 95조의 2 제 3 항, 제 4 항등법령에의한안내사항 ] 1 청구하신보험금은보험금청구서류를접수한날로부터 3영업일이내 ( 단, 지급사유의조사나확인이필요한경우에는 10영업일이내 ) 에보험금을지급하여드리며, 지연될경우보험업법에따라지연사유를별도로설명드리고, 보험금지급시지연이자를더하여지급합니다. 2 보험금지급심사결과에따라계약이해지되는경우그취지를계약자에게통지하고, 가입시기에따라기납입보험료또는해지환급금을지급합니다. 해지환급금을지급하는경우해지결정이전의납입한보험료는반환되지않습니다. 3 보험금지급심사 / 조사등업무중일부는손해사정 ( 주 ) 에위탁하여처리할수있습니다. 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 사고조작, 피해과장등 ) 는범죄이며, 형법에의거 10년이하의징역이나 2천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 접수일자 : 20 년월일청구인 : 서명 ( 인 ) ( 사고자와의관계 ) 대리청구위임장 ( 본보험금청구에관한일체의권한을위임합니다 ) 청구인의범위 : 수익자, 피보험자위임받는자성명 : 관계 FC접수시작성성명 : ( 코드 : ) 청구인 ( 위임인 ) 성명 : ( 인 ) 주민등록번호위임일자 20 년월일 통화대상자녹취자녹취확인 20 년 월 일 ( 시 분 초 ) 대리청구시추가제출서류 : ( 직계가족청구 : 가족관계증명서또는주민등록등본 / 제 3 자청구 : 위임인인감날인, 인감증명서원본 )
보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보 를다음과같이수집 이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료일 * 후 5 년까지 ( 단, 거래종료일후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용동의여부피보험자동의 수익자동의 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 당사및당사업무수탁자는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보 집중기관및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 질병및상해에관한정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료일 * 후 5 년까지 ( 단, 거래종료일후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관함 ) 개인 ( 신용 ) 정보조회동의여부피보험자동의 수익자동의 * 거래종료일이란당사와거래중인모든계약 ( 보험, 융자, 수익증권, 퇴직연금 ) 관계의종료 ( 계약의만기, 해지, 해제, 취소등 ) 및채권채무관계 가소멸 ( 소멸시효완성, 변제등 ) 된날을뜻합니다.
3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 당사는 개인정보보호법 및 신용정보이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게 제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 신용정보집중기관 : 한국신용정보원 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관 ( 보험개발원 ) 등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자 ) 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁콜센타, 자동차보험의경우그외건강보험심사평가원, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 손해보험협회등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법및자동차손해배상보장법 ( 자동차보험에한함 ) 등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 진료비심사, 의료심사및자문, 구상금분쟁심의업무 ( 자동차보험에한함 ) 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료일 * 후 5 년까지 ) 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 [http://life.miraeasset.com] 에서확인할수있음 개인 ( 신용 ) 정보제공동의여부피보험자동의 수익자동의 4. 고유식별정보의처리에관한사항당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 조회, 제공 ) 하고자합니다. 이에동의하십니까? 질병 상해정보처리동의 피보험자주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호동의 수익자동의 20 년월일 활용되는개인정보의정보주체가다수일경우 ( 다수의수익자및다수의상속인등 ) 아래수익자서명란에전원서명바랍니다. ( 계약관계자가미성년자인경우친권자 1 인또는후견인이서명바랍니다. 수익자와피보험자가동일할경우피보험자란서명으로수익자의서명을대신합니다.) 피보험자 ( 서명 ) 친권자 ( 서명 ) 수익자 ( 서명 ) ( 서명 ) ( 후견인 ) ( 서명 )
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