SPECIAL CONTRIBUTION Kor J Spine 6(3):111-123, 2009 요추간판탈출증의수술전보존적치료기간과각종수술방법의과학적근거에대한분석 차의과학대학신경외과학교실 1, 성균관대학교의과대학신경외과학교실 2, 울산대학교의과대학신경외과학교실 3 신동아 1 김은상 2 임승철 3 Review of Preoperative Conservative Treatment Period and Evidence of Surgeries for Herniated Lumbar Disc Dong Ah Shin, MD 1, Eun Sang Kim, MD 2, Seung Chul Rhim, MD 3 1 Department of Neurosurgery, Bundang CHA Hospital, CHA University, Korea 2 Department of Neurosurgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea 3 Department of Neurosurgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Background: The purpose of this study was 1) to review the length of an adequate period of conservative treatment and the appropriate surgical indications for herniated lumbar disc (HLD), 2) to collate the scientific evidences on surgeries for HLD, and 3) to collect expert opinions on HLD. Methods: We searched for articles in PubMed, the Cochrane Library and KoreaMed up to 1 October 2008, and these articles were concerned with the natural history of HDL, systemic reviews of HDL and expert opinions on HLD. We also searched for meta-analyses and randomized or quasi-randomized controlled trials(rcts or QRCTs) of surgery for HLD. We performed a meta-analysis using the Cochrane method. The survey consisting of 21 questions was delivered to all the members of the Korean Spinal Neurosurgery Society (KSNS) via E-mail. Results: A total of 59 articles were included in this study. There were 16 articles concerning the period of conservative management and the surgical indications. Among the 33 articles on surgery for HLD, there were 4 meta-analyses, 27 RCTs, and 2 QRCTs. Among the 938 members of the KSNS, 72 responded to the survey. A minimum of 1 to 3 months of conservative management was the most preferred answer (58%), followed by a conservative management period of less than 1 month (33%). Percutaneous endoscopic discectomy was more preferred by the hospitals that specialized in spinetreatment than by the university hospitals (p<0.05). Conclusion: Conservative management for a minimum of 2 weeks to 3 months is recommended for patients with tolerable pain only. The patients with neurological compromise or intolerable pain should be considered for surgery. There is strong evidence on the relative effectiveness of surgical discectomy versus chemonucleolysis versus placebo. There is no scientific evidence on the effectiveness of any other form of minimally invasive procedure. Key Words: Herniated lumbar disc Evidence-based medicine Natural history Surgery 서 론 요추간판탈출증 (herniated lumbar disc, herniated intervertebral disc, slipped disc) 은요통의원인중약 5% 정도를차지 하지만하지방사통의가장흔한원인으로알려져있다. 보편적으로요추간판탈출증의자연경과는양호함이임상경과에대한문헌과영상추적검사에대한문헌에서밝혀졌다 1,6,8,14,21,30,32,37,48-50,52,56,60,63,64). 요추간판탈출증중에서하지방사통이나요통이극심한경우, 신경학적이상이진행하는경 Received: July 27, 2008 Accepted: August 6, 2009 Published: September 30, 2009 Corresponding Author: Seung Chul Rhim, M.D. Address of reprints: Department of Neurosurgery, Asan Medical Center, 388-1 Pungnap 2-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-3550, Fax: +82-2-476-6738, E-mail: scrhim@amc.seoul.kr 본연구는건강보험심사평가원의 2008 년도연구용역사업으로이루어짐. Kor J Spine 6(3) September 2009 111
DA Shin, et al. 우, 마미총증후군이발생한경우에는수술이필요하다는것에대해서는이견이없다 18,66). 그러나참을만한통증만있거나신경학적이상이있긴하지만, 오랫동안지속된경우에도수술이필요한가에대해서는이견이있을수있다. 기존연구들중에는수술적치료가보존적치료에비해단기치료결과는더우수하지만, 그효과가장기간지속되지는못한다고보고하기도하였다 2,3,19,62,65). 따라서자연경과가양호한요추간판탈출증의치료에서장기예후에서보존적치료보다탁월한성적을보이고있지는않은수술적치료의선택에는논란의여지가많은것이사실이다. 현재까지요추간판탈출증의보편적수술적응증은통증이나신경학적장애가예상밖으로느리게회복되는경우로정의하고있다 18). 그러나보존적요법에반응하지않음을판정할구체적보존적치료기간에대한자료가부족한실정이며, 이에대한척추신경외과의사들간에합의가아직이루어지지않은실정이다. 척추수술은신경을자극하거나압박하고있는추간판의일부를제거하는것으로과거에는요추간판탈출증에대한수술법으로고식적수핵제거술 (standard discectomy) 과현미경적수핵제거술 (microdiscectomy) 이대부분이었으나, 최근에는다양한수술법들이개발되어시술되고있다. 최근국내외를막론하고척추수술이증가하고있으며, 보건의료비지출의상당한부분을차지해가고있다. 척추수술의증가와수술법의난립에대한의료계내외에서의비판도증가하고있는실정이다 4,5,7). 많은의사들이비침습적수술이상처가작고회복이빨라고식적수핵제거술에비해우수하다고주장하고있지만, 실제로임상결과가우수한지는여전히의문이다. 이런상황에서척추수술의과학적근거를고찰해보고척추신경외과의사의의견을점검해보는것은환자에게안전하고효과적인치료를경제적으로제공해야할의무가있는의사에게꼭필요하다고하겠다. 본연구는문헌고찰을통하여요추간판탈출증의적절한보존적치료기간과수술적응증을밝히고, 각종수술법에대한과학적근거를구하고설문조사를통하여척추신경외과의사의의견을수렴하고자하였다. 대상및방법 본연구는일반적인요통과방사통에대한조사가아닌요추간판탈출증에의한요통과방사통에대한조사로제한하고자하였다. 왜냐하면척추신경외과의사는요통과방사통을진단하는일차라기보다요통과방사통의원인으로요추간판탈출증이진단되고수술을위해의뢰받는경우가보편적인상황이기때문이다. 1. 문헌고찰 검색도구로 PubMed, Cochrane Library, KoreaMed 를이용 하였다. 각종수술법이과학적근거를가지기위해서는그수술법이대조군과비교하여더효과적임이입증되어야하므로무작위대조군시험만을대상으로도출하였다. 그러나국내에서요추간판탈출증의수술적치료에대한무작위대조군시험이존재하지않아환자 - 대조군연구도포함시켰으나과학적근거를도출하는데에는사용하지않았으며, 밝혀진사실을확인하는정도로만사용하였다. 참고문헌은건강보험심사평가원의근거문헌수록지침제 2 판을참조하여무작위대조군시험 (randomized controlled trials, RCT), 준 - 무작위대조군시험 (quasi-rct, QRCT), 환자 - 대조군연구 (case control study), 코호트연구 (cohort study), 기타관찰적분석연구 (observational analytic study), 단면조사연구 (cross-sectional study), 전 / 후비교연구 (before-after study), 증례보고 (case report), 환자군연구 (case series) 와비분석적연구 (non-analytic study) 로분류하고등급을정하였다 (Table 1). 높은등급의문헌부터검색하여과학적근거를발견하였으며, 높은등급의문헌에서과학적근거를발견하지못하면순차적으로아래등급의문헌을검색하는것을원칙으로하였다. 과학적근거를발견하면각종치료법의과학적근거의강도는 Table 2 에따라정하였다. 적절한보존적치료기간과수술적응증은무작위대조군시험이존재하지않아요추간판탈출증의자연경과에대한문헌, 체계적분석논문, 전문가견해등을참고하였다. 2. 설문조사 대한척추신경외과학회의정회원으로등록된신경외과의 Table 1. 문헌등급표 범주문헌 1 무작위대조군시험을대상으로한체계적문헌고찰 (systematic review, meta-analysis) 2 무작위대조군시험또는범주 3을대상으로한체계적문헌고찰 3 준-무작위대조군시험, 환자-대조군연구, 코호트연구및기타관찰적분석연구 4 단면조사연구, 전 / 후비교연구, 증례보고, 환자군연구, 비분석적연구 Table 2. 과학적근거의강도 등급정의 A 여러개의고품질의 RCT 에서동일한결과를내어과학적근거가충분함. B 한개의고품질의 RCT 또는여러개의저품질의 RCT 에서동일한결과를내어보통의과학적근거를가짐. C 한개또는여러개의 RCT에서동일하지않은결과를내어과학적근거가제한적임. D RCT 가없어과학적근거없음. 112 Kor J Spine 6(3) September 2009
Evidence of Surgeries for Herniated Lumbar Disc 사를대상으로요추간판탈출증의보존적치료와수술적치료에대하여 21 개의설문문항으로설문조사하였다. 설문조사는기본적으로전자메일로이루어졌으며, 전자메일이불가능한경우에한하여팩스나지상우편으로시행하였다. 3. 통계분석 논문의결과는 Review Manager 5 프로그램에입력하여 M- H Odds ratio 및 95% confidence limit 을구하였다. 설문조사결과에서비수술적치료와수술적치료에대한만족도는 Student t-test 를이용하여분석하였으며, 각종결과의근무형태간차이를비교하는데에는 Pearson Chi-square 검사를이용하였다. p<0.05 인경우통계적의의가있다고판단하였다. 결 과 1. 적절한보존적치료기간과수술적응증 2008 년 10 월 1 일까지존재하는요추간판탈출증의보존적치료기간과수술적응증에대한 16 개의논문을참고하였으며, 그중 2 개가국내논문이었다. 1) 보존적치료기간 요추간판탈출증에대한일정기간동안의보존적치료는위험성있는수술을연기하여의료비용을절약하는효과가있다. 요통에대한대표적임상가이드라인으로 Swedish 가이드라인, UK 가이드라인, Danish 가이드라인, New Zealand 가이드라인, Australian 가이드라인이있다 31). UK 가이드라인에는마미총증후군이의심되는경우, US 가이드라인에는기간은명시되어있지않지만, 방사통이보존적치료에반응이없는경우, Israel 가이드라인에는마미총증후군이나 6 주이상의보존적치료에도증상악화가있는경우전문의에게의뢰하라고되어있다 31). Germany 가이드라인에는 6 주이상의보존적치료에도증상호전이없는경우와신경학적증상이있는경우뿐만아니라, 신경근증상, 하지직거상검사에서 60 도이하인경우, CT 나 MRI 에서돌출이나탈출이존재하는경우에도전문의에게의뢰하라고명시하고있다 31). 나머지가이드라인에서는 red flag condition 인경우전문의에게의뢰하라고되어있다 31). 모두일차진료의가요통에대한진료를할때사용하는가이드라인이며, 요추간판탈출증에대한가이드라인은아니지만, 전문의에게의뢰하라는의미가정밀검사와수술을포함하여적극적처치를필요로한다는것이라고볼때수술적치료의고려대상으로해석할수도있을것이다. 신경외과학분야의교과서라고할수있는 Youmans Neurological Surgery 는운동신경이상이나, 괄약근이상이없이통증만있는경우라면 4 주동안의비수술적요법을권하고있으나근거를제시하고있지않다 66). Weber 는 208 명요추 간판탈출증의자연경과를관찰한결과 1 개월만에 70% 가호전되었다고보고하였으며, 수술여부를평가하는데 3 개월정도가적당하다고하였다 64). Fraser 는 2 개월안에 60% 가호전된다고보고하였다 17). Saal 은체계적문헌고찰을통하여요추간판탈출증의임상증상은 3 개월내에호전되는경우가많으므로 6-12 주전에는가급적수술하지말것을권장하였다 50). 2) 수술적응증 요추간판탈출증의절대적수술적응증은괄약근기능이상과근력약화가진행하는경우이다 18,66). 매우심한난치성통증이동반된경우에도수술적치료에대한보편적합의가있다 18,66). 급성근력약화의조기수술에는이견이없으나, 근력약화가만성화된경우수술적치료의효용성에대한이견이있다. 급성근력약화는수술적치료후회복이좋지만, 언제발생했을지모르는근력약화는수술적치료에잘반응하지않는다고알려져있다. 통증만동반된요추간판탈출증은놓쳐서는안되는치료시기 (therapeutic window) 가존재하지않는다. Vroomen 은요추간판탈출증환자중방사통이 30 일이상지속되는경우, 앉을때통증이증가하는경우, 기침, 재채기, 힘줄때통증이증가하는경우, 하지직거상검사에양성인경우보존적치료의예후가불량하다고보고하였다 61). Vroomen 의보고를해석하면예후가불량할것으로예상되는환자가수술적치료의좋은대상이라면수술을우선적으로고려할수있을것이다. 2. 각종수술법의과학적근거 본연구를시작한 2008 년 10 월 1 일까지존재하는국외 33 개논문과국내 10 개논문을참고하였다. 국외 33 개의논문중메타분석은 4 개, 무작위대조군시험은 27 개, 준 - 무작위대조군시험은 2 개였다. 국내 10 개논문중에는무작위대조군시험은없었으며, 모두환자 - 대조군연구였다. 수술법의과학적근거는무작위대조군시험과준 - 무작위대조군시험으로도출되었다. 1) 수핵제거술 (Discectomy) 요추간판탈출증의수술적치료를보존적치료와비교한논문은현재까지모두 4 개가존재하였다 9,19,62,65). 이중 Greenfield 의연구는초록형태로만존재하였고, 논문으로발표되지는않았다. Weber 는수핵제거술을받은군과보존적치료를받은군을 10 년동안장기추적관찰하였다 62). 이연구는이중맹검이아니었고, 보존적치료를받은환자중 26% 가결국수술을시행받게된교차 (cross over) 가있었다는단점이있다. 환자와관찰자평가모두수핵제거술이보존적치료보다 1 년째는좋지만, 4 년째와 10 년째는차이가없었다 (Fig. 1-3). 두군모두운동기능은좋은예후를보였지만, 감각이상은 Kor J Spine 6(3) September 2009 113
DA Shin, et al. Fig. 1. Discectomy versus initial conservative management followed by discectomy if conservative therapy failed. Poor and bad result at 1 year as rated by surgeons. Fig. 2. Discectomy versus initial conservative management followed by discectomy if conservative therapy failed. Poor and bad result at 4 years as rated by surgeons. Fig. 3. Discectomy versus initial conservative management followed by discectomy if conservative therapy failed. Poor and bad result at 10 years as rated by surgeons. 약반수의환자에서지속되었다. Malter 는 Weber 의연구를재분석한결과수핵제거술이연간약 29,000 달러라는높은비용절감효과가있다고보고하였다 38). Weinstein 은미국에서실시된다기관연구인 Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) 에서수핵제거술과보존적치료를 SF-36 과 Oswestry Disability Index 로비교한결과수핵제거술의치료결과가좋다고하였다 65). 그러나수핵제거술군에배정받은환자의 50% 만이수술하였고, 보존적치료군에배정받은 30% 의환자가 3 개월내에수술을받아상당한교차가있었다는단점이있다. 2 년째추적관찰에서수핵제거술군과보존적치료군모두치료결과의호전을보였다. 계획한치료에따른분석 (intentionto-treat analysis) 에서는수술적치료가우수하게나왔지만, 주 요치료결과에서는차이가작고통계학적의의가없었다. 시행한치료에따른분석 (as-treated analysis) 에서는수술적치료가모든치료결과에서우수하고통계학적의의가있었다. 교차가컸던연구라계획한치료에따른분석에서수술이과소평가된결과로생각된다. Greenfield 는현미경수핵제거술과저수준의물리치료를비교한결과 12, 18 개월째수술적치료가통증과장해에서우수하였으나, 24 개월째차이가없었다고보고하였다 (Fig. 4) 19). 그러나이연구에는심하지않은추간판탈출증만포함되었다는것을고려해야한다. Butterman 은현미경수핵제거술과경막외스테로이드주사를비교한결과수술적치료군이더빠른통증감소를보였다 9). 경막외스테로이드주사를받은 50 명중 27 명이수술받은교차 114 Kor J Spine 6(3) September 2009
Evidence of Surgeries for Herniated Lumbar Disc Fig. 4. Discectomy versus initial conservative management followed by discectomy if conservative therapy failed. Oswestry disability index. 가있었다. 스테로이드주사에효과가있었던경우가그렇지않은경우보다탈출형 (extrusion) 과격리형 (sequestration) 이약 2 배많았다. 2) 현미경수핵제거술 (Microdiscectomy) 3 개의연구가고식적수핵제거술 (standard discectomy) 과현미경수핵제거술을비교하였다 22,35,58). 현미경을사용하면수술시간이길어졌지만, 수술중출혈량, 합병증, 환자의입원기간, 상처치료등에유의한차이가없었다. 국내에서발표된 Kang 의논문에서는고식적수핵제거술이현미경수핵제거술보다통계학적으로유의하게치료결과가우수하다는기존의논문과는상반된결과를발표하였다 29). 그러나무작위대조군시험이아니고, 후향적연구이고, 평균추적관찰기간만제시되어있고평가시기가명시되어있지않아과학적근거로사용될수는없었다. Henriksen 과 Lagarrigue 의연구는임상결과의통계학적비교는불가능하였지만, 대략적으로보면현미경적수핵제거술과고식적수핵제거술의임상결과는별차이가없었다 22,35,58). Thome 은 sequestrectomy 와현미경수핵제거술을서로비교하여 sequestrectomy 만시행한경우가치료결과가우수하고재발이적다고보고하였다 57). 3) 내시경수핵제거술 (Endoscopic discectomy) Huang 과 Shin 은 microendoscopic discectomy (MED) 가고식 적수핵제거술에비해덜침습적이고결과가우수하다고하였지만, 두논문모두증례수가작고 Shin 의논문은추적관찰기간이 5 일로짧아명확한결론을내리기에는부족하였다 25,53). Hermantin 은비디오관절내시경과고식적수핵제거술을비교한결과임상결과는차이가없었지만, 비디오관절내시경이재원기간이짧고수술후진통제복용이적었다고보고하였다 23). Haines 와 Mayer 는경피적내시경수핵제거술과현미경수핵제거술을서로비교한결과임상결과는비슷하다고보고하였다 20,39). Mayer 는수핵제거술이필요한환자중 10-15% 정도만이경피적내시경수핵제거술의대상이된다고하였다 39). 그러나피험자수가 40 명으로적어명확한결론을내릴수는없다. 국내에서도 Jeong 이관절내시경수핵제거술과현미경수핵제거술을서로비교하여관절내시경수핵제거술이덜침습적이고수술시간이짧으나, 치료결과에는차이가없음을발표하였다 27). Ryu 도관절내시경수핵제거술과현미경적수핵제거술을비교한결과치료결과에차이가없다고하였다 47). 4) 자동경피적수핵제거술 (Automated percutaneous discectomy) 2 개의연구가자동경피적수핵제거술과현미경수핵제거술을비교하여치료결과에차이가없음을발표하였다 33,46). 두연구는서로다른자동수핵제거기를사용하였기때문에직접적상호비교는불가능하다. Chatterjee 는자동경피적수 Kor J Spine 6(3) September 2009 115
DA Shin, et al. 핵제거술은수술성공이 29% 였던반면현미경수핵제거술은 80% 라고하였다 10). 국내에서발표된 Cho 와 Joo 의논문들에도자동경피적수핵제거술과고식적수핵제거술의치료결과에는차이가없다고하였다 11,28). 자동경피적수핵제거술이나현미경수핵제거술모두작은상처로환자의빠른회복과빠른퇴원을돕는다는명확한증거는없다. Revel 은자동경피적수핵제거술과수핵용해술을서로비교한결과수핵용해술의치료결과가더우수하다고하였다 46). 국내에발표된 Park 과 Oh 의논문들에서는자동경피적수핵제거술과수핵용해술은치료결과에차이가없다고하였으나, 후향적연구이고, 무작위대조군시험이아니며, 평가시기가불명확하여과학적근거로사용될수는없다 42,44). 자동경피적수핵제거술의창시자인 Onik 은추간판위치에있고, 후종인대가찢어지지않은작은요추간판탈출증에만적용된다고말한점을고려해야할것이다 43). 이상적으로는탈출된추간판이척추강을 30% 이상침범하지말아야한다. 그러나 Revel 의논문에서는자동경피적수핵제거술군의 59%, 수핵용해술군의 63% 가 25-50% 에속하였다. 5) 레이저수핵제거술 (Laser discectomy) 레이저수핵제거술에대한두가지준 - 무작위대조군시험이있다 45,54). Paul 은 Nd-YAG 레이저와 diode 레이저를비교하여두가지모두적은양의 vaporization 으로추간판의효과적인수축을유도한다고하였지만, 임상결과의차이에대하여서는언급하지않았다 45). Steffen 은수핵용해술과비교하여임상결과가나쁘다고보고하였다 54). 6) 수핵용해술 (Chemonucleolysis) 카이모파파인을이용한수핵용해술은섬유륜을뚫고나오지않은요추간판탈출증에사용되어왔으며, 현재는그사용이급속도로줄었다. Schwetschenau 등의연구로미국 FDA 에 서유예결정이내려져 1982 년까지생산이중단되기도하였다. 5 개의연구가카이모파파인을이용한수핵용해술의효능을위약군과비교분석하였다 13,16,17,26,51). 이연구들은임의성 (randomization) 이적절하였으며, 이중맹검 (double blind) 이었고, 독립적결과분석 (independent outcome analysis) 이되어있어서질좋은연구들이었다. 이연구들의 446 명에대한메타분석은수핵용해술군은위약군보다확실한효과가있다는것을보여주었다 (Fig. 5). 수핵용해술군은수핵제거술을시행받는경우가위약군보다적었다. 다른 5 개의연구가수핵용해술을수술적수핵제거술과비교하였다 12,15,36,40,59). 그러나이연구들임의성에대한기술이부족하였고, 이중맹검을행하지않았다. 이연구들의 680 명에대한메타분석은수핵용해술이수술적수핵제거술보다임상결과가좋지않았지만, random effects model 에서통계학적유의성은보여주지못했다. 두연구에서환자가 1 년째평가한결과수핵제거술이우수하였다 15,59). 세연구가 1 년째수술의가평가한결과수핵제거술이우수하였다 12,36,59) (Fig. 6). 수핵용해술을시행받은 30% 의환자가 2 년내에수술을시행받았으며, 메타분석결과재수술은수핵용해술군이더많았다. Kuh 가국내에서발표한논문에서도수핵용해술보다현미경수핵제거술이우수하였다 34). 그러나수핵용해술은보존적치료와수술의중간단계에있는덜침습적인치료로수핵제거술후재수술과수핵용해술후재수술은엄밀히비교하기는어렵다. 처음부터수핵제거술을시행받는것보다수핵용해술실패후수핵제거술을받는것이결과가좋지않은것으로보이지만, 충분한근거는없다. 메타분석은수핵용해술의임상결과가수핵제거술보다좋지않음을보여준다. Lavignolle 은짧은입원기간으로수핵용해술이비용절감효과가있다고하였다 36). 그러나수핵용해술실패후수술로인한이차적비용을고려한다면수핵제거술보다비용이더들었다는보고도있었다. 수핵용해술은급격히줄고있어고용량과대용량카이모파파인, 카이모파파인과콜라겐분해효소, 카이모파파인과스테로이드 Fig. 5. Chemonucleolysis versus placebo. Success at 3 to 12 months as rated by surgeons. 116 Kor J Spine 6(3) September 2009
Evidence of Surgeries for Herniated Lumbar Disc Fig. 6. Discectomy versus chemonucleolysis. Poor outcome obtained at 1 year as rated by surgeons. Fig. 7. 적절한보존적치료기간. 요통만있을때와하지방사통이있을때적절한보존적치료기간에대한대답에통계적차이가있음 (p<0.001). 간의비교는본연구의범위를벗어나므로생략하기로한다. 3. 설문조사결과 총 72 명이설문에응답해주었다. 응답자중 30 대와 40 대가 56 명 (78%) 으로가장많았다. 연간 50 건이상수술하는의사가 47 명 (65%) 이었으며, 100 건이상수술하는의사가 32 명 (44%) 이었다. 응답자의근무형태로는대학병원이 30 명, 종합병원이 14 명, 척추전문병원이 19 명, 병의원이 9 명이었다. 수술전최소보존적치료기간을묻는질문에 1 개월미만으로답한경우가 22 명 (33%), 1-3 개월이 39 명 (58%) 이었다. 대학병원그룹은 1-3 개월이라고답한경우가가장많았고 (22 명, 76 %), 척추전문병원그룹의경우 1 개월미만으로답한경우가가장많았지만 (12 명, 67%) 통계학적차이는없었다. 요통만있는경우보존적치료를 4-8 주간권하겠다는응답이 25 명 (35%) 으로가장많았고, 하지방사통이있는경우에는 2-4 주 Fig. 8. 선호하는수술. 대학병원그룹과척추전문병원그룹간에통계학적차이있음 (p<0.05) (Abbreviation: MD; microdiscectomy, MED; microendoscopic discectomy, PELD; percutaneous endoscopic lumbar discectomy). 간권하겠다는응답이 30 명 (42%) 으로가장많았으며, 통계적유의성이있었다 (Fig. 7, p<0.001). 수술적치료와비수술적치료의의사만족도를묻는질문에는각각 81.6%, 63.2% 로수술적치료를더신뢰하였으며, 척추전문병원그룹만빼고통계적으로유의한차이가있었다 (p<0.05). 수술전방사통을겪은기간을묻는질문에대학병원그룹은 2-8 주사이가 10 명 (33%) 으로가장많았고, 척추전문병원그룹은 4 주미만이 14 명 (74%) 이었으나통계적유의성은없었다. 사용하는수술법은그룹간차이를보이지않았지만, 선호하는수술법에서는척추전문병원이 percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) 가 30 표중 12 표 (31%) 인반면에대학병원은 microendoscopic discectomy (MED) 가 39 표중 10 표 (25%) 으로통계학적으로유의한차이가있었다 (Fig. 8, p<0.05). 수술적응증은통증, 족하수를포함한운동력감소, 마미총증후군, 보존적치료에반 Kor J Spine 6(3) September 2009 117
DA Shin, et al. 응이없을경우, 보존적치료에도자주재발할때를골고루선택하였으며, 그룹간차이는없었다. 24 시간내에발생한급성족하수를언제치료하겠냐는질문에 24 시간이내로답한경우가 61 명 (86%) 으로가장많았고, 일주일내에발생한아급성족하수에대한질문에는 24 시간이내가 31 명 (44%), 24-48 시간이내가 29 명 (41%) 이었다. 마미총증후군의수술시기를묻는질문에는 24 시간이내라는대답이 68 명 (99%) 으로가장많았다. 수술후 CT 나 MRI 를통상적으로촬영하느냐는질문에대학병원그룹은 23 명 (77%) 이아니오라고답했고, 척추전문병원그룹은 12 명 (72%) 이예라고답하였으며, 통계적유의성을보였다 (p<0.05). 고 찰 요추간판탈출증의적절한보존적치료기간과각종수술법의과학적근거를알아보기위하여저자들은총 59 개의논문을분석하였다. 적절한보존적치료기간과수술적응증을도출하기위하여총 16 개의논문을분석하고, 각종수술법의과학적근거를찾기위하여총 43 개의논문을분석하였다. 논문의설계와자료가부족한경우가있었지만, 본연구를통하여여러가지의미있는결론을도출할수가있었다. 또한설문조사로척추신경외과의사의의견을수렴해볼수있었다. 요추간판탈출증의자연경과에대한문헌, 체계적분석논문, 전문가견해등을종합해볼때요추간판탈출증의양호한임상경과를고려하여절대적수술적응증인괄약근기능이상이나근력약화가진행하는경우가아니고매우심한난치성통증이아니라면가급적보존적치료를먼저시행하는것이추천된다 1,6,8,21,30,32,48,50,56,63,64,66). 문헌들에따르면적절한보존적치료기간은짧게는 4 주에서길게는 3 개월까지권장하고있다 21,31,41,48,50,63,64,66). 본연구에서시행한설문조사에서도족하수와마미총증후군에대한치료시기를묻는질문에 24 시간이내로답한경우가가장많았으며, 근무형태간차이가없었다. 또한수술전적절한보존적치료기간을묻는질문에수술전최소 1-3 개월간의보존적치료가필요하다고답한의사가 58% 로가장많았다. 그러나전체중 33% 의의사가 1 개월미만의기간이필요하다고답하였으며, 척추전문병원만을고려할때무려 67% 가 1 개월미만을선택하였다는것은향후의견수렴이필요한부분으로생각된다. 수술적치료란보존적치료에반응하지않는모든환자에게적용되는것이아니라, 환자가호소하는증상, 신경학적검진, 영상검사소견에따라개별화하여수술결과가양호할것으로예상되는환자군에게사용되어야할것이다 3,24,55,61). 진행하는신경학적이상과심각한통증이있는환자를두고무작위대조군실험을하는것은윤리적으로불가능할뿐만아니라, 필요하지도않다. 이는낙하산을매 지않고비행기에서뛰어내리면떨어져죽는것을뻔히아는데, 낙하산착용그룹과미착용그룹을나누어뛰어내리게하는것에비유될수있을것이다 ( 낙하산비유, parachute analogy). 그러나수술을피할수없는절박한상태가아닌경우보존적치료기간에대한설정은필요하지않을수도있는수술을받지않게할수있으므로꼭필요할것이나무작위대조군시험을설계하는것은매우어려우며, 과학적근거의형태로는존재하지않았다. 요추간판탈출증의수술적치료와비수술적치료를비교하는논문으로가장많이인용되는 Weber 의논문에서 1 년째는수술적치료가우수하지만, 4, 10 년째는차이가없다고보고하였다 64). 또한적응증이불명확한경우수술을연기하고임상증상을관찰하는것이회복을더디게할수는있어도장기적으로볼때해를주지는않는다는점도보여주었다. 그러나실제로는 280 명의피험자중명확한수술적응증을가지고수술받은 67 명과보존적치료를시행받고좋아진 87 명을모두제외하고불명확한적응증을가진 126 명만을대상으로무작위대조군시험을시행한결과이다. 대조군에는보존적치료만을시행받은환자뿐만아니라, 보존적치료에실패하여수핵제거술을시행받은환자도포함되어연구설계자체가보존적치료에유리하다고볼수있다. 어찌되었든이연구는수핵제거술이 1 년째치료결과가더우수하며, 하지방사통이특히더잘호전됨을보여주었다. 본론에서언급하였던나머지세가지연구도 Weber 의것과크게다르지않았다. 수핵제거술의과학적근거는수핵용해술과의비교를통하여서도잘제시되었다 24,55). 수핵제거술이수핵용해술보다더우수하고수핵용해술은위약군보다우수하므로수핵제거술은위약군보다우수하다는결론이도출된다. 수술이장기적치료결과와추간판질환의자연경과를바꿀수있을지는회의적이지만보존적치료가실패한환자에서하지방사통의빠른감소효과가수핵제거술의주된효과라고할것이다 3,9,18,19,65). 60 년동안수핵제거술이라는술기가여전히폭넓게사용되고있다는점이장기결과를대변한다고할수도있을것이다. 본연구는각종수술법에대한과학적근거도제시하였다. 현미경수핵제거술이보통수핵제거술과임상결과가비슷하다는것이앞에서언급한 3 개의연구를통하여보통의과학적근거가있음이입증되었다 22,35,58). 현미경이수술시야를좋게만들고교육을가능하게하지만, 수술시간을길게하는단점도있고출혈량과입원일, 상처정도에는큰차이가없다는것이현재까지분석결과이다. 수핵용해술이시작된지 40 년정도가되었고, 그근거가고품질의무작위대조군시험으로충분해졌지만사라져가고있다 13,16,17,26,51). 수핵용해술은수술과보존적치료사이에있는시술로이론적으로는수핵제거술을시행받을환자중약 70% 를수술받지않게할수있지만, 수핵용해술은수핵제거술보다는효과적이지않다 24,55). 118 Kor J Spine 6(3) September 2009
Evidence of Surgeries for Herniated Lumbar Disc 수핵제거술을피할수있다는점을수핵용해술의위험성, 합병증, 장기임상결과와비교해보아현재로서는수핵용해술이점차사라지고있는것으로사료된다. 다른형태의수핵제거술의위치는현재불명확하다. 자동경피적수핵제거술과레이저수핵제거술은현미경수핵제거술과비교하여결과가불량하다. 그러나현미경수핵제거술과는달리적응증이한정된다는점이있다. 현재까지는추간판내전기응고술 (intra- discal electrothermal therapy), 수핵성형술 (nucleoplasty), 관절내시경수술 (arthroscopic discectomy) 에대한무작위대조군시험은없는실정이며, 따라서과학적근거는확립되지않은상태이다. 결 론 1. 요추간판탈출증에서괄약근이상또는근력약화의신경학적이상이급성으로발생하였거나진행하는경우와심각한통증이지속되는경우는수술적치료의절대적적응증이다. 2. 신경학적이상소견이없고통증이심하지않다면 2 주 -3 개월의보존적치료를먼저시행할수있다. 3. 수핵제거술은보존적치료에비해빠른통증감소효과가있다 (A 등급 ). 4. 현미경수핵제거술은고식적수핵제거술과비슷한결과를보인다 (B 등급 ). 5. 수핵용해술은위약군에비해양호한결과를보인다 (A 등급 ). 6. 수핵제거술이수핵용해술보다우수한결과를보인다 (A 등급 ). 7. 다른최소침습적수술치료들 (automated percutaneous lumbar discectomy (APLD), percutaneous endoscopic discectomy (PED), LD, MED) 은현재까지과학적근거가불분명한상태이다 (D 등급 ). 8. 이상을종합하여다음과같은진료지침을제시하고자한다. 1) 신경학적이상이급성으로발생하였거나진행하는경우와심각한통증이지속되는경우가아니면가급적 2 주 -3 개월이상의보존적치료를우선시행한다. 2) 요추간판탈출증을수술할때가급적과학적근거가충분한수술법을먼저고려하여야한다. 3) 새로운수술법을사용하고자할때는그수술법의과학적타당성을제시하고, 추후과학적근거를제시하여야할것이다. 4) 제공하고자하는수술법이과학적근거가부족한상태라면그사실을환자에게충분히설명하고동의 (informed consent) 를구해야한다. REFERENCES 1. Ahn SH, Park HW, Byun WM, Ahn MW, Bae JH, Jang SH, et al: Comparison of clinical outcomes and natural morphologic changes between sequestered and large central extruded disc herniations. Yonsei Med J 43:283-290, 2002 2. Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, et al: The maine lumbar spine study, part iii. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 21:1787-94; discussion 94-95, 1996 3. Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, et al: The maine lumbar spine study, part ii. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica. Spine 21:1777-1786, 1996 4. Ausman JI: The death of spine surgery as we know it today. Surg Neurol 60:469, 2003 5. Ausman JI: The death of spine surgery as we know it today. Surg Neurol 61:315, 2004 6. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, Aprile I, Barile A, Passariello R: Lumbar disk herniation: Mr imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology 185:135-141, 1992 7. Burton CV: Failed back surgery patients: The alarm bells are ringing. Surg Neurol 65:5-6, 2006 8. Bush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P: The natural history of sciatica associated with disc pathology. A prospective study with clinical and independent radiologic follow-up. Spine 17: 1205-1212, 1992 9. Buttermann GR: Treatment of lumbar disc herniation: Epidural steroid injection compared with discectomy. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 86-A:670-679, 2004 10. Chatterjee S, Foy PM, Findlay GF: Report of a controlled clinical trial comparing automated percutaneous lumbar discectomy and microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation. Spine 20:734-738, 1995 11. Cho DY, Seo JG, Kim EH, Hwang HC: Comparison of results in automated percutaneous lumbar discectomy versus open discectomy. J Korean Orthop Assoc 27:658-669, 1992 12. Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF, Mulholland RC, Webb JK: A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine 9:195-198, 1984 13. Dabezies EJ, Langford K, Morris J, Shields CB, Wilkinson HA: Safety and efficacy of chymopapain (discase) in the treatment of sciatica due to a herniated nucleus pulposus. Results Kor J Spine 6(3) September 2009 119
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DA Shin, et al. 설문지 제 1 편설문참여자의기본정보 1. 선생님의연세는어떻게되십니까? 30 이하 30-40 40-50 50-60 60 이상 2. 선생님의성별은어떻게되십니까? 남 / 여 3. 선생님께서근무하시는기관은다음중어디에해당합니까? 대학병원 / 종합병원 / 척추전문병원 / 병원 / 개인의원 제 2 편요추간판탈출증환자들의보존적치료 4. 선생님의환자가내원전방사통으로보존적치료를받은기간은대개얼마입니까? <2 주 2-4 주 >4-8 주 >8-12 주 >12 주 5. 선생님께서는요추간판탈출증환자의수술을결정하기전보존적치료를최소한어느정도시행하여야한다고생각하십니까? 1 개월미만 1-3 개월 3-6 개월 6 개월이상 6. 선생님의환자가요통만을주증상으로가지고있다면보존적치료를얼마동안하자고환자나보호자에게말씀하시겠습니까? <2 주 2-4 주 >4-8 주 >8-12 주 >12 주 7. 선생님의환자가요통및하지통증을동반하고있다면보존적치료를얼마동안하자고환자나보호자에게말씀하시겠습니까? <2 주 2-4 주 >4-8 주 >8-12 주 >12 주 8. 선생님께서우선적으로시도하시는보존적치료의방법은무엇입니까? 약물치료 전기치료 /TENS 경막외차단술 물리치료 ( 견인치료등 ) 그외치료 ( ) 9. 선생님께서요추간판탈출증환자의수술을결정할때가장영향을주는요인은무엇입니까? 통증의정도 신경학적증상 영상학적소견 환자의의견 그외다른요인 ( ) 10. 선생님께서진료하신환자의비수술적치료와수술적치료의환자만족도는얼마정도라고생각하십니까? 비수술적치료 ( %), 수술적치료 ( %) 122 Kor J Spine 6(3) September 2009
Evidence of Surgeries for Herniated Lumbar Disc 제 3 편요추간판탈출증의수술적치료 11. 선생님께서는연간몇회가량의요추간판탈출증수술을시행하십니까? <10 10-20 >20-50 >50-100 >100 12. 선생님의환자가수술전방사통을겪은최소기간은얼마입니까? <2 주 2-4 주 >4-8 주 > 8-12 주 >12 주 13. 선생님께서는다음중요추간판탈출증에대하여어떤수술방법을시행하십니까?( 한항목이상선택가능합니다 ) unilateral hemilaminotomy and transflaval discectomy/microdiscectomy (MD) microendoscopic discectomy (MED) percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) chemonucleolysis other minimally invasive technique ( ) 14. 다음수술방법중선생님께서가장많이시행하시는방법 ( 들 ) 은무엇입니까?( 두항목까지선택가능 ) unilateral hemilaminotomy and transflaval discectomy / microdiscectomy microendoscopic discectomy (MED) percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) chemonucleolysis other minimally invasive technique ( ) 15. 선생님께서주로시행하시는위수술방법의적응증은무엇입니까? 통증 족하수 (foot drop) 를포함한운동력감소 마미총증후군 (cauda equina syndrome) 보존적치료에반응이없을경우 보존적치료에도자주재발할때 16. 24 시간이내에선생님의환자에게족하수가발생하였다면수술을어느시점에하기로결정하시겠습니까? <24 시간 24-48 시간 2-10 일 10 일 -1 달 1 달이상 17. 일주일혹은그이전에선생님의환자에게족하수가발생하였다면수술을어느시점에하기로결정하시겠습니까? <24 시간 24-48 시간 2-10 일 10 일 -1 달 1 달이상 18. 환자에게마미총증후군 (cauda equina syndrome) 이발생하였다면수술을어느시점에하기로결정하시겠습니까? <24 시간 24-48 시간 2-10 일 10 일 -1 달 1 달이상 19. 선생님께서는수술후 CT나 MRI를 routine으로시행하십니까? 예 아니오 20. 선생님께서는환자가수술후언제부터움직여도된다고생각하십니까? 수술당일병동으로복귀한직후 수술당일수시간후 수술후 1일 수술후 2일 수술후 3일, 혹은그이후 21. 선생님의환자가수술후언제부터일상생활이나직장에복귀할수있다고생각하십니까? 퇴원직후 2 주후 4 주후 8 주후 12 주후 가능한빨리 Kor J Spine 6(3) September 2009 123