2016 사회정책연합공동학술대회 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 장기요양예방지원체계구축필요성에대한실증적고찰 유애정 ( 국민건강보험정책연구원 ) 14) Ⅰ. 들어서며 1. 문제제기 2018년고령사회진입을앞두고있는우리사회에서 사회적돌봄 에관한보편적인인식을갖게된획기적인변화는 2008년노인장기요양보험제도도입이후라고볼수있다. 노인장기요양보험제도도입으로기존의기초생활보장수급자중심의정책대상자를소득수준이아닌요양필요도기준으로대상자로선정하게되었고, 국가및지자체, 사회복지법인중심으로운영되던노인의료복지시설의운영이개인사업자도참여가능한시장화개념이도입됨으로써참여주체의확대로이어졌고, 요양보호사 인력을법제도화하여 20여만명에가까운인력을양성해왔다. 이러한노력으로 2008년 7월의제도시행초기와비교했을때장기요양인정자수, 기관, 종사자등인프라가대폭확충되었으며, 매년보건복지부와국민건강보험공단이실시하는서비스만족도조사결과에서도약 90% 대의만족도를유지하고있다. 하지만, 지난 8년동안인정자수및인프라확대에따른제도의조기정착이이뤄졌다는측면에서정책적효과성은높다고볼수있으나, 서비스질측면이나운영상의많은문제점을안고있는것도사실이다 1). * 국민건강보험공단건강보험정책연구원부연구위원, aejungyoo@gmail.com 1) 노인장기요양보험제도도입이후서비스공급체계의시장화및과잉경쟁에따른폐해등이제도의안정적지속가능성및서비스의공공성을위협한다는지적이제기되고있고 ( 석재은, 2015), 공단의과중한업무부담으로이용지원기능활성화가미흡하고서비스제공기관내에서도개인별욕구에
614 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 사실제도초기부터많은연구자들이제기해왔던문제점들이가시화되기시작했고, 이를개선하기위해정부는제도의세부사항개선과함께제1차장기요양기본계획수립, 장기요양제도발전기획단운영등을통해큰틀에서의장기요양보험제도방향성을명확히하기위한노력을추진해왔다. 제1차기본계획의내용을살펴보면크게대상자확대와서비스질고도화, 제도의지속가능성확보등을중점추진과제로구분하여그에해당되는세부정책과제를수행하고있다. 이러한중점추진과제하나인, 대상자확대부분은장기요양제도를운영해나감에있어제도의근본적인정체성과지속가능성을결정짓는매우주요한요소중의하나이다. 이러한대상자확대를추진과정과정에서정부는 2014년 7월에대상자상태차이를감안한적절한급여량조정을위해기존의 3등급체계를 4등급체계로구분하고, 비교적일상생활수행상건강한상태이지만치매환자를대상자로포함하는 장기요양 5등급 을신설하였다. 등급체계개편을통해장기요양서비스를이용할수있는대상자범위가넓어졌다는긍정적인측면도안고있지만, 당초예상했던 5만명수준까지장기요양 5등급대상자수가증가하지않았고 5등급대상자는 1-4등급대상자와급여유형이상이해기존의방문요양서비스를선호하는치매증상이있는노인돌봄대상자가일상생활지원을받지못해 5등급진입을꺼려하는문제점등으로인해예상했던대상자추이를나타내지못하고있다는지적이있다 ( 이광석, 2015). 궁극적으로노인장기요양보험제도는 혼자서일상생활을수행하기어려운대상자 에게요양서비스를제공하여보다오랫동안지역생활을유지할수있도록지원하는데그목적을두고있다. 그리고, 2016년 8월에입법예고된노인장기요양보험법개정안에는법제1조 ( 목적 ) 과제3조 ( 기본원칙 ) 등에서 대상자의잔존능력유지및향상 을목적으로서비스를제공해야함을명확히제시하고있다. 이처럼제도권내에서 대상자의잔존능력유지및향상 에목표를두고효과적으로장기 맞춘전문성높은서비스제공계획수립및관리가미비함으로써대상자본인의심신상태및욕구에맞춘적절한서비스를제공하는데한계점을내포하고있어제도시행초기에케어매니지먼트체계를곤고히구축하지못했던한계점이계속적으로문제제기되어수요자중심의서비스제공체계구축은여전히미흡한상태임 ( 김찬우, 2013; 전용호, 2012) 또한, 수익창출을위한장기요양기관의운영행태로인해종사자의처우가열악하여이에따른장기요양인력수급의어려움이발생하고있고지속적인전문인력양성및배치가제대로수행되지못함으로써장기요양기관간서비스질격차는더욱커지고있는현실이며, 개인사업자의시장진입으로인한수익창출목적의장기요양기관운영행태는부당청구로이어져재정누수가발생하는문제점도함께제기되고있음. 강욱모 (2010) 와제갈현숙 (2013) 이제시한바와같이장기요양보험제도내에진입하지못한등급외자지원및제도권내대상자의복합적인욕구에대응할수있는좀더거시적차원에서의국민건강보험공단과지자체, 민간서비스제공기관등의적절한역할분담및협업체계구축과관련한검토도함께추진해야하는과제를안고있음
Ⅱ 615 요양서비스를제공하기위해서는실제대상자의상태가호전되어등급변경이있어도건강한노인의상태로호전되는것이아니기에일정부분도움이제공될수있는제공체계가갖춰져야만한다. 특히, 등급내에서등급외대상자로의등급변경은등급내에서변경이있는경우보다훨씬그영향이클수있다. 2018년부터본격적으로베이비부머세대가 65세이상의노인층으로진입하게될것이고, 이들의상태가점차적으로누군가의도움이필요한상태로악화되어돌봄서비스가필요한대상자가급격하게늘어난다고예측해볼때, 현재의장기요양보험등급외대상자를위한지원체계를어떠한방식으로보다활성화시킬것인지에관한검토가필요하다. 즉, 지금의노인장기요양보험제도서비스만으로이들의욕구를충족시킬수있는지그렇지않다면장기요양보험제도진입전단계의보호체계를구축해야하는것은아닌지에관한궁극적인검토가필요한시기에직면해있다고볼수있다. 2. 연구목적및내용 이에본연구에서는장기요양보험등급외대상자를위한효과적인서비스제공체계구축이필요함을문제제기하고, 향후검토해나가야할정책적방향성을제시하는데그목적을둔다. 크게세가지의연구내용으로구성되었는데첫째, 보다체계적이고효과적인장기요양등급외자에대한지원이필요하다는측면에서현재등급외자지원현황을선행연구를검토와함께실제경기도 A시의대상자에게직접설문한내용을토대로제시하였다. 둘째, 장기요양등급외자는요양필요도가있어등급판정을받았으나장기요양보험제도의중경증중심의등급체계로인해관련서비스를이용하지못하고있어지역사회에서이들의중증화를예방할수있는지원을받아야하는 예방대상자 로재정의하고, 우리와유사한장기요양보험등급체계를갖고있고, 그와관련한지원정책을체계화시켜운영하고있는일본의정책운영사례를분석해보았다. 마지막으로앞서제시한두가지의연구내용에기초하여향후우리가검토해나가야하는정책적방향성에대한제안을담았다. 3. 연구방법 본연구는위의 3 가지연구내용을수행하기위해기존의장기요양등급외자지원현황및 문제점과일본의개호예방추진정책사례를문헌검토를통해분석하였다. 그리고, 등급외자 의생활실태에관한실증적자료를제시하기위해 2016 년 1 월에경기도 A 시에거주하고있
616 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 는등급외대상자 100 명 ( 노인돌봄종합서비스이용및미이용대상자포함 ) 을대상으로직접 방문에의한설문조사를실시한결과에서도출된내용일부를제시하였다 2). Ⅱ. 장기요양등급외자지원현황및문제점 1. 장기요양등급외자현황 한국사회의급속한인구고령화와가족요양보호기능의약화, 노인의료비의급증으로인한사회적연대책임의재원확보필요성대두로인해 2008년 7월, 노인장기요양보험제도가시행되었다. 복잡다양한문제들이산재되어있으나, 노인장기요양보험제도실시이후사실상요양서비스가요양필요도정도에따라일반노인들도이용가능하게대상자가확대적용되고, 노인요양서비스의체계화, 요양보호사인력양성등을통한전문적인요양서비스제공체계구축을위한제도적노력이추진되어왔다고볼수있다. 제도도입이후지역사회내에서돌봄서비스가필요한노인의경우대상자범위차원에서살펴보면 1차적으로노인장기요양보험제도의대상자가되고, 대상요건이되지못할경우그필요정도에따라노인돌봄종합서비스의대상자로관련서비스를이용할수있도록운영되고있다. 즉, 등급인정자는노인장기요양보험의재가및시설급여를이용할수있고등급외자의경우에는건강상태와가구소득을고려하여대상자를선정하여노인돌보미의방문서비스나주간보호서비스를바우처방식으로제공하는노인돌봄종합서비스를이용할수있도록되어있고, 2015년도말기준으로노인장기요양보험의등급자 (1~5등급 ) 는 467,752 명이며, 등급외자는 163,005 명수준으로노인인구의 7.0% 가노인장기요양보험의등급인정을받고있다. 등급판정자 < 표 Ⅱ-1> 노인장기요양보험대상자현황 인정자 소계 1 등급 2 등급 3 등급 4 등급 5 등급 ( 단위 : 명 ) 등급외 630,757 467,752 37,921 71,260 176,336 162,763 19,472 163,005 참고 : 국민건강보험공단 (2016), 2015 년노인장기요양보험통계연보 2) 2016 년 1 월현재, A 시노인복지관의종사자와관련기관의협력으로 A 시에거주하면서장기요양보험등급판정에서등급외 A,B,C 를받은전체대상자 ( 이른바등급외자로칭함 ) 중노인돌봄종합서비스를이용하고있는대상자 50 명, 등급외자이지만노인돌봄종합서비스를이용하고있지않은자 51 명을대상으로설문조사를실시하였음
Ⅱ 617 그리고, 이러한장기요양등급외자의지역별분포현황 ( 국민건강보험공단, 2016) 을살펴보면 < 표 Ⅱ-2> 에서제시하고있는바와같이전체 630,757 명의등급신청자가운데평균 25.8%(163,005 명 ) 가장기요양등급외자판정을받은것을알수있으며특히전북 > 전남 > 광주 > 경남의순으로전체신청자가운데등급외로판정을받은대상자의비율이높은것을확인할수있다. < 표 Ⅱ-2> 시도별등급별판정현황 ( 단위 : 명, %) 시도별 대상자수 판정비율 시도별 등급외대상자 판정비율 합계 163,005 25.8 경기 24,202 19.6 서울 15,062 16.5 강원 6,294 23.3 부산 11,458 31.3 충북 5,247 23.8 대구 6,755 25.9 충남 9,156 26.0 인천 7,137 21.9 전북 15,637 39.0 광주 6,735 35.1 전남 16,407 36.0 대전 4,598 25.1 경북 14,100 28.7 울산 1,875 23.4 경남 15,952 34.3 세종 475 22.8 제주 1,915 21.8 참고 : 국민건강보험공단 (2016), 2015년노인장기요양보험통계연보 노인장기요양보험제도에대한일반국민의인식도가약 73% 수준 3) 에있음을감안하여노인장기요양보험제도가요양서비스를필요로하는대상자에게서비스를제공한다는내용을일반국민이일정부분인식하고있다는전제로살펴볼때, 누군가의도움이필요한상태에있는 65세이상의노인이등급판정신청을하고있으며등급내로진입하지못한 25.8% 도일정부분도움의욕구를갖고있다고유추해볼수있다. 그렇다면, 과연장기요양서비스를이용하기위해등급판정신청을했지만등급내로진입하지못한 등급외자 에대한지원은어떠한부분이있는가? 과연그들이필요로하는서비스를제공할수있는단단한지원망을갖추고있는가에대한심층적인질문을해볼수밖에없다. 2. 장기요양등급외자지원현황및문제점 장기요양등급외자를위한서비스는시군구의노인돌봄서비스, 보건복지서비스등을연계하 는유형으로크게나눠볼수있는데, 이러한서비스제공은장기요양등급외자의심신상태에맞 3) 노인장기요양보험제도만족도 89.7%, 매해상승세 ( 프라임경제, 2015. 12.29)
618 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 게지역에서제공가능한복지및예방서비스를제공하는연계체계구축에목적을두고있다. 이와관련하여, 국민건강보험공단은장기요양등급외자를 A, B, C형으로구분한명단과장기요양인정조사표사본을행복e- 음을통해시군구에통보하고, 시군구는건보공단에서통보한명단을확인하여등급외자에게지역보건복지서비스를우선적으로실시하는것으로업무를분담하고있다. 시군구는가사간병도우미, 노인돌보미, 독거노인생활관리사를파견, 보건소맞춤형방문건강관리사업, 치매조기검진사업을연계하여등급외자에게관련서비스를제공함과동시에지역내노인복지관 ( 사회복지관 ) 의다양한프로그램을이용할수있도록유도하고있다. 장기요양등급외자를위한노인보건복지서비스로대표적인유형이바로노인돌봄종합서비스이다. 보건복지부업무안내 (2016) 에따르면노인돌봄종합서비스는혼자힘으로일상생활을영위하기어려운노인에게가사및활동지원또는주간보호서비스를제공하여안정된노후생활보장및가족의사회 경제적활동기반을조성하는데목적을두고있고만 65세이상노인중가구소득 ( 전국가구평균소득의 150% 이하 ), 건강상태 ( 노인장기요양등급외 A,B) 등을고려하여대상자를선정하고있다. 이들에게방문서비스 ( 월 27시간, 36시간 ) 와주간보호서비스 ( 월 27시간, 36시간 ), 치매환자가족지원서비스 ( 연 6일 ), 단기가사서비스 ( 월 24시간 ) 를제공하고있으며, 이는바우처방식으로정부지원금과본인부담금으로운영되며, 본인부담은무료에서월 64,000원까지로소득수준에따라차등부담하고있다. 이러한노인돌봄종합서비스의국고와지방비비율은서울지역만 50:50이며다른지역은 70:30으로부담하고있는데 2014년도기준으로총 41,080건에 1,242억 2,572만원의예산이소요되고있으며, 이중에서국고가 850.9억원, 지방비가 391.3억원규모로투입되고있다 ( 원시연, 2014). 이와관련하여, 서울시가 46.6억원으로지방비예산규모가가장크고, 경기, 전남, 전북의순으로예산규모가크며전남고흥군의종합서비스총예산이약8.5억원 ( 대상자 282명 ), 경북의성군의종합서비스총예산이약4억원 ( 대상자 110명 ), 대전유성구의종합서비스총예산이약3.9억원 ( 대상자 108명 ) 수준이다. 그럼에도불구하고, 노인장기요양보험제도도입이후계속적으로등급외자지원및예방서비스지원이필요한대상자를위한서비스부족등이계속적으로문제제기되고있다. 권진희외 (2009) 와김수영외 (2010), 오영희외 (2009) 의연구결과를살펴보면, 등급외자는등급자에비해건강상태는다소자립생활이가능한편이나, 사회생활기능영역과정서영역등의부분이매우취약하고독거생활이장기간지속되는경향도강한것으로제시하고있다. 또한, 등급외자지원의중점적인역할을담당하고있는노인돌봄종합서비스운영에있어서도여러가지문제점이있음이지적되었다. 원시연 (2014) 은노인돌봄종합서비스를제공함에있어행정기관의사업집행과정에서수많은복지서비스의대상자선정과기준이지나치
Ⅱ 619 게복잡하고, 서비스총괄관리체계가제대로기능하지못하고있으며, 돌봄서비스제공인력확보의어려움과함께도서및벽지지역노인들이서비스수급에서소외될가능성이높다는점을지적하고있으며, 배은석외 (2012) 의연구결과에서도노인돌봄종합서비스가제공목표및돌봄개념의혼돈으로서비스내용의정확한지침을제시하지못하고있고, 단편적인서비스내용, 예방적차원의서비스특성화가부재하여현재가사지원의요양중심에서예방및재활중심의서비스로확대되어야함을제시하고있다. 이와같은연구결과와유사한방향에서보건복지부 (2010) 에서는노인돌봄종합서비스의보다체계적인운영을위해예방적차원의돌봄서비스제공과체계적인관리가요구되며, 매년늘어나는노인돌봄종합서비스대상자수를감안해지속적인예산확보가전제되어야한다고강조하고있다. 또한, < 표 Ⅱ-2> 의지역별등급외대상자분포와실제노인돌봄종합서비스대상자현황을살펴보아도극히일부대상자에한해서만서비스가제공되고있다는것을명확히알수있다. 즉, 장기요양서비스를이용하는대상자의경우에는소득수준관계없이요양필요도만을대상자범위의결정요소가되지만분명히향후노인장기요양보험제도의대상자로진입할것으로예상되는등급외대상자가운데에서도소득수준에따라한정된일부대상자에게만노인돌봄종합서비스를제공하는부분이일정부분제도의정합성부분에서한계점을내포하고있는것으로보여진다. 위와같은결과를살펴볼때, 노인돌봄종합서비스운영으로장기요양등급외자를위한지역내지원체계구축은가능하지만예산과제공인력이한정적이고미이용대상자군의범위가넓으며, 제공하는서비스내용또한가사지원에치우쳐있어이를보다종합적이고, 예방적관점에서제공하기위한노력이필요함을알수있다. 3. 장기요양등급외자생활실태의실증적분석 : 경기도 A 시의사례를중심으로 앞서살펴본선행연구들도장기요양보험의등급을받지못했지만일정부분지역내에서돌봄이필요한등급외대상자에게체계적인서비스지원이필요함에도불구, 운영상의문제점및예산, 인력의불충분성등으로인해사각지대가발생할가능성이높다는의견을제시하고있다. 이에본연구에서는선행연구에서제시한결과들을뒷받침하기위한검증자료로장기요양등급외자에게현재생활실태를직접설문한결과를제시하기위해경기도 A시에거주하고있는장기요양등급외자 100명 ( 무작위표본추출 ) 을대상으로현재의전반적인생활실태및제공받고있는서비스내용중심으로설문조사를실시하였다. 특히, 노인돌봄종합서비스이용여부에따른차이가클것으로사료되어두그룹을비교해보았다.
620 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 1) 조사대상자의일반적특성조사대상자인노인돌봄종합서비스이용자는 < 표 Ⅱ-3> 에서제시하고있는바와같이총 50명으로, 이중 39명 (78.0%) 이여성이었으며, 평균 80세, 조사대상자의 38명 (76.0%) 이독거및노인부부세대였으며특히혼자서생활하고있는대상자의비율이전체의 70% 를차지하고있는것으로나타났다. 또한, 조사대상자중 34명 (68.0%) 이월세또는전제로주거생활을영위하고있어기본적인주거비의부담을안고있는것으로나타났으며무학 ( 문맹 ) 또는무학상태인대상자도전체의 30.0% 를차지하고있고, 소득수준에서는일반대상자가 48.0% 인것을알수있었다. < 표 Ⅱ-3> 조사대상자의개인적특성 ( 단위 : 명, %) 구분 이용자미이용자 50 100.0 51 100.5 성별 남 11 22.0 19 37.3 여 39 78.0 32 62.7 연령 80.8세 78.7세 독거 35 70.0 25 49.0 가구형태 노인부부 3 6.0 13 25.5 자녀동거 11 22.0 12 23.5 기타 1 2.0 1 2.0 독거 ( 없음 ) 34 68.0 25 49.0 배우자 3 6.0 12 23.5 주수발자현황 아들 7 14.0 8 15.7 딸 4 8.0 2 3.9 ( 증 ) 손자 / 녀 1 2.0 2 3.9 기타 1 2.0 - - 자가 14 28.0 2 3.9 주거형태 전세 5 10.0 - - 월세 29 58.0 - - 기타 2 4.0 - - 무학 ( 문맹 ) 7 14.0 19 37.3 무학 8 16.0 6 11.8 교육수준 초졸 17 34.0 17 33.3 중 / 고졸 15 30.0 9 17.6 대졸이상 3 6.0 7 13.7 소득수준 수급자 26 52.0 20 39.2 일반 24 48.0 11 21.6
Ⅱ 621 반면, 조사에참여한노인돌봄종합서비스미이용자는총 51명으로, 이중여성이 32명 (62.7%), 남성이 19명 (37.3%) 이었으며, 평균 78.7세, 조사대상자의 38명 (74.5%) 이독거및노인부부세대였으며특히혼자서생활하고있는대상자의비율이전체의 49.0% 를차지하고있는것으로나타났다. 단, 미이용자의경우배우자가주로수발을담당하고있는비율이 23.5% 로나타났으며이는돌봄서비스이용자의응답비율에비해현저히높은것을알수있었고, 조사대상자중 23명 (45.1%) 이월세또는전세로주거생활을영위하고있어주거비부담을안고있는경우가다수있는것으로나타났으며, 무학 ( 문맹 ) 또는무학상태인대상자도전체의 52.9% 를차지하고있었다. 미이용자의소득수준을살펴본결과, 일반대상자가 49.0%, 기초생활보장수급자인경우가 47.0%, 의료급여대상자가 3.9% 수준이었다. 2) 건강상태및의료서비스이용현황장기요양등급외자인조사대상자중노인돌봄종합서비스이용자의경우관절염 (27.1%), 고혈압 (25.4%) 과같은만성질환을앓고있는경우가많은것으로나타났으며, 일부신경통, 당뇨등의질환을안고있는응답비율도나타났고조사대상자중 19명 (34.5%) 이지역내의원을주로이용하고있으며, 준종합병원 (25.5%), 종합병원 (21.8%) 의순으로의료기관을주로이용하고있는것으로나타났다. 미이용자의경우에도고혈압 (28.7%), 암 (22.5%), 관절염 (20.9%) 의순으로주요질환을앓고있는경우가많은것으로나타났으며, 일부당뇨, 신경통등의질환을안고있는응답비율도높았다. 이와더불어, 조사대상자중 25명 (46.3%) 이준종합병원을주로이용하고있으며, 의원 (33.3%), 종합병원 (14.8%) 의순으로의료기관을주로이용하고있는것으로나타났다. 만성질환여부 (3 가지, 다중응답 ) 구분 < 표 Ⅱ-4> 조사대상자의건강상태현황 ( 단위 : 명, %) 이용자 미이용자 N % N % 고혈압 30 25.4 37 28.7 당뇨 11 9.3 15 11.6 관절염 32 27.1 27 20.9 신경통 14 11.9 9 7.0 치매 1 0.8 4 3.1 중풍 3 2.5 3 2.3 심장병 5 4.2 5 3.9 기타 22 18.6 29 22.5 계 118 100.0 129 100.0
622 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 3) 낮동안혼자생활여부조사대상자에게낮동안혼자생활하는지의여부를확인해본결과, 노인돌봄종합서비스를이용하고있는응답자의 60.0% 가주 2-3일은낮동안혼자생활하고있는것으로나타났으며, 주 1일낮동안혼자생활하는응답비율이 28.0% 로나타났다. 즉, 노인돌봄종합서비스를주 3회이용한다고고려해보았을때노인돌봄종합서비스를이용하지않는경우에는주로낮동안혼자생활하고있는것으로유추해볼수있다. 반면, 노인돌봄종합서비스를이용하지않는미이용자인응답자의 68.0% 가매일낮동안혼자생활한다고응답하였으며, 주 1일이상낮동안혼자생활하고있는응답자의비율도 16.0% 를차지하는것으로나타났다. 이러한결과를살펴볼때, 실제노인돌봄종합서비스미이용자의경우이용자그룹에비해거의매일혼자있는시간의비중이높으며전반적으로지역사회에서고립된생활을영위하고있다는것을알수있다. 낮동안혼자생활여부 구분 < 표 Ⅱ-5> 노인돌봄종합서비스이용자의낮동안혼자생활여부 이용자 미이용자 N % N % 매일 1 2.0 34 68.0 주 2-3 일 30 60.0 4 8.0 주 1 일 14 28.0 4 8.0 월 2-3 회 1 2.0 2 4.0 월 1 회 2 4.0 6 12.0 ( 단위 : 명, %) 위의내용과같이, 노인돌봄종합서비스이용자와미이용자의일반적특성을중심으로살펴보면, 유사한신체적건강상태에있음에도불구미이용자의경우독거또는노인부부세대거주유형의비중이높아일상생활지원을위한도움이보다절실히필요한것으로유추해볼수있다. 특히, 미이용자의경우낮동안혼자생활하는시간이이용자에비해현저히높은것으로나타나노인돌봄종합서비스이용을못하더라도이들에게경로당, 노인복지관이용권유등의지역단위의돌봄체계라인에그들이포함될수있도록지원망구축차원에서일상생활지원및교류의시간을제공해나가는노력이필요할것으로사료된다. 이와더불어, 노인돌봄종합서비스미이용자의경우관절염, 고혈압등의만성질환에도출되어있는비율이이용자에비해높은것으로나타나이들에게지속적인건강관리서비스제공등이필요할것이다.
Ⅱ 623 4) 노인돌봄종합서비스미이용자가필요로하는서비스내용특히, 본연구가중점적으로초점을맞추고있는장기요양등급외자이면서노인돌봄종합서비스대상자에도포함되지못한미이용자의생활실태를좀더심층적으로살펴보기위해그들이필요로하는서비스와현재제공되고있는서비스내용에대해설문해보았다. 노인돌봄종합서비스미이용자가필요로하는신체활동지원과일상생활지원과관련한서비스내용중우선순위를설문한결과, < 표 Ⅱ-6> 에서볼수있는바와같이신체활동지원과관련해서는 1순위로목욕도움, 2순위로이동도움의필요정도가가장높은것으로나타났다. 특히, 전반적으로노인돌봄종합서비스미이용자가필요로하는신체활동지원내용에서이동도움 (29.3%), 목욕도움 (19.5%) 의필요성이현저히높아이와관련한서비스지원등의검토가필요할것으로사료된다. 신체활동지원 < 표 Ⅱ-6> 노인돌봄종합서비스미이용자가필요로하는신체활동지원관련내용 ( 단위 : 명, %) 구분 우선순위 1 순위 2 순위 3 순위전체 N % N % N % N % 세면도움 1 7.7 1 10.0 2 4.9 구강관리 1 5.6 1 2.4 머리감기기 1 5.6 3 23.1 4 9.8 몸단장 1 5.6 1 2.4 옷갈아입히기 2 15.4 2 4.9 목욕도움 6 33.3 1 7.7 1 10.0 8 19.5 식사도움 1 5.6 1 10.0 2 4.9 체위변경 1 10.0 1 2.4 이동도움 5 27.8 2 15.4 5 50.0 12 29.3 신체기능유지 증진 2 11.1 4 30.8 1 10.0 7 17.1 화장실이용하기 1 5.6 1 2.4 계 18 100.0 13 100.0 10 100.0 41 100.0 또한, 일상생활지원과관련해서는 1순위로청소및주변정돈, 2순위로는말벗지원, 3순위로취사의욕구가높은것으로나타났음. 전체적으로노인돌봄종합서비스미이용자는청소및주변정돈 (26.5%), 취사 (16.8%), 외출시동행 (15.9%), 말벗지원 (14.2%) 의욕구가높은것을확인할수있었다.
624 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 일상생활지원 < 표 Ⅱ-7> 노인돌봄종합서비스미이용자가필요로하는일상생활지원관련내용 ( 단위 : 명, %) 우선순위 구분 1순위 2순위 3순위 전체 ( 다중 ) N % N % N % N % 취사 8 20.0 3 7.9 8 22.9 19 16.8 청소및주변정돈 15 29.4 12 31.6 3 22.9 30 26.5 세탁 3 7.5 3 7.9 4 11.4 10 8.8 외출시동행 6 15.0 5 13.2 7 20.0 18 15.9 일상업무대행 1 2.5 6 15.8 5 14.3 12 10.6 말벗지원 5 12.5 8 21.1 3 8.6 16 14.2 생활상담 1 2.6 4 11.4 5 4.4 의사소통도움 1 2.5 1 0.9 약챙겨먹기 1 2.9 1 0.9 기타 1 2.5 1 0.9 계 40 100.0 38 100.0 35 100.0 113 99.9 그리고, 노인돌봄종합서비스미이용자에게이하의서비스내용을지역자원내에서이용하고있는부분이있는지살펴본결과, < 표 Ⅱ-8> 에서제시하고있는바와같이전체대상자중일부대상자만이관련내용에대한지원을받고있는것으로나타났다. 전체응답자중약 20% 정도의대상자가정서지원및신체활동지원, 생활상담에대한지원을노인 ( 사회 ) 복지관에서받고있는것을확인할수있을뿐, 대부분의대상자가일부정서지원을제외한대부분의서비스를제공받지못하고있는것을확인할수있었다. < 표 Ⅱ-8> 미이용자의각서비스이용여부, 이용만족도, 희망여부 ( 단위 : 명, %) 이용여부 제공기관 (%) 이용만족도 이용희망여부 구분이용자 % 복지관보건소건보재가표준기타평균 N 공단센터편차 N % 신체활동 12 14 27.5 지원 (23.6) - - - - 4.58.900 12 23.5 가사지원 1 2.0 1 (2.0) - - - - 3.00. 1 2.0 외출시동행 - - - - - - - 일상업무 1 1 2.0 - - - 대행 (2.0) - 4.00. 1 2.0 정서지원 22 43.1 19 1 1 - - (90.5) (4.8) (4.8) 3.71 1.309 21 41.2 생활상담 11 21.6 11 (21.6) - - - - 4.09 1.578 11 21.6 방문간호 16 31.4 1 15 (6.3) (93.8) - - - 3.63 1.025 16 31.4
Ⅱ 625 이와더불어, 노인돌봄종합서비스미이용자에게향후추가적으로받고싶어하는서비스내용이어떠한지설문한결과 < 표 Ⅱ-9> 에서제시하고있는바와같이가사지원 (16.3%) 의욕구가가장높았으며, 다음순으로물리치료 (10.9%) 와신체활동지원 (10.1%) 에대한욕구가높은것으로나타났으며, 건강및영양상담, 문화활동과취미및여가교육에대한욕구도함께갖고있는것을알수있었다. < 표 Ⅱ-9> 미이용자가추가적으로받고싶어하는서비스내용 ( 단위 : 명, %) 서비스내용 ( 다중응답 ) N % 가사지원 21 16.3 물리치료 14 10.9 신체활동지원 13 10.1 / / / 계 129 100.0 * 1) 응답분포가 10.0% 를넘어서는서비스내용에한정하여표기함 종합적으로살펴볼때, 노인돌봄종합서비스미이용자의경우전적으로주수발자의부담으로일상생활지원이이뤄지고있고, 실제유사한건강상태에있지만이용자에비해그지원도매우부족한상황인것으로나타났다. 특히, 신체활동지원과일상생활지원에있어서가사지원에해당되는청소및세탁, 취사지원에대한욕구가무엇보다도높은것으로나타났으며, 이는지역에서일상생활을영위함에있어필수적으로제공되어야한다는것을알수있었다. 하지만, 장기요양등급외자지원에있어서국가및지자체차원의지원은국민건강보험공단, 지자체담당소관과, 보건소, 노인돌봄종합서비스수행기관등에서각각이뤄지고있지만실제로대상자에대한종합적인관리체계가부족하며, 가장대표적인등급외자지원사업이라고볼수있는노인돌봄종합서비스의경우에도한정된재원안에서한정된대상자에게서비스를제공하고있어등급외대상자를위한보편적인제도라고보기에는한계점을내포하고있다. Ⅲ. 일본의개호예방지원체계운영사례분석 앞서살펴본장기요양등급외자의생활실태를살펴보면, 노인돌봄종합서비스이용여부에 따라생활상의일부차이가나타나고실제서비스이용범위도매우협소하여장기적으로이
626 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 들이장기요양보험대상자로진입할가능성이높다는것을전제로고려할때, 보다체계적으로이들의중중화를방지할수있는지원체계구축이무엇보다도시급함을알수있다. 이러한지원체계구축및운영을선험국에서는어떻게추진하고있는지살펴보기위해, 본연구에서는우리와노인복지제도및장기요양보험제도간운영체계가유사한일본의정책운영사례를대상자, 서비스내용및전달체계, 재정지원체계로구분하여살펴보고자한다. 1. 개호예방사업정의및추진배경 일본은 1963년제정된노인복지법을토대로한노인복지제도와 1982년제정된노인보건법을토대로한노인보건의료제도가별도로운영되는시스템을유지해왔으나, 계속적으로노인복지, 보건, 의료서비스제공시스템의개별적인운영으로인한문제점들이지적되었고, 이러한제도적한계를극복하고급격하게진행되는고령화에적극적으로대처하기위해 2000 년 4월, 복지 보건 의료서비스를일체화시켜통합적으로서비스를제공하는개호보험제도를시행하게되었다. 그리고, 개호보험제도도입이후첫개정에서서비스와관련한상황, 보험급여에소요되는재정상황, 베이비붐세대의지역유입등의다양한환경요인을바탕으로이들의지역사회생활을적극적으로지원하는시스템구축의요구가강해졌으며, 더불어허약한노인들의건강악화를방지하거나개호보험수급자가되지않도록예방하는사업들의전개가필요하게되었다. 일본의개호보험제도에서급여형태는크게개호급여, 예방급여, 지역지원사업 ( 개호예방사업 / 일상생활지원종합사업 ) 운영으로구성되어있다. 즉, 개호급여는요개호도 1-5등급을받은대상자에게제공하는개호서비스전반을포함하고있으며, 예방급여는요지원1-2 등급을받은대상자에게제공하는개호예방서비스를전반적으로포함한다. 또한, 등급내에진입하지못했지만요지원대상자로진입할가능성이있는대상자와일반노인을대상으로지역지원사업을추진하고있다. 일본의경우 2006년제도개정에서 예방 개념을본격적으로도입하면서개호보험제도의등급체계를요개호와요지원체계로구분하고, 등급외대상자를위해서도지역포괄지원센터를거점으로한지역지원사업을함께추진하는모델을추진해왔다. 제도시행초기 5년간의개호보험제도운영과정에서예측치보다도급증했던대상자증가와보험재정의부담이요개호상태로진입하는대상자의비율을감소시키기위해가능한한건강한상태를오랫동안지속시킬수있도록전방위적일상생활수행능력기능저하를예방하기위한적극적인정책추진이필요했음을반영하고있다고볼수있다. 요지원 1-2등급체계를신설하여요지원등급에진입하면일률적인급여량을제공하던체
Ⅱ 627 계를변경하여예방적차원을고려한급여량을설계하고, 시정촌단위의노인보건복지사업내에서자율적으로제공하던허약노인및일반노인에대한예방서비스제공체계운영에개호보험재정의일부 ( 전체재정의 3% 수준 ) 를투입함으로써요개호상태진입시기를늦추기위한종합적인지역단위예방서비스제공체계를구축했다는측면은매우특징적인것이다. 후생노동성 (2006) 은 개호예방 이란요개호상태가되는것을가능한한늦추는것, 그리고요개호상태가되어도악화를가능한한방지하거나경감하는것을목적으로한다고정의하고있으며, 개호보험법제115조 45항 ( 지역지원사업 ) 에서 가능한한지역에서자립된일상생활을영위할수있도록지원하기위해지역지원사업을수행하도록한다 라고규정하여개호예방은노인이가능한한자립적인일상생활을유지할수있도록지역지원체계를만들어가는데초점을맞추고있다. 이렇게개호예방은단순히노인의운동기능이나영양상태등을개선하는것에만초점을맞추기보다는심신기능개선이나환경정비등을통해노인개개인의생활기능 ( 활동 ) 이나참여 ( 역할부여 ) 향상을도모하여그들이삶의보람을갖고자기실현이가능하도록지원하고생활의질 (QOL) 을향상시키는데궁극적인목적을띄고있다. 2. 주요내용 1) 대상자체계일본의개호예방사업은크게 1차, 2차, 3차예방사업으로구분할수있다. 1차예방사업은주로아직활동성있는노인을대상으로생활기능유지및향상에초점을맞춰실시하되주로노인의정신적, 신체적, 사회적활동성을유지및향상시키는데목적을두고있다. 그리고, 2차예방사업은요지원및요개호상태가될위험이높은노인을조기에발견하고대응이조기에이뤄져상태를개선하고요지원상태가되는것을가급적늦추고자하는데그목적을두고있고, 3차예방사업은요지원및요개호상태에있는노인의요개호상태개선및중증화방지를위한예방서비스를제공하는것을주요목적으로설정하고있다. 앞서제시한 1, 2차예방사업의대상자는개호보험상의등급신청을했지만등급판정을받지못한등급외자로서이들에대한개호예방서비스는지자체가주체가되어지역지원사업의한유형으로개호예방서비스를제공하고있으며, 3차예방사업의대상자는개호보험제도상요지원 1~2등급, 요개호1~5 등급대상자를포함한다. 즉, 지자체노인복지사업으로모든 65세이상의노인에게개호예방과관련한인식제고및정보제공등과같은보편화된내용을 1차예방사업으로, 요지원및요개호상태가될위험성을안고있는일부대상자에게통소형, 방문형등의개호예방서비스제공하는 2차예방사업을
628 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 추진하고있고, 요지원자에게는예방급여형태로개호예방서비스를지원하는것이다. 이때, 일부개호예방서비스를제공하는 2차예방사업대상자의경우건강도평가와관련한기본체크리스트를활용하여해당지자체가선정하는것으로하고, 선정된대상자는지역포괄지원센터에서작성한개호예방플랜에기초한관련서비스를제공받을수있도록규정하고있다. 위와같은대상자범위를살펴볼때, 기본적으로전체노인을대상으로한보편적인예방서비스와함께지자체가노인보건복지서비스의일환으로개호예방서비스를제공하는 2차사업, 그리고실제개호보험제도의예방등급판정을받고그에따른급여화된서비스를이용할수있는대상자범위로규정되어있다고볼수있다. 2) 서비스내용및전달체계우선, 1차예방사업은시정촌 ( 기초자치단체 ) 이주체가되어지역에서개호예방과관련한자발적인활동들이폭넓게실시되고, 지역의노인들이활동에참여하여자연스럽게개호예방이추진되는지역커뮤니티를구축하는것을목적으로추진하고있다. 이를위해각시정촌의제1호피보험자 (65세이상노인 ) 및그지원을위한활동에참여하는자를대상으로개호예방활동의보급및계발, 지역주민의주체적인활동육성 지원을추진하면서지역의노인들의일상생활가운데지속적으로참여가능한활동의장 ( 場 ) 이나기회를주민협동으로만들어나가는것에중요한초점을맞추고있다. < 표 Ⅲ-1> 1 차예방사업의종류와내용 유형지역개호예방활동지원사업개호예방보급계발사업 1차예방사업평가사업 주요내용 - 자원봉사자등의인재육성을위한연수실시 - 지역활동조직을육성 지원 - 2차예방사업수료자의활동의장마련 - 개호예방과관련한지역활동 ( 사회참여활동등 ) 을실시 - 기본적인정보제공과관련한팜플렛작성 배포 - 전문가의강연회 간담 ( 상담 ) 회개최 - 운동교육등의개호예방교실개최 - 각대상자의개호예방실시를기록하는양식배포 - 개호보험사업계획에서정한목표치의달성상황검증 - 평가결과에기초하여사업실시방법개선 그리고, 2 차예방사업은활동성이나생활기능이저하되어요개호상태가될가능성이높은 노인을조기해발견 ( 파악 ) 하여조기에대응 ( 개호예방프로그램제공등 ) 함으로써요개호상태가
Ⅱ 629 되는것을가능한한방지하는것을의미하는것으로서, 통소형개호예방사업과방문형개호예방사업을주축으로운동기구를활용한기능향상프로그램, 영양개선프로그램이나구강기능향상프로그램을복합적으로제공하여이용자의기능개선에긍정적인변화를유도하는데목적을두고있다. < 표 Ⅲ-2> 2 차예방사업의종류와내용 유형대상자파악사업통소형개호예방사업방문형개호예방사업 2차예방사업평가사업 주요내용 - 기본체크리스트를실시하여 2 차예방사업의대상자를결정 - 필요에따라검사실시 - 통소기관에서대상자에게개호예방과관련한프로그램을실시하고, 자립적생활확립과자기실현지원을도모 - 보건사 치과위생사등이대상자의자택을방문하여생활기능에관한문제를종합적으로파악 평가하고, 그결과에따라필요한상담 지도이외에필요한프로그램을제공함. 통소형개호예방사업과연결하여이용 - 개호보험사업계획에서정한목표치의달성상황검증 - 평가결과에기초하여사업실시방법개선 3차예방사업은개호보험의예방급여형태로제공하고있다. 즉, 요지원1-2 의대상자에게개호예방통소개호및개호예방통소재활등을통해운동기구를활용한기능향상서비스, 구강기능향상서비스및영양개선서비스를제공한경우그에해당되는수가를책정하고있다. 하지만, 예방급여가도입된 2006년부터 2014년까지예방급여의모든서비스형태는개호보험제도근간해서개호보험재정에서운영되었으나, 2015년 4월의개호보험제도개정안에의해예방급여의방문형과통소형개호예방사업은예방급여가아닌지역지원사업으로이관되었고단, 개호예방방문재활은예방급여형태에서그대로적용하는형태로제도개정이이뤄졌다. 이는 2017년까지단계적으로전국일률적으로제공되고있는예방급여 ( 방문개호통소개호 ) 를시정촌이주체가되어체계를운영하고있는지역지원사업으로이행하고서비스공급형태를다양화시켜나가는것을의미한다. 물론, 이과정에서개호보험제도내서비스제공이라는근본적인체계를그대로유지하고재원구성도전혀변화가없지만, 예방급여의항목에서방문개호와통소개호서비스부분을지역지원사업으로이전시킴으로써공식적인급여체계부분에서비중이약화되었고, 기존의개호사업소에한정하여제공하던서비스를 지역자원 의효과적인운용이라는부분에초점을맞추며지역네트워크활성화와주민참여필요성을강조하는특징을안고있다.
630 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 < 그림 Ⅲ-1> 2015 년개정에따른개호보험제도예방급여운영체계변화 * 자료 : 유애정 (2015), 일본개호보험제도의 2015 년도개정안분석을통한정책적시사점 이러한개정내용에대해후생노동성 (2015) 은향후의개호예방서비스를기능회복훈련등의대상자개개인에대한개입에만그치지않고, 개개인을둘러싸고있는환경에의개입을함께고려함과동시에고령자의생활지원서비스이용과관련한욕구에부응하기위해지역자원을충분히활용하면서개호예방과함께생활지원서비스도함께제공해나가는정책방향을검토하면서고령자의 생활 지원에초점을맞춘지역사회조성이무엇보다도우선과제임을인식, 시정촌 ( 지자체 ) 의역할을강조해나가는정책방향임을강조하고있다 ( 유애정, 2015). 하지만, 개호보험사업비의부담증가로인해개호예방사업의주체를시정촌간지역격차가매우큰상황에서시정촌 ( 지자체 ) 로이관하고, 전문성이부족한자원봉사단체등이방문개호서비스를제공한다는것은치매대상자가급증하고있는현실에서서비스대상및내용에부정적인영향을미칠것이라는비판이제기되고있다 4).. 더불어, 이번제도개정으로결국개호서비스를중증대상자에게집중하고요지원1-2 와같은경증대상자에게제공하는예방서비스 4) http://www.dpj.or.jp/article/103922 민주당홍보위원회중의원예산위원회 (2014. 2. 17) 홍보자료
Ⅱ 631 의전체적인서비스제공량이축소될것이며, 이로인해중증대상자로진입하는시기가더욱 빨라져개호보험재정에더욱부담을주게될것이라는예측을하는평가도이어지고있다 5). 3) 재정지원체계 1, 2차예방사업추진을위한지역지원사업은중앙정부가소요재원의 25%, 도도부현 ( 광역지자체 ) 이 12.5%, 시정촌 ( 기초지자체 ) 이 12.5% 를분담하고, 제1호보험료에서 20%, 제2호보험료 30% 에해당되는예산을투입하는것으로되어있고, 3차예방사업은기존의예방급여형태를적용하여급여화한재정지원체계를구축하고있다. < 표 Ⅲ-3> 보험급여와지역지원사업의재원구성 재원구분 보험급여비 거택급여비개호급여 : 요개호 1-5 예방급여 : 요지원 1-2 시설등급여비 개호예방사업 지역지원사업비 포괄적지원사업, 임의사업 국비 ( 부담금 ) 25% 20% - - 국비 ( 교부금 ) - - 25% 39.50% 도도부현비 12.5% 17.5% 12.5% 19.75% 시정촌비 12.5% 12.5% 12.5% 19.75% 제 1 호피보험료 ( 평균 )21% ( 평균 )21% 21% 21% 제 2 호피보험료 29% 29% 29% - 합계 100 100% 100% 100% 참고 : 社團法人日本社會福祉士會編, 地域包括支援センターのソーシャルワーク実践, 中央法規, 2012 Ⅳ. 장기요양예방지원체계구축을위한선제적논의과제 본연구에서는장기요양예방지원체계구축이필요함을제시하며이를어떻게효과적으로추진할것인가를검토할때정책적으로고려해야할사항을제안하는데그목적을두고있다. 이를위해 장기요양예방지원체계 라함은장기요양등급외자상태에있는대상자를위한장기요양등급내진입기간을늦추기위한 예방 개념을적용한것이라고볼수있으며현재장기요양등급외자지원에있어여러가지개선해야할과제가많다는것을제시하였다. 5) http://diamond.jp/articles/-/58875 시사잡지다이아몬드온라인 (2014. 9. 10)
632 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 그리고, 일본의개호예방지원체계현황및 2015년도제도개선방향등을살펴볼때우리는어떤방식으로이러한시스템을구축해나갈것인가에대한다양한검토가필요함을알수있었다. 우선적으로노인장기요양보험제도에기진입한대상자를위한서비스질개선및제도운영상의문제점등을개선해나가는적극적인노력이기반이되어야겠지만, 향후장기요양보험대상자로진입할가능성이높은등급외자지원체계구축의논의가시작되어야할시점이라고사료된다. 물론, 이는향후장기요양보험제도및지자체노인보건복지서비스제공모델을구축함에있어서상당한예산이투입될가능성이있어보다신중한검토가필요한부분이기도하다. 단, 이논의를시작함에있어서기본전제는기존의장기요양보험제도안에서이를추진할것인지또는지자체단위노인보건복지서비스수행차원에서이를추진할것인지에관한기본적인판단이전제가되어야하며그방향에기초하여대상자를어떻게할것인지, 어떠한서비스내용및전달체계로할것인지등에대한구체적인정책추진전략이마련되어야할것이다. 1. 새로운장기요양보험등급체계로추진할경우 1) 대상자범위먼저, 장기요양서비스이용을신청한대상자는지역사회에서혼자생활을영위하기에어려움이있어일정부분의도움이필요한자라고볼수있다. 단, 주로신체기능상의요양필요도를높게평가하는장기요양보험제도권내에진입하기에는이동하기등비교적건강한상태에있다고볼수있지만, 자립적인일상생활을영위하기에는약간의도움이필요한대상자라고볼수있으며조사결과에서도볼수있는바와같이특히, 일상생활유지를위한지원을필요로하고있음을알수있었다. 현재의장기요양인정체계에서인정점수범위도장기요양 5등급이 45점이상인자로정하고있어물론, 치매환자여야하는규정이있지만자립적으로생활하기에신체기능수행상부분도움이상인자는등급내로진입하고있어향후예방체계를구축할경우에는현재의등급외자를대상으로구축하는방법이적절할것으로사료된다. 이렇게고민해보면, 기본적으로기존의 5등급대상자범위를요양필요점수만으로한정하여대상자를확대할것인지또는 5등급에서 6등급체계로구분할것인가에대한검토가이뤄져야할것이고새로운등급체계로진입할대상자의특히, 사회생활수행능력 (IADL) 정도를파악하기위한인정조사항목의재조정등을고려해야할것이다.
Ⅱ 633 2) 서비스내용및전달체계새로운장기요양등급체계로예방기능을수행할경우, 서비스내용도기존의등급체계에서제공하는형태의유형을적용해야할것이다. 단, 예방등급대상자의경우신체기능수행상의능력보다는수단적일상생활수행상의기능이저하된것으로볼수있어이들에게는최소한의일상생활도움을제공할수있는서비스내용및제공량의설계가기반이되어야할것이다. 현재, 노인돌봄종합서비스의경우등급외자임을감안하여등급내서비스내용과유사하지만서비스제공량에서는차이를적용하고있다. 향후개선해나가야할과제중의하나이기도하지만, 노인돌봄종합서비스의방문요양서비스경우사업지침에서월 27시간, 36시간을이용할수있도록하여일반적으로주 3일, 3시간범위안에서의일상생활지원을이용및제공하고있다. 단, 해당부분에서노인돌봄종합서비스가장기요양 5등급대상자 6) 에비해경증이라는전제를두고제도가설계되어있음에도불구두그룹의대상자가서비스를이용함에있어두드러진차이가없는부분에서과연지금의서비스제공체계가적절한지에검토가필요하다고볼수있다. 즉, 장기요양 5등급대상자의일상생활수행능력상의상태는유사하지만치매증상이없는대상자에게장기요양 5등급의급여내용과유사한서비스제공량을적용한다는것은전체적인방문형서비스의제도정합성을맞춰나가는데있어서한계점을내포하고있으며이와더불어, 대상자의상태에따라서비스제공량을결정해나가는방식에대한검토도필요할것으로사료된다. 단, 이렇게새로운장기요양보험의등급체계로예방서비스를제공할경우일본의사례를참고하여충분히검토할필요가있다. 일본의경우 2006년에예방서비스를도입하면서요지원 1, 2등급을추가했고당시부터예방급여비용이폭발적으로증가했다. 앞서일본의추진사례에서살펴본바와같이, 일본은노인인구급증에따라급여비부담이계속적으로가시화되었고, 이로인해예방사업의효과성이명확히파악되지않은상태에서지속적으로제공함에따른문제점이제기되었다. 그럼에도불구하고, 후생노동성은개호예방사업의추진방향을재설정하면서 2015년개정에서는급여유형에서요양과주간보호서비스는지자체로이전하는형태로제도를개정하였다. 이렇게지자체로이관된예방서비스가향후어떻게자리잡을수있을지계속적으로살펴봐야겠지만, 고령화율증가와개호보험재정부담에따른예방서비스제공체계의변화가우리사회에주는시사점은매우크다고볼수있다. 6) 장기요양 5 등급제도가도입되면서혼자서생활하기힘든경증치매대상자에게도인지활동형방문요양서비스와주야간보호서비스를제공하고있는데그중인지활동형방문요양서비스의경우급여제공기준에서 60 분동안인지자극활동을제공하고, 나머지시간은수급자와함께잔존기능유지및향상을위한훈련을제공하면서일반적으로 1 회 3 시간의서비스를제공하고있음
634 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 2. 지자체노인보건복지서비스유형으로제공할경우 1) 서비스대상우리나라에서현재, 공식적인제도권내에서제공하고있는노인보건복지서비스유형은크게 3가지유형으로나눠볼수있다. 즉, 건강한상태의노인들에서는노인일자리사업과노인복지관의여가복지서비스등을중점적으로제공하고있으며, 지역내에서의보호차원의일부도움이필요한대상자에게노인돌봄기본및종합서비스를제공, 혼자서생활하기에어려움이있는대상자에게노인장기요양서비스를제공하고있다. 기본적으로노인일자리사업과노인복지관의여가복지서비스등은보편적인서비스로소득수준의구분없이 65세이상노인의욕구에맞춰서비스를제공하는체계를갖추고있다. 그리고장기요양서비스역시소득수준의구분보다도요양필요도에따른대상자선정을통해서비스를제공하고있다. 이러한체계내에서일정부분중증예방을위한서비스가다각적으로필요한대상자에게는소득수준의범위로제한하여일부대상자에게서비스를한정하고있다. 지자체노인보건복지서비스의한유형으로예방서비스를보편화하기위해서는우선, 지금의소득수준에제한을둔관련서비스제공체계의변화가필요하다. 물론, 노인보건복지사업의형태로국가및지자체가제공하는서비스운영방식으로인해우선적으로서비스가필요한대상자에게서비스를제공한다면전체적인서비스제공량을보다많은대상자가이용할수있도록개편하는작업이수행되어야할것이다. 즉, 노인돌봄종합서비스가장기요양서비스이용에의 예방 적성격을띈다면현재의잔존능력을최대한유지하면서운동및사회참여의기회를증가시킬수있는서비스내용및공급량의개편작업이이뤄져야하는것이다. 이는실제일본에서개호예방대상자의경우개호보험제도와별도로지자체단위서비스제공시 건강상태기본체크리스트 를활용하여대상자를선정하여그에따른서비스를제공하는운영체계등을고려해볼수있는데물론, 일상생활지원을필요로하는대상자에게충분히서비스를제공할필요가있지만제한된물적자원 ( 예산등 ) 범위내에서이를보다효과적으로활용할수있는다양한제도적, 실천적개선방안을종합적으로고려해나가야할것으로사료된다. 2) 서비스내용및전달체계 그렇다면, 이러한서비스를어디에서누가제공할것인가도매우주요한이슈가된다. 우 리나라의노인보건복지서비스가운데노인들을위한여가복지시설로대표적인유형이바로
Ⅱ 635 노인복지관이다. 현재, 노인복지관은주로건강한노인들 ( 기본적으로자립적인이동이가능한자 ) 에게다양한여가복지사업을추진하여보편적인서비스를제공하는데주요목적을두고있다. 노인복지관은지역생활을하는노인들이보다질높은노후생활을영위할수있도록여가복지사업뿐만아니라지역보호사업까지함께수행하고있고지역단위에서도사회복지사, 간호사, 물리 ( 작업 ) 치료사가배치되어있는매우주요한자원임을고려할때향후노인복지관의기능재편을통해건강한노인-요양예방노인에대한서비스를제공하도록사업의범위를확대해나가는것도하나의방법이될수있을것이다. 하지만, 여러가지한계점도역시갖고있는상황이다. 즉, 당초노인돌봄종합서비스제공기관으로서노인복지관의역할에대한비중이높았지만바우처제도로운영되면서이는지역내재가서비스제공기관으로확대되었고, 현재이러한장기요양등급외자의현황과노인돌봄종합서비스대상자선정에관련한모든업무를시군구가전면적으로담당하고있는상황이다. 이로인해시군구와노인돌봄종합서비스제공기관간정보연계에도한계가있으며특히각기관별로개인정보보호법에근거하여대상자별서비스제공및관련서비스제공기관연계에기반한협력관계구축도미흡하다. 이에지역단위에서보다종합적으로장기요양등급외자및노인돌봄종합서비스대상자관리를위해서비스제공기관을일원화하는방향또는사업기관간연계를도모하는측면에서노인복지관이지역보호체계구축업무를주체적으로수행할수있도록제도적기반을마련해나가는노력이필요할것으로사료된다. 특히, 이러한노인복지관이지역단위노인돌봄체계구축에있어거점기관역할을담당하기위해서는무엇보다도시군구와노인복지관의유기적인협력체계구축, 정보연계가무엇보다도중요한과제라고볼수있다. 이와더불어, 현재의노인복지관에서이러한사업을보다중점적으로추진하기위해서는사업비지원이무엇보다도그기반이되어야한다. 지자체관계자의예방사업추진에관한의식이제고되어야하며, 국민건강보험공단과지자체가협력체계를구축하여관련모델을구상해볼수있을것이다. 즉, 지자체는해당사업담당자의인건비를지원하고국민건강보험공단은장기요양보험재정중일부를예방서비스사업비로확보하고지역본부별로운영체계를구축, 관련사업비에기초하여지역의노인복지관이위탁사업으로수행할수있도록기반을만드는방법도고민해볼수있을것이다.
636 2016 사회정책연합공동학술대회 - 지방자치 20 년! 복지갈등의현주소와미래에대한성찰 Ⅴ. 결론 본연구는장기요양보험등급은받지못했지만지역내에서일정부분의도움을필요로하는등급외대상자를 장기요양예방 서비스가필요한대상자로보고그동안등급외자지원시문제점과그들이필요로하는서비스내용, 그리고일본의정책사례분석을통해향후우리가고민해야할정책추진방향을검토해보기위한기초연구라고볼수있다. 분명, 자립생활을영위함에있어누군가의도움이필요한상태가되어장기요양보험제도신청을했으나등급을받지못한대상자가이들의상태가중증화되는것을예방하여지역생활을보다오랫동안영위하기위한지역지원체계를구축하는노력이필요하다. 이를위해서는현재의등급외자지원정책을보다체계화, 전문화시킬수있는노력이필요하며지속가능한제도로현실화시키기위한정책추진방향성을어떻게설정할것인가에대한심층적인논의가필요한시점에와있는것으로사료된다. 특히, 초고령사회에직면한일본이개호보험급여로예방사업을추진해왔으나재정투자대비수치화된긍정적결과를제시하지못하지만지역기반의예방사업으로계속적으로추진해나가는정책운영사례등을살펴볼때, 예방사업의추진필요성은당위성을갖고있다고볼수있다. 하지만, 이러한예방서비스제공을우리의기존보건복지사업추진, 노인장기요양보험제도운영체계현황에서어떻게적절한선택을할것인가에대한논의가이뤄져야할것으로사료된다. 본연구에서명확한방향성을제시하지는못했으나, 심층적논의의필요성을제시함으로써향후한국형장기요양예방체계도입방안을검토하는데도움이되길기대한다. 참고문헌 강욱모 (2010), 노인장기요양보험서비스와노인돌봄서비스간파트너십체계구축방안, 사회과학조사연구권진희외 (2009), 노인장기요양보험등급외자지역보건복지서비스연계활성화방안, 국민건강보험공단김수영외 (2010), 장기요양보험사각지대노인을위한보호방안, 부산복지개발원연구보고서김찬우 (2013), 노인장기요양보험제도실행에서의한국형케어매니지먼트도입에관한고찰, 보건사회연구배은석외 (2012), 공급자관점에서의노인돌봄종합서비스내용상쟁점에관한연구, 사회과학조사
Ⅱ 637 연구28(2), 경상대학교보건복지부 부산대학교산학협력단 (2010), 노인돌봄종합서비스발전방안석재은 (2015), 노인장기요양보험의패러다임성찰과전환, 한국사회보장학회춘계학술대회엄기욱외 (2015), 노인성질환예방사업정립및모형개발, 국민건강보험공단 군산대학교산학협력단이광석 (2015), 치매특별등급실시에따른발전방안모색, 국회토론회자료집오영희외 (2009), 장기요양등급외자관리를위한보건복지서비스연계방안, 한국보건사회연구원원시연 (2014), 노인돌봄서비스사업의실태와개선과제, 국회입법조사처현장조사보고서유애정 (2015), 일본개호보험제도의 2015년도개정안분석을통한정책적시사점, 한국노년학 35(4), 한국노년학회전용호 (2012), 한국장기요양보험의주요한문제점과개선방안, 한국지역사회복지학 (43) 제갈현숙 (2013), 노인장기요양보험만 5년, 정부장기요양서비스전략의공공성부재비판, 사회공공연구소社團法人日本社會福祉士會編 (2012), 地域包括支援センターのソーシャルワーク実践, 中央法規 http://www.dpj.or.jp/article/103922 민주당홍보위원회중의원예산위원회 (2014. 2. 17) 홍보자료 http://diamond.jp/articles/-/58875 시사잡지다이아몬드온라인 (2014. 9. 10)