DOI: 10.3857/jkstro.2009.27.4.181 간문부담도암에서수술후방사선치료의결과 울산대학교의과대학서울아산병원방사선종양학교실 *, 일반외과학교실, 종양내과학교실 이유선 * ㆍ박재원 * ㆍ박진홍 * ㆍ최은경 * ㆍ안승도 * ㆍ이상욱 * ㆍ송시열 * ㆍ이승규 ㆍ황신 ㆍ이영주 박광민 ㆍ김기훈 ㆍ안철수 ㆍ문덕복 ㆍ장흥문 ㆍ류민희 ㆍ김태원 ㆍ이재련 ㆍ김종훈 * 목적 : 수술후방사선치료를시행한간문부담도암환자를대상으로생존율, 재발양상, 예후인자, 치료부작용을분석하여방사선치료의결과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 98년 1월부터 2008 년 3월까지서울아산병원에서근치적또는고식적절제술후방사선치료를시행받은총 39명의환자중총방사선조사량이 30 Gy 이상이었던 38명의환자를대상으로후향적으로분석하였다. 대상환자들의연령은 28 72 세 ( 중앙연령, 59세 ) 였으며, 남자가 23명여자가 15명이었다. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 활동도는모두 2 이하였다. AJCC 에따른병리적병기 1기, 2기는각각 15명 (40%), 23명 (60%) 이었다. 수술은완전절제가시행된경우는 9명 (24%), 절제연양성인경우는 29명 (76%) 이었다. 동시항암화학요법은 30명 (79%) 에서시행되었다. 방사선치료는원발종양이있던부위와주변림프절에조사하였으며, 1회선량은 1.8 Gy 또는 2 Gy로, 총방사선량은 35 61 Gy ( 중앙값, 59.4 Gy) 였다. 대상환자들의추적관찰기간은 6 45개월 ( 중앙값, 14개월 ) 이었다. 대상환자의생존율분석은 Kaplan-Meier 법, 예후인자분석은 log-rank 법을사용하였다. 결과 : 전체환자의 3년생존율은 30%, 3년무진행생존율은 8% 이었으며, 중앙생존기간은 28개월이었다. 생존율에유의하게영향을준예후인자는종양의분화도 (p=0.003) 였고, 무진행생존율에유의하게영향을준예후인자는혈관- 림프침범 (p=0.0307), 종양의분화도 (p=0.0245), 수술후 CA 19-9 (p=0.0172) 이었다. 완전절제가시행된환자 9명의 3년생존율은 34% 로서불완전절제가시행된환자 29명의 20% 보다높았으나유의한차이는보이지않았다 (p=0.3067). 최초재발양상은국소재발 18명 (47%), 원격전이는 16명 (42%) 이었다. 치료에연관된 EORTC Grade 3 이상의급성부작용은관찰되지않았으며, 만성부작용으로는십이지장궤양에의한출혈이 2명 (5.1%) 에서발생하였다. 결론 : 본연구에서는완전절제가시행된경우와절제연양성인경우에서의생존율이유의한차이를보이지않아방사선치료의국소재발억제효과가있었을가능성을시사하였으나, 환자수가적고수술단독군과의비교가이루어지지않아결론을내리기는어려웠다. 게다가완전절제수술후방사선치료를시행한군에서도높은국소재발률을보여, 향후항암제와의병용치료및정밀방사선치료등을통한국소제어율을높이기위한연구가필요하다. 핵심용어 : 간문부담도암, 수술, 방사선치료 서 간외담도암은비교적드문질환으로, 국내암등록통계상 2003 2005년쓸개및기타담도암의발생분율은 이논문은 2009 년 6 월 3 일접수하여 2009 년 10 월 15 일채택되었음. 책임저자 : 김종훈, 울산대학교의과대학서울아산병원방사선종양학교실 Tel: 02)3010-4427, Fax: 02)486-7258 E-mail: jhkim2@amc.seouol.kr 론 2.9% 이다. 간외담도암은담도를둘러싸고있는상피세포에서발생하는암으로써간문부담도암과원위부담도암으로나눌수있다. 1) 이중간문부담도암은전체담도암의 65 70% 를차지하고있으며, 2,3) 수술적완전절제가가장효과적인근치적치료로알려져있으나 2) 진단당시에수술적절제가가능한경우는 40 50% 정도로보고되고있으며, 3) 병변이간내담도를포함하기때문에완전절제를시행하기가어렵다. 수술을시행하더라도 5년생존율은 10 20%, 중앙생존 - 181 -
기간은 8 24개월의저조한성적을보인다. 2 4) 이는수술시행후국소재발이 50% 이상에서발생하는것에서기인한다. 5,6) 따라서효과적인국소제어를위하여수술후방사선치료를시행하는연구들이진행되어왔으나수술후방사선치료가이득이있는지에대한결론은아직내려지지않은상태이다. 이에저자는수술적절제후방사선치료가시행된간문부담도암환자를대상으로생존율, 국소제어율, 재발양상, 부작용을평가하여수술후방사선치료의효과를알아보고자하였다. 대상및방법 1998년 1월부터 2008년 3월까지서울아산병원에서근치적또는고식적절제술후방사선치료를시행받은총 39 명의환자중총방사선조사량이 30 Gy 이상이었던 38명의환자를대상으로후향적으로분석하였다. 대상환자들의연령은 28 72세 ( 중앙연령, 59세 ) 였으며, 남자가 23명여자가 15명이었다 (Table 1). Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 활동도는모두 2 이하였다. 8 명 (21%) 의환자에서는담관절제술만시행되었으며, 30명 (79%) 의환자는간절제술을동반한담관절제술을받았다. AJCC 병기 6th ed. 에따른병리적병기 1기, 2기는각각 15명 (40%), 23명 (60%) 이었다. 수술은완전절제가시행된경우 (R0) 는 9명 (24%), 절제연양성인경우는 25명 (66%), 불완전절제가시행된경우 (R2) 는 4명 (10%) 이었다. 모든환자에서삼차원입체조형방사선치료계획을이용하여수술후방사선치료가시행되었다. 15 MV X-선을사용하여 1일 1.8 Gy 또는 2 Gy를조사하였다. 총방사선량은주변의정상장기가받는방사선량을고려하여처방하였으며, 35 61 Gy( 중앙값, 59.4 Gy) 였다. 원발종양이있었던부위와간문맥림프절, 간십이지장림프절, 복강축림프절을임상표적체적으로하였으며이에 1 cm의여유를더하여계획용표적체적으로정하였다. 완전절제가시행된경우총 45 Gy 또는 50 Gy를조사받았고, 불완전절제가시행된환자의경우원발종양부위에 5 Gy 또는 10 Gy를추가로조사받았다. 동시항암화학방사선치료를시행받은환자는 30명 (79%) 이었다. Capecitabine 1,650 mg/m 2 을 1일 2회분할투여한환자가 15명, Tegafur/uracil 300 mg/m 2 을 1일 1회투여한환자가 10명, 5-FU 375 mg/m 2 을방사선치료기간중 4주간격으로 3일간 2회투여한환자가 5명이었다. 재발양상은간절제면과담관장관접합부, 간문맥부 Table 1. Patients Characteristics Gender Age (yr) T stage N stage TNM stage Characteristics No. (%) ECOG* performance status Bismuth classification Concurrent chemotherapy Preoperative CA 19-9 Postoperative CA 19-9 LVI PNI Tumor differentiation Extent of surgery Tumor status after resection Male Female <60 60 T1 T2 T3 N0 N1 I II 0 1 2 I II III IV Yes Capecitabine Tegafur/uracil 5-FU No 37 U/ml >37 U/ml Unknown 37 U/ml >37 U/ml Unknown Positive Negative Positive Negative Grade 1 Grade 2 Grade 3 Unspecified LL +BDR LL+S1 +BDR RL # +BDR RL+S1+BDR BDR R0 R1 R2 23 (60) 15 (40) 20 (53) 18 (47) 10 (26) 9 (24) 19 (50) 26 (68) 12 (32) 15 (40) 23 (60) 29 (76) 8 (21) 4 (11) 8 (21) 17 (45) 9 (23) 30 (79) 15 (39) 10 (26) 5 (13) 8 (21) 13 (34) 24 (63) 27 (71) 10 (26) 13 (34) 25 (66) 29 (76) 9 (23) 11 (29) 22 (58) 4 (11) 1 (2) 5 (13) 11 (29) 7 (19) 7 (18) 8 (21) 9 (24) 25 (66) 4 (10) *Eastern Cooperative Oncology Group, lymphovascular invasion, perineural invasion, left lobectomy, bile duct resection, segmentectomy of segment 1, # right lobectomy 위의재발, 주변림프절이재발된경우를국소재발로정의하였다. 또한환자의계획용표적체적과국소재발부위를비교하여, 방사선조사야내의재발인지조사야외의재발인지를분석하였다. 급성치료부작용은방사선치료기간중주 1회환자진찰후기록된차트자료를바탕으로 EORTC/RTOG - 182 -
이유선외 18 인 : 간문부담도암에서수술후방사선치료의결과 Acute radiation morbidity scoring criteria ver. 3.0을사용하여평가하였다. 만성치료부작용은치료종료후 3개월이후의진료기록을바탕으로확인하였다. 방사선치료후생존기간은수술일로부터사망일까지로계산하였으며, 추적관찰기간은 6 45개월 ( 중앙값, 14개월 ) 이었다. 수술일로부터국소재발이발생한기간까지를무국소진행기간으로정의하였고, 수술일로부터국소재발또는전이가발생한기간까지를무진행기간으로계산하였다. 추적관찰은방사선치료종료후 1개월부터 2년까지는 3개월간격으로그이후부터는 6개월간격으로외래추적관찰하였다. 통계는 SPSS ver. 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하였고, 대상환자의생존율분석은 Kaplan- Meier 법, 단변량예후인자분석은 log-rank 법, 다변량예후인자분석은 Cox 회귀분석을사용하였다. 10명으로가장많았으며, 간에서 7명, 복벽에서 1명이재발하였다. 2. 생존율 3년전체생존율은 30% 였고중앙생존기간은 28개월이었다 (Fig. 1). 전체환자의 3년무국소진행생존율 (locoregional progression free survival) 은 28% 였고 3년무진행생존율 (progression free survival) 은 8% 이었다 (Fig. 2). R0 군과 R1 군의전체생존율을비교하여보았을때, 2 년전체생존율은각각 69%, 41% 였고 3년전체생존율은 34%, 20% 였으나통계적으로의미있는차이는없었다 (Fig. 3, p=0.307). 방사선량조사가 55 Gy 미만이었던환자 16명과 55 Gy 이상이었던환자 22명의 3년전체생존율은각각 28%, 결 과 1. 최초치료실패양상 전체환자중 25명에서치료실패가관찰되었고, 그중 9명에서는국소재발만나타났고 7명은전이만관찰되었으며 9명은국소재발과전이가동시에나타났다 (Table 2). 국소재발을보인 18명 (47%) 중 11명의환자는간절제면에서재발하였고, 1명은담관장관접합부에서, 4명은간문부에서재발하였고, 담관장관접합부와주변임파선에동시에재발한환자가 1명, 간절제면과주변임파선에동시에재발한환자가 1명이었다. 이중방사선조사야내에서의국소재발은 17명, 조사야외에서의국소재발은 1명이었다. 최초재발양상을절제연양성 (R1, R2) 인환자와음성 (R0) 인환자군을나누어비교하여보았다. 절제연양성인환자 29명중 15명 (52%) 에서국소재발되었고, 절제연음성인환자 9명중 3명 (33%) 에서국소재발되었으며, chisquare test 상통계적인차이는없었다. 원격전이를보인환자는총 16명 (42%) 으로복막전이가 Fig. 1. The 3-yr overall survival rate was 30% in all patients. Table 2. Site of First Treatment Failure Site R0* N=9 R1, R2 N=29 All patients (%) N=38 Local recurrence only Distant metastasis only Local+distant metastasis 1 2 2 8 5 7 9 (24) 7 (18) 9 (24) *no residual tumor, microscopic residual disease, macroscopic residual disease Fig. 2. The 3-yr locoregional progression free survival (LRPFS) rate and 3-yr progression free survival (PFS) rate were 29% and 8%, respectively. - 183 -
32% 로통계적의미는없었으며 (p=0.528), 무국소진행중앙생존기간은각각 14.7개월, 15.6개월이었으나역시통계적의미는없었다 (p=0.333). 3. 예후인자단변량분석상임파선전이와종양의분화도가전체생 존율에유의한예후인자로분석되었다 (p=0.047, p=0.001) (Table 3). 수술후 CA 19-9은무국소진행생존율에유의한예후인자였다 (p=0.009). 종양의분화도, 혈관림프절침범, 수술후 CA 19-9은무진행생존율에유의한예후인자로나타났다 (p=0.025, p=0.031, p=0.017). 다변량분석을시행한결과, 종양의분화도만이전체생존율에유의한영향을미치는예후인자였다 (p=0.003) (Table 4). 4. 부작용치료와연관된급성부작용으로는 22명 (58%) 의환자가 Grade 2 이하의오심을보였고 17명 (45%) 의환자가 Grade 2 이하의소화불량을경험하였다. 그외에 Grade 3 이상의 Table 4. Multivariate Analysis of Prognostic Factors Factors p-value HR* 95% CI Fig. 3. The 3-yr overall survival rate was 34% in R0 patients and 20% in R1 patients. There were no statistically significant differences in survival between the 2 groups (p=0.307). N0 vs. N1 Grade 1, 2 vs. Grade 3 RM ( ) vs. RM(+) 0.110 0.003 0.180 2.2 11.6 2.4 0.8 5.9 2.3 58.8 0.7 8.6 *hazard ratio, confidence interval, lymph node negative, lymph node positive, resection margin Table 3. Univariate Analysis of Prognostic Factors Factors No. 3 yr OS* (%) p-value 3 yr LRPFS (%) p-value 3 yr PFS (%) p-value Age <60 20 35 0.385 19 0.5217 10 0.976 60 18 27 46 0 T stage T1 10 15 0.276 34 0.4262 20 0.292 T2 9 53 30 15 T3 19 37 27 0 N stage N0 26 38 0.047 33 0.3998 10 0.646 N1 12 15 0 0 Stage I 15 29 0.287 42 0.1632 28 0.206 II 23 34 18 0 Preop CA19-9 37 U/ml 13 32 0.301 38 0.5453 16 0.179 >37 U/ml 24 31 23 0 Postop CA 19-9 37 U/ml 27 34 0.085 38 0.0097 12 0.017 >37 U/ml 10 22 0 0 Grade Grade 1 11 29 0.001 27 0.3079 24 0.025 Grade 2 22 34 27 9 Grade 3 4 0 0 0 Resection margin Positive 29 29 0.402 22 0.2762 8 0.153 Negative 9 34 54 21 LVI Positive 13 17 0.195 21 0.3127 0 0.031 Negative 25 39 32 12 PNI Positive 29 31 0.957 24 0.6277 9 0.349 Negative 9 26 42 17 *overall survival, locoregional progression free survival, progression free survival, lymphovascular invasion, perineural invasion - 184 -
이유선외 18 인 : 간문부담도암에서수술후방사선치료의결과 부작용은없었다 (Table 5). 만성부작용으로는 2명의환자에서십이지장출혈이발생되었다. 이환자들의조사량은분할선량 2 Gy로총방사선조사량은 60 Gy였으며, 한명의환자에서는십이지장시작부에서부터 10 cm 길이에걸쳐서계획용표적체적에십이지장이포함되었고, 다른한명의환자는 3 cm 길이에걸쳐서계획용표적체적에십이지장이포함되었다. 환자들은수혈과궤양에대한약물치료후에회복되었다. Table 5. Acute Complication* Complication Grade 1 Grade 2 Total (%) Nausea Vomiting Heartburn/dyspepsia Neutropenia 고안및결론 간외담도암환자에서근치적절제술후부가적인방사선치료의효과에대해서는현재까지무작위전향적연구결과는보고된것이없으며소규모의후향적연구들에서상반된결과들이보고되어있다 (Table 6). Pitt 등 7) 은근치적또는고식적절제가시행된 50명의환자를대상으로 14 명의방사선치료군과 17명의수술단독군을비교분석하였다. 이중근치적절제후방사선치료를받은군과받지 14 0 10 0 8 1 7 1 22 (58) 17 (45) *EORTC/RTOG Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria version 3.0 않은군을비교하였을때양군모두중앙생존기간은 20개월, 평균생존기간은 23.9±4.0 대 24.5±3.3개월로통계적인차이는없었다. 그러나이연구에서는근치적절제시행시육안적잔존종양이있었던경우가상당수였다고보고하고있으나정확한수치는제시하지않고있어, 방사선치료의효과가저평가되었을가능성이있다. Sagawa 등 8) 은수술후방사선치료를받은 39명과받지않은 30명을비교하였을때 3년생존율이 40.9%, 33.3% 로통계적차이는없었으나 (p=0.554), 병기가 III, IVa로서 R0 절제가된환자 10명에서는방사선치료가생존율향상에이득이있었음을보고하였다 (p=0.042). 근치적수술후방사선치료를시행한다른후향적연구들에서도의미있는생존율향상이보고된바있다. 3,4,9 16) Todoroki 등 12) 은 R1인환자에서수술후방사선치료를받은환자군이수술만시행받은환자군보다 5년생존율이높다고보고하였고 (33.9% vs. 13.5%), Gerhards 등 14) 은 71명의수술후방사선치료를받은환자군이수술만시행받은 20명의환자군보다생존율향상이있음을보고하였다 ( 중앙생존기간 24개월 vs. 8개월 ). Kim 등 15) 은수술시행후 R1인환자에서수술후방사선치료를시행한경우수술단독군에비하여통계적으로유의하게 3년무병생존율이증가한다고하였다 (25.0% vs. 18.2%). 본연구에서는수술단독군과의비교가이루어지지않았고기존의연구들과환자의특성이달라치료성적을단순비교할수는없었으나, 기존의연구들에비하여생존율이좋지않았던이유는예후가좋지않은간문부의담도암만을대상으로하였으며완전절제된경우 (R0) 가 24% 에불과하였던점등이영향을미쳤을것으로생각된다. Table 6. Results of Adjuvant Radiotherapy for Extrahepatic Cholagiocarcinoma Study Treatment Residue status No. Results Ratiotherapy dose Pitt 7) Op*+RT R0 29%, R1 71% 14 Median OS 20 mon 51 54 Gy Op 17 Median OS 20 mon Gerhards 14) Op+RT R0 71 Median OS 24 mon 42 46 Gy±10 Gy Op R0 20 Median OS 8 mon Todoroki 12) Op+RT R1 28 5 yr 33.9% IORT 21 Gy+PORT # 43.6 Gy Op R1 19 5 yr 13.5% Kim 13) Op+RT R0 47 5 yr 36% 40 45 Gy R1 25 5 yr 35% R2 12 5 yr 0% Oh 17) Op+RT R0 12 2 yr 53% Median R1 17 2 yr 40.7% 45 Gy This study Op+RT R0 9 3 yr 34% Median R1 25 3 yr 20% 57.7 Gy *operation, radiotherapy, overall survival, no residual tumor, microscopic residual disease, intraoperative radiation therapy, # postoperative radiation therapy - 185 -
더나아가거시적인잔류병변이있는경우 (R2) 가아니라면수술후방사선치료는미세잔류병변의제어에는효과가있을가능성을시사하는연구결과들도다수보고되고있는데, Stein 등 16) 은 R0 환자 9명과 R1 환자 7명에서수술후방사선치료의성적을조사해본결과, 중앙생존기간이 21.5개월과 26개월로통계적인차이가없음을보고하였고, Oh 등 17) 은임파선전이가없는간외담도암환자에서수술후방사선치료를시행한결과, R0인환자 12명과 R1인환자 17명에서생존율에차이가없음을보고하였다. 이는수술후절제연양성이지만거시적인잔류병변이아닌미세병변이있는환자에서는부가적인방사선치료를시행함으로써완전절제가이루어진환자와대등한치료효과를얻을수있었을가능성, 또는차이는존재하지만환자수가적어통계적인의미가관찰되지않았을가능성을시사한다. 본연구에서는거시병변이있었던환자를제외하고 R0인환자 9명과 R1인환자 25명을비교하였을때국소재발률이각각 33% 와 52%, 3년생존율이 34% 와 20% 로나타나통계적인의미는없지만 (p=0.307) R0군에서더우수한결과를보였다. 이것은환자수가적어통계적의미가약했을가능성이큰것으로생각되며위에언급한두가지가능성중두번째가능성에보다부합된다고볼수있다. 이러한소견은간외담도암의예후인자에대한다변량분석을시행한결과에서도나타났는데일반적으로알려진예후인자들, 즉수술전 T병기, 임파선전이, performance status, 종양의위치, 수술적절제의정도중에서 4,13,17 20) 가장중요한예후인자로생각되는수술적절제의정도가큰의미를가지지못했고종양의분화도만이생존율에영향을미치는유의한인자로나타났다. 그러나본연구는환자수가적고후향적연구라는제한점이있어이것을의미있는결과로객관화하기는어렵다. 방사선량과치료성적의상관관계에대하여도상반된연구결과들이보고되었다. 방사선량과치료결과의상관관계가없다고보고한 Kamada 등 10) 은저선량관내방사선치료와외부방사선치료를시행받은간외담도암환자에서세가지방사선량 (75 85 Gy, 85 95 Gy, 95 135 Gy) 을조사받은환자들로나누어비교하였을때환자군간의생존율차이는없으며, 90 Gy 이상을조사받은환자들에서소화기계부작용이더증가하였음을보고하였다. Urego 등 11) 도절제불가능한담도암환자에서 40 Gy이하, 40 47.9 Gy, 48 Gy 이상을조사받은환자들을비교하였을때방사선량증가에따른생존율향상은관찰되지않았다고보고하였다. 그러나이들과는달리 Alden 등 21) 은 55 Gy 이상과 55 Gy 미만을조사받은환자에서 2년생존율이 48%, 0% 였고중앙생존기간이 24개월, 6개월로통계적인차이가있다고보고하였으며, Todoroki 등 12) 은근치적절제술후 R1 절제가된환자들에서수술중방사선치료와수술후방사선치료를모두받은환자들이수술중방사선치료만받은경우또는수술후방사선치료만받은경우에비하여생존율이향상되었다고하였다. 따라서현재까지의연구들은환자군의특성이다양하고대상환자수도적어방사선량과생존율의관계에대하여는명확한결론을내리기어려운실정이다. 본연구에서는기존의연구들을참고하여 55 Gy를기준으로생존율의차이를분석한결과 3년전체생존율이 55 Gy 이상조사받은환자에서더높게나타났으나 (28% vs. 32%) 통계적인의미는없었으며수술중방사선치료를시행하지않고수술후외부방사선조사만이루어진까닭에방사선량의범위가 40 61 Gy여서방사선량에따른치료결과의차이가통계적인의미를가지기는어려웠을것으로생각된다. 간외담도암의항암제효과에대해서도현재까지는명확한결론을내리기어렵다. 항암제단독요법으로서 5-FU, Mitomycin C에대한연구들이진행되었지만 10 20% 의낮은반응률을보였고, 2,22) 소규모의환자를대상으로복합항암요법을사용한연구들도 20 40% 의만족스럽지못한반응률을보고하였다. 22,23) 반면 Glimelius 등 24) 은 90명의담도암과췌장암환자를대상으로 5-FU, leucovorin±etoposide 와보조요법을비교하는무작위연구를진행하여, 항암요법을시행한군이보조요법만시행한군에비하여 4개월의생존기간향상을보고하였지만객관적으로측정가능하지않은종양의경우도포함하였기때문에반응률은보고되지않았으며췌장암환자들이포함되었기에담도암에대한성적으로해석하기에는어려움이따른다. 본연구에서는 79% 의환자에서동시항암화학요법이사용되었고, 3년생존율은단독방사선치료군이 0%, 동시항암화학요법군은 35% 로나타나, 통계적인차이는없었으나 (p=0.512) 방사선과항암제의복합치료가좀더우수한결과를가져올수있다는가능성을보여주었다. 그러나본연구가후향적분석이기에항암제를사용한환자대상이명확히정해지지않았고항암요법도다양하게사용되었기에항암제치료의역할을객관적으로평가하기는어려웠다. 본연구에서모든환자들의국소재발부위와방사선조사야를비교분석한결과, 국소재발이발생한 18명중 17 명이방사선조사야내의국소재발이었다. 이는방사선조사야의설정은적절하였으나조사야내에서의국소제어가효과적이지못하였음을의미한다. 따라서방사선량을 - 186 -
이유선외 18 인 : 간문부담도암에서수술후방사선치료의결과 증가시키거나방사선민감제를사용함으로써국소제어율을높이는시도가필요하지만방사선량을증가시킬경우십이지장과같은주변정상장기에조사되는방사선량도증가되기때문에부작용이함께증가될수있다. 따라서세기변조방사선치료나영상유도방사선치료등을이용하여계획용표적체적의준비여유를줄인다면부작용문제를좀더개선할수있지않을까기대한다. 또한본연구의결과가기존의보고들에비하여비록성적이뛰어나지는않으나후향적연구이며포함된환자들의수술특성을고려할때완전절제후시행되는순수한의미의보조적방사선치료라기보다는불완전절제후의방사선치료의결과분석이되었을가능성이높다고해석된다. 본연구에서는완전절제가시행된경우와절제연양성인경우에서의생존율이유의한차이를보이지않아방사선치료의국소재발억제효과가있었을가능성을시사하였으나, 환자수가적고수술단독군과의비교가이루어지지않아결론을내리기는어려웠다. 또한완전절제수술후방사선치료를시행한군에서도높은국소재발률을보여, 향후항암제와의병용치료및정밀방사선치료등을통한국소제어율을높이기위한연구가필요하다. 참고문헌 1. Ben-David MA, Griffith KA, Abu-Isa E, et al. Externalbeam radiotherapy for localized extrahepatic cholangiocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:772-779 2. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002;51(Suppl. 6):VI1-9 3. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, et al. Cholangiocarcinoma: a spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996;224:463-473 4. Nakeeb A, Tran KQ, Black MJ, et al. Improved survival in resected biliary malignancies. Surgery 2002;132:555-563 5. Kopelson G, Galdabini J, Warshaw AL, Gunderson LL. Patterns of failure after curative surgery for extra-hepatic biliary tract carcinoma: implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:413-417 6. Jarnagin WR, Ruo L, Little SA, et al. Patterns of initial disease recurrence after resection of gallbladder carcinoma and hilar cholangiocarcinoma: implications for adjuvant therapeutic strategies. Cancer 2003;98:1689-1700 7. Pitt HA, Nakeeb A, Abrams RA, et al. Perihilar cholangiocarcinoma: postoperative radiotherapy does not improve survival. Ann Surg 1995;221:788-797 8. Sagawa N, Kondo S, Morikawa T, Okushiba S, Katoh H. Effectiveness of radiation therapy after surgery for hilar cholangiocarcinoma. Surg Today 2005;35:548-552 9. Verbeek PC, Van Leeuwen DJ, Van Der Heyde MN, Gonzalez Gonzalez D. Does additive radiotherapy after hilar resection improve survival of cholangiocarcinoma? An analysis in sixty-four patients. Ann Chir 1991;45:350-354 10. Kamada T, Saitou H, Takamura A, Nojima T, Okushiba SI. The role of radiotherapy in the management of extrahepatic bile duct cancer: an analysis of 145 consecutive patients treated with intraluminal and/or external beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:767-774 11. Urego M, Flickinger JC, Carr BI. Radiotherapy and multimodality management of cholangiocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:121-126 12. Todoroki T, Ohara K, Kawamoto T, et al. Benefits of adjuvant radiotherapy after radical resection of locally advanced main hepatic duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:581-587 13. Kim S, Kim SW, Bang YJ, Heo DS, Ha SW. Role of postoperative radiotherapy in the management of extrahepatic bile duct cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:414-419 14. Gerhards MF, van Gulik TM, Gonzalez Gonzalez D, Rauws EA, Gouma DJ. Results of postoperative radiotherapy for resectable hilar cholangiocarcinoma. World J Surg 2003;27:173-179 15. Kim WC, Lee DH, Lee KY, et al. The role of postoperative radiation therapy in extrahepatic bile duct cancers. J Korean Soc Ther Radiol Oncol 2003;21:118-124 16. Stein DE, Heron DE, Rosato EL, Anne PR, Topham AK. Positive microscopic margins alter outcome in lymph node-negative cholangiocarcinoma when resection is combined with adjuvant radiotherapy. Am J Clin Oncol 2005;28:21-23 17. Oh D, Lim DH, Heo JS, et al. The role of adjuvant radiotherapy in microscopic tumor control after extrahepatic bile duct cancer surgery. Am J Clin Oncol 2007;30:21-25 18. Crane CH, Macdonald KO, Vauthey JN, et al. Limitations of conventional doses of chemoradiation for unresectable biliary cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53: 969-974 19. Lee SG, Lee YJ, Park KM, Hwang S, Min PC. One hundred and eleven liver resections for hilar bile duct cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:135-141 20. Morganti AG, Trodella L, Valentini V, et al. Combined modality treatment in unresectable extrahepatic biliary carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:913-919 21. Alden ME, Mohiuddin M. The impact of radiation dose in combined external beam and intraluminal Ir-192 brachytherapy for bile duct cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:945-951 22. Hejna M, Pruckmayer M, Raderer M. The role of chemotherapy and radiation in the management of biliary cancer: a review of the literature. Eur J Cancer 1998;34:977-986 23. Ducreux M, Rougier P, Fandi A, et al. Effective treatment of advanced biliary tract carcinoma using 5-fluorouracil continuous infusion with cisplatin. Ann Oncol 1998;9:653-656 24. Glimelius B, Hoffman K, Sjoden PO, et al. Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer. Ann Oncol 1996;7:593-600 - 187 -
Abstract The Results of Postoperative Radiation Therapy for Perihilar Cholangiocarcinoma Yu Sun Lee, M.D.*, Jae Won Park, M.D.*, Jin-hong Park, M.D.*, Eun Kyung Choi, M.D., Ph.D.*, Seung Do Ahn, M.D., Ph.D.*, Sang-Wook Lee, M.D., Ph.D.*, Si Yeol Song, M.D., Ph.D.*, Sung-Gyu Lee, M.D., Ph.D., Shin Hwang, M.D., Ph.D., Young-Joo Lee, M.D., Ph.D., Kwang-Min Park, M.D., Ph.D., Ki-Hun Kim, M.D., Ph.D., Chul-Soo Ahn, M.D., Ph.D., Deok-Bog Moon, M.D., Ph.D., Heung Moon Chang, M.D., Ph.D., Min-Hee Ryu, M.D., Ph.D., Tae Won Kim, M.D., Ph.D., Jae-Lyun Lee, M.D., Ph.D., and Jong Hoon Kim, M.D., Ph.D.* Departments of * Radiation Oncology, General Surgery, and Medical Oncology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The aim of this study was to evaluate the results of postoperative radiotherapy in a case of perihilar cholagiocarcinoma by analyzing overall survival rate, patterns of failure, prognostic factors for overall survival, and toxicity. Materials and Methods: Between January 1998 and March 2008, 38 patients with perihilar cholangiocarcinoma underwent a surgical resection and adjuvant radiotherapy. The median patient age was 59 years (range, 28 to 72 years), which included 23 men and 15 women. The extent of surgery was complete resection in 9 patients, microscopically positive margins in 25 patients, and a subtotal resection in 4 patients. The tumor bed and regional lymphatics initially received 45 Gy or 50 Gy, but was subsequently boosted to a total dose of 59.4 Gy or 60 Gy in incompletely resected patients. The median radiotherapy dose was 59.4 Gy. Concurrent chemotherapy was administered in 30 patients. The median follow-up period was 14 months (range, 6 to 45 months). Results: The 3-year overall survival and 3-year progression free survival rates were 30% and 8%, respectively. The median survival time was 28 months. A multivariate analysis showed that differentiation was the only significant factor for overall survival. The 3-year overall survival was 34% in R0 patients and 20% in R1 patients. No statistically significant differences in survival were found between the 2 groups (p=0.3067). The first site of failure was local in 18 patients (47%). No patient experienced grade 3 or higher acute toxicity and duodenal bleeding developed in 2 patients. Conclusion: Our results suggest that adjuvant RT might be a significant factor in patients with a positive margin following a radical resection. However, there was still a high locoregional recurrence rate following surgery and postoperative radiotherapy. Further study is necessary to enhance the effect of the adjuvant radiotherapy. Key Words: Perihilar cholangiocarcinoma, Operation, Radiation therapy - 188 -