국제방사선방호위원회보조지침 2 방사선과당신의환자 : 의료인을위한지침 Radiation and Your Patient: A Guide for Medical Practitioners 한양대학교 방사선안전신기술연구센터
ICRP 보조지침 2 방사선과당신의환자 : 의료인을위한지침 Radiation and Your Patient: A Guide for Medical Practitioners ICRP 채택: 2001년 9월 첨부: 의료영상화에서진단참고준위 - 검토와추가조언 Diagnostic Reference Levels in Medical Imaging- Review and Additional Advice 이 ICRP 간행물의우리말번역본은 ICRP의허락을받아번역하고 ICRP 정신에따라무료로배포합니다. 국제방사선방호위원회
역자서문 인류가방사선을발견한후가장먼저의료이용을시도했고지금도가장널리, 가장유용하게이용하고있다. 방사선의위험이많은사람들의입에오르내리지만, 지난 100여년동안방사선으로인해목숨을잃은사람의수는쉽게헤아릴수있는정도임에반해방사선덕분에생명을구한사람수는헤아릴수없을만큼많다. 분명히방사선은항생제와함께현대의학을굴리는두바퀴중하나이다. 원자력발전소나방사성물질이용과정에수반되는방사선피폭은매우위험한것으로생각하여민감하게반응하는사람들이환자로서의료기관에서피폭하는방사선량( 의료상피폭) 에대해서는비교적관대하거나무관심하기도하다는점은특이하다. 사회가민감한원자력방사선에대해서는규제도대단히까다롭지만, 의료방사선에대해서는많은부분을의료인의전문적판단에맡기고있다. 그러나국민의인공방사선피폭중거의대부분을차지하는피폭원은의료방사선이다. 2006년현재가동되는 20기의원자력발전소를비롯하여수많은병원과산업현장에서직업상방사선을취급하는 5만여명의방사선작업종사자가피폭하는방사선량을모두합하더라도하나의대형대학병원에서환자들이진료를위해피폭하는방사선량( 의도적으로매우높은선량을부여하는암치료환자의선량을제외하고) 의 20~30% 정도이다. 더욱이소득수준의향상으로진료의빈도가늘어나고정교한의료방사선기술이추가됨에따라환자가진료과정에서피폭하는의료상피폭은증가하는추세에있다. 생명을위협하는질병의진료를위해방사선피폭을감수는것이지만, 의료목적달성을저해하지않고도환자의피폭을상당히절감할수있는여지가있다. 의료상피폭을 1% 만줄여도직업상피폭의총량보다많은방사선량을국민이덜받게된다. 이와같은관점에서환자의방사선량을최적화할필요성에공감대가형성되어있고, 구체적실천방안도축적되고있다. 이러한실천방안의일부는이미의료현장에서다양한형태로이행되고있다. 워낙의료상피폭의규모가크기때문에, 보다적극적인환자선량감축을유도하기위한노력들이국제방사선방호위원회(ICRP) 를비롯한여러국제기구에서진행되고있다. 지난 10년여에 ICRP가발간한간행물의거의절반이의료상피폭과관련된주제이다. 이번역물은이러한 ICRP의노력을국내에보다적극적으로파급하기위해준비된것이며, 같이준비한번역물시리즈의하나이다. 이간행물은목적이상이한두부분으로구성되는데 방사선과당신의환자 와 의료영상화에서진단참고준위 이다. 방사선과당신의환자 는의료방사선절차를거치는환자가가질수있는방사선위험에대한의문에의료인이대답할수있는기본 - i -
적사항을수록하고있다. 환자에게설명할수있기위해서는의료인자신이방사선과방사선피폭, 이에따르는생물학적/ 보건학적영향과그위험의크기, 그리고방호의기초에대해이해해야한다. 이러한의미에서 의료인을위한지침 으로부제를달고있다. 의료영상화에서진단참고준위 는동일한방사선진단절차에서도환자선량의편차가큰현실적문제에대한대책으로서, 최적화의지표가될수있는참고준위의개념과적용, 그리고예시적참고수치를제공하려는목적이다. 이번역물이이분야방사선방호발전에도움이되기를기대한다. 의학기술의발전은매우빠르다. 비록이번역작업에서지난몇년사이에발간된 ICRP 간행물을대상으로선정했지만, 내용중일부는이미낡은기술일지도모른다. 그러나번역이라는제약이있으므로새로운기술이이미가용하더라도원문을수정하지는않았다. 다만, 난해하거나보충설명이필요한곳에는일부 < 역주> 를달았다. 또, 사용한우리말의학용어는전문가그룹에서도통일되지않은경우도있어, 때로는좋은용어가선정되지않았을수도있음을밝혀둔다. 영문용어의병기가바람직한곳에는작은글씨로병기했다. 진단방사선의학diagnostic radiology 에대해국내전문단체는방사선을사용하지않는수단들의신장과함께 영상의학 으로변경했지만이번역물시리즈에서는전통적인표현을사용했다. 이밖에도비슷한경우들이있다. 2006년 4 월, 이간행물번역인쇄본의국내보급은물론웹을통한전자문서파급까지 ICRP 의승인을받았다. ICRP 의정신에따라번역물은무료로제공된다. ICRP 는종종매우엄밀한표현을갖는간행물을다른언어로옮기는일의어려움을고려하여번역의품질에유념하고있다. 역자나름대로는원문의의미를손상하지않기위해노력했지만미진한부분이있을것으로본다. 그러므로용어를포함하여수정이필요한내용을발견한독자는적극적피드백을통해적어도전자문서가계속개선될수있도록도움을주기바란다. 전자문서는한양대학교방사선안전신기술연구센터(iTRS) 홈페이지(http://itrs.hanyang.ac.kr) 를포함한관련전문단체의웹에게시할것이다. 끝으로이번역물의보급을승인해준 ICRP와소요비용을지원한한국과학재단에감사드리고, 번역작업에동참해준박상현, 권정완, 박동욱등한양대학교방사선안전연구실학생들의노고에감사한다. 2006년 5월 이재기 - ii -
서문 이자료는번호를부여한 ICRP 간행물이아니다. 1997년의 ICRP연보Annals of the ICRP 출현이전에몇몇번호를부여하지않은기술지침보고서가출판된 바있다. ICRP연보의형식으로서번호가없는보고서는 1992년에나타났는데 (Annals of the ICRP Volume 22, Issue 1), 그보고서를지금처럼번호를붙이 지않았지만 ICRP 보조지침 1 로간주한다. 따라서이자료를 ICRP 보조지침 2 로한다. 지난몇년동안 ICRP는의학분야에서방사선방호와안전을위한조언을 제공하는많은보고서를발행해왔다. 간행물73 은이분야의일반적개괄이다. 이 러한간행물들은방사선방호의일반원리를요약하고, 의학과생명의학연구에 서전리방사선의다양한사용에방호원리의적용을위해조언한다. 대부분의보고서들은포괄적성격이어서 ICRP는어려움이발견되는일부특 정상황을거론하고자하였다. 문제있는부분에대한보고서들은일상업무에서 직접적으로관련된사람들이접근가능한형식으로집필되고또, 이들보고서가 널리전파되도록갖은노력을경주할필요가있다. 이러한방침의출발은 1997년 9월의영국옥스퍼드 ICRP 회의에서이루어졌 다. 그때 ICRP 제3분과위원회의요청에따라 ICRP는의료방사선방호분야의 이슈주제에관한보고서작성을위한몇몇작업그룹task group을설치하였다. 그 보고서들의일부가지금출판되고있다. 나아가 제3분과위원회는 1997년 및 1998년 회의에서 몇몇 작업반working party들을설치하였다. ICRP 조직구조에서작업반은예를들면기존의권고를 보완하는보충지침을제공하는간단한문서처럼좁은범위의일들을수행하는 역할을한다. 이러한문서들은새로운권고는아니어서 ICRP가아니라분과위원 회권한으로승인할수있다. 이문서도제3 분과위원회의두작업그룹이수행한결과이다. 분량이많은첫 번째문서는 1997 년에설치한 의료방사선에서일반의료인을위한지침서작업 반 에의해준비되었다. 이작업반에위임사항은의료에서방사선사용의위험 과그로부터방호에관한빈번한질문에대해간단하고비기술적인응답을제공 하는보고서를준비하는것이었다. 보고서의주된대상그룹은방사선전문가가 아닌의료인들이다. J. Liniecki 가작업반장을맡았다. 기타위원은아래에보인 제3 분과위원들이다. 이간행물의둘째부분은 1998 년에설치된 진단참고준위작업반 에서준비 하였다. 이작업반에위임사항은진단참고준위개념이어떻게해석되고다양한 지역, 국가, 지방기관에서어떻게사용되는지정보를집성하고, 진단참고준위를 - iii -
유연하고합리적, 실질적으로활용하는지침을제공하는간단한보고서를준비하는것이었다. M. Rosenstein이작업반장을맡았고기타위원은제3분과위원들이었다. ICRP가통상적으로행하는인터넷의견수렴과정에서현문서의두보고서모두에대해관심주체로부터많은유용한비판을받았다. 이보고서의준비기간동안제분과위원회의회원은다음과같다 3. 1997-2001 F.A. Mettler, Jr( 위원장) J.-M. Cosset M.J. Guiberteau L.K. Harding( 서기) J. Liniecki( 부위원장) S. Mattsson H. Nakamura P. Ortiz-Lopez L.V. Pinillos-Ashton M.M Rehani H. Ringertz M. Rosenstein Y. Sasaki C. Sharp W. Yin W. Y. Ussov 2001-2005 F.A. Mettler, Jr ( 위원장) J.-M. Cosset C. Cousins M.J. Guiberteau I. A. Gusev L.K. Harding( 서기) M. Hiraoka J. Liniecki( 부위원장) S. Mattsson P. Ortiz-Lopez L.V. Pinillos-Ashton M.M Rehani H. Ringertz M. Rosenstein C. Sharp E. Vano W. Yin 이간행물에포함된두보고서는위에기술한목적을충족함을목표로하였다. 이러한목적에가능한최대로유용하도록 ICRP연보에서보는 ICRP 간행물의일반적형태에비해몇몇관점에서그형식을달리했다. 이문서는 2001년 9월제3 분과위원회가발간을승인하였다. -iv-
차 례 역자서문 i 서문 iii 방사선과당신의환자: 의료인을위한지침 1 요지 1 1. 이자료의목적은무엇인가? 3 2. 의료에서전리방사선사용은보건에유익한가? 4 3. 의료에서전리방사선사용에따르는위험이있는가? 6 4. 방사선량을어떻게정량화하는가? 7 5. 방사선으로유발된생물학적영향의본질( 기전) 에대해무엇을알고있는가? 8 6. 방사선영향들을어떻게분류할수있는가? 9 6.1 결정적영향 9 6.2 확률적영향 11 7. 암과유전적영향위험의크기는얼마인가? 14 8. 의학적진료외에다른선원으로부터전리방사선피폭이있는가? 15 9. 의학적진단절차의전형적선량은어떠한가? 16 10. 진단이익에영향을끼치지않고방사선량을관리할수있는가? 18 11. 진단방사선검사를피해야할상황이있는가? 20 12. 특별한정당화가필요한특수진단절차가있는가? 21 13. 진단절차에서아동과임산부는특별히고려해야하는가? 22 14. 진단절차수행에서방사선위험을줄이기위해무엇을할수있나? 23 15. 치료방사선에서방사선위험을줄이기위해무엇을할수있나? 26 16. 임신여성이방사선치료를받을수있는가? 27 17. 방사선으로환자를치료하는것이다른사람에게위험한가? 28 18. 추가정보자료원 29 의료영상화에서진단참고준위 31 요점 32 1. 서론 33 2. 기존 ICRP 지침 34 3. 의료영상화에서참고준위의검토 35 4. 기저고려사항 46 -v-
5. 진단참고준위에대한 ICRP 제3 분과위원회의추가조언 47 5.1. 진단참고준위의목적 47 5.2. 진단참고준위의이용 47 5.3. 정의와예시 47 5.4. 형광투시안내중재적절차에대한조언 49 5.5. 진단참고준위설정에서현장융통성 50 참고문헌 50 -vi-
방사선과당신의환자: 의료인을위한지침 ICRP 보조지침 2 ICRP 제3 분과승인: 2001년 9월 요지- 이자료는불필요한전리방사선피폭으로부터환자를보호함을목적으로하며질의응답방식으로구성되었다. X 선진단, 중재방사선, 핵의학, 그리고방사선치료분야에서방사선의의학적사용은보건에명백하게많은이로움을준다. 그러나방사선치료나중재방사선- 특히부적절하게사용된경우- 처럼높은선량에서는분명한위험이있고, 진단에사용되는낮은선량에도유해한영향의가능성이있다. 방사선치료의높은선량도적절히사용하면심각한피해를방지할수있는반면, 작은선량도완전히제거할수는없는위험을수반한다. 따라서진단방사선사용은높은진단이득을보장하면서있을수있는위해를최소화하는방법론을필요로한다. 위험평가를위해서는피폭의정량화가필수적인선결조건이다. 따라서먼저흡수선량, 유효선량과같은선량계측량을정의하고설명한다. 생명체에미치는전리방사선의작용기전에관한근본적사실도제시한다. 인간에게원치않는유해한영향은두범주로구분할수있다. 첫째는유해영향을발현시키기위해요구되는문턱선량이상의고선량으로인해야기되는, 세포의대량사멸로부터초래되는질환으로서소위결정적영향이라고불린다. 두번째범주는세포 DNA 의돌연변이로부터기인되는영향인데, 결국방사선유발암이나생식선에방사선을피폭한경우피폭자개인의후손에게전달되는유전적변화로이어질수있다. 세포사멸로인한영향을초래하는문턱선량의크기데이터를제공한다. 또, 실험적, 임상적, 역학적증거에기초하여아마도문턱선량( 이하에서아무효과도나타나지않는다) 없이다양한크기의선량에의해유발될수있을것으로보는암과유전적돌연변이의확률에대한평가도제시한다. 본문은선량을최소화하고, 그래서진단에서방사선사용에의한위험을줄일수있는수단에관한상당한정보를제공한다. 이러한목표는불필요한( 정당화되지않은) 검진을피하고, 방사선절차를진단품질관점과환자과선량을줄이는관점모두에서최적화함으로써달성할수있을것이다. 방사선치료에있어서환자보호의최적화는종양에충분한선량을유지해서높은치유율을보장하는동시에건강한조직을최대한보호하는데있다. 방사선 -1-
을이용한진단과치료의과정에서태아나배아같은특별한대상의보호와관련된문제들을제시하고그현실적해결책을권고했다. ICRP연보Annals of the ICRP의이번호는의료영상에서진단참고준위와관련된검토와추가조언을수록한짧은보고서도포함하고있다. 중심어: 방사선방호, 방사선위험, 방사선의학, 방사선치료, 교육자료 -2-
방사선과당신의환자 1. 이자료의목적은무엇인가? (1) 지난 100 년동안, 진단방사선학, 핵의학, 그리고치료방사선학은본래의미완기술에서진보된기술로발전하여모든의학전문분야에서필수적인수단을형성하였다. 전리방사선의고유한특성은많은이익을제공하는동시에잠재적위해의원인이될수도있다. (2) 의료행위에서는위험과이익의비를고려한판단이필요하다. 방사선이의료적목적으로사용될때는이판단에의학적지식뿐만아니라방사선위험에관한지식도필요하다. 이자료는방사선의작용에관한기본정보를제공하고다양한의료방사선원의선량, 위험의유형과크기뿐만아니라빈번한질문( 예를들면임신과방사선) 에대한답을제공하기위해작성되었다. 이자료는쉽게읽을수있도록본문을질의응답형식으로구성하였다. (3) 중재심장병학, 진단방사선의학, 정형외과나혈관외과의사들과실제의료 X 선장치나방사선원을사용하는사람들은여기에포함된내용이상으로적절한기술과선량관리에관한정보를알고있어야하지만, 이자료는유용한시작점이될것이다. (4) 의료분야에서사용되는전리방사선의가장빈번한형태는 X 선, 감마선, 베타선, 그리고전자선이다. 전리방사선은전자기스펙트럼의한부분이다. 흡수체의원자를전리하는능력이없는가시광선, 적외선, 고주파혹은무선주파수의전자파등많은다른방사선이있지만이자료는의료분야에서전리방사선사용에관해서만다룬다. -3-
2. 의료에서전리방사선사용은보건에유익한가? (5) 그렇다. 없다. 방사선의의학적사용으로인해환자가얻는이익은의심할여지가 (6) 현대진단방사선의학은빠르고더정밀한진단은물론많은부분의질병을감시가능함을보장한다. 필름방사선촬영, 형광투시, 전산화단층촬영(CT) 같은방사선의학절차들은약절반의진료에서진단의속도를크게증가시키고, 상당한부분에서결정적정보를제공하는것으로평가된다. 나아가유방조영술같은스크리닝절차들이개발되어어떤질환에상대적으로높은위험에처하는특정집단에게이익을주고있다. 또, 예를들면혈관성형술같이지난 10~20년동안소개된중재방사선학절차들의대부분은심장혈관계, 중추신경계, 그리고다른기관계의매우심각하고생명을위협하는질병을효율적으로치료하는데크게기여했다. 이러한절차들은비용효과적이다. (7) 핵의학은다양한질병의진단과치료에방사성의약품이라불리는방사성물질을사용한다. 이러한물질들은인체에서한기관이나한형태의세포에지배적으로흡수되도록특별하게개발되었다. 진단을위해인체내로투여한후체외계측에의해물질들의시공간적분포이미지를획득하거나혈액이나소변, 그리고다른매체중방사능을측정함으로써정보를얻을수있다. 모든경우획득된정보는기능적특성을지닌다. 방사선이아닌다른방식으로는정확성이떨어지는정보를얻거나아예정보자체를얻지못한다. 따라서핵의학은종양학( 진단과종양단계결정), 심장학, 신경학, 내분비학, 그리고다른분야에서특별한진단정보를제공한다. 현재사용되는대부분의방법들은그들이높은감도, 구체성, 그리고우수한재현성을보여주기때문에진단과정에서선택된다. 이러한절차들은비용효과성도높을뿐만아니라, 불침습성이며환자에게직접적부작용위험이없다. (8) 전리방사선의전기적발생장치(X 선장치, 전자가속기) 는스위치를끄면방사선방출을멈추는반면, 방사성선원은방사성붕괴의과정을제어할수없기때문에지속적으로방사선을방출함에유의해야한다. 이는치료준위의많은방사성핵종을투여받은환자가입원중이거나퇴원한경우, 의료진이나친척, 친구, 그리고일반인을피폭으로부터방호하기위해일정한주의가기울여져야함을의미한다. -4-
(9) 치료방사선과학은전리방사선을치료에이용한다. 암의발생은약 40% 인데이는기대수명이길어진효과이다. 결국암은 20~30% 의누적사망률을초래한다. 현재의료관행은새로진단되는암의대략절반정도에방사선치료법을사용한다. 치료기술은매우복잡하고, 조사에매우높은정확성을요구한다. 효과적으로치료하기위해서는방사선종양학의사, 의학물리사, 그리고높은자질을갖춘기사등상이한전문분야사이에서효율적이고조화로운협력체계를기반으로한접근이반드시필요하다. (10) 그러나암의방사선치료는종종부작용을동반한다는것을상기해야한다. 어떤부작용들은불가피하지만종종자연히또는처치에의해해결된다. 심각한부작용들은치료방사선장에가까이있는민감한정상조직부근에서발생하지만, 드물게는개인적인방사선민감성의결과로인해발생된다. 하지만이러한부작용이방사선치료목적의토대를위태롭게하지는않는다. 방사선치료의적절한사용은전체적으로매년수백만의목숨을구한다. 일시적치료만가능한경우에도방사선치료는고통을크게줄여준다. 선택에따라방사선으로치료할수있는비악성질환들도몇몇있다. (11) 방사성의약품을사용하는방사선치료는일반적으로불침습성이지만기능항진증이나악성세포를죽이는것이중요한몇몇잘수립된상황( 예를들어갑상선기능항진증, 갑상선암, 퇴행성혹은염증성관절질환, 뼈로전이된암의경감치료) 으로제한된다. 나아가방사성표지항체와 receptor-avid 펩타이드가여러악성질환치료에사용될중요한잠재력을보여주는많은연구가있다. 그러나이러한치료방식은아직은걸음마단계이다. (12) 따라서전리방사선은진단과치료두분야모두에서사용되는현대의료기본수단의하나이다. 오늘날전리방사선을사용하지않는선진현대의료행위는생각할수없는듯보인다. -5-
3. 의료에서전리방사선사용에따르는위험이있는가? (13) 분명히얼마간의위험은있다. 방사선에기인한위험의크기는선량과관계되며, 다량의방사선은높은위험으로연계된다. 진단 X선과핵의학진단은명확하게건강상이익을주는한편, 일반적으로유해한영향의위험( 확률) 을약간수반한다. 이사실은진단분야에서전리방사선을사용함에고려되어야한다. 치료방사선에는많은양의방사선이필요하기때문에방사선과관련된부정적영향의위험은측정될정도로크다. (14) 방사선피폭을관리하는목적은, 예방과진단그리고질병의효과적치료에있어서명확한이익을희생하거나부당하게제한하지않고추정위험을최소화하는데있다. 진단과치료에너무적은방사선이사용되면본질적으로방사선의부작용때문이아닌위험이증가한다는점이지적되어야한다. 진단에서너무적은양의방사선은진단을내리기에충분하지못한정보를주는이미지를형성하고, 방사선치료에서충분하지않은방사선은암이치료되지않기때문에사망률을증가시킨다. (15) 전리방사선을의료에사용하는조건의합리적인선택은방사선의잠재적해로운영향을충분히상회하는건강상이익을준다는많은증거를경험이제공하고있다. -6-
4. 방사선량을어떻게정량화하는가? (16) 생물학적영향의빈도나강도는연조직이나장기의단위질량(kg) 당흡수된총에너지 (J) 에의존한다. 이양을흡수선량이라고부르고그레이 (Gy) 나밀리그레이(mGy) 로표현한다. 1Gy는 1J/kg 과같다. (17) 일부엑스선과감마선은어떠한반응도없이인체를통과하여아무런생물학적영향도발생시키지않는다. 1) 반면흡수된방사선은영향을발생시킬수있다. 방사선의흡수선량은측정되거나계산될수있고, 방사선에의해유발되는영향의확률평가를위한기초가된다. (18) 인체에부분적피폭후방사선의생물학적영향을평가하는데있어서, 흡수선량은다른추가인자를고려해가중되어야한다. 이러한인자들은조직각각의방사선에대한민감성차이와각장기의흡수선량차이를포함한다. 이러한가중장기선량weighted organ dose의합인유효선량effective dose은진단방사선학과핵의학에서받는선량으로신체의일부또는전신이처하는위험을비교하기위해사용된다. 유효선량은시버트(Sv) 나밀리시버트(mSv) 로표현하며 1Sv는 1J/kg과같다. 유효선량을매우많은흡수선량이개별조직이나장기에영향을미치는방사선치료분야에적용하는것은적절하지않다. 이때는진단학분야에서처럼같이선량에대한위험의비례성을가정할수없기때문이다. 2) 1) < 역주> 높은에너지광자방사선은투과력이강하여인체에입사된광자방사선중일부는인체구성물질과상호작용없이그냥통과할수도있다는의미이다. 2) < 역주> 유효선량을산출할때적용하는방사선가중치나조직가중치가낮은선량에서확률적영향의위험을근거로평가된양이기때문이다. 높은선량에서는흡수선량또는등가흡수선량 gray-equivalent 를사용한다. -7-
5. 방사선으로유발된생물학적영향의본질( 기전) 에대해무엇을알고있는가? (19) 세포는방사선에의해사멸할수있다. 세포분화과정에서방사선에의한염색체이상은염색체 DNA의일부탈락을초래하여세포의죽음을부를수있다. 염색체이상의확률은선량에비례하고, DNA에심각한손상을입지않은세포들은그들의분열능력을유지한다. (20) 살아있는세포들은분자수준에서 DNA 내에변화( 돌연변이) 를수반한다. 원론적으로, 주된 DNA 손상은물의방사선분해로생성된자유기단free radical에의한화학적손상으로초래된다. 드문현상이지만전리입자들이 DNA 이중나선과직접반응함으로써 DNA 가손상될수도있다. (21) 다른형태의손상도발생하지만, DNA에서중요한변화는 DNA사슬의연속성이절단되는형태로발생한다. 이러한절단들은나선의한가닥에영향( 한가닥절단single strand break, SSB) 을미치거나, 같은위치에있는양쪽가닥에영향 ( 양가닥절단double strand break, DSB) 을미칠수있다. SSB는방사선과관계없이도 DNA에서매우빈번하게발생하며특정효소의작용으로쉽고효율적으로복구된다. 반면 DSB 는많은경우복구가더복잡하고어렵다. 그결과상당한손상이부정확하게복구( 오류복구) 된다. 이러한오류복구가염색체이상이나유전자돌연변이로이어진다. (22) 이러한돌연변이유전자중얼마는매우길고복잡하며, 영향을받은세포에서몇단계후속돌연변이( 대부분은방사선이원인이아니다) 를필요로하는발암과정의첫단계( 촉발) 를형성한다. 비슷한변형과정이발아세포에영향을미치면피폭한사람의자손에게유전적돌연변이가발현될수있다. 물론이러한방사선의잠재적후유증을고려하는데있어서중요한점은주어진선량에노출 된사람이나그후손에서원치않는영향이나타나는빈도또는발생확률이다 ( ). -8-
6. 방사선영향들을어떻게분류할수있는가? (23) 피폭한사람에게서관찰되는생물학적영향은두가지기본범주로나눌수있다. 이는주로 (1) 세포사멸( 결정적) 영향과 (2) 암과유전영향을초래하는돌연변이 ( 확률적) 이다. (24) 피부조직의괴사와같은세포사멸에의한영향은실질적문턱선량을가지는데, 문턱선량이하에서는아무런영향이나타나지않는다. 그러나영향이발현되면일반적으로그심각성은방사선량에따라증가한다. 문턱선량은절대적수치가아니며, 개인적차이에의해다소변한다. 돌연변이에의한영향은선량에따라증가하는발생확률을가지며, 현재로서는결정적영향과같은문턱선량이존재하지않는것으로판단된다. 그리고영향의심각성은선량에독립적이다. 따라서낮은선량에의해유발된암도높은선량에의해유발된암과마찬가지로치명적일수있다. 6.1. 결정적영향 (25) 결정적영향은많은흡수선량피폭후관찰되고, 주로방사선에의한세포사멸의결과이다. 결정적영향은조사된조직세포중높은비율이방사선에의해사멸하고이러한조직의손실이세포증식에의해보충될수없을때만발생한다. 이에뒤따르는조직손실은염증성과정에의해, 나아가손상이광범위하다면발열과탈수, 균혈증등과같은전신의 2 차현상으로복잡해진다. (26) 섬유증처럼치유과정에서발생되는영향은추가적으로조직과장기의기능에손상이나손실의원인이될수도있다. 이러한영향의임상적사례들로피부의괴사성변형이나괴사, 내부장기의섬유증적변형, 전신피폭후급성방사선증후, 백내장과불임등이있다( 표1 참조). (27) 결정적변화를만드는데필요한선량은대개크다( 대부분의경우 1000~2000 mgy 를초과한다). 이러한몇몇변화는방사선치료의부작용으로서환자들에게낮은비율로발생하며, 혈관조형술같이오랜투시시간이필요한복잡한중재적검진후에도발생할수있다. (28) 주어진결정적영향의발생빈도와흡수선량사이의관계는일반적으로그림1 에나타난형태를가진다. 이선량-반응관계의기본적인특징은문턱선량 -9-
표1. 엑스선과감마선에의한전신조사와부분조사후결정적영향; 단기( 또는 1 회) 피폭, 분할피폭또는낮은선량률로장기간피폭의경우근사적문턱흡수선량. ICRP 간행물41, 58, 85 등여러문헌참조. 장기/ 조직영향 문턱흡수선량 (mgy) 단기피폭 (1 회선량) 장기피폭 ( 여러해반복된연간선량 ) 일시불임 150 400 정소영구불임 3 500~6 000 2 000 난소불임 2 500~6 000 >200 가시적혼탁 500~2 000 >100 안구백내장 5 000 >150 골수조혈장애 500 >400 피부 전신 홍반( 건성박리) 2000 - 습성박리 18 000 - 표피/ 심부피부괴사 25 000 - 복합적피부위축증과모세관확장증 10 000~12 000 1 000 급성방사선증후( 경증) 1000 - 의존재로볼수있다. 문턱선량이하에서는어떠한효과도진단되지않지만, 선량이더높아지면유발된손상의심각도는두드러지게증가하고일부상황에서는극적으로증가하기도한다. (29) 피부에나타나는결정적손상의예는그림2 에나타내었다. 이손상은맥관형성술을시술하는동안그부위피부조직을통해관상동맥을장시간투시함으로써발생한손상이다. (30) 기관형성기( 임신 3~8 주) 에태아의방사선피폭에의한기형역시세포사멸에의해발생되며, 결정적영향으로분류된다. 임신 8~15 주( 어느정도는 25주까지) 사이피폭에의해야기되어정신지체를초래하는전뇌( 前腦 ) 기형도같은결정적영향이다. (31) 태아의문턱선량은태어난후의사람이방사선에조사되어결정적영향이나타나기위한문턱선량보다상당히낮아서, 전술한뇌손상이발생하는문턱선량은 3~8주기간에는 100~200 mgy 이고, 8~25주기간에는약 200 mgy 이다. -10-
그림1. 방사선에의한결정적영향( 세포사멸) 이나타나는일반적선량- 반응관계. 문턱선량. 6.2. 확률적영향 (32) 위에서기술한대로조사된후살아있는세포는유발된돌연변이( 신체적혹은유전적) 에의해변화할수있다. 이러한변화는두가지임상적으로중요한영향으로이어질수있는데악성종양( 암) 과유전적변이이다. (33) 암 : 전리방사선은비록상대적으로약하긴하지만하나의발암원이다. 지난 50년간일본의히로시마와나가사키원자폭탄생존자 80 000명이상을주의깊게추적한결과 12000건의암이확인되었고, 그중에서 700명미만이방사선에의한초과사망이었음을말해준다. 달리표현하면, 이생존자들에게발생한암의약 6% 만이방사선에관련된것이다. (34) 이러한관찰은어떤선량이다양한암의진단( 발암) 이나치사( 사망률) 로이어질수있는확률을계산할수있게한다. 이암들중에는여러유형의백혈병과몇몇다른장기주로폐 (, 갑상선, 심장, 피부, 위장에서나타나는고형암이있 ) 다. 방사선유발암은방사선피폭후즉시나타나는것은아니며, 임상적으로분명해지는데는시간( 잠복기) 이필요하다. (35) 최소잠복기의예는만성림프성(CLL) 이아닌백혈병은 2 년, 갑상선암과골 수암은 5 년, 기타대부분의암들은 10 년이다. 만성림프성외백혈병의평균잠복 -11-
그림2. 3일동안한번의관상동맥혈관조영술과두번의혈관성형술시술하고 21 개월지난후환자의등피부손상사진. 부과된누적선량은 15 000~20 000 mgy 임. 괴사조직절제후피부이식술에지속적거부반응을보임( 사진제공: F. Mettler). 기는 7년이며대부분의다른암들은 20 년이상의평균잠복기를갖는다. 몇몇종양들은방사선에의해유발되지않거나미약한관계에있다는사실을이해하는것이중요한데, 이러한암에는전립선암, 자궁암과경부암, 림프선암, 만성림프성백혈병이포함된다. (36) 유전적영향 : 인간에게서는어떠한입증된영향이나타나지않았기때문에전리방사선의유전적영향위험은여러동물종에대한실험을기반으로평가되었다( 단위선량당확률의근사값은이자료의뒷부분에주었다). (37) 실험적연구들과역학적조사에대한주의깊은분석을통해, 이러한두범주확률적영향의선량-반응관계는결정적후유증을특징짓는관계와분명하게다른형태를갖는다고결론지을수있다. 암에대한일반적선량반응관계를그 - 림3 에나타내었는데이관계의주요한특징은다음과같이요약될수있다. -12-
a) 엑스선이나감마선에의한암유발은선량의증가와함께영향의빈도가증가하여최대점에이르고곡선이평탄해져그이상의선량에서는감소될것으로보인다. b) 많은자연발생암과교란인자들의영향으로통계적불확실성이있기때문에곡선의아래끝( 약 100~200mGy 이하) 에서는어떠한잠재영향도쉽게관측될수없다. 이러한불확실성을문턱선량의존재로서해석해서는안된다. 낮은선량(<200mGy) 에서영향의확률( 빈도) 은선량에따라비례적으로증가할공산이크다. c) 피폭하지않은집단에서항상돌연변이나암의자연발생빈도가있는데( 그림3에서 ) 이것을방사선에의한영향과정성적으로구분할수없다. 실제로방사선에의한돌연변이나암은피폭하지않은개인들에게발생하는것과동일한형태적, 생화학적, 임상적특징을갖고있다. 그림3. 방사선에의한확률적영향의일반적선량- 반응관계( 감마선조사후암의발생). 음영부분-피폭하지않은집단에서의대조발생 (F o ). 점선부 - 관련된유발의직접적증거가없는낮은선량까지외삽결과. -13-
7. 암과유전적영향위험의크기는얼마인가? (38) 피폭한집단의역학적자료의분석을통해방사선유발암발생위험의근사값을유도하는것이가능하다. 전신에 1 000 msv( 이는대부분의의료절차에서발견되는선량보다매우높다) 의선량을피폭후일반적인사람의생애치명적암위험은대략 5% 증가한다. 성인으로서 50 msv 이하의선량에피폭한집단에서는통계적으로의미있는암의증가는나타나지않는다. (39) 태아, 어린이, 청소년기에는위험이위평균수준보다다소(2~3 배) 높다. 역으로 60세이상의사람들은대략 1/5 정도로낮을것이다( 기대수명한계로인해피폭의영향이늦게나타나는암발생의기회시간이짧기때문이다 ). (40) 전산화단층촬영(CT), 복부나골반정밀조사같은고선량진단의료절차들은약 10 msv 정도의유효선량을준다. 모든사람이이러한검사를 1회받은큰집단이있다면, 이론적으로방사선유발치명적암의생애위험은 2000명당 1 명(0.05%) 이다. 이는선진국에서정상적인자연발생치명적암위험인 4명당 1 명(25%) 과비교가될수있다. (41) 개인적인위험은이론적으로계산된평균과다를수있다. 많은개인은진단의료과정에서누적된방사선량이매우적다. 그러나일부환자들의누적선량은상대적으로높아서 50 msv 혹은그이상에이르므로암위험을신중하게고려해야한다. (42) CT처럼상대적으로높은선량을주는절차들은명확하게정당화되어야한다. 적절하게정당화되었을때, 검진의이익은위험을상회한다. 어떠한선량수준에서도정당화되지않은절차들은피해야한다. 치료방사선에서는 2차암위험이있으나그위험은당장악성종양을치료하는긴급함과비교해경미하다. (43) 방사선피폭의결과로서유전적영향은인간에게는관찰되지않았다. 원폭생존자자손의연구에서어떠한유전적영향도발견되지않았다. 그러나동물모델과인간의유전에관한지식에근거하여유해한유전적영향의위험은방사선유발암위험의 10% 보다높지않은것으로평가된다. -14-
8. 의학적진료외에다른선원으로부터전리방사선피폭이있는가? (44) 그렇다. 인간을포함하여지구상의모든살아있는유기체들은천연피폭원으로부터방사선을피폭한다. 소위자연백그라운드라고불리는이피폭원으로부터받는평균연간유효선량은약 2.5 msv 에달한다. 이러한피폭은지리상입지에따라 1.5 msv에서부터한정된지역에서는수십 msv에이르기까지상당히다르다. 의료방사선선원을제외한인공선원3) 은대체적집단에아주미미한선량을더한다. 3) < 역주> 예를들면원자력발전이나방사선의산업적이용. -15-
9. 의학적진단절차의전형적선량은어떠한가? (45) 다양한진단방사선의학과핵의학절차들은그절차에따라넓은선량범위를가진다. 선량은하나의조직에대한흡수선량으로또는전신에대한유효선량으로서표현될수있는데, 유효선량은자연백그라운드방사선같은다른방사선원에의한선량과비교를용이하게한다. 4) (46) 몇몇절차들에의한유효선량의전형적값들을표2 에보였다. 표에서선량은조직조성, 밀도, 신체의두께와같은여러인자들의함수이다. 예를들면복부의조직들을투과할때보다가슴촬영에서폐내의공기를투과할때더적은방사선이필요하다. 진단절차 가슴엑스선검진치아엑스선팔다리엑스선손발엑스선 두개골엑스선머리엑스선목엑스선유방엑스선조영법엉덩이엑스선척추엑스선복부엑스선골반엑스선머리 CT 핵의학동위원소폐스캔신장동위원소스캔신장과방광엑스선위엑스선-바륨조영제결장엑스선-바륨관장제복부 CT 뼈동위원소스캔 다음값의주위에밀집된유효선량 (msv) 자연백그라운드방사선의등가기간 검진당추가되는생애암위험 * 0.01 며칠무시가능한위험 0.1 몇주 1 몇달에서 1년 10 몇년 최소위험 : 1/1 000 000 ~1/100 000 매우낮은위험 1/100 000 ~1/10 000 낮은위험 1/10 000 ~1/1 000 4) 역주다시말해서의료상피폭의유효선량은다른피폭과비교를통해최적화목적으로사용 < > 할뿐이며개인환자의위험평가목적으로사용하기위한것이아니다. -16-
(47) 같은절차를다른의료시설에서행할때특정개인에게주어지는선량은넓은편차를가질수있다는점에유의해야한다. 이러한편차는 10배에이르는데필름/ 스크린속도, 필름현상, 그리고전압과같이절차를행하는과정의기술적인자의차이로인해생긴다. 나아가미흡한의료절차로인해시설내부혹은외부시설사이에서동일절차에서더넓은편차도때로는발견된다. 5) 5) < 역주> 예를들어요추촬영에서환자유효선량이바람직하게는 1.5~2.0 msv임에비해일부의료기관에서는 8 msv 혹은그이상인경우도발견된다. 원전방사선작업종사자가 1년에피폭하는평균유효선량이 1 msv 안팎임과비교할가치가있다. -17-
10. 진단이익에영향을끼치지않고방사선량을관리할수있는가? (48) 그렇다. 방사선학적절차에서가능한위해의보건영향을크게상회하는매우유익한보건효과를얻으면서위험을매우낮은수준으로줄일수있는여러방법이있다. 이러한관점에서방사선학적절차의위험대이익비를높이는것이대개좋은방법론적절차와그수행의고품질에의존한다는점을언급해야하겠다. 따라서진단방사선의학과핵의학에서품질관리와품질보증이적절하고건전한환자의방사선방호를위한대책에서기본역할을한다. (49) 환자의이익을위해얻을수있는소중한정보의희생없이위험을최소화할수있는방법들이있다. 취할수있는가능한조치중에서, 방사선과나핵의학과의사에게환자를의뢰하기전에검진을정당화하는것이필요하다. (50) 다른병원이나의원에서최근에수행된검사를반복하는것은피해야한다. 검사결과는환자기록에충분히자세하게기록하고다른의료단위로환자를옮길경우그기록도넘겨야한다. 이러한규칙이불필요한검진을크게줄인다. (51) 환자를옮길때충분한검사정보를제공하지않으면방사선과의사나핵의학전문가가옳지않은절차나기술을선택할수있다. 그러한검사는환자에게피폭만초래하는무용한것이다. (52) 예상한결과를얻었든얻지않았든, 검사결과가환자관리에영향을미친다면유용한것으로볼수있다. 검사의유용성을잠재적으로더하는또다른인자는검사가진단의확신을높일수있는가하는것이다. (53) 이러한기준을만족하기위해, 담당의사는의학적지식에근거하여어떤특정한검사를위한징후들을일반적임상상황과특정개인환자를위해설정해야한다. 주로의료영상분야의역동적인발전때문에의뢰절차에어려움이있을수는있다. 의료방사선학과핵의학분야기술은지난 30년간엄청난진보를이루었고나아가초음파와자기공명영상이라는두가지새로운수단도추가되었다. (54) 따라서많은의료분야의일반의사는물론심지어전문가들조차기술발달 -18-
을따르는것이어려울수있음은놀라운일이아니다. 임상경험과역학을바탕으로분명한기준을사용하여적절한의뢰를취하도록돕는출판된지침서들이있다(73 항~78 항참조). (55) 부적절한의뢰를피하기위해고려되어야하는가장중요한상황은초음파 (US) 나자기공명영상(MRI) 장치처럼전리방사선사용없이유사한정보를얻을가능성이다. 대체방법의사용성( 비용, 대기시간또는준비상의어려움) 조건이만족된다면이를사용하도록한다. 이지침은수행할초기조사로서이러한방식이선호되거나유일한방법일때에도정보를제공한다. -19-
11. 진단방사선검사를피해야할상황이있는가? (56) 그렇다. 항상준수되지는않지만몇몇상황에서는방사선촬영이나형광투시법이환자관리에전혀기여하지못한다는정립된관점이있다. 이전의검사이후질환의상태에변동이없거나획득될자료가환자의처치에영향을주지못하는경우에는검사를피해야한다. (57) 정당화되지않는검진의가장일반적으로사례는다음의경우를포함한다: 심장또는호흡기관련징후가없거나불충분함에도입원시또는수술전일상적가슴방사선촬영; 사고후징후가없는상황에서두개골방사선촬영; 안정적퇴행성척추를가진 50대이후의사람에게천요추scaro-lumbal 방사선촬영. 이밖에도더많은예들이있다. (58) 질병검색을위해징후없는환자를스크리닝하는일은국가보건당국이특정연령대에발생이높고질환의조기검색기능이크며, 피검자의선량이낮고높은위험-대-이익비로용이하고효과적으로치료될수있다고판단하는경우에국한한다. (59) 긍정적사례들로는이환률이높은사회나집단에서결핵의발견을위한방사선촬영, 50 대이후의여성에대한유방암조기진단을위한유방촬영술, 위암의발병률이높은국가에서특수조영형광투시법을이용한소화기암스크리닝등이있다. 스크리닝에관련된모든인자들은정기적으로검토되고재평가되어야한다. 만일긍정적부분이만족되지못하는경우라면스크리닝을중단해야한다. (60) 법적인이유나보험을위한목적의방사선조사는신중하게제한되거나배제되어야한다. 일반적으로법적인이유의조사는어떠한의료적인이익도수반하지않는다. 일반적사례의하나는보험사가피보험자가건강할것이라는예상을확인하기위해여러엑스선촬영을요구할수있다. 많은경우에, 특히아무런병의징후가없는개인에대한이러한요구는조심스럽게취급되어야한다. 당사자에게의료적으로직접적이득이없으면그러한요구는종종정당화되지않는다. -20-
12. 특별한정당화가필요한특수진단절차가있는가? (61) 방사선의모든의료사용이정당화되어야하는한편, 어떤절차의선량이나위험이높아질수록의료인은그로부터얻을이익이큰가를더욱더신중히고려해야한다. 표2에보인선량의최고상한선량6) 을초래하는방사선학절차들도있다. (62) 이들중에전산화단층촬영(CT) 특히나선형이나다절편 CT 7) 는특별한입지에있다. 특정임상상황에서이러한대단한기술적성취의유용성과효율성은의심의여지가없다. 그러나이방법을통해결과를얻는편이성, 그리고질환의경과를자주점검하거나스크리닝하려는유혹은반복되는검사가직접적으로발암의역학적증거가있는선량인유효선량 100 msv 수준을초래한다는사실에의해자제되어야한다. 6) < 역주> 즉, 회당 10 msv 정도의유효선량. 7) < 역주> Multi-slice CT. 다층검출기(multi-layer detector) CT 나뿔빔(cone beam) CT와같은의미로서한번에많은층의이미지를얻음으로써촬영시간이크게단축된다. 원론적으로노출량은비슷하지만신속촬영으로종종불필요하게넓은부위( 예: 전신) 를촬영함으로써환자선량증가의원인을제공한다. -21-
13. 진단절차에서아동과임산부는특별히고려해야하는가? (63) 그렇다. 각된다. 태아나아동은성인에비해더큰방사선민감성을갖는것으로생 (64) 진단방사선학이나진단핵의학절차들이기형이나지능감소의원인이되는선량을부과할가능성은거의없다. 전형적진단수준( 수~ 수십 msv) 의태내피폭이나아동의피폭에따르는주된이슈는암유발이다. (65) 진단절차가행해지기전에환자가임신중이거나그럴가능성이있는지, 태아가 1 차방사선장에노출되는지, 그리고그절차가바륨관장이나골반 CT 촬영처럼상대적으로높은선량을주는지를확정해야한다. 장비가바른사용상태에있고의학적으로요구된다면태아와거리가먼진단검사( 예; 가슴이나손발의방사선촬영, 폐의환기/ 관류스캔) 는임신의어떠한시점에도안전하게수행될수있다. 일반적으로진단을회피함에따르는위험이방사선에의한위험보다더크다. (66) 만약검진이전형적으로진단선량범위의높은쪽에있고태아가방사선빔안이나가까이또는방사선원에가까이있더라도조심스럽게진단을수행할수는있으나태아선량을최소화하도록강구해야한다. 맞춤검진으로수행하되매사진마다판독하여진단이확정되면절차를종료함으로써최소화를이룰수있다. 핵의학에서많은방사성의약품들은소변을통해배출된다. 이러한경우, 어머니에게수분공급을늘이고배뇨를촉진하면방사성의약품의방광내잔류시간을줄여태아의선량을감소시킬수있다. (67) 아동의선량감축은일반적인성인에대한기술인자를사용하지않고, 특별히아동을위한인자의적용을통해달성할수있다. 진단방사선학에서는관심있는부위에만작용하도록방사선빔을최소화하는데주의를기울여야한다. 핵의학에서는아동의체격이작으므로성인에게사용되는방사능보다적은방사능투여로만족할영상을얻으면서아동선량을줄일수있다. -22-
14. 진단절차수행에서방사선위험을줄이기위해무엇을할수있나? (68) 방사선위험을최소화하기위한가장강력한방법은검사의적절한수행과 환자방사선방호의최적화이다. 이것은방사선과나핵의학전문의, 그리고의학 물리사의책임이다. (69) 진단엑스선검사와핵의학진단에서환자보호의기본적원리는임상적으로만족스런품질의필요한정보를사회적경제적인자들을고려하여합리적으로달성가능한한낮은선량으로얻는것이다. (70) 많은국가에서수집된증거들은주어진방사선촬영검사에서입사선량(X선빔이신체로들어가는부위의표면에서측정된선량) 이매우광범위함을보이는데, 한예가그림4 이다. (71) 때로는개개방사선촬영시설에서측정된최소와최대선량이 100배정도차이를보인다. 대부분의측정된선량은그림4에서보인것처럼분포의하단에무리를짓는경향이므로높은선량, 가령분포의 70~80 백분위이상의선량은합리적으로정당화될수없음이분명하다. 기본적검진각각에대해이러한백분위에소위진단참고준위를설정함으로써시정조치가필요한곳( 시설이나기기) 를식별할수있고이로써국가적으로환자의평균선량을쉽고크게줄일수있다. (72) 이러한목표는방사선과의사가의학물리사와감사자/ 감사팀과협조함으로써이룰수있다. 체계적으로적용하면상당하게피폭을줄이는많은기술적인자들이있다. 방호의최적화는좋은조직뿐만아니라선량을합리적으로최소화하려는지속적인의지와경각심을요구한다. 이미위험은아주작지만, 여전히지난수십년간의일반적인상황과비교해위험을여러배더줄일수있음을쉽게보일수있다. (73) 피해야할절차로는 (1) 아동이나청소년의결핵검사를위한형광투시법또는형광투시사진( 이연령에서는대신일반방사선사진으로검사해야한다), (2) 전자영상증폭없는형광투시법이있다. 이러한절차들은환자에게상당히높은선량을주며, 이제대부분의선진국가에서는불법으로규정하고있다. -23-
그림4. 스웨덴의 45 개치료센터에서정맥주사요로조영사진(IVU) 검진의환자선량분포. 스웨덴방사선방호당국자료. DAP: 선량- 면적곱. (74) 중재방사선절차들은일반적진단방사선검진보다환자에게더높은선량을준다는점은강조되어야한다. 그러나대부분의경우그러한절차들이요구되는것은전통적수술의위험이높기때문이다. 적절한현대장비사용과훈련으로환자의피폭을위험에비해높은이익을보장하는수용가능한수준으로제한할수있다. (75) 핵의학에서환자선량의크기는기본적으로투여되는핵의약품의방사능 8) 에의존한다. 특정목적을위해투약되는핵의약품방사능범위는기관이달라도차이가작아서일반적으로최대치와최소치가 3 배정도이다. 여러국가에서참조혹은권고준위들을설정하고있는데일반적으로표준체격환자의검사에서이준위를초과하는것은피해야한다. (76) 신체질량의함수로서방사능을조절하고성인에투여하는방사능에비해아동에게투여하는방사능을상대적으로줄이는인정된규칙( 식) 도있다. 진단핵의학에서환자가받는전형적인유효선량은 X선진단에서관찰되는값들과유사한범위에있다( 표2 참조). 좋은절차를적용하고품질관리와품질보증원칙을고수함으로써잘정당화된검사로위험에비해높은이익을보장한다. 8) 방사능 - 주어진표본에서단위시간당핵붕괴수. 방사성물질의양( 여기서는투여하는핵의약품) 을재는수단으로사용됨. 단위는 1dps 인베크렐(Bq) 이며, 1 메가베크렐(1 MBq) 는 100만 dps 이다. dps: disintegration per second; 초당붕괴수. -24-
(77) 임신중핵의약품을이용한검진은일반적인방사선사진촬영절차에서와비슷한방법으로취급되어야한다. 따라서이들검사는다른진단방법의대안이없고분만이후까지연기할수없는경우에한해서수행되어야한다. 태아갑상선에심각한손상을피하기위해작은양이라도방사성옥소 ( 131 I) 의자유이온을사용하는절차는태아의갑상선이기능하기시작하는시기인임신 10~12주부터는금기되어야한다. (78) 수유중인여성이방사성의약품을이용한검진을받을수도있다. 상대적으로수명이길어모유로배출되는 131 I 같은몇몇방사성의약품이있다. 이러한방사성의약품의투약이후에는방사성의약품이아이에게전이됨을피하기위해모유수유를중단해야한다. 테크니슘-99m( 99m Tc) 혼합물처럼짧게지속되는다른방사성핵종의경우는수유중단이불필요하거나단지몇시간에서하루정도의수유중단으로충분할수있다. -25-
15. 치료방사선에서방사선위험을줄이기위해무엇을할수있나? (79) 적절한임상지시에기반을둔방사선치료는종종환자의생명을연장시키고, 단지완화만가능할때도고통을줄여환자의삶의질을개선하는성공적방법이다. 이러한목적을달성함에는개별환자에대해조사계획을세우거나실제로선량을전달할때수행의높은표준( 전달하는선량의정확성) 이요구된다. (80) 방사선치료에의해악성종양을성공적으로근절하자면표적조직( 종양) 에높은흡수선량이요구되며, 일반적으로낮지만지발성합병증위험이있다. (81) 실제로광범위한많은경우에서방사선치료의일반적정당화는의심의여지가없지만, 특별한경우에있어서전달되는선량이나노출부피를줄이기위한노력이증가하고있다. 이는화학요법과계속연계에따른부작용을줄이기위해방사선종양학의사가선량이나조사되는부피를감소시키려하는아동암과호지킨병(Hodgkin's) 과같은특정형태의암에서주된관심사이다. (82) 그러나많은경우에서표적체적의선량감소는수용할수없을정도로치유율의감소를불러와가능하지않다. 따라서치료방사선환자의방호최적화는조사되는표적( 종양) 선량이효율적인치료를위해필요한수준으로충분히높아야하며, 반면근처건강한조직을최대한으로보호한다는원칙을기본으로한다. 이점에서조형치료conformal therapy는크게유용하다. (83) 방사선치료를수행하는과정의결정은외과의사와종양학자medical oncologist, 방사선종양학의사를포함하는여러전문분야로이루어진팀을통해가장적합하게이루어져야한다. 이결정에는더유익한대체치료법의부재, 그리고통상적방사선치료, 수술, 화학요법등의다른기술들을최적으로결합하는방법등절차의정당화를확인해야한다. 이렇게각전문분야의협력적접근이가능하지않을때결정하는방사선종양학의사는대체치료나결합치료전략을염두에두어야한다. -26-
16. 임신여성이방사선치료를받을수있는가? (84) 악성종양이있는임부도생명의안전을위해방사선치료가필요할수도있다. 만일종양이신체의말단부에위치하고있다면개인맞춤복부보호체를사용하여치료를행할수있다. 방사선빔이수태물에근접할수있으나여전히태아에직접적으로조사되지않는다면특별한주의아래치료가가능하나, 치료의결정에앞서선량계측전문가가태아선량을계산해야한다. (85) 일차빔에의한직접조사로인한선량은임신후 3~8주의태아에게다양한기관의기형을만들거나 8~25주태아에게출산후정신지체로이어지는두뇌손상을일으키는문턱선량을크게초과하는값에도달한다. 심지어치료가임신제3 삼분기에이루어지는경우에도태아성장을방해하는결과를낼수있다. (86) 모든임신주기에있어태아의조사는출생후 10~20년에암위험증가를수반하고치료선량준위에서는이위험이크다는점도상기해야한다. 따라서위에서언급된여러인자들의관점에서임신중절을고려할수있다. 결정은태아의위험에대한신중한평가에기반하여야하며, 이때자격있는전문가가태아에부여되는선량을계산해야한다. 결정자체는주치의, 배우자, 그리고상담자와상담을거쳐치료받는여성자신에의해이루어져야한다. (87) 방사선치료가처음에임신으로진단되지않은여성에게행해졌을때특히어려운문제가발생한다. 종종태아의기형을쉽게유발할수있는시기( 임신 3 주또는이후) 에수태물이심하게피폭하는결과로나타난다. 이러한의도하지않은조사를피하기위해방사선치료를수행하기전에임신검사를수행하거나임신을배제해야한다. (88) 임부의갑상선기능항진에옥소-131( 131 I) 을이용한치료는엄격하게금기된다. 부분적으로는태아의외부조사가가능하기때문이기도하지만주로방사성옥소가태반을가로질러태아의순환기로들어가고이어서갑상선에섭취되기때문이다. 갑상선은섭취된방사성옥소의베타방사선에의해잘파괴될수있다. 따라서분만까지는가능하다면다른치료방법들이사용되어야한다. (89) 임신한여성에게전이갑상선암이진단되었을때, 만약분만이후로치료 를미룰수없다면 131 I 를이용한치료가임신의유지보다우선할수밖에없다. -27-
17. 방사선으로환자를치료하는것이다른사람에게위험한가? (90) 의료방사선은진단용 X선장치나방사선치료를위한선형가속기처럼환자외부의방사선원으로부터환자에게전달될수있다. 환자가얼마나많은선량을받았는지관계없이환자가방사화되거나방사선을방출하지는않는다. 결과적으로이러한환자들은그가족이나타인에게절대방사선위험을주지않는다. (91) 의료방사선이환자에게주어지는다른방법은방사성물질을환자체내에배치하는것이다. 이경우환자는방사선을방출한다. 뼈나갑상선스캔처럼진단핵의학연구를위해투여하는방사성물질의양은작아서환자가그들의가족이나일반인에게해악을주지는않는다. 이러한환자들은진단절차이후에즉시퇴원할수있다. (92) 방사능을주사하거나방사선원을종양에삽입함으로써방사선치료를받는환자들도있다. 이러한환자들은방사성핵종이방출하는방사선의투과능에따라타인에게위험이될수도있고위험이되지않을수도있다. 전립선에심는옥소 -125( 125 I) 같은핵종에서나오는방사선은투과력이아주미미하여이러한환자들은퇴원조치한다. 반면, 이리듐-192나세슘선원을심은환자들은그선원이제거될때까지병원에있어야하며, 방사선의투과력이강하여환자방문에도제한을두어야한다. (93) 갑상선암이나때로는갑상선기능항진을높은방사능의옥소-131로치료받은환자, 또는방사선원을영구적으로심은환자( 근접치료의특별한범주) 는특별한경우가된다. 일단의원이나병원으로부터집으로보낸경우그들행동의특수규칙을준수하지않는다면비록작지만그가족구성원에게위험을줄수있다. 치료를행하는책임이있는전문가는이러한환자들에대해아동과신체적접근을피하는등필요한주의사항을주지시켜야한다. -28-
18. 추가정보자료원 인터넷은추가적정보의많은출처를제공한다. 방대한목록을이문서에기록하는것은불가능하다. 검색의출발점으로서몇몇국제적사이트를열거하였다. 유럽위원회EC( 방사선방호페이지) - europa.eu.int/comm./envionment/radprot/ 국제원자력에너지기구IAEA - www-naweb.iaea.org/nahu 국제방사선방호위원회ICRP - www.icrp.org 세계보건기구 WHO - www.who.int -29-
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의료영상화에서진단참고준위 : 검토와추가조언 ICRP 제3 분과위원회채택: 2001년 9월 요약- 진단참고준위들(DRL) 은지역9), 국가, 그리고지방의권한기관에적용되어야한다. DRL 수치들은권고성이지만 DRL 개념의이행은권한기관에의해요구될수있다. DRL 의개념은그선택과이행에서유연성을허용한다. 현재의 ICRP 조언은 DRL 의양, 수치또는이행의세부사항을명기하지않는다. 이는지역, 국가그리고지방의권한기관의임무이며각급기관은해당분야의요구를만족시켜야한다. ICRP의조언에부합하는어떠한합리적이고현실적인접근도의료영상화분야에서환자선량의관리를발전시킬것으로 ICRP 는본다. 중심어:DRL, 참고준위, 의료영상화, 진단방사선의학, 방사선방호 9) < 역주> 여기서 지역이란국가보다넓은범위, 예를들면유럽공동체와같은것이다. -31-
요점 진단참고준위들(DRL) 은지역, 국가, 그리고지방의권한기관에의해사용되 어야한다. DRL 수치는권고성이지만 DRL 개념의이행은권한기관에의해 요구될수있다. DRL 의개념은그선택과이행에서유연성을허용한다. 현재 ICRP의조언은 DRL 의양, 수치또는이행의세부사항을명시하지않는다. 이는지역, 국가그리고지역으로권한기관의임무이며각급기관은해당분야의요구를만족시켜야한다. ICRP 조언과모순되지않는어떠한합리적이고현실적인접근도의료영상화분야에서환자선량의관리를발전시킬것으로 ICRP 는본다. -32-
1. 서론 (1) 이자료의목적은지역, 국가, 또는지방의권한기관과임상사회에대해진단방사선의학과핵의학분야에서실용적방법으로서진단참고준위를적용함에추가조언을제공하기위한것이다. 의료영상화직무에부합하는영상품질과적정진단정보를획득하는것은우선적인임상목표이다. 다음으로선량이임상목적과조화되도록환자의방사선량을관리하는데도움을주기위해진단참고준위들이사용된다. (2) 진단참고준위를설정하기위해권한기관에의해선택된다양한접근에대해전문적의료집단과제휴하여검토하였다. 그러한접근은목표와방법론에있어서일률적이지는않지만, 관심의료영상화직무에따라, 또지역, 국가또는지방의관행이나기술적이행에대한선호에따라진단참고준위개념을이행하기위한다양한방법이있는것으로밝혀졌다. (3) 이자료는기존 ICRP 지침을간략히검토하고지금까지취한접근에대한정보를요약하였으며, ICRP 제3 분과위원회의추가조언을제시하였다. 여기에주어진조언은이전의 ICRP 지침과일치하는진단참고준위의뼈대를제공하지만참고준위의선택과사용에있어서더많은유연성을준다. 몇몇예시적사례를실었지만, 조언은사용할양이나그양에대해설정할수치, 또는지역, 국가또는지방의권한기관이어떻게진단참고준위를이행하여야하는지를명시하지는않았다. -33-
2. 기존 ICRP 지침 (4) ICRP 간행물 60(ICRP, 1991) 은의료상피폭방호의최적화부분에서다음과같이권고하고있다 10) : 적절한전문가집단이나규제기관에의해몇몇일상적인진단절차들에적용하기위하여선택된선량제약또는조사준위의활용에주의를기울여야한다. 이와같은것들은건전한임상학적판단에의해제시된경우에는보다높은선량을적용하는것도가능케하는융통성을가지고적용되어야한다. (5) 간행물 73(ICRP, 1996) 은진단참고준위라는용어를도입하여위원회의더넓은개념의참고준위에서위치를설명하였고, ICRP 60 S34의권고를더자세히설명했다( 더자세히는 ICRP 73의 99항에서 106 항). 주요관점은아래와같이요약된다. (a) 사용되는용어는진단참고준위이다. (b) 목적은조언이다. 일관되게초과되었다면현장검토를요구하는특별하게높은수준을식별하기위한조사준위의한형태이다. 원칙적으로하단준위, 즉그아래에서는적절한의료영상을얻기에불충분한선량준위도존재한다. 진단참고준위는규제나상업적목적을위한것이아니고, 선량제약도아니며한도나제약과연계되지도않는다. (c) 검진형태는진단방사선의학과핵의학을포함한다( 바꾸어말하면일반적검진과광범위하게정의된유형의장비 ). (d) 참고준위의선택은환자에서관찰된분포의백분위를이용해전문의료단체에의해국가나지역에고유하게이루어진다. (e) 공기흡수선량, 단순한표준모의피폭체( 팬텀) 또는진단방사선에서대표적환자의표면에서조직등가물질의흡수선량, 진단핵의학에서는투여한방사능과같이쉽게측정되는양이어야한다. 10) ICRP 60 문단 S34 참조. -34-
3. 의료영상화에서참고준위의검토 (6) 의료영상화를위해사용되는참고준위에대한많은접근방법이있다. 전형적으로참고준위는품질보증수단처럼조사준위로서사용되며권고성이다. 그러나그접근이더최적의상황을지시하는 달성가능한준위 를사용하거나, 선량제약을언급하거나또는선량한도나중단준위suspension level( 스크리닝을위한유방엑스선조영법에한함) 를내포하는등예외도있다. (5b) 항( 진단참고준위는규제나상업적목적을위한것이아니고, 선량제약도아니며한도나제약과연계되지도않는다) 을명확히하기위해, 진단참고준위의수치는권고성이다. 그러나권한기관은진단참고준위개념의이행을요구할수도있다. (7) 비록지금까지진단방사선의학과핵의학을위한기준이달랐지만참고준위를 설정하는그런대로일관된기준이있다. 진단방사선의학에서참고준위들은보통 해당지역이나국가의관행에서관찰되는환자의선량계측량의분포로부터유 도되었다. 통상상단준위만선택되고하단준위는명시되지않았다. 핵의학에 서는인정되는관습이나관행에근거하여투여하는방사능의실용적값으로부터 참고준위가도출되었다. 전형적으로모든참고준위들은방사선방호당국과전문 집단혹은전문가들( 즉, 임상동료참여) 의협력을통해개발되었다. (8) 다양한참고준위는다른목표가있다. 참고준위가선택된의료영상화직무에 적용되지만때때로임상적, 기술적인조건들이목표에부합하는수준으로충분히 정의되지않는다. 최소한세가지일반적목표가확인될수있다. (a) 분포에서정당화되지않게높거나낮은값의수를식별하고줄임으로써일 반적의료영상화업무에서발견되는지역, 국가, 또는지방의분포를개선 함. (b) 보다구체적인의료영상화직무를위한모범관행을권장함. (c) 구체적의료영상화프로토콜을위한준위값의최적범위를권장함. (9) 다양한양들이참고준위로사용되어왔다. 선택된양은임상절차의유형에의존한다. 예를들어그것이개별방사선영상촬영인지, 복수촬영또는복수조사야를구성하는절차나검사인지, 또는진단핵의학절차( 즉, 구체적핵의약품 11) < 역주> 하단참고준위도적절한임상품질의영상을얻는다는관점에서중요하다. 하단참고준위가잘설정되지않는이유는영상의품질에서쉽게발견될수있기때문으로생각된다. 또, 통상적으로대수정규분포양상인현장데이터에서상단준위와는달리하단준위를설정하기가용이하지않다는점도있다. -35-
또는임상목적) 인지에따라달라진다. 나아가사용되는양은참고준위를설정하 는주체에의존하며원하는목표, 현장선호도, 그리고고유한조사조건과도관 계가있다. (10) 위의관찰은참고준위에대한접근과일련의고려사항들을강조한다. 그특 성을표1( 참고준위접근) 과표2( 참고준위목록) 에보였는데, 이것은여러권한 기관에서근년에선정한접근과값이다. 12) 표1과표2는백그라운드정보를위해 제시한것이며 (12) 항부터 (24) 항까지주어진제3분과위원회추가조언의일부 는아니다. 12) 세계적으로진단참고준위들의개발과이행을위한끊임없는노력들이있다. 최근 IAEA/EC/PAHO/WHO 회의(IAEA 2001) 는진단방사선학과핵의학분야에서이러한발전에관계된많은논문을수록하고있다. -36-
표1. 참고준위접근방법 문서사용된용어검사유형: 측정량선발목적 ICRP 73(1996) 의료에서의방사선방호및안전. ICRP 간행물 73. 국제방사선방호위원회 CRCPD(1998)( 일반, 미국) 평균환자피폭지침. CRCPD 간행물 88-5. 방사선관리프로그램감독자 회의 a) 진단참고준위 환자노출지침 진단방사선학과 핵의학( 일반적 검사 & 전문 의료기구; 환자 권고성; 조사준위의한형태, 비상 넓게 정의된 장비형태); 쉽게 측정되는 선량 분포의 백분위 ; 으로높은수준의식별; 원칙적으 양( 방사선학에서 공기에 대해 흡수선량국가나지역고유 로낮은수준도해당; 규제나상 또는단순표준팬텀이나대표적환자의 업목적아님; 선량제약아님; 선 표면에서조직등가물질흡수선량; 핵의학 량한도, 제약과연관없음. 에서는투여방사능 ) 의료방사선, 유방조영술및치과 : mr 미국조사자료의검 규제아님; 환자두께, SID, 그리 단위 ESE; 공기중측정; 팬텀없음. 사로부터유도; 현재 드, 필름속도, kvp( 치과) 등특정 관행상태 반영. 기술적인자에결부. IPSM(1992)( 일반, 영국) 참고 방사선사진: mgy 단위 ESD 영국 조사 값의 3/4 p.15:... 국가차원에서설정된선 진단방사선학분야에서환 선량준위 검사 : Gy cm 2 단위 DAP 분위근처 량제약으로서 해석될 수 있다. ; 자선량측정을위한국가 [ 최소 10 명의성인환자평균, 70±10 참고준위아래의선량달성을만 프로토콜. 의학 물리과학 kg의체격을극도로벋어나는환자제 족스럽거나 최적성취의 지표로서 원선량계측작업분과 외 ] 간주해서는안된다. IAEA (1996) (BSS) 지침준위 방사선사진: mgy 단위 ESD( 상대속도 전형적성인을대상으 만일유용한정보나의료적이익 전리방사선에대한방호와 200의 필름- 영상막 조합; 필름 속도 로한광범위한조사 없이선량이상당히낮은수준으 방사선원의 안전을 위한 400~600에대해서는 2~3정도의보정인 로부터유도 로떨어지면... 또는선량이준위를 국제 기본안전표준. 안전 자로감소 ) 초과하면시정조치. 시리즈 115. 국제원자력 CT: mgy 단위 MSAD( 회전축상, 머리 기구 와몸통에대한물팬텀 ) 유방조영술: mgy 단위 AGD; 4.5cm, 50/50; Mo-Mo 표적-필터 핵의학: MBq단위투여방사능 a) CRCPD(1988) 는이전 U.S 지침(FR,1978) 의후속이며이전문서(CRCPD,1980) 를대체한다. 다음문서(CRCRP,1992) 에의해대체되었다. [FR(1998) 연방 관보, Vol. 43, No. 22. 진단 X 선을위한연방기관의방사선방호지침] [CRCPD(1980). 진단 X 선을위한환자피폭지침.] [CRCPD(1992). 평균환자피폭 지침. CRCPD 간행물 92-4] 다음페이지에계속 -37-
표1( 계속) 문서 사용된용어 검사유형: 측정량 선발 목적 NRPB(1999)( 일반, 영국) 정지준위 방사선 사진: ESD; 성인에 대해참고선량 정지준위( 스크리닝유방검사) 이양 진단의료상피폭에서방 ( 유방 mgy, 소아에대해 ugy U.K 조사 평균값 분포의을초과하면즉각적인행위의검토 호최적화를증진하기위 스크리닝 ) 유방조영술: 표준가슴모델에대해 3/4분위 참고선량조사준위: 부서내불량한 한환자선량지침. NRPB 참조선량 ; mgy 단위 MGD 달성가능선량 의료행위에대한내부조사에사용 문서 Vol.10 No.,1. 국립 달성가능 치과방사선사진: 구강내, mgy 단위광범위하게사용되는표준되는문턱값; 정규규제도구아님 방사선방호원 선량 ; 진단 의 PED; mgy mm의연속적 DWP 수단으로달성가능한값 : 달성가능선량참고선량을보완; 행 ARSAC(1998)( 핵의학, 영참고준위 (DRL 투시검사 :mgycm 2 단위의 DAP 방사선사진, 유럽권고부위의최적화증진 국 ), 핵의학) CT: 단일 슬라이스, mgy 단위의합기관의평균값 진단참고준위( 핵의학) 인정된관습 핵의약품의 임상 투여와 CTDI w ; 검사, mgy cm 단위의 DLP 유방조영술, U.K 모범기술이나관행상의실용수치; 특별정 밀봉 방사성물질 사용에 핵의학:MBq단위의투여방사능 조사에기반한값 당화가요구되는문턱값; 규제기관 관한지침안내. 보건부방 진단참고준위 이 발행한 증명서에 요구( 과거의 사성물질투여자문위원회 U.K에서 의료인을 위한최대일상방사능, MUA 에해당) (ARSAC) 지침 EC(1999a)( 일반) 의료상피폭을 위한 진단 참고준위(DRL) 지침. 방사선방호 109. 유럽위 원회환경원자력안전민 방위국 Nordic(1996)( 일반); SSK(2000)( 핵의학) 진단참고준위 방사선사진:mGy단위의 ESD 방사선사진: 유럽조사로 X선검사: 표준크기의환자혹은투시검사 :mgycm 2 단위의 DAP 부터의 3/4 분위값팬텀군, 포괄적정의의기기; 양질 [ 최소 10 명의성인에대한평균; 핵의학: 표준절차에서좋의정상절차가시행되었을때기 70±3kg을극도로벗어난체격제은영상을얻기위해필요대되지않는수준; 지속적초과시외 ] 한투여방사능절차및기기의재검토가요구됨유방조영술: 표준팬텀에대해 mgy 핵의학: 최적 국가적수치; 아동단위의 ESD 에대해서는성인값의일부핵의학:MBq단위의투여방사능 b) [Nordic (1996). 진단방사선환자에대한북유럽국참고준위. 북유럽방사선방호연합보고서 5 ( 덴마크, 핀란드, 아이슬란드, 노르웨이, 스웨덴)] [SSK (2000). 핵의학진단참고준위. 방사선방호위원회권고 (167 절) ( 독일)] 다음페이지에계속 -38-
표1( 계속) 문서 사용된용어 검사유형: 측정량 선발 목적 동일접근을시도하는유참조선량치( 환방사선사진: ESD; 성인에 대해유럽조사자료의 75 백분조사준위( 초과 원인을 조사): 진단 럽위원회의문서 자 방사선량 mgy, 아동에대해 ugy 위값 요건, 영상기준, 모범촬영기술과 EC(1990) ( 일반) 의기준 ) 유방조영술: 4.5cm; 그리드명시없 연계 진단 방사선영상 품질기 음 ; EC(1990) 준 작업문서. CEC 유방조영술: mgy 단위 ESD; 50mm XII/173/90. 위원회 유럽공동체 유방 =45mm PMMA; OD= 1.0; EC(1993) 유방조영술 : mgy 단위 ESD; 5 cm, Mo 타겟, Mo/Al 필터; EC (1996a) CT: 단일 슬라이스, mgy 단위의 EC(1993) ( 유방조영술) CTDI w ; 검사, mgy cm 단위의 유방조영술 품질보증 유 DLP( 지름 16cm 머리 팬텀, 지름 럽지침서. EUR 14821. 32cm 몸통팬텀; PMMA) 유럽위원회 ) EC (1996a) ( 일반) 진단 방사선촬영 품질보 성인: 60~80kg 표준체격을가진 증 유럽 지침서. EUR 10명환자의표본사용 16260 EN. 유럽위원회 소아: 4~6 세, 15~25kg인 10명환자 EC(1996b) ( 소아과방사 의표본사용 선 ) 소아진단방사선촬영 품질 보증 유럽 지침서. EUR 16261 EN. 유럽위원회 EC (1999b) (CT) CT 품질보증유럽지침서. EUR 16262. 유럽위원회 다음페이지에계속 -39-
표1( 계속) 문서 사용된용어 검사유형: 측정량 선발 목적 EC (1996c) ( 유방조영술) 제한치 유방조영술: mgy 단위의 ESAK와 EC(1993) 의 ESD에서 p49..." 선량제약 ; 제한치, 참고준 유방조영술 선량계측의 유럽 프 AGD; 45mm PMMA; OD=1.0 환산 위, 조치준위등과같은상이한용 로토콜. EUR 16263 EN. 유럽위 어를포괄하는사용 원회 FDA (1997) ( 유방조영술, 미국) 선량한도유방조영술: mgy 단위의 AGD, 하미국 방사선학 대학의규제요건( 초과금지): 유방스크리닝 품질유방조영술표준; 수정; 최 향촬영; 승인된 FDA 팬텀사용; 모품질관리 매뉴얼에서의경우; 품질보증시을, 최소한 1년 종법규. 연방관보 vol.62, No. 든 시스템; 표준 유방(4.2cm; 채택 에한번 시행; 기기의확장품질 217, 60613-60632. 50/50) 에 임상학적으로 사용되는 보증요건의일부( 규정은 1999년 4 FDA[www.fda.gov/cdrh/fr/fr11 10af.html] 조건과기술인자 월부터유효 ) AAPM (1999) ( 일반, 미국) 참고값 방사선사진: mgy 단위의미국 조사 데이터의규제아님: 피폭준위평가에서의 참고치-방사선학의 응용 및 영 ESAK(mR 단위의 ESE); 팬텀없이 75, 80 백분위에서유학전문가를돕기위한목적; 이값 향. 미국의학물리학자협회작업 공기중에서측정 도 을초과하면시설조사사유, 영상 그룹( 초안) CT: 후방산란체있는팬텀에서측 의질을유지하는수준에서선량감 정한 mgy 단위 CTDI 소 투시: mgy/min 단위의 ESAK율 (mr/min 단위의 ESE) NRPB (2000) ( 소아) 참고선량방사선사진: ugy 단위의 ESD 유럽 조사 데이터 중잠정 참고선량: 환자 방호 최적화 소아방사선에서환자크기와참고 전신촬영 : mgycm 2 단위의 DAP 3/4분위수의반올림값 촉진의 유용하고 실질적인 방법 ; 선량. NRPB-R318. 영국국립방 소아연령: 신생아, 1, 5, 10, 15세 ICRP 간행물과 EC 의료상피폭명 사선방호원 [ 개별적으로측정한값을표준체격에정규화하여사용 ] 령의개념을참조함 기호및약어목록 : AGD( 평균유선선량): average glandular dose; CTDI(CT 선량지수): computed tomography dose index(u.s.); CTDI w ( 가중 CT선량 지수): weighted computed tomography dose index(ec); DAP( 선량면적곱): dose area product; DLP( 선량거리곱): dose length product; DRL( 진단참 고준위):diagnostic reference level; DWP( 선량폭곱): dose width product; ESAK( 입사면공기커마):entrance surface air kerma( 자유공기중); ESD( 입 사표면선량): entrance surface dose( 후방산란고려); ESD rate( 입사면선량률): entrance surface dose rate( 후방산란고려); ESE( 입사피부 조사선량): entrance skin exposure( 자유공기중); MGD( 평균유선선량): mean glandular dose; MSAD( 다중촬영평균선량): multiple scan average dose; MUA( 최 대일상방사능): maximum usual activity; OD( 흡광도): optical density; PED( 환자입사선량): patient entrance dose( 자유공기중) -40-
표2. 참고준위목록 의료촬영업무 ( 일반, 미국) CRCPD 1988 ( 일반, 영국) IPSM 1992 (BSS) IAEA 1996 ( 일반) EC 1990, 1996a, 1999a ( 일반, 미국.) AAPM 1999 ( 일반) NRPB 1999 방사선사진[mGy 단위 ESD 값임. 단, CRCPD, AAPM 및 NRPB 에대해언급한경우는예외] [ 주: CRCPD 자료는 mr (x0.00876) 단위 ESE를 mgy 단위의 ESAK 로환산하였음] 파노라마치아 65 치근단 7 [DWP: mgy mm] 전방치아 [mgy 단위 ESAK] 5 [mgy 단위 ESAK] 하방치아 0.3 0.25 구강내치아( 교익형) kvp와속도의함수 2.3(70kVp, E) 하악골어금니촬영 ( 예: 70kVp, 속도 E) 2.1~3.1 3.3(70kVp, D) 4, 1.8[PED, mgy] 후방및전방두개골 5 5 5 5, 1.5 측면두개골 1.3, 0.6 * 3 3 3 3, 1 전방경추 1.2, 0.8 1.25 후방흉부 0.1, 0.04( 그리드미사용) 0.3 0.2, 0.1 ( 그리드사용) 0.4 0.3 0.25 0.3 측면흉부 1.5 1.5 1.5 1.5 전방흉추 7 측면흉추 20 전방척추 2.3, 1.3 전방복부 4.3, 2.6 10 10 4.5 10, 6 전방및후방요추 3.9, 3.1 10 10 10 5 10, 5 측면요추 [* 두가지필름속도: 30 30 30 30, 12 측면요추( 요추- 천골관절) 200, 400] 40 40 40 40, 24 전방골반 10 10 10 10, 4 전방고관절 10 [ 참고선량, 달성가능선량 ] 전방요로( 일반필름조영전) 10 전방요로( 조영후) 10 다음페이지에계속 -41-
표2. ( 계속) 의료촬영업무 ( 소아) NRPB 2000 소아 -42- ( ) EC 1996b, 1999a 0세 1세 5세 10세 15세 소아방사선사진[uGy 단위 ESD 값. MCU 촬영제외] 전방, 후방흉부 50 70 120 세 ( 일반) NRPB 1999 100 (5 ) 100 (5 세) 측면흉부 200 (5 세) 200 (5 세) 신생아전방흉부 50 80 ( 신생아) 80 ( 신생아) 후방, 전방두개골 800 1100 1100 1100 1500 (5 세) 1500 (5 세) 측면두개골 500 800 800 800 1000 (5 세) 1000 (5 세) 전방골반( 영아) 200 ( 영아) 200 ( 영아) 전방골반( 영아이상) 500 600 700 2000 900 (5 세) 900 (5 세) 전방, 후방복부( 누워서촬영) 400 500 800 1200 1000 (5 세) 1000 (5 세) MCU 촬영( 주: mgy cm 2 단위 DAP) 600 900 1200 2400 [ 주: EC 는아래의소아방사선촬영절차에대해서참고준위없이품질기준을제시(1996b)] 후방, 전방척추후방, 전방부분척추측면부분척추 배뇨방광요도조영술전방, 후방요로( 조영제미투여/ 투여전) 전방, 후방요로촬영( 조영제투여후) 의료촬영업무 ( 일반, U.K.) (BSS) (CT) ( 일반) ( 일반) ( 일반, U.S.) IPSM 1992 IAEA 1996 EC 1999b NRPB 1999 EC 1999a AAPM 1999 투시촬영 [mgy/min] [ESD 율] 정상모드 25 ( 모드주어지지않음) 고수준모드 100 65[ESAK 율] 촬영 [Gycm 2 단위 DAP] [UK] [ 북유럽] 요추 15 15-10 바륨관장 60 60 60 60 바륨식 25 5 25 25 중재적요로조영술 40 40 복부 8 8 골반 5 5-4 흉부 - 1 요로조영술 40 20
표2. ( 계속) 의료촬영업무 ( 일반, 영국) (BSS) (CT) ( 일반) ( 일반) ( 일반, 미국) IPSM 1992 IAEA 1996 EC 1999b NRPB 1999 EC 1999a AAPM 1999 CT [mgy 단위 MSAD] 두부 CT 50 요추 CT 35 복부 CT 25 CT [mgy 단위 (CTDI w, CTDI) 또는 mgy cm(dlp)] [CTDI w ( 단층별), DLP ( 촬영별)] [CTDI ( 촬영별)] 일반두부 60, 1050 60, 1050 60 [ 두부] 일반흉부 30, 650 30, 650 40 ( 전신) 일반복부 35, 780 35, 800 일반골반 35, 570 35, 600 안면과부비동 35, 360 척추외상 70, 460 고해상도폐 35, 280 간과비장 35, 900 골반골조직 25, 520 [ 주: EC는아래의 CT 촬영절차에대해참고준위없이품질기준을제시(1996b)] 두개저촬영 인두 신장 추체골촬영 후두 췌장 안와촬영 요추, 평원형탈장 부신수질 안장과뇌하수체촬영 척수 어깨골조직 침샘촬영( 귀밑샘, 턱밑샘) 흉부, 세로칸관 다음페이지에계속 -43-
표2. ( 계속) 의료촬영업무 ( 일반, 미국) CRCPD 1988 ( 일반) EC 1990, 1996a, 1999a (BSS) IAEA 1996 ( 일반) NRPB 1999 [+ARSAC 1998] ( 유방촬영) EC 1993, 1996c ( 유방촬영, 미국 ) FDA 1997 유방촬영 [mgy 단위 ESD, ESAK, AGD 또는 MGD] [ 주: CRCPD 자료는 mr ( 명목상 BF=1.1) 단위 ESE 와 mrad 단위 AGD 로부터환산함.] 측면유방 10(1999a) [ * 정지준위, 참고선 MLO 유방 7(1990), 10(1996a; 1999a) 량, 달성가능선량 ] CC 유방 7(1990), 10(1999a) * 3, 2, 1.5 [ 선량한도] 스크린- 필름( 그리드미사용) 3.3, 0.6 1 * 3, 2, 1.5 12, 11, 2.3 [3] 스크린- 필름 ( 그리드사용) 6.1, 1.4 10(1996a) 3 Xerox ( 양성) 8.6, 4.0 Xerox ( 음성) 6.5, 3.4 [ESD, AGD] [ESD] [AGD] [MGD] [ESD, ESAK, [AGD] AGD] ( 일반) EC 의료촬영업무 1999a 핵의학 [ 성인에대하여 MBq 단위의투여방사능]... 예시 (BSS) IAEA 1996 ( 핵의학) ARSAC 1998 ( 핵의학) SSK 2000 골촬영 [MDP/HDP] 400 600 600 600 750 간/ 비장검사 [ 콜로이드] 80 80 80 80 자료없음 간비장검사 / [IDA] 40 150 150 150 150 폐관류촬영 [MAA] 100 100 100 100 200 신장촬영 [DMSA] 80 80 160 80 70 동적신장검사 [DTPA] 80 300 350 300 150 동적신장검사 [MAG3] 40 100 100 100 200 [ 모두 99m [ 네덜란드, 영국; [DRLs Tc 사용] [ 유도준위] DRLs] (MUAs)] [DRLs] [ 주: EC (1999a) 는다양한국가별자료를제시함. EC (1999a) 와 SSK 2000 은아동의자료를제공함] 다음페이지에계속 -44-
표2. ( 계속) 기호및약어목록 : AP( 전후경)-anterioposterior ESD( 입사면선량) -entrance surface dose( 후방산란포함) PA( 후전경)-posterioanterior ESD rate( 입사면선량률) -entrance surface dose rate( 후방산란포함 ) LAT( 측방경)-lateral ESAK( 입사면공기커마)-entrance surface air kerma( 공기중) CT( 전산화단층촬영)-computed tomography PED( 환자입사선량)-patient entrance dose( 공기중) HRCT( 고해상도전산화단층촬영)-high resolution computed tomography ESE( 입사피부조사선량)-entrance skin exposure( 공기중) MLO( 빗각내외측촬영)-mediolateral oblique MSAD( 다중촬영평균선량)-multiple scan average dose CC( 하방촬영)-craniocaudal CTDI(CT 선량지수)-computed tomography dose index (U.S.) BF( 후방산란인자)-backscatter factor CTDI w ( 가중 CT 선량지수)-weighted computed tomography dose index (EC) IDA( 이미노이소산)-iminodiacetic acid DLP( 선량거리곱)-dose length product MAA( 대응집알부민)-macroaggregated albumin DAP( 선량면적곱)-dose area product DMSA-dimercaptosuccinic acid DWP( 선량폭곱)-dose width product DTPA-diethylenetriaminepentacetic acid AGD( 평균유선선량)-average glandular dose MAG3-mercaptoacetyltriglycine MGD( 중앙유선선량)-mean glandular dose DRL( 진단참고준위)-diagnostic reference level A( 부여방사능)- administered activity MDP-methylene diphosphonate MUA( 최대일상방사능)-maximum usual activity HDP-hydroxymethylene diphosphonate MCU( 배뇨방광요도조영술)-micturating cystourethrogrphy -45-
4. 기저고려사항 (11) 진단참고준위로서사용되는양의값변화와환자의상대적위험을결정하는환자조직선량변화사이의관계를정확하게해석하기위해서다음의고려가중요하다. (a) 진단참고준위의수치는의료영상화업무를위한규정된임상적, 기술적요건과연계되어야한다. 한상황에서선택된수치는다른임상적, 기술적요건에적용되지못할수도있는데, 이는심지어신체의같은부위영상을취하는경우에도해당된다. (b) 체내상대적조직선량분포는선택된의료영상화대상환자들사이에서두드러지게바뀌지않는다. 측정된양의비례적변화는개별조직선량의비례적이고일정한퍼센트의변화에상응해야한다. 만일조사야크기와위치, 빔의질, 또는내부선량분포를바꾸는기타기술적인자가달라서체내상대적조직선량분포가진단참고준위를설정하기위해사용된경우와상당히다를때는조직선량의변화에관해측정된양의변화를해석하는것이애매해질수있다. 진단참고준위를설정하는데있어지역, 국가, 또는지방권한기관과전문가단체는이러한고려사항을인식하고있어야한다. -46-
5. 진단참고준위에대한 ICRP 제3분과위원회의추가조언 5.1. 진단참고준위의목적 (12) 진단참고준위의목적은의료영상업무의임상목적에기여하지못하는환자의방사선량을피하는것을돕기위함이다. 이는해당지역, 국가또는지방데이터에서도출된진단참고준위수치와적절한환자참조집단또는적합한참조팬텀에서관찰되는평균또는다른적절한값을비교함으로써달성할수있다. (13) 참조환자집단은보통키나몸무게같은신체적인자가주어진범위내에있는사람들로정의한다. 만일선정하지않은환자표본이참조집단으로사용되면, 이표본에서관찰되는값이진단참고준위보다더높은지낮은지하는해석을어렵게한다. 진단참고준위는개인환자에적용되지는않는다. 5.2. 진단참고준위의이용 (14) 진단참고준위는다음과같은경우에사용될수있다. (a) 정당화되지않게높거나낮은값의빈도를줄임으로써지역, 국가, 또는지 방의일반의료영상화업무에서관찰되는결과의분포를개선함. (b) 구체적의료영상업무에대한모범관행을시사하는좁은범위값의달성 을촉진함. (c) 특정의료영상프로토콜에대해값의최적범위달성을촉진함. (14 a, b, c) 의사용은특정의료영상화업무에대해권한기관이선정한임상적, 기술적조건들의명세정도에따라세분된다. (15) 실제에서발견되는값이선정된상단또는하단준위를일관되게벗어나면적절한현장검토와조치가따른다. 이러한과정은일반적으로환자에게주는불필요한조직선량을피하게하여수반될불필요한방사선보건영향위험을줄이는것을돕는다. 5.3. 정의와예시 (16) 일반의료영상화업무, 구체적의료영상화업무, 그리고특정의료영상화 -47-
프로토콜이란용어의정의는아래와같으며, 그예시적양과 (14a, b, c) 항에서언급한사용을위한진단참고준위에적용을예시하였다. 예시는 ICRP 권고는아니지만제3 분과위원회의추가적인조언을일반적으로설명한다. (17) 일반의료영상화업무라는용어는예를들면임상목적과기술인자가명시되지않은 PA 흉부투과촬영처럼최소한의기술인자명세로일반임상목적으로행하는촬영업무를말한다. 일반의료영상업무(14a) 를위한관찰된값의지역, 국가, 또는지역분포를개선하기위한양과그적용예는다음과같다. (a) PA 흉부촬영같은특정방사선투사에서 mgy 단위의입사면공기커마( 공기중, 후방산란체없음) 또는입사면선량( 지정된물질, 후방산란고려). (b) 바륨관장제투시임상연구처럼명확히정의된해부학적영역에대한특정유형의형광투시검사에서 mgy-cm 2 단위의선량면적곱 (DAP). (c) 99m Tc MAA를이용한폐관류같은특별한의약품을사용한특수핵의학영상업무를위한 MBq 단위의복용된방사능(A). (18) 구체적의료영상업무라는용어는명확하게정의된임상목적을위한영상 업무를말한다. 그러나예를들면임상목적과 kvp와같은일반기술은명시하지 만구체적기술인자는명시하지않은 PA 흉부촬영처럼기타기술적, 임상적명 세는의료기관에따라다를수있다. 구체적의료영상화업무에사용하는양과 모범관행을시사하는좁은범위값의달성에적용예는다음과같다. (a) 특정방사선영상업무에서 mgy 단위의입사면공기커마( 공기중, 후방산 란체없음) 또는입사면의선량( 지정된물질, 후방산란체있음). 임상목적 은지정되지만 X 선장비, 기술인자, 영상품질기준은기관에따라다를 수있다. (b) 임상목적, 영상품질기준, 기술인자들이명시되고임상연구해부학적부위 가명확히설정된주어진유형의 CT 검사( 예: 일상 CT 복부스캔) 에대한 mgy cm 단위의선량길이곱(DLP). CT 시스템인 X선장비는기관에따라 (c) 다를수있다. 특정형광투시검사를위한 mgy cm 2 단위의선량면적곱(DAP). 임상목적 은절정의되어있지만, 장비의형태, 기술인자, 환자특성들은기관에따 라내외적으로다를수있다. 상대적조직선량분포의변화는미미하여 조사되는각조직의흡수선량이 DAP 변화에따라거의비례적으로변할 것을기대할수있다. (19) 특정의료영상화프로토콜이라는용어는하나의기관( 또는몇몇연합기관) -48-
에서따르거나명목기반으로사용되는완전히규정된명세를갖춘임상프로토 콜을말한다. 예를들면임상목적, 절차의기술적이행, 영상품질기준, 특수한 환자특성, 기타적절한인자들이명시된 PA 흉부방사선촬영을위한프로토콜 이다. 특정의료영상화프로토콜(14c) 을위한양과값의최적범위달성에적용 예는다음과같다. (a) 특정 CT 프로토콜을위한밀리암페어- 초(mAs). 임상목적, 장비의형태, 기술인자및환자의특성이규정된다. (b) SPECT의특정영상프로토콜을위한 MBq 단위의투여방사능(A). 임상 목적, 장비의형태, 기술인자및환자의특성이규정된다. 5.4. 형광투시안내중재적절차에대한조언 (20) 형광투시로안내되는중재적절차를위한진단참고준위는원칙적으로불필요한확률적방사선위험의회피와관련된환자선량의관리를증진하기위해사용될수있다. 그러나관찰된환자선량분포는매우넓은데이는각투시절차의시행에서투시피폭의시간이나복잡성이개별임상환경에매우의존하기때문에심지어특정프로토콜에서조차도그러하다. 가능한접근은일반적임상적, 기술적인인자들뿐만아니라절차의상대적복잡성도고려하는것이다. 환자선량과확률적위험을적절히평가하기위해서는하나이상의양즉, 다중진단참고준위가필요할수있다. (21) 진단참고준위들은형광투시로안내되는중재적절차에서방사선에의해유발되는피부손상같은결정적방사선위험의관리에는적용되지않는다. 이경우목적은정당화되었지만, 길고복잡한절차를거치는개인환자의결정적영향을방지하는것이다. 여기서는특정환자에게수행되는실제절차에대해결정적영향의문턱선량에근접하거나이를초과하는지를실시간으로확인하는것이필요하다. 해당위험양은최대누적피부선량부위에서피부의흡수선량이다. 유용한접근은환자의기록이나가료에관한여러임상조치를취한피부에대해최대누적흡수선량의값을선정하는것이다(ICRP, 2000). 그러면실제절차수행중에피부에서최대누적흡수선량지시를돕는적절한양을감시하게된다. -49-
5.5. 진단참고준위설정에서현장융통성 (22) 진단참고준위는환자방사선량의관리를도와선량이임상목적에상응할수있도록권한기관이사용해야한다. (23) 진단참고준위의개념은권한기관이현장상황에적합한목적을만족시킬수있도록양과수치, 그리고기술적또는임상적사양의선택에서유연성을허용한다. 진단참고준위(DRL) 을설정하기위한지침원리들은다음과같다. (a) 의료영상화업무를위한임상적, 기술적조건들의사양수준을포함하여지역, 국가, 또는지방의목표를명확히정의한다. (b) 선정된 DRL 값은해당지역, 국가, 또는지방의자료를근거로한다. (c) DRL 에사용되는양은실질적인방법으로얻을수있는것으로한다. (d) DRL에사용되는양은주어진의료영상화업무에서환자조직선량의상대적변화즉, 환자위험의상대적변화에대한적합한척도가되게한다. (e) DRL 이실제로적용되는방식을명확하게보인다. (24) ICRP 제3분과위원회는권한기관이그특정한요구를최대한만족시키고적용하는지역, 국가또는지방에부합하는진단참고준위를설정하기를권장한다. 참고문헌 IAEA(2001) International Conference (IAEA/EC/PAHO/WHO). Developing and Using Dose Guidance (Reference) Levels in Radiology and Nuclear Medicine Examinations. Contributed papers, pages 403.-487, in: Radiological Protection of Patients in Diagnostic and Interventional Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy (International Atomic Energy Agency, Vienna). ICRP(1991) 1990 Recommend ations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60, Annals of the ICRP 21(1-3). ICRP(1996) Radiological protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Annals of the ICRP 26(2). ICRP(2000) Avoidance of radiation injuries from interventional procedures. ICRP Publication 85. Annals of the ICRP 30(2). -50-