1. 피보험자 ( 사고자 ) 보험수익자인적사항 피보험자 ( 사고자 ) 보험금청구서 성명연락처 주민번호 계약자이메일 하시는일 @ 개정일 : 2016 년 9 월 2 일 * e-mail 정보를기재해주시면계약사항과거래정보를안내해드립니다. 성명연락처 보험금수익자 주민번호 피보험자와관계 주 소 보험금받을계좌 ( 보험금수익자 ) 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : 현금수령 변경된개인정보 ( 주소지 / 연락처 ) 가있는경우계약사항에반영해드릴까요? ( Y / N ) 보험증권재발행해드릴까요? ( Y / N ) 2. 진행과정안내방법 ( 신청진행과정에대한체크가없는경우진행사항은문자안내됩니다.) FP 문자안내제외 진행과정문자안내보험금지급상세내역안내 FP( 모집자 ) 문자안내 신청 미신청 문자 우편 미신청 신청 미신청 신청여부와관계없이금융감독원모범규준에따라지연안내장은발송됩니다. 3. 청구사유 ( 해당되는사유에모두체크하여주십시오.) 청구내용 입원 수술 진단 장해 사망 통원 실손 기타 연금 ( 일시수령 분할수령 ) 사고유형 질병 재해 추가치료사고 ( 발병 ) 일사고장소 사고경위 병명병명코드 * 치료병명이 2 개이상인경우영수증상단에도각각병명기재하여주시기바랍니다. 타사가입사항 4. 개인 ( 신용 ) 정보처리에관한동의 ( 피보험자, 수익자동의란에모두체크표시하십시오.) ⑴ 개인 ( 신용 ) 정보수집동의 ⑵ 개인 ( 신용 ) 정보조회동의 ⑶ 개인 ( 신용 ) 정보제공동의 ⑷ 민감정보고유식별정보처리에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집 이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 당사는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제3자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 각항목별동의의구체적인내용은반드시뒷장의 [ 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용 조회 제공안내문 ] 을참고하시기바랍니다. 귀하는상기동의를거부할수있습니다. 다만, 동의를하지않으시면보험금지급업무와관련된정상적인서비스제공이불가능할수있습니다. 청구일자년월일본인은다른법정대리인 ( 친권자 ) 1 인과합의하에공동으로친권을행사합니다. 피보험자성명 : ( 인 ) 수익자성명 : ( 인 ) 법정대리인성명 : ( 인 ) 피보험자및수익자가미성년자 금치산자 한정치산자인경우, 그친권자또는후견인이서명하시기바랍니다. 피보험자 수익자 [ 보험금접수시안내사항 ] 청구하신보험금은해당상품의약관상지급사유에해당할경우청구서류를접수한날로부터 3 영업일이내에지급합니다. 단, 보험금지급사유의조사나확인이필요한경우에는 10 영업일이내에지급해드리며지급기일의초과가예상되는경우에는그구체적사유및지급예정일을별도로안내해드리며해당상품의약관에따라보험금이지급지연될경우지연이자를지급하여드립니다. 청구인은보험업법제 95 조의 2 제 3 항, 제 4 항등관계법령에따라담당자에게담당부서및예상심사기간 ( 예상지급기일 ), 지급절차에대한설명을듣고, 청구양식의질병정보및개인정보보호법에대한정보조회 / 제공에대한내용을확인후동의합니다. 보험금지급심사업무중일부는당사로부터보험사고조사, 처리지연안내등의업무를위탁받은자또는업체에서진행가능합니다.( 위탁업체 : TSA, C&S, A+, 해오름, KCA, 동부 CAS, 바른손해사정등 ) 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 사고조작, 피해과장등 ) 는범죄이며, 형법에의거 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 조회, 제공 ) 하고자합니다. 이에동의하십니까? 질병 상해정보처리 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호 회사확인란 내방 FP 우편 팩스 손사대행접수일년월일접수자성명 : ( 인 ) 보험금전문상담사통화안내 1588-3131 0번 1번 주민번호 우편접수서울특별시강남구테헤란로 432 동부금융센터 6층사고보험금담당자 06194 Fax 접수 0505-129-3134 청구금액 40만원초과되는경우불가 인터넷접수 사고보험금접수 메뉴에서접수 Fax, 인터넷접수는 16 시까지접수된건은당일접수처리되며, 이후접수건은익일 ( 영업일기준 ) 에접수처리됩니다.
개인 ( 신용 ) 정보수집 이용 조회 제공에대한안내 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구가불가능하며 본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5년까지 ( 단, 거래종료후 5년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 질병및상해관련정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5년까지 ( 단, 거래종료후 5년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관함 ) 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 신용정보집중기관 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁콜센타, 자동차보험의경우그외건강보험심사평가원, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 손해보험협회등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법및자동차손해배상보장법 ( 자동차보험에한함 ) 등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 진료비심사, 의료심사및자문, 구상금분쟁심의업무 ( 자동차보험에한함 ) 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5년까지 ) ex) 거래종료일은 1) 보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일및 2) 보험금청구권소멸시효완성일 ( 상법제662조등 ), 채권. 채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. 다만, 만기등사유발생일이후라도만기환급금또는해지환급금등을수령하지않았거나상환할금액이남아있는경우, 보험금지급또는수사 소송이진행중인경우거래종료에해당하지않습니다. 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 () 에서확인할수있습니다.
구분 공통 추가서류 ( 필요시 ) 보험금청구서구비서류안내 보험금청구서 ( 개인정보처리동의, 계좌번호포함 ) 청구인신분증사본 가족관계확인필요시 * - 가족관계확인서류 ( 예 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) * 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등 구비서류 대리인청구시 ( 보험금위임시 ) - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의 재해사고시재해입증서류 ( 표아래참고 ) 사망장해진단입원통원골절수술 사망진단서 - 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본또는사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ), 피보험자기본증명서 ( 사망사실기재 ) ( 수익자미지정시 ) 추가요청서류 - 상속관계확인서류 ( 예시 : 가족관계증명서, 혼인증명서등 ) - 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 후유장해진단서 발급전보험회사콜센터또는지급담당자와상의하시기바랍니다. ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해 - 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 - 사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, X-ray 필름첨부 - 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자기재 - 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출수술일기재 진단서 진단사실확인서류 [ 예시 ] 암 : 조직검사결과지뇌졸증, 급성심근경색 : 정밀검사결과지 (CT, MRI, 심전도등 ) 진단서 : 단, 50만원이하청구시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 입퇴원확인서 : 진단서에입원기간이포함된경우제외 실손의료보험의경우진료비계산서 ( 영수증 ) 및진료비세부내역서추가 진단서, 통원확인서,( 통원일자별 ) 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트등진단명통원일자및기간이포함된서류 : 단, 3 만원이하청구시 ( 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등제외 ) 진료계산서 ( 영수증 ) 로갈음 진단서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트등진단명이포함된서류 진단서, 수술확인서등진단명, 수술명, 수술일자가포함된서류 태아보험 신생아입원비 출생증명서또는가족관계증명서 진단서 : 단, 50만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내약 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다. [ 재해입증서류예시 ] 1. 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ), 사고사실확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험금지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고등법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타재해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 6. 확인서류발급불가재해사고 : 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재
보험금심사절차안내 보험금심사절차안내 창구 보험금심사 ( 본사 ) 손해사정법인 보험금심사 ( 본사 ) 창구 접수 현장확인여부심사 현장확인 지급여부심사 지급또는부지급 보험금지급절차안내 발송하여주신서류가동부생명에접수되는경우보상처리담당자가지정되며 SMS 통해접수확인문자가통보됩니다. 손해사정사선임및조사 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원확인등이필요한경우에는보험업법에따라공인된손해사정법인 * 에게조사업무를위탁할수있으며이경우개인정보제공, 활용동의가필요합니다. 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대한인가를받은업체 동부생명에서손해사정법인을선임하는경우비용은동부생명에서부담합니다. 또한, 고객님께서별도로손해사정사를선임할수있으며이비용은고객님께서부담하셔야합니다. 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는 3 차의료기관 * 에서진단을요청드리며병원진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. 3 차의료기관 : 500 병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 상해질병보험등에서는약관에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등제출하여주신서류를기초로해당과별전문의에의한의료비심사시행될 수있으며이경우비용은동부생명이부담합니다. 보험사간치료비분담지급 ( 비례분담적용 ) 등 상해질병으로인한의료비실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례분담원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. 비례분담과관련하여귀하가원하실경우보험금청구를위해다른보험회사의가입여부에따라청구관련구비서류제출을대행해드립니다. 이경우타회사에자료제공을위한개 인정보활용에동의하셔야합니다. 다른보험사에가입되어있는보험금생명 손해보험협회를통해확인이가능합니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법 보험금이지급되는경우사고접수시통보해주신주소로보험금지급안내문이발송됩니다. 동부생명보험회사홈페이지 (http://) 에접속하시면계약내용및사고처리진행경과및지급내역을확인할수있습니다. 보험금청구소멸시효 보험금청구서류를사고발생일로부터 3 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다.( 상법제 662 조 ) 재심사청구 동부생명보험회사의보험금부지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우동부생명보험회사소비자보호센터로통보하시면재심사를받을수있습니다, - 우편접수 : 서울강남구테헤란로 432 동부금융센타 6 층 06194
변상의무확인서 1. 확인사항 미성년자주민등록번호 - 연락처 부주민등록번호 - 1 ****** 연락처 친권자 모주민등록번호 - 2 ****** 연락처 주민등록번호 연락처 내용 다른친권자의동의또는위임을받아친권을행사 친권자 1 인지정 ( 이혼등 ) 다른친권자사망 2. 안내사항 미성년자란만 19세미만인자로 ( 민법제4조 ), 미성년자가수익자인경우에는그의법정대리인인부모가친권을행사합니다.( 민법제 911조 ) 미성년자의부또는모라고하더라도친권을행사할수없는자 ( 친권상실선고또는대리권, 재산관리권상실의선고등을받은부또는모, 이혼시친권행사자로지정되지않는부또는모 ) 는법정대리인이아닙니다. 단, 미성년자도혼인하면성년자로봅니다 ( 민법제 826조의 2). 혼인은법률혼 ( 혼인신고를한경우 ) 만해당합니다. 부모가이혼하는경우에는부모의협의로친권자를정하여야하며, 협의할수없거나협의가이루어지지아니하는경우에는가정법원은직권으로또는당사자의청구에따라친권자를지정해야합니다 ( 민법제 909조 ). 자녀의친권자로지정되지않은경우에는미성년자를대리하여보험금을청구할수없습니다. 이혼, 사망등의사유로인하여친권자에관한확인이필요한경우에는미성년자의기본증명서발급을통해친권확인이가능합니다. 회사가필요한경우언제든지미성년자의가족관계확인서및기본증명서등법정대리인 ( 친권자, 후견인 ) 을확인할수있는서류의제출을요청할수있으며, 요청을받은경우해당서류를제출하셔야합니다. 본인은민법등관계법령에따라상기미성년자를대리하여보험금을청구할수있는자격을갖춘자 ( 친권자 ) 임을 확인하며, 미성년자의친권자가아닐경우에는상기미성년자를대리하여청구한보험금등을그에대한이자를포함 하여귀사에반환할것을확약합니다. 20 년월일 친권자 : ( 인 ) 미성년자와의관계 :