분만시작을나타내는증상 1) 규칙적인자궁수축의빈도, 강도및기간의증가 2) 혈성질분비물 ( 이슬 ) 3) 양막파열
Nursing Assessment 1) 간호력 (nursing history) 1 일반적정보 : 연령, 키, 체중, 전반적건강상태, allergy 등 2 과거산과력 - 임신관련합병증여부 : SA, Preteme D, SB, PROM, PIH, GDM, anemia, infection 등 - 진통및분만유형 : 진통기간, 마취방법, 분만방법 - 출산시태아상태 - 분만경험에대한지각
Nursing Assessment 1) 간호력 (nursing history) 3 현재임신력 - LMP, EDC, HOF 등 - v/s, BP, B wt.( 증가양상포함 ) 등 - 산전건강문제, 혈액형, CBC 검사결과, rubella 항체여부, GBS 등질배양검사결과, 간염항체여부등
2) 면담 1 분만의전구증상및진행상태 - 자궁수축의특성 : 빈도와기간, 자궁수축의위치와불편감의특성걷거나눕는등자세변화시자궁수축의지속여부 - 질분비물또는이슬의특성 - 양막파열여부 - 분비물이양수라면처음발견한날짜, 시간및색깔
3) 신체검진 1 분만진통의시작 : 진진통과가진통의구별 2 신체사정 - BP : 자궁수축과수축사이에측정 - 체온, 맥박, 호흡수 : 감염증상, 호흡성알칼리증 monitor - 부종 : 다리, 얼굴, 손, 천골부위 - 소변검사결과 : 당, 단백질, 아세톤뇨확인
3 자궁수축 ᄀ interval ( 간격 ) : 자궁수축시작부터다음수축시작까지 분만초기 20~30 분간격 2~3 분간격 ᄂ duration( 기간 ) : 자궁수축이지속되는기간, 초단위로기록 분만초기 30 초정도 60~90 초 ᄃ intensity( 강도 ) : 극기에서의자궁수축강도, 단위 mmhg 수축기자궁내압평균 50~75mmHg 정도
4 자궁경관의소실, 개대, 태아하강ᄀ자궁경관의소실 : 자궁경부의길이가짧아지면서 1cm 이하로얇아지는과정 - 최대 100 % 로표시 - 초산부는경관의소실이개대전에이루어지고, 경산부는소실과개대가함께일어남. ᄂ자궁경관의개대 : 자궁수축력의효율성과분만진행정도를확인할수있는징후ᄃ태아선진부의하강 : 좌골극을기준으로상하를 5등분하며 station 으로표시함.
5 복부촉진ᄀ Leopold maneuver - 태아의수, 태아선진부, 태향과태아심음청진부위를확인ᄂ HOF 측정 6 태아심음청진 - 태아심음최대박동부위 (PMI) 이용 - 태아선진부와태향을예측가능 - 태아심음청진 ( 정상범위 : 120~160bpm) 두정위 (vertex p.) : 산부의좌우하복부둔위 (breech p.) : 좌우제와부높이
7 질검진 - 이슬여부 - 양막파열 (PROM) 여부와제대탈출여부 - 태변배출여부확인 ( 둔위는정상, 두위는비정상 ) - 태아선진부와태위, 태향, station - 자궁경관의상태 ( 거상, 개대정도 ) - 골반구조와질, 회음부의유연성 * 항문검진 : 선진부와태위, 선진부하강정도파악가능
8 양막파열여부평가 ( 파막검사 ) ᄀ종류 - 자연파막 (SROM) : 분만과정중양막이파열된경우파열후 24시간이내에분만진행 - 조기파막 (PROM) : 진통시작전에파막된경우 cf. PPROM 만삭인경우 80~90% 에서 24시간내에분만진행 - 인공파막 (AROM) : 인위적으로양막을파열시키는방법 ᄂ파막여부평가이유 - 분만의시작을암시 ( 분만의전구증상 ) - 파막후선진부하강이안되면제대탈출가능성증가 - 파막후분만지연시자궁내감염가능성증가
ᄃ파막여부평가검사 : Nitrazine paper가산 염기에따라다른색을나타내는원리를이용한양막파열검사 - 산성에서는황색 - 알칼리성에서는청색으로변화 : 양막파열시청-녹색 : PH 6.5 청-회색 : PH 7.0 짙은청색 : PH 7.5 양수 : ph 7.0~7.5 질분비물 : ph 4.5~5.5 소변 : ph 5.5~6.5 : 양수내 NaCl 을이용한양막파열검사
- 갈색 ~ 녹색 : 태변배설을의미, fetal distress 발생가능 - 붉은색 : 출혈을의미 ( 태반조기박리등 ) - 황갈색 : 태아의용혈성질환또는자궁내감염 - 정상 : 800~1,200ml - 양수과다증 : 2,000ml 이상 ( 태아의식도폐쇄, 선천성기형 ) - 양수과소증 : 500ml 이하 ( 양수형성부전, 신장결손, 요도폐색, 양막파열후 )
4) 기타사정 1 체온, 맥박, 호흡 : 매 4시간마다, 양막파열시매 2시간마다 Respiratory alkalosis 발생확인 2 BP 측정 : 매 30분마다 분만중 C.O.( 심박출량 ) 증가로 BP 상승불안 / 통증으로 catecholamines 분비증가 (C.O. 50~60% ) 마취제및진통제사용으로인한저혈압발생가능 3 검사실검사 : urinalysis, CBC 등 심리적반응사정
간호중재 (Nursing Intervention) 1) 입원간호 1 치료적접촉및지지적인환경조성 2 산부스스로사정할수있는분만진행사정방법교육
2) 분만을위한신체적준비 1 회음부준비 (shaving) ᄀ시행목적 - 분만시시야확보 - 감염을예방하기위해 ᄂ시행방법 - 회음절개시행을대비하여외음부및음부를삭모함. - 치구상부쪽만남기고삭모
2) 분만을위한신체적준비 2 관장ᄀ분만 1기초시행ᄂ시행목적 - 산도확보로태아의하강을도움 - 신생아혹은회음절개부위오염 ( 및감염 ) 방지ᄃ주의사항 - 전치태반또는태반조기박리등질출혈이있는경우 - 두정위가아니거나, 선진부가골반강내진입하지않은경우 - 태아심음의이상 - 조산징후가있는경우
3) 분만을위한간호 1 분만자세지지및조정ᄀ측위, 반좌위, 쪼그리기, 좌위등ᄂ Supine hypotension syndrome 발생에주의ᄃ Sim's position : - 태반혈류증진 - 앙와위성저혈압예방 - 효율적인자궁수축증진 - 회음부이완으로회음절개술필요성 or 열상예방ᄅ쪼그리고앉는자세ᄆ걷기자세또는 upright position ᄇ분만중체위변경의잇점 : 산모의안위증진과분만진행촉진경미한태아곤란증완화
3) 분만을위한간호 2 통증간호 - 약물적 / 비약물적통증간호 3 음식 / 전해질균형ᄀ잠재기에는맑은 clear liquid diet 섭취가능ᄂ활동기이후 NPO ᄃ구강간호의제공, 맑은물이나얼음조각제공ᄅ정맥내주입이가장일반적인간호 4 방광간호ᄀ적어도매 3시간마다배뇨격려ᄂ분만중소변배설기능저하가능성을고려할것 ( 자궁수축으로인한, 경막외마취로인한 )
분만 2기출산손상위험이증가될수있는상황 - 거대아 ( 4Kg 이상 ), - 만삭이지난분만 ( 41weeks 이상 ), - 키가작은산모 ( 152cm 이하 ), - 분만이어려운선진부 (occiput posterior, ROP/LOP) 의경우아두골반불균형 (CPD) 또는 fetal distress 발생가능성증가.
간호사정 (Nursing Assessment) 1) 분만진행사정 1 분만 2기시작을알리는증상 - 자궁수축강도증가 - 스스로힘주기시작 - 혈액이많은이슬배출증가 - 오심, 구토증상 - 변의호소 - 양수배출 (ROM) - 회음부가얇아지고항문이개대
2) 산부의건강사정 1 v/s 사정 : BP 와 pulse 5~15분마다 2 통증정도사정 3 이슬과양수의양과특성사정 3) 태아의건강사정 1 태아심음청진
간호중재 (Nursing Intervention) 1) 산부간호 1 Bearing-down (pushing) 격려 : 불수의적, 반사적이며, 저절로발생 + 수의적인힘주기 3 정서사회적인지지 4 분만준비 : 의사, 조산사, 간호사, 마취과의사, 소아과의협력하에 5 무균술준수
1) 산부간호 2 산모의체위와호흡조절ᄀ semi-fowler's position, 측위, 쪼그리고앉는자세, 무릎을꿇은자세, 서있는자세, 반좌위등ᄂ쪼그리고앉은자세 : 골반출구를 0.5~2.0cm까지넓혀줌ᄃ호흡방법 Lamaze 호흡법중 pushing 호흡법 : - 6~7초이내의짧은 pushing - 생리적인 pushing: 각수축동안 3~5회가적절, push감이임박한경우에만 pushing하도록 - 성문을열고, 숨을내쉬면서 pushing 하도록 - Valsalva's maneuvers 금해야
2) 출산준비 1 분만실로이송ᄀ초산부 : 회음부팽륜 (bulging) 또는발로 (crowning) 후에분만장으로이동ᄂ경산부 : 자궁경부 7 ~ 8 cm 개대시점에분만장으로이동 3 회음부준비 (prepare the perineum)
2 출산자세 : 안전하고, 산부의안위를증진할수있는자세ᄀ lithotomy position ( 쇄석위 ) - 의료진이회음부에근접이용이하여분만과정조절용이 - 발걸이에양쪽다리를동시에올리고내리도록 - 발걸이이용시손잡이를이용할수있도록ᄂ squatting position( 쪼그리고앉는자세 ) - 평균분만 2기소요시간이더짧아짐 - 분만 2기동안 oxytocin 등약물의사용이유의하게적음
3) 태아만출 1 자궁저부에압력을가해서는안됨 2 Ritgen s maneuver 적용 3 태아의선진부만출후입, 코를 bulb syringe를이용하여흡인 4 necking cord 확인 : 태아선진부만출직후 5 어깨만출 : 앞쪽어깨 뒤쪽어깨 6 제대간호 7 모아애착증진
4) 회음절개술 (episiotomy) : 발로 (crowning) 단계에서 1 회음절개술의장점 : 회음부열상방지, 분만 2 기진행과정촉진 2 유형 : 각각의장 단점확인할것! - 정중선회음절개법 (median episiotomy) - 중측방회음절개법 (mediolateral episiotomy) - 측회음절개법 (lateral episiotomy) 산도의열상 : 1 ~ 4 열상
간호사정 (nursing assessment) 1) 태반만출 태반박리징후 - 자궁저부의상승 - 제대가질밖으로밀려나옴 - 자궁의형태가넓은타원형에서점차공모양으로변화 - 질출혈이나타남.
간호중재 (Nursing Intervention) 1) 태반만출 1 태반만출시 : 부드럽게배출시키도록자궁수축시 bearing down 자궁저부를가볍게눌러줌 무리한만출시도시자궁내번발생위험
2 oxytocics( 자궁수축제 ) 사용 : 자궁수축자극 & 출혈조절 a oxytocin (Pitocin): = 부작용 : 항이뇨작용, BP 하강, 빈맥 b ergonovine maleate (Ergotrate) : 응급상황에서만 IV 주입. 일반적으로 IM = 부작용 : BP, 일시적두통, 흉통, 심계항진, 호흡곤란 c methylergonovine maleate (Methergine): = 부작용 : BP, 일시적두통, 흉통, 심계항진, 호흡곤란
3 만출된태반과제대의사정ᄀ태반양상을통한산모의건강상태사정 - 정상보다큰태반 : 태아매독, 태아적아구증 - 정상보다작은태반 : 자궁내성장지연 - 색이옅은태반 : 태아적아구증과같은심각한빈혈 - 경색이심한경우 : PIH, pre-e / Eclampsia - 부종 : 모체의심장질환, 당뇨, 신장염등ᄂ제대사정 : 2A 1V 사정
출산후 1~4 시간동안산모의신체적상태가안정될때까지 산후출혈, 혈종발생의위험이있는시기 분만직후첫 1 hour 동안매 15 분마다 v/s check
간호사정및중재 1) 활력징후사정 1 매 15분마다혈압, 맥박, 호흡사정 2 체온사정 저체온반응 : chilling - 복강내압의갑작스런소실 - 출산중스트레스와관련된신경학적반응및에너지고갈 - 내외적체온의불균형 - 근육에너지사용의부산물 - 무균술을준수하지않음 ( 감염 )
2) 자궁수축관찰 : 자궁저부확인 - 마사지 ( 촉진 ) 이용 3) 오로및출혈양상관찰 : 질출혈량을사정하는표준화된방법 참고사항 scanty: 닦아내면묻어날정도이며, 지름이 1 인치이하 light: 패드에묻어난정도가지름 4인치이하 moderate: 패드에묻어난정도가지름 6인치이하 heavy: 1시간내에패드가흠뻑젖을정도이며, 혈괴가보임 4) 방광팽만예방 5) 불편감완화 : 산후통, 회음절개부위통증