소책자발간에대해서 안녕하십니까? 경희의료원내분비대사내과에서는의료전달체계를확립하고자노력하고있습니다. 이러한일환의하나로써갑상선결절클리닉을개설하여의뢰선생님들과환자들에게최대한의편의를제공하고자갑상선세침검사 One stop service 를시행하고있습니다. 이번에좀더정확한정보를제공해드리기위해서상세한내용이담긴소책자를만들었습니다. 이러한 One-stop service 를시행하는데는많은분들의도움이없이는불가능했을것입니다. 우선해부병리과과장김윤화교수가흔쾌히동의하였으며그외해부병리과교수님들의헌신적인노력으로정확한결과를매일신속하게받을수있게되었습니다. 내분비대사내과의김성운교수가갑상선클리닉의운영을맡고있으며금년부터 2주에한번씩내분비대사질환과갑상선결절의진단및치료에대해서소규모세미나를개설하여지역의원선생님들과지식을공유하고있습니다. 또한내분비대사내과의여러교수님들이열정적으로지원하고있으며세미나에적극적으로참여하고있습니다. One-stop service 는시작단계입니다. 이를더욱발전시키고보완하기위해서는여러선생님들의조언과도움이필요합니다. 이러한과정을통해서갑상선질환의의료전달체계가확립되어환자들이더욱편리하고정확한진료를받을수있는길을모색하는것이중요하다고생각하며더나아가다른분야에서도진정한의료전달체계의확립이이루어지기를바라겠습니다. 끝으로소책자작성에참여한전숙교수, 최문찬임상강사와이윤정임상강사및정기세미나계획을수립한오승준교수에게감사드리면서이소책자가선생님들에게많은도움이되었으면합니다. 2010년 1월 26일경희의료원내분비대사내과과장우정택
갑상선초음파와미세침흡인세포검사의실제 경희의료원내분비대사내과 갑상선질환의영상진단으로가장손쉽게이용되고있는검사는갑상선초음파이다. 갑상선초음파는방사선노출의위험이없을뿐만아니라외래에서간단히검사할수있는장점이있어많이이용되고있다. 최근사용되는초음파기기의경우해상도가증가되어약 1 mm 정도로작은크기의결절을발견할수있는정도가되었고, 고해상도기기의보급에따라갑상선초음파가보편화되면서촉진되지않는작은갑상선결절을발견하게되는경우가늘어나 40세이상의정상인의경우에도 50% 이상에서갑상선결절이발견된다고한다. 본원고에서는실제갑상선초음파의방법및갑상선결절의평가와미세침세포검사에대해간략히기술하겠다. 갑상선초음파의방법과정상해부학 ( 그림 1) 갑상선은표재성기관이므로 7~10 MHz의고주파탐촉자를이용해야좋은영상을얻을수있다. 검사순서 1) 환자를침대위에앙와위로눕히고경부에서부터상흉부를노출시킨다. 낮은베개나수건등을후경부에서어깨아래에두고경부를충분히뒤로젖힌상태로한다. 2) 촉진을시도하여갑상선종의유무와종괴가있다면그부위의단단함, 움직임과압통의유무등을조사한다. 3) 젤리를탐촉자에도포하고검사를시작한다. 관찰순서 1) 갑상선전체의체축횡단상의촬영과계측한다. 2) 갑상선편엽각각의최대세로지름과협부두께를계측한다.
3) 전체갑상선의내부에코를평가한다. 주위근육이나악하선의에코와비교하여이상여부를관찰하며, 미만성저에코가관찰되면자가면역성갑상선질환의존재를의심한다. 4) 갑상선결절의유무를관찰한다. 횡단및종단영상에서검색하여갑상선결절이관찰되면, 결절의특성및크기를계측한다. 5) 경부림프절종대의유무를관찰한다. 림프절종대가있으면위치, 특성및크기를평가한다. 6) 도플러법에의한혈류평가를시행한다. 출력도플러법에의해갑상선실질전체와갑상선결절의혈류분포를평가한다. 갑상선초음파검사의적응증 갑상선초음파검사의일반적인역할은다음과같다. 1) 만져지는병변의모양, 크기, 범위를알기위해 2) 촉진상만져지는병변인지모호한경우종괴의유무를판단 3) 만져지지않는결절의발견 4) 미만성갑상선질환에서우성혹이나악성이의심되는혹의발견
5) 초음파유도하세침흡인생검이나조직검사를시행하여정확도를높이기위해 6) 중재적시술후병변의추적검사 7) 갑상선암의고위험도인환자의선별검사 8) 갑상선암의수술후재발이나전이를판단 9) 경부림프절에서암이진단된경우원발성암을찾기위해갑상선결절의평가 갑상선초음파검사로결절의양성, 악성을판단하는것은많은어려움이있다. 흔히초음파검사상악성결절을시사하는소견은다음과같다. 1) 현저한저음영의고형결절 2) 침상 (Spiculated) 혹은불규칙한경계 3) 앞뒤가긴모양 (Taller than wide) 4) 결절내부에미세석회화 (Micro-calcification) 음영의존재 5) 결절내부에혈류증가소견 6) 경부림프절의종대 실제임상에서악성과양성의감별에이용되는기준으로 internal contents, echogenicity, margin, calcification 등의소견은악성과양성에서서로중복되는경우가많으나, 일반적으로초음파검사상위에서언급된악성을시사하는소견들의예민도및특이도는다음과같다. USG Features Sensitivity (%) Specificity (%) Positive Predictive Value (%) Negative Predictive Value (%) Microcalcification 26~59 86~95 24~71 42~94 Hypoechogenecity 27~87 43~94 11~68 74~94 Irregular Margins 17~78 39~85 9~60 39~98 Intra-nodule Vascularity 54~74 79~81 24~42 86~97 Solid 69~75 53~56 16~27 88~92 Taller than wide 33 93 67 75
갑상선결절의초음파검사상병변의 content, echogenicity, calcification 유무, 모양및변연부등의소견을종합하여하나라도의심스러운소견이관찰될경우, 초음파유도 FNA을시행할것을권한다. 그러나, 크기가큰경우는양성이라도복합적인소견을가지는경우도있어초음파만으로는악성, 양성을판단하기는어려우므로가장의심스러운부위에서조직검사를시행할것을권한다. 갑상선유두암 (Papillary Adenocarcinoma, PAC) ( 그림 2, 3) 갑상선암의 85~95% 를차지하며, 흔히접할기회가많은갑상선악성종양이다. 다양한연령층에서나타나지만, 30~50 대에가장흔히발견되며특히여성에게많다. 유두암의특징은림프절전이와갑상선전이와같은다발성병변의빈도가높고, 원격전이를초래하지않는경우가많으며, 5년생존율은 90% 이상이다. 조직학적으로는핵밀도가높은종양세포가유두상증식을나타내는것을특징으로하며전형적인예에서는피막을갖지않고주위갑상선조직과의경계가불명확하다. 초음파검사에서는보통형태가불규칙하며, 내부에코음영이낮고미세또는거친석회화를수반하는경우가많다. 그중에서도다수의점상고에코패턴으로나타나는사립소체 (Psammoma body) 로불리는미세석회화가모여있는영상은특이적소견으로서잘알려져있다. 낭종성변화를일으키기도하여 7~30% 의빈도로나타날수도있어주의를요하며, 특히결절변연부에서관찰되는경우가많다.
미세침흡인세포검사갑상선결절의미세침흡인세포검사는양성과악성의감별진단을판정하는데가장유용한검사방법이다. 각병원마다미세침흡인세포검사의방법에관해서는다소의차이가있다. 전통적으로는, 22~25 G needle에주사기를연결하여음압을걸어세포를흡인하는방법을사용한다. 본원에서는주사기를통한음압을걸어세포를흡인하지않고, 바늘만을이용하는방법으로 Fine needle non-aspiration capillary method (FNC) 방법을이용한다. 이방법은주사바늘을앞뒤로움직일때바늘끝에서세포를잘라긁어내고이들세포가바늘의모세혈관현상에의해바늘내에남아있는것을이용한방법이다. FNC 방법은기존의흡인을통한전통적인방식의 FNA 방법과진단양성률에서도차이가없으며, 검사자가바늘을다루기쉽고환자에게통증을덜줄수있다는장점이있다. 또한, 음압을걸지않으므로세포도말에서 blood contamination의가능성을줄여주고, 시술부위의출혈가능성을줄여준다.
검사전설명 1) 검사전환자에게검사는간단하고매우안전함을설명한후환자를안심시키고, 검사중침을삼키거나말을하지않도록주의시킨다 ( 일반적으로침을한번삼킨후시작하는것이좋다 ). 2) 검사후출혈, 통증등의가능성이있음을설명한다. 3) 검사가끝난후반드시 10분이상검사부위를환자가직접 compression 하도록사전설명한다. 4) 약 10~20% 에서부적절한검체로인해추후반복검사가필요할수있음을설명한다. 방법 1) 환자의전경부에마취연고를바른다. ( 검사전최소 5 분전 ) 2) 환자를적당한체위로눕힌다. 턱의무리한신전은삼간다. (Proper position : supine with pillow between scapulas to extend neck) 3) FNC를시행할병변을확인후 23~25 gauge needle을초음파를보며병변의위치에찌른다. ( 항상 needle의끝부분의위치를확인해야하며, depth에따라신중하게찌르는것이중요하다. 특히 carotid artery를비롯한주위혈관의위치를미리파악하여, vessel injury를최소화하도록노력해야한다 ) 4) Needle을앞뒤로하여 5~10회정도움직인다. 움직일때마다찌르는위치는병변내에서다르게할수있다. 5) 시술부위는하나의 nodule내에서도가능한 malignancy 가의심되는부위에서시행함이원칙이다. 6) 하나의병변에대해가급적이면, 2~3회이상의 FNC을시행하도록한다. 7) Cystic nodule의검사시에는 fluid에의해 cell을얻기어려우므로, cystic fluid는주사기를이용하여흡인한후 needle을이용하여 solid portion에서 FNC를통해세포를얻도록한다. 8) 세포를얻었으면바늘속에들어있는검체를슬라이드에뿌린후도말하여즉시 95% 알코올에고정한후, 병리과에의뢰한다.
결론 갑상선초음파는작은결절도쉽게발견할수있는장점이있으며, 검사의편의성과정확성으로인하여갑상선결절의추적검사뿐만아니라일반적갑상선질환의추적관찰에도널리이용되고있다. 이러한초음파기기의보편화로인하여향후갑상선결절이우연히발견되는경우가늘어날것으로생각된다. 갑상선결절의양성, 악성을감별하는데있어서는초음파유도미세침세포검사가진단및치료방침을제시하는매우유용한검사법이라할수있다. 참고문헌 1.,, :. 2. Society of Radiologist in Ultrasound Consensus Conference Statement : Management of thyroid nodules detected at US. Radiology 237:794-800, 2005 3. Hatada T, Okada K, Ishii H, et al : Evaluation of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules. Am J Surg 175:133-136, 1998 4. Rosen IB, Azadian A, Walfish PG, Salem S, Lansdown E, bedard YC: Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease. Am J Surg 166:346-349, 1993 5. Shahram HN, Bagher L, Seyed MT and Seyed MN : Comparison of fine needle non-aspiration with fine needle aspiration technique in the cytologic studies of thyroid nodules. Endocrine Pathology 14:369-374, 2003
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