Contents 04 April 2013 Vol. 55 CLINICAL TRAINING COURSE Special Issue - 경부림프절의모든것 12 경부림프절종대 ( 림프절염 ) 의특징과감별진단법최종욱원장 ( 관악이비인후과 ) 16 림프절종대의영상학적진단과세침흡인검사전병선원장 ( 관악이비인후과 ) 21 기쿠치병 (Kikuchi disease) 특성과치료이승원교수 ( 순천향의대이비인후과 ) 26 결핵성경부림프절염이상혁교수 ( 성균관의대강북삼성병원이비인후과 ) 29 경부악성림프종김병수교수 ( 고려대안암병원혈액종양내과 ) 33 경부림프절전이암이동진교수 ( 한림대강남성심병원이비인후 - 두경부외과 ) INTERVIEW 38 결핵성림프절염, 직장여성에서다발, 스트레스와과로가주된원인최종욱원장 ( 관악이비인후과의원 ) CASE REVIEW 46 식도, 위정맥류출혈의정복심찬섭교수 ( 건국대학교병원소화기병센터 ) 52 지나치면모자르니만못하느니김제종교수 ( 고려의과대학비뇨기과학교실 )

Contents 04 April 2013 Vol. 55 SPECIAL 56 CLINIC CME- Beauty Legs 보툴리눔독소를이용한 Calf hypertrophy REPORT 66 고도의전문성을추구하는건국대병원의질환별전문암센터유방암, 부인암, 위암, 대장암, 폐암, 갑상선암센터와암전문클리닉 75 CLINIC 탐방 - 메자닌의원최신장비와환자맞춤진료를통해최상의서비스제공 CLINICAL ISSUE 78 포커스대다수병원입원료감산지급, 간호등급제개선시급 83 이슈 2013 년도병원의경영환경분석과전망 한국병원경영연구원정책리포트 89 법이야기설명의무위반, 손해배상책임에큰영향을미친다. 변호사이승우 ( 法山법률사무소 ) 93 해외의료정보 99 보건정책 - 응급실시설 장비, 중증환자대처전년보다좋아져 - 한국의료동남아진출길활짝열렸다 - 입원환자식대가산금, 식당직영하는병원에만지급 - 창조경제실현위해보건복지산업육성 CLINICAL INFO 112 안전성정보 한국로슈맙테라주 / 제산제 / 인산나트륨함유경구용액제 114 처방정보 - JW 중외제피드 116 질병정보 - 급성상기도감염 119 보건의료자료 - 감염병 / 치은염 CLINICAL LIFE 128 MOUNTAIN & HEALTH 수려한산세와원효대사이야기담은소요산이미종순천향대병원홍보팀장 ( 글로발산악회총무 ) 133 공연소식 135 골프

의료계이슈병원, 제약, 소식해외의료국내외학회일정신간안내 CLINICAL TRAINING COURSE - 경부림프절의모든것 - 01 02 03 04 05 06 경부림프절종대 ( 림프절염 ) 의특징과감별진단법최종욱원장 ( 관악이비인후과 ) 림프절종대의영상학적진단과세침흡인검사전병선원장 ( 관악이비인후과 ) 기쿠치병 (Kikuchi disease) 특성과치료이승원교수 ( 순천향의대이비인후과 ) 결핵성경부림프절염이상혁교수 ( 성균관의대강북삼성병원이비인후과 ) 경부악성림프종김병수교수 ( 고려대안암병원혈액종양내과 ) 경부림프절전이암이동진교수 ( 한림대강남성심병원이비인후 - 두경부외과 )

Clinical Training Course 경부림프절종대 ( 림프절염 ) 의특징과감별진단법 최근인구가노령화되면서종양성경부림프절종대가많아지고, 면역기능약화에의한결핵성림프절염과비강염성키쿠찌씨병등이증가하고있다. 특히 100만명이넘는외국인이한국에체류하고있고, 해외여행객이늘어나면서다양한경부림프절염이발생하여림프절종대에대한새로운접근이필요하다. 최종욱원장관악이비인후과 경부림프절의분포 1. 림프절미세림관은전신의피하조직과점막하조직에분포되어있으며두경부는외계에노출되어있어특히혀와인두점막하에많이분포되어바이러스나박테리아등의항원이나조직으로암이침습하여들어오면림프관으로유입하여림프절으로들어와항원은인체의면역방어기전에의하여격퇴되거나안착시켜더이상진행이되지못하게하여마치휴전선에있는최소의역할을한다. 모든림프관과림프절은인체정맥혈관과주행을같이하여, 정맥주변에림프절이분포하고있다.( 그림1) 그림 1. 림프절의구조 12

임상연수강좌 경부림프절종대 ( 림프절염 ) 의특징과감별진단법 2. 분포전신에림프여포 (Primany lymph follicle) 은 1000개이며 1/3이경부에위치하고있다. 항원으로부터자극을받지않은림프여포는크기가 1mm내외이다. ( 그림2) 그림 2. 림프여포항원에자극을받은기능성림프절은편측에 30개내외이며 5mm내외의크기이고주로후경부와상경부에위치하고있다. ( 그림3) 3. 림프절의구분경부는뇌와내장기관을연결하는다양한신경과혈관, 근육을포함하고있는데흉쇄유돌근의앞쪽을전삼각부, 뒤쪽을후삼각부라고한다. ( 그림4) 그림 4. 경부의구분전삼각부에는림프전이암이많고, 후삼각부에는반응성림프절염 ( 기능성림프절종대 ) 이가장많다. 악하삼각부에는소아림프절염의회발부위이며, 경동맥삼각부에는편도림프절염이있어화동하여경부심부농양을형성하는경우가많으며지속적으로잔존하여전이암으로경부림프절은숫자가많고부위별로원발병소로부터항원의유입경로가달라종양학적으로 7가지구분을하고있다. ( 그림5) Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 그림 3. 경부림프절의분포 (Hajek 씨구분 ) 그림 5. 경부의종양학적구역 DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 13

Clinical Training Course 상부호흡소화관이나두경부에병변이있으면여기 서발생하는항원이나종양세포는부위에따라 1차림프방어절즉감시림프절로유입되어임상적으로림프절종대가있으며그원인이어디에있는지추정할수있게된다 ( 표1) 표 1. 상부호흡소화관및두경부질환의 1 차감시림프절위치 감시림프절위치병변발생부위 - 후두부림프절후두부 - 후경부 ( 상부 ) 림프절비인강, 측두부귀, 눈, 안면부 - 이하선림프절외이도중이, 이마측두부안면부, 비인강 - 악하림프절구강저, 혀, 입술, - 악하선림프절얼굴, 코, 입술, 혀, 구강협부, 악하선 - 경정맥림프절 ( 상부 ) 비인강, 편도아데노이드, 부비동, 비강, 구개 - 경정맥림프절 ( 중부 ) 편도선, 후두, 설근부, 하인두, 혀, 구인두, 갑상선 - 경정맥림프절 ( 하부 ) 갑상선, 하인두, 경부식도 경부림프절염의원인 경부림프절염의원인은매우다양하다. 이환기관별로는 2주이내를급성림프절염이며대개바이러스나박테리아에의한감염성림프절염이고, 2~6주사이는아급성림프선염, 6주이상은만성림프절염이다. 임상적으로관심가져야할것은대부분만성림프절염이다. 경부림프선염의원인을요약정리하며표2와같다. 경부림프절염의감별진단 1. 감별진단방법병력청취와촉진으로서 80% 가진단이가능하며그외내시경검사, X- 선검사고회상도초음파검사, 세침흡인검사, core meedle biopsy, CT스캔등이있 으며필요한경우는절제생검을시행한다. 악성림프종이나유육종 (saocoidosis) 키무라씨병등육아주성질환은반드시절제생검을하는것이좋다. ( 표3) 표 2 경부림프선염 ( 종대 ) 의원인 1. 염증성림프선염 - 세균성림프선염 - 바이러스성림프선염 - 결핵성 - 단핵구증 - 반응성 2. 비감염성염증성림프절염 - 키쿠찌씨병 (kikuchi:'s disease) - 키무라씨병 (kimura's lymphoid gamloma) - 카와사키병 (kawasaki disease) - 유육종 (saocoidosis) - 거대림프절증식증 (castleman disease) - 동조직구증 (sinus Histiocytosis) 3. 종양성 - 림프절전이암 - 악성림프종 - 백혈병 4. 기타 - 묘소병 (cat scratch disease) - 톡소플라스마종 (toxo plasmosas) - 이토병 (tularemia) - 브루셀라증 (brucellosis) - 방선균증 (actinomycosis) 표 3. 상경부림프절염의감별진단법과유용성 방법정확도 (%) - 병력문진촉진 80% - 상부호흡소화관내시경검사 70% - 경부, 흉부 X 선검사 30% - 초음파검사 85% - 초음파유도새침흡인세포검사 90% - 초음파유도코아침세포진검사 95% - CT 스캔 85% - 절제생금 100% 14

임상연수강좌 경부림프절종대 ( 림프절염 ) 의특징과감별진단법 2. 소아림프절염의감별진단소아는만 2세이하에서는크게문제되는경우는없으나, 3세이상에서는염증선림프절염이많으나, 여러가지검사에어려움이있어임상소견을참조하에감별하는것이중요하며진단목적으로 2주이상항생제는투여하면서관찰하는것도감별에많은도움이된다. 항생제에효과가있으면세균성이고그렇지않으면바이러스성이거나결핵성, 또아니면반응성림프절염이다. ( 표4) 표 4. 상부호흡소화관및두경부질환의 1차감시림프절위치원인특성바이러스성 - 리노바이러스양측성 - 아데노바이러스 <1cm - 인플렌자바이러스다발성 - E-B 바이러스무통성 - Cytomegavirus 세균성 - Mycoplasma pneumoniae 편측성 - Staphylococcus aureus >1cm - Group A streptococcus 단발성 - Anaerobic bacteria 동통결핵성 - Mycobacterium 편측성 >2cm 다발성피부발적 3. 림프절종대의감별진단경부림프절측별숫자통증유무크기등은염증성, 비염증성, 종양성등과감별하는데중요한지표가된다. ( 표5) 표 5. 염증성림프선염의감별진단 병명 특징 반응성림프선염 양측성, 다발성, 무통성, >0.5cm 바이러스성림프선염 양측성, 다발성, 무통성, >1cm 세균성림프선염 편측성, 단발성, 동통, >1cm 키쿠치씨병 편측성, 다발성, 동통, >1cm 결핵성림프선염 편측성, 다발성, 피부발적, >2cm 림프전이암 편측성, 단발성, 무통성, >2cm 악성림프종 편측성, 단발성, 무통성, >3cm 살코이도증 양측성, 다발성, 무통성, >3cm 표 6. 림프선종대의양성과악성감별 구분 양성 악성 연령 <30 >50 크기 <1cm >2cm 모양 원형 타원형또는불규칙 위치 경동맥삼각부 경정맥부 ( 상, 중, 하부 ) 촉진 유연 견고 동통 + - 피부발적 + - 4. 림프절종대의양성과악성감별림프절종대의이환연령, 크기, 모양, 위치, 촉감등은양성과악성을감별하는데중요한지표이다. ( 표6) 요약 경부림프절염의원인이다양화되고인구노령화로종양성림프절종대가많아촉진과내시경검사는물론고회상도초음파검사에의한세포진검사와적극적인절제생검에의한정확한진단으로효과적인치료에임하는것이중요하다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 참고문헌 1. 대한두경부외과학회편, 두경부외과학, 한국의학사. 2005 2. 최종욱두경부종양학, 고려대학교출판사. 2002 3. Lee BJ, Cervical Lymphadenitis, J Clinical Otolaryngol Vol 17:23~30 2006 4. Sombandan T Cervical Lympadenopathy, JIADA VOL-2 2011 DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 15

Clinical Training Course 림프절종대의영상학적진단과세침흡인검사 전병선원장관악이비인후과 경부림프절은약 300개정도가있으며, 피부로부터 1-2cm이내의깊이에존재하기때문에초음파검사나초음파유도하세침흡인검사를시행하기가매우용이하다. 고해상도탐촉자 (probe) 를이용하여림프절의세밀한검사가가능해졌으며, Gray scale 초음파로는림프절의모양을, Doppler 초음파로는림프절내의혈관을평가할수있다. 따라서림프절초음파검사를시행하는의사는정상과비정상림프절을구별하게해주는 Gray scale과 Doppler 초음파의림프절영상특징에대하여알아야한다. 경부림프절의구분 경부림프절은목에서의위치에따라서그룹으로구분되며, 흔히사용하는구분은 American Joint Committee on Cancer(AJCC) 의구분이며총 7개의구역으로구분하고있다. 그러나 AJCC의림프절구분은초음파검사에는적합하지않아서, Hajek 등은초음파검사에용이한림프절구분을제안하였다. 현재초음파검사에는 Hajek 이제안한림프절의구분을사용하고있으며, 이는 1악하부위 (submental), 2악하선부위 (submandibular), 3이하선부위, 4상경부, 5중경부, 6하경부, 7쇄골상부, 그리고 8후삼각부위로총 8개의구역으로구분하였다. 장비와검사방법 7.5MHz 의선형탐촉자가가장기본적인경부림프절검사를위한장비이다. 10MHz 이상의탐촉자는해상도는좋지만투과력이떨어진다. 칼라 Doppler 초음파는림프절내의혈관을검사하는데유용하다. 환자는누운자세로어깨뒤쪽에베개등을바쳐서목은과신전시키고, 고개는검사하고자하는반대방향으로돌린다. 검사는목의전체림프절을검사할수있도록위에서언급한 Hajek 의구분을순차적으로모두검사해야하는데, 먼저탐촉자를횡단면으로하여 1번악 16

임상연수강좌 림프절종대의영상학적진단과세침흡인검사 하부위부터검사를시작하여 8번후삼각부위까지모든구역을빠지지않고검사해야한다. 림프절의초음파관찰사항들 숫자와분포초음파검사에서일반적으로정상경부림프절은적어도 5개내외가발견된다. 경부의각부위에서정상림프절이발견되는확률은악하선부위가 20%, 이하선부위가 15%, 측경부상부가 18% 이고, 후삼각부위가 35% 정도로관찰된다. 경부림프절은각질환별로호발하는부위가있으며, 원발질환의위치에따라전이되는부위도특이적인분포를한다 ( 표1). 이러한분포경향을숙지하고있으면원발부위에따라서중점적으로검사해야하는경부의구역을추정할수있고, 반대로경부림프절이발생한구역을알면원발부위를유추할수도있다. 표 1 원발병소에따른림프절전이부위와악성림프종, 결핵성림프절염의호발부위 원발병소 인후두암의전이 구강암의전이 쇄골하부내장기관암의전이 비인강암의전이 갑상선유두암의전이 악성림프종 결핵성림프절염 크기 호발부위 측경부 악하선부위, 상경부 쇄골상부, 후삼각부위 상경부, 후삼각부위 측경부 악하선부위, 상경부, 후삼각부위 쇄골상부, 후삼각부위 경부림프절에서정상적인림프절의크기는경부 의부위, 나이그리고성별에따라다르다. 경부의상부쪽이하부보다주로큰경향을보인다. 40세이상에서그이하의나이보다림프절의크기가더큰데, 이유는나이가증가함에따라서림프절내의지방축적이증가하기때문이다. 정상경부림프절크기의상한은림프절을횡단면으로검사하였을때단경을기준으로 5mm와 8mm 가주로거론되는데일반적으로 8mm를주로사용한다. 기준이커지면특이도는높아지지만민감도가낮아지는것을고려하여야한다. 모양 모양은악성과양성을감별하는유용한기준이다. 모양을판단하는척도는림프절의단경과장경의비율 (S:L ratio) 이다. 림프절의모양은 S:L ratio가 0.5미만이면타원형으로, 0.5이상이면구형으로정의한다. 타원형이장상적인림프절의모양이며, 악성일수록림프절의모양이구형인경우가많다. 하지만악하선과이하선의림프절은정상적인림프절일지라도대개구형이며 S:L ratio가 0.5이상인경우가각각 95% 와 59% 이다. 고에코의림프절문 (hilum) 림프절문이고에코로관찰되는것은거의모든정상적인림프절 (80%) 의특징이다. 림프절의크기가클수록림프절문의고에코가잘관찰된다. 5mm이상크기의정상적인림프절은약 90% 에서고에코의림프절문을관찰할수있다. 림프절문이관찰되는것은성별에는차이가없으며, 나이가증가할수록더많이관찰된다. 이는나이가증가할수록림프절문에지방의축적이증가하기때문이다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 17

Clinical Training Course Ahuja 등의연구에의하면전이림프절은 85%, 악성림프종은 70%, 결핵성림프절염은 80% 에서림프절문이소실되어관찰되지않았으며, 정상림프절은 80% 에서림프절문이관찰되었다. 혈관분포특징 정상적인림프절의혈관분포는림프절문에서관찰되거나 (hilar pattern) 혈관의분포가관찰되지않는것이다 (avascular). 이하선부위와후삼각부위는각각 52% 와 60% 의무혈관분포를보인다. 정상림프절은절대로말초형태의혈관분포모양 (peripheral pattern) 은보이지않는다. 따라서림프절내에말초형태의혈관분포가관찰되면림프절문형태의혈관분포의관찰여부와는관계없이반드시악성을고려하여야한다. 결핵성림프절염에서도 31% 정도말초성혈관분포모양이나타난다. 림프절내의혈관분포가한쪽으로치우쳐져서나타나는경우가있는데 (displacement), 이는림프절내괴사가원인이며, 결핵성림프절염에서관찰된다. 림프절의크기가클수록림프절문혈관의관찰이잘되며, 5mm이상크기의림프절은 90% 에서림프절문혈관을관찰할수있다. 림프절변연 (border) 악성림프절 ( 전이와악성림프종 ) 은변연부가선명하나, 양성은림프절의변연부가흐릿한경향이있다. 악성림프절의변연부가선명한이유는종양세포의침윤과림프절내지방의감소로림프절과주위조직의음향임피던스 (acoustic impedance) 가증가하기때문이다. 결핵성림프절도변연부가흐릿하며, 이는주위조 직의부종이나염증에기인한다. 림프절변연부의선명도가양성과악성림프절을구분하지는못하지만, 악성으로판명된림프절의변연부가흐릿하게보인다면이는림프절피막밖으로암이퍼진것을의미하며, 예후를판정하는데도움이된다. 에코도 (echogenicity) 전이림프절은일반적으로주위근육에비하여저에코를보인다. 그러나갑상선유두암의전이림프절은고에코를보이는경향이있는데이는싸이로글로블린 (thyroglobulin) 의침착때문이다. 결핵성림프절은주로저에코를나타내며, 이는림프절내의낭성괴사와관계가있다. 악성림프종은후방에코증강을동반하는저에코모양의위낭성형태 (pseudocystic) 로보이나, 탐촉자가더욱새로워지면서위낭성으로보이는경우는거의없으며, 림프절내에 micronodular pattern의그물모양 (reticulation) 을보이는경우가많다. 석회화 림프절의석회화는갑상선유두암이나수질암의전이에서흔히관찰된다. 유두암은 60% 정도에서석회화가관찰되며, 수질암은이보다는빈도가적다. 석회화는방사선치료후전이림프절에서드물게관찰되고, 항암치료후에도관찰될수있다. 결핵성림프절염에서도석회화가종종관찰된다. 림프절내괴사 림프절의괴사는전이림프절의말기에주로나타나며, 림프절안에낭성변화, 즉저에코가보이 18

임상연수강좌 림프절종대의영상학적진단과세침흡인검사 는 cystic necrosis와림프절안이고에코로보이는 coagulation necrosis로나타난다. Cystic necrosis는편평상피세포암, 갑상선유두암의전이림프절이나결핵성림프절에서관찰되고, coagulation necrosis는악성이나염증에서관찰된다. 림프절의크기와관계없이림프절내에괴사가관찰되면이는비정상적림프절임을반드시고려하여야한다. 부가적인특징들 림프절을평가하는데도움을주는부가적인특 그림 1. 비정상적경부림프절종대의초음파영상소견 표 2 정상경부림프절의초음파영상소견요약 부위저에코도 (%) 모양 (%) (S/L ratio<0.5: oval, S/L ratio>0.5: round) 악하부위 94 oval: 72 80 악하선부위 97 round: 95 98 이하선부위 91 round: 59 86 징들로는림프절이층층이쌓아놓은것처럼보이는 Matting과주위조직부종이있다. 주위조직부종과 Matting이관찰되면결핵성림프절염을가장강력하게의심할수있다. 경부림프절의각질환별초음파특징 앞에언급한초음파특징들을숙지하고경부림프절초음파검사를시행하면서정상과비정상적인림프절을감별하여야하며, 비정상적으로보이는초음파소견을종합적으로고려하여경부림프절에발생 림프절문에코도 (%) 측경부 94-100 oval: 95-100 79-100 후삼각부위 99 oval: 98 81 쇄골상부 100 oval: 75 75 혈관분포도 (%) hilar: 90 avascular: 10 hilar: 93 avascular: 7 hilar: 48 avascular: 52 hilar: 61-89 avascular:39-11 avascular: 60 hilar: 40 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 19

Clinical Training Course 표 3. 정상경부림프절의초음파영상소견요약 질환 Shape Border Hilum Echogenecity Calcification Necrosis Matting Vascularity 반응성 oval unsharp + hypo - - X 키쿠치씨병 oval unsharp +/- hypo - - X 키무라씨병 round unsharp + hypo - - X hilar /avascular hilar /avascular hilar /avascular 결핵성 round unsharp - hypo + (post-tx) cystic O varied 악성림프종 round sharp -/+ 림프절전이 round sharp /unsharp - hypo /reticulation hypo /hyper + (post-tx) - O mixed + (PTC) coagulation /cystic X Peripheral /mixed 하는질환을진단하게된다. 사에서음성인경우에도초음파유도하세침흡인검 각질환에서흔한관찰되는특징적인초음파소견들을표로정리하였다 ( 표 3). 세침흡인검사 비정상적인특징을나타내는림프절이관찰되면초음파유도하세침흡인검사를시행한다. 세침흡인검사는전이림프절을감별하는데매우유용한검사 사에서전이림프절을진단할수있기때문에, 전이가의심되는환자에서는반드시세침흡인검사를시행하여야한다. 세침흡인검사는단경이 4mm이하의작은림프절이나방사선치료를받은림프절에서는적당한볼륨의조직을획득하기가어려운경우가있기때문에, 약 15% 정도에서는정확한진단을내리기어려운경우가있다는것을유의하여야한다. 이다. 진찰소견, 초음파, CT, 그리고 MRI 등의검 참고문헌 1. Hajek PC, Salomonowitz E, Turk R, Tscholakoff D, Kumpan W, Czembirek H. Lymph nodes of the neck: evaluation with US. Radiology 1986; 158: 739-742 2. Evans RM. Lymph nodes. In: Ahuha A, Evans R, ed. Practical Head and neck ultrasound. United kingdom: Cambridge University press, 2006;pp 67-82 3. Ying M, Ahuja A. Sonography of neck lymph nodes: normal and abnormal lymph nodes. Clinical Radiology 2003; 58: 351-366 4. Ying M, Ahuja A. Ultrasound evaluation of neck lymph nodes. ASUM ultrasound bulletin 2003; 6(3): 9-17 20

이승원교수순천향의대이비인후과 Clinical Training Course 기쿠치병 (Kikuchi disease) 특성과치료 서론 Introduction 기쿠치병 (Kikuchi disease) 는 1972 년일본에서 Dr. Masahiro Kikuchi 와 Y. Fujimoto에의해처음명명되었으며, 일명 Kikuchi-Fujimoto disease, Histiocytic necrotizing lymphadenitis, Kikuchi necrotizing lymphadenitis, Phagocytic necrotizing lymphadenitis, Subacute necrotizing lymphadenitis, 그리고 Necrotizing lymphadenitis 등의여러명칭으로사용되고있다. 1)2) 역학 Epidemiology 기쿠치병은경부림프절에주로이환되는비교적드물지만, 자연치유되는질환 (self limited disease) 이다. 질환자체의진단에서결핵, 악성림프종 (lymphoma), 선암종 (adenocarcinoma), 캐슬만씨병 (Castleman s disease), 기무라병 (kimura disease) 등과같은육아종및종양성질환으로오인되는경우가많아정확한진단이매우중요하다. 이는주로일본, 한국과같은아시아지역에서주로발생하나, 미국과유럽에서도드물지만보고되고있다. 주로 20-30대에주로발생하며남자보다는여자에서약간많이발생한다. 질환의원인으로는현재까지명확하게밝혀지지않은상태이나, 감염성질환 (infectious disease) 혹은자가면역질환 (autoimmune disease) 과의연관성이제기되고있다. 질환자체의경과는대부분특별한조치없이 self limited, 림프절종대 (lymphadenopathy) 는수주에서 6개월이내에자연호전된다. 재발율 (recurrence rate) 은약 3% 에서보고되고있으며, 이질환과관련되어사망에이르게되는경우는간부전 (hepatic failure), 호흡부전 (respiratory failure), 심부전 (cardiac failure) 등의경우로매우드물게보고되고있다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 21

Clinical Training Course 발생기전 (Pathophysiology) 연구에의하면기쿠치병의자가면역발생기전은유전적인소인과의연관성이제기되고있으나, 주로감염성질환과의연관성이제기되고있다. 원인감염균으로는 Mycobacterium, Yersinia, toxoplasma 등이제기되고있으며최근에서는 Epstein-Barr virus와 Human papiloma virus 6, 8, Parvovirus B19, HIV 와 Human T lymphocyte virus (HTLV)-1 가거론되고있다. 하지만바이러스에대한혈청학적검사 (serologic test) 가일관적인검사결과를얻기어렵고, 바이러스 virus particle이세포내에서발견되지않고있기때문에현재는직접적인바이러스감염에의한원인으로추정하고있지는않다. 오히려다양한감염성, 화학적, 물리적자극물질에의하여과도한면역반응 (nonspecific hyperimmune reactions) 에의하여발생하는이론이지지를받고있다. 이에대한근거로는 SLE systemic lupus erythematosus, Antiphospholipid syndrome, Polymyositis, Systemic juvenile idiopathic arthritis, Bilateral uveitis, Arthritis, Cutaneous necrotizing vasculitis과같은다양한자가면역질환의증세발현과기쿠치병의증세와상관이있는것으로알려져있다. 1) 최근기쿠치병은유전적특징이있는환자에게과도한 T 세포관여면역반응이관여한다는견해가주를이루고있다. 임상양상 (Clinical Features) 기쿠치병의임상증세는발열, 림프절종대, 피부반점 (skin rash), 두통등이일반적이며드물게간비장비대 (hepatosplenomegaly), 신경계침범에의한뇌막염증세 (resembling meningitis symptoms) 를보이기도한다. 증세에근거해서는전신성홍반성루푸스 (SLE), 결핵 (tuberculosis), 악성림프종 (lymphoma), 사코이드증 (sarcoidosis), 바이러스성림프절염 (viral lymphadenitis) 와의감별이필요하다. 현재까지기쿠치병을진단하는특정임상검사소견은없으며일부에서는양성 IgM/IgG/IgA 항체소견을보이기도한다. 혈액검사가정상범위인경우가가장많으며, 적혈구침강속도 ESR 가 50~70% 의환자에서증가되어있고백혈구감소증 (neutropenia) 가 25-60% 에서보고되고있다. 3) Antinuclear antibody, Antiphospholid antibody anti double strand DNA antibody, Anti rheumatoid factor 등은음성소견을보여전신성홍반성루푸스 (SLE) 와의감별진단이가능하다. 결론적으로임상양상과혈액학적검사로기쿠치병을진단하는것은비특이적 (nonspecific) 이라고말할수있다. 감별진단 (Differential diagnosis) 현재기쿠치병의표준진단방법은수술적생검 (excisional biopsy) 이다. 현재까지세침흡인검사를이용한진단은도움을줄수있으나, 이는확정적 (confirmative) 이지않고, 의심을해볼수있는수준 (presumptive) 이기때문에 4) 임상의들을다른질환과의감별을위하여수술적생검을주로택하게된다. 특이악성림프종과는임상소견이매우비슷하여오진의가능성이있으므로주의를요하게된다. 영상의학소견 (Radiologic findings) 현재까지키쿠치병에대한특징적인영상의학적소견이보고된바가드문데현재까지보고된바에따르면 1형 type1. 균일한림프절종대소견 (homog- 22

임상연수강좌 기쿠치병 (Kikuchi disease) 특성과치료 그림 1. 키쿠치병의초음파및경부전산화단층촬영소견 : 영상의학적특이소견은없음 좌측 : 초음파소견상동일에코림프절종대 (isoechoic lymph node enlargement) 소견 우측 : 우측 level II 림프절의균질성림프절종대소견 (homogeneous nodal enhancement) enous soft tissue density of enlarged lymph node) 이가장흔하고, 2형 type2. 림프절종대와중심성저음영소견 (central low density and peripheral rim enhancement with relative preservation of surrounding fat planes), 그리고제 3형 type3. 림프절종대와여러개의중심성저음영소견 (multilocular central low densities and peripheral rim enhancement with obliteration of surrounding fat planes) 의소견도약 20% 에서보이게된다 ( 그림 1). 5) 위의소견들은키쿠치병의특이적인소견이아니므로, 영상학적으로는의심을해볼수있으나진단을하는것은매우어려운것이현실이다. 현실적으로이들영상의학적소견이비슷한결핵, 림프종, 전이암, 급성감염등과감별이어렵기때문에이들중증질환과의감별을위해서경부에절개를가하는수술적생검을임상의들은시도하게된다. 조직병리소견 (Pathologic findings) 병리조직소견으로는 1) 림프절의피막 (cortex) 은잘유지되어있고, 2) 겉피질 (paracortex) 내에부분적으로경계가뚜렷한세포괴사를보이며, 3) 괴사부위내에는호산성섬유질, 림프구, 조직구, 세포핵붕괴 (karyorrhexix) 을탐식한대식세포 (macrophage) 를관찰할수있으며, 4) 이때형질세포 (Plasma cell) 이나호중구 (neutrophil) 의침윤은없는것이특징적이다 ( 그림 2). 4)6) 이질환은병리조직학적으로는악성림프종, 전이성암종 (metastatic lymphadenopathy), 전염성단핵구증, SLE, 톡소플라스마증 (Toxoplasmosis), 세균성림프절염과의감별이필요하다. 이중특히악성림프종과의감별이중요한데, 악성림프종은림프절괴사주변부위에단일종류의종양세포의증식으로림프조직의정상구조가대부분소실되는것으로감별되나, 최근들 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 23

Clinical Training Course 그림 2. 키쿠치병의조직병리소견괴사성림프절염으로조직구가침착된소견 (histiocytic necrotizing lymphadenopathy) (HE stain 100 배 ) 어서는진단의정확도를위하여병리과의사들의다양한 B cell, T cell 면역조직화학표지자를사용하여감별진단의정확도를높이고있는추세이다. 7) 중심부바늘생검 (Core needle biopsy) 를이용한진단 기쿠치병의감별진단을위하여수술적생검을하는것이현재의표준치료지침이지만, 자연치유가되 는질환이고대부분의환자들이젊은여자인점을고려한다면이러한목에흉터를남기는수술적생검을피할수있는대안적진단법이필요하다. 기존의세침흡인검사 (fine needle aspiration) 는비교적간단하게림프절질환을진단할수있는장점이있으나, 악성림프종의진단의진단이어렵고, 특히다양한경부림프절질환의감별진단에는한계가있다. 8) 9) 이에비하여중심부바늘생검은 23-25 게이지 (gauge) 를사용하는세침흡인검사와는달리초음파유도하에 16게이지의생검침 (core needle) 을사용하여비교적많은양의조직을얻을수있고, 여기에각종조직화학적, 면역화학적염색을통하여정확한진단이가능하여이미유방, 간, 신장등의질병을진단하는데널리이용되고있다 ( 그림 3). 10) 현재까지이들중심부바늘생검의유용성에대한결과는 260예의병변에서 92% 에서적절한조직을얻었으며양성과악성을감별하는정확도가 98.7%, 반응성과형성 reactive hyperplasia과악성림프종진단의정확도도 98.7% 로높다고보고하였다. 9) 앞으로좀더많은경부림프절질환과갑상선질환의진단에이들중심부바늘생검이보편화된다면세침흡인검사로는진단이어려워수술적생검 (excisional biopsy) 가필요한환자의진단에도움이될것으로기대된다. 치료 (Treatment) 그림 3. 중심부바늘생검에사용되는생검총 16게이지의바늘을이용하는반자동혹은자동으로경부림프절조직생검이가능하다 A : STERICUT semi automatic biopsy system B : ACECUT automatic biopsy system 24

임상연수강좌 기쿠치병 (Kikuchi disease) 특성과치료 기쿠치병은특별한치료는필요가없으며, 일반적 으로열, 통증이심한경우에환자의증세조절을위하여진통제등의약물치료가사용된다. 질환의치료목표는환자의국소적, 전신적증세를호전시키면서질환자체가호전되기를기다리는것이므로진통제, 해열제, NSAIDs등을주로사용하고, 일부환자에서경부림프절종대가심하고, 고열등의심한증세를보일경우에저용량의스테로이드치료 (corticosteroid) 가도움이될수있다. 참고문헌 결론 (Conclusion) 기쿠치병은서구지역에서는드물지만, 한국과같 은아시아지역에서는보다흔히볼수있는질환으로, 질환자체는특별한치료없이자연치유되지만국내에서흔한결핵성림프절염과악성림프종과의감별이필요하기때문에세침흡인검사를시행후의심이되면경우수술적생검을고려해야하는것이현재의진료지침이다. 1. Rammohan A, Cherukuri SD, Manimaran AB, Manohar RR, Naidu RM. Kikuchi-Fujimoto disease: a sheep in wolf s clothing. J Otolaryngol Head Neck Surg;41:222-6. 2. Kaushik V, Malik TH, Bishop PW, Jones PH. Histiocytic necrotising lymphadenitis (Kikuchi s disease): a rare cause of cervical lymphadenopathy. Surgeon 2004;2:179-82. 3. Naito Y, Okamura S, Iwata Y, Niho Y, Otsuka T, Yamano Y, et al. Granulocytopenia in histiocytic necrotizing lymphadenitis without granulocytic infiltration: decreased CFU-C and an inhibitory effect of the serum. Nihon Ketsueki Gakkai Zasshi 1985;48:1053-8. 4. Tong TR, Chan OW, Lee KC. Diagnosing Kikuchi disease on fine needle aspiration biopsy: a retrospective study of 44 cases diagnosed by cytology and 8 by histopathology. Acta Cytol 2001;45:953-7. 5. Lerosey Y, Lecler-Scarcella V, Francois A, Guitrancourt JA. A pseudo-tumoral form of Kikuchi s disease in children: a case report and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;45:1-6. 6. Lin HC, Su CY, Huang CC, Hwang CF, Chien CY. Kikuchi s disease: a review and analysis of 61 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:650-3. 7. Kwon SY, Kim TK, Kim YS, Lee KY, Lee NJ, Seol HY. CT findings in Kikuchi disease: analysis of 96 cases. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:1099-102. 8. Takashima S, Sone S, Nomura N, Tomiyama N, Kobayashi T, Nakamura H. Nonpalpable lymph nodes of the neck: assessment with US and US-guided fine-needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1997;25:283-92. 9. Screaton NJ, Berman LH, Grant JW. Head and neck lymphadenopathy: evaluation with US-guided cutting-needle biopsy. Radiology 2002;224:75-81. 10. Taki S, Kakuda K, Kakuma K, Annen Y, Kiyohara K, Kosugi M. [US-guided core biopsy of the breast with an automated biopsy gun: comparison with an aspiration core needle device]. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1997;57:1-4. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 25

Clinical Training Course 결핵성경부림프절염 1. 서론 이상혁교수성균관의대강북삼성병원이비인후과 결핵성경부림프절염은폐외결핵중가장빈도가높은질환이다. 국내에서폐결핵의유병률은지난수십년간공중위생과영양의향상및적극적인치료로점차감소하는양상을보이지만, 결핵성경부림프절염은최근에도증가하는추세를보이고있다. 대부분의환자는경부의무통성종물을주소로내원하며, 어느연령대에서도발생이가능하나주로 20~40대에서흔하며여성에서남성에비하여약 2배정도호발한다. 주로아시아및개발도상국에서흔한것으로나타나있으나최근에는선진국에서도후천성면역결핍증으로인한결핵성경부림프절염의발병이늘어나고있는실정이다. 치료로는주로항결핵제를투여하는약물요법이우선시되나수술적인치료나약물과수술의병용요법이시행될수있다. 약물요법의적절한치료기간에대하여 6개월의단기요법과 12개월이상의장기요법의효과에대한논란이있으며아직까지규격화된치료방침이없는실정이지만, 우리나라의경우전반적으로폐결핵의유병률과약제내성율이높아서장기요법이더선호되고있는실정이다. 2. 임상양상 경부에발생하는결핵성림프절염은폐외결핵의가장흔한형태로결핵균 (mycobacterium tuberculosis) 의감염에의해발생하며우리나라에서비교적흔하게발생하는경부림프절의염증성질환중하나이다. 면역력이감소되어있는사람이나소아및 20~30대의젊은여성에게흔히발생한다. 혈행성전파가결핵균감염의가장흔한경로이며그외편도의감염을통한경로와폐결핵에서종격림프관을통해상행하는경로를통해전파되기도한다. 대개무통성의림프절종대가일측경부에다발성으로발생하고, 발생위치는후경부나하부또는쇄골위림프절에서흔하게관찰된다. 치료가적절하게이루어지지않아서병변이진행할경우에는심한압통과피부발적, 피부괴사, 동공 (sinus tract) 등이발생할수있다 (Fig. 1). 초기에는감염된림프절이각 26

임상연수강좌 결핵성경부림프절염 Fig. 1 우측경부에발생한피부발적을동반한무통성림프절종대 각따로분리되어있으나염증이진행되면서림프절들이융합되고심한경우치즈양물질을배출하기도한다. 대개는폐결핵이동반되지않으나 10~20% 정도에서는활동성폐결핵이동반되는경우도있어서호흡기증상이동반된경우확인이필요하다. 소아에서는비정형결핵균에의한경부림프절염이주로발생하는데, 주로구강과피부를통하여감염이된다. 전신증상없이서서히커지는림프절을주증상으로하는데주로악하선과이개전방의림프절을침범하며, 병변이진행되면농양이나동공이발생하기도한다. 3. 진단 가장확실한진단방법은천자흡인을통하여얻은농또는조직을이용하여배양검사를시행하여결핵균을동정하는방법이지만, 양성률이 20~30% 정도로매우낮으며결과가확인되기까지 4~8주정도의많은시간이필요하므로실제적인임상적유용성이떨어진다. 최근급속배양검사법이개발되어배양시간이 1~2주로단축되었지만표준배양검사법이나급속배양검사법모두민감도가 30~40% 정도로낮다. 항산균 (Acid fast bacillus) 도말검사는양성률이 30~60% 정도로배양검사보다는진단의 가능성이높지만비정형결핵균을감별하기가어려운단점이있다 (Fig. 2). 세침흡인세포검사는간편하고신속한검사방법으로 50~80% 의비교적높은양성률을나타내며, 추가적으로세침흡인잔류물을이용한중합효소연쇄반응검사를병행하면진단율이더욱높아지게된다. 하지만중합효소연쇄반응검사는특이도가 80~100% 로상당히높으나민감도가 50~80% 로떨어지는문제가존재한다. 이러한검사에서결핵성림프절염의증거를찾지못하는경우에는조직검사를시행하게된다. 개방생검 (open biopsy) 은진단율이가장높지만침습적인방법이므로일반적으로다른비침습적인방법으로진단하기어려운경우에시행한다. 개방생검시절개생검 (incisional biopsy) 을하면누공이생기는경우가있으므로가능하면절제생검 (excisional biopsy) 를시행한다. 조직검사결과에서만성육아종성염증소견과 langhans 거대세포와건락성괴사 (caseous necrosis) 를보이면확진이가능하고괴사부위없이만성육아종성염증소견이관찰되어도결핵으로진단이가능하다. 경부전산화단층촬영은결핵성경부림프절염의진단에비특이적이지만환자의치료경과를추적관찰하는데도움이되고, 경부종물의정확한위치와크기, 림프절의성상을평가하여결핵성경부림프절염의진단과수술적 Fig. 2 항산균 (Acid fast bacillus) 도말검사 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 27

Clinical Training Course 치료에많은도움을준다. 가장흔한소견은두꺼워진림프절가장자리의조영증강과중심부저음영소견이며, 진행된경우에는각각의림프절이융합되어단일한괴사성종괴로관찰될수있다 (Fig. 3). 그외림프절내에석회화가관찰되기도한다. 결핵의진단은결핵균을확인하는것이가장정확하지만대개이러한과정이용이하지않으므로여러가지검사와임상양상을종합하여진단하여야한다. 사용될수있으며, 어떤방법이더효율적인지아직논란이많지만국내에서결핵균의항결핵제에대한내성이 10% 에이르는실정을감안하여 1년이상의항결핵제요법이주로사용되고있다. 치료약제의부작용으로가려움증, 두드러기등의피부과민이발생할수있고, rifampin 복용시간독성으로간효소수치가상승할수있으며, ethambuthol 은복용시시신경염으로시력저하의가능성이있다. 농양이나동공이발생하면감염부위의괴사조직을제거하거나수술적으로절제하는방법이필요하고항결핵제에내성을보이는경우에는수술요법과약물요법을함께병행해야한다. 5. 결론 Fig. 3 좌측하경부에주변부조영증가와중심부괴사를동반한결핵성경부림프절염의전산화단층촬영 4. 치료 결핵성경부림프절염의치료는항결핵제를사용하는약물요법과감염된경부림프절을제거하는수술적방법, 그리고두가지를병행하는방법이있다. 약물요법에서사용되는항결핵제는폐결핵에서사용되는약제와비슷하여 isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamide를주로사용한다. 치료기간은 6개월, 9개월, 12개월등다양한용법이 국내에서폐결핵의발병자체는많이감소하는추세에있으나, 결핵성경부림프절염은아직전체결핵에서적지않은부분을차지하고있다. 주로젊은연령대와여성에게호발하며뚜렷한증상이부재한경우가많아서진단과치료가늦어지는경우가많다. 따라서, 임상적으로결핵성경부림프절염이의심되는경우조기에정확한진단을내릴수있도록적극적으로적절한검사를시행하는것이필요하다. 폐결핵의유병률이높고또한결핵약제에내성균이많은우리나라의현실을고려할때 12개월이상의장기간항결핵제의복용을통한적극적인치료가요구되며, 치료후에도높은재발률을보임으로지속적인경과관찰이요구된다. 28

김병수교수고려대안암병원혈액종양내과 Clinical Training Course 경부악성림프종 Ⅰ. 정의 악성림프종은혈액세포중백혈구의일종인림프구가암세포로진행된혈액암의일종으로, 림프계에서발생한다. 림프계는가는관으로이루어져전신으로림프액을운반하며그사이에결절이있는데이들이림프절이다. 림프절은체내전신에분포되어있다. 특히림프절은체내의중요한장기가밀접해있는몸통과머리를보호하기위하여목과사타구니부위에밀집해있다. 그러므로악성림프종은신체의모든부분에서발생할수있지만, 특히경부편도선등림프절에서많이발견된다. Ⅱ. 분류및진단 림프종은호즈킨병과비호즈킨림프종으로두가지로구분한다. 서양과달리우리나라에서는비호즈킨림프종이악성림프종전체의 95% 이상을차지하며, 조직아형의분포도서양과는달라미만성대세포형이약 50% 에이른다. 또한림프종은세포의형태, 진행속도나예후에따라지연형 (Indolent) 과공격형 (Aggresive) 림프종으로분류된다. 대부분에서공격형이지연형보다진행이빠르고예후가나쁘기때문에보다적극적인치료계획의수립이요망된다. 대개림프종은목겨드랑이사타구니등에서림프절이만져지는증후를보이며이림프절의조직검사로확진을할수있다. 그리고원인이없는열, 흠뻑젖을정도의야간발한, 피로감, 지난 6개월간의원인모르는체중감소나피부소양증등이있으면즉시의사의진찰을받아야하고림프절이정상이아니라고판단되면바로조직검사를시행함이바람직하다. 왜냐하면결핵, 감염성질환등여러질환에의해서도림프절이커질수있으므로조직검사를통하여이의감별진단을빨리하여야적절한원인적치료가가능하기때문이다. 림프종의조직학적진단이이루어진다음에는 CT 및 PET 촬영등의영상학적검사를통한병기설정을하여야한다. 림프종의병기는병의시작부위에 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 29

Clinical Training Course 서어디까지퍼져있는지에따라결정되며대개다음과같이정의된다. 1기단일결절혹은림프구역또는림프절외기관의침범 2기횡격막동측의 2개이상의림프절구역침범한기관과주위림프절침범 3기횡격막양측의림프절침범기관침범또는 ± 림프절또는비장침범 4기한기관이상침범하거나, 한기관침범및원격림프절 ( 골수포함 ) 침범이있을때 Ⅲ. 치료원칙 치료는림프종의병기와조직학적분류, 림프종세포아형, 환자의나이와전신상태, 그리고국제예후지표 (IPI) 로알려진예후인자등에의하여그계획이결정된다. 치료계획을수립하기위해서는림프종세포의성질과병기그리고환자의인체장기기능및활력을반드시고려하여야한다. 림프종의치료는방사선요법, 화학치료요법, 생물학적요법으로크게나눌수있다. 방사선요법은고선량 X-ray가암세포를죽여종양을줄이는치료로단독또는화학요법과병용하여진행된다. 방사선요법은 1-2 기의국소성병변에주로도입되며 3기이상일경우에는국소병변에의한증상혹은장애가심할때이의조절을위하여사용될수있다. 화학요법은항암제를경구또는주사로투여하여암세포를없애는치료이다. 화학요법은혈관을통해전신에분포하여전신의암세포를죽이므로전신요법이라고도일컫는다. 그러나뇌에서발생한림프종에는혈관을통한전신요법이아니라척추강주입을통한국소치료개념의화학요법을시행하기도한다. 생물학적요법은인체면역기능을증강시켜암과싸울수있도록돕거나 (Biologic Response Modifier, BRM) 림프종자체의표지자만을선택적으로공격하는제제를뜻하며대표적인예는미만성대세포형림프종세포에서다수발현하는 CD20만을선택적으로공격하는 Rituximab을들수있다. 본치료는앞서언급한방사선및화학요법과는달리악성림프종세포에만주로발현하는표지자 (marker) 를선택적으로공격하기때문에신개념의표적치료제로주목을받고있다. 그러나아직까지는악성림프종의치료에생물학적요법이단독으로적용되고있지는못하며전신적복합화학요법과병행하여사용되고있다. 조혈모세포이식은통상적인화학요법에반응은있으나본요법으로암세포의절멸까지는가지못할때도입이되는치료이다. 그이유는악성림프종치료에항암화학제혹은생물학적제제가효과는있으나본치료에불가피하게동반되는골수기능억제로충분한용량의치료제를투여하기가힘든상황이발생하기때문이다. 악성림프종세포를고용량화학요법으로절멸시키는고용량화학요법은체내골수의정상조혈모세포도대부분파괴하기때문에고용량화학요법전에미리자신의조혈모세포를말초혈액혹은골수에서채집하여냉동했다가고용량화학치료 ( 방사선치료는병용가능 ) 로모든잔존암세포를제거한후, 이로인하여파괴된골수의조혈모세포를대체하기위하여조혈모세포를중심정맥을통하여이식하는과정이바로자가조혈모세포이식이다. 타인의조혈모세포를이식받는동종조혈모세포이식의경우에는고용량화학요법의효과뿐아니라이식편대종양효과도일부기대가가능하나이식과관련된합볍증이만만치않기때문에이에대한신중한접근이요망된다. 그밖에악성림프종의치 30

임상연수강좌 경부악성림프종 료효율을높이기위하여다양한시험약물과치료계획들이임상시험중에있으며, 이에는방사면역치료 (Radioimmunotheapy) 도포함되어있다. Ⅳ. 표준치료 1. 진단후 1차치료 1) 지연형제1기와연속성제2기악성림프종 1 방사선요법 : 침범부위단독, 침범부위와근접주위림프절, 림프계의일부또는전체 2 방사선요법 + 화학요법 3 방사선요법이불가능할때화학요법단독또는치료없이추적관찰 2) 공격형제1기와연속성제2기악성림프종 1 화학요법 + 방사선요법 2 화학요법단독 3 방사선요법단독 최근방사선요법과화학요법의병용이화학요법단독보다는효과적이라는보고가있다. 3) 지연형비연속성 II/ III/ IV 악성림프종 1 증상이나타날때까지치료없이추적관찰 2 단일약제화학요법 3 복합화학요법 4 화학요법 + 방사선요법 + 골수이식또는조혈모세포이식임상시험 5 방사면역요법임상시험 4) 공격형비연속성 II/ III/ IV 악성림프종 1 복합화학요법 2 골수이식또는말초혈액조혈모세포이식 3 새로운약제의복합화학요법 4 성인림프아구성림프종및버키트림프종, 미만성소 non-cleaved cell 악성림프종은급성림프구성백혈병과동일한복합화학요법과중추신경계치료및조혈모세포이식. 2. 1차치료에잔존병변혹은재발후치료 1차치료에도잔존한병변이나관해유도후재발한경우에는 1차치료에도입된치료계획의종류와재발한림프종의세포형그리고환자의전신상태에따라치료계획이결정되기때문에각개인별로다양한치료계획이도입될수밖에없다. 대체적으로 1차치료에반응을하지않거나관해후 6개월내에재발하는경우에는예후가극히불량하며 1차치료에주요부분반응을보이거나관해후 1년이후에재발하는경우에는적절하고적극적인치료에따라비교적양호한결과를기대할수도있다. Ⅴ. 주의사항 1. 림프종의심소견먼저너무진단이늦지않도록주의하여야한다. 특히림프절이만져지는부위가빗장뼈 ( 쇄골 ) 상부일때에는거의 100% 에서악성종양을암시하기때문에빨리조직검사를받는것이중요하다. 목이나겨드랑이에림프절이만져질때에는결핵및바이러스감염등의염증으로인한경우도많기때문에우선전문의료진에서진찰을받고필요한경우에는조직검사를받아야한다. 그리고사타구니 ( 서혜부 ) 에서림프절이만져지면그중악성일가능성이가장낮은편이나 100% 악성이아니라고장담할수는없기때문에이또한전문의료진의진찰을받음을권장하고싶다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 31

Clinical Training Course 그리고만져지는림프절이다음과같이소견을보이면악성을암시할가능성이높다는사실을반드시숙지하여야한다. 1 림프절의직경이 2 cm 이상일때 2 림프절이계속커질때 3 림프절종대가 2주이상지속할때 4 림프절을만지거나눌러도아프지않을때 5 림프절이주위조직과밀착되어움직여지지않을때 6 림프절위치에따라악성의가능성이높은순서 ( 특히 ) 빗장뼈 ( 쇄골 ) 상부 경부 ( 목 ) 액와부 ( 겨드랑이 ) 사타구니 ( 액와부 ) 7 원인이없는열, 흠뻑젖을정도의야간발한, 피로감, 지난 6개월간의원인모르는체중감소중 2가지이상의증세가있을때 (B 증세 ) 2. 단백질섭취림프종치료중에는단백질요구량이증가하게되므로충분한단백질 ( 특히고기, 콩종류음식 ) 의섭취가무엇보다도중요하다. 치아가나빠고기를씹는것이불편하다면선지국, 사골국물등의모든수단을강구하여야한다. 뿐만아니라영양소의균형잡힌섭취를위해밥과같은곡류, 신선한야채와과일도골고루먹는것이좋다. 그러나민간요법제제들은대부분에서성분을알수없을뿐아니라성분의조성도표준화되어있지 않기때문에비용도비용이지만간과콩팥등몸의중요한장기기능에부담을줌으로써림프종의방사선과화학요법과같은치료를방해할가능성이높다. 그러므로악성림프종뿐아니라모든암의치료에있어성분의불명확한민간요법제제는절대로사용하지말아야한다. 결론적으로효과가불분명한민간요법제제에많은돈을들이지마시고영양가있고균형잡힌식사에투자하실것을권유한다. 3. 관해의개념완전관해는완치를의미하지않는다. 흔히 CT, MRI, PET 등방사선촬영에서암덩어리가보이지않으면완치되었다고이야기들을한다. 그러나엄밀히말하면이는완치가아니라, 완전관해 (Complete Rekission, CR) 를의미한다. 완전관해는현대의학적진단수단으로암덩어리를발견할수없을정도로몸안의암세포수가적어진현상이다. 우리인간눈의시력이아무리좋아도거의대부분에서 2.0 을넘지않으며방안의먼지하나하나를볼수없는한계를지님과같은이치이다. 그러므로암치료로완전관해를이룬후적어도 5년동안재발이발견되지않고완전관해를유지하여야완치라고단정할수있다. 이에완전관해에도달하더라도절대방심하지않고더조심하시고 ( 어떤경부림프종이신분은완전관해후다시담배를피어서필자를경악하게한적도있다.) 담당전문선생님께꾸준히잘진찰받아야한다. 만약재발을하더라도빨리발견하여야조속히치료를할수있기때문이다. 32

이동진교수한림대강남성심병원이비인후-두경부외과 Clinical Training Course 경부림프절전이암 두경부암환자에서경부림프절전이는가장중요한독립예후인자중하나 이다. 비인강암을제외한모든두경부암에있어서경부림프절전이가있는경우제3병기 (TNM stage III) 이상이되어 5년생존율이현저히낮아진다 (Table 1). 두경부암환자에서생존율을높이고재발율을낮추기위해서는전이된림프절을원발부위와함께치료해야한다. 두경부암의원발부위가이미확인된환자에서영상학적검사를통하여림프절전이상태를확인하는것도중요하지만단순하게림프절종대를주증상으로내원한환자에서역으로두경부암의원발부위를찾아내는경우도적지않기때문에림프절종대환자에서정확한병력청취와이학적검사, 영상학적검사및세포병리학적검사를통하여악성종양의림프절전이를감별해내는것이무엇보다도중요하다. Table 1. 두경부암에서경부림프절전이의병기 (From Edge SP, Byrd DR, Compton CC, et al : AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York, Springer, 2010) 림프절전이의병태생리 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 종양세포가림프절로배액 (drain) 되면처음에는 2-3mm 크기의작은결절을림프절피막바로아래위치한변연동 (marginal sinus) 에형성하는데이러한단계를미세전이 (micrometastasis) 라고한다 (Fig 1). 미세전이는영상학적검사로는확인이안되며면역조직화학염색 (immunohistochemistry stain) 또는분자유전학 (molecular genetics) 적인검사를통해서만확인이가능하다. DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 33

Clinical Training Course Fig 1. 종양의림프절전이의도식화그림. a. 종양의림프관신생 (lymphangiogenesis) 에의한종양주변의림프관생성및종양세포의림프관내침투 b. 림프절변연동내의미세전이 c. 전이림프절의크기증가와혈관분포의변화 d. 피막외침범및무혈관부위의괴사진행 (From Werner et al. Current advances in diagnosis and surgical treatment of lymph node metastasis in head and neck cancer. GMC Curr Top Otorhinolaryngol Head & Neck Surgery, 2012 Dec 20.) 이렇게형성된작은결절이점차커지면서림프절내의혈관분포가변하게되고림프절자체의크기도커지게되는데이러한혈관변화는도플러를이용한초음파에서확인이가능하다. 결절이점차증가하여림프절전체를차지하게되면림프절은 20mm까지크기가증가하며이때림프절내의배액문 (hilum) 은초음파상에서관찰이어렵게된다. 림프절크기가커지면서괴사부위가발생하기도하는데초음파및컴퓨터단층촬영 (Computed Tomography, CT) 이나자기공명영상 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 에서확인할수있다. 점차진행되면종양세포가림프절피막을침범하게되는데이러한피막외침범 (extracapsular spread) 은 3cm이상전이림프절의 70% 에서관찰되며 3cm미만의전이림프절에서도 40% 까지보고된다. 전이림프절의진단 해부학적으로경부에분포하는림프절은신체다른부위에비해그수가많고크기가작으므로시진및촉진만으로전이림프절을진단하기란쉽지않다. 그러나 50세이상의환자에서단단하고점차크기가증가하며주위조직과고정되어있는림프절은항상악성종양의림프절전이를염두해두고접근하여야한다. 초음파검사는경부림프절전이의유무를진단하는데있어서조영증강 (contrast enhanced) 된 CT 나 MRI에못지않은정확도를가지고있으며, 특히초음파유도하세침흡인세포검사를함께시행함으로써악성종양의림프절전이의진단율을높일수있다. 최근에는고해상도도플러초음파가등장하 34

임상연수강좌 경부림프절전이암 면서, 혈관의미세한변화까지확인하여진단에도움을주고있다. CT 및 MRI는전이림프절의크기와범위뿐아니라경동맥과기타중요구조와의관계를나타냄으로써치료방침의결정에도움을주며원발부위와경부전이의병기를동시에평가할수있다는장점이있다. CT상악성종양의림프절전이를시사하는소견으로는명백하지않은불규칙한경계를가진림프절, 크기가경정맥- 이복근주위의림프절 (jugular-digastric lymph node) 과악하림프절 (submandibular lymph node) 에서는 1.5cm 이상일때, 그밖의다른경부림프절에서는 1.0cm 이상일때, 인두후림프절에서는 0.8cm 이상일때, 6-15mm 범위의 3개이상의림프절이뭉쳐져있을때, 음영감소가있는중심성괴사, 수술전혹은방사선조사전에경동맥초부근의지방선의소실등이다. PET-CT 는임상적으로음성인경부림프절전이 (occult metastasis) 를진단할수있고원격전이및수술후재발의조기진단에도유용하게쓰인다. (Fig 2) 림프절전이의확진을위해서는세포병리학적검사가필요한데, 일차적으로시행되는세침흡인세포검사는전이성림프절의경우민감도가 92-98%, 특이도는 94-100% 정도로높다. 그러나정확한결과를얻기위해서는반드시숙련된병리의사가판독해 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT Fig 2. 전이림프절의영상학적소견 ( 좌측위로부터시계방향으로 Ultrasound, CT, MRI, PET-CT, 백색화살표는전이림프절을나타냄 ) DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 35

Clinical Training Course 야한다. 세침흡인세포검사는원발부위가알려진림프절전이가있는환자에서병기결정과치료방침설정에중요한조직학적진단을하는데유용하며, 수술이불가능한두경부암환자에서도수술이외의치료를위한조직진단에사용할수있다. 림프절개방생검 (open biopsy) 은만일악성종양인경우종양세포를주위조직에파급시키고조직에산소결핍을초래하여방사선치료에감수성을저하시키며수술시에는종양의파급범위를알수없게할뿐아니라상처의괴사, 국소재발및원격전이를유발할수있기때문에신중하게결정해야한다. 일반적으로성인에서의림프절개방생검의적응증은 3회이상세침흡인세포검사에서음성으로나왔을때, 암종이나왔으나원발부위가확인되지않은경우, 악성림프종이의심되는경우에고려한다. 전이림프절의치료 원발암의위치와세포형태, 인간유두종바이러스 (Human papilloma virus) 감염유무및환자의건강상태에따라방사선치료나항암-방사선치료가선택되어지기도하지만일반적으로경부전이림프절이확인된경우원발부위의절제와함께경부림프절절제술을시행한다. 경부림프절절제술은전이림프절의주위조직침범정도에따라근치적 (radical), 변형근치적 (modified-radical), 선택적 (selective), 확장근치적 (extended-radical) 경부절제술로분류할수있다 (Table 2). 두경부암의각원발부위에따른경부림프절전이의유형은여러후향적연구에의하여잘알려져있으므로이러한경부림프절전이의유형을잘숙지하여치료를계획하여야한다. 과거에는림프절전이가있는경우변형근치적경부절제술제3형 (modified radical neck dissection type3) 이상의수술을시행하였으나림프액흐름에관한해부학의발달과수술전영상검사의발달로점차치료목적의경부절제술에도선택적경부림프절절제술이많이시행되고있다. Table 2. 제거구조물에따른경부림프절절제술의분류 수술방법근치적경부림프절절제술변형적경부림프절절제술선택적경부림프절절제술광범위경부림프절절제술 수술범위 Removal of lymph node levels I-V, sternocleidomastoid muscle, spinal accessory nerve, and internal jugular vein. Removal of lymph node levels I-V (as in radical neck dissection), but preservation of at least one of the non-lymphatic structures (sternocleidomastoid muscle, spinal accessory nerve, and internal jugular vein). Each non-lymphatic structure that is removed should be named. Preservation of one or more lymph node levels relative to a radical neck dissection Removal of an additional lymph node level or group or a non-lymphatic structure relative to a radical neck dissection (muscle, blood, vessel, nerve). An example of other lymph node groups can be - superior mediastinal, parapharyngeal, retropharyngeal, peri-parotid, postauricular, suboccipital, or buccinators. An example of other non-lymphatic structure can be external carotid artery, hypoglossal or vagus nerves. (from Robbins KT, Ronen O et al. Neck dissection classification. San Diego, CA: 2010 Plural Publishing) 36

명의를만나다 최종욱원장 ( 관악이비인후과의원 ) INTERVIEW 01 결핵성림프절염, 직장여성에서다발스트레스와과로가주된원인

COVER STORY 증세초기에치료를받는것이질병회복에가장바람직한길 결핵성림프절염, 직장여성에서다발스트레스와과로가주된원인 관악이비인후과의원최종욱원장 38

대학병원에서근무할때였습니다. 결혼을앞둔 32세의직장여성이었는데오른쪽귀밑에서멍울이만져진다며내원을한환자가있었습니다. 진찰을해보니정밀검사가필요하다는생각이들어검사를하자니까 결혼날짜가잡혀있어곤란하다 며난색을표해할수없이세포검사와초음파, CT검사를실시했는데결핵성질환일수있다는의심이들었습니다. 관악이비인후과의원최종욱원장은비록오래전에자신을찾아왔던환자였지만내원을했을당시바로치료를받았더라면큰고생을하지않고회복될수있었을텐데그러지못하고치료시기를놓치는바람에많은고생을한과거의한여성환자를회상하며안타까워했다. 최종욱원장은고려의대를졸업하고모교에서이비인후과교수와생명공학원겸임교수, 안암병원부원장, 안산병원원장을역임했다. 그리고미국콜롬비아대학교환교수와건강보험심사평가원진료심사평가위원회중앙심사위원, 복지부건강보험정책심의위원회위원등을역임했고, 신의료기술평가에기여한공로와포괄수가제에기여한공로로각각두차례에걸쳐보건복지부장관표창을수상하기도했다. 이후환자는곧결혼을했고, 병원에오라는날을두달이나지나내원했는데멍울이만져진다던부위가벌건피부발작증세를보여상태가별로좋아보이지않았습니다. 진찰결과결핵성임파선염으로인해농이터져나와있는상태였습니다. 즉시치료를해야하는상황이었는데도환자가임신중이어서부득이약을쓰지못하고 16주를기다려야했습니다. 이때쯤에더이상치료를기다려서는안된다는생각이들어담당산부인과선생님과상의하여일단터져나온임파선부위를제거하고, 1차결핵약을써서상태가더이상악화되는것을막을수있었습니다. 그나마다행인것은환자가정상적인임신주기를거 관악이비인후과의원최종욱원장쳐건강한아기를출산한거였습니다. 아기를출산한후환자는잠깐의조리기간을거친후병원에와서괴사된임파선부위를완전히제거하고, 성형수술을받은후퇴원을했는데그후몇년이지나기까지재발없이잘지내고있다는소식을들었지요. 이환자에게서나타난결핵성임파선염은과로또는스트레스를많이받는사람또는무리하게다이어트를하는사람들과같이, 면역력이떨어진직장여성에게서나타나는, 전형적인결핵성질환과는구별되는비특이성질환으로이런환자들이적지않다고최원장은말한다. 사람들은누구나목에멍울이만져지면 혹시암이나몸에다른큰이상이있는질병이아닌가궁금해하고, 또불안해하곤합니다. 특히젊은여성의목에이런멍울이만져진다면무엇보다도미용상으로보기가좋지않을뿐만아니라자신이큰병에나걸린것이아닌가하는불안한마음으로병원을찾는것이보통입니다. 이렇듯목에서만져지는멍울은목의림프절에서만져지는경우가대부분이지요. 최근에는젊은여성들에게흔히발생하는소위키쿠치병이라고알려진아급성괴사성림프절염이 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 39

COVER STORY 현저히증가하여많은여성들을불안하게하고있습니다. 최원장은 젊은여성들이자신의아름다운목에이상이생겼을때불안해하는것은너무도당연한반응 이라면서 앞서사례를든여성과같이치료시기를놓치게되면다른모든병들과마찬가지로많은고생을하게되는만큼초기에치료를받는것이바람직하다 고말했다. 림프절은림프세포를생성하고림프액을여과하여체내에흡입된바이러스나박테리아와같은항원을처리하는국소면역방어기능을담당합니다. 사람의전신에는다리쪽에있는 300개와몸통및내장기관에있는 300개, 그리고경부에있는 300개등모두 900여개의림프절이있습니다. 이가운데목에있는 300개의림프절은모두가활발한기능을하는것이아니며, 좌우에각각 15개씩모두 30여개정도가활발하게활동을하는기능성림프절로 실제목에서만져지는경우는다섯개내외라고볼수있지요. 최원장은 보통목의림프절은 3세부터만져지기시작하여 6세가되면가장잘만져진다 면서 그나이가우리몸의림프조직이나림프절의발달이가장왕성한시기이기때문이며, 사춘기를지나성장이멈추게되면림프조직도성장을멈추게된다 고설명했다. 이어 림프절은아주작은크기로부터직경 1cm 까지가정상크기 라면서 6세이후목에서 1cm 크기의림프절이있다면정상이라고볼수있으며, 더욱이커졌다줄어들었다하는림프절은보통안심해도되는, 소위생리적인반응성핌프절종대입니다. 최원장은전체인구중 1/3이임파선으로고생을하는데이가운데 90% 는반응성임파선염으로특별한치료를하지않아도회복이되지만, 전체임파선종대환자의 1~2% 에서악성종양이발견되고, 나머지는주로여성에게많이나타나는기쿠치병이발 40

관악이비인후과의원최종욱원장 견된다고한다. 림프절이성인에서위치에따라조금씩다르기는하지만대체적으로 1cm 이상커지는경우를병적인림프절종대라고하며, 크게염증성과종양성원인으로구분할수있습니다. 일반적으로염증성은열이있고누르면통증을동반하는경우가많고종양성인경우에는단단하고통증이없지요. 최원장은림프종종대에관해이같이말하면서이를유발하는질환들가운데젊은여성에서증가하고있는아급성괴사성림프절염및이와유사한증상을나타내는반응성림프절염, 결핵성림프절염과림프절종대에대해설명했다. 흔히키쿠치병으로알려진아급성괴사성림프절염은 1972년일본의사인키쿠치후지모또에의해처음으로알려진질병이어서지금까지도키쿠치병으로불리워지고있지요. 대부분이 20~30대의젊은여성에서발생하는질환으로남성보다 4배정도많이발생합니다. 증상으로는림프절이커져목에서만져지며만질때동통이동반하게되지요. 이외에도항생제에반응하지않는발열, 체중감소, 전신권태감등의전신증상이나타날수있고, 인후통, 두통등이동반될수있습니다. 경부종물의위치는주로목의한쪽에만발생하고흉쇄유돌근이라는목옆을위에서아래로가로지르는근육의위쪽인후삼각부위에많이발생합니다. 최원장은아직까지도이병의원인이정확하게밝혀지지않고있으며다만바이러스감염이나자가면역질환에의한것으로알려져있다면서, 이렇듯원인이확실하지않지만스트레스가많은상태에서일을많이하여피로가쌓여있는젊은직장여성에게서흔하게발생하고있다고말한다. 이키쿠치병을확진할수있는임상검사는없지만면역검사를통한백혈구감소증, 적혈구침강속도증가그리고백혈구분율에서단핵구라는조직구가증가하여나타날수있습니다. 다른질환과의감별을위해경부초음파검사, CT, 세침흡인세포검사등을합니다. 가장확실한진단법은절개생검이지만젊은여성에서절개생검을시행할경우흉이생길수있기때문에가장빠른확진의기회를놓치곤합니다. 그리고이렇듯확진이되지않은상황에서병의이환기간이길어지기때문에환자들이불안해하여병원이곳저곳을옮겨다니는원인이되기도합니다. 가장도움이되는검사로는초음파검사와세침흡인검사인 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 41

COVER STORY 데, 초음파검사로림프절의크기와모양을관찰하여악성림프절종대와감별을하고, 세침흡입검사로림프세포를흡입하여조직학적검사를합니다. 키쿠치병과감별해야할유사한증상을가진질환들로는반응성경부림프절염그리고우리나라에서흔한결핵성림프절염등염증성질환및악성림프종, 전이암등과같은종양성질환들이있다고한다. 이가운데서키쿠치병과가장혼동이되는질환이악성림프종인데이들두질환모두가비슷한증상, 진찰소견, 검사결과를보이기때문이라고한다. 뿐만아니라질환의경과가오랜시간동안걸리기때문에환자와의사모두불안감을느끼고조급해지기쉽다고도한다. 따라서키쿠치병을절개생검하는가장중요한목적중하나가악성림프종과의감별을위해서라는것. 이키쿠치병의치료는대증적인치료를주로하고있으며, 아세트아미노펜이나비스테로이드성항염증 약물, 스테로이드를사용하고, 경부림프절은 4~6 개월사이에자연치유되고재발율은 5% 정도에불과하다고한다. 최원장은이렇게말하면서이키쿠치병과감별해야할유사한증상을가진질환, 반응성림프절염, 결핵성림프절염, 악성림프절종대등에관해구체적으로설명했다. 가장흔한경우로흔히편도선염이나상부호흡기에염증이있을때반응성으로경부림프절이커지는수가있습니다. 이런증상은어느정도시간이지나면커진림프절이정상으로회복되지요. 소아에서는감기나편도선염등상부호흡기염증을유발하는바이러스나세균의감염에동반되어나타나는경우가많습니다. 원인질환이치료된이후에도림프절이점차커지거나숫자가많아지거나눌러서아프고열이날때는병원에반드시가야하지만큰변화가없는경우는관찰만해도됩니다. 42

관악이비인후과의원최종욱원장 이렇듯바이러스감염에의한경우에는대증적인치료를하며세균감염에의한염증인경우농양을형성할수있기때문에반드시전문의사의진찰을받은후에약2주간의항생제치료를받아야한다고한다. 폐이외에생기는결핵가운데가장빈도가높은질환이결핵성경부림프절염이지요. 우리나라의경우전체인구의 1% 가결핵을앓고있으며, 일반적인항결핵제에대한내성이있기때문에결핵성경부림프절염은흔하게발생할수있고약물치료에반응하지않는경우가종종있어요. 이결핵성림프절염은여러차례언급했듯이젊은직장여성들에서많이발생하고있지만그연령이키쿠치병보다약간높고증상발현기간이긴것이특징입니다. 이질환의증상은목주위에서서서히커지며통증이없는결절이여러개발생하고본인이수개월동안모르고지나다가상당히커진후에야, 그것도우연히발견하게되는경우가적지않습니다. 다만일부환자에게서미열이나이유를할수없는체중감소, 식욕부진, 식은땀, 피로감, 목부위의통증등이나타나기도하지요 이질환은증세가많이경과되면피부에홍반이생기고농양이형성되어고름이피부로터져나와서피부궤양및누공이발생하는경우가있으며, 치료는외과적인수술과함께 12개월이상의장기적인결핵약물치료를하는과정이반드시필요하다고한다. 경부림프절에도암이발생한다고한다. 림프절자체의세포에서암이발생하는악성림프종이나다른부위의악성종양이경부림프절에전이된전이암인경우가있다는것이다. 경부림프절의전이암은 50대이후남성에게서많이볼수있습니다. 전이암인경우대부분갑상선, 인후두, 구강등두경부에서원발암이발견되는경우 가많으므로경험이풍부한이비인후과전문의의진찰이매우중요합니다. 특히원발암의위치에따라서경부림프절종대의위치가결정되며, 원발암이구강인경우턱밑의림프절이커지고후두암일때는후두주위림프절이, 그리고갑상선암에서는쇄골상부갑상선주위림프절이커져서만져지게됩니다. 악성림프절종대가의심되는경우혈액검사, 초음파검사, 초음파유도하세침흡인검사, CT 및절개생검등의검사를시행하게됩니다. 악성림프절종대인경우초음파검사를하면림프절의모양이동그랗고림프절문맥이라는림프절내구조가초음파에서관찰되지않을때의심을하게됩니다. 세침흡인검사는악성림프종인경우정확도가낮지만전이암인경우에는가장유용한검사이지요. 확진은절개생검을해야가능합니다. 악성림프종은앞서언급했듯이키쿠치병과가장감별이어려운질병이며, 세포유형에따라서치료가결정되기때문에확진과세포유형을결정하기위해서는반드시절개생검이필요합니다. 최원장은림프절크기가 1.5cm이상인경우, 열감또는통증이나압통과같은증상이없을경우, 만졌을때단단한경우, 주위조직과유착및고정이되어움직이지않은경우, 피부궤양이동반된경우, 크기가단시간내커진경우, 술담배를많이하는 50대이상고령에서발생한경우에악성을의심할수있는데이런경우반드시세침흡인조직검사나림프절절개생검을시행해야한다는점을강조했다. 최원장은또이들림프절과관련된질환에사용하는여러가지약제들이있지만대부분의경우치료가만만치않다는점을강조하면서증세초기에전문의를찾아진찰을받고가능한한빠른시일내에치료를받는것이병으로인한고생을줄일수있는가장좋은길임을강조했다. ( 김성환 ) Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 43

CASE REVIEW 01 식도, 위정맥류출혈의정복심찬섭교수 ( 건국대학교병원소화기병센터 ) 02 지나치면모자르니만못하느니김제종교수 ( 고려의과대학비뇨기과학교실 )

PICTORIAL CASE 식도, 위정맥류출혈의정복 심찬섭교수 건국대학교병원소화기병센터 심한토혈로응급실에오는환자의상당한부분을차지하는원인질환이식도나위정맥류출혈이다. 1980년대에는식도, 위정맥류출혈의치료방법의하나로내시경을이용하여에탄올라민이라는경화제를식도정맥류에직접주입하여정맥류를경화시켜서지혈하는방법이사용되었다. 하지만정맥류의정도가심한경우에는재출혈이심하고, 정맥류가다시생겨반복출혈로인한사망률이높았다. 특히위정맥류출혈은위치적으로도지혈이어렵고단순히경화제약물주입요법만으로는치료가어려웠다. 1988년필자는엄청나게큰위정맥류에대한치료법을개발하기위해 Detachable snare( 그림 1) 를이용한방법을연구하기시작하였다. Detachable snare로커다란위정맥류를조여매어서경과를관찰하여본결과의외로재출혈없이정맥류가줄어듦을알수있었다 ( 그림 2). 1, 2 그래서이방법을식도정맥류에도적용할수없는지생각하고식도정맥류에대한작은 Detachable snare를변형시켜만들기로하고태웅신경민사장에게부탁하여제작을하였다 ( 그림 3). 그리고그 그림 1. Detachable Snare 그림 2. A: 위정맥류의내시경소견 B: Detachable snare 로위정맥류를조여맨상태 C: 1 주후위정맥류는소실되고궤양이형성된상태 D: 위정맥류소실부위의반흔상태 46

Pictorial Case 이달의화보증례 작은 snare로식도정맥류를결찰해보았다. 결과는생각보다좋았다. 그래그림 3. 소형 Detachable Snare 서위정맥류와식도정맥류에서의 Detachable snare 결찰법에대한새로운치료방법에대해서미국내시경학회지 (ASGE) 저널에보고하게되었고, 새로운고안으로인정받아미국내시경학회지에실리게되었다. 3 완벽한치료법이라할수는없었지만의외로합병증이없이효과를보여주었다. 하지만위정맥류에서는 Detachable snare로결찰한경우에는 snare 꼬리부분이시술에방해되지않았으나식도정맥류에서는식도의내강이좁아 snare 꼬리부분때문에시술상연속해서결찰하는방법이쉽지않았다 ( 그림 4). 그러던차에 1986년미국의 Stiegmann-Goff에의해새로운식도정맥류결찰요법이고안되고임상실험을발표하였다. 4 그후 1990년미국학회에서이새로운결찰방법이소개되고미국에서임상에유용하게쓰이기시작하였다 ( 그림 5). 필자가직접고안한방법의문제점개선에대한생각이정리되기도전에더나은결찰요법이탄생하여, 필자가고안한새로운방법을더진행하는것을멈추게되었다. 그리고 1992년, 하루빨리새로운 Stiegmann-Goff 결찰요법 ( 그림 6) 을들여와쓰기로하였다. 이방법을결찰기와함께빨리들여와국내에서처음으로사용한후그효과에대해서발표하였다. 5 1992년도내시경학회에서발표하자마자국내의여러병원에서연이어사용하기시작하였다. 이결찰요법이결국식도정맥류출혈의치료에새롭고좀더확실한치료방법으로자리잡기시작했다. 이새로운 그림 4. 식도정맥류에대한소형 detachable snare 결찰요법과정 A: 소형 detachable snare 를캡 (cap) 에장착한상태 B: 정맥류를캡내로흡인후 detachable snare 로조인상태 C: 정맥류를 detachable snare 로결찰직후상태 D: 정맥류가소실된상태 그림 5. 처음출시된 Stiegmann-Goff 결찰기 ( 고무밴드가 1 개만장착 ) 와내시경끝부분에장착하는과정 Clinical Training Course Pictorial Case SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY April 2013 Vol. 55 47

PICTORIAL CASE 그림 6. 식도정맥류결찰요법의내시경소견 a. 결찰요법직후의불투명캡과결찰된정맥류 b. 결찰요법직후 3 개의고무밴드로결찰된정맥류 그림 7. 치질의결찰요법에사용되는결찰기에장착된고무밴드 그림 8. 불투명캡을사용한 Stiegmann-Goff 결찰기와결찰된정맥류. 결찰기의불투명캡에의해내시경시야가 1/3 정도좁은단점이있다. 결찰요법은우선방법이쉽고누구나쉽게사용할수있다는장점을갖고있었다. 실은이방법은대장항문외과에서이미치질에대한결찰요법으로사용되는방법 ( 그림 7) 을상부소화기내시경을이용해서식도정맥류결찰에쓸수있도록변형시킨방법이었다. 그러나본식도정맥류내시경결찰요법은 1회에 1개만방출되는방법으로내시경끝에부착시키는접촉부속기구가불투명해서 ( 그림 8) 내시경상시야가 3분의 1정도가려져서시술하는데불편을느끼게되었다. 그래서나는불투명부분을투명부분으로바꾸면내시경시야가좋아져서시술이훨씬편해질것같은생각이들었다. 그래서나는내가알고있는의료기제작이가능한사장들에게이내용을알려주고제작을부탁하였다. 그러나이들은나의의도를이해하지못하였다. 제작은어렵지않으나그것하나만드는데여러가지부수적인추가시설을준비하고갖추어야하는데, 비용이많이들어곤란하다고하였다. 그리고이방법이얼마나효과적으로사용되겠느냐는등의회의적인답변뿐이었다. 나는투자비용은나올것이며국내뿐아니라세계 48

Pictorial Case 이달의화보증례 시장을내다본다면엄청난물량이될것이라고설명하였으나그당시우리나라의료기제작회사가영세하고열악하여반응이없었다. 결국 2년뒤, Stiegmann-Goff 결찰기회사에서완전히투명한캡 ( 그림 9) 이개발되어시판되기시작하였다. 6 그후나는한개의고무결찰밴드때문에내시경을 그림 9. 투명캡을사용한 Stiegmann-Goff 결찰기로결찰한정맥류의내시경사진 여러차례 (6~7회 ) 삽입하는불편함과시간절약을위해다연발성고무결찰밴드를만들면좋겠다고생각하였다. 그래서태웅의신경민사장에게다연발성고무결찰밴드제작을의뢰하였다. 여러차례생각을짜내어가상적인도안을만들어시도하였다. 그러나생각보다쉽지가않았다. 그러던중 2년뒤에 Wilson-Cook 회사에서다연발고무결찰밴드 ( 그림 10) 를선보이기시작하였다. 그리고 Microvasive사에서도약간 design이다른다연발고무결찰밴드 ( 그림 11) 를선보이게되었다. 7 우리나라의열악한환경에서경쟁적으로세계시장을내어다보기에는너무도먼길이었다. 식도정맥류출혈에대한치료법으로고무결찰밴드를이용하기시작한이후로, 이치료법은임상적 그림 10. Wilson-Cook 사의고무결찰밴드 (6밴드용) 그림 11. 내시경에장착된 Microvasive 사의고무결찰밴드 (7밴드용) 으로널리사용되었고정맥류출혈의문제점이해결되기시작하였다. 그러나커다란위정맥류는필자가고안한방법인 Detachable snare와고무밴드결찰법의병용사용법등을통해다양한시도를하였으나증례에따라만족할만한결과는보여주지를못하였다. 1982년연수중일본내시경학회에참석하였을때, 독일의 Soehendra 교수는여러차례위정맥류출혈의치료법으로 Histoacryl 이라는약물주입법을개발하여좋은치료성적을보고하고그방법에대해체계적이고구체적으로강의를하는것을반복하여들은기억이있었다. 그당시 Histoacryl을국내에서는구할수가없었다. 그래서나는그약물을구하고치료방법을배우기위해독일행을선택하였다. 독일 Hamburg에도착하여 Soehendra 교수한테환자시술을보면서위정맥류에 Histoacryl 주입법을배웠다. 그리고 Histoacryl 주입용카테터를만드는법을손수가르 Clinical Training Course Pictorial Case SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY April 2013 Vol. 55 49

PICTORIAL CASE 그림 12. Histoacryl 주입법에사용하는약물 그림 13. A. 위정맥류와출혈부위 B. Histoacryl 주입직전의주입침 C. Histoacryl 주입후 Histoacryl이흘러나와굳어진상태 D. 소실된위정맥류의내시경상 (9개월후 ) E. 시술직후의 X-선소견 (Histoacryl이위정맥류에들어가있는소견 ) 쳐주셨고, 오랫동안쓸수있도록카테터를선물해주셨다. 또한 Histoacryl( 그림 12) 도구입을해주셔서약물을갖고돌아왔다. 필자는 2000년도에들어와그동안심한위정맥 류출혈에대한치료에속수무책이었던치료법을배워서응급실로오는출혈환자에게본약물주입법을시도하여치료에성공하였다 ( 그림 13). 그리고 Histoacryl 치료후드물게발생되는합병증에대한경 50

Pictorial Case 이달의화보증례 험도발표하였다. 8 최근에는역행성경정맥풍선폐 쇄술 (BRTO, Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration) 을이용하여위정맥류를치료하는방법이본원에서도활발히시행되고있다. 이방법은간경변증으로위정맥류가심한경우간신우회로 (gastrorenal shunt) 가있는 ( 약 50% 의간경변환자 ) 환자에서시행가능하며, 대정맥에서신정맥을통해간신우회로 (gastrorenal shunt) 에접근하여혈류를막은후위정맥류 (gastric varix) 를폐쇄키는방법이다 ( 그림 14). 그림 14. 식도, 위정맥류출혈은이처럼여 A. BRTO시술 schema 러가지내시경치료법의역사적인 B. BRTO시술 X-선소견 C. BRTO 치료전위정맥류소견시도를통해개발과발전을거듭하 D. BRTO 치료후위정맥류가소실 ( 시술 6주후 ) 여, 특히식도정맥류출혈의예방과응급지혈의표준치료로내시경정맥류결찰요법최근우리나라의 B형간염과간경변증및문맥압이자리잡게되었다. 또한위정맥류는 Histoacryl 항진증등의유병율이감소하면서상부위장관출혈요법이널리보급됨으로써응급지혈및정맥류소실의주요한원인인식도, 위정맥류출혈의빈도도줄의주요한치료법으로자리매김을하게되었다. 어들게되었다. 참고문헌 1. 거대위정맥류출혈에있어서 Detachable Snares 와 O- 형고무밴드를이용한내시경적결찰요법. 박철호, 함정식, 이종태, 봉형근, 김진오, 조영덕, 조주영, 김연수, 이준성, 이문성, 황성규, 심찬섭. 대한소화기내시경학회지 15:670-677, 1995 2. Use of detachable snares and elastic bands for endoscopic control of bleeding large gastric varices. CS Shim et al. Gastrointest Endosc. 2002; 56(1): 83-88 3. Mini-detachable snare ligation for the treatment of esophageal varices. CS Shim et al. Gastrointest Endosc. 1999 Nov; 50(5): 673-676 4. A new endoscopic elastic band ligating device. Stiegmenn GV, Cambre T, Sun JH. Gastrointest Endosc. 32: 230, 1986 5. 식도정맥류출혈에대한내시경적정맥류결찰요법. 심찬섭, 조주영, 최재동, 이문성, 김진홍, 조성원. 대한소화기내시경학회지. 1992; 12(1): 1-8 6. 투명한 Ligating Device 를이용한내시경적식도정맥류결찰요법. 유창범, 박철호, 송동화, 박찬욱, 이준성, 이문성, 조성원, 심찬섭. 대한소화기내시경학회지. 14: 430-436, 1994 7. 식도정맥류출혈에있어서내시경적다연발정맥류결찰요법의임상적의의. 심찬섭, 조주영, 이영흥, 조영덕, 김진오, 봉형근, 이준성, 김연수, 이문성. 대한소화기내시경학회지. 16: 551-560, 1996 8. 위정맥류에서 Histoacryl 주입으로유발된문맥및비정맥혈전증 1 예. 이명렬, 주재학, 이준성, 이문성, 조성원, 심찬섭. 대한소화기내시경학회지 14:437-441, 1994 Clinical Training Course Pictorial Case SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 51

CASE REVIEW 지나치면모자르니만못하느니 증례 김제종교수고대의과대학비뇨기과학교실 52세의남자가응급실로내원하였다. 환자는발기부전으로인하여음경에발기유발제를주입하는치료를받아왔었고발기유발제주사치료후 8 시간동안발기가계속되어통증을호소하고있었다. 발기부전의치료가대중화되고그치료법도다양해지면서발기부전치료와관련된부작용또한심심치않게보게된다. 이환자처럼자신의의지와는상관없이발기가계속되어고통을받게되는경우를음경지속발기증이라하는데성적자극없이발기가지속되는것으로, 음경발기조직의손상과발기부전등을유발할수있는질환이다. 음경지속발기증이자연상태에서발병하는경우는매우희귀한편인데원인이될수있는질환으로는특발성백혈병, 적혈구겸상형성경향, 악성종양의침윤, 외상, 척추손상, 다양한약물 ( 항우울제, 페노티아진, 헤파린 ) 등이있으며, 최근에는발기유발주사제및경구용발기유발제사용등으로빈도수가증가하고있는편이다. 음경지속발기증의대부분은정맥폐쇄기전이상으로발생하는저혈류형 ( 허혈성 ) 음경지속발기증의형태로발생하는데, 드물게는회음부나음경의외상후에음경해면체혈류가조절되지않아발생하는고혈류형 ( 비허혈성 ) 음경지속발기증도발생할수있다. 저혈류성과고혈류성의구분은매우중요한데저혈류성의경우정맥혈이정체되면서저산소증이생기고음경해면체조직허혈과이로인한통증을동반하게되며비교적발기가딱딱하게이루어진다. 비교적드문고혈류형음경지속발기증은동맥-소강루 (arteriolacunar fistula) 가형성되어조직의허혈이나통증은동반하지않으며, 저혈류형음경지속발기증보다는약한강직도를나타낸다. 문제가되고빈도가비교적높은저혈류형허혈성지속발기증의경우 12시간에서 14시간지속이되면, 음경해면체조직에부종 (interstitial edema) 52

이발생하면서평활근세포가수축성이없는섬유모세포와유사한세포로변하게된다. 발기가 24-48 시간이상지속이되면, 평활근세포괴사와광범위한내피세포의파괴, 혈전형성이일어나고, 결국에는비가역적인발기부전이발생할수있다. 하지만고혈류형음경지속발기증의경우는동맥-소강누공으로인하여생기므로음경해면체가높은산소포화도를나타내기때문에저혈류형에서와같은발기부전은발생하지않는다. 고혈류성지속발기증의경우는응급을요하는상황은아니며, 자연소실되기도한다. 압박붕대나회음부의냉습포, 알파아드레날린성촉진제음경해면체내투여등을시행해볼수있지만대부분의경우해면체동맥결찰이나색전술에의해치유된다. 저혈류성음경지속발기증의진단과치료는임상적으로더욱중요한데언급한대로허혈성손상이오기때문이다. 일단원인질환이있으면이에대한치료를먼저하게된다. 이후치료는크게내과적인방법과외과적인방법이있는데, 내과적방법으로휴식, 진통제투여, 냉수관장, 압박붕대, 여성호르몬제나단백질분해효소제투여등이있으나이러한방법으로는거의종창감퇴가일어나지않는경우가많다. 그다음, 외과적방법으로서생리식염수로음경해면체내의혈액을흡출및세척하는방법이있으며여기에배액관등을사용하기도한다. 그다음단계로음경해면체내에알파아드레날린성촉진제를투여하게되는데, 만약이방법에도효과가없게되면단락술을시행하게된다. 이환자의경우아드레날린성촉 Case Review 지나치면모자르니만못하느니 진제를투여후증상이호전되었다. 그러나이환자와는달리치료하여도종창감퇴가일어나지않으면다른큰단락방법이사용되는데그중동-해면단락이가장많이사용되고안타깝게도이러한즉각적인처치를하더라도약 50% 정도에서결국은영구적인발기부전증을초래한다. 음경지속발기증을호소하며치료를받게되는환자를볼때마다필자의경우는항상과유불급이라는고사성어가떠오른다. 뭐든적당한것이가장적합한것이거늘사람은대체로과한욕심을부리는동물이기때문이다. 실제로대부분의경우지속발기증을유발하는질병보다는발기부전치료약물을의사의처방에따르지않고약물을과하게복용하거나음경에주입해서발생하게된다. 치료를무사히마쳐서영구적손상이오지않는경우도있으나치료를받더라도차후발기력에지장을받는경우가적지않으므로치료후에도항상마음이편치않다. 치료를담당한의사가좀더세심하게주의를주고투약지도를하였으면어땠을까하는생각에까지이르르게되면발기부전치료와관련하여생긴문제이므로일부는나의책임인것도같아괴로울때도있다. 의학의힘으로발기부전을극복할수있는해결책은생겼으나그힘을지혜롭게조절하는절제력은갖추지못한우리들에게주어진형벌같은지속발기증은치료를받는사람도, 치료를담당한사람도, 절제하는것이얼마나중요한것인지새삼일깨워주며부주의하고탐욕스러운현대인들의삶의단면을보여주고있지않나싶다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 53

SPECIAL ISSUE 01 CLINIC CME Beauty Legs 보툴리눔독소를이용한 Calf hypertrophy

Clinic CME Beauty Legs 보툴리눔독소를이용한 Calf hypertrophy 만물이소생하는계절과함께여성의아름다움도건강하게피어난다. 바야흐로긴겨우내꽁꽁싸매고있던몸매를한껏드러내고픈계절이다. 많은여성들이미니스커트와핫팬츠를입기시작하는계절이다가올수록예쁜다리에대한여성들의관심이더욱더높아지고있다. 다른부위와달리다이어트나운동으로쉽게해결하기어려운굵고울퉁불퉁한다리, 부단한노력을기울여도좀처럼날씬해지지않는종아리알통은많은여성들을슬프게한다. 대다수의여성들이슬림하고곧은다리를원하지만종아리비복근 (gastrocnemius muscles) 에의한튼튼한종아리를좀더예쁘고날씬하게보이기위해최근 neurotomy 나 neurolysis, partial gastrocnemius muscles resection, botulinum toxin injection 그리고 liposuction 등이시술되고있다. 최근이런시술중짧은시술시간과통증이거의없고시술후에도바로일상생활이가능하다는장점때문에시간을내기어려운직장인이나학생들에게인기를얻고있는시술이바로보툴리눔독소를활용한시술이다. 아주간단하고안전하며, 효과적인비침습적인방법이라는점에서각광을받고있는추세다. 간단하고안전하면서도환자의만족도를높여주어개원가에서는경영활성화를위한불황타개책으로자리매김하고있기도하다. 아름다운각선미를꿈꾸는여성들에게인기를얻고있는보툴리눔독소에의한종아리퇴축술에대해국내전문가들의견해를들어본다. < 편집자주 > Calf hypertrophy 를위한환자선별및시술 일반적으로동양여성들은서양인들에비해다리가짧고두껍다. 짧고굵은다리는키도작아보이고날씬한다리에비해매력적이지못하다. 특히종아리가굵으면짧은다리가더욱짧아보이고근육질모양은남성적으로보이기쉬워여성들의콤플렉스이기도하다. 짧은다리를길게보이도록하기위해서는굵은다리를가늘게보이도록만드는것이최선의방법이다. 대부분근육의볼륨을줄여주거나지방층을제거하는등많은시술들이있어왔지만시술도복잡하고재발우려도적지않았다. 그럼, 여기서고민거리인두꺼운종아리근육의형태와환자에게적합한시술법에대김남호원장해알아보자. 갸름한성형외과의원원장종아리의두꺼운형태는몇가지로나눌수있다. 즉, 장딴지근 (gastronemius) 이비후성형외과전문의된경우와피하지방이과도하게축적된경우그리고두가지가모두있는형태이다. 종아리는특별히다른신체의부위보다근육이두껍고지방층은비교적얇기때문에지방흡입술만으로는환자들에게만족감을주기어렵다. 또한지방흡입술로지방층을감소시키더라도튀어나온다리의 56

Beauty Legs 알통근육으로인해아름다운다리선을만들기어렵다. 이에따라근육의볼륨을줄이는시술이성형외과의사들사이에서지속적인관심을모으고있다. 종아리근육부피축소가미끈한다리좌우해현재종아리근육을줄이는시술들로는신경절단술 (selective nerectomy), 근육절제술 (calf reduction by muscle resection) 과보툴리눔독소 (volume reduction of medial gastrocnemius muscle using Botulinum toxin) 를이용한시술을들수있다. 신경절제술은수술적난이도가있고 learning curve가어렵고충분히신경이제거되지않은경우재발이가능하며수술실패및타신경손상가능성의단점이있다. 또한 Soleus 근육은후비대로인해종아리의모양의변형도생긴다. 또보상성외측비복근의비대로 O자형다리의심화를초래할수있다. 근육절제술은긴흉을남긴다는것과출혈, 수술후울퉁불퉁함및정확도를측정하기어렵다. 보툴리눔독소를이용한알통다리교정술 (calf muscle reduction) 의치료원리는교근축소술 (masseter muscle hypertrophy) 의원리와같다. 즉, 종아리부분의튀어나온알통근육의장력 (tension) 을약하게만들어근육의부피를줄임으로써다리를매끄럽게만드는것이다. 특히주로내측 (medial) 의근육비후가있는경우로종아리의피부가얇고, 두발끝을모으고서면종아리뒤쪽에알통이볼록하게되어다리의곡선이매끄럽지못한경우에주로시술된다. 이시술은근육의볼륨이커일회주사량이많고지속성이짧은것이단점이다. 종아리부분은턱근육과는달리매일걸어다니면서사용을하는근육이므로턱시술보다는재발가능성이조금높다. 또한일정용량이상에서는보행에지장을줄수있어적절한시술이이뤄져야한다. 그럼, 종아리에시술시시술용량에따라근육의반응효과는차이가있을까? 한쪽종아리에보툴렉스 R 사용시용량에따른근육의효과는다음과같다. 1. 30 보툴렉스 R units / Site - 시술효과가미약하거나환자가효과를인지하지못하는정도이며효과가있더라도유지기간이길지않다. 이용량은시술에부족함을알수있다. 2. 50 보툴렉스 R units / Site - 효과는나타나나유지기간이짧다. 3. 80~100 보툴렉스 R units / Site - 대다수에서효과가나타나고 1차적으로환자가시술효과를인지하고또한시술에대한만족도를나타냈다. 평균적으로시술에가장효과적인용량으로생각되어진다. 4. 160~200 보툴렉스 R units / Site - 이용량에서는환자들이걷는데불편한느낌을호소하는경우가있다. 환자의보행에불편을주지않고시술하려면이용량이하에서시술간격을고려하여치료하는것이바람직하다. 보툴렉스용량조절로효과극대화전반적으로고르고균일한볼륨축소를기대하는경우보툴렉스 R 를 3cc로희석, 0.1cc씩한쪽당 15~25회근육부위에주사한다. 이방법은주사횟수가많은것이단점이다. 비복근이위로올라가면서다리가길어보이는효과를위해선비복근아래쪽튀어나온부위에집중적으로시술한다, 보툴렉스 R 를 3cc희석 0.3cc씩 5~6point APril 2013 Vol. 55 57

Clinic CME 에집중하여시술한다. 다리바깥쪽라인을줄이고자할때는보툴렉스 R 를 3cc희석하여 0.3~0.4cc 씩 3point 시술한다. 용량대비효과를고려해내외비복근중한쪽만집중적사용하는것이유리하다. 보툴렉스 R 25 unit를한쪽근육에만사용한것과내외 (medial, lateral) 비복근 (gastrocnemius) 에같이사용할경우 50단위를사용한것과 3개월후둘레의길이가큰차이가없었다. 이런점에서한쪽근육만집중적으로시술하는것이경제적인면에서유리하다. 시술후 3개월볼륨감소효과최대시술후 2주후에는하이힐을신고걸을때근육의볼륨감소가나타나기시작한다. 1개월후에는근육움직임이현저히감소하고볼륨의감소도어느정도나타난다. 3개월후에는볼륨의감소와효과가최대로발현된다. 보툴리눔독소를이용한종아리근육퇴축술은수술과달리흉터가남지않고시술후즉시샤워하거나운동하는데도전혀지장이없으며일상생활이가능하고또한특별히불편한점이없다는장점은다른보툴리눔독소시술과차이가없다. 하지만아무리간단한시술이라도생길수있는부작용은주의해야한다. 보툴리눔독소를이용한종아리치료후생길수있는부작용은점상출혈 (petechiae) 이다. 특히시술직후의과도한운동은점상출혈과그로인한혈철소 (hemosiderin pigment) 의축적을가져올수있으므로주의를요한다. 그러나이시술후걱정하는장딴지근의기능장애, 즉걷거나뛸때다리가쉽게피로해지거나당기는증상은흔하지않으며불편한증상이발생하더라도시술후 1주정도지난뒤부터경미하게지속되다가사라지는것이보통이다. 아울러과도한피하지방도함께문제가되는환자라면지방흡입술을동시에고려해보는것도 a b 좋을것이다. 그림 1. Injection Site and diffusion of Botulinum toxin a) To make legs look longer by lifting gastrocnemius muscle upward, Botulax R can be applied to the protrusive part right below the gastrocnemius muscle. Botulax R can be diluted in 3cc saline and each of 0.3cc can be injected at 5 sites. b) To smooth medial leg lines or lateral leg lines, Botulax R can be diluted in 3cc saline and each of 0.5cc can be injected at 3 sites. 58

Beauty Legs Calf hypertrophy 위한보툴리눔톡신제선택 보툴렉스, 가격, 만족도면에서장점종아리퇴축술에서보툴리눔톡신의선택은매우중요하다. 우선많은용량의보툴리눔독소가시술되므로원가에민감하여좀더저렴한제품을선택하게된다. 물론아무리저렴해도 Calf hypertrophy 의경우투여량에따라좌우되므로 (dose dependent) 역가가좋지않으면아무리가격이저렴한제품이라도애물단지가될수도있다. 또한보툴리눔독소의독소단백질순도도중요하게고려돼야한다. 아무래도상대적으로고용량의보툴리눔독소가일시에주입돼내성이발생할수있기때문이다. 이런점에서최근보툴렉스 R 는종아리퇴축술에매우적합한제품중하나라생각된다. 보툴렉스 R 는 3 Better 인셈이다. Better Price - 가격이합리적이라환자에게만족도높은가격대로접근할수있고, Better Potency - 역가가높아시술결과에대한환자의만족도가높으며, Better Service - 뷰티렉스 (Beauty Legs) 관련다양한서비스는병원의경쟁력을높이는데많은도움이되기때문이다. 보툴리눔독소역가가높고균질해야효과좋아휴젤파마 ( 주 ) 의자료에따르면, 보툴렉스 R 100units의경우역가가 95~115units / vial 범위내에서관리돼상대적으로상향평준화되어있다고한다 ( 그래프1). 이러한높고균질한역가는종아리퇴축술에서매우효과적인임상적결과와지속기간을안겨주고있다. 보툴리눔독소는일반적인주름, 사각턱, 더모톡신등다양한시술에서도상당히만족스런결과를안겨주며특히종아리의경우 gastrocnemius m. 의지속적인사용으로타시술부위에비해 rebound가빨리이루어지기에환자의만족도가상대적으로낮은것이사실이나, 보툴렉스 R 의상향평준화된역가의경우타제품들에비해상대적으로만족도가높게평가되고있다. 또한상향된역가의영향으로, 희석후일정시간이후에도동등한효과를경험하고있다는것이전문가들의견해다. 보툴렉스 R 의시험자료에의하면희석후냉장및냉동상태에서장기간보관시에도역가의변화가거의없다고한다 ( 그래프2, 3). ( 보툴렉스 R 적용상주의사항에는희석후 24시간내에사용할것을권장하고있음 ). 그래프 1. LD50 에의한역가비교 독소단백질의순도가높아야내성발생낮춰이렇듯보툴리눔독소시술과관련환자들의관심이높아지면서많은용량의보툴리눔독소시술로내성이발생된다는환자들이적지않다. 특히, 종아리시술시고용량의보툴리눔독소가주입되므로일부환자나시술자들은이러한면을염려하지않을수없다. 보툴리눔독소시술에대한내성의위험성을낮추기위해 초회고용량을피하고, 단기간내반복적시술을피하라 는식의일종의룰을그간지켜온것도사실이 APril 2013 Vol. 55 59

Clinic CME 그래프 2. 4 Stability Data after Reconstitution. 그래프 3. -20 Stability Data after Reconstitution. 다. 하지만가장중요한것은독소단백질의순도에따라이러한내성의위험성은제품별로큰차이를나타낸다는것이전문가들의주장이다. 과거보툴리눔독소제제들이내성과관련많은주장들을했고, 쟁점의중심에는 NTNH와 Hemagglutinin 을포함하고있는 Complex toxin과그렇지않은 Pure toxin이있었다. 하지만, 현재까지알려진바로는독소자체를감싸고있는 NTNH와 Hemagglutinis 는인체에투여후 ph 7.0 에서모두해리되므로개념보다는독소자체의단백질순도가내성에영향을줄수있다는견해가나오고있다. 지금까지개별업체별로보여주고있는단백질함량은그기준이상이하여비교하기가쉽지않았으나, 최근보툴렉스 R 의 ELISA 방법에의한자체조사에의하면단백질함량을비교적쉽게유추해볼수있다. 그래프상으로보았을때 O.D값이보툴렉스 R 는 0.177 이고비교제품은 0.355이다. 그래프상으로는보툴렉스 R 가비교제품에비해약절반정도의단백질을함유하고있고, 이는비교제품들에비해적은단백질로동일한효과를나타냄을볼수있다. 다른시술부위와달리 Calf hypertrophy 에서보툴리눔독소제제선택시고려해야할 2가지특징은효과의유지기간과고용량에의한내성발현률이될수있을것이다. 위에서소개한자료들은임상적으로다를수있으므로앞으로도지속적인관찰과연구가이뤄져야할것이다. 표 1. ELISA Protocol 1. 1 st Antibody Coating - IgG#2(1mg/mL) 사용 - Coating buffer 을희석한후에웰당 100uL 씩분주해서 0.5ug/100uL/well coating 을한다. - 4, O/N 냉장보관한다. 2. Washing & Blocking - Washing 4 회 - Blocking 5% BSA in PBS buffer 로웰당 200uL 씩분주한다. - 2hr, RT - Washing 4 회 3. Antigen binging - Antigen binding - 1hr, RT - Washing 4 회 4. 2 nd Antibody Coating - Monoclonal Ab 처리 (3.2mg/mL) 1ug/100uL/well 처리한다. 1hr, RT - Washing 4 회 5. Detectiong Antibody binding - HRP conjugated anti-mouse Anti-body binding 0.736111111 100uL/well 처리한다. 1hr, RT - Washing 4 회 6. Color Development - subsrate (ABTS) 100uL/well 처리하고 15 분간반응시킨다. - Read absorbance at 405nm 측정한다. 60

Beauty Legs Product 405nm O.D Botulax 0.177 Other product 0.355 그래프 4, ( 참고 : O.D (Optical Density) 는흡광도값을의미. 이는일정한파장의빛을액체에투과하였을때나타나는액체색깔의수치즉농도를나타내는것으로본실험에서는수치가높을수록단백질의농도가높음을보여주고있다.) Calf hypertrophy 에서보툴렉스임상적효과 동양여성에서굵은종아리근육은더짧고뭉뚝한다리로보이게하기때문에스트레스를야기한다. 이러한무다리의원인은대부분장딴지근 (gastrocnemius muscle) 의비대인경우가많다. 다리뒤쪽의외관은장딴지근과가자미근 (soleus muscle) 에의해결정되는데표면과가까운장딴지근과더욱관련이있다. 한국여성에서장딴지근은보통내측으로더욱도드라지게형성된다. 장딴지근을축소시키기위한부분절제술이나신경절제술은침습적이지만 botulinum toxin A를주사는비침습적이며쉽고간편한방법이다. 이남호원장고운세상피부과의원원장장딴지근내측에보툴리눔독소 ( 보툴렉스 R ) 주사... 부피감소커피부과전문의장딴지근내측에중등도의비대가있는, 9명의여성피험자 (25~36세 ) 에게 botulinum toxin A를주사했다. 100 U botulinum toxin A를 2.5 ml의 NaCl에용해하여 4 U/0.1 ml의농도로용해했고주사시에는 30-gauge의주사바늘을사용했다. 엎드린상태에서장딴지근내측의두드러진부위를따라 3~6회의근육주사하였고각각의주사부위에는 1.5~2 cm의간격을두었다. 초회방문에서피험자 1, 2, 3에게는 50 U을, 피험자 4, 5, 6에게는 80 U 그리고피험자 7, 8, 9에게는 100 botulinum toxin A를다리의양쪽에각각주사했다. 모든등록된피험자에서 botulinum toxin A 주사후장딴지근내측이축소됐다. 내측종아리의부피감소는평평한곳에선자세에서도나타났지만발끝으로섰을때더욱뚜렷했다. 주사효과는 6개월동안유지됐다. 피험자 7에서주사후 12개월에서도임상적향상이지속되는것으로나타났다. 보툴렉스주사, 다리에기능적인문제가발생안해장기간추적조사결과부분절제술을했을때걷거나뛰는데있어기능적인불안정성은보고되지않았다. 피험자들은주사후종아리내측이연화되는느낌과근육주사로인한약한압통을호소했다. 소수의피험자는주사 APril 2013 Vol. 55 61

Clinic CME 부위에멍이들기도했다. 걷거나뛰는데불편함은없었고기능은정상이었다. 일부환자는서있을때종아리근육의힘이약해지는것과피로감이보고됐다. 이것은주사후 2주일이지났을때나타났다가 4주가되었을때없어졌으며걷거나스포츠활동을하는데는무리가없었다. Botulinum toxin 의환자별시술과효과 Case1. ( 시술전 ) ( 시술후 ) 보툴렉스 R 100u 를 30G 주사바늘로누운자세에서장딴지근가장두꺼운부위의측면에 3 회, 내측에 6 회근육주사했다. 그리고주사전, 주사후 3 개월과 6 개월시점에서다리의두께는오른쪽의경우 36.0 cm, 32.1 cm, 34.0 cm 였고왼쪽은 35.8 cm, 32.0 cm, 34cm 였다. 환자는시각아날로그척도를사용하여치료적효과를평가하였는데환자의만족도는 2 주후 70%, 3 개월후 90% 그리고 6 개월후 80% 였다. Case 2 ( 시술전 ) ( 시술후 ) 주사전종아리의두께는오른쪽 35.1 cm, 왼쪽 35.3 cm 였다. 양쪽종아리에각각보툴렉스 R 100u 를투여하고 3 개월후평가하였을때양쪽종아리의두께는 21mm 감소한것으로나타났다. 시각아날로그척도는 9 였다. 6 개월후에도종아리두께와시각아날로그척도는그대로유지됐다. Botulinum toxin A 주사는굵고각지게돌출된장딴지내측의외관을매끄럽게만들었을뿐아니라다리를네등분하였을때보통다리의돌출된부분을보다위쪽으로이동시키는효과도있어미용적으로다리의외관을향상시켰다. 이러한효과는주사후 1 개월부터관찰됐으며주사후 6 개월까지지속됐다. 62

Beauty Legs Botulinum toxin시술시종류별용량선택중요 Botulinum toxin 시술시고려할사항은두꺼운다리가지방비대보다는주로근육문제인지를체크해야한다. 하이힐을신었을때종아리가튀어나와돌출된다리라인을형성하는사람에게서효과가좋다. 부위로는장딴지근의내측튀어나온부분에주로주사를하지만환자에따라서좀더나은결과를위해서장딴지내측과측면에주사하는것도고려해볼수있다. 아울러 Botulinum toxin의종류별용량선택이중요하다. 피험자들의예로보았을때 50unit이하는효과는있더라도지속기간이짧았으며, 80~100unit의시술이환자가시술효과를인지하고또한시술에대한만족도를나타내. 평균적인수치로생각해볼수있다. APril 2013 Vol. 55 63

의료계이슈병원, 제약, 소식해외의료국내외학회일정신간안내 REPORT 01 02 암병원탐방고도의전문성을추구하는건국대병원의질환별전문암센터유방암, 부인암, 위암, 대장암, 폐암, 갑상선암센터와암전문클리닉 CLINIC 탐방메자닌의원최신장비와환자맞춤진료를통해최상의서비스제공

암병원기획기사탐방 고도의전문성을추구하는 건국대병원의 질환별전문암센터 유방암, 부인암, 위암, 대장암, 폐암, 갑상선암센터와암전문클리닉 66

건국대학교병원은 2005년 8월첨단병원을신축개원하며도약의기회를만들었다. 2015년까지는국제적으로도인정받을수있는국내최고의병원으로자리잡는다는목표아래최고수준의의료진, 의료장비그리고진료시설확보를위해노력하고있다. 건국대병원은빠르게증가하고있는각종암에대처하기위해정확하고신속한진단과치료에초점을맞추고있다. 이를위해최고수준의의료진확보, 의료진간의긴밀한협진체제구축과고성능진단장비및시스템강화를위해막대한투자를해오고있다. 암진료체계는전문암센터와암클릭닉을중심으로이루어진다. 상대적으로빈도가높고, 향후증가세가빠를것으로예측되는유방암, 부인암, 위암, 대장암, 폐암그리고갑상선암은전문암센터에서진료하며기타의암에대해서는암클리닉에서진료를한다. 유방암센터건국대병원양정현교수수술장면유방암센터 ( 센터장외과양정현교수, 의료원장 ) 는이분야최고수준의전문의로평가받고있는양정현교수를중심으로환자에대한진 건국대병원의질환별전문암센터 료와연구가이루어지고있다. 이들의료진들에의해유방암환자들이아름답게나이들수있도록환자별로최선의치료방법을적용하고있는것이다. 이센터는유방내분비외과, 종양혈액내과, 성형외과, 방사선종양학과, 영상의학과, 진단검사의학과, 병리과, 핵의학과등 8개진료과의유방질환전문의로구성되어있으며, 정확하고신속한진단을위해유방방사선촬영, 유방감마스캔, 초음파, 조직검사장비, MRI, PET/CT 등최신의장비를갖추고있다. 각진료과의전문의료진은환자진료정보를함께분석하고종합함으로써유방암의조기진단, 치료및회복에최고의결과를이루어내고있다. 모든외래환자에대해당일진료및검사를원칙으로하고있다. 유방암치료의근본인수술에있어서는성형외과전문의와의협진, 최신의수술장비및기법을적용해여성의상징인유방을최대한아름답게유지할수있는수술방법을적용하고있다. 이러한노력을통해전체유방암환자의약 70% 에대해유방을최대한보존하는유방보존술을시행하고있는데이는선진국에비해서도결코뒤지지않는치료성적이다. 유방암전이여부를진단하는감시림프절생검법, 겨드랑이부분에내시경을넣어수술하는겨드랑이임파절내시경수술, 침정위생검법, 양성종양에대한맘모톰절제술등의첨단기 Clinical Training Course CASE REVIEW REPORT SPECIAL INTERVIEW DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 67

암병원탐방 위암과대장암센터 법을이용해진단에서치료의전과정에서흉터를최소화하고있다. 여성 부인암센터 건국대학교병원여성 부인종양센터 ( 센터장산부인과강순범교수 ) 는여성에게발생하는양성및악성종양을예방, 진단, 치료하는원스톱센터다. 이센터는강순범교수를중심으로산부인과, 외과, 비뇨기과, 종양혈액내과, 방사선종양학과, 핵의학과영상의학과, 병리과, 마취과등 9개진료과의의료진 20명이참여하고있으며, 부인암조기검진및예방클리닉, 암전문클리닉, 삶의질클리닉그리고양성종양클리닉으로구성되어있다, 부인암조기검진및예방클리닉에서는자궁경부암, 남소암그리고자궁내막암의예방과조기검진에초첨을맞추고있다. 자궁경부암에대해서는원인으로밝혀진인유두종바이러스에대한백신접종을통한예방과매년 1 회이상의검사를통한조기발견을강조한다. 특히, 난소암은자각증상이없어환자의 75% 는진행된상태에서발견되며치료결과가매우나쁘다. 정기적인초음파진단과 CA-125 라는종양표지물질확인을통해암의조기발견이가능하다. 특히일부난소암과자궁내막암의경우유전에의해발생되는경우가있어가족중환자가있다면검사를할필요가있다. 암전문클리닉은미국부인종양학회의최신지견및대한부인종양학회의가이드라인에따라최소절개수술, 경질내시경수술, 복강경수술등다양한수술방법과방사선치료및항암화학치료등최신의최적화된치료를적용한다. 68

부인암환자의삶의질향상을위한클리닉도운영한다. 림프부종클리닉은부인암수술시대부분시행하는골반림프절제거술에의해발생되는림프부종에대해장기적인관리및치료를시행하며보완대체의학클리닉에서는수술이나항암화학요법혹은방사선치료외에면역치료를시행할뿐아니라각종영양제및건강보조식품에대한정보도제공한다. 이밖에양성종양클리닉에서는자궁근종, 자궁내막증및자궁선근증, 난소낭종및양성종양에대해비수술적치료및수술적치료를시행한다. 골반내시경, 경질내시경, 단일누공복강경수술등의최신수술방법을사용한다. 황대용교수하이브리드복강경 ( 대장암 ) 수술 건국대병원의질환별전문암센터 대장암센터 대장암센터 ( 센터장외과황대용교 수 ) 는대장암환자만을집중적으로진료하기위해 2009년 9월 1일개설되었다. 외과, 소화기내과, 종양혈액내과, 방사선종양학과, 영상의학과, 핵의학과, 병리과등 8개진료과의의료진으로구성되어있다. 이센터의치료성적은완치율이대장암 1기 100%, 2기 83%, 3기 67%, 4 기수술이되는경우 33% 등국내뿐아니라세계적으로도가장우수한성적을보이고있으며. 직장암의국소재발도 4% 이내로최고의성적을자랑하고있다. 수술에있어서는하이브리드복강경대장암수술법을사용해흉터와수술후의합병증을최소화하고있다. 이방식은복부맨아래쪽에 5-6cm 정도의절개창을내고여기에손을넣는기구를삽입하고다른부위를통해복강경기구를뱃속에넣어수술을하는데대장전체를절제하는수술까지가능하다고한다. 하이브리드복강경대장수술은외과의사의손을이용하여촉진이가능하다는장점외에도상처는일반복강경보조대장수술과거의동일하고수술시간이좀더단축되는장점이있다. 2011년황대용교수가발표한결장암에대한개복수술과하이브리드복강경수술을비교한임상연구결과에따르면하이브리드복강경수술의경우 Clinical Training Course CASE REVIEW REPORT SPECIAL INTERVIEW DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 69

암병원탐방 소화기내시경센터보호자대기실 상처는말할것도없이작고환자가좀더빨리퇴원하여재원기간이단축되는기존의복강경보조술식과유사한장점이있는것으로파악되었다. 대장암센터에서는진료외에도환자와의소통, 대장암에대한대국민캠페인에도주력하고있다. 연 4회병원대강당에서환자들을위한대장암강의를정기적으로시행하고있다. 대장암의예방, 진단, 치료, 일상생활에이르기까지대장암에관한최신의정보를포함해전반적인내용을전달하기위한자리다. 대장암사이버클리닉과대장암센터카페는대장암치료에관해환자들과의사소통을위한인터넷공간이기도하다. 위암센터 위암센터 ( 센터장방호윤교수 ) 는외과이건욱, 이경영, 방호윤교수와소화기내과심찬섭, 박형석, 성인경, 이선영, 김정환교수등 7개진료과 16명의의료진이참여하고있다. 이센터의가장큰장점은정확하고신속한진단과수술이다. 이는우리나라최고의외과명의중한사람으로평가받고있는이건욱교수의영입, 최신의시설과장비는물론안락한환경을갖추고있는소화기내시경센터그리고병리과등진단부문의우수한의료진과장비가유기적인협진시스템을갖추고있기때문이다. 통상위암센터는진료부터수술까지 1주일을넘기지않는다. 이렇게신속한치료로환자본인은물론가족과주변사람들의심리적, 정신적안정감을회복할수있을뿐아니라의료진과환자사이의상호신뢰감이높아져국 70

내어느대학병원보다도높은치료성적을기록하고있다. 2008년에이미외과위암수술의합병증발생률과사망률등치료의질적측면을나타내는각종지표에서국내최고의성적을관련학회에발표했다. 외과적수술치료외에첨단내시경센터의가동과함께내시경을이용한점막절제술의치료성적역시국내정상급으로평가되고있다. 폐암센터폐암센터 ( 센터장흉부외과황재준교수 ) 는흉부외과, 호흡기내과, 종양혈액내과, 방사선종양학과, 영상의학과, 핵의학과그리고병리과전문의로구성되어있다. 흉부 X선검사, 흉부전산화단층촬영 (CT), 양전자단층촬영 (PET/ CT), 객담세포진검사, 기관지경, 형광기관지경, 경피적폐생검을통한조직학적검사, 림프절생검등다양한검사를통해진단및병기결정의정확도를높이고있다. 이중기관지경은폐암진단에가장많이사용되는검사법이다. 조직학적진단과수술가능성등의병기판정을위해시행한다. 조직생검, 기관지세척, 기관지찰과술, 기관지폐포세척술, 경기관지폐생검, 경기관지침흡인등다양한방법을종양의위치나형태에맞추어시행한다. 특히형광기관지경은일반기관지경으로는감별이힘든조기폐암발견에이용되고있으며, 초음파가부착된내시경을통해경기관지조직생검을보다안전하고정확하게시행함으로써전신마취를통한종격동경생검대신수술전종격동림프절병기판정을하는데이용하고있다. 치료에있어서는항암치료, 방사선치료, 수술치료등을폐암의종류및병기에따라적용한다. 비소세포폐암의경우적극적으로수술치료를시행하고, 소세포폐암의경우항암제와방사선치료를주로적용한다. 수술치료는대개전체폐암환자의약 85% 를차지하는비소세포폐암에대해고려하는데조기발견 (1기부터 3A기 ) 해수술하는경우 5년생존율이 1기암은 70%, 2기는 50% 를넘는다. 그러나수술이불가능한진행성환자의경우는방사선치료와항암제치료를하는데병기 건국대병원의질환별전문암센터 가진행될수록완치보다는통증을줄이고, 삶의질을향상하기위한치료를중시하게된다. 건국대병원에서사용하는치료법중광역학요법은광감작제 (photosensitizer) 라는특수화학물질을혈관에주사하여암세포에흡수시킨후레이저를조사하여암세포를파괴하는치료법이다. 주로국소적으로진행되어기도를압박하는암에사용되며, 국소적치료가적절하지않은환자에서매우작은종양을치료할때도사용될수있다. 1995년미국식품의약품안전청 (FDA) 이암치료법으로공식인정한치료법이다. 최근분자생물학적진단방법이추가되면서표적치료제가폐암에대한효과적치료제로자리잡아가고있다. 기존의항암치료가암세포처럼세포증식이비정상적으로빠른모든세포를죽이는방식으로암주변의정상조직까지파괴하는 무차별융단폭격 이었다면, 표적치료암세포와관련된특정물질만을추적해암세포만을선별적으로사멸시키는 초정밀유도탄 이다. 건국대병원폐암센터에서도표적치료제를이용한맞춤형폐암치료를적극적으로시도하고있다. 하지만이러한표적치료제는특이한분자생물학적표지자가나타나는경우에특별히그효과가우수한것으로알려져있기때문에최적의약제를선택하기위해조직병리학적진단이외에분자생물학적진단법을사용하고있다. Clinical Training Course CASE REVIEW REPORT SPECIAL INTERVIEW DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 71

암병원탐방 내시경센터소화기계검사를위한디지털혈관조영장비 뿐만아니라암에대한면역세포의면역력을높여암세포를물리치는치료법인면역항암요법은자연살해세포, 수지상세포, B세포, T세포등을환자의혈액에서추출해여러종류의자극제를이용, 암에대한강력한면역세포로키운후다시환자에게주입하는치료법이다. 그러나아직안전성이입증되지않은상태여서보다효과적치료법을개발하기위한연구도활발히진행되고있다. 갑상선암센터 갑상선암센터 ( 센터장유영범교수 ) 는외과, 이비인후 -두경부외과, 내분비대사내과, 핵의학과, 영상의학과, 병리과등 6개진료과 15명의의료진으로구성되어있다. 외과적전절제술, 미세암에대한갑상선부분절제술, 내시경을이용한무흉터절제술, 양성종양에대한경피적에탄올주입술및고주파열치료술, 방사성요드치료등개인환자별최적의치료법을적용해환자의만족도를높이고있다. 갑상선부분절제술은미세갑상선암을대상으로적극적으로시행한다. 초음파진단기기가발달하면서최근에발견되는갑상상선암은대부분크기가수밀리미터에불과한초기의미세암이다. 이러한갑상선미세암은치명적인암이아니며서서히자라기때문에어느정도여유를가지고지켜볼수있다. 갑상선전체를절제하는경우환자는성대마비의위험성이 2배증가한다. 부갑상선기능저하증으로평생손발저림으로고생할위험성도 2배이상증가한다. 수술후에도평생갑상선호르몬에의존하게된다. 그리고동위원소치료까지받는다면방사선으로인한침샘염증으로인해간헐적으로침샘이붓게되거나입안이마르는병까지얻을수도있다. 72

그대가로재발률이다소낮아지고생존률이조금높아진다. 그러나미세갑상선암생존율은 90% 를훨씬넘기때문에이것이큰의미는없다. 즉, 미세갑상선암환자의경우부분절제술과전절제술의차이는설탕물에꿀을섞는것과비슷하다고이용식교수는말한다. 결국미세갑상선암에대한부분절제술은완전절제로인한삶의질저하를방지하면서도치료결과는거의차이가없는효과적인치료법이다. 그러나상당한위험이존재한다고판단되면전절제술과동위원소치료를시행하는단계적치료법이적절하다. 외과박경식교수가시행하는내시경을이용한갑상선암수술은흉터없는수술을원하는환자들에게환영받고있다. 내시경갑상선수술법은수술이필요한갑상선종양에서겉으로드러나는흉터없이갑상선조직을떼어내는수술방법을말한다. 이방법은 1997년도에구미와일본에서처음으로시작되었고, 점차발전하여갑상선종양의수술법으로널리이용되고있다. 갑상선양성종양중크기가크고 (4cm 이상 ), 증상이있거나, 모양이흉한경우, 갑상선여포성종양, 진행이심하지않은갑상선유두암등에적용이가능하다. 수술중혈관을실로묶지않으면서도단몇초안에지혈이가능한수술기구가개발되고고화질의내시경용카메라와손목관절움직임이가능한수술기구들이발달하면서갑상선암에대한내시경수술의적용범위가지속적으로확대되고있다. 이수술법의안전성과장점에대해서는최근세계여러나라에서다양한연구논문이발표되어있다. 영상의학과에서는양성갑상선결절에대한비수술적치료법으로경피적에탄올주입술과고주파열치료술이시행되고있다. 양성갑상선결절에서는갑상선기능은거의정상인경우가많아결절이매우커져서주변조직을눌러증상을일으키지않은이상은단지미용상의문제만이될뿐결절자체가건강에해를주는경우는없다. 그러나양성결절이너무커서주위조직을눌러음식을삼키는데장애가있거나기관지를누르거나전위시키거나보기흉할정도로튀어나와있거나혹은환자가암공포증이있어도저히그냥두기가어렵다고한다면치료를시도한다. 이경우외과적으로수술하는방법은결절을눈으로확인하여제거하기때문에가장확실하고재발률이낮은방법이다. 하지만수술을하게되면전신마취를하여최소한 2~3시간이소요되고 3~7일간은 건국대병원의질환별전문암센터 입원을해야한다. 목에는수술로인한흉터가남는다. 이에대한비수술적치료법으로도입된것이경피적에탄올주입술과고주파열치료술이다. 경피적에탄올주입술은고농도의에탄올을직접피부를통해양성결절에위치한바늘로주입하는것으로결절이섬유화되고쪼그라들어크기가줄게된다. 에탄올주입술은서서히크기가증가하는낭종 ( 물혹 ) 과결절내에피가고여서갑작스럽게커지는출혈성낭종의경우에주로시술을하게된다. 그러나고형결절인경우에는효과가뛰어나지는않다. 고주파열치료술은간암환자의치료에서가장중요한치료법중하나로이용되고있는데최근에는갑상선의양성결절의치료에까지이용된다. 이는초음파를보면서특수한전극을종양내에삽입한후고주파전류를통하여종양세포내의이온들을흔들고이때문에섭씨 100도전후의마찰열이발생한다. 이열로종양세포를파괴하는방법이다. 기존의외과적수술과는달리전신마취가필요없고, 국소마취만으로시술이가능하다. 당일입원만으로치료가가능해입원기간이단축되며시술다음날부터일상생활복귀가가능하다. 초음파유도하에시술하기때문에방사능노출의위험이없고기타수술이나방사성동위원소치료의부작용인영구적갑상선기능저하증과같은합병증이없다장점이있다. Clinical Training Course CASE REVIEW REPORT SPECIAL INTERVIEW DERMARTOLOGY APril 2013 Vol. 55 73

암병원탐방 암전문클리닉 소화기계암전문클리닉으로간암클리닉, 위암클리닉, 췌장암클리닉이운영되고있다. 최근위장관과췌담도검사및시술용혈관조영장비와천정부착형내시경장비를갖춘세계적수준의내시경센터를가동하면서보다편안한환경에서정확도높은내시경검사와시술이가능해졌다. 간암클리닉은간질환분야의명의로꼽히는외과이건욱교수를중심으로 4 개진료과 9명의의료진이참여하고있다. 2006년 6월신축개원 11개월만에생체간이식에성공할정도로탄탄한진료역량을갖추고있다. 췌장암클리닉에는소화기내과심찬섭, 천영국교수와외과윤익진교수등 6개진료과 11명의의료진이참여하고소화기내시경센터의천정부착형첨단내시경장비있다. 내시경센터에혈관조영장비가설치됨으로해서진단과치료의안전성과성적을국내최고수준으로유지하고있다. 혈액암클리닉은종양혈액내과이홍기교수와 7개진료과 10명의의료진이참여하고있다. 무균병실등필요시설을충분히갖추고조혈모세포이식등대형병원에뒤지지않는치료성적을보이고있다. 뇌암클리닉은신경외과고영초교수와 7개진료과 10명의의료진이참여하고있으며최신형의감마나이프장비를활용하여좋은치료성적을보이고있다. 방광암및전립선암클리닉은비뇨기과노용수교수와 6개진료과 8명의의료진이참여하고있다. 74

Clinic 탐방 메자닌의원 - 최신식장비와환자맞춤진료를통해최상의서비스제공 최신식의료장비를통한환자맞춤치료제공메자닌의원은급격하게변화하고있는미용트랜드에앞서나가기위해첨단의료장비도입에앞장서고, 전문인력들로구성된의료진이환자개개인별로가장적합한치료법을진행함으로써환자중심의진료효과를극대화하고있다. 피부리프팅, 여드름, 흉터, 안면홍조등의피부과전반에대한시술과함께아큐스컬프, 벨라쉐이프등최신식장비와제품을통해환자들에게맞춤서비스를제공하고있다. 프리미엄필러 엘란쎄 등최신필러제품을통한시술진행필러시술은 10~15 분가량으로시술시간이매우짧고별도의회복기간이필요없음은물론시술한티가나지않아주위사람들이전혀알아채지못할정도라는것이특징이다. 이러한이유로자연스럽게이미지개선이가능해최근많은이들이선호하고있다. 또단순히고민이되는주름을채우는역할을넘어필러를통해볼이나이마의볼륨을살리고낮은콧대를세우는 쁘띠성형 까지가능하다. 필러성형의경우필러의종류가다양하며, 최신트랜드가급격히변화하고있어환자의특성에따른필러의선택과시술이중요하다. APril 2013 Vol. 55 75

Clinic 탐방 메자닌의원은최신필러트랜드를적용한환자맞춤시술을통해환자들의시술후만족도를높이고있다. 메자닌의원김중열원장은 최근많은여성들이동안얼굴을되찾기위해필러시술이나지방조직을이식하는등성형시술의도움을받고있다 며 기존에많이사용됐던히알루론산 (HA) 필러의경우최대지속기간이 1년미만으로시술효과가환자의기대치에미치지못하는경우가대부분이었다면, 최근에는이러한단점을개선한생흡수성물질인 PCL(Poly-Caprolactone) 성분의필러가출시되어눈길을끌고있다 고최신필러트랜드에대해설명했다. 신개념프리미엄필러 엘란쎄 (Ellanse) 엘란쎄 (Ellanse) 는의료용고분자물질인 PCL성분을젤상태로주사기에담아주름, 얼굴윤곽등을개선하는데사용하는제품으로효과가 2년이상지속되는점이특징이다. 생분해성물질인 PCL성분의경우, 수십년간의료용수술실등에사용되어왔으며 FDA에서승인한안전한성분이다. 이를통해시술받는환자나, 의사모두만족스러운결과를오랫동안유지할수있다. 특히시간이지날수록볼륨이자연스러워지고기존히알루론산필러에비해최대 4배이상의지속기간을가지고있기때문에팔자주름개선, 기타융비술등안면윤곽개선에효과적이다. 이러한특징을바탕으로 2011년에열린미국의대표적인리서치업체인 FROST & SULLIVAN 이제정한 올해의필러상 을수상하기도했다. 엘란쎄는자기피부에서탄력과재생을담당하는콜라겐 (TypeⅠ, Type Ⅲ) 을자체적으로생성해자연스러운아름다움을강조할수있다. 이와함께타제품과달리시술후이물감이적고실제조직처럼자연스러워환자들의만족감이매우높은편이다. 76

CLINICAL ISSUE 포커스대다수병원입원료감산지급, 간호등급제개선시급 입원환자지수대비간호사수로변경 등급을단순화시키면서감산등급을제거 간호조무사를간호인력으로인정하는방법 이슈 2013 년도병원의경영환경분석과전망 한국병원경영연구원정책리포트해외의료정보 법이야기설명의무위반, 손해배상책임에큰영향을미친다. 변호사이승우 ( 法山법률사무소 ) 해외의료정보 보건정책개인유전체분석서비스제공기관관리강화된다응급실시설 장비, 중증환자대처전년보다좋아져한국의료동남아진출길활짝열렸다입원환자식대가산금, 식당직영하는병원에만지급보건복지부, 신생아집중치료실확충지원창조경제실현위해보건복지산업육성

CLINICAL ISSUE FOCUS 동맥색전증및혈전증 대다수병원입원료감산지급, 간호등급제개선시급 입원환자지수대비간호사수로변경 등급을단순화시키면서감산등급을제거 간호조무사를간호인력으로인정하는방법 정부가건강보험재정의악화를방지하기위해의료기관에대한통제와규제를강화하고있는데, 이러한의료기관에대한정부의통제와규제방법가운데하나가바로 간호등급제 이다. 이 간호등급제 는간호인력에따라건강보험수가를차등지급하는간호관리료차등지급제를말하는것으로, 병원들이복지부의 1~7 등급산정기준에따라환자수대비간호인력을자체적으로신고하고인센티브를받도록한제도이다. 이제도는한마디로 환자대비간호인력을많이확보한병원에대해선입원관리료를많이받을수있지만, 복지부가요구하고있는간호인력을채우지못한병원에대해선기본수가조차제대로받을수없다 고말할수있다. 그런데문제는이 간호등급제 가대형병원과중소병원간에 부익부빈익빈 현상을심화시키고있다는점이다. 대부분경영난을겪고있는중소병원들의경우임금이전반적으로낮을수밖에없고, 이로인해중소병원의인력특히간호인력의경우보수와후생복지수준이우수한대형병원들로옮겨가는현상이나타나고있는데이러한현상은어쩌면당연한일이라고할수있을것이다. 그렇다면이러한문제를안고있는 간호등급제 에관해의료계특히간호인력문제가민감할수밖에없는병원계에선어떻게보고있으며, 어떤대안을제시하고있는지한국병원경영연구원이내놓은 잇슈페이퍼 ( 국내병원의간호등급제개선방안 ) 를요약한내 용을통해살펴보기로한다. 간호등급제의본래취지는간호사와입원환자의비율을적정하게유지하여간호사가환자에게높은질의간호서비스를제공하고자하는것이다. 하지만간호등급제가가지는다양한문제점으로인해간호등급제의긍정적인목적은실현되지못하고있다. 간호등급제의문제점으로는첫째, 대부분의종합병원과병원들이간호등급제의 7등급에속해있다는것이다. 이렇듯대다수병원이 7등급에있다는것은정책의보편성및현실성을반영하지못한실패한정책임을의미한다. 병원은의료인력의수급이어려워지게되면, 간호인력의불균형은더욱심화된다. 그리고그결과로서병원은감산을당하게되는것이다. 이는병원들로하여금더욱심각한경영난을야기시킨다. 극단적으로파산하는병원들이생겨나고이들병원을이용하는환자들은치료중단이나적절한서비스를받지못하게됨으로써병원에대한불만과고통을유발시키게될것이다. 두번째, 의료법인력기준은입원환자수대비간호사수기준으로되어있지만건강보험의간호등급제는병상수대비간호사수를기준으로설정하여법적인력기준의충족에대한논란을일으키고있다. 현실성과보편성을반영하여정책을수립할때그기준을통일하고정책을실행하는것이필요하다. 78

간호등급제 간호등급제의개념및특징 간호등급제는의료기관의의료인력확보수준에따라입원환자관리료를감산지급하는것을말한다. 간호등급제의목적은의료기관이적정수준의간호사수를확보하지못해보호자또는간병인에게간호서비스를위임하거나간호서비스를실시하지못해입원진료시간호서비스질을낮추는것을해결하기위한것이다. 궁극적으로전반적인의료기관의간호서비스의질적인향상을이루기위한것이다. 현재시행되고있는간호등급제를보면병원간호서비스의질적향상을위해간호사 1인당병상수를기준으로 1~7 등급을매겨등급이높으면가산점을부과하고, 낮으면입원료감산등의벌칙을적용하고있다. 7등급의경우간호사 1인당병상수가 6개이상인병원으로, 전체환자입원료수가의 5% 를감산당한다. 지침은새로운간호등급가산제원칙을현행 기본입원료대비입원료가산방식 에서 직전등급대비입원료가산방식 으로바꿨으며종합병원 3 등급과병원 5등급입원료가산율을 10% 에서 15% 로상향조정하는것이다. 의료기관과간호인력현황 의료기관은 2003년부터 2010년까지상급종합병원의경우 1개가증가한데비해종합병원은 33개소, 병원은 452개소가증가했으며, 이기간동안병상수는모두 18만3천 947개가늘어났다. 환자수는 2002년부터 2008년까지 100병상당외래의경우 193.2 명에서 234.0 명으로늘어났고, 입원의경우 70.7 명에서 85.5명으로늘어났다. 간호인력은대부분의병원에서법정인력을확보하는데어려움을겪고있으며, 이로인해입원료가산은전혀받지못하고오히려입원료 5% 를감산당하 고있는실정이다. 이로인해급기야폐원을하거나규모를축소하는병원이늘어나고있다. 병원들의이러한어려운상황은병원을이용하는환자들이적절한서비스를받지못하고치료의질적저하및의료서비스의불만을더욱증가시키고있다. 또병원의입원치료에해당하는환자들은상급종합병원으로몰려응급환자의급성기환자가적절한입원을할수없게하고있다. 이렇듯간호인력이부족하게된원인은두말할나위없이간호인력수요의급증때문이다. 그첫번째로서대규모의병상증설이하나의원인이다. 의료기관의종별에관계없이모두병상증가를보였는데이로인해간호인력의수요는많아지게된것이다. 두번째는노인장기요양보험제도시행으로국민건강보험공단이간호인력을일시에채용함으로써인력부족현상이더욱가중되고있다. 세번째는보건교사제도도주된요인으로작용하고있다. 전국의초 중 고교육기관의수는 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 79

CLINICAL ISSUE FOCUS 1 만 1 천 50 여개인데이가운데보건교사가없는학교 가 35.3% 에이르러이들학교에서보건교사를충원 동맥색전증및혈전증 2 천 800 만원, 4 등급은 43 억 3 천만원을지급받은것 으로나타났다. 해야할상황이다. 무엇보다이들학교의보건교사이렇듯상급종합병원들이 1~4등급을받아가산직은병원에근무하는간호사들에비해근무조건이금을받은데비해병원들의경우는상당수가 7등급나연봉및연금, 사회적인대우가상대적으로좋은을받아 34억8 천100 만원을감산지급받았다. 이금편이어서학교들이보건교사를채용할경우병원간액은병원들이가산하여받은입원료의절반에가까호사들의이탈이이루어져간호인력난이더욱가중운금액이기도하다. 될것으로전망되고있다. 이기간동안종별간호등급제지급현황에서 7등네번째로는병동간호사들의 3교대근무와같이급을받은상급종합병원은단한군데도없었는데간호사들의근무조건이좋지않아조기퇴직률이높비해종합병원은 1.14% 가, 그리고병원들의경우는아지고있는부분역시병원간호인력의부족현상을 96.96% 가 7등급을받아입원료감산을받은것으야기시키는요인으로작용하고있다. 로나타났다. 의료기관종별간호등급제현황 병상수는입원진료에대한수요가급증하여병상이신설및증설되고있다. 병원들의병상증가역시간호인력의수요를증가시키는요인이되고있다. 임금이나근무조건면에서우수한대형병원들은간호인력확보가용이한데비해병원은저임금구도를개선하려는노력에도불구하고여전히필요한간호인력을확보하는데어려움을겪고있다. 지난 2010 년의경우 44개소의상급종합병원들모두가간호등급 1~4 등급을받아입원료가산을받았지만, 병원들의경우는 1천220 개소가 7등급을받아 2~5% 줄어든입원료를지급받았다. 지난해 (2011 년도 ) 보건복지부가내놓은 1/4 분기간호등급제결산현황을보면입원료총지급액 676억원가운데상급종합병원에 276억원이지급되어그지급비율이거의절반에가까운 40.9% 에이른데반해병원들가운데거의절반은간호사수급이원활하지못해결국깎인입원료를지급받은것으로나타났다. 특히상급종합병원들의경우 1등급은 59억 3천만원, 2등급은 75억4 천900만원, 3등급은 137억 간호등급제개선방안 이렇듯잘못되어있는간호등급제를개선하려면다음과같이 3가지대안이필요하다고본다. 이대안 80

간호등급제 들은간호등급제개선방안을적용할때각각장 단점이존재할것인만큼정책목적에맞도록이대안들을선택해적용해야할것이다. 첫번째대안은병상수대비간호사수기준을입원환자지수대비간호사수로변경을하면종합병원과병원급의료기관은등급을다소상향조정할수있을것이다. 또감산제를실시하는 7등급을제거해도병원의재정적어려움을다소해결할수있다. 이로인해대도시대형병원과지방병원의양극화를다소완화시킬수있을것으로기대할수있을것이다. 두번째대안은현행제도의기준인병상수를그대로유지하고, 등급을단순화시키면서감산등급을제거하는것이다. 이는현행제도의기준을바꾸지않고그대로적용하는것이기때문에이제도를적용하더라도행정상의불편함을최대한줄일수있다. 뿐만아니라감산등급을제거하기때문에병원들의경영난을다소줄일수있을것으로예상된다. 세번째대안은병상수기준을그대로적용하고, 간호조무사를간호인력으로인정하는방법이다. 간 호조무사인력이 3명인경우간호사 1명으로인정하는것이다. 이는간호인력이현실적으로병상수에비해매우부족한실정인현실을반영한것이다. 간호조무사는경력 ( 또는능력 ) 에관한일정한기준을두고간호조무사의역할을부분적으로인정한다면간호인력난을다소해결하면서환자서비스의만족도도함께향상시킬수있을것이다. 이세가지대안은비교적재정적손실이많이발생하지않도록제시된것이다. 즉기존등급의큰폭의변화없이병원의재정적인부담을줄일수있다는이야기다. 그리고이대안을제시하기앞서언급했듯이각개선안은단계적으로적용되어야한다. 먼저신고를하지않은기관이병원의간호인력부족의악순환을해소하는방향으로지원을해주고수정을할수있는유예기관을허용해야한다. 또한의료법개정을통해간호조무사를간호인력에포함시킬수있는근거마련이필요하다. 월 200 만원정도간병비줄일수있어간호사 1 인당환자비율 7 명전문간호영역뿐아니라간병서비스까지제공의사판단으로결정, 입원일로부터 15 일까지가능 간호등급제에대한병원들의볼멘소리가터져나고있음에도서울의료원 ( 원장김민기 ) 은개인간병인이나가족간병없이간호인력만으로입원환자를돌보는 환자안심병원 을운영하여관심이모아지고있다. 서울시산하서울의료원이별도의간병이필요한환자와그가족들이겪고있는경제적신체적부담을덜 어줄 환자안심병원 의문을열었다. 이환자안심병원이보유하고있는병상수는서울의료원의전체다인병상 (466 병상 ) 가운데 39% 인 180 병상규모이다. 이환자안심병원에선개인간병인이나가족간병인이아닌병동간호사가하루 24 시간환자들을돌보고있으며, 사회복지사도투입이되어환자들의심리또 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 81

CLINICAL ISSUE FOCUS 는경제상태를상담하는등의서비스를제공하고있다. 특히이러한전담간호사들의간병서비스에대한별도의비용을받지않고있기때문에환자나그보호자들의입장에서볼때하루 6 만원정도의개인간병료와이외의부대비용등을포함하여월 200 만원정도의비용을줄일수있다. 서울시가서울의료원에선진모델인이 환자안심병원 을운영하게된것은간병이주는사회적문제해결을위한돌파구마련이절실한상황에서단순히간병인수를늘린다든지, 간병비를지원해주는제도로는문제해결이어렵다고판단하여결정한것이다. 180 병상규모의이 환자안심병원 운영에따라투입되는전문인력은간호사 144 명, 병원보조원 24 명, 사회복지사를포함한 5 명등모두 173 명으로구성되어있다. 이들전문인력은 1 개병동당간호사 6~7 명과병원보조원 1 명이한조가되어 3 교대근무가이루어지고있다. 이 환자안심병원 운영을위해서울의료원은간호사 79 명을새로충원하여기존간호사 1 인당환자비율을평균 17 명에서 7 명으로대폭줄임으로써보다양질의간호 간병서비스를제공할수있게됐다. 이는일본이나미국등선진국의료서비스수준이다. 이환자안심병원간호사는하루 24 시간의학적수준을요구하는주사나기도관리간호, 단순드레싱, 욕창간호등전문간호영역뿐만아니라개인위생, 스스로식사가어려운환자의식사보조, 운동보조등 의간병서비스까지제공하고있다. 또병원보조원은간호사와함께간병서비스를수행하고사회복지사는사무실에상주하며환자들의심리사회적상담, 경제적상담, 퇴원계획상담, 재활상담등을담당한다. 이환자안심병원의이용은진료시의사의판단에따라결정하며입원일로부터 15 일까지가능하고, 의사의판단에따라 1 주일정도연장할수있다. 환자가많을때는대기순서에따라이용할수있다. 다만소아나산모, 정신질환자, 장기재활을요하는환자, 중환자실치료를필요로하는환자, 기타보호자의상주가필요하다고판단되는환자의경우는의사의판단에따라이용이제한될수있다. 한편김민기서울의료원장은 공공병원인서울의료원이신체적경제적고통을겪고있는시민들에게실질적도움이될수있는환자안심병원운영을하게되어대단히기쁘게생각한다 면서 이사업이간병에대한사회적문제를해소할수있는실질적인모델을찾고발전시키는계기가되기를희망한다 고말했다. 82

병원의경영환경분석과전망 2013 년도병원의경영환경분석과전망 한국병원경영연구원정책리포트 박근혜대통령은선거전제 18 대대통령후보로출 마하면서발표한공약을통해 생애주기별복지제공 을골자로한보건복지분야정책을밝힌바있다. 그주요내용은국민개인의출생부터노인까지생애주기별로맞춤형복지수당과의료서비스를제공해국가가안전망역할을한다는것이공약의요점이다. 이생애주기별복지개념은박대통령이지난총선공약으로제시되었고, 이번대통령선거공약으로다듬어졌다. 한국병원경영연구원이용균연구위원이최근에낸 정책리포트 (2013년도병원의경영환경분석과전망 ) 를통해박대통령이 4대중증질환진료비전액국가부담, 저소득층및중산층의환자본인부담의료비경감, 실질적인건강보험료부담완화, 65세이상노인의임플란트진료비경감, 노인간병비용지원 사회공헌활동기부은행 설립, 신체장애치매환자에게노인장기요양보험서비스제공, 신체장애차상위계층및독거노인에게노인장기요양보험제공등을제시했음을밝히면서이들공약에따라병원계가직면하게될상황을전망했다. 이어올해 (2013년) 보건의료주요정책에대한내용을살펴보기로한다. 4대중증질환진료비보상암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성질환등 4대중증질환에대해진료비전액을급여하겠다는것으로, 현재 75% 수준인이들중증 4대질환의건강보험보장률을올해 (2013년 ) 85% 로올리고, 이어내년에 90%, 2015년에 95% 그리고 2016년에 100% 로확대해나 간다는점을제시하고있다. 이에따라병원에서는해당중증환자의임의비급여와건강보험급여화등가격통제강화가예상되지만, 환자본인부담금의감소로인해환자가늘어날것으로예상된다. 환자본인부담의료비경감공약은현행본인부담상한제도를소득수준에따라최하위소득계층 50만원부터상위계층 500만원까지 10단계로세분화하고있다. 현재적용되고있는본인부담총진료비는최하위소득계층의경우가 200 만원이고, 그리고 300만원이면중위계층, 400만원이상이면상위계층으로구분하여이본인부담금을초과하게되면건강보험재정에서보장해주고있다. 그런데공약대로최하위 50만원부터최상위 500 만원까지 10등급으로세분화된소득수준방식을적용하게되면현재적용되고있는방법에비해 67만명이추가로진료비경감혜택을받게될것이예상된다. 이렇게되면저소득계층의본인부담감소로인한환자의입원증가가예상된다. 그러나상위계층과중간소득층의경우본인부담금의증가로인해해당질환자의입원감소효과도함께나타날것으로예상이된다. 응급의료체계개선지난대통령선거기간동안여당은응급의료체계개선과관련해 OECD 국가수준으로 응급의료전용헬기 를확보해도서및대륙산간고립지역응급환자에 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 83

CLINICAL ISSUE ISSUE 대한구조와구급을강화한다는공약을제시한바있다. 이공약은 농어촌의주거 의료교육여건개선 과연계되어있는것이다. 또한응급구급대원의응급처치결과문제가발생했을때피해구제를위한제도기반구축과응급처치피해구제관련법령개선추진을대안으로제시하고있다. 이부문은현재복지부가정책추진을표명한현행 3단계권역응급센터 지역응급센터 응급의료기관을단순화하는응급체계의이원화 ( 중증응급센터와경증응급의료기관 ) 와연계되어있어앞으로당정간의정책조율결과에대한관심이높아지고있다. 노인요양서비스및지역산모관련보건정책대통령선거기간동안여당은 65세이상노인의임플란트진료비경감, 노인간병비용지원, 신체장애치매환자에게노인장기요양보험서비스제공, 신체장애차상위계층및독거노인에게노인장기요양보험제공등다양한노령층을위한패키지정책공약을제시한바있다. 먼저신체장애치매환자에대한노인장기요양보험서비스가현행 3등급인장기요양등급에서 4등급과 5등급이신설되면노인환자나노인요양시설의수가증가될것으로예상된다. 신체적장애가있는노인장기요양보험대상자에대한장기요양보험법시행령이개정되면 2014년이후소요예산을반영될것으로예상되는데이경우노인인구중노인장기요양보험서비스대상자수가늘어나게될것이다. 이밖에농어촌의주거 의료여건개선과연계하여고위험임산부지원을위해국가가해당지역의산과거점병원을지정하고재정과인력을지원하는통합진료센터가도입운영될예정이다. 2013년도보건의료주요정책전망 ( 올해달라지는주요보건의료정책 ) 첫째, 중증질환치료에따른가계부담경감을위해고가항암제와중증질환자에대한초음파검사의건강보험혜택이확대된다. 간암, 위암약제에대해본인부담을기존의 50% 에서 5% 로낮추고초음파검사도올 10월부터보험에적용시킨다. 둘째, 75세이상노인에대한건강보험혜택이올 7월부터부분틀니까지본인 50% 부담으로확대된다. 셋째, 올해부터영유아와 65 세이상성인의필수예방접종국가지원도늘어나며, 65세이상성인은폐렴구균감염예방을위해올 5월부터전국보건소에서무료로접종이가능하며, 의료급여희귀난치성질환인정대상이현재 107개에서 144개로확대된다. 이밖에난임가구에지원하는체외수정 4회차시술비지원금을 3회까지의지원급액과동일하게지원하는정책이시행된다. ( 앞으로의보건의료정책전망과과제 ) 종합병원 ( 상급포함 ) 포괄수가제 - 올 7월부터종합병원급이상 7개질병군포괄수가제가확대적용될 84

병원의경영환경분석과전망 예정이다. 확대적용되는질병군은제왕절개분만 자궁및자궁부속기수술 ( 산부인과 ), 백내장수술 ( 안과 ), 맹장염수술 치질수술 서혜및대퇴부탈장수술 ( 일반외과 ), 편도및아데노인드수술 ( 이비인후과 ) 등이다. 보건복지부는포괄수가제도입에대한장점으로환자의의료비부담절감 건강보험관리시스템개편 지불보상제도개편 건강보험보장성강화등을꼽고있다. 하지만의료계에서는과소진료의문제점제기, 진료의질저하, 환자선택권저해및신기술적용문제점등포괄수가제의문제점을제기하고있다. 따라서포괄수가제가확대도입되면국내의료기관행위별수가제의문제점으로제기되는과잉진료서비스에따른환자부담증대에서대환자과소진료서비스가문제점으로제기될가능성이높으며신의료기술의도입진입장벽이높아질것이예상된다. 응급의료전달체계의개편 = 현재전국의응급의료기관은모두 459개로서시설 인력및장비를기준으로권역응급의료센터, 지역응급의료센터및지역응급의료기관으로구분되어운영되고있다. 복지부는이들응급의료기관을중증환자전담기관과경증환자전담기관으로이원화하기로했다. 복지부는이런내용을골자로한 응급의료기관기능개편안 을추진하겠다고표명한바있다. 복지부는앞으로최종방안을도출한후관련법률을개정하겠다는정책의지를밝히고있다. 그내용을보면응급의료기관을중증응급환자의최종치료가가능한 응급의료센터 와경증응급환자의응급처치등을위한 응급실 로이원화하고, 응급의료센터에집중적인지원을함으로써중증응급환자에대한치료역량을강화하겠다는것이다. 그런데복지부정책대안처럼응급의료기관은중증응급센터와경증응급센터로구분하여중증환자를전담하는응급센터로지정해집중지원하고, 나머지의 료기관은경증또는비응급환자를전담하는이원화체계로전환한다는이러한계획은응급의료전달체계의지나친단순화에따른응급의료환자의접근성에문제가될수있다는우려를불러일으키기도한다. 보건의료 R&D 투자와연구중심병원 - 복지부의 2012년복지부 BT 주요성과및향후계획에따르면 2013년도보건의료 R&D 예산은총 4천344억원인데이가운데보건산업진흥원 질병관리본부 국립암센터 식약청에각각 3천184억원, 250억원, 301억원, 609억원을배정했다. 특히전체복지부 R&D 예산중 73% 규모의배정을받은보건산업진흥원은줄기세포와재생의료, 보건의료유전체, 융복합보건의료기술등첨단의료조기실현연구개발확대를중점지원할것으로보여진다. 질병관리본부에서는감염병관리기술개발연구, 유전체분석기반연구, 암센터에서는암진단 치료 예방기술향상에기여할중개연구및융합공동연구를중점지원할예정이고, 식약청은의약품안전관리연구 160억원, 의료기기안전관리연구 26억원, 안전성관리기반연구 104억원, 유해물질안전관리연구 48 억원등총 609억원규모의 R&D 사업을추진할계획이다. 또국내병원계의관심을모은연구중심병원제도는원래연구중심병원으로지정을받은병원을대상으로병원별로전략적집중연구분야를중심으로수립한중장기연구계획에대한심사를통해연구비를지원키로했지만실제예산확보에어려움을겪고있어앞으로선정될병원의개수및지원범위는달라질수있을것으로예상된다. 국내보건의료 R&D 절대투자규모는약 1조1천억원인데국가전체 R&D 16조원대비 6.8% 로선진국에비해매우낮은수준이며, 전반적인기술격차가있어앞으로보건의료 R&D에대한중장기적인투자확 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 85

CLINICAL ISSUE ISSUE 대가필요하다고하겠다. 즉신약개발과정에서막대한개발비가소요되며, 기초연구, 임상연구, 중개연구및사업화단계를거치는데국내에서성공사례의부재와개발경험부족등으로인해국내제약기업과병원이독자적인연구사업을수행하는데한계점이있다는것이전문가의공통적인의견이다. 따라서정부의정책적인지원이절실히요구되고있다. 적정의사인력공급과간호등급제개편- 최근정부는매년 OECD 보건분야자료와보고서를인용해우리나라의사수가 OECD 평균에크게못미친다고발표하고있고, 구체적으로농어촌등의료취약지에서근무하는공중보건의숫자가감소하는데따른대책으로공중보건장학특례법상에있는장학의사제도를활용하는방안등을제시히고있다. 그리고 2012년보건복지부에제출한용역연구보고서에서도국내의고령화속도가세계최고인데다앞으로더심화될것으로예상이되며, 이때문에의대정원을적정수준으로늘려야한다는주장이제기되고있다, 복지부의담당부서에서는의사인력적정수준에대한국민들의호응이필요하며, 의사수증원은교육과학기술부와상의를거쳐야하는데다예산문제는기획재정부의동의를얻어야하고, 국회통과라는진입장벽이높다는견해를밝히고있어앞으로도적지않은어려움이있을것으로보여진다. 또간호등급차등제가시행되면서중소병원들이간호인력적정수급에많은어려움을겪고있다. 특히입원환자의간호관리료가 2007년 4월부터 7등급으로변경되면서이에따른마이너스가산율이적용되고있다. 이와관련해중소병원들은 7등급에해당하는대다수중소병원들이간호인력을구하고싶어도구할수없는데도마이너스가산율이라는불이익을받고있는점을들어제도적으로불합리한정책임을주장하고있다. 문제는올해역시중소병원들의의사인력이나간호인력을확보하는데어려움을겪게될것으로예상되고있어, 국내적정간호인력수급이원활하게되는시점까지간호등급제의한시적으로시행을유보하거나병원급의료기관의야간간호관리료수가신설등과같은조치가취해져야한다는의견이제기되고있다. 86

병원의경영환경분석과전망 의료기관의정보공개와경영투명화 - 복지부가병원들의비급여진료비에대한공개를통한환자들의의료선택권보장을위해 2010년부터 비급여진료비용고지제도 를시행하고있다. 복지부는의료기관별비급여진료비고지방법지침을마련했으나비급여항목이표준화되지않음에따라병원들마다고지방식이상이하여환자들이활용에어려움을겪고있는실정이다. 이밖에건강보험관리공단에서는 2013년초부터연간진료비지급내역인터넷제공방안을시행하고, 이기관의홈페이지 요양기관정보마당 에서열람및출력이가능하도록공개하고있다. 2012년도국내의료기관의해외환자유치실적은 12만명으로집계되어있다. 최근정부는 2020년해외환자유치목표를 100만명으로설정하고이목표를달성하기위한 글로벌헬스케어활성화방안 정책토론회를개최한바있다. 정부는 2020년글로벌의료서비스허브화달성 을목표로관련제도와지원인프라구축에나섰으며, 연간해외환자유치목표달성을위해보험회사를유치업체범주에포함시키고신성장동력펀드를활용해해외진출병원에자금을지원할방침을밝히고있다. 또메디칼비자발급범위를환자이외간병인까지확대하고, 강남구에 의료관광안내센터 를설치해맞춤형컨설팅 체험프로그램을운영할계획이다. 아울러글로벌헬스케어전문인력양성방안으로중장기전문인력 1만명양성을추진하고, 글로벌헬스케어인재양성센터를설립해국제마케팅등실무통역인력을양성하기로했다. 복지부는해외의료기관의진출을위한지원책으로최근기존의해외진출의료 기관을지원하고, 신규로해외진출을추진하고있는의료기관을대상으로 매칭펀드 방식으로해당의료기관을지원하는프로그램을운영하고있다, 따라서국내의료기관의해외의료기관합작투자및해당국의료시장에원활하게진출하게하려면먼저의료법인병원의의료법시행령수익목적투자금지조항의합리적인개선이필요하다하겠다. 기타병원계주요영향정책- 2012 년 12월여신금융법의개편에따른신용카드수수료율이바뀜에따라의료기관의수수료율이병원급은평균 2% 중반에서소폭인상되었고, 종합병원급이상은평균 1.5% 에서 0.5% 이상인상되어병원들의수지악화가예상되고있다. 그동안제도시행이유보되었던요양병원과정신병원의인증제도가 2013년도부터시행될예정이다. 정부의요양정신병원인증추진계획에따르면요양병원은앞으로 3년, 정신병원은 4년에걸쳐인증조사를실시하는것으로되어있다. 올해부터요양정신병원의경우인증이의무적으로시행되는점을감안해그에따른비용지원과함께행정적제재조치가수반되고, 정부예산으로요양병원 100개소, 정신병원 60개소등에인증제에따른예산이지원될예정이다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 87

CLINICAL ISSUE ISSUE 맺음말그동안우리나라의공공의료비비중은비슷한소득수준의나라들가운데가장낮았고, 소득을고려하지않은경우도 OECD 국가중에서하위권으로이러한현실을개선하려면건강보험보장률을 2010년의 62.7% 에서 80% 수준으로높여야한다는주장이제기되고있다. 최근병원계에서도새정부에제출한정책건의안을통해지속가능한보건의료체계정비, 합리적의료공급체계확립, 의료산업화를통한국부창출등 3대정책안으로보건의료체계의지속가능성을전제조건으로적정부담, 적정수가, 적정급여를제시하고있다. 한국보건사회연구원조사에따르면현재기본진료의원가보전율이 53% 에불과하며처치, 수술, 기능검사도각각 77%, 80%, 75% 수준에머물고, 특히병원경영난에따른폐업률이 2009년 7.0%, 2010년 7.8% 로매년꾸준한증가추세를보이고있어의료기술의지속발전을위한재투자가불가능하다고문제를제기하고있다. 이와함께입원료체감제완화, 중환자실및격리실체감제폐지, 식대현실화, 협의진찰료산정기준개선, 분만수가개선등과의사, 간호사, 약사등의료인력난해결과함께국민건강보험공단재정위원회의자문기구화와건강보험정책심의위원회구조개편, 수가결정구조개선등을정책건의안으로제시하고있다. 그러나올해의료정책경영환경은전년도에비해순탄치않을것으로전망하고있다. 구체적인수치로서는 2012년도 3/4 분기와 4/4 분기부터병원의실질적인내원환자감소현상이나타나고있으며, 간호사인력부족심화와약대 6년제개편에따른신규약사배출공백으로 2013년도에도특정의료인력의부족현상은더욱심화될것으로전망되고있다. 다만정부에서도의료산업화를통한해외환자유입과병원 H/W, S/W 패키지수출등국부창출에대한국가차원의관심과사회적인관심이높아지고있으며, 일부구체적인해회진출의사례가올해가시화될것으로전망하고있다. 따라서병원산업은다른어떤산업보다도정부정책과가격통제에많은영향을받은서비스산업이어서올한해에는주요정책과외부경영환경변화에대한관심과함께병원나름의신속한대응방안제고가요망된다. 88

의사들이알아야할法이야기 CLINICAL ISSUE 해외의료 설명의무위반, 손해배상책임에큰영향을미친다. S 라인몸매, 근육질로이루어진복근등아름다운몸 매를가꾸기위한열기가뜨겁다. 다이어트의한방법으로지방흡입술은일상적인상태로된것이요즘의세태다. 그러나생각없이섣불리시술했다가예기치않은변호사이승우복병을만날수도있다. 法山법률사무소 A씨도팔과다리의지방흡입술과종아리퇴축술을시술받기로마음먹고일반외과전문의가운영하는甲성형외과를찾았다. 이곳에서 A씨는양쪽허벅지에지방흡입술과종아리퇴축술을시술받았다. 허벅지지방흡입술후 20일정도지나양쪽팔상완부에도지방흡입술을시행했다. 그러나양쪽팔상완부지방흡입술후 10 여일이지나자 A씨의오른쪽팔꿈치부분에피부괴사가발생했다. 甲성형외과의사는약물치료및레이저치료, 피부재생연고도포등의치료와함께변형이생긴부위에지방이식등을하였으나큰차도가없었다. A씨는피부과치료도받았다. 아직도 A씨는오른쪽팔꿈치약간위쪽부위에 6x3cm반흔과동전크기의반흔, 양쪽허벅지부위에는울퉁불퉁한변형이있는상태이며, 시간의흐름에따라또향후수술등치료에의하여다소개선될여지는있으나이를완전히제거하기는어렵다는판정을받았다. 이사건에서법원은 진동흡입기계를이용하여캐뉼라를지방층에삽입한후지방을흡입하는수술은캐뉼라가고르게삽입되지않거나, 같은자리에오래머물러서화상을입게되는경우조직손상으로반흔이형성될수있는점 환자개개인마다특성이다르므로연령, 성별, 피부탄력성, 국소적지방분포, 기존질환등을모두고려하여수술계획을세우고이를주의깊게관찰하여수술에임하여야하는데성형외과전문의가아니어서이러한훈련을철저히받지못한경우부작용이발생할가능성이더높은것으로보이는점 진료기록을감정한乙대학병원성형외과교수가 A에게발생한피부괴사로인한반흔은흡입술시캐뉼라조작미숙등잘못된방법으로불필요하게과다한지방을흡입하여발생한것으로, 이는성형외과전문의가아닌甲성형외과의사의초보적인잘못에해당한다는소견을밝힌것등을종합하여흡입술시술상의과실을인정하였다. ( 부산지법 2012.11.14 선고 2011가합25223판결 ) 이외에도법원은의사의설명의무위반으로 A씨의자기결정권을침해하였다고판시하였다. 의사의설명의무는개인의자기결정권에서나오는것으로서개인의기본권이신장되고있는오늘날의사책임분야에서그중요성을더해가고있는것이시대적인조류이자세계적인추세이다. 이러한시점에맞춰 의사의설명의무법리 전반을개관해보고이사건에대한법원의판결을다시언급해보고자한다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 89

CLINICAL ISSUE 의사들이알아야할法이야기 의사설명의무의법리 1 설명의무의의의의료행위는형법상업무로인한정당행위로인정되고있으나 ( 형법제20조 ) 인체에대한침습을통해이루어지고있어원칙적으로환자의동의가필요하며최근에는이를의료행위의정당화요건으로간주하고있다. 따라서의사는환자의유효적절한동의를얻기위해그전제조건으로환자에게질병에대한진단, 처치방법, 앞으로의전망과위험성을설명해야할의무를법적으로부담하고있다. 2 유효한동의의전제로서설명의무환자는일반적으로의료에관한지식이없기때문에의료침습의위험과치료의효과를합리적으로형량할수없다. 따라서의사는환자에게의료침습의여부에올바른결정을할수있도록충분한설명을해주어야한다. 환자가자신에대한의료행위의위험을알고유효한동의를해줄수있도록질병의치료, 개선가능성, 의료침습의의의와효과등에대해상세히설명해주어야할것이다. 요컨대환자는일반적으로의료처치와그처치에내포되어있는위험에대하여완전한정보를알수없기때문에의사의설명이필요하며, 이러한의사의설명은의료행위의위험에대한동의를내용적으로결정짓는표지라고할수있다. 3 설명의무의범위 내용의사의설명의무범위에대한일반적기준은 분별력있는환자 를그척도로하고있다. 분별력있는환자라함은환자의입장에서필요로하는설명에좌우됨을의미한다. 그리고의사의설명은실제로발생할가능성이극히희박하고불리한진료경과 까지의학적으로상세하게설명하는것이아니라환자가침습의내용, 영향그리고침습의위험성과중대성에대한올바른표상을얻도록하면될것이다. 즉, 의사는환자에게대체적인설명을할것이요구되고있다. 우선의사는각종검사나실험의결과를종합하여파악한질병의종류와병상을설명해야한다. 진단결과설명은다음단계의치료방법선택과결정에필요한정도로하면된다. 그러나질병의종류나환자의심리적상태에따라설명이오히려환자에게큰충격이나부담을줄수있다고판단될경우본인아닌보호자가족에게하는등의사의재량적판단에따라설명의대상과내용을다르게할수있을것이다. 예를들면암이나에이즈와같은불치병에대해서다. 환자의질병상태가긴급하여환자의승낙을얻을시간적여유가없는경우에는설명의무가면제될것이다. 다음으로수술의종류, 내용, 범위, 경과, 결과등에대해서도설명하여야한다. 특히신체부위의침습, 종양제거, 제거와절단을수반하는위험한수술의경우에는구체적임상자료 사진등으로수술의필요성, 수술방법, 수술소요시간, 예상되는합병증, 위험성을설명해야한다. 이러한수술방법과경과에대한설명은환자가유효한동의를할수있는전제조건이될수있다. 마지막으로후유증 부작용등의료행위에수반되어발생할가능성이있는위험도설명하여야한다. 특히부작용, 합병증, 후유증등의위험성이큰경우에는이를무릅쓰고라도치료를받을것인가에대하여환자스스로결정할수있도록상당한정도의설명을해주어야할것이다또한모든설명은환자의연령등에맞춰적절하게이뤄져야하며의사의일방적설명이아닌쌍방이교 90

법이야기 감할수있는것이어야한다. 의료기관의경우서면을통한설명 ( 부동문자로인쇄된수술승인서용지에서명날인 ) 을하고있으나이에대한법적효력에논란이있을수있다. 환자가설명서나동의서에서명하였다고하여설명의무가완전히인정되는것이아님을주의할필요가있다. 당해사건과설명의무위반여부이러한의사의설명의무의법리에따라법원은상기사건에대하여 성형수술은그성질상긴급을요하지않고성형수술을받더라도외관상다소간의호전이기대될뿐이며, 수술후의상태가환자의주관적기대치와다를경우가있을수있고특히수술후부작용이발생한경우환자는그로인하여정신적고통을겪거나외부활동에장애를받을수있는특성이있으므로, 의사는환자에게치료의방법및필요성, 일반적인부작용, 치료후의개선상태등에대해구체적이고상세한설명을하여, 환자로하여금수술로인하여발생하는증상및부작용을충분히감안하여그의료행위를받을것인가를선택할수있도록해야할의무가있다. 라고했다. 또법원은 허벅지와팔상완부는수술부위가다른데도수술및마취동의서수술사항란에 지방흡입 ( 허벅지 ) 라고만기재되어있어팔상완부지방흡입술의부작용및합병증에대하여충분한설명을하였음을인정할만한아무런증거가없다 는점도거론했다. 법원은성형수술의경우는환자의자기결정권을보장하기위한설명의무의이행이특히중요하다고보았으며, 팔상완부수술과관련한별도의설명의무가없어 A씨의자기결정권을침해하였다고판단한것이다. 설명의무에대한관련판례 1 부작용을초래하는약품처방시지도설명의무 ( 대법원 2005.4.29선고 2004다64067판결 ) 결핵약인 에탐부톨 이시력약화등중대한부작용을초래할우려가있는이상이를투약함에있어서그투약업무를담당한보건진료원등은위와같은부작용의발생가능성및구체적증상과대처방안을환자에게설명하여줄의료상의주의의무가있고, 그설명은추상적인주의사항의고지나약품설명서에부작용에관한일반적주의사항이기재되어있다는것만으로는충분하지않으며, 환자가부작용증세를자각하는즉시복용을중단하고보건소에나와상담하는조치를취할수있도록구체적으로이루어져야한다. 막연히 이상증세가있으면보건소에나와상담, 검진하라 라고이야기하거나혹은약품에첨부된제약회사의약품설명서에그부작용에대한일반적주의사항이기재되어있다는것만으로필요한설명을다하였다고할수없다는것이다. 대법원은복용과정에서중대한부작용을초래할우려가있는약품을투여함에있어서, 그러한부작용의발생가능성및증상의악화를막거나원상으로회복시키는데필요한사항을환자에게고지하는것은약품의투여에따른치료상의위험을예방하고치료의성공을보장하기위하여환자에게행동지침의준수를알려주는진료상의설명의무로서진료상의본질적구성부분에해당한다고판시한것이다. 2 설명의무내용과그정도, 수술등처치의사가아닌주치의또는다른의사를통한설명 ( 대법원 1993.9.3선고99다10479) 이사건은안과수술후갑자기나타난예측불가능한시신경염으로환자의시력이상실된경우로서, CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 91

CLINICAL ISSUE 의사들이알아야할法이야기 일반적으로의사는환자에게수술등침습을가하는과정및그후에나쁜결과발생의개연성이있는의료행위를하는경우에는진료계약상의의무내지침습에대한승낙을얻기위한전제로서당해환자나그법정대리인에게질병의증상, 치료방법의내용및필요성, 발생이예상되는위험에관하여당시의의료수준에비추어상당하다고생각되는사항을설명하여, 환자가그필요성이나위험성을충분히비 교해보고그의료행위를받을것인가여부를선택할수있도록할의무가있는것이지만, 의사에게당해의료행위로인하여예상되는위험이아니거나당시의의료수준에비추어예견할수없는위험에대한설명의무까지부담하게할수없다. 또설명의무의주체는원칙적으로당해처치의사라할것이나특별한사정이없는한처치의사가아닌주치의또는다른의사를통한설명으로도충분하다고판결했다. 경력 제47회사법시험합격사법연수원수료 ( 제37기 ) 서울동부지방법원조정위원인천보호관찰소특별범죄예방위원 MK차이나컨설팅협력변호사금융투자협회집단투자 TF 대한변협인권재단발기인중앙일보회생절차전문변호사선정동아일보공익소송전문변호사선정형사전문변호사 ( 대한변협심의등록 ) 예금보험공사전담변호사위촉 92

해외의료정보 CLINICAL ISSUE ASCO 암환자중심정맥카테터관련가이드라인발표 CVC 천자전에항균제전신예방투여권장않는다 미국임상암학회 (ASCO) 가지난 4 일암환자중심 정맥카테터 (CVC) 관련가이드라인을발표했다. 학회에서발표한첫번째가이드라인이다. 가이드라인의대상은종양내과의및혈액내과의, 간호사, 방사선전문의, 외과의, 감염관리전문가, CVC케어전문팀. 목적은환자예후의개선과실시방법차이의최소화다. 가이드라인은 5가지임상질문 (CQ) 에대한권장안을제시했다. 소아및성인암환자를대상으로한 CVC 관련논문의계통적검토가운데선별한 108 건의무작위비교시험에근거했다. 이번에 ASCO가발표한주요내용은다음과같다. 1. 특정 CVC와천자부위를권장할만큼충분한증거는없다. 다만응급시말고는대퇴정맥에삽입해선안된다. 2. CVC 처치는충분히훈련받은의사가실시한다. 3. CVC 케어번들 ( 손위생, 전신감염방지등 ) 을이용한다. 4. 항균제 / 소독제코팅또는헤파린코팅의 CVC 가효과적이라고나타났지만이들카테터사용전에비용대비효과를충분히고려한다. 5. CVC 천자전에항균제의전신예방투여는권장하지않는다. 6. 카테터감염증이의심될경우항균제치료전에 CVC 및삽입부의혈액을배양한다. 혈류감염처럼대부분임상에서밝혀진 CVC삽입부위의감염증은항균제로치료할수있어카테터를제거할필요는없다. 다만다음경우에는카테터제거를고려한다 (1) 감염이터널이나포트부위에서발생한경우 (2) 진균, 비결핵성항산균에의한감염증 (3) 항균제시작후 48~72 시간후에도균혈증이확인된경우 7. 생리식염수로정기적으로카테터세척을권장한다. 8. 와파린및저분자헤파린에의한 CVC 관련혈전의감소효과는나타나지않은만큼지속사용은권장하지않는다. 9. 기능하지못하는카테터를개통시키기위해투여하는조직플라스미노겐액티베이터 (tpa) 사용을권장한다. 또다음경우에는 CVC 제거를권장한다 (1) 카테터가필요없는경우 (2) 항응고치료에반응하지않거나혈전용해요법이나항응고요법이금기인환자에서확실한혈전이발생한경우. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 93

CLINICAL ISSUE 해외의료정보 뇌심부자극술초기파킨슨병환자에도적절 파킨슨병치료에는주로 1차로약물치료, 약물로인한부작용이생기면 2차로뇌심부자극술을하는게일반적이지만처음부터뇌심부자극술을하는게효과적일수있다는연구결과가나왔다. 독일과프랑스공동연구팀은 251명의파킨슨병환자를뇌심부자극술군과약물치료군으로나누고 2년간추적한 EARLYSTIM 결과를 NEJM에발표했다. 이에따르면뇌심부자극술을받은환자즉실험군의경우환자의운동기능이 53% 개선됐으며, 반면약물치료만을받은환자즉대조군에서는 4% 가개선됐다. 말하기, 쓰기, 옷입기, 걷기등일상적인활동에서도실험군에서 30 퍼센트의개선효과가나타났으며대조군에서는 12% 가감소했다. 운동장애나기복등레보도파 ( 도파민전구물질 ) 로인한부작용도수술후 2년째에뇌심부자극술군에서는 61% 개선된반면, 대조군에서는약 13% 악화됐다. 독일크리스티안알브레흐트대학신경과귄터도이슐 (Gunther Deuschl) 교수는이번연구결과에대해 파킨슨병환자의치료법에변화가필요하다는사실을보여주는것 이라고강조했다. 대한파킨슨병및이상운동질환학회장인동아대병원신경과김재우교수도 파킨슨병환자는초기에는약물치료만으로정상적인생활이가능하지만, 3~4년후에는약물로인한부작용이동반될수있다 면서 초기파킨슨병환자에도뇌심부자극술이유효한치료옵션이될수있음을보여주는이연구는그래서의미가있다 고말했다. 아스피린장기복용여성멜라닌종발병위험낮아 아스피린을규칙적으로장기복용하는여성은피부암인멜라닌종발병위험이낮은것으로나타났다고스탠포드대학장탕 (Jean Y. Tang) 교수가 Cancer 에발표했다. 탕교수는 50~79세의백인계폐경여성 59,806 명을약 12년추적해 548명이피부멜라닌종에걸린사실을확인했다. 참가자의피부유형이나햇빛노출, 건강상태를조정한콕스비례위험모델결과아스피린을장기간복용 한여성은복용하지않은여성에비해멜라닌종발병위험이 21% 낮은것으로나타났다. 1년이상복용하는경우멜라닌종위험은 11% 낮았으며, 1~4년복용은 22%, 5년이상복용은 30% 로아스피린복용기간에비례해위험은낮아졌다. 탕교수는 연구결과는아스피린복용기간이대상자의자가보고란점에제한이있지만, 여성의피부암예방효과와아스피린의복용은밀접한연관성이있다 고강조했다. 94

해외의료 수은에노출되면당뇨병위험 1.7 배 20~32 세 3,875 명대상최저치와최고치비교결과 신경발달장애와면역기능저하등의영향을미치는 수은. 주로어패류나치과충전재인아말감이인체의흡수경로로알려져있다. 또한췌베타세포기능을떨어트릴가능성도나왔다. 이런가운데최근수은에노출됐을경우최저치에비해최고치는약 1.7 배당뇨병발병위험이높아진다고미국인디애나대학블루밍턴보건대학원카히 (Ka He) 교수가 Diabetes Care에발표했다. 이처럼수은이인체에미치는영향은많지만당뇨병과의관련성을장기간추적한데이터는없다. 이번연구에는 18세이상미국인을대상으로관상동맥질환위험을검토한 CARDIA 시험데이터를이용해분석했다. 대상은 1985~2005년까지 2~5년마다추적데이터를확인한참가자가운데 87년에당뇨병에걸린 20~32세 3,875명. 엄지발톱의수은함유량에따라 5분위로나누었다.[1 분위 ( 최저 ) 0.073μg/g, 2분위 0.139μg/g, 3분위 0.213μg/g, 4분위 0.331μg/g, 5분위 0.607μg/g]. 당뇨병발병에대해서는추적기간중에 (1) 공복혈 당 (FPG) 126mg/dL 이상 (2) 비공복혈당 199.8mg/ dl 이상 (3) 경구당부하시험 (OGTT) 2시간후혈당 198.8mg/dL 이상 (4)HbA1c 6.5% 이상 (5) 당뇨병치료제사용-중하나라도해당된경우로했다. 또당뇨병병형에대해서는구별하지않았다. 2005년까지 18년추적한결과, 3,876 명중 288명이당뇨병을일으켰다. 콕스비례위험모델로수은노출의최저위와최고위의당뇨병발병위험을구했다. 그결과, 나이, 성별, 인종, BMI, 흡연상황, 알코올소비량, 신체활동, 당뇨병가족력, 장쇄오메가3 불포화지방산 (LCn-3PUFA) 등으로보정한위험비는 1.65 으로약 1.7 배높았다. 발병기전을알아보기위해수은노출과 FPG, 혈중인슐린농도, 인슐린저항성지수, 인슐린분비능에대해관련성을조사했다. 그결과, 수은노출량이많을수록 FPG, 혈중인슐린농도, 인슐린저항성지수는높아졌으며인슐린분비능은낮아졌다. 유의한관련성을보인것은인슐린분비능이었다. 美당뇨병사회경제적부담 5 년새 41% 늘어예방대책 합병증치료더욱중요해져 미국에서는당뇨병으로인한사회경제적부담액이급증한것으로나타났다. 미국당뇨병학회 (ADA) 는 2012년현재당뇨병의사회경제적부담액은 2,450 억달러로 2007년에비해 41% 급증했다는연구보고서를 Diabetes Care에발표했다. 학회는 이번조사는사회경제에미치는당뇨병의심각성을보여준것 이라며예방대책과합병증치료 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 95

CLINICAL ISSUE 해외의료정보 의중요성을강조했다. ADA는 2002년과 2007년에도미국에서 1 2 형당뇨병진단시이에따른의료비와생산성손실의사회경제적부담액추계를발표했다. 5년전 2007년에는당뇨병환자가약 1,750 만명이며, 사회경제적부담액은 1,740 억달러였다. 이번연구보고에서발표된 2012년추계에서는당뇨병환자가 2,320만명, 사회경제적부담액은 2,450 억달러로추산됐다. 이는 2007년에비해 41% 나높아진수치다. 2012년사회경제적부담액은당뇨병치료에드는의료비 ( 직접비용 ) 가 1,758 억달러, 결근에따른생산성손실과가사직장내생산성저하등의손실액 ( 간접비용 ) 이 686억달러였다. 당뇨병환자의연간의료비는 1인 1만 3,700달러, 비당뇨병환자의 2.3배직접및간접비용의내용에대해서도검토한결 과, 직접비용에서는입원환자와평균입원일수증가에따른입원비가 43% 를차지했다. 합병증치료제처방비는 18%, 당뇨병치료제및기구사용비용은 12%, 외래치료비 9%, 간호 개호복지시설입원비가 8% 였다. 간접비용에서는결근증가가 50억달러, 직장내생산성저하가 208억달러, 가정내생산성저하가 27억달러, 당뇨병발병에따른취업불가가 216억달러, 조기사망에따른생산성손실이 185억달러였다. 이들비용을연령층별로보면간접비용의 59% 는 65세이상고령층인반면간접비용의 88% 는 65세미만의청중년층이었다. 당뇨병환자 1명당평균의료비는연간 1만 3,700 달러로나이와성별로보정하면비당뇨병환자의평균연간의료비 (5,853 달러 ) 의 2.3배에이르는것으로나타났다. 한편이번추산에서는자원봉사자의비용과진단되지않은당뇨병환자에관한사회경제적부담등은제외됐다. 독감치료제릴렌자알레르기쇼크부작용 일본후생노동성이 GSK의독감치료제릴렌자에알레르기성쇼크부작용이있다고 27일경고했다. 메디칼트리뷴에따르면일본에서는약 3년 7개월동안약물투여후알레르기성쇼크관련증례가 3 명보고됐으며이가운데 1명이사망했다. 사망례는기관지천식질환이있었으며감염성위장염으로인한구토를반복하던 30대여성. 인플루엔자감염예방을위해릴렌자를예방흡입했지만몇분후에호흡곤란과사지마비, 맥이약해지는증상이발생해치료를받았지만사망했다. 현재릴렌자에는호흡기관련질환이나기관지천식을가진환자에대한주의사항외에실신쇼크증상에관해서도기재돼있다. 96

해외의료 라넥사, 당뇨병환자가슴통증감소 길리어드사이언스社의만성협심증치료제라넥사라놀라진군이 3.8로위약군 4.3보다낮은것으로나 ( 성분명라놀라진 ) 가당뇨병환자의가슴통증을감소타났다. 시키는것으로나타났다고미세인트루크심장연구특히, 라놀라진은혈당조절이안되는당뇨병환자소미카일코시보로드 (Mikhail Kosiborod) 박사가에서더효과가컸으며, 변비나현기증등의부작용 Journal of the American College of Cardiology 은두군에서별다른차이가없었다. 에서발표했다. 코시보로드박사는 이번연구는당뇨병환자를대박사는 949명 ( 평균연령 64세, 남성 61%) 의당뇨상으로한최초의임상시험 이라며 라놀라진의혈병환자를대상으로 8주간라놀라진과위약을무작당조절효과는향후추가임상을통해확인할것 이위투여한후날마다가슴통증정도를조사한결과, 라고밝혔다. 업무스트레스는암발병위험인자아니다 업무과관련된스트레스로인해암발생위험이추적중인암발병은 5,765 명이고대장암은 522명, 높아진다는증거는없다고유럽공동연구팀이 BMJ 폐암은 374명, 유방암은 1,010 명, 전립선암은 865 에발표했다. 명이었다. 분석에서는나이, 성별, 사회경제적상황, 연구팀은유럽에서실시된 12건의코호트연구를 BMI, 흡연및음주습관을보정했다. 메타분석하고등록당시에평가한업무관련스트레그결과, 업무관련스트레스와전체암의발병스와암위험 ( 대장암, 폐암, 유방암, 전립선암 ) 의관위험간에확실한관련성은나타나지않았다 ( 위험비련성을검토했다. 0.97). 대상은암기왕력이없는 17~70 세남녀총11만마찬가지로대장암, 폐암, 유방암, 전립선암에서도 6,056명으로추적기간은 12년 ( 중앙치 ) 이었다. 업무관련스트레스와의관련성은나타나지않았다. 수면시무호흡증출혈성소화성궤양발병높여 수면시호흡을멈추는수면시무호흡증상은출혈일으키거나진행시킬수있다. 성소화성궤양발병위험을높인다고대만연구팀이연구팀은코호트내증례대조연구로수면시무호흡 American Journal of Medicine에발표했다. 과출혈성소화성궤양의관련성을검토했다. 수면시무호흡은간헐적인저산소상태, 전신성염연구대상은대만건강보험연구데이터베이스에서증, 교감신경계를활성시키기때문에소화성궤양을 2000~2009년에새롭게수면시무호흡으로진단된 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 97

CLINICAL ISSUE 해외의료정보 7,096 명. 증례와나이, 성별, 동반질환, 사용약물등을일치시킨수면시무호흡이없는 2만 8,384명을대조군으로삼았다. 평균 3,57 년추적하는동안 8명 (0.24%) 이출혈성소화성궤양을일으켰다. 발병률은대조군이 0.18%(32 명 ) 인데반해증례군에서는 0.45%(32 명 ) 로유의하게높았다. 출혈성소화성궤양발병군은비발병군에비해나이가많고수면시무호흡, 관상동맥질환, 소화성궤양, 뇌경색병력과비스테로이드항염증제사용비율이높았다. 콕스회귀분석에서는수면시무호흡, 고령, 소화성궤양경력은출혈성소화성궤양의독립된위험인자였다. 수면시무호흡환자의다른변수보정후출혈성소화성궤양위험은 2.4배였다. 비아그라, 심부전예방효과없어 비아그라 (Viagra; sildenafil) 가심부전을예방하는데효과가없는것으로나타났다. 미메이요클리닉마가렛레드필드 (Margaret M. Redfield) 박사는이완압성심부전증 (diastolic heart failure) 환자 216명을대상으로한이중맹검시험결과를 Journal of the American Medical Association에발표했다. 환자들은실데나필 (113명) 과위약 (103명) 을 12주간은 20mg을매일 3회씩투여받았고, 나머지 12주간 은매일 3회씩 60mg을투여받았다. 투여후운동테스트를실시하고심장구조나기능등을측정했다. 그결과, 산소소비량이나운동기능등은대조군과별다른차이를보이지않았다. 오히려부작용발생률은실데나필군에서 80% 로대조군의 76% 를상회한것으로밝혀졌다. 레드필드박사는 비아그라는발기부전과폐동맥고혈압치료에사용되는약물로이완압성심부전증치료에도도움을기대했지만그렇지못했다 고말했다. 프로텍틴 1 독감바이러스증식억제 DHA( 도코헥사엔산 ) 에서유래하는지질산대사물프로텍틴 1(PD1) 이독감바이러스증식을억제시켜준다는연구결과가나왔다. DHA는생선기름에많이들어있다. 도쿄대, 오사카대학등일본공동연구팀은마우스를이용한실험에서감염된지 48시간후에도 PD1을기존약물 ( 타미플루 ) 과병용하면생존율 100% 를보였다고 Cell 온라인에발표했다. 이번연구결과로중증독감에효과적인치료제개 발에도움이될것이라고연구팀은설명했다. 타미플루등기존독감치료제는감염된지 48시간이내에투여하지않으면효과가없어증상이심한경우치료가어려웠다. 연구팀은다수의지질대사물속에서인플루엔자바이러스의증식을억제하는물질을특정하고, PD1 은기존약물과는다른메커니즘으로증식을억제시킨다는사실도확인했다. 해외의료정보는메디칼트리뷴에서제공합니다. 98

보건정책 CLINICAL ISSUE 개인유전체분석서비스제공기관관리강화된다복지부, 5 월부터현지조사등관리감독강화 보건복지부와질병관리본부는최근크게증가하고 있는개인유전체분석서비스에대한관리 감독을강화하기로했다. 보건복지부 ( 장관진영 ) 와질병관리본부 ( 본부장전병률 ) 는최근크게증가하고있는개인유전체분석서비스가생명윤리및개인정보보호차원에서사회적문제를유발할가능성이높다고판단하고관리 감독을강화할방침을세웠다. 개인유전체분석서비스는개인의유전자또는전장유전체 (Genome) 등을분석하여건강상태또는질병의발생가능성등을예측하는서비스이다. < 중점점검사항 > 유전체 ( 또는유전자 ) 분석분야는개인별맞춤의료의핵심으로향후큰성장이예상되고있으나, 무분별한활용시많은부작용을유발할가능성이높아과학적 윤리적검증이필요한분야이다. 또한분석결과로도출되는유전정보는최상위의개인정보로유출시취업, 보험가입등에악용될가능성이높아엄격한관리가요구된다. 복지부와질병관리본부는 3 4 월간해당업체등을대상으로계도와교육을병행하고, 5월부터중점점검사항을중심으로관리감독을강화 ( 필요시현지조사 ) 하고위법사항발견시의법조치할예정이다. 유전자검사기관으로신고하지않고개인유전체분석서비스를제공하는경우 ( 과태료 500만원이하 ) 당사자 ( 또는법정대리인 ) 의명시적동의없이유전체분석서비스를실시하거나, 서비스제공전에해당서비스의목적, 방법, 예측되는결과또는부작용등을충분히설명하지않은경우 (1년이하징역, 2천만원이하벌금 ) 당사자의명시적동의없이검사대상물이나유전체분석결과를제3자에게제공하는경우 (1년이하징역, 2천만원이하벌금 ) 생명윤리법에서허용하지않는유전자검사를실시하거나, 의료기관이아닌유전자검사기관에서의료기관의의뢰없이질병의예방, 진단및치료와관련한유전자검사를수행하는경우 (2년이하징역, 3천만원이하벌금 ) 인체유래물은행으로허가받지않고대규모개인유전체정보를장기간보관하는경우 (1년이하징역, 2천만원이하벌금 ) 아직과학적으로검증되지않은유전체분석기법등에대해허위또는과대광고하는경우 (1년이하징역, 2천만원이하벌금 ) 행정처분 ( 경고 업무정지 6개월 ) 은별도로병과함 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 99

CLINICAL ISSUE 보건정책 동맥색전증개인유전체분석서비스및수행시혈전증준수사항 유전자검사기관신고또는기관생명윤리위원회등록 ( 신고 ) 개인대상또는의료기관등의의뢰를받아상업적으로유전체분석서비스를수행하는기관은 생명윤리및안전에관한법률 ( 이하 법 ) 제49조제1 항에따라신고해야함 신고하지않고유전체분석서비스수행시과태료 500만원 ( 등록 ) 상업적목적이아닌연구목적으로유전체분석을수행하는기관은별도의신고절차가없으나, 유전체연구의경우인체유래물연구에해당하므로기관생명윤리위원회 (IRB) 를설치 등록해야함 - 기관에종사하는연구자가 5인이하이거나최근 3년간연구건수가 30건이하인경우에는다른기관생명윤리위원회또는공용기관생명윤리위원회와협약체결로설치갈음가능 ( 등록은해야함 ) 기관생명윤리위원회를설치하지않을경우과태료 500만원, 등록하지않을경우과태료 200 만원 유전자검사기관신고및기관생명윤리위원회등록문의 : 질병관리본부생명과학연구관리과 (043-719-8718) 공용기관생명윤리위원회협약체결문의 : 국가생명윤리정책연구원공용기관생명윤리위원회 (02-737-8450) 유전체분석서비스수행전검사대상자동의 ( 서면동의 ) 유전자검사기관은 1검사대상물을 직접채취하거나 2채취를의뢰할때검체채취전검사대상자 ( 또는법정대리인 ) 로부터법제51 조에따라별지제52호서식의서면동의를받아야함 - 동의는검사대상자가성명을기재후서명을해야함 ( 전자문서포함 ) - 유전자검사기관은검사대상자 ( 또는법정대리인 ) 에게유전체분석을하기전에시행하는유전체분석의목적과방법, 예측되는유전체분석의결과와의미등을충분히설명하고동의 (informed consent) 를받아야함 - 동의서에검사항목과목적을최대한명확하게기재하고검사대상자가알수있는정도로쉽게설명해야함 ( 대리인동의 ) 동의능력이없거나불완전한경우 ( 아동, 정신관련장애인, 치매환자, 금치산자등 ) 는대리인의동의를받아야함 - 아동복지법제3조에따른아동 (18세미만 ) 은반드시대리인동의필요, 그외의경우기관위원회에서대리동의필요여부판단 - 대리인의동의순서는법정대리인 배우자 직계존속 직계비속순으로하고직계존 비속이다수일경우협의로정함 ( 협의가안될경우최고연장자 ) 당사자또는대리인동의를받지않고유전체분석을실시할경우 1년이하징역, 2천만원이하벌금 ( 검사대상물제공시동의 ) 검사후남은검체를연구자또는인체유래물은행에기증 ( 제공 ) 하기위해서는유전자검사동의서와별도로 - 인체유래물연구자에게제공할경우에는별지 100

보건정책 제34호의인체유래물연구동의서를추가로작성하도록하고 - 인체유래물은행에제공할경우에는별지제41 호의인체유래물등의기증동의서를추가로작성하도록함 명시적동의없이검사대상물을다른연구자나인체유래물은행에제공할경우 1년이하징역, 2천만원이하벌금 ( 유전체분석의뢰시동의서익명화 ) 유전자검사기관외의자가검체를채취하여유전자검사기관에유전체분석을의뢰할때에는동의서에서검사대상자의성명, 생년월일, 전화번호등개인식별정보를삭제 ( 또는암호화 ) 한후이를첨부하여의뢰하여야함 익명화조치없이유전체분석을의뢰할경우 1년이하징역, 2천만원이하벌금 유전체분석후검사대상물의제공, 폐기등 o ( 검체제공 ) 검사대상자가연구자또는은행에검사대상물의제공에대한별도의서면동의를한경우에는연구자또는은행에제공가능 - 유전자검사기관이연구자또는은행에검체를제공할경우익명화조치를취해야함 ( 검사대상자가개인식별정보포함에동의한경우는제외 ) 연구자또는은행에검체를제공하기전에해당유전자검사기관기관위원회에서 1검체제공에대한검사대상자의서면동의확보여부와 2검사대상자에대한익명화방법및개인정보보호대책에대해심의를받아야함 * 해당유전자검사기관내에기관위원회가없을경우공용기관위원회심의신청가능 검체를인체유래물은행에무상으로기증하는경우에는해당은행기관위원회에심의를요청 ( 위탁 ) 할수있음 - 검체제공은무상원칙으로하되, 유전자검사기관에서보존및제공에소요되는실비는요구할수있음 - 유전자검사기관에서검체를제공할경우에는법제53조에따라별지제35호서식의검사대상물관리대장을기록하여 5년간보관하여야함 o ( 검체폐기 ) 유전자검사기관은연구자또는은행에검체를제공하는경우외에는유전체분석결과획득후즉시검사대상물을폐기해야함 기록보관및정보공개등 o ( 기록보관 ) 유전자검사기관은동의서와유전체분석결과는동의한날또는검사가완료된날로부터 10년을보관하고, 연구자나은행에검사대상물을제공한기록은제공한날로부터 5년을보관해야함 o ( 정보공개 ) 검사대상자 ( 또는법정대리인 ) 가동의서, 유전체분석결과, 검사대상물제공기록의열람또는사본을요청하는경우별지제53호서식의신청서를유전자검사기관에작성 제출하도록하고, 특별한사정이없는한필요한자료를열람또는복사하여제공 유전체분석시유의사항 ( 일반적유전자검사 ) 일반적유전자검사의경우시행령별표 2에규정된 19가지유전자검사는금지또는제한 - 과학적근거가부족한신체외관이나성격에관한유전자검사는법률에서금지하고있으므로사전에질병관리본부에확인하기바람 - 연구목적의유전자검사의경우기관위원회승인후가능 ( 배아 태아대상유전자검사 ) 배아 태아대상유전자검사는법률 ( 근이영양증 ), 시행령별표3(62 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 101

CLINICAL ISSUE 보건정책 개질환 ), 보건복지부고시 (91개질환 ) 에서규정된 154개질환에대해서만가능 (154개질환외에는금지 ) ( 질병의예방, 진단및치료와관련한유전자검사 ) 의료기관이아닌유전자검사기관에서는의료기관의의뢰가없는한질병의예방, 진단및치료와관련한유전자검사금지 - 자세한절차는 http://irb.or.kr 에서유전자검사기관관리안내참고 법에서금지한유전자검사수행시 2년이하징역, 3천만원이하벌금 o ( 거짓표시또는과대광고제한 ) 유전자검사기관은유전체분석과관련하여아래의광고를하여서는아니됨 1 유전자검사가과학적으로완전하게증명되었다는표시 광고 동맥색전증및혈전증 2 유전자검사의정확도평가를받지않은자가평가를받았다고하거나받은것으로암시하는표시 광고 3 의료기관이아닌유전자검사기관이의료기관의의뢰없이질병의진단과관련한검사를직접할수있는것으로암시하는표시 광고 4 법령에따라금지된유전자검사항목을검사할수있는것으로암시하는표시 광고 - 유전자검사에관한거짓표시및과대광고의판정이필요한개인, 기관, 학회, 단체등은보건복지부 ( 생명윤리정책과 ) 에의뢰하면 30일이내판정하여해당기관에통보 허위또는과대광고시 1년이하징역, 2천만원이하벌금 응급실시설 장비, 환자대처전년보다좋아져복지부, 2012 년응급의료기관평가결과발표 우리나라응급실의의료인력이나시설의충족률, 중환자서비스는전반적으로전년보다나아졌지만, 지역별편차는여전히큰것으로나타났다. 특히응급실과밀화지표 ( 병상포화지수 ) 평가에서서울대병원등 7개병원이 100% 이상으로평가되어이들병원의응급실과밀화가심한것으로나타났다. 보건복지부가 2012년도응급의료기관평가결과를발표했다. 응급실의시설 장비 인력등법정기준충족률은 2012년평균 69.7% 로 2011년 58.4% 보다 11.3%p 증가하였다. 특히, 전국 117개소에달하는지역응급의료센터는 작년과달리경기, 충남, 전남을제외한전지역이법정기준을 100% 충족하는것으로조사되어일선응급실의서비스수준이향상되고있다는평가다. 그러나전국시군구단위에서응급환자를돌보는역할을하는지역응급의료기관 ( 전국 296개소 ) 은지역별편차가심한것으로나타났다. 특히전남 (24.3%), 경남 (40.0%), 충북 (50.0%), 경북 (52.0%) 은지역응급의료기관평균충족률이하이다. 이들지방의응급의료기관은의료인력확보에애로가가장큰것으로분석되었다. 평가결과중증응급환자를대상으로하는응급의료서비스는전반적으로크게개선되고있는것으로평 102

보건정책 가되었다. 심근경색환자의막힌혈관을재빨리뚫어주어심장에혈액을공급해주는재관류요법의적절성이 10년 80.5% 에서 12년 94.3% 로좋아지는등응급서비스의질관련지표 12개중 8개가꾸준히향상되고있는것으로나타났다. 평가결과응급실과밀화지표 ( 병상포화지수 ) 에서는서울대병원, 전남대병원, 전북대병원, 경상대병원, 경북대병원, 삼성서울병원, 인하대병원등 7개병원이 100% 이상으로조사되어이들병원의응급실과밀화가심한것으로나타났다. 병상포화지수가 100% 이상이라는뜻은이병원응급실을방문할경우응급실병상에여유가없어병상에누워서비스를받을수있는확률이평균적으로제로라는뜻이다. 보건복지부관계자는가벼운증상으로응급실병상포화지수가높은병원을찾을경우대기시간이길어져적절한서비스를받기어려우므로가벼운증상인경우에는되도록이들병원의이용을자제해줄것을당부했다. 한국보건산업진흥원 ( 원장고경화, 이하진흥원 ) 은지난 3월 8일 ( 금 ) 자로베트남정부가한국의사 8명에게진료면허를최종승인했다고밝혔다. 이는아세안보건의료시장이통합이되는 2015년에는베트남에서 5년간면허를유지하고있으면아세안 10개국에서의진료가가능해진다는의미로한국의사들에대한베트남의사면허인정은아세안시장통합에따른보건의료시장의변화에한국이적극참여할수있는교두보를확보했다는큰의미를갖는다. 아세안보건의료시장이통합이되는 2015년에는아세안지역에서 5 응급의료정보제공 앱이나응급의료포털 (www.egen.or.kr) 에서진료가능한응급의료기관의정보를확인한후가까운응급의료기관을이용할경우대기시간을최소화하여신속하게응급의료서비스를받을수있다. 특히경증소아응급환자는 13. 3. 1. 부터야간가산료인상에따라야간및공휴일에문을여는의료기관이늘어나고있으므로국민건강보험건강 in(hi.nhis. or.kr), 건강보험심사평가원 (www.hira.or.kr), 응급의료포털 E-GEN(www.e-gen.or.kr), 스마트폰 ( 응급의료정보제공앱 ) 에서야간진료가능한의료기관확인후이용하면응급실을이용하는것보다저렴한비용으로빠른서비스를받을수있다. 보건복지부는이번평가결과에따라 242억원을응급의료기관에차등하여지급할계획이다. 특히취약지응급의료기관에는올해별도로 199억원을지원하여응급의료서비스를향상시킨다는계획이다. 한국의료동남아진출길활짝열렸다베트남정부한국의사현지진료면허승인 년간정규의사면허를인정받아활동하고있는의사에한해서아세안 10개국내에서자유롭게진료를할수있게된다. 세부조항에따라자유이동에대한자격과범위가추후에결정된다. 이번한국의사들의면허인정은진흥원싱가포르지사 ( 지사장장경원 ) 의 1년 6개월동안의 MOU 체결지원등전폭적인지원에따른결과이다. 베트남보건부로부터진료면허를인정받은 8명의한국의사는모두 JK성형외과성형전문의로영구적인면허가인정되었다. 이번면허는베트남전역에서진료를 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 103

CLINICAL ISSUE 보건정책 인정하는면허로, 한국인진료를일차대상으로하고 베트남국민을치료할수있는면허이다. 동맥색전증및혈전증 남에서요구하는수준의경력과전문성을보유한경 우한국의사면허를보다빠른시일내에인정받을수 진흥원싱가포르지사는 2011년 4월베트남한푹병있을것으로전망한다. 원과 JK성형외과를연결시켜 JK성형외과의베트남또한이러한의사진출의확대가의약품및의료기진출에관한협의를시작으로, 2011년 10월진흥원싱기의시장진출확대로이어질수있도록진출의사와가포르지사장이참석한가운데 MOU를체결하고의충분한협의를진행중이며, 진흥원싱가포르지사에사면허등록을위한절차에들어갔다. 서는베트남외에말레이시아, 싱가포르, 인도네시아약 1년 6개월에걸친면허등록진행과정에서한국에도한국의사면허인정을위한청원작업을진행하보건복지부와베트남보건부간정부협력회의를통고있다. 해주요안건으로상정되었으며, 한국의사면허인정에관한베트남보건부의적극적인검토를요청하였다. 진흥원고경화원장은 이번싱가포르지사가거둔이후싱가포르지사는 Dr. Nguyen Thi Xuyen 베한국의사면허해외인정사례는한국이외국의사면허트남보건부차관에게한국의사면허문제에대한신를인정하고있지않는현상황에서다른국가에한국속한검토를요청한바있다. 의사면허인정을요구하는것은매우어려운실정이지또한, 베트남의료홍보회및의료봉사캠프에서발만, 아세안각국가마다갖는보건의료특수성과현지굴된베트남화상어린이환자를한국정부및 JK 성상황, 그리고각국의보건의료에대한비전등을잘형외과가공동지원하는프로그램으로발전시켜치료분석하고각국정부및민간의료계에탄탄한네트워가제공됨에따라베트남국민으로부터한국의사의크를구축하여얻은결과 라고말했다. 또한, 진흥원우호적인인식을얻을수있었으며, 베트남보건부역이보유한전세계 6개해외지사는앞으로도보건의료시한인의사에대한긍정적인시각이확대되었다. 의글로벌화를위한첨병역할을다할것이며, 특히해이번과같이현지에장기체류하지않고전국범위외진출에결정적선결요건이면서, 민간이스스로해결의진료를할수있는진료면허를단체로인정받는사하기어려운의사면허, 의약품 의료기기허가, 기술교례는베트남내에서도아주드문경우이다. 류등에활동을집중해나갈것 이라고밝혔다. 향후베트남진출을원하는한국의사의경우, 베트 104 APRIL 2013 Vol. 55 104

보건정책 입원환자식대가산금, 식당직영하는병원에만지급외부급식업체가위탁운영하면지급대상이아니다 건강보험이의신청위원회 ( 위원장박병태 ) 는지난달 개최된건강보험이의신청위원회에서 입원환자식대가산금은당해요양기관에소속된인력에의하여식당을직영 ( 直營 ) 하는경우에지급되는데, A병원은구내식당을외부급식업체에위탁운영하였기때문에가산금지급대상이아니다. 라며 A병원의이의신청을기각하였다고 7일밝혔다. 국민건강보험공단은경기도소재 A병원이식당을외부급식업체에위탁하여운영한것을확인하고 2010 년 5월부터 2012년 1월까지요양급여비용을청구하여지급받은식대가산금 5 억3,300만원을부당이득금으로결정하고 2012년 12 월에환수고지한바있다. 이에 A병원은 비록구내식당의운영을외부급식업체에위탁하였으나영양사와조리사를직접고용하여임금을지급하였으므로영양사나조리사가산을인정하라 며이의신청을제기하였다. 입원환자식대의세부인정기준과산정지침에따르면식대가산은입원환자식의질과서비스향상을위한보상으로지급되는것으로그가운데영양사 조리사가산은당해요양기관에소속된상근영양사 조리사수에따라산정하는데, A병원은비록고용계약서등서류상으로는영양사와조리사를직접고용 한것으로되어있으나, 병원구내식당위탁운영계약서 를체결하여실질적으로는외부급식업체가구내식당의위탁급식에필요한인력을투입하여인사관리를하고식단편성이나식자재구매및검수등의업무를수행하였다. 위원회는 영양사나조리사가명목상으로 A병원소속이라고하더라도구내식당이실질적으로외부급식업체에의한위탁운영체제라면 A병원이위탁급식업체로부터독립하여주도적으로식단을짜고급식을제공하였다고볼수없어입원환자식대세부인정기준에부합하지않으므로식대인력가산지급대상이아니다. 라고판단하였다. 입원환자식대가산과관련, 식사가산규정이위탁급식업체들을차별한다고주장하며일부위탁급식업체들이지난 2006년 8월에제기한헌법소원심판에서헌법재판소는 식사가산규정은요양기관이직영으로인하여추가투입되는비용등을보전하기위한목적에서직영과조리사, 영양사가산을규율하고있는것 이라고하여식사가산금은직영을전제로지급되는것임을판시한바있다 (2008. 4. 24. 2006헌마990 판결참조 ). CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 105

CLINICAL ISSUE 보건정책 보건복지부, 신생아집중치료실확충지원 동맥색전증및혈전증 - 2013 년신생아집중치료지역센터사업기관 6 개소신규선정 - 보건복지부 ( 장관진영 ) 는 13년신생아집중치료지역센터로아주대학교병원등 6개의료기관을신규선정하였다고밝혔다. 올해선정된기관은아주대학교병원 순천향대학교부속부천병원 ( 경기권 ), 건양대학교병원 ( 충남 대전권 ), 대구가톨릭대학교병원 ( 경북 대구권 ), 성균관대학교삼성창원병원 ( 경남 부산 울산권 ), 현대여성아동병원 ( 전남 광주권 ) 등 5개지역 6개기관이다. 선정된사업기관은신생아집중치료실 10병상확충에필요한시설 장비관련예산 (15억원 ) 을각각지원받으며, 미숙아등고위험신생아집중치료를위한광역단위지역센터로서의역할을수행하게된다. * 단, 순천향대학교부속병원부천병원및현대여성아동병원은 5병상씩지원한다. 신생아집중치료실이란미숙아와심장이상등선천성질환을가진고위험신생아를집중치료할수있는신생아용중환자실이다. 고령임산부, 다태아증가등으로재태기간 37주미만의미숙아및 2.5kg미만저체중출생아출산율이높아지면서신생아집중치료실수요는증가하고있지 만, 높은운영비용등으로신생아집중치료실병상수는수요에크게미치지못하고있고지역별격차도큰실정이다. 이러한문제를해결하기위해, 보건복지부는 08년부터신생아집중치료병상이부족한지역에서신생아집중치료실을운영중인대학병원에병원당 10병상을추가확충하도록예산을지원하는 신생아집중치료지역센터설치 운영 지원사업을꾸준히추진하고있다. 현재까지정부지원으로 18개기관에신생아집중치료실 180병상이확충되었으며, 금년도 6개기관 50병상이추가확충예정임에따라신생아집중치료병상의지역별불균형해소에일정부분기여할수있을것으로전망된다. 현재전국신생아집중치료병상은 1,444병상 ( 12.10, 심평원신고기준 ) 으로, 이병상수가유지된다고가정할경우미숙아출생률증가추세를고려할때약 500~800병상이추가로필요한것으로추정되고있다. * 신생아 1,000명당약 4.2병상필요 신생아집중치료실관련통계 12 년치료영역별승인현황 연도개소수 ( 병상수 ) 병상확충예산지원기관 2008 3 개소 (30 병상 ) 45 억원충북대병원, 전남대병원, 경상대병원 2009 2 개소 (20 병상 ) 30 억원인제대부산백병원, 충남대병원 2010 3 개소 (30 병상 ) 45 억원제주대병원, 가천의대길병원, 인제대일산백병원 2011 5개소 (50병상) 75억원 고려대안산병원, 연세대원주기독병원, 순천향대천안병원, 원광대병원, 계명대동산의료원 2012 5개소 (50병상) 75억원 분당서울대병원, 인하대병원, 단국대병원, 조선대병원, 울산대병원 2013 6개소 (50병상) 75억원 아주대병원, 순천향대부천병원, 건양대병원, 현대여성아동병원, 대구가톨릭대병원, 성균관대삼성창원병원 * 병상확충예산 : 1개소 (10병상) 당 15억원 * 2010년부터운영비지원 ( 10 11년개소당평균 1.1억원, 12년부터개소당평균 1.4억원 ) 106

보건정책 저체중출생아발생추이 ( 단위 : 명, %) 저체중출생아 (2.5kg 미만 ) 구분 2002 년 2004 년 2006 년 2008 년 2010 년 2011 년 출생아수 492,111 472,761 448,153 465,892 470,171 471,265 * 자료 : 2011 년도통계청 인구동태통계 발생율 4 4.1 4.4 4.9 4.9 5.2 발생수 19,472 19,543 19,507 22,725 23,537 24,647 지역별신생아집중치료병상당저체중출생아수현황 구분계서울경기인천강원충북충남대전 저체중출생아수 (A) 전북전남광주 경북대구 경남부산울산 24,647 4,802 6,310 1,474 655 790 1,752 829 1,633 2,380 3,747 275 신생아집중치료병상수 (B) 1 1,556 470 298 69 57 26 113 57 73 139 231 23 ( 신생아집중치료병상수 2 ) 병상당저체중출생아 (A/B) 08~ 12 년정부지원 1,444 470 281 59 47 26 103 37 63 114 221 23 15.8 10.2 21.2 21.4 11.5 30.4 15.5 14.5 22.4 17.1 16.2 12 180 병상 30 병상 20 병상 10 병상 10 병상 30 병상 10 병상 20 병상 10 병상 30 병상 10 병상 13 년선정 15 병상 ( 응모기관없음 ) ( 응모기관없음 ) * 자료 : 10 년저체중출생아수 ( 통계청 ), NICU 병상수 ( 건강보험심사평가원, 보건복지부 ) 1 병상수 : 심평원신고병상, 12 년도사업기관확충병상, 13 완공예정인어린이병원확충병상을포함 2 병상수 : 심평원신고병상기준 ( 12,10 월 ) 10 병상 5 병상 10 병상 10 병상 제주 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 107

CLINICAL ISSUE 보건정책 창조경제실현위해보건복지산업육성 동맥색전증및혈전증 2017 년까지해외환자 50 만명유치 4 대중증질환, 필수의료서비스보험적용 국민행복을향한맞춤복지 2013 보건복지부업무 복지부는 1기초연금도입, 24대중증질환등의료보장성강화, 3복지전달체계개편, 4맞춤형개별급여체계로개편, 5창조경제를실현하는보건복지산업육성, 60 5세보육국가책임제실현등 6가지핵심과제에대해서는구체적인업무추진로드맵을대통령에게보고하였다. 보건복지부 ( 장관진영, 이하복지부 ) 는 3월21일오전식품의약품안전처 (3.22 승격 ) 와함께청와대에서 2013년도업무계획을대통령에게보고하였다. 복지부는맞춤형복지, 일하는복지, 저출산고령화극복을위한국정과제 ( 복지부소관 15개 ) 를충실히이행하겠다는강한의지를다졌다. 이자리에서복지부는암, 심장 뇌혈관 희귀난치성질환등환자부담이큰 4대중증질환에대해서치료에필수적인의료서비스는모두건강보험이적용되도록혜택을강화해나가겠다고보고했다. 금년 10월초음파부터시작하여 2016년까지단계적으로완료하고, 세부추진계획은 6월말까지확정하여발표할예정이다. 또한선택진료비, 상급병실료, 간병비등 3대비급여에대해서도환자부담을최소화하기위한제도개선을함께수행한다고밝혔다. 복지부는만약 3대비급여를건강보험에적용하거나폐지하는경우수도권대학병원중심의쏠림현상을심화시키고, 건강보험재정부담은감당하기어렵게증가시킬것을우려하고, 중증환자가원하지않아도강제로선택할수밖에없는문제를해결하기위한근원적제도개선방안을마련하겠다고보고했다. 이를위해학계, 전문가, 이해관계자, 시민단체등이참여하는사회적논의기구 ( 가칭국민행복의료기획단 ) 를 3월중설치하여연말까지개선방안을마련하겠다고밝혔다. 이와함께, 단기적으로는병원의비윤리적행태를최소화하고, 취약계층에대해지원하는방안을함께검토해나가겠다고했다. 더불어, 저소득층본인부담상한액을낮추고 (200 만원 120만원 ) 고소득층상한액을높여본인부담의형평성을제고하고 ( 13.6월확정, 14.1 월시행 ) 노인틀니급여를부분틀니까지확대하고 (7월 ), 노인임플란트는 2014 년 (75세이상 ) 부터단계적으로확대하는보장성계획을수립 (6월 ) 해나가겠다고보고했다. 보건복지산업육성전략복지부는이번보고를통해창조경제를실현하기위한보건복지산업육성전략을제시했다. 이를위해우선, 2017년까지해외환자 50만명유치, 150개병원해외진출, 유전체맞춤의료기술개발등을통해보건산업글로벌시장을선점하고, IT 융합의료서비스를통해환자맞춤형세포치료제등고부가가치신기술을육성해나갈계획이다. 또한노인장기요양보험, 방과후돌봄, 장애인활동지원서비스등생애주기별사회서비스확충을통해사회적으로유익한일자리창출을지원해나갈계획이다. 이를통해 2017년까지보건산업분야일자리를 20 만개, 사회서비스분야일자리를 40만개이상창출하겠다는목표를밝혔다. 복지부는안정적인노후소득을보장하기위하여반 108

보건정책 드시 2014년 7월부터 기초연금제도 를시행하겠다고보고하였다. 복지부는 대통령직인수위원회 ( 이하인수위 ) 에서발표한내용을토대로도입모형을구체화하여금년 8 월까지정부최종안을확정, 하반기중에국회에관련법률안을제출할계획이다. 진영장관은 금년 3월부터국민과정부가모두참여하는 국민행복연금위원회 를구성하여, 이속에서정책혼선이나갈등을최소화하고, 사회적합의가이루어질수있도록해법을모색하겠다 고하면서 정부내국민행복연금기획단을설치 ( 단장 : 저출산고령사회정책실장, 2개팀 4개반 ) 하여, 현세대노인의어려움을덜어드리면서, 동시에누구에게나이득이되도록하는최선의방안을마련하겠다 고밝혔다. 복지전달체계개편진영장관은이자리에서 국민에게체감도높은맞춤형보건복지서비스를제공하기위해서는무엇보다도 칸막이 와일선의 복지깔때기 해소가시급하다 고하면서복지전달체계개편의중요성을강조했다. 중앙차원에서는 12개관계부처가참여하는 사회보장위원회 를중심으로부처간, 중앙-지자체간복지사업의중복과누락을막고, 유사사업을재정비하는등으로사회안전망의효율성을제고해나가고지역에서는행정중심의 주민센터 를복지중심의 맞춤형복지허브기관 으로개편하여행정기관뿐만아니라민간자원까지연계하여필요한서비스를통합제공 (One-stop & Multi-services) 하는체계를갖추어나가며이를위해금년 6월관계부처합동개편방안을마련하고, 7월에사회보장위원회를통해정부안을확정할계획임을밝혔다. 맞춤형개별급여체계로개편전달체계개편과더불어필요한사람에게필요한급여를지원하기위하여기초생활보장제도를욕구에따른맞춤형개별급여체계로개편하는제도개선도 병행한다고보고하였다. 기초수급자에집중된급여체계로인해사각지대가넓고복지에안주하게되는구조적문제등을근본적으로개선하기위하여개별급여별대상자선정기준마련, 전부또는전무 (all or nothing) 의급여체계개선, 부양의무자기준완화등을포함한 급여체계개편방향 을금년 4월에확정하고금년하반기에는국민기초생활보장법개정을추진하겠다고밝혔다. 0 5세보육국가책임제실현 3월부터시행중인전계층보육지원과관련하여서는, 0 5세보육의국가책임제를차질없이추진하겠다고보고했다. 맞벌이부부등이어린이집을우선이용할수있도록 우선입소내실화대책 을금년 6월까지수립하고, 특별활동비등추가비용을경감하기위하여 15년까지 3 5세의민간시설보육료부모추가부담을없애는동시에보육에소요되는비용계측결과를바탕으로보육료지원단가를현실화 ( 12년 17.7~20 만원 16년 30만원 ) 해나가겠다고밝혔다. 또한국공립 공공형어린이집을 2017 년까지 5년간 2,175 개를확충하여믿고맡길수있는인프라도확충하고, 보육서비스품질개선을위해보육교사처우개선, 평가인증결과세분화 (3등급 5 6등급 ), 평가인증결과공개범위확대 ( 13년하반기 ) 등을추진할계획이다. 육아종합지원센터도전국시군구까지확충 ( 17년 ) 하고, 시간제보육서비스시범도입 (5 월 ) 등을통해부모선택권이보장된맞춤형보육서비스를확대해나갈계획이라고하였다. 이와함께 국민행복을향한맞춤복지 실현을위해, 부처간불필요한칸막이와깔대기를해소하여전달체계를국민중심으로전환하는데적극앞장서겠다고밝히고, 특히, 국가인구전략수립, 한국형보육 -유아교육발전로드맵, 고용 복지연계강화등에서구체적성과를얻기위한정부내 외협업계획을보고했다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 109

CLINICAL INFORMATION 안전성정보한국로슈맙테라주제산제인산나트륨함유경구용액제 처방정보 JW 중외제피드속도 안전성개선 프리미엄치료제 질병정보급성상기도감염 보건의료자료감염병 / 치은염 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE

Clinical Information 안 전 성 정 보 한국로슈맙테라주중증피부반응발생시투여중지해야 식약청은 맙테라주 를처방또는투약할경우중증피부반응이발생하는경우투여를중단하고개별환자의유익성 / 위험성프로파일을신중히평가하여재투여여부를결정해줄것을당부했다. 식약청의이같은조치는최근캐나다연방보건부 (Health Canada) 가 리툭시맙주사를사용한환자에서매우드물지만스티븐스 -존슨증후군 (SJS) 및독성표피괴사용해 (TEN) 와같은중증피부반응이발생하였으며이중일부는치명적인결과를일으켰음이보고되었다 고홈페이지를통하여알림에따른조치이다. 최근캐나다연방보건부 (Health Canada) 는동이상반응이만성림프구성백혈병에대하여는허가사항에반영되어있지만류마티스관절염등자가면역질환 에대하여는반영되어있지않아, 허가사항을변경할예정이라고밝혔다. 이제제는 ( 주 ) 한국로슈에의해 맙테라주 라는제품명으로수입되고있으며, 국내허가사항 ( 사용상의주의사항 ) 에는림프종및만성림프구성백혈병에대하여 중증점액피부반응이이약을투여한특정군의환자에서보고되었는데일부는치명적인결과를일으켰다. 이러한반응은치료개시후 1~13 주사이에발생하였다. 이러한반응이발생한환자는이약의투여를중지하고즉시검사를받아야한다 는경고가포함되어있다. 식약청은이번안전성정보와관련하여안전성 유효성검토를진행하고있으며, 그결과에따라허가사항변경등의조치를할계획이라고밝혔다. 제산제 2 주복용후증상개선안되면복용중단해야 속쓰림은위산과다로인한위가쓰리고아픈증상을말한다. 위산과다는불규칙한식사습관, 매운음식, 술등의자극성음식섭취, 심리적요인인 스트레스 등다양한원인에의해발생한다. 위산과다, 속쓰림, 신트림등의증상완화에사용되는약은 위산을직접적으로중화시켜주는무기성중화제 ( 알루미늄, 마그네슘, 칼슘등함유제제 ) 위산의분비를억제하는위산분비억제제 (H2-수용체저해제 ) 등이있다. 식품의약품안전청 ( 청장이희성 ) 은소비자가속쓰림에사용하는일반의약품 ( 제산제등 ) 을안전하게사용할수있도록알기쉽게설명한 의약품안전사용매뉴얼 속이쓰리고아플때약잘알고사용하세요 를발간 배포한다고밝혔다. 속쓰림등의증상완화를위해사용하는의약품은 2주정도약을복용하여도증상이개선되지않으면복용을중단하고병원에서진료를받는것이바람직하다. 112

안 전 성 정 보 속쓰림의증상을나타내는질환은단순위산과다 뿐아니라위 십이지장궤양, 만성위염, 위암등그원인이다양하므로체중감소, 빈혈, 흑색변등의증상이결합되면병원에서진단을받아야한다. 또한식은땀또는어지러움이있거나짧은호흡과함께가슴또는어깨통증이동반하는경우에는협심증등심장질환을의심해볼수있으므로그원인에대한전문가의진단이필요하다. 설사를하거나신장장애환자의경우에는산화마그네슘, 탄산마그네슘, 수산화알루미늄겔, 탄산칼슘등의무기성중화제를복용하지않아야한다. 특히, 다량의우유, 칼슘제와함께복용할경우혈 식약청은변비치료제 인산나트륨 함유경구용액제를대장내시경검사할때 장세척 목적으로사용해서는안된다며사용시주의를당부했다식약청은이제제의안전성 유효성이입증된적응증은 변비시하제 에한정되어있다고강조했다. 식약청은변비치료제 인산나트륨 함유경구용액제 ( 일반의약품 ) 가일부의료기관에서대장내시경검사시 장세척 목적으로사용되고있다는언론보도와관련, 장세척으로사용할경우급성신장병증부작용등안전성이문제될수있고우려했다. 식약청은검사또는수술전장세척을위해안전성 유효성이입증된전문의약품으로코리트산등 11품목이허가되어있고주지시켰다. 식약청은 2008년미국식품의약국 (FDA) 에서 경구용인산나트륨제제 사용시급성신장손상의하나인 급성인산신장병증 발생관련정보에따라, 이제제의 중칼슘농도가증가하여탈수증또는구토등이나타날수있다. 니자티딘, 파모티딘, 라니티딘등위산분비억제제 (H2- 수용체저해제 ) 를사용하는경우위산을증가시킬수있는아스피린등비스테로이드성소염진통제복용여부등을의사또는약사와상의하는것이바람직하며, 알코올이함유된음료와복용하지않아야한다. 식약청은속쓰림증상의원인을파악하는것이중요하며, 맵고짠음식을줄이고담배를끊거나술과커피를적게마시는것이증상개선에도움될수있으므로, 단순히약물에의존하기보다식습관및생활습관의변화등복합적인관리가매우중요하다고설명하였다. 인산나트륨함유경구용액제 장세척 용도로사용시급성신장병증부작용우려 처방 투약에유의하여줄것을내용으로하는 의약품안전성속보 ( 08.12.12) 를배포한바있다. 국내 인산나트륨 함유경구용액제 ( 일반의약품 ) 에대한안전성 유효성검토결과를토대로 ( 주 ) 태준제약 콜크린액 등 9개사, 11품목의허가사항을 변비시하제 로한정 ( 장세척 관련내용삭제 ) 되었음을안전성서한으로의 약사에게알린바있다. ( 11.12.26) 아울러국내에는 인산나트륨 함유경구용액제로 9개업체, 11품목이일반의약품으로허가되어있으며, 허가사항 ( 사용상의주의사항 ) 에 1. 경고 : 대장내시경전에장세척을위한경구용인산나트륨제제를투여받은환자에서드물지만중증의급성인산신장병증이보고되었으며몇몇의환자에서는신장기능의영구적장애를초래하였고몇몇의환자에서는장기투석이요구되었다. 등의내용이반영되어있다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 113

Clinical Information 처 방 정 보 JW 중외제피드, 속도 안전성개선 프리미엄치료제 - 제피드, 발기효과최대 15 분 환자편의성증대 - 내과 - 가정의학과등으로시장확대 블록버스터육성 JW중외제약 ( 대표이경하 ) 이출시한국내 17호신약 제피드 는기존치료제의불편함인 느린발현속도 와두통등 부작용 을동시에개선한 프리미엄 발기부전치료제다. 제피드 는약효가빠르게나타나면서도안면홍조, 두통등의부작용발현율이낮은점이특징이다. JW중외제약이국내 14개종합병원에서 208명의피험자를대상으로진행한 3상임상시험결과, 이약물을복용한환자의발기효과가최대 15분만에나타났다. 15분만에약효가나타나는발기부전치료제가출시된것은이번이처음이다. 이와함께발기부전치료제의공통적인부작용인두통, 안면홍조등이낮게나타나는등안전성도우수한것으로보고됐다. 이에대해 제피드 의 3상임상시험을총괄한전북대의대박종관교수는 새로운발기부전치료제제피 드가속효성과안전성에있어서모두우수한결과를나타냈다는점에서연구자들도주목하고있다 고설명했다. 일반적인치료제와달리특정시점에약효과필요한발기부전치료제의특성상 속도 는환자의편의성과만족도를판가름하는가장중요한속성중하나라는것이회사측의설명이다. 실제로한국리서치가진행한시장조사결과, 발기부전환자가기존에복용하던약물을변경한이유중 27.6% 가약효발현시간때문이었다. 또복용자중 56% 가안면홍조, 두통과같은발기부전치료제의부작용을경험한것으로나타났다. JW중외제약은속도와안전성등기존치료제와의차별점을부각하기위해브랜드개발에도공을들여 제피드 라는네이밍을선정했다. 제피드의국내임상결과, 15 분 ~ 20 분이내에서 73% 의환자에서높은성교성공율을기록했으며, 30 분 ~ 60 분이내에서도 70% 이상의환자가성관계에성공했다. 이밖에도국제발기능지수 (IIEF) 측정결과 22 점으로중등도이상의환자에서도높은발기능능력회복결과를나타냈다. 114

처 방 정 보 제피드 는제트기등빠른이미지를연상시키는알파벳 Z 와속도를뜻하는 Speed 를합성해제품의특징인 빠른효과 를강조했다. 오른쪽으로올라가는곡선형태로디자인된로고는남성의발기된모습과발기부전치료제의상승이미지를표현했다. 다소생소한다른발기부전치료제에비해일반인들도제품의속성인 속효성 에대해쉽게이해할수있다는평가다. JW중외제약은발기부전치료제주력시장인비뇨기과를적극공략하는동시에내과, 가정의학과등으로범위를확대해 2015년까지제피드를연매출 300 억원의블록버스터로육성해나간다는계획이다. 우선전립선비대증치료제트루패스, 국내최초 3 상신약큐록신등오리지널제품의시너지를활용해비뇨기과시장점유율을높여나가는동시에우수한안전성을바탕으로당뇨, 고혈압등대사성질환으로인해발기부전증상을겪고있는환자층이주로찾는내과, 가정의학과시장에서경쟁력을확보해나간다는방침이다. APRIL 2013 Vol. 55 115

Clinical Information 질 병 정 보 급성상기도감염 여러종류바이러스 세균에감염등이주된원인매년 3 4 월에진료인원증가, 20 대이하에서많이발생 건강보험심사평가원 ( 원장강윤구 ) 이최근 5년간 (2007~2011 년 ) 의심사결정자료를이용하여 급성상기도감염 에대해분석한결과, 진료인원은 2007년 1,982만명에서 2011년 2,075만명으로 5년간약 92 만명이증가 (4.7%) 하였고, 연평균증가율은 1.3% 로 나타났다. 총진료비는 2007년 8,347억원에서 2011년 9,416 억원으로 5년간약 1,069억원이증가 (12.8%) 하여연평균 3.3% 라는증가율을보였다. 표 1. < 급성상기도감염 (J00~J06)> 진료인원및진료비현황 (2007~2011 년 ) 구분 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 진료인원 ( 명 ) 총진료비 ( 천원 ) 계 19,828,715 20,766,839 22,332,390 21,789,854 20,750,986 남 8,899,291 9,311,305 9,988,727 9,739,647 9,264,042 여 10,929,424 11,455,534 12,343,663 12,050,207 11,486,944 계 834,730,115 895,962,644 1,006,103,541 1,026,326,581 941,684,761 남 379,696,478 407,384,463 454,056,230 465,844,606 426,006,702 여 455,033,637 488,578,181 552,047,312 560,481,975 515,678,059 진료인원의월별진료추이를분석한결과환절기인 3~4월, 9~10 월에진료인원이크게증가하는것으로나타났다. 특히날씨가따뜻해지나일교차가큰 3~4 월에진료받은환자수가겨울철환자수와비교해도 비슷한수준을보였다 ( 한편, 1년중급성상기도감염의진료인원이가장많은달은겨울철의중심인 12월인것으로나타났다 ). 표 2. < 급성상기도감염 (J00~J06)> 월별진료인원현황 (2007~2011 년 ) ( 단위 : 백명 ) 구분 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 2007년 43,022 30,579 35,277 40,057 33,905 26,896 26,045 23,221 37,327 41,045 44,199 48,042 2008년 43,810 47,626 45,103 42,410 38,024 32,729 26,564 23,388 32,774 39,390 40,387 55,679 2009년 44,692 30,524 39,893 48,182 38,920 32,164 27,542 30,820 48,326 56,201 56,646 48,366 2010년 40,330 35,612 46,506 54,225 43,637 34,523 28,499 24,997 41,518 47,364 46,085 52,909 2011년 41,547 34,263 44,478 41,583 37,753 30,547 25,653 26,724 38,754 41,659 41,272 46,969 5년평균 42,680 35,721 42,251 45,291 38,448 31,372 26,861 25,830 39,740 45,132 45,718 50,393 116

질 병 정 보 급성상기도감염진료인원의연령별 (10세구간 ) 점유율은 2011년을기준으로 0~9세가 18.8%, 10~19 세가 14.5% 로 20세미만의소아 청소년이 33.3% 의 0~ 9 세 10~ 19 세 20~ 29 세 30~ 39 세 40~ 49 세 50~ 59 세 60~ 69 세 70 세이상 구분 급성상기도감염의진료인원을성별로분석해본 결과남성진료인원의점유율은약 45%, 여성진료인원의점유율은약 55% 로여성진료인원이남성에비 점유율을보였다 ( 기타연령대에서는약 10~15% 내외로비교적고른분포를보이는것으로나타났다 ). 표 3. < 급성상기도감염 (J00~J06)> 연령별 / 성별진료인원및점유율 (2007~2011 년 ) 진료인원 ( 명 ) 연령별점유율 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 계 4,188,077 4,182,682 4,198,122 4,057,576 3,893,417 남 2,175,539 2,172,975 2,178,377 2,099,447 2,012,351 여 2,012,538 2,009,707 2,019,745 1,958,129 1,881,066 계 2,811,841 2,932,272 3,579,319 3,348,196 3,000,481 남 1,428,024 1,496,385 1,824,891 1,695,402 1,511,574 여 1,383,817 1,435,887 1,754,428 1,652,794 1,488,907 계 2,427,915 2,477,727 2,763,358 2,620,785 2,386,895 남 898,082 924,998 1,063,721 1,013,056 921,684 여 1,529,833 1,552,729 1,699,637 1,607,729 1,465,211 계 3,326,813 3,409,154 3,564,466 3,441,763 3,271,630 남 1,391,018 1,425,292 1,481,364 1,435,096 1,360,859 여 1,935,795 1,983,862 2,083,102 2,006,667 1,910,771 계 2,803,0882,989,593 3,130,309 3,015,233 2,887,141 남 1,225,287 1,301,822 1,341,170 1,295,250 1,249,857 여 1,577,801 1,687,771 1,789,139 1,719,983 1,637,284 계 1,976,887 2,195,362 2,342,046 2,446,889 2,505,054 남 830,892 925,654 968,427 1,011,337 1,036,440 여 1,145,995 1,269,708 1,373,619 1,435,552 1,468,614 계 1,414,865 1,555,244 1,626,409 1,660,768 1,591,681 남 604,689 664,124 689,367 711,886 685,034 여 810,176 891,120 937,042 948,882 906,647 계 879,229 1,024,805 1,128,361 1,198,644 1,214,687 남 345,760 400,055 441,410 478,173 486,243 여 533,469 624,750 686,951 720,471 728,444 21.10% 20.10% 18.80% 18.60% 18.80% 14.20% 14.10% 16.00% 15.40% 14.50% 12.20% 11.90% 12.40% 12.00% 11.50% 16.80% 16.40% 16.00% 15.80% 15.80% 14.10% 14.40% 14.00% 13.80% 13.90% 10.00% 10.60% 10.50% 11.20% 12.10% 7.10% 7.50% 7.30% 7.60% 7.70% 4.40% 4.90% 5.10% 5.50% 5.90% 해약 1.2배많은것으로나타났다.( 연도별평균증가율에서도남성진료인원이약 1.1%, 여성진료인원이약 1.4% 로여성이 0.3% 더높게나타났다 ). CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 117

Clinical Information 질 병 정 보 표 4. < 급성상기도감염 (J00~J06)> 진료인원성별점유율및증감률 (2007~2011 년 ) 구분 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년연평균 성비 ( 남성대비여성 ) 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 - 점유율 전년대비증가율 남 44.90% 44.80% 44.70% 44.70% 44.60% - 여 55.10% 55.20% 55.30% 55.30% 55.40% - 계 - 4.70% 7.50% -2.40% -4.80% 1.30% 남 - 4.60% 7.30% -2.50% -4.90% 1.10% 여 - 4.80% 7.80% -2.40% -4.70% 1.40% 급성상기도감염이란코, 목구멍, 기관지와같은상기도의급성염증성질환을뜻한다. 이와같은질환은콧물, 재채기, 기침, 발열이나목이아픈증세등감기증후군이라고할수있는공통점이많아일반적으로 감기 라고칭한다. - 급성상기도감염은대부분여러종류의바이러스 세균에의한감염등이주된원인이된다. 단순히날씨가추운것만으로는직접적인원인이되지않으나, 추위로인해체온이불균형하게되면감기에쉽게걸릴수있는상황을제공하게된다. - 환절기에는일교차가심하여체온이불균형하게되기가쉽고, 특히 3~4월에는황사등의미세먼지가활성화되는시기와맞물려호흡기에자극이빈번하게일어나게되므로, 이부위의저항력이떨어져바이러스감염이용이하게된다. - 소아 청소년의성장기에는호흡기가완전하게발달하지않은상태로성인에비해위와같은자극에더욱민감할수있다. 또한바이러스에대한면역력이낮은상태이기때문에같은바이러 스라도어른에비해열이높고반응이강해호흡기증세외에설사, 복통, 구토등의소화기증세를동반하는경우가있으므로, 환절기에는더욱주의하여야한다. 감기에는특효약이없다 는말이있을정도로감기의치료는증상을경감시키는것이주된목적이다. 그러나감기가외부바이러스, 신체의면역력에의해발생하는질환인만큼생활속에서예방할수있도록노력해야한다. - 손을자주씻는것만큼좋은예방법은없다. 손을자주씻어감기바이러스와접촉할수있는기회를차단하고, 손으로눈이나코, 입등을비비지않도록한다. 일교차가심한환절기에는너무얇은옷이나너무두꺼운옷을입기보다는얇은옷을여러겹입고온도에맞게탈착을하는것이좋다. 특히 3월에는일교차가심하고건조한날씨가이어지며, 황사 꽃가루등의미세먼지가많은시기이므로, 따뜻해지는봄이라고방심하지말고생활속위생, 체온유지등에각별히신경쓰도록하는것이좋다. 118

보 건 의 료 자 료 2012 년감염병신고환자전년대비 5.7% 감소 결핵이어수두, 쯔쯔가무시증, 유행성이하선염다발순위 2012년도감염병신고환자수는 93,119 명 ( 인구 10 시잠정결과 를발표하였다. 만명당 184명 ) 으로 2011년 98,717 명 ( 인구 10만명당 2012년도감염병의환자발생규모는결핵이 40,126 195명 ) 에대비 5,598명 (5.7%) 감소한것으로나타났명 ( 총신고건수의 43.1%) 으로가장많았고, 이어수다. 질병관리본부 ( 본부장전병율 ) 는국가감염병감두 27,770 명 (29.8%), 쯔쯔가무시증 8,632 명 (9.3%), 시시스템 (National Notifiable Disease Surveillance System, NNDSS) 을통해신고된법정감염병 (3.6%) 순으로다발순위 1~3 위를차지하였다. 유행성이하선염 7,541 명 (8.1%), B형간염 3,342명발생현황을분석 정리하여 2012년도법정감염병감 2012년도법정감염병감시결과 ( 잠정치 ) 를구체적에서주로발생하며, 손씻기등개인위생개선의노력으로살펴보면, 급성감염병은 12년총 52,124 명이과예방접종증가등으로 2009년발생정점이후감신고되어 11년 58,265명대비 10.5% 감소하였다. 소추세를보이고있다. 감소한감염병은 A형간염, 홍역, 수두, 말라리아홍역은철저한질병감시와높은예방접종률유지로등 19종이다.A형간염은수인성감염병으로 20~30대 2012년 2건 ( 국외유입 2건, 11년발생 1건은제외 ) 이 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 119

Clinical Information 보 건 의 료 자 료 최근 5 년간다발감염병발생순위 다발감염병 5 종은 2012 년전체감염병발생건수의 94% 를차지함 발생하여, 전년대비 92.6% 감소하였다. 수두는 2012 년전체감염병발생건의 30% 를차지 하며, 전년대비 23% 감소세를보였다. 말라리아는집중발생지역에서의말라리아매개모 기방역활동, 헌혈자관리등지속적인말라리아퇴치사업을통해전년대비 33% 감소하였다. 증가한감염병은백일해, 유행성이하선염, B형간염, 일본뇌염, 성홍열, 쯔쯔가무시증, 뎅기열등 12 종이다. 백일해는미국, 영국등주요선진국에서청소년및성인층에서발생이증가하고있는추세이며우리나라도올해전남지역고등학교에서집단발생이확인되어전년대비 39% 증가하였다. 유행성이하선염은 2012년전체감염병발생건의 8% 를차지하며, 전년대비 23% 증가세를나타냈다. B형간염은 2010년표본감시에서전수감시로감시체계가변환되어지속적인홍보영향에신고증가등 으로전년대비 99% 늘었다. 성홍열은최신진단법과역학적특성을반영하여 2012. 년 9월진단 신고기준에의사환자가포함되어신고증가등으로전년대비 143% 증가하였다. 쯔쯔가무시증은기후변화로인한질병매개체밀도와활성도의증가등의요인으로지속증가추세에있으며, 1994년감시를시작한이후가장많은발생이보고되었다 ( 94년 238건 12년 8,632 건, 전년대비 68% 증가 ). 뎅기열은모두해외유입건으로주로동남아시아 ( 필리핀, 태국, 캄보디아 ) 여행객에의한발생건으로전년대비 112% 늘었다. 급성감염병 ( 만성감염병을제외 ) 사망신고는 2012년총 62건이신고되어 2011년 48건에비해 29% 증가하였으며, 감염병별사망신고현황은 6월중확정통계로발표할예정이다. 만성감염병 ( 결핵, 후천성면역결핍증, 한센병 ) 은 12 년총 40,995명이신고되어 11년 40,452 명대비 1.3% 증가하였다. 이중결핵은 1.4% 증가, 후천성면역결핍증과한센병은각각 2.5%, 1.2% 감소하였다. 국외유입감염병은 2009년까지 200명내외로신고되었으나 2010년이후매년평균 343명이보고되고있다. 2012년에는 344명으로전년 (349명 ) 과비슷한수준을보였다. 2012년에신고된주요국외유입감염병은 뎅기열, 세균성이질, 말라리아, 파라티푸스, 장티푸스등 이며, 유입국가는 필리핀, 인도, 캄보디아, 태국, 인도네시아, 베트남, 중국등 의아시아지역 ( 전체의약 90%) 과 가나, 적도기니등 의아프리카지역 ( 약 7%) 이많았다. 질병관리본부는이자료가 2012년도에신고된법정감염병환자, 의사환자등에대해금년 1월 25일까 120

보 건 의 료 자 료 지보고받아집계한잠정결과이며지연신고자료와이후자료정비를거쳐 법정감염병감시확정결과 를 올해 6월에발표할예정으로, 이와는차이가있을수있다는점을유의시켰다. 2001-2012 년도법정감염병 ( 전수감시 ) 발생현황 ( 단위 : 신고수 ) 군 질병명 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 계 66,715 39,105 37,661 41,150 49,467 59,665 70,416 70,941 782,754 133,559 98,717 93,119 소계 1,537 1,413 1,457 834 597 681 447 504 446 480 5,970 1,535 콜레라 162 4 1 10 16 5 7 5 0 8 3 0 제 장티푸스 401 221 199 174 190 200 223 188 168 133 148 132 1 파라티푸스 36 413 88 45 31 50 45 44 36 55 56 58 군 세균성이질 927 767 1,117 487 317 389 131 209 180 228 171 90 장출혈성대장균감염증 11 8 52 118 43 37 41 58 62 56 71 58 A형간염 - - - - - - - - - - 5,521 1,197 제 2 군 제 3 군 제 4 군 소계 24,874 881 1,573 1,787 3,844 13,189 25,099 27,454 31,738 30,718 44,275 38,860 백일해 9 21 5 6 11 17 14 9 66 27 97 134 파상풍 8 4 8 11 11 10 8 16 17 14 19 17 홍역 23,060 62 33 11 7 28 194 2 17 114 42 3 유행성이하선염 1,668 764 1,518 1,744 1,863 2,089 4,557 4,542 6,399 6,094 6,137 7,541 풍진 128 24 8 15 12 18 35 30 36 43 53 33 B형간염 - - - - - - - - - - 1,675 3,342 일본뇌염 1 6 1 0 6 0 7 6 6 26 3 20 수두 - - - - 1,934 11,027 20,284 22,849 25,197 24,400 36,249 27,770 소계 40,298 36,801 34,614 38,508 44,990 45,753 44,759 42,912 43,585 45,372 48,388 52,560 말라리아 2,556 1,799 1,171 864 1,369 2,051 2,227 1,052 1,345 1,772 838 560 성홍열 49 54 107 80 87 108 146 151 127 106 406 982 수막구균성수막염 11 27 38 8 7 11 4 1 3 12 7 4 레지오넬라증 2 1 3 10 6 20 19 21 24 30 28 25 비브리오패혈증 41 60 80 57 57 88 59 49 24 73 51 67 발진열 16 9 9 19 35 73 61 87 29 54 23 41 쯔쯔가무시증 2,637 1,919 1,415 4,698 6,780 6,480 6,022 6,057 4,995 5,671 5,151 8,632 렙토스피라증 133 122 119 141 83 119 208 100 62 66 49 28 브루셀라증 0 1 16 47 158 215 101 58 24 31 19 18 공수병 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 신증후군출혈열 323 336 392 427 421 422 450 375 334 473 370 365 매독-1기,2기, 선천성 ) - - - - - - - - - - 965 797 크로이츠펠트-야콥병 - - - - - - - - - - 29 46 결핵 34,123 32,010 30,687 31,503 35,269 35,361 34,710 34,157 35,845 36,305 39,557 40,126 한센병 79 64 41 43 38 56 12 7 5 6 7 5 후천성면역결핍증 -AIDS) 327 398 534 610 680 749 740 797 768 773 888 864 소계 6 10 17 21 36 42 111 71 706,985 56,989 84 164 뎅기열 6 9 14 16 34 35 97 51 59 125 72 150 보툴리눔독소증 - 0 3 4 0 1 0 0 1 0 1 0 큐열 - - - - - 6 12 19 14 13 8 10 웨스트나일열 1 신종감염병증후군 0 0 0 0 0 0 0 0 706,911 56,850 0 0 라임병 - - - - - - - - - - 2 3 유비저 - - - - - - - - - - 1 0 리슈마니아증 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 - - 바베시아증 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - 크립토스포리디움증 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - 주혈흡충증 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 - - 1) 전염병예방법 이 감염병의예방및관리에관한법률 로개정, 전면시행 (2010.12.30.) 됨에따라법정감염병의목록과분류가변경되었음. 2) 0 : 환자발생이없는경우, ( : 신고 보고대상이아닌경우 ( 법정감염병으로지정되기이전 ) (A 형간염, B 형간염, 매독, 크로이츠펠트 ( 야콥병, 웨스트나일열은감염병예방및관리에관한법률전면시행 (2010.12.30.) 에따라기존표본감시체계에서법정감염병감시체계 ( 전수감시 ) 로변경하여운영함 ) 3) 표본감시체계를통하여보고된자료는제외 4) 각질병별로규정된신고범위 ( 환자, 의사환자, 병원체보유자 ) 의모든보고건을포함. 5) 환자발생보고가없는감염병 14 종 ( 디프테리아, 폴리오, 발진티푸스, 탄저, 페스트, 황열, 바이러스성출혈열, 두창, 중증급성호흡기증후군 (SARS), 조류인플루엔자인체감염증, 신종인플루엔자, 야토병, 진드기매개뇌염, 치쿤구니야열 ) 제외 6) 리슈마니아증, 바베시아증, 크립토스포리디움증, 주혈흡충증은동법시행이후, 지정감염병으로군분류가변경되었음. 7) 제 4 군감염병의신종감염병증후군 2009, 2010 년도자료는인플루엔자 A(H1N1)pdm09 보고건임 (2010 년도자료는 9 월 30 일기준임 ). CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 121

Clinical Information 보 건 의 료 자 료 대상질병 - 전수감시 ) 2001-2012 년도법정감염병 ( 전수감시 ) 증감현황 ( 단위 : 신고수, 10 만명당발생률 ) 2011 년 2012 년환자수발생률환자수발생률환자수발생률증감증감 총계 98,717 195 93,119 183.94-5,598-5.7 제1군감염병 ( 소계 ) 5,970 11.79 1,535 3.03-4,435-74.3 콜레라 3 0.01 0 0-3 -100 장티푸스 148 0.29 132 0.26-16 -10.1 파라티푸스 56 0.11 58 0.11 2 4.2 세균성이질 171 0.34 90 0.18-81 -47.7 장출혈성대장균감염증 71 0.14 58 0.11-13 -18.2 A형간염 5,521 10.91 1,197 2.36-4,324-78.3 제2군감염병 ( 소계 ) 44,275 87.46 38,860 76.76-5,415-12.2 백일해 97 0.19 134 0.26 37 39.3 파상풍 19 0.04 17 0.03-2 -16 홍역 42 0.08 3 0.01-39 -92.6 유행성이하선염 6,137 12.12 7,541 14.9 1,404 22.9 풍진 53 0.1 33 0.07-20 -34.8 B형간염 1,675 3.31 3,342 6.6 1,667 99.4 일본뇌염 3 0.01 20 0.04 17 295.1 수두 36,249 71.6 27,770 54.85-8,479-23.4 제3군감염병 ( 소계 ) 48,388 95.58 52,560 103.82 4,172 8.6 말라리아 838 1.66 560 1.11-278 -33.4 성홍열 406 0.8 982 1.94 576 142.5 수막구균성수막염 7 0.01 4 0.01-3 -21 레지오넬라증 28 0.06 25 0.05-3 -17.7 비브리오패혈증 51 0.1 67 0.13 16 32.3 발진열 23 0.05 41 0.08 18 62 쯔쯔가무시증 5,151 10.17 8,632 17.05 3,481 67.7 렙토스피라증 49 0.1 28 0.06-21 -44.7 브루셀라증 19 0.04 18 0.04-1 -11.1 신증후군출혈열 370 0.73 365 0.72-5 -1.2 매독 (1기,2기, 선천성 ) 965 1.91 797 1.57-168 -17.6 크로이츠펠트 ( 야콥병 29 0.06 46 0.09 17 51.4 결핵 39,557 78.14 40,126 79.26 569 1.4 한센병 7 0.01 5 0.01-2 -1.2 후천성면역결핍증 (AIDS) 888 1.75 864 1.71-24 -2.5 제4군감염병 ( 소계 ) 84 0.17 164 0.32 80 90.6 뎅기열 72 0.14 150 0.3 78 111.6 보툴리눔독소증 1 0 0 0-1 -na) 큐열 8 0.02 10 0.02 2-1.2 웨스트나일열 0 0 1 0 1 -na) 신종감염병증후군 0 0 0 0 0 -na) 라임병 2 0 3 0.01 1 -na) 유비저 1 0 0 0-1 -na) 1) 표본감시체계를통하여보고된자료는제외 2) 2012 년통계중 1 군 ( 콜레라 ), 2 군 ( 디프테리아, 폴리오 ), 3 군 ( 발진티푸스, 탄저, 공수병 ), 4 군 ( 페스트, 황열, 바이러스성출혈열, 두창, 보툴리눔독소증, 중증급성호흡기증후군 (SARS), 조류인플루엔자인체감염증, 신종인플루엔자, 야토병, 신종감염병증후군, 진드기매개뇌염, 유비저, 치쿤구니야열 ) 등 19 종은발생보고없었음. 3) 결핵, 후천성면역결핍증은별도의감시체계를통해수집되었음. 4) 2010 년신종감염병증후군은인플루엔자 A(H1N1)pdm09 로 2010 년통계는 9 월 30 일까지신고 보고된자료임. 5) (na) 산출불가 122

보 건 의 료 자 료 감염병국외유입현황및주요유입국가 ( 단위 : 신고수 ) 질병명 연도 2008 2009 2010 2011 2012 2012 년도주요유입국가 계 180 148 335 349 344 - 콜레라 5 0 8 3 0 장티푸스 10 12 20 31 22 미얀마, 인도, 인도네시아 파라티푸스 8 11 17 33 30 말레이시아, 방글라데시, 인도, 인도네시아, 세균성이질 62 35 104 107 42 베트남, 인도, 인도네시아, 캄보디아, 태국, 장출혈성대장균감염증 3 1 2 5 3 인도네시아, 캄보디아, 태국 A 형간염 - - - 22 18 인도, 인도네시아, 필리핀 말라리아 29 26 51 56 43 가나, 에티오피아, 우간다, 인도, 인도네시아, 뎅기열 51 59 125 72 150 기타 12 4 8 20 36 말레이시아, 방글라데시, 베트남, 스리랑카, 인도, 인도네시아, 캄보디아, 태국, 필리핀 말레이시아 ( 홍역 1 건 ) 베트남 (B 형간염 11 건, 신증후군출혈열 1 건 ) 인도 ( 수두 1 건, 쯔쯔가무시증 1 건 ) 적도기니 ( 웨스트나일열 1 건 ) 중국 ( 매독 4 건, 수두 3 건, B 형간염 1 건, 쯔쯔가무시증 1 건 ) 차드 ( 풍진 1 건 ) 카메룬 (B 형간염 1 건 ) 캄보디아 ( 쯔쯔가무시증 1 건 ) 캐나다 ( 수두 1 건, 라임병 1 건 ) 태국 ( 홍역 1 건, 쯔쯔가무시증 1 건, 매독 1 건 ) 프랑스 ( 매독 1 건, 큐열 1 건 ) 필리핀 ( 유행성이하선염 1 건 ) CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 123

Clinical Information 보 건 의 료 자 료 치은염 계 9 세이하 10 대 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 대 80 세이상 치은염 (K05) 건강보험연령별성별진료인원현황 ( 단위 : 명 ) 구분 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 계 5,632,631 6,254,487 6,787,070 7,419,719 7,979,591 7,996,459 남성 2,852,803 3,165,926 3,422,947 3,734,436 3,988,684 4,006,034 여성 2,779,828 3,088,561 3,364,123 3,685,283 3,990,907 3,990,425 계 171,983 205,088 242,584 279,110 284,539 264,781 남성 89,840 106,800 126,492 145,043 147,622 137,234 여성 82,143 98,288 116,092 134,067 136,917 127,547 계 317,759 373,611 419,834 491,995 543,784 517,037 남성 145,697 174,091 197,957 232,732 256,880 244,319 여성 172,062 199,520 221,877 259,263 286,904 272,718 계 732,270 775,188 820,111 860,361 890,785 848,650 남성 303,784 325,813 344,588 360,699 377,398 364,179 여성 428,486 449,375 475,523 499,662 513,387 484,471 계 931,646 987,034 1,015,400 1,072,749 1,129,199 1,084,485 남성 464,779 496,101 507,446 533,859 556,393 534,462 여성 466,867 490,933 507,954 538,890 572,806 550,023 계 1,236,538 1,343,746 1,431,295 1,529,518 1,608,314 1,586,313 남성 690,098 743,902 786,010 838,263 872,902 861,910 여성 546,440 599,844 645,285 691,255 735,412 724,403 계 1,075,180 1,222,461 1,357,564 1,520,036 1,707,480 1,814,382 남성 585,423 659,353 728,058 809,594 896,408 951,227 여성 489,757 563,108 629,506 710,442 811,072 863,155 계 751,193 856,448 938,793 1,024,267 1,105,955 1,120,808 남성 387,393 441,239 481,568 526,756 563,783 571,454 여성 363,800 415,209 457,225 497,511 542,172 549,354 계 348,584 409,164 466,393 529,826 584,861 625,745 남성 158,330 186,054 213,397 243,291 268,901 289,166 여성 190,254 223,110 252,996 286,535 315,960 336,579 계 67,478 81,747 95,096 111,857 124,674 134,258 남성 27,459 32,573 37,431 44,199 48,397 52,083 여성 40,019 49,174 57,665 67,658 76,277 82,175 주 1) 수진기준 ( 양방기준, 약국제외 ) 이며, 2011 년은 2012 년 6 월지급분까지반영 2) 건강보험급여실적 ( 의료급여제외 ) 이며, 비급여는제외 ) 3) 진단명이확정되지않은상태에서의호소, 증세등에따라 1 차진단명을부여하고청구한내역중주진단명기준으로발췌한것이므로최종확정된질병과는다를수있음 124

보 건 의 료 자 료 계 9 세이하 10 대 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 대 80 세이상 치은염 (K05) 건강보험연령별성별인구 10 만명당환자수현황 ( 단위 : 명 ) 구분 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 계 11,881 13,079 14,093 15,263 16,316 16,220 남성 11,920 13,118 14,088 15,238 16,182 16,133 여성 11,841 13,040 14,097 15,288 16,452 16,309 계 3,289 4,050 4,940 5,792 6,105 5,767 남성 3,296 4,050 4,955 5,800 6,113 5,778 여성 3,282 4,050 4,923 5,784 6,097 5,754 계 4,978 5,805 6,518 7,593 8,385 8,119 남성 4,304 5,102 5,802 6,789 7,504 7,277 여성 5,739 6,599 7,325 8,496 9,368 9,058 계 9,751 10,529 11,269 12,147 12,924 12,531 남성 7,846 8,566 9,161 9,825 10,525 10,309 여성 11,778 12,628 13,523 14,647 15,525 14,953 계 10,684 11,387 11,964 12,755 13,531 13,121 남성 10,397 11,158 11,631 12,350 12,971 12,584 여성 10,986 11,629 12,317 13,183 14,123 13,687 계 15,025 16,128 16,875 17,868 18,789 18,416 남성 16,382 17,486 18,166 19,183 19,942 19,545 여성 13,601 14,711 15,530 16,498 17,582 17,232 계 19,971 21,487 22,660 23,880 25,098 24,944 남성 21,761 23,146 24,251 25,406 26,354 26,170 여성 18,183 19,824 21,062 22,349 23,841 23,720 계 21,353 23,417 24,844 26,385 27,813 27,916 남성 23,285 25,384 26,673 28,303 29,451 29,487 여성 19,619 21,635 23,171 24,619 26,293 26,450 계 19,002 20,833 22,271 23,501 24,676 24,763 남성 21,704 23,381 24,799 25,983 26,970 26,944 여성 17,218 19,097 20,508 21,738 23,010 23,154 계 11,205 12,629 13,637 14,718 15,335 15,399 남성 14,874 16,463 17,637 19,126 19,712 19,808 여성 9,583 10,942 11,887 12,792 13,441 13,496 주 1) 수진기준 ( 양방기준, 금액은약국제외 ) 이며, 2011 년은 2012 년 6 월지급분까지반영 2) 건강보험급여실적 ( 의료급여제외 ) 이며, 비급여는제외 ) 3) 진단명이확정되지않은상태에서의호소, 증세등에따라 1 차진단명을부여하고청구한내역중주진단명기준으로발췌한것이므로최종확정된질병과는다를수있음 자료제공 : 국민건강보험공단 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 125

CLINICAL LIFE MOUNTAIN & HEALTH 수려한산세와원효대사이야기담은소요산이미종순천향대병원홍보팀장 ( 글로발산악회총무 ) 공연소식총각네야채가게 / 그날들레미제라블 / 유럽블로그 골프사진으로보는셋업과볼위치장은비프로

CLINICAL LIFE mountain & health 수려한산세와원효대사이야기담은소요산산정호수온천과연계도좋아... 이미종순천향대병원홍보팀장글로발산악회총무 128

소요산 어찌하다보니지난해 12월중순부터 2월초까지매주말마다설상산행을즐겼다. 선자령, 능경봉, 제왕산, 유명산, 오대산까지... 특히오대산비로봉은 1월 19일과 2월 2일등두번이나정상을밟았기에그대기록 (?) 을소개한다. 지난해연말뜻하지않게산정호수한화콘도를이용할일이생겼다. 같은팀직원이숙박예약을부탁해신청했더니동시에여러명이당첨이된것이다. 직접이용하던지취소하던지해야할상황. 어찌할까고민하다가하루쉬고오자는마음으로급여행계획을세웠다. 지도를펼치니명성산과소요산이가깝다. 명성산은얼마전다녀온곳이라소요산으로정했다. 산행후온천에피로를씻으면딱좋을것같다는생각에계획을구체화했다. 아이들에게는 끼니거르지말고잘챙겨먹고, 동생도잘챙겨주라 는부탁을남기고아침 10시30분쯤집을나섰다. 겨울산행에아이젠과모자는필수... 간식과물도챙기고, 라면에막걸리한병등등... 포천소요산입구에도착하니 12시가조금넘었다. 주차비 2 천원, 점심때가되어그런지배가슬슬고파온다. 주차장한켠에소머리국밥집을찾았다. 넓은홀에손님이달랑 3명이다. 좀썰렁한분위기. 1시 5분경산행을시작했다. 주차장을벗어나아스팔트길을따라걸으면좌우로홍덕문선생추모비, 요석공주별궁지, 매표소를차례로지난다. 홍덕문선생은한말애국지사이다. 요석공주별궁지는원효대사의부인인요석공주가원효대사가수도하던소요산을찾아아들설총과함께기거하던터라고한다. 자재암을향해조금더걸으면일주문과속리교가나온다. 속세와이별하는다리 라는뜻의속리교 ( 俗離橋 ) 다. 이곳을찾았던원효가그러했고, 산을오르는많은이들도속세의고민을내려두고다리를건넌다. 자재암으로향하는길에 108계단을오르면그끝에해탈문이있다. 불교에서말하는 108번뇌, 속세의수많은번뇌를벗어버리고해탈의경지에이른다는뜻을담고있다지만, 단순한나는아무생각이없다. 아치형의해탈문은나무로만들어져있는데약간삐뚤어진모양이라자연스럽고투박함이느껴진다. 불교의윤회를형상화한 4조각의나무로구성됐다. 그위에연꽃이나동물들이새겨져있다. 해탈문을통과해바로보이는곳은원효대다. 수도하던원효대사가자살하려고뛰어내리려는순간문득도를깨우쳤다는이야기가전해온다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 129

CLINICAL LIFE mountain & health 원효대에서계단을내려와길을돌아들면스님들이수행중인백운암을지나자재암에도착한다. 자재암은경내가넓지않아한눈에들어온다. 그중가장눈길이가는곳은 나한굴 이다. 멋진기암절벽아래굴이있고, 그속에나한상을봉안했다. 안으로들어서면양옆은자연동굴의모습그대로남아있다. 원효샘을뒤로하면본격적인산행길에접어든다. 가슴이아플정도로가파른계단하백운대까지 670미터, 대부분이계단인느낌이다. 헉헉거리며, 잠시숨을돌리고... 낑낑대고오르면하백운대, 중백운대, 상백운대가이어진다. 칼바위능선을지나면소요산의두번째봉인나한대, 200여미터더가면소요산최고봉의상대다. 나한대를살짝비켜컵라면에막걸리를한잔했다. 겨울산은아무리바람을피하고양지바른곳을찾아도조금지체하면손이시린것은참기어렵다. 뉘엇뉘엇지는해를의식하며바삐의상대를찍고, 공주봉까지내림길을내달렸다. 공주봉에서구절터, 일주문까지는계속내리막이다. 지도로보기엔완만해보였는데그렇지가않다. 구절터를내려서면곧속리교, 다시속세에이르렀다. 라면먹은시간까지딱 4시간걸렸다. 어느새어둑해진길을가르며산정호수한화콘도에도착하니정각 6시다. 먼저도착해방을잡은일행을수배하고직장동료가후원한삼겹살을접수해숙소에들었다. 두자매와두동서넷이밤깊은줄모르고담소한다. 소요산은경기도동두천시에위치한산이다. 해발 587m로높지않은편이지만폭포, 봉우리, 능선이어우러져경기의소금강이라불린다. 주봉은의상대. 서울에서북쪽으로 44km, 동두천시청에서동북쪽으로약 5km 지점에있다. 645년신라의원효대사가자재암 ( 自在庵 ) 을세운이후, 974년 ( 고려광종 25) 소요산이라부르게되었다. 중대암 ( 中臺庵 ) 소운암 ( 小雲庵 ) 소요암 ( 逍遙岩 ) 영원사 ( 靈源寺 ) 등의사찰과암자가있었다고한다. 하백운대상백운대칼바위나한대의상대공주봉이말발굽모양으로이어진다. 130

소요산 전철을이용해도좋다. 백두대간중심축에위치한오대산은대간을중심으로오대산지구와소금강지구로나뉜다. 비로봉정상을기준으로동대너머청학산쪽을소금강지구, 평창쪽으로내려가는오대산지구로구분한다. 산봉우리대부분이평평하고, 봉우리사이를잇는능선또한경사가완만하고평탄한편이다. 예로부터삼신산 ( 금강산, 지리산, 한라산 ) 과더불어국내제일의명산으로꼽던성산이다. 오대 ( 동대, 서대, 남대, 북대, 중대 ) 에는각각 1만의보살이상주하고있어문수신앙의본산으로, 오만보살이상주하는불교의오대성지로알려져있다. 해발 1,563m의비로봉을주봉으로동대산 (1,434m), 두로봉 (1,422m), 상왕봉 (1,491m), 호령봉 (1,561m) 등다섯봉우리가병풍처럼늘어서있고동쪽으로노인봉 (1,338m) 이위치한다. 첫번째산행은출발이늦어상원사에서비로봉을왕복하는코스를탔다. 두번째는상원사주차장을출발해적멸보궁비로봉상왕봉북대사상원사주차장을잇는코스를밟았다. 두번모두전날지독한과음으로상원사까지는거의시체가돼서도착했다. 영동고속도로진부IC에서월정사쪽으로방향을잡는다. 월정사와전나무숲길을지나 8킬로미터쯤더가면상원사주차장이다. 이곳이오대산산행기점. 상원사앞을지나 10여분정도걸으면큰길이사라지고본격적인산길이이어진다. 구렁이기어가듯굽이굽이사자암까지오른다. 산중턱에계단식으로자리를잡은절집을벗삼아잠깐숨을돌리고아이젠도점검한다. 적멸보궁까지는참배객들을위해눈을잘치워놓았다. 부처님의진신사리를모셨다는적멸보궁터는용이여의주를문지세중여의주에해당하 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 131

CLINICAL LIFE mountain & health 는자리라천하명당이라는소리를들은듯하다. 적멸보궁을벗어나면진정한겨울산의진수를보게된다. 구급함이있는곳까지는평평하지만이후비로봉까지는가파른길이이어진다. 허벅지에근육이더단단해지는듯한느낌이다. 거친숨을몰아쉬며오르다보면하늘이점점넓어진다. 이내비로봉정상이다. 적멸보궁에서비로봉까지는경사가급하지만 1시간정도면오를수있다. 정상에서의조망은산을오르면서본것과사뭇다르다. 능선을중심으로서쪽으로는새하얀상고대가절정이고, 동쪽으로는장중한겨울육산의파노라마가펼쳐진다. 힘들었던여정은상쾌하게트이는가슴에모두지워져버린다. 산행에서느끼는짜릿함... 카타르시스다. 장갑을벗고기념촬영을한두컷찍다보니금새손이얼어온다. 볼살을뗄것같은바람도장난이아니다. 이를두드려떨며정상을비켜앉으니완전딴세상이다. 바람은간데없고포근한겨울산에푹안긴느낌이다. 밤잠설치며정성스레준비한꼬막요리에브랜디를정상주로한모금물어넘겼다. 밤늦도록술에시달린위장이난리를피운다. 또야... 미친놈... 갑자기몇년전병원산악회에서비로봉을왔을때가떠오른다. 술은못챙기고냉장고에보관중이던과메기만안주로들고왔더니일행중아무도술을가져온사람이없었다. 너무나단백하고모범적인산행, 정상주의쾌감은당연히다음을기약할수밖에. 자리를털고상왕봉으로향했다. 상왕봉까지이어지는 1시간여길은오르내림이거의없는평탄한능선길이다. 헬기장을두개지나고주목군락도지난다. 자작나무도많이눈에띤다. 무엇보다절정을이룬상고대가일품이다. 혼자보기아까워가슴에담고, 휴대폰카메라에도담았다. 상왕봉을지나 800여미터내려오면두로봉방향과북대사상원사주차장방향으로길이갈린다. 북대사근처부터는임도를따라 4 5km를걸어야상원사주차장이다. 고불고불완만한내리막길이다. 다소지루한느낌이다. 상원사주차장에도착해시계를보니오후 4시 50분. 산행시간 6시간, 12 13km정도걸었다. 산행의마무리는물회로결정. 차를달려사천항근처장안횟집을찾았다. 입맛에따라가자미물회와한치물회를택했다. 매콤달콤한양념에싱싱한가자미한치가침샘을자극한다. 오늘도사고없이정겨운산행을마친것에감사하며잔을부딪친다. 모든것을위하여... 132

Art&culture CLINICAL LIFE 총각네야채가게 뮤지컬 일시 : 2013/03/27 ~ 2013/07/21 장소 : 예술마당 1관출연 : 송재희, 윤나무, 강인영, 안창용, 김남호, 안두호, 이수용... 관람시간 : 105분 광고회사에다니다가그만둔태성은불확실한미래에대해고민하다가우연히떠난여행길에서오징어트럭행상을만나전국을떠돌아다니며일을배워채소장사를시작한다. 그리고트럭행상 5년만에쇼를하는별난야채가게 < 총각네야채가게 > 매장을내고고등학교친구민석, 호빠에다니던지환, 버클리유학파윤민그리고군대에서제대하자마자찾아온철진과함께젊음이넘치는채소가게를운영중이다. 한편총각네야채가게총각들은 2호점개점을앞두고대기업의유혹에흔들리는민석, 할머니병원비때문에호빠에다시나가는지환의방황으로흔들리게되는데 나 의꿈이아닌, 우리 의꿈을이루려고노력하는 < 총각네야채가게 > 젊은이들은과연꿈을이룰수있을까? 그날들 뮤지컬 일시 : 2013/04/04 ~ 2013/06/30 장소 : 대학로뮤지컬센터대극장출연 : 유준상, 오만석, 강태을, 최재웅, 지창욱, 오종혁, 방진의... 관람시간 : 150분 ( 인터미션 : 15분 ) 1992 년, 청와대경호실. 그날 은그렇게시작되었다. 청와대경호원이된 정학 은자신과는다른, 자유분방한동기 무영 을만난다. 신입경호원중최고재원인 정학 과 무영 은때론라이벌이자, 친구로우정을쌓아간다. 한중수교를앞두고, 그들에게내려진첫임무는, 신분을알수없는 그녀 를보호하는일. 그런데, 갑자기 그녀 가사라졌다. 무영 도함께. 2012 년, 그날 의흔적을발견하게되었다. 한중수교 20 주년기념행사가한창인청와대, 경호부장이된 정학 에게전해진다급한소식. 대통령의딸 하나 와수행경호원 대식 이사라졌다. 마치 20 년전 그날 처럼. 그들의행방을쫓는 정학 앞에, 사라졌던 무영 과 그녀 의흔적들이하나둘씩발견되는데 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 133

CLINICAL LIFE Art&culture 레미제라블 뮤지컬 일시 : 2013/04/06 ~ 2013/05/26 장소 : 블루스퀘어삼성전자홀출연 : 정성화, 문종원, 조정은, 임춘길, 박준면, 김우형, 조상웅... 관람시간 : 180분 ( 인터미션 : 20분 ) 기구한운명의청년장발장은빵을훔친죄로 19년을감옥에서지내고가석방되지만전과자의세상으로부터의배척과멸시에서벗어나지못한다. 딘뉴주교의고귀한사랑으로새사람이되고, 시장으로까지출세하게된그는어려운이들에게자상하게온정을베풀어시민들의사랑과존경을받게된다. 딸의양육비를벌기위해거리에서몸을파는여인판틴을어려움에서구해돌보게되지만, 법과제도를맹신하는자베르경감에게다시쫓기는신세가되고만다. 불행에빠진판틴의딸코제트를구해수도원으로잠적하고, 다시 10년의세월이흐른다. 아름다운숙녀로성장한코제트는마리우스라는학생혁명가를알게되고그와사랑에빠진다. 평등한사회를꿈꾸는혁명운동의현장에서장발장의숭고한인간애와끝없는사랑은죽을위험에처한마리우스의목숨을구하게되고, 위기에빠진자베르경감마저변화시킨다. 유럽블로그 연극 일시 : 2013/02/01 ~ 2013/05/31 장소 : 대학로문화공간필링 1 관출연 : 김수로, 채동현, 김재범, 성두섭, 이규형, 조강현... 관람시간 : 100 분 베이비붐세대의열정, 꿈, 망상그리고현실베이비붐세대와 88만원세대, 그리고청춘을지나온모든이들의이야기비틀즈가 All You Need is Love 를부르던 1967년어느밤만났던케네스와산드라. 아직모든것이명확하지않았던그때, 사람들은만나면불꽃이일고불이붙었다. 죽이잘맞았던 둘은결혼을하지만, 나이가들어가면서문득깨닫는다. 세상은온통엉망진창이구나. 1960년대부터 40여년간케네스와산드라, 두연인의삶의궤적을따라베이비붐세대의열정에서망상까지를이야기하는이작품은베이비붐세대부터 88 만원세대까지, 2013년한국을살아가는우리모두의모습을만나게할것이다. 자료제공 : www.playdb.co.kr 134

Golf CLINICAL LIFE 장은비프로의사진으로보는레슨 일반적으로왼발안쪽에맞춘셋업 맞바람이불어볼을오른쪽으로볼하나만큼이동한셋업 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 135

CLINICAL LIFE Golf 순바람이불어볼을일반적인어드레스셋업상태에서왼쪽으로볼하나만큼이동한셋업 비가올때셋업순바람이불었을때셋업과동일하다. 136

골프 사진으로보는 셋업과볼위치 스윙을준비하는골퍼의첫준비자세즉, 완성된셋업을보들을생각하여셋업을하지않는다는게아마추어들이범하고서우리는그골퍼의실력을가늠할수있습니다. 따라서는실수가아닐까생각합니다. 앞으로클럽의종류별로상황올바른셋업의모습은아무리강조해도지나치지않습니다. 에맞게셋업을하는방법과볼위치를어느위치에두는지셋업만봐도비거리가보이고방향성이보인다는말이있습사진으로쉽게구별할수있게정리해보았습니다. 평상시라니다. 일반아마추어골퍼들이골프에입문을하여레슨프로운드하면서생각해왔던볼위치였는지머리속에그리면서님들에게받는첫번째레슨이셋업이아닐까합니다. 대부사진과비교하며더낳은스코어를낼수있는기회를만들분의아마추어들은볼위치를보통왼발안쪽부분에두어셋었으면합니다. 업을하는경우가많습니다. 일반적인생각으로는모든상황드라이버상황별셋업과볼위치 일반적인드라이버셋업 - 일반적인드라이버셋업은볼반만보이게셋업을한다. 일반적인드라이버셋업은보통왼발안쪽에볼을위치합니다. 보통아마추어골퍼들이볼위치를무리하게바꾸게되면보통샷을했던것보다좋지않은샷이나오게됩니다. 프로들의경우볼위치가틀려져도그위치에맞게스윙을할수가있지만아마추어들의경우에는그렇지가않습니다. 볼을맞추려고스윙의자세가흐트러지면서좋지않은결과를초래합니다. 일반적인셋업을할때볼의높이는저같은경우에는클럽헤드위쪽으로사진에서처럼볼반만보이게셋업을합니다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 137

CLINICAL LIFE Golf 맞바람이불었을경우의셋업 - 일반적인셋업보다볼을낮게셋업을한다. 하지만바람이많이부는바닷가근처링크코스라든지, 또는협곡에불어오는바람을바라보며셋업을할경우에는일반적인셋업보다볼하나만큼오른쪽으로볼을옮겨셋업을해야합니다. 낮게날려야하기때문에볼의위치를오른쪽으로옮기면자연스럽게다운블로의궤도에서임팩트를할수있습니다. 그다음에는볼을정확하게맞히는데온신경을집중해야합니다. 클럽과볼의위치가달라지기때문에미스샷이날확률이높아져서신경을써샷을해야합니다. 그리고볼의높이는사진처럼드라이버의윗면과비슷하게위치합니다. 순바람이불었을경우의셋업 - 일반적인셋업보다볼을높게셋업을한다. 반대로순바람이불었을경우셋업방법에대해서알아보겠습니다. 보통순바람이불때나오르막홀에서의셋업은비슷합니다. 순바람이불때나오르막홀에서도탄도가낮으면볼의낙하지점이가까워져볼이지면과일찍닿을수밖에없습니다. 이때볼을띄워야하기때문에볼위치를일반적인어드레스셋업에서왼쪽으로볼하나만큼옮겨셋업을해야합니다. 볼높이는사진처럼드라이버윗면보다볼을높여서셋업을해야합니다. 비가와서페어웨이가젖어있을경우의셋업 장마철이라든지라운드도중갑자기소나기가와서페어웨이에물이듬성듬성고여있을경우에는티샷한볼이페어웨이에안착을할때젖어있지않을때보다볼이잘구르지않습니다. 이와같은경우에는순바람이불었을경우와비슷하게볼의탄도를높여야합니다. 볼높이도마찬가지로순바람이불었을경우와똑같은셋업을해야합니다. 138

골프 드라이버연속스윙 레슨지도장은비프로 1989 년 1 월 12 일경북청도출생 신장 167cm 2006 년 KLPGA 입회 팬코리아계약 2009 년 LG 전자여자오픈 12 위 2011 년일본여자프로골프투어풀시드 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE APRIL 2013 Vol. 55 139

CLINICAL LIFE Golf 월간골프회원권시세 3 월 1 주차기준 상승 한락 ( 단위 : 만원 ) 골프장전월시세현재시세등락 서울 / 경기 / 강원 / 충청권 가평베네스트 67,000 67,000 강남300 10,000 10,000 골드 6,550 6,700 150 광릉포레스트 5,700 6,200 500 그랜드 3,200 3,400 200 그린힐 9,400 9,750 350 금강 4,700 4,750 50 기흥 13,750 14,250 500 김포씨사이드 7,600 7,700 100 남부 84,000 84,000 남서울 11,100 11,550 450 남촌 62,000 62,000 뉴서울 12,600 13,100 500 뉴코리아 9,800 9,850 50 덕평힐뷰-일반 4,000 4,050 50 도고 2,350 2,400 50 라데나 8,300 8,150 150 레이크사이드 33,000 33,000 레이크힐스 10,000 10,000 렉스필드 57,000 57,000 리베라 4,300 4,400 100 마이다스밸리 29,250 29,250 발리오스 ( 구. 발안 ) 9,500 9,500 블루버드 3,000 3,000 블루원용인 ( 구. 태영 ) 10,000 10,750 750 블루헤런 7,900 7,950 50 비전힐스 51,500 51,500 서서울 8,850 9,000 150 서울 26,500 27,000 500 서원밸리 20,250 20,250 세종에머슨 ( 구. 에머슨내셔널 ) 7,850 7,850 센추리21 8,100 8,100 송추 29,250 29,500 250 수원-주식 7,100 7,300 200 스카이밸리 ( 분3500) 3,350 3,350 신안 9,700 10,750 1,050 신원 30,500 32,500 2,000 아난티클럽, 서울 ( 분담금 ) 22,500 22,500 아시아나 28,750 29,250 500 안성 4,000 4,000 양주 4,700 4,900 200 양지파인 3,650 3,850 200 에머슨가족 ( 구. 중앙 ) 2,300 2,300 엘리시안강촌 20,500 20,500 여주-주식 3,000 3,100 100 용평-1,2차 7,500 7,700 200 용평-3차 7,150 7,250 100 우정힐스 18,250 19,600 1,350 은화삼 9,200 9,200 이스트밸리 69,500 69,500 이포 3,500 3,500 인천국제 3,450 3,450 자유 8,200 8,650 450 제일 14,200 14,500 300 골프장전월시세현재시세등락 서울 / 경기 / 강원 / 충청권 중부 10,300 11,100 800 지산 18,200 18,900 700 천룡 14,500 14,500 캐슬렉스-부부 5,900 6,150 250 코리아 7,850 8,000 150 태광 7,300 7,250 50 파인크리크 21,250 22,250 1,000 팔팔 (88) 12,800 13,500 700 플라자용인 ( 구. 프라자 ) 3,950 4,050 100 필로스 3,600 3,800 200 한성 6,850 7,000 150 한양 17,250 17,850 600 한원 4,000 3,950 50 화산 38,000 39,000 1,000 골프장전월시세현재시세등락 영남권 가야-우대 8,750 8,750 경주신라-주주 7,300 7,550 250 대구 5,650 5,700 50 동래베네스트 11,400 11,500 100 동부산 13,500 13,600 100 마우나오션 7,650 7,650 부곡 3,950 4,050 100 부산 17,000 17,000 선산 5,900 5,950 50 아시아드 20,700 21,000 300 에이원 ( 분10000) 15,100 15,400 300 용원 6,800 6,850 50 울산 10,300 10,300 진주 7,000 7,000 창원 8,300 8,350 50 통도파인이스트 5,300 5,300 파미힐스-주주 6,550 6,650 100 팔공 2,950 2,950 해운대 ( 분9000) 9,000 9,000 골프장전월시세현재시세등락 호남 / 제주권 광주우대 4,900 4,900 군산 ( 분12000) 8,400 8,400 남광주 3,300 3,300 상떼힐익산 1,700 1,700 승주 6,600 6,600 오라 4,600 4,600 제주 2,800 2,800 캐슬렉스제주 1,800 1,800 태인 5,000 5,000 핀크스-1차 9,650 9,650 화순 ( 구. 클럽900) 5,150 5,150 상기시세는시장상황과거래량에따라다소증감이있을수있습니다. (02-538-1666 / www.dagolf.co.kr) 140

클리닉저널 2013년 5월호예고 Forthcoming Articles 5 월호피부두드러기의모든것 두드러기의병인및분류노주영교수 ( 가천의대 ) 급성두드러기의진단과치료박천욱교수 ( 한림대의대 ) 만성두드러기의진단적접근박영민교수 ( 가톨릭의대 ) 물리두드러기의분류및진단김정은교수 ( 가톨릭의대 ) 자가면역두드러기의병인및진단최지호교수 ( 울산의대 ) 만성두드러기의관리및치료김병수교수 ( 부산의대 ) APRIL 2013 Vol. 55 141

2013년 4월 1일발행 ( 월 1회발행 ) 등록번호 : 서울라 11896 등록일 : 2008년 4월 25일 04 APRIL 2013 Vol. 55 Health Light for Human Logo 의학의 Symbol 인 Cross 와 Yellow Circle 로엠블렘화하여 Clinic Journal 만의 Character 로표현한디자인입니다. Logo Color 생명에너지인태양의가시광선중가장강한빛인노란색을 Main Color 로하여건강의빛이되는클리넉저널의의미를담았습니다. 저널의 Lay-Out Symbol 의 Cross 를연계하여이미지와내용을구분짓는 Guide line 으로디자인하였습니다. 메인이미지를모노톤의사람이미지로표현하여건강을위한의학정보지의전문성, 신뢰감, 프리미엄의이미지를표현하였습니다. 저널의 Color 표지컬러는 Gray 를사용하여 Symbol 의 Impact 를강화시켰으며, 내지에서표지와연계한 Lemon Yellow 와 Light Gray 로산뜻한이미지를표현하였습니다. ISSN 2093-517X 고문 노병인교수 ( 관동대명지병원 ) 편집자문위원장 안성구교수 ( 연세원주의대 ) 편집자문위원 구대원교수 ( 대전을지대학교병원 ) 김도원교수 ( 경북대병원 ) 김우경교수 ( 고려의대구로병원 ) 김제종교수 ( 고려의과대학 ) 김탁교수 ( 고려의대안암병원 ) 김형옥교수 ( 가톨릭의대서울성모병원 ) 노영무원장 ( 부천세종병원 ) 박석돈교수 ( 원광의대 ) 박창규교수 ( 고려의대구로병원 ) 박천욱교수 ( 강남성심병원 ) 서기석교수 ( 고신대복음병원 ) 심찬섭교수 ( 건국대병원 ) 안규중교수 ( 건국대병원 ) 안유헌교수 ( 한양대병원 ) 양승철교수 ( 연세의대세브란스병원 ) 오병훈교수 ( 연세의대 ) 원영호교수 ( 전남의대 ) 이병돈교수 ( 순천향대병원 ) 이상철교수 ( 서울대병원 ) 전재윤교수 ( 연세의대세브란스병원 ) 최광성교수 ( 인하대병원 ) 한치화교수 ( 가톨릭의대여의도성모병원 ) ( 가나다순 ) 발행인 한희열 편집인 / 주간 김성환 총괄국장 설명희 기자 김향숙, 안지영 업무제휴 메디칼트리뷴 표지디자인 이노파크디자인실 ( 김주현실장, 김수경과장 ) 편집디자인 이음앤커뮤니케이션 ( 주 ) ( 이주한이사, 음아람대리 ) 스캔, 출력 이음앤커뮤니케이션 ( 주 ) 인쇄인 권오숙 발행소 클리닉저널 주소 서울서대문구합동 31-12 전화 02-364-3001 팩스 02-365-7002 이메일 clinic321@hanmail.net 월간클리닉저널의기사나학술원고의저작권은자사에있습니다. 월간클리닉저널은독자여러분의제보, 기사문의, 의견또는비판을환영합니다. 내용및구독문의 : 02-364-3001 월정구독료 : 9,000 원 / 1 년구독료 : 90,000 원 (18,000 원할인 ) 계좌 : 110-250-485668 ( 클리닉저널 ) 신한은행본지는한국간행물윤리위원회의윤리강령및실천요강을준수한다.