대한내과학회지 : 제 81 권제 3 호 2011 말기암환자의생존기간예측 : 혈액학검사와 PPI에대한전향적연구 1 광주보훈병원가정의학과, 2 전남대학교의과대학내과학교실 손효림 1 김대은 2 강현욱 2 김하나 2 서일국 2 윤주영 2 황준일 2 심현정 2 조상희 2 정익주 2 배우균 2 Survival Prediction in Terminally Ill Cancer Patients: Laboratory Variables and Prospective Validation of The Palliative Prognostic Index Hyo Rim Son 1, Dae Eun Kim 2, Hyun Wook Kang 2, Ha Na Kim 2, Il Kook Seo 2, Ju Young Yoon 2, Jun Eul Hwang 2, Hyun Jeong Shim 2, Sang Hee Cho 2, Ik Joo Chung 2, and Woo Kyun Bae 2 1 Department of Family Medicine, Gwangju Veterans Hospital, 2 Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Background/Aims: The palliative prognostic index (PPI) was designed to predict life expectancy based on clinical symptoms. In this study, a PPI was constructed and used with other biological parameters to predict 3-week survival in patients with advanced cancer. Methods: The study included 222 patients. The PPI was constructed with five variables (performance status, oral intake, edema, dyspnea at rest, and delirium). PPI scores were grouped as follows: 4 (group 1); > 4 and 6 (group 2); and > 6 (group 3). At admission, seven biological variables (white blood cell count, lymphocyte, C-reactive protein [CRP], bilirubin, albumin, creatinine, and lactate dehydrogenase) were measured. Results: The overall survival duration was 50 days in group 1, 22 days in group 2, and 14 days in groups 3. Using the PPI, a survival of < 3 weeks in group 3 was predicted with a sensitivity of 76.5% and a specificity of 65.4%. The important factors significantly affecting the 3-week survival rate were a PPI score > 6 and increases in serum bilirubin and CRP levels. Furthermore, the 3-week survival rate in patients with hepatopancreatobiliary cancer was more accurately predicted using a combination of the PPI, CRP, and serum bilirubin levels. Conclusions: Although a PPI has limitations, it can be quickly applied to determine survival duration in patients admitted to hospice and accurately predicts 3-week survival. Furthermore, bilirubin and CRP are useful factors for predicting 3-week survival in patients with gastrointestinal cancer, including hepatopancreatobiliary cancer. (Korean J Med 2011;81:359-365) Keywords: Hospice Care; Survival Analysis; Bilirubin Received: 2010. 12. 13 Revised: 2011. 6. 1 Accepted: 2011. 8. 4 Correspondence to Woo Kyun Bae, M.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Hwasun Hospital, 160 Ilsim-ri, Hwasun-eup, Hwasun-gun 519-809, Korea Tel: +82-61-379-7623, Fax: +82-61-379-8019, E-mail: drwookyun@chonnam.ac.kr - 359 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 3, 2011 - 서론말기암환자를진료하는데있어서환자나가족, 의료진은완치목적의치료가더이상적절하지않다고결론이난경우, 관심을갖게되는것중의하나가생존기간을예측하는것이다 [1]. 환자의생존기간을예측하는것은중요한문제로환자나가족들에게환자가마지막순간을정리할수있도록생존기간을정확히제공하는것은큰도움이될것이다 [2,3]. 환자자신은여명을예측하므로일생을정리하고, 죽음을적극적으로수용할힘을얻게된다. 보호자에게도환자를떠나보낼마음의준비를하고간병기간이나의료비용등현실적문제를대비할여유를주는데도움을줄수있다 [4,5]. 특히단기간생존에대한예측은치료방법의결정과환자를적절한시기에호스피스치료를받도록결정하는데활용할수있다 [6]. 암환자의예후를평가할때가장많이보는지표가암의종류, 세포종류와분화도, 진단시점의질병의병기, 합병증, 환자의수행능력등이다 [7]. 그러나더이상항암치료가유효하지않은상태에이르렀을때, 이러한정보는말기암환자의단기간의생존을적절하게예측하지는못한다 [8,9]. 과거많은연구에서환자의수행능력이가장정확한생존기간예측을위한예후인자로증명되었으며, 그외식욕부진, 2주이내의체중감소, 입마름, 호흡곤란, 연하곤란, 의식혼란및인지기능의저하역시좋은예후인자로밝혀졌다 [10-12]. 최근말기암환자에서예후인자에대한연구는다방면으로실시되고있다. 여명예측에서근거중심의최근권고에따르면임상적인생존기간예측을단독으로사용하는것보다객관적인예후요인이나예후지수와병용하여사용하기를추천하였다 [4]. 완화의료예후지수, Palliative Prognostic Index (PPI) 는임상적증상을이용하여남은여생기간을예측할수있게고안되었다. 완화의료예후지수는 Morita 등이제안하였으며 PPI 6점이상이면 3주미만생존을예측하는데, 이의민감도는 83%, 특이도는 85% 에달하였다 [13-15]. Rosenthal 등 [16] 은암환자에서수행능력저하, 진단당시호스피스팀으로의뢰된경우, 고빌리루빈혈증, 저혈압등이사망위험도를높이는데통계학적으로유의한결과를보여이들인자들을가지고생존기간을계산하였다. 또한염증이종양의진행과전이의중요한요소가됨은그동안의연구에 서이미밝혀져있으며 [17], 생존기간예측을위한예후인자로의미있게나온염증반응지표로는 C-반응성단백질, 림프구감소, 백혈구증가가있다 [13,18]. 그외크레아티닌의상승과젓산탈수소효소 (LDH) 의상승은심장, 폐, 적혈구의손상과관련되어있어다발성장기부전을예견하여생존기관과매우밀접한관련이있다고알려져있다 [19]. 이에저자등은말기암환자에서단기간사망위험도를높이는유용한예후인자를알아내고자 PPI, 백혈구, 림프구, C-반응성단백질, 빌리루빈, 크레아티닌, LDH 등이들예후인자를이용하여생존기간을예측하여말기암환자의진료에도움이되고자하였다. 대상및방법대상환자연구대상은혈액암을제외한고형암으로진단되어완화의료를받기위해화순전남대병원완화병동에입원한만 20세이상의환자를대상으로하였다. 2008년 6월부터 2010 년 3월사이에입원한말기암환자중완화의료와본연구에동의한총 222명을대상으로전향적으로사망할때까지조사하였다. 연구방법입원당시환자의임상변수를조사하였다. 인구통계학적인자료로는나이와성별, 병력으로는암의종류, 치료방법, 전이여부, 진통제사용및용량, 임상증상으로는통증, 체중감소, 의식변화, 식욕부진, 호흡곤란, 오심과구토를조사하였다. 또신체검사상혈압, 복수및수행능력을관찰하였다. 섬망의진단은최근섬망유발가능약물복용력을확인하여약물에의한경우를배제하였으며호스피스병동내정신과전문의의검사를통해진단하였다. PPI는수행능력, 식이섭취, 부종, 휴식시호흡곤란그리고섬망등상기다섯가지의임상소견을이용하여계산하였다. 수행능력은 Karnofsky 점수를변경하여 10-20 4.0점, 30-50 2.5점, 60 이상이면 0점으로하였다. 식이섭취는심한감소시 2.5점, 중등도감소 1.0점, 정상인경우 0점, 부종존재시 1.0점, 없을경우 0점, 휴식시호흡곤란존재시 3.5점, 없을경우 0점, 섬망존재시 4.0점, 없을경우 0점으로계산하여총 PPI의점수는 0에서 15점까지였다. - 360 -
- Hyo Rim Son, et al. Survival prediction in terminally ill cancer patients - 혈액검사는입원혹은전입된날에백혈구, 림프구, C-반응성단백질, 빌리루빈, 알부민, 크레아티닌, LDH 를같이조사하였으며, 입원혹은전입된당일의검사결과가없을시에는가장가까운 7일이내의검사결과를사용하였다. 환자의의무기록과조사된환자의신상기록을가지고전향적으로 2010년 6월 30일까지의환자의생존여부를확인하였다. 통계분석 PPI 점수에의해세그룹으로 ( 그룹 1: PPI 4, 그룹 2: 4 < PPI 6, 그룹 3: PPI > 6) 분류하였다. 3주이내생존기간예측에대한 PPI 점수의민감도, 특이도, 양성예측도및음성예측도를계산하였다. 혈액학적검사는 Cox의비례위험함수모형 (proportional hazard model) 을이용하여여러혈액학적변수들중 3주이내생존율에영향을치는예후인자를구하였다. 그리고 Receiver operating characteristic curves를이용하여 PPI와혈액학적변수의 3주이내생존율을분석하였다. 호스피스완화의료동안의생존기간은 Kaplan-Meier 방법 (Kaplan-Meier method) 으로계산하였으며, 로그순위검정 (log-rank test) 을통하여생존기간의차이를비교분석하였다. 모든통계적분석은 SPSS verson 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였고, 검정의유의수준은 0.05로하였다. 결과대상환자의특성본연구에포함된환자는총 222명으로남자는 144명 (64.9%), 여자는 78명 (35.1%) 이었으며평균연령은 57.3세였다. 암의종류를보면간암및담도췌장암이 70명 (31.5%) 으로가장많았으며, 위암 47명 (21.2%), 대장및직장암 33명 (14.9%), 전립선및방광, 신장암 13명 (5.9%), 폐암 13명 (5.9%), 유방암 9명 (4.1%), 식도암 7명 (3.2%), 난소및자궁경부암 7명 (3.2%) 순이었다. 대부분의환자가이전에항암화학 Table 1. Demographic and clinical characteristics and laboratory findings Characteristics PPI 4 4 < PPI 6 PPI > 6 Total (%) Number of patients 46 51 125 222 Age, years median ± SD 55.2 ± 13.9 59.7 ± 12.7 57.1 ± 12.6 57.4 ± 13.1 Gender Male 28 35 81 144 (64.9) Female 28 16 44 78 (35.1) Primary tumor sites Stomach 11 13 23 47 (21.2) Esophagus 0 1 6 7 (3.2) Colon/Rectum 8 13 12 33 (14.9) Pancreas/hepatobiliary 15 15 40 70 (31.5) Prostate/bladder/kidney 1 3 9 13 (5.9) Lung 3 0 10 13 (5.9) Gynecology 1 0 6 7 (3.2) Breast 0 1 8 9 (4.1) Other 7 5 11 23 (10.4) Previous treatment modalities Chemotherapy 41 36 94 171 (77) Radiotherapy 15 13 42 51 (23) PPI, palliative prognostic index. - 361 -
- 대한내과학회지 : 제 81 권제 3 호통권제 613 호 2011 - 요법 (77%) 과방사선치료 (23%) 의경험이있었다. 3분위수로 나누어진각각의 PPI 군에서인구통계학적자료에대하여 의미있는차이를보이는것은없었다 (Table 1). 혈액검사상백혈구증가증은 94명 (42.3%), 림프구감소는 187명 (84.2%), C-반응성단백질증가는 98명 (44.1%), 크레아 티닌상승은 51명 (23%), LDH 상승은 150명 (67.6%) 이었다. 원발암으로간담도췌장암의환자가많아고빌리루빈혈증 74 명 (33.3%), 저알부민혈증 127명 (57.2%) 으로빈도가높았다 (Table 2). 임상학적변수 PPI 에따른단기생존분석 대상환자의수행능력은 200명 (90.1%) 에서 60 미만이었다. 식욕감소는 219명 (98.6%) 에서발생하였고, 부종은 74명 (33.3%) 에서보였다. PPI 점수에서가장생존에영향을미치는예후 인자인섬망은 62명 (27.9%) 에서보였다 (Table 3). PPI 점수에의해 3 그룹으로 ( 그룹 1: PPI 4, 그룹 2: 4 < PPI Table 2. Laboratory findings Characteristic n (%) White blood cells (/mm 3 ) 11,000 128 57.7 > 11,000 94 42.3 Lymphocyte (%) 20 187 84.2 > 20 35 15.8 C-reactive protein (mg/dl) 10.3 124 55.9 > 10.3 98 44.1 Bilirubin (mg/dl) 1.3 148 66.7 > 1.3 74 33.3 Albumin (mg/dl) 2.9 127 57.2 > 2.9 95 42.8 Creatinine (mg/dl) 1.5 171 77.0 > 1.5 51 23.0 Lactate dehydrogenase (IU/L) 500 72 32.4 > 500 150 67.6 6, 그룹 3: PPI > 6) 분류하여 3주이내생존분석을하였다. PPI 점수가 4점이상일경우 3주이내사망률의민감도는 97.4% 로매우높았으나특이도가 40.2% 로낮았다. PPI 6점 이상일경우에는민감도와특이도가각각 76.5%, 65.4% 이었 다 (Table 4). PPI 점수에의한 3그룹의생존기간을비교하였 을경우그룹 1은생존기간의중앙값이 50일, 그룹 2는 22일, 그룹 3는 14일로유의하게 PPI 점수에따른생존기간의차 이를보였다 (p < 0.05, Fig. 1). 혈액학적변수에따른단기생존분석 3주이내생존에미치는혈액학적변수중 C-반응성단백질 증가 (AUC 0.62, 95% CI 0.55-0.70) 와고빌리루빈혈증 (AUC 0.60, 95% CI 0.53-0.68) 이가장예측률이높았다. 그외백혈구 Table 3. Performance status and clinical symptoms Performance status/symptoms Score n (%) Palliative performance scale 10-20 4.0 75 33.8 30-50 2.5 125 56.3 60 0 22 9.9 Oral intake Mouthfuls or less 2.5 74 33.3 Reduced but more than mouthfuls 1.0 145 65.3 Normal 0 3 1.4 Edema Present 1.0 74 33.3 Absent 0 148 66.7 Dyspnea at rest Present 3.5 87 39.2 Absent 0 135 60.8 Delirium Present 4.0 62 27.9 Absent 0 160 72.1 Table 4. Accuracy of predictions for survival < 3 weeks n Sensitivity Specificity Positive predictive value Negative predictive value PPI > 4 176 97.4% 40.2% 63.6% 93.5% PPI > 6 125 76.5% 65.4% 70.4% 72.2% PPI, palliative prognostic index. - 362 -
- 손효림외 10 인. 말기암환자의생존기간예측 - Figure 1. Kaplan-Meier survival curves for each PPI group. Kaplan-Meier survival curves for the three groups of patients categorized by PPI. Group 1, PPI 4; group 2, 4 < PPI 6; group 3, PPI >6. p-value = 0.00 by log-rank test. PPI, palliative prognostic index. Table 5. Receiver operating characteristic curves for 3-week survival AUC 95% CI PPI (>6) 0.71 0.64-0.77 WBC (>11,000/mm 3 ) 0.58 0.51-0.65 Lymphocyte ( 20 %) 0.48 0.41-0.55 CRP (> 10.3 mg/dl) 0.62 0.55-0.70 Bilirubin (>1.3 mg/dl) 0.6 0.53-0.68 Albumin (<2.9 mg/dl) 0.59 0.52-0.67 Creatinine (>1.5 mg/dl) 0.55 0.47-0.62 LDH (>500 IU/L) 0.55 0.48-0.63 PPI, palliative prognostic index; WBC, white blood cells; CRP, C-reactive protein; LDH, lactate dehydrogenase; AUC, area under the receiver operating characteristics curve; CI, confidence interval. 증가 (AUC 0.58), 저알부민혈증 (AUC 0.59), 크레아티닌상승 (AUC 0.55), LDH 증가 (AUC 0.55) 는비슷한결과를보였다 (Table 5). 임상학적변수인 PPI 와혈액학적변수의단기생존분석 임상학적변수인 PPI는 3주이내생존예측이그룹 3인경우 (PPI > 6) AUC 0.71 (95% CI 0.64-0.78) 로다른혈액학적변수에비해가장높았다 (Table 5, Fig. 2). 혈액학적변수인자와 PPI를이용하여 3주이내생존분석을했을때 PPI > 6 + C- 반응성단백질 > 10.3 mg/dl 인경우 AUC 가 0.75 (95% CI 0.69-0.82), PPI > 6 + 빌리루빈 > 1.3 mg/dl인경우 AUC가 0.75 (95% CI 0.68-0.81) 로 3주이내사망예측률을증가시켰다. 또한 PPI > 6 + CRP > 10.3 mg/dl + 빌리루빈 > 1.3 mg/dl 인경우 AUC가 0.77 (95% CI 0.70-0.83) 으로가장높았다 (Table 6). 고찰본연구에서말기암환자원발병소는위암 21.2% (47명), 대장직장 14.9% (33명), 간및담도췌장암 31.5% (70명), 전립선, 방광, 신장암 5.4% (13명), 폐 5.4% (13명) 이었다. 2004 년한국암사망자원발병소별빈도 ( 폐 20.6%, 위 17.4%, 간 Figure 2. Receiver operating characteristic curves for palliative prognostic index and laboratory variables for 3 week survival. 및담도 16.9%, 대장 9.1%, 췌장 4.7%, 자궁, 전립선, 식도, 유방, 뇌순 ) 와비교했을때대장직장암과간담도췌장암이본연구대상에서높게나타났고폐암이다소낮게나타났지만암의종류가다양한것을고려했을때자료의수가적어특별한의미는찾지못했다. 수행능력저하, 식욕부진, 부종, 휴식시호흡곤란, 섬망은말기암환자에서생존에미치는유의한인자로이를이용한 Morita 등 [15] 의연구에서 PPI는 6점이상이면 3주미만생존기간예측이민감도는 83%, 특이도는 85%, 양성예측도 - 363 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 3, 2011 - Table 6. Accuracy of prognostic factors for predicting 3-week survival AUC 95% CI PPI > 6 0.71 0.64-0.78 PPI > 6 + CRP > 10.3 mg/dl 0.75 0.69-0.82 PPI > 6 + bilirubin > 1.3 mg/dl 0.75 0.68-0.81 PPI > 6 + CRP > 10.3 mg/dl + bilirubin > 1.3 mg/dl 0.77 0.70-0.83 PPI, palliative prognostic index; CRP, C-reactive protein; AUC, area under the receiver operating characteristics curve; CI, confidence interval. 71%, 음성예측도 90% 로나타난반면이번연구에서는민감도 76.5%, 특이도 65.4%, 양성예측도 70.4%, 음성예측도 72.2% 로나타나양성예측도는비슷하나민감도, 특이도및음성예측도는떨어지는것으로나타났다. 그러나 Kaplan-Meier 방법을통한예후의전반적인비교로볼때 6점미만군과 6점이상군이뚜렷한차이를보이는것으로보아 PPI 6점을기준으로한단기간 3주미만의생존에대한예후의유용성은본연구에서도충분하다고생각한다. 백혈구증가증, C-반응성단백질상승, 고빌리루빈혈증, 크레아티닌상승, LDH 상승등이말기암환자의생존율에유의한영향을미치는인자로알려져있다. 백혈구증가증은환자의감염상태를평가하는지표이며, 말기암환자들은대부분영양상태도안좋고그로인해면역상태도떨어져있으므로감염에상대적으로약하다. 현재까지염증과말기암의예후에관한정확한기전이밝혀진것은없으나, 그동안의많은역학적연구에서 C-반응성단백질, 백혈구와같은염증지표가말기암환자에서생존기관과관련이있음이확인되었다 [13,18,21]. 이번연구에서도 C-반응성단백질증가시에 3주이내단기간생존을예측하는데도움을줄수는있었다. 고빌리루빈혈증은암의진행정도를반영하여조기사망률과관련되어불량한예후인자로알려져있다 [21,22]. 본연구에서도고빌리루빈혈증은단기간생존기간에가장영향을미치는혈액학적인자로임상학적변수인 PPI와같이적용시의의있게생존기간을예측하는데도움을주었다. 특히담도암에서고빌리루빈혈증이예후에큰영향을미치는것으로알려져있다. 본연구에서암종별로확인해본결과간담췌장암, 식도암, 대장암및위암의경우 AUC > 0.7의결과를보였으나폐암 AUC = 6, 신장 / 비뇨기암, 유방암등에서는 AUC < 0.5의결과를보였다. 이번연구에서환자군이간담도계에영향을미치는소화기계암환자 군이높아생존기간을좀더예측하는데도움을주었을것으로생각한다. 크레아티닌의상승과 LDH의상승은심장, 폐, 적혈구의손상과관련되어있어다발성장기부전을예견하여생존기관과매우밀접한관련이있다고알려져있으나 [19], 본연구에서는의의있게 3주이내생존기간을예측하는데도움을주지는못했다. 이번연구는몇가지제한점을가지고있다. 첫째는연구대상이 222명으로수가작기때문에결론에대한일반적인적용을하기가무리일수있다. 임상에의유용한적용을위해서는향후대규모의연구가필요할것으로생각한다. 둘째로는연구대상이한의료기관에국한되어있고원내사망환자를대상으로하였기때문에전체말기암환자에게적용하기에무리일수있다. 또한입원중에시행된치료의종류가동일하지못한점등의한계가있었다. 셋째, 상대적으로간담도계에영향을미치는소화기계환자군이많아간담도전이와관련없는말기암환자에서다른여러인자의유용성을확인할필요가있을것으로생각한다. 몇가지제한점에도불구하고말기암환자의여명예측에 PPI와함께혈액학적검사를활용함으로써보다더정확한생존기간을예측할수있다는가능성을확인해볼수있었다는점에서연구의의의가있었다고할수있다. 결론적으로본연구를통하여말기암환자에서 PPI가 3주이내생존을예측을위한유용한예후인자임을확인하였고, 특히간담췌장암환자를포함한소화기암환자에서는빌리루빈과 C-반응성단백질도유용한인자가될수있을것으로생각한다. 요약목적 : 말기암환자를진료하는데있어서환자의생존기 - 364 -
- Hyo Rim Son, et al. Survival prediction in terminally ill cancer patients - 간을예측하는것은중요한문제로 Palliative Prognostic Index (PPI) 는임상적증상을이용하여남은여생기간을예측할수있게고안되었다. 본연구에서는말기암환자에서조기사망위험도를높이는위험인자를알아내고, PPI가 3주생존기간예측을위한예후인자로서유용한가를알아보고자하였다. 방법 : 2008년 6월부터 2010년 3월까지말기암환자로완화치료를목적으로완화병동에입원한 222명의환자를대상으로사망시까지조사하였다. PPI 점수는수행능력, 식이섭취, 부종, 휴식시호흡곤란그리고섬망다섯가지로구성되었다. PPI 점수에의해환자는 3 그룹으로 ( 그룹 1: PPI 4, 그룹 2: 4 < PPI 6, 그룹 3: PPI > 6) 분류하였다. 이와더불어입원당시혈액검사소견 ( 백혈구, 림프구, C-반응성단백질, 빌리루빈, 알부민, 크레아티닌, LDH) 을조사하였다. 결과 : 그룹 1은 46명으로평균생존기간이 50일, 그룹 2는 51명으로생존기간이 22일, 그룹 3은 125명으로 14일이었다. 그룹 3인경우 3주이내사망률에대한민감도는 76.5%, 특이도 65.4%, 양성예측도 70.4%, 음성예측도 72.2% 의소견을보였다. 3주생존율에대한유의한영향을미치는인자는 PPI > 6, 빌리루빈 > 1.3 mg/dl 및 C-반응성단백질 > 10.3 mg/dl 이었다. PPI > 6 + C-반응성단백질 > 10.3 mg/dl + 빌리루빈 > 1.3 mg/dl 인경우가 AUC 0.77로가장높았다. 결론 : 임상적증상으로비교적쉽고빠르게이용할수있는 PPI는 3주생존기간예측에적용할수있었다. 고빌리루빈혈증과 C-반응성단백질은간암및담도췌장암과소화기암에서는 3주생존기간을예측할때도움을줄수있는인자로생각한다. 중심단어 : 호스피스간호 ; 생존분석 ; 빌리루빈 REFERENCES 1. den Daas N. Estimating length of survival in end-stage cancer: a review of the literature. J Pain Symptom Manage 1995;10:548-555. 2. Wright K, Dyck S. Expressed concerns of adult cancer patients' family members. Cancer Nurs 1984;7:371-374. 3. Lewandowski W, Jones SL. The family with cancer. nursing interventions throughout the course of living with cancer. Cancer Nurs 1988;11:313-321. 4. Lee IC, Kim CK, Suh SY, et al. Validation of scoring system for survival prediction in terminal cancer patients in Korea. J Korean Acad Fam Med 2007;28:682-689. 5. Christakis NA, Iwashyna TJ. Attitude and self-reported practice regarding prognostication in a national sample of internists. Arch Intern Med 1998;158:2389-2395. 6. Stone CA, Tiernan E, Dooley BA. Prospective validation of the palliative prognostic index in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 2008;35:617-622. 7. Forster LE, Lynn J. Predicting life span for applicants to inpatient hospice. Arch Intern Med 1988;148:2540-2543. 8. Pearlman RA. Inaccurate predictions of life expectancy: dilemmas and opportunities. Arch Intern Med 1988;148:2537-2538. 9. Bruera E, Miller MJ, Kuehn N, MacEachern T, Hanson J. Estimate of survival of patients admitted to a palliative care unit: a prospective study. J Pain Symptom Manage 1992;7:82-86. 10. Faris M. Clinical estimation of survival and impact of other prognostic factors on terminally ill cancer patients in Oman. Support Care Cancer 2003;11:30-34. 11. Reuben DB, Mor V, Hiris J. Clinical symptoms and length of survival in patients with terminal cancer. Arch Intern Med 1988; 148:1586-1591. 12. Bruera E, Miller L, McCallion J, Macmillan K, Krefting L, Hanson J. Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 1992;7:192-195. 13. Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C, et al. Prognostic factors in advanced cancer patients: evidence-based clinical recommendations: a study by the Steering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncol 2005;23:6240-6248. 14. Maltoni M, Pirovano M, Scarpi E, et al. Prediction of survival of patients terminally ill with cancer: results of an Italian prospective multicentric study. Cancer 1995;75:2613-2622. 15. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. The palliative prognostic index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 1999;7:128-133. 16. Rosenthal MA, Gebski VJ, Kefford RF, Stuart-Harris RC. Prediction of life-expectancy in hospice patients: identification of novel prognostic factors. Palliat Med 1993;7:199-204. 17. Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature 2002;420:860-867. 18. McMillan DC, Canna K, McArdle CS. Systemic inflammatory response predicts survival following curative resection of colorectal cancer. Br J Surg 2003;90:215-219. 19. Walenta S, Mueller-Klieser WF. Lactate: mirror and motor of tumor malignancy. Semin Radiat Oncol 2004;14:267-274. 20. Kim B. The trends of causes of death in Korea. 21. Suh SY, Ahn HY. A prospective study on C-reactive protein as a prognostic factor for survival time of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2007;15:613-620. 22. Hawkins WG, DeMatteo RP, Jarnagin WR, Ben-Porat L, Blumgart LH, Fong Y. Jaundice predicts advanced disease and early mortality in patients with gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2004;11:310-315. - 365 -