병원감염과병원건축 조준영 ( 연구원, 건축학박사 ) 한양대학교 ERICA 캠퍼스 공학기술연구소병원건축연구실
1. 우리는왜지금과같은병원에서생활하고있을까? - 2 -
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337 개소 (2016 년 05 월현재 ) 4-4 -
우리가생각하는종합병원의모습은? 의료기관인증종합병원평균 병상수 : 581 병상 연면적 : 47,555 m2-5 -
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파빌리온식병원건축 - 7 -
파빌리온식건축 ( 주거시설 ) - 8 -
파빌리온식병원건축 ( 건축가와감염학자가공동으로설계함 ) 욕실 격리실영역 세면대 Open 된큰공간 화장실 ( 분리 ) 격리실독립적단위의구성 세면대, 화장실및세척시설을설치함 격리병실의설치 ( 영역을구분하는개념 ) 청결, 비청결공간의분리배치 격리병실은독립적단위로구성
Royal Victoria Hospital (1900) - 10 -
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컴팩트한병원건축의출현 (20 세기중반 ) - 14 -
병원건축은치료를위한기계 기능, 효율, 작동원리 - 15 -
운영합리화 짧은동선의법칙 - 16 -
컴팩트한병원건축 Functional ( 짧은동선의법칙 ) 병원감염문제소홀 - 17 -
MERS 환자발생의료기관의특징 국내최고수준의의료기관또는최근건립된병원 감염노출장소는응급실과병동 - 18 -
MERS 확진유형 의료진 23 명 (12.4%) 기타병원직원 16 명 (8.6%) 환자가족 / 보호자 65 명 (34.9%) 병원환자 82 명 (44.1%) 100% 병원내감염 19
병원감염율 : 5.29-10.19 % 추정 병원감염으로인한사망자수 : 15,000 명추정 <Source : 김준명교수, 연세대감염내과 > 2014 년교통사고사망자수 : 4,762 명 <Source : 통계청 > 20
파빌리온식병원건축과오늘날병원건축의개념비교 작은단위의구성 ( 파빌리온 ) 다양한자연환기방식의도입흡기구와배기구의철저한분리오픈된병실공간 ( 중간벽을없앰 ) 청결, 오염동선분리 ( 복도, 통로 ) 세면대, 세척시설의설치격리병실의설치 ( 영역을구분함 ) 독립적단위의구성 ( 격리병실 ) 청결, 비청결공간의분리배치 작은단위의구성기계식공조방식의도입흡기구와배기구의철저한분리작은단위의병실 (1인병실선호 ) 청결, 오염동선분리 ( 복도, 수직동선 ) 세면대, 멸균, 기기세척시설의설치격리공간및영역 ( 부서 ) 의배치독립적단위의구성 ( 갱의실, 통제실 ) 청결도에따른부서의분류및배치
1945-1990 년대 1990 년대이후 의학 모든질병은의학적으로극복가능 의학은감염앞에무력할수있음 병원 환자들의물리적필요에의한장소 기능과효율을뛰어넘는치유공간 Philipp Meuser, Christoph Schrimer : From House for the Sick to Hospital, 2006 병원감염과치유환경 - 22 -
2. 20 세기와 21 세기병원의차이는? - 23 -
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1994 년개원 고객, 서비스 - 25 -
2005 년개원 전문진료센터 - 26 -
2018 년예정 1 인병실 - 27 -
의료환경과병원의개념변화 - 28 -
20C 의료 ( 산업화사회 ) 21C 의료 ( 정보화사회 ) 1. 공급자 ( Provider) 중심 : 병원관리자 1. 소비자 (Consumer) 중심 : 환자 2. 유 / 소년층 (Youth) 환자중심 2. 장년층 / 노년층환자중심 3. 일반 (General) 진료병원중심 3. 전문 (Special) 진료병원중심 4. 치료 / 질병 ( Remediation) 중심 4. 예방의학 / 건강관리 (Health) 중심 5. 병원별독자운영체제 (Individuality) 5. 병원간협력체제 (Integrated Delivery System) 6. 치료중심 (Care Oriented) 병원 6. 호텔과같은 (Hospitality) 병원 7. 입원환자 (Inpatient) 중심 7. 외래환자 (Outpatient) 중심 Richard L. Miller : Hospital and Healthcare Facility Design 2002-29 -
우리나라종합병원의건립시기 120 ( 병원수 ) 건립 30 년경과 58.8% 건립 20 년경과 82.1% 102 100 80 60 45 44 40 37 38 20 19 22 12 5 0 1975 년이전 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 2011 년이후 1990 년대이후신축종합병원의수는감소되는추세 국내종합병원의 82.1% 는개원후 20 년이상경과 신축보다병원의증개축과리모델링의중요성이대두 - 30 -
3. 제도와기준은적절한가? - 31 -
500 병상종합병원계획 필요면적 : 약 50,000 m2 ( 병상당약 30 평 ) 필요실수 : 약 1,200 실 ( 병상당약 2.4 실 ) - 32 -
성남시의료원건축계획 2010년최초면적프로그램작성 (M설계사무소) 2012년한국의료복지건축학회 / 병원건축연구실재조정 2013년설계시공일괄입찰방식으로발주 7개종합병원자문위원단설계안평가 33-33 -
성남의료원공간평가의료기관 민간병원 (1) 사립대학병원 (3) 녹색병원 (361 병상 ) 서울백병원 (348병상) 분당차병원 (855병상) 아주대병원 (1,046병상 ) 국공립병원 (2) 국립대학병원 (4) 인천의료원 (330 병상 ) 서울의료원 (623 병상 ) 분당서울대병원 (1,322 병상 ) - 34 -
병원의역할과규모에따른공간평가의차이 - 35 -
병상규모별 (100 병상당 ) 평균의료인력및장비보유현황 - 36 -
운영주체 - 병상수와병상당연면적 병상당연면적 ( m2 / 병상수 ) 지하주차장, 직원숙소제외 35 평 30 평 25 평 20 평 국립대학국공립 ( 특수법인 ) 지방의료원사립대학 민간 ( 병상수 ) - 37 -
전문의수 - 병상수 - 연면적 < 병상수 - 의사 1 인당병상수 > < 의사수 - 의사 1 인당연면적 > ( 의사 1 인당병상수 ) ( 의사 1 인당연면적 ) 국립대학 지방의료원 / 민간 7-18 병상 ( 평균 11 병상 ) 지방의료원 / 민간 200-1,200 m2 ( 평균 650 m2 ) 국공립 ( 특수법인 ) 지방의료원사립대학민간 국립 / 사립대학병원 국립 / 사립대학병원 3-7 병상 ( 평균 5 병상 ) 200-450 m2 ( 평균 350 m2 ) 350 m2 3 병상 ( 병상수 ) 최소 200 m2 ( 의사수 ) - 38 -
병원설계시검토법규목록 < 국립암센터증축계획사례 > 약 90개의법 / 시행령 / 시행규칙 / 조례검토 1 건강검진기본법시행규칙 2 건설기술관리법 3 건설폐기물의재활용축진에관한법률 4 건축물의설비기준등에관한규칙 5 건축물의피난. 방화구조등의기준에관한규칙 6 건축법 7 고양시건축조례 8 고양시자전거이용활성화에관한조례 9 고양시주차장설치및관리조례 10 공공기관에너지이용합리화추진에관한규정 11 공공기관의소방안전관리에관리규정 12 공중화장실등에관한법률 13 국토의계획및이용에관한법률 14 국토해양부고시 ( 설계의경제성등검토에관한시행지침 ) 15 도시개발법 16 도시교통정비촉진법 17 도시교통정비지역및교통권역변경지정. 고시 18 문화예술진흥법 19 산업안전보건법 20 석면안전관리법 21 소방시설설치. 유지및안전관리에관한법률 22 수도권정비계획법 23 시설물의안전관리에관한특별법 24 신에너지및재생에너지개발. 이용. 보급촉진법 25 의료법 26 일산구역지구단위계획시행지침및결정도 27 자연재해대책법 28 자전거이용활성화에관한법률 29 자전기이용시설의구조. 시설기준에관한규칙 30 장애인. 노인. 임산부등의편의증진보장에관한법률 31 주차장법 32 특수의료장비의설치및운영에관한규칙 33 폐기물관리법 34 환경영향평가법 - 39 -
우리나라의료기관의시설관련기준 구분 의료법 법률 건축법 인증 / 규정 / 지침 목적의료행위를위해필요한시설의기준건축물의대지, 안전, 환경및미관기준의료기관운영에관한권고사항 내용 필수시설 / 장비 / 인력기준제시실의개수 / 최소면적제시 건축물의용도및면적에따른기준제시 부문 / 부서단위의운영및시설에관한권고사항 적용필수필수권고 감염병의예방및관리에관한법률 응급의료에관한법률 - 40 -
< 의료법 > 에의한병원분류와감염관리기준 병상수 30 100 300 시설구분 의원 병원 종합병원 진료과목 내과외과중 3개과목필수소아청소년과산부인과영상의학과마취통증의학과진단검사의학과또는병리과 내과외과소아청소년과산부인과정신건강의학과치과영상의학과마취통증의학과진단검사의학과또는병리과 총 7 개과목이상 총 9 개과목이상 감염관리위원회및감염관리실의설치 ( 의료법 43 조 ) - 중환자실을운영하는 200 병상이상의병원및종합병원 병상수 / 진료과목 / 중환자실유무가중요 - 41 -
의료기관인증제도 의료기관인증조사기준 기본가치체계 안전보장활동 지속적인질향상 진료전달체계와평가 환자진료 환자진료체계 수술및마취진정관리 약물관리환자관리존중및보호경영및조직운영안전자원관리 행정관리체계 감염관리 안전한시설및환경관리 의료정보관리 의료기관이환자안전과의료서비스의질향상을위해자발적이고지속적인노력을하도록관리 대상 : 30병상이상의모든의료기관에서자율적으로인증신청 의무인증대상 : 상급종합병원, 전문병원, 요양병원, 정신병원 안전, 감염관리, 보안, 유해물질에대한취급, 응급상황에대한계획수립, 소방관리, 재난관리의료장비의안전한사용등에서시설에관한조항을포함 - 42 -
의료기관인증항목기준요약대응시설 ( 기준해석 ) 1.1.4 손위생시설세면대, 손소독제 10.2.4 의료기기의소독 / 세척시설세척실, 기기창고 10.2.4 오염, 폐기물관리 린넨실, 오물처리실복도 : 오염물동선분리 10.2.6 격리시설격리실, 전실 11.3 격리실의통제구역설정복도 기준 10.2.4 조사항목 적절한기구의세척, 소독, 멸균및세탁물관리를통해의료관련감염발생의위험을감소시키기 위해노력한다. 1. 기구세척, 소독, 멸균및세탁물관리에대한감염관리절차가있다. 2. 절차에따라사용한기구의세척및소독을수행한다. 3. 절차에따라멸균기를정기적으로관리한다. 4. 절차에따라멸균물품을관리한다. 5. 절차에따라세척직원은보호구를착용한다. 6. 절차에따라오염세탁물을적절하게관리한다. - 43 -
종합병원의병상규모에따른의료기관인증현황 (2015 년 11 월기준 ) 전체 : 48.8% 인증 / 전체 1000 이상 100.0% 13 / 13 900-999 100.0% 5 / 5 800-899 100.0% 19 / 19 700-799 92.3% 12 / 13 600-699 93.3% 14 / 15 500 병상 500-599 400-499 51.6% 84.6% 22 / 26 16 / 31 300 병상 300-399 200-299 25.9% 54.1% 20 / 37 29 / 112 100-199 13.7% 7 / 51-44 -
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4. 병원감염과병원건축, 무엇을고민해야하는가? - 46 -
2003 6 년마다발생하는호흡기감염병 2004 질병관리본부설립 < 국립보건원 > 을 < 질병관리본부 > 로확대개편 2009 2010 2011 2015 법률정비 행동지침작성 / 시설기준 < 전염병예방법 (1957~2010)> 을 < 감염병의예방및관리에관한법률 > 로개정 국가지정입원치료 ( 격리 ) 병상운영과관리지침 의료기관인증제도시행? - 47 -
감염을줄이려면격리병실이중요하다. 하지만현재일반입원실 응급실 중환자실어디에도격리병실을설치할의무가없다. 병원들이결핵등의감염병환자를치료하기위해스스로설치했다. 음압격리병실이 668 개, 일반격리병실이 1,131 개다. 둘을합쳐도국내병실 (65 만여개 ) 의 0.28% 다. 일반병실 1 인실도 1 만 7000 개 ( 전체의 2.6%) 에불과하다. 음압격리병실은얼마나필요할까? < 중앙일보 2015.07.03> - 48 -
MERS 치료환자 ( 명 ) ( 명 ) MERS 격리대상자 지역거점음압격리 208 병상 국가지정음압격리 119 병상 전체일반격리 1,815 병상 국가지정일반격리 530 병상 Source : 질병관리본부, 건강보험통계 (KOSIS) - 49 -
환자 1,000 명당하루발생감염건수 고려대안형식, 김현정교수팀조사 조사기간 : 2013.07-2014.09 포괄간호시험병동 71,011명 보호자상주병동 291,928명 ( 명 ) 보호자나간병인이상주하면병원내감염발생위험비가 2.87 배높음 - 50 -
S 의료원현재 (2011 년개원 ) 개선안 1 개선안 2 개선안 3 의료법개정 ( 안 ) : 기준병실 4 인실, 침상간격 1.5m 확보 - 51 -
종합병원의간호등급 1000 초과 100.0% 900-1000 85.7% 14.3% 800-900 94.7% 5.3% 700-800 100.0% 600-700 94.1% 5.9% 500-600 82.6% 13.0% 4.3% 400-500 51.7% 48.3% 300-400 60.5% 32.6% 7.0% 200-300 32.0% 53.6% 14.4% 200 미만 18.4% 65.3% 16.3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1-3 등급 4-7 등급없음 - 52 -
국내병원병동부의세면대배치사례 A 병원 (1991 년개원 ) B 병원 (2012 년개원 ) 세면대 5 싱크대 2 세면대 105 싱크대 5 4 100 병상당 5 개 100 병상당 88 개 - 53 -
의료인의손씻기실천비율 : 30 ~ 50% < 기본간호학회, 2011.05> - 54 -
대상병원시설사용현황조사 음압격리병실의복도와전실 B 병원 S 병원 의료가스실 오염구역 청결구역 오염구역 의료기기창고 중증치료실 1 준비실 중증치료실 2 회수복도 준비실 1 인실 N/S ( 모니터링 ) 1 인실 1 인실 PASS ROOM 오물창고 / 소독실 청결물실 손세척멸균샤워 보호구착 / 탈의구역 오물보관실 회의실 청결구역 Level D 위에착용하는 PA Gown 탈의 PAPR 탈의및장비소독 1차소독장비임시보관 겉장갑, 마스크, 가운교체 겉장갑 1차소독 ( 세면대필요 ) 복도는준오염구역 / Level D 상시착용 Level D / PAPR 전체탈의 ( 마스크, 속장갑만착용한상태로복도로이동 ) 1차소독장비임시보관 겉장갑, 마스크교체복도는준청결구역 / Level D 미착용 - 55 -
대상병원시설사용현황조사 복도와전실의역할 ( 의료진동선 ) 청결물실간호스테이션착 / 탈의실복도전실병실 회수복도 준비및관찰 LEVEL D 착의 이동 / 준비 이동 / 준비 환자관찰및치료 B 병원 IN OUT 장갑및마스크탈의 장갑및마스크착용 LEVEL D 및겉장갑탈의겉장갑, 마스크교체 LEVEL D 다시착의후진입 준비및관찰 LEVEL D 착의이동 / 준비이동 / 준비 환자관찰및치료 S 병원 IN OUT LEVEL D 전체탈의 LEVEL D 착용 PA 가운탈의 PA 가운착의 보호장비착용구간 (Level D) - 56 -
숙련된인력과교육훈련부족 MERS 환자치료를위해 즉시투입할인력과교체인력이충분하다. 4.8% 신종감염병관련교육및훈련을받았다. 33.3% Source : 보건의료노조 < 감염병환자를위한음압격리병상이있는지방의료원 21 개소조사 >
상황별대응 Scenario 작성 청결영역 / 동선 오염영역 / 동선 사람장비물류 환자 X-Ray 약품 보호자 CT 급식 의료진 초음파 린넨 지원인력 심전도 폐기물 언제 / 어디서 / 누가 ( 인원수포함 ) / 무엇을 / 어떻게 필요한공간 / 공간의크기 / 공간의관계 - 58 -
시설 < 운영 < 사람 건축 ( 시설 ) 은감염예방을위한필요조건이다. 결코충분조건이아니다. - 59 -
병원감염과병원건축 병원감염문제는점점심각해져가고있다. 병원감염은국내병원설계에많은영향을주고있다. 감염문제는절대로건축적대응으로만해결되는것이아니다. 감염대책에대한감염학자들의의견에차이가있다. 병원감염에대한대응은건축및운영비용이추가로요구된다. 건축가와감염학자가공동으로설계 ( 고민 ) 할필요가있다. 학제간연구분과위원회의구성이요구된다. - 60 -
감사합니다! 조준영 ( 연구원, 건축학박사 ) 한양대학교 ERICA캠퍼스공학기술연구소병원건축연구실 E-Mail : Chojy011@hanyang.ac.kr