대한내과학회지 : 제 79 권제 5 호 2010 단일의료기관에서경험한자발성장벽내혈종 14예에대한임상적고찰 1 한일병원내과, 울산대학교의과대학서울아산병원 2 소화기내과, 3 영상의학과 고창옥 1 변정식 2 박성호 3 양동훈 2 윤순만 2 김경조 2 예병덕 2 명승재 2 양석균 2 김진호 2 Clinical characteristics of spontaneous intestinal intramural hematoma: a single-center experience Chang Ok Koh, M.D. 1, Jeong-Sik Byeon, M.D. 2, Seong Ho Park, M.D. 3, Dong-Hoon Yang, M.D. 2, Soon Man Yoon, M.D. 2, Kyung-Jo Kim, M.D. 2, Byong Duk Ye, M.D. 2, Seung-Jae Myung, M.D. 2, Suk-Kyun Yang, M.D. 2, and Jin-Ho Kim, M.D. 2 1 Department of Internal Medicine, Kepco Medical Foundation, Hanil General Hospital, Departments of 2 Gastroenterology and 3 Radiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Spontaneous intestinal intramural hematoma is a rare complication occurring most commonly in patients receiving anticoagulant therapy. The present study aimed to analyze the clinical features and prognosis of this condition. Methods: We retrospectively analyzed the medical records of 14 patients who were diagnosed with spontaneous intestinal intramural hematoma based on characteristic computed tomography findings and treated for this condition at Asan Medical Center from March 2001 to February 2009. Results: The median age of patients was 67 years. All patients were receiving anticoagulant therapy. The most common presenting symptoms were abdominal pain (14 patients), nausea/vomiting (9 patients), and melena/hematochezia (8 patients). The median international normalized ratio (INR) was 7.7 (1.6- >15.1). The INR was above 3.5 in 13 patients (93%). Hematomas most commonly involved the jejunum (7 patients), followed by the ileum (4 patients). All patients rapidly recovered without short-term complications after medical treatment, including correction of coagulation abnormalities. Twelve patients resumed anticoagulant therapy after symptomatic resolution and correction of coagulation abnormalities, and no complications, including rebleeding, occurred during the mean 37.4 months of follow-up. Conclusions: Spontaneous intestinal intramural hematoma rapidly improved after medical treatment, and no complications occurred. It may be safe to carefully resume anticoagulant therapy in patients at high risk of thromboembolism. (Korean J Med 79:518-525, 2010) Key Words: Hematoma; Intestines; Anticoagulants Received: 2010. 6. 27 Revised: 2010. 8. 24 Accepted: 2010. 9. 29 Correspondence to Jeong-Sik Byeon, M.D., Department of Gastroenterology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, 388-1 Pungnap 2-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea E-mail: jsbyeon@amc.seoul.kr - 518 -
- Chang Ok Koh, et al. Clinical characteristics of spontaneous intestinal intramural hematoma - 서론장벽내혈종은주로외상후발생하는합병증으로알려져있으며, 외상의병력이없이저절로발생하는경우는드물다 1). 비외상성자발성장벽내혈종은항응고치료의합병증으로발생하는경우가가장흔하며, 장기간의경구항응고제를복용하는환자 2,500명당 1명꼴로발생한다고보고된바있다 2). 최근에는노인인구증가에따라심방세동을포함한여러심혈관질환이증가하고, 항응고치료의적응증도확대되어감에따라항응고제사용이증가하면서자발성장벽내혈종발생보고도증가하는추세에있다 3-8). 장벽내혈종은경도의애매모호한복통에서장폐색을동반하는급성복증까지다양한발현양상을보일수있는데, 급성복증으로응급실을내원하는경우가상대적으로흔하다 7,8). 하지만급성복증의원인으로장벽내혈종을의심하기는쉽지않으며, 영상검사를시행한후에야진단되는경우가많다. 자발성장벽내혈종은드문질환이기때문에몇몇환자들에대한증례보고들을토대로임상경과를추정하고있는실정이다. 특히항응고치료의재개와재출혈을포함한장기예후에대한자료는더욱부족한실정이며, 국내에서도몇몇증례보고들이있을뿐다수의환자들에대한증례분석은이루어져있지않다. 이에저자들은단일의료기관에서치료한 14예에대한경험을토대로자발성장벽내혈종의임상적특징과예후에대해기술하고자하였다. 대상및방법 2001년 3월부터 2009년 2월까지서울아산병원에서자발성장벽내혈종으로진단받고치료받은환자를대상으로하였다. 자발성장벽내혈종의진단기준은다음과같이정의하였다. 첫째, 외상의병력이없고, 둘째, 항응고치료와같은출혈의위험요인을가지고있으면서, 셋째, 복통이나혈변, 흑색변등위장관출혈의증거가있고, 넷째, 특징적인복부전산화단층촬영소견이있으면자발성장벽내혈종으로진단하였다. 자발성장벽내혈종에특징적인복부전산화단층촬영소견은다음과같이정의하였다. 첫째, 원주성, 대칭성장벽비후가있고, 둘째, 조영전전산화단층촬영에서벽내고음영이관찰되거나, 혈액복막, 후복막혈종등출혈의증거가있으면서, 셋째, 장간막혈관의협착또는폐색이관찰되지않는경우특징적이라고정의하였다. 입퇴원진단명코드및영상의학진단코드를통해확인된 17명의자발성장벽내 혈종환자들을대상으로, 첫진단시복부전산화단층촬영의판독에참여하지않았던다른한명의영상의학과전문의가전술한진단기준에근거하여모든복부전산화단층촬영을후향적으로재검토하였다. 이를통해자발성장벽내혈종의복부전산화단층촬영진단기준에맞지않는것으로판단되는 3예를제외하였고, 임상및영상의학진단기준에부합하는 14예가최종적으로연구대상에포함되었다. 이들의의무기록을후향적으로검토하여성별, 연령, 동반질환, 약물복용력, 임상발현양상, 검사실소견, 복부전산화단층촬영소견, 치료방법과입원후경과, 항응고치료의재개여부및시기, 퇴원후경과에대해분석하였다. 연속변수의측정값은중앙값과범위또는평균 ± 표준편차로표시하였고, 항균제사용군과비사용군의비교는 Mann-Whitney U-test 와 Fisher s exact test를이용하여분석하였다. 통계처리는 SPSS version 12.0 을이용하여수행하였으며 p 값이 0.05 미만인경우통계학적으로유의한차이가있는것으로간주하였다. 결과 1. 환자의일반적특성환자들의연령중앙값은 67세 (46~80세) 였고, 남자가 8명 (57%), 여자가 6명 (43%) 이었다. 환자들은심방세동 (9예), 심장판막치환술 (6예), 허혈성뇌졸중 (5예) 등의동반질환을가지고있었다. 14예모두 5개월이상 ( 중앙값 31개월, 5~152개월 ) 항응고제를복용하고있었고, 이중 3예는항혈소판제도함께복용하고있었다 ( 표 1). 2. 임상발현양상가장흔한증상은복통 (14예 ) 과구역또는구토 (9예), 흑색변또는혈변 (8예) 이었다. 14예모두응급실로내원하였고, 내원전증상의지속기간은내원당일을포함하여중앙값 3일 (1~5일 ) 이었다. 내원시저혈압 ( 수축기혈압 < 90 mmhg) 은관찰되지않았고, 4예에서빈맥 (104~125회/ 분 ) 이관찰되었으나발열은없었고, 나머지활력징후도안정적이었다. 신체검진시 10예 (71%) 에서복부압통이관찰되었고, 5예 (36%) 에서복부경직또는반발통이관찰되었다 ( 표 2). 3. 검사실소견내원시 INR의중앙값은 7.7 (1.6~15.1 이상 ) 이었고, 1예 (INR 1.6) 를제외한 13예에서 INR이 3.5 이상이었다. 6예에서빈혈 - 519 -
- 대한내과학회지 : 제 79 권제 5 호통권제 603 호 2010 - ( 혈색소 <12 g/dl) 이관찰되었으나 ( 중앙값 10.3 g/dl, 6.4~11.7 g/dl), 심한빈혈 ( 혈색소 < 8 g/dl) 은 1예 ( 혈색소 6.4 g/dl) 에서만관찰되었다. 백혈구의중앙값은 12,300/mm 3 (5,900~ 17,600/mm 3 ) 이었고, 11예에서백혈구수치가증가해있었다 ( 표 3). CRP 검사를시행한 13예모두에서 CRP 수치가상승 ( 0.6 mg/dl) 해있었고, CRP 의중앙값은 5.3 mg/dl (0.6~10.8 mg/dl) 이었다. 4. 복부전산화단층촬영소견 모든예에서조영후복부전산화단층촬영을시행하였고, 14예중 13예에서조영전복부전산화단층촬영을함께시행하였다. 원주성, 대칭성장벽비후 (100%) 와벽내고음영 (100%) 등의특징적소견들이관찰되었으며, 모든예에서장벽내혈 Table 1. Baseline clinical characteristics of 14 patients with intestinal intramural hematoma Variable No. of patients Sex Male 8 Female 6 Age, years, median (range) 67 (46-80) Anticoagulant with/without antiplatelet 14 Anticoagulant only 11 Anticoagulant and antiplatelet 3 Underlying diseases Atrial fibrillation 9 Cardiac valve replacement 6 Hypertension 6 Ischemic stroke 5 Ischemic heart disease 1 Diabetes 1 종의진단기준에합당한복부전산화단층촬영소견을보였다 ( 그림 1A, 1B). 과녁징후 (13예, 93%), 내강협착 (12예, 86%) 과근위부장관확장 (7예, 50%) 등의소견도흔히관찰되었다. 하행결장에발생하였던 1예를제외하면, 모든예는소장에발생 (93%) 하였고, 공장 (7예, 50%) 과회장 (4예, 29%) 에가장호발하였다. 장벽비후의최대두께는평균 12.1±2.0 mm ( 중앙값 12 mm, 9~15 mm) 였고, 길이는평균 25.7±12.2 cm ( 중앙값 25 cm, 10~55 cm) 이었다 ( 표 4). 추적전산화단층촬영은중앙값 11일 (5~75 일 ) 후에 7예에서시행되었고, 첫추적전산화단층촬영에서 7예모두처음에관찰되던장벽내혈종은거의또는완전히소실되었음을확인할수있었다 ( 그림 1C). 5. 치료및예후 1) 초기치료모든예에서진단후항응고제와항혈소판제를중단하였고, 신선동결혈장과농축적혈구, 농축혈소판등의수혈및비타민 K 비경구투여를시행하였다. 모두금식시키면서경 Table 2. Clinical presentation of 14 patients with intestinal intramural hematoma: symptoms and signs Variable No. of patients Symptoms Abdominal pain 14 Nausea/vomiting 9 Melena/hematochezia 8 Diarrhea 2 Signs Leukocytosis (WBC >10,000/mm 3 ) 11 Tenderness 10 Rigidity/rebound tenderness 5 WBC, white blood cell. Table 3. Laboratory findings in 14 patients with intestinal intramural hematoma Laboratory test Reference value Values at admission Values 48 h after admission INR 0.8-1.3 7.7 (1.6- > 15.1) 1.6 (1.1-2.7) Hemoglobin, g/dl 12-16 13.3 (6.4-15.5) 11.5 (7.4-13.6) Leukocyte count, 10 3 /mm 3 4.0-10.0 12.3 (5.9-17.6) 7.8 (3.8-20.9) Platelet count, 10 3 /mm 3 150-350 276 (149-372) 229 (119-308) Data are given as medians (ranges). INR, international normalized ratio. - 520 -
고창옥 외 9인. 자발성 장벽내 혈종에 대한 임상적 고찰 A B Figure 1. Cross-sectional images of a CT scan in a 70-year-old man with atrial fibrillation who received excessive anticoagulation with warfarin (international normalized ratio 7.7). (A) Noncontrast CT scan showed homogeneous, hyperdense (55 HU), circumferential thickening of the jejunal wall (arrow), and associated perienteric infiltration with mesenteric haziness (arrowhead). (B) Contrast CT scan showed circumferential, symmetric thickening of the jejunal wall with target appearance and luminal narrowing (arrow). (C) Follow-up CT scan 2 months later showed resolved jejunal wall thickening (arrow). CT, computed tomography; HU, Hounsfield unit. C 정맥 영양 투여를 시행했고, 장폐색 증상이 뚜렷했던 3예에 령으로 인한 정확한 복약 및 출혈 합병증 재발 등에 대한 우 서는 비위관 삽관 후 배액을 시행하였다. 7예에서 경험적 항 려로 항응고 치료는 재개하지 않고 항혈소판제(각각 cilostazol, 균제를 사용하였는데, 항균제 사용군이 비사용군에 비해 심 aspirin)만을 사용하기 시작했다. 기계승모판 치환술 4예를 장 판막 치환술의 병력, 흑색변 또는 혈변, 복부 경직 또는 포함하여 심장 판막 치환술을 시행한 병력이 있는 6예에서 반발통이 더 많았고, 백혈구증가증과 CRP 상승이 보다 높은 는 증상이 호전되고 INR이 2.0 미만으로 감소한 후 중앙값 경향을 보였으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 또한 2일(1~11일) 후에 항응고 치료를 재개하였다. 장벽내 혈종의 발생 부위와 장폐색 여부, 장벽 비후의 최대 두께 및 길이에 있어서도 두 군 사이에 유의한 차이는 관찰 3) 경과 및 예후 되지 않았다(표 5). 재원 일수의 중앙값은 11일(6~22일)이었고, 중환자실에서의 집중 치료가 필요한 경우는 없었다. 14예 모두 보존 치료를 받았으며, 외과 치료가 필요한 경우는 없었다. 치료 시작 2일 2) 항응고 치료의 재개 12예에서 증상이 호전되고 INR이 2.0 미만으로 감소한 후 후 모두 INR이 치료 범위 이하로 감소(중앙값 1.6, 1.1~2.7)하 중앙값 9일(1~284일) 후에 항응고 치료를 재개하였다. 14예 였다. 증상이 소실될 때까지의 기간은 증상 발현 후 중앙값 중 허혈성 뇌졸중의 이차 예방을 위해 항응고제를 복용하던 4일(2~9일), 치료 시작 후 중앙값 2일(1~7일)이었고, 금식 기 67세 남자와 심방세동, 심부전으로 인한 혈전색전증의 일차 간은 중앙값 4일(1~10일)이었다. 항균제 사용군과 비사용군 예방을 위해 항응고제를 복용하던 80세 여자 환자에서는 고 에서 재원 일수에 유의한 차이는 관찰되지 않았다(중앙값 15일 - 521 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 79, No. 5, 2010 - Table 4. CT findings of intestinal intramural hematoma in 14 patients CT feature No. of patients (%) Location of involvement Jejunum 7 (50) Ileum 4 (29) Jejunum and ileum 1 (7) Duodenum and jejunum 1 (7) Descending colon 1 (7) Wall thickening Circumferential 14 (100) Symmetric 14 (100) Greatest thickness, mm, median (range) 12 (9-15) Length, cm, median (range) 25 (10-55) Pattern of attenuation Intramural hyperdensity on noncontrast CT * 13 (100) Homogeneous 12 (92) Hounsfield units, median (range) 50 (45-58) Target sign on contrast CT 13 (93) Luminal narrowing 12 (86) Proximal loop dilatation 7 (50) Mesenteric haziness 11 (79) Hemoperitoneum 10 (71) Retroperitoneal hematoma 1 (7) * Noncontrast CT was not performed in 1 of 14 patients. (6~22 일 ) vs. 10일 (6~17 일 ), p=0.08). 입원기간중재출혈이나장폐색재발등의합병증은발생하지않았으며, 평균 37.4±25.6 개월 ( 중앙값 30.5개월, 2~77개월 ) 의추적관찰기간동안재출혈, 협착등의합병증은발생하지않았다. 고 자발성장벽내혈종은드문질환으로, 1904년에 Sutherland 가 Henoch-Schönlein 자반증환자에서처음으로보고하였다 9). 이후혈우병, 특발성혈소판감소성자반증등의출혈성질환, 백혈병, 림프종등의악성질환, 혈관염, 췌장염등의염증성질환, 항암치료나골수이식등의상황에서자발성장벽내혈종의발생이보고되어왔다 10-15). 그러나최근발생하는대부분의자발성장벽내혈종은주로항응고제의과다 찰 사용또는항혈소판제와의병합치료시합병증으로발생하는것으로보인다 2-8). 본연구에서의증례들도모두항응고치료외에다른출혈위험요인은발견되지않아, 자발성장벽내혈종의가장흔한원인이항응고치료의합병증이라는기존의문헌보고와일치하는결과를보였다. 복통, 구역, 구토가자발성장벽내혈종의가장흔한증상이며, 50% 미만에서위장관출혈이동반되나심한혈역학적장애를일으키는경우는드물다. 45% 이상의환자들이흔히구역, 구토및복부팽만을동반하는장폐색을보이는것으로알려져왔다 6,7,14,16,17). 본연구에서도모든예에서복통을호소하였고, 9예 (64%) 에서구역, 구토가동반되었으며, 활력징후는대부분안정적이었다. 한편, 흑색변또는혈변도 8예 (57%) 에서관찰되어기존문헌보고와크게다르지않았다. 그러나비위관삽관이필요할정도의장폐색은 3예 (21%) 뿐이었고, 완전장폐색이발생한예는없어, 장폐색의빈도및정도는이전보고들에비해심하지않았다. 이러한차이가나타나는이유를명확히설명하기는어렵겠지만, 최근전산화단층촬영등영상의학검사법을진단초기에시행하는경우가많아짐에따라완전장폐색이발생하기전에자발성장벽내혈종이진단되기때문일가능성이있을것으로생각한다. 과도한항응고치료가자발성장벽내출혈의중요한위험인자이므로특징적인검사실소견은프로트롬빈시간, 즉 INR의과도한연장이다. 그러나일부에서는항응고치료를받고있으면, INR이치료범위내, 심지어정상범위내로유지되더라도자발성장벽내혈종이발생할수있다고보고된바있다 7,18). 따라서자발성장벽내혈종발생과 INR 연장정도사이에밀접한관련은없다는의견도있다 17). 그러나본연구에서는모든예에서 INR이정상범위이상으로연장되어있었으며, 1예를제외한 13예에서 INR 2.0~3.5의치료범위이상으로연장되어있었다. 따라서기존보고들과본연구결과를종합해보면, INR이크게연장되지않더라도자발성장벽내혈종이발생할수는있지만, INR이연장된경우에그발생가능성이더욱높아질것으로판단된다. 자발성장벽내혈종에서동반되는검사실이상소견에는빈혈, 백혈구증가증, CRP 상승등이있다. 본연구에서의증례들에서도이상의소견들이흔히관찰되었는데, 빈혈은출혈의결과일것으로생각하며, 발열등감염을시사하는다른소견이없었음을고려할때백혈구증가증과 CRP 상승은감염보다는전신적염증반응에기인할것으로생각한다 6,7). 자발성장벽내혈종은소장에호발 (85%) 하며, 공장 (64~69%), - 522 -
- Chang Ok Koh, et al. Clinical characteristics of spontaneous intestinal intramural hematoma - Table 5. Clinical characteristics of patients according to antibiotic administration Antibiotics (n=7) No antibiotics (n=7) p-value Age, years 67 (46-72) 70 (46-80) NS Cardiac valve replacement 4 2 NS Symptoms and signs Melena/hematochezia 6 2 NS Tenderness 6 4 NS Rigidity/rebound tenderness 4 1 NS Laboratory findings Leukocyte count, 10 3 /mm 3 13.7 (5.9-17.6) 11.9 (7.0-16.1) NS CRP 7.5 (1.49-10.8) * 4.0 (0.6-10.3) NS CT feature Location of involvement Jejunum 4 3 Ileum 2 2 Jejunum and ileum 1 0 Duodenum and jejunum 0 1 Descending colon 0 1 Luminal narrowing with proximal loop dilatation 4 3 Wall thickening Greatest thickness, mm 11 (9-15) 13 (10-15) NS Length, cm 25 (15-40) 20 (10-55) NS Data are given as medians (ranges) or number of patients. CRP was not checked in 1 of 7 patients. NS, not significant; CRP, C-reactive protein. 회장 (26~38%), 십이지장 (10~23%) 의순으로보고되고있다 17,19-22). 본연구증례들도공장및회장등소장에대부분발생하였다. 하행결장에단독으로발생한경우는 1예였는데, 대장에단독으로장벽내혈종이발생하는경우는드물다는기존보고와일치하였다 23,24). 자발성장벽내혈종이대장에잘발생하지않는이유는명확하지않으며, 결장띠 (taenia coli) 가출혈의발생과확장을억제하는역할을하기때문일것으로추정하고있다 6). 한편, 출혈은점막하층의소혈관에서발생하여대개점막하층에위치하게되며, 출혈이진행하면장관내, 장간막내, 복강내, 후복막강내출혈도발생할수있다 19,20). 과거에는자발성장벽내혈종의진단과치료를위해개복술을시행하기도하였으나, 최근에는영상진단기술의발전으로인해개복술없이대부분진단이가능하다 1,19,25). 복부 전산화단층촬영이가장유용한영상검사법으로받아들여지고있다 7,17,20). 특징적인복부전산화단층촬영소견은원주성, 대칭성장벽비후와벽내고음영, 내강협착, 장폐색등이며, 이외에과녁징후, 혈액복막, 후복막혈종, 주위장간막음영증가등의소견이관찰될수있다 6,16,17,20). 허혈성장질환에서도유사한형태의장벽비후가나타날수있는데, Macari 등은장벽비후의두께와길이가두질환을감별하는데유용하다고보고하였다 26). 즉, 장벽내혈종은허혈성장질환에비해장벽비후가심하고길이는짧아서, 장벽비후의평균최대두께가각각 11.7 mm, 4.0 mm였고, 장벽비후의길이는대부분각각 30 cm 이내, 30 cm 이상이라고보고하였다. 본연구에서도장벽비후의최대두께는평균 12.1 mm였고, 평균길이는 25.7 cm이었으며 30 cm을넘는경우는 3예에불과하였다. - 523 -
- 대한내과학회지 : 제 79 권제 5 호통권제 603 호 2010 - 자발성장벽내혈종의표준화된치료법은정립되어있지않으나금식과항응고제중단및신선동결혈장, 비타민 K 투여를통한응고장애의교정과빈혈교정등보존치료가근간을이룬다. 한편, 기저질환으로인한패혈증등의합병증이발생하지않는한대부분별다른합병증을남기지않고호전되는것으로알려져있다 6,7,16,17). 그러나매우광범위한혈종의경우예후가불량하여소장전체길이의절반이상에걸쳐혈종이발생하는경우높은사망률이보고되었고, 직접적인사망원인은패혈증이었다 6). 따라서광범위한혈종의경우경험적항균제사용을고려할수도있으나, 패혈증등의합병증이발생하지않은대부분의증례보고들에서보존치료로호전되었다고기술되어있을뿐항균제투여에대한기술은찾아보기어렵다 10). 본연구에서는소장전체길이의절반이상에걸친광범위한혈종예는없었고, 경험적항균제를투여하지않은 7예에서도감염합병증없이회복되었으며항균제사용군과비교시재원일수에차이가없었다는점을고려할때광범위혈종이아니면서감염징후가없는경우에경험적항균제를투여하는것은적절하지않다고판단된다. 그러나대상환자수가적었고, 유의한차이는없었으나항균제사용군에서흑색변또는혈변등장점막손상을시사하는위장관출혈의증거와복부경직또는반발통등발현양상이심한경우가더많았고, 백혈구증가증과 CRP 상승이보다높은경향을보였으며, 재원일수도더긴경향을보여, 향후더많은대상자에서중증의임상발현양상을보이는증례들을중심으로항균제투여의적절성에대한추가적인연구가필요하다. 자발성장벽내혈종에서항응고치료의재개여부및시기에대해서는정해진바가없다. Abbas 등은 8예의항응고치료관련장벽내혈종환자중 4예에서항응고치료를재개하여평균 35개월의추적관찰기간동안재출혈이없었음을보고하였다 6). 본연구에서는 14예중 12예에서증상이호전되고 INR이 2.0 미만으로감소한후중앙값 9일 (1~284일) 후에항응고치료를재개하였고, 특히심장판막치환술 6예에서는증상이호전되고 INR이 2.0 미만으로감소한후중앙값 2일 (1~11 일 ) 후항응고치료를재개하였다. 항혈소판제만을재투여한 2예를포함하여평균 37.4개월의추적관찰기간동안재출혈은발생하지않았다. 이상의연구결과들을고려할때, 증상이호전되고응고장애가교정된후항응고치료를재개하는것은비교적안전해보이며, 기계승모판치환술등혈전색전증의위험이높은고위험군에서는보다조기에항응고치료를재개해볼수있다고생각한다. 그러나항응 고치료를재개한 5예중 3예에서장벽내혈종이재발하였다는보고도있어항응고치료의재개여부, 재개시점등에대해서는항응고치료중단과동반된혈전색전증의위험성이개개증례에서어느정도인지를판단하여개별적으로정해져야할것으로생각하며, 이에대한추가적인연구가필요하다 19). 결론적으로, 자발성장벽내혈종은항응고치료를받는환자에서급성복통이나위장관출혈로발현하는데, 대부분보존치료로합병증없이회복된다. 한편, 항응고치료를재개할경우재출혈의위험은비교적낮아보이므로혈전색전증의위험이높은군에서비교적안전하게조기에항응고치료를재개할수있을것으로생각한다. 그러나충분한증례수를대상으로한연구가아니라는한계로인해추후항응고치료의재개시기와안전성에대해서는더많은연구가필요하겠다. 요약목적 : 자발성장벽내혈종은대부분항응고치료의드문합병증으로발생하며, 최근항응고제사용증가로이질환의빈도도증가할것으로추정된다. 저자들은자발성장벽내혈종의임상적특징과예후에대해분석하고자하였다. 방법 : 2001년 3월부터 2009년 2월까지서울아산병원에서특징적 CT 소견으로자발성장벽내혈종으로진단후치료받은 14예의의무기록을후향적으로분석하였다. 결과 : 환자들의연령중앙값은 67세였고, 심방세동, 심장판막치환술, 허혈성뇌졸중등의동반질환을가지고있었으며, 모두항응고제를복용하고있었다. 발현증상은복통 (14명), 구역 / 구토 (9명), 흑색변 / 혈변 (8명) 등이었다. 내원시 international normalized ratio (INR) 의중앙값은 7.7 (1.6~15.1 이상 ) 이었고, 13명 (93%) 에서 INR이 3.5 이상이었다. 하행결장에발생한 1예를제외하고모두소장에발생하였는데, 공장및회장이각각 7명, 4명으로호발부위였다. 금식및항응고제중단, 신선동결혈장과비타민 K 투여를통한응고장애교정등보존치료로모두호전되었다. 증상호전과응고장애교정후 12명에서항응고치료를재개하였고, 평균 37.4개월의추적기간동안재출혈등합병증은발생하지않았다. 결론 : 자발성장벽내혈종은주로항응고제과다사용시발생하였고, 보존치료로빠르게호전되었으며, 항응고치료재개후에도재출혈등의합병증은없었다. 추후대규모연 - 524 -
- 고창옥 9 인. 단일의료기관에서경험한자발성장벽내혈종 14 예에대한임상적고찰 - 구를통해항응고치료재개의안전성및재개시점에대한확인이필요하다. 중심단어 : 혈종 ; 장 ; 항응고제 REFERENCES 1) Spencer R, Bateman JD, Horn PL. Intramural hematoma of the intestine, a rare cause of intestinal obstruction: review of the literature and report of a case. Surgery 41:794-804, 1957 2) Bettler S, Montani S, Bachmann F. Incidence of intramural digestive system hematoma in anticoagulation: epidemiological study and clinical aspects of 59 cases observed in Switzerland (1970-1975). Schweiz Med Wochenschr 113:630-636, 1983 3) Hirsh J. Oral anticoagulant drugs. N Engl J Med 324:1865-1875, 1991 4) 권창일, 최기현, 고은향, 이지현, 송영준, 고광현, 홍성표, 박필원. 경피배액술로치료한십이지장벽내혈종 1 예. 대한소화기학회지 49:45-49, 2007 5) Gutstein DE, Rosenberg SJ. Nontraumatic intramural hematoma of the duodenum complicating warfarin therapy. Mt Sinai J Med 64:339-341, 1997 6) Abbas MA, Collins JM, Olden KW, Kelly KA. Spontaneous intramural small-bowel hematoma: clinical presentation and long-term outcome. Arch Surg 137:306-310, 2002 7) Polat C, Dervisoglu A, Guven H, Kaya E, Malazgirt Z, Danaci M, Ozkan K. Anticoagulant-induced intramural intestinal hematoma. Am J Emerg Med 21:208-211, 2003 8) Uzun MA, Koksal N, Gunerhan Y, Sahin UY, Onur E, Ozkan OF. Intestinal obstruction due to spontaneous intramural hematoma of the small intestine during warfarin use: a report of two cases. Eur J Emerg Med 14:272-273, 2007 9) Sutherland GA. Intussusception and Henoch s purpura. Br J Dis Child 1:23-28, 1904 10) 권성호, 박영숙, 서유승, 하형근, 이은규, 최원욱, 조정수, 문영수, 최일주, 조성범. A 형혈우병환자에서소장의벽내혈종 1 예. 대한소화기학회지 41:145-149, 2003 11) Devroede GJ, Tirol FT, Lo Russo VA, Narducci AE. Intramural hematoma of the duodenum and jejunum. Am J Surg 112:947-954, 1966 12) Kahn A, Vandenbogaert N, Cremer N, Fondu P. Intramural hematoma of the alimentary tract in two hemophilic children. Helv Paediatr Acta 31:503-507, 1977 13) Eiland M, Han SY, Hicks GM Jr. Intramural hemorrhage of the small intestine. JAMA 239:139-142, 1978 14) Birns MT, Katon RM, Keller F. Intramural hematoma of the small intestine presenting with major upper gastrointestinal hemorrhage: case report and review of the literature. Gastroenterology 77:1094-1100, 1979 15) Lane MJ, Katz DS, Mindelzun RE, Jeffrey RB Jr. Spontaneous intramural small bowel haemorrhage: importance of non-contrast CT. Clin Radiol 52:378-380, 1997 16) Sorbello MP, Utiyama EM, Parreira JG, Birolini D, Rasslan S. Spontaneous intramural small bowel hematoma induced by anticoagulant therapy: review and case report. Clinics 62:785-790, 2007 17) Chaiteerakij R, Treeprasertsuk S, Mahachai V, Kullavanijaya P. Anticoagulant-induced intramural intestinal hematoma: report of three cases and literature review. J Med Assoc Thai 91:1285-1290, 2008 18) Goldfarb WB. Coumarin-induced intestinal obstruction. Ann Surg 161:27-34, 1965 19) Herbert DC. Anticoagulant therapy and the acute abdomen. Br J Surg 55:353-357, 1968 20) Abbas MA, Collins JM, Olden KW. Spontaneous intramural small-bowel hematoma: imaging findings and outcome. AJR Am J Roentgenol 179:1389-1394, 2002 21) Wiot JF, Weinstein AS, Felson B. Duodenal hematoma induced by coumarin. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 86:70-75, 1961 22) Jones WR, Hardin WJ, Davis JT, Hardy JD. Intramural hematoma of the duodenum: a review of the literature and case report. Ann Surg 173:534-544, 1971 23) Sevenet F, Coche G, Vanthournout I, Descombes P. Isolated intramural hematoma of the sigmoid. A rare complication of anticoagulant treatment. Ann Gastroenterol Hepatol 28:67-69, 1992 24) Jacques M, Desaive C. Submucous hematoma of the cecum under anticoagulant therapy. J Chir 123:186-187, 1986 25) Segaul AI, Mills M, Wertheimer HM. Intramural hematoma of the small intestine as a complication of anticoagulant therapy. Am J Surg 107:891-894, 1964 26) Macari M, Chandarana H, Balthazar E, Babb J. Intestinal ischemia versus intramural hemorrhage: CT evaluation. AJR Am J Roentgenol 180:177-184, 2003-525 -