중환자실에서의감염관리 표준지침 ( 안 ) 2010. 8 대한병원감염관리학회 질병관리본부
차 례 지침적용시고려사항 < 지침적용시고려사항 > 4 제 1 절중환자실감염예방을위한표준주의 4 제 2 절감염감시 10 제 3 절기구관련감염관리 14 제 4 절다제내성균관리 26 중환자실의감염관리표준지침에서의가장중요한핵심목표는중환자실에입원한환자들의감염발생을최소화하는것이다 따라서중환자실간호인력및감염관리를전담하는인력이부족하고대형병원과중소병원의중환자실감염관리의여건과재원을감안하더라도반드시지켜야할감염관리의필수사항들을기본사항으로제시하였으며 시행시감염관리에도움이될수있지만병원의상황에따라서로다르게적용할수있는사항들을권고사항으로제시하였다 또아직까지논의여지가있거나추가연구가필요하며 환자에대한유익성과비용편익을고려하여선택할수있는사항들을고려사항으로지침내제시하였다 지침에사용된근거의등급은세가지등급으로분류하였으며 외국연구의근거인경우 로표시하고 국내연구의근거인경우 등급으로하여두가지조합으로표시하였다 표 제 5 절격리실사용지침 34 제 6 절환경관리지침 36 표 지침제시를위한근거의등급평가 제 7 절중환자실의항생제조절프로그램 40 제 8 절중환자실의물품관리 41 제 9 절중환자실근무자관리 45 부록 1. KONIS 병원감염진단기준 62 2. 개별중환자실감염감시자료를 KONIS system ICU 보고자료와비교예시 72 I 중환자실감염예방을위한표준주의 년 월이후보고된관련외국논문 최근 년간의국내논문 감염관리지침들을고찰하였다 관련된주요문헌고찰에서중환자실에특화된표준주의지침은없었으며일반적인의료행위및전체적인부서에서지켜야 - 4 -
할표준주의를제시하고있었다 일반적인표준주의지침에서가장중요하게강조되는손씻기 보호구착용등이 년미국 년 공동지침에서광범위하게기술한이후표준주의지침 손씻기 보호구착용에대한추가적인문헌고찰은거의없는상태이다 년 에서손씻기지침을일부개정하여제시한바있다 따라서기존의감염관리지침에해당주제의문헌고찰추가또는내용의변경필요성이낮다고판단되었으며 중환자실입실 또는재원중인환자에대한기존의표준주의지침에대한의료진의교육과수행강화에대한노력이표준주의지침측면에서는더중요하겠다 가 표준주의의예외없는적용 기본사항 가 중환자실에입원하는모든환자들에대해표준지침을지속적으로시행한다 나 감염이확인된환자들에대해서는전파방법에근거한감염관리지침을추가한다 다 의료진들이준수해야할표준지침은 년 지침에근거하여적용한다 라 개인보호구의착용 청결또는멸균장갑 그림 혈액 점막 손상된피부 각종체액을접촉하기전에착용한다 환자와환자사이 처치와처치사이에는장갑을교환한다 장갑착용전후에손씻기를한다 착용후제거된장갑을재활용해서는안된다 가운 모자 중환자실상주직원은중환자실전용작업복을착용하도록한다 혈액이나체액으로가운이오염되었을경우는즉시갈아입도록한다 혈액이나체액으로옷이더러워질수있는처치를시행할때에는방수용가운이나앞치마를덧입도록한다 침습적인시술이나개방된상처를치료할때에는머리카락등 에서미생물이낙하하는것을방지하기위하여모자를착용하도록한다 머리카락이모두가려지도록모자를쓴다 보안경 마스크 혈액이나체액이튀거나분무될가능성이있는치료를할때에는보안경과마스크를착용하도록한다 공기전파가가능한감염환자가입원한격리실에서환자를접촉할경우에는반드시 마스크 혹은산업안전공단방진 급마스크 를착용한다 마스크가제대로착용되었는지 로확인하고 시간이상사용후에는교환을하는것을권한다 는마스크를착용한후숨을내쉬어 밸브가있는경우는반대의상황으로들여마심 공기가마스크밖으로흘러나가는지를확인하는검사로 만일공기가마스크밖으로흘러나가면제대로착용된것이아니므로마스크가제대로얼굴에밀착하도록다시점검하는것이필요하다 권고사항 가 점막 손상된피부를접촉하거나 침습적시술이나개방된상처를치료할때에는멸균장갑의사용을권한다 나 알코올젤을이용한손위생시파우더가걸림돌이될수있어가능하면파우더가없는멸균장갑의사용을권한다 다 후천성면역결핍증환자에서 분이상침습적처치가예상 많은양의혈액또는체액노출예상 일부정형외과처치시장갑을두겹으로착용하는것을권한다 라 중환자실전용작업복은매일갈아입는것을권한다 나 적절한손씻기와손위생수행 기본사항 가 중환자실근무자들은중환자실출입전후반드시손을씻도록한다 나 중환자실근무자뿐만아니라회진의료진 면회방문객들도출입전후손을씻도록한다 다 중환자실출입전후 환자접촉전후에소독비누나알코올을사용하여손소독을철저히한다 그림 그림 - 5 - - 6 -
라 물비누나알코올은다쓰지않은상태에서보충하는일은없도록하며 교체할때는완전히새것으로해야한다 마 환자와환자 동일환자에서수행되는각시술절차사이에는철저한손씻기를시행한다 바 응급상황에서손씻기가여의치않을때를대비하여손소독제등의대체용품을준비한다 사 중환자실및격리실은중환자실근무자의동선을고려하여충분한숫자의손씻는시설이있어야한다 권고사항 가 격리실은실마다 개 일반중환자실은 병상마다 개씩손씻는시설을구비하는것을권장한다 나 싱크대는손보다는발또는무릎을이용하여물을받을수있도록하며 싱크대의깊이는물이손씻는사람의옷에튀지않을정도로깊어야한다 다 손소독제등의대체용품은가급적환자개인침상마다준비하여놓는다 - 7 - - 8 -
Ⅱ 감염감시 감염감시는병원내감염의발생과분포 발생위험의증감요인이되는조건이나상황을체계적으로계속관찰하고보고하고조정하는전과정을말한다 중환자실감염감시의목적은중환자실병원감염발생률을감소시키기위함이다 이러한과정이잘수행되기위하여감염감시는다음과같은요소를포함한다 가 감염감시의구성요소 감시가이루어질대상인구집단이나사건을가능한자세하고정확하게정의한다 관련자료를조직적인방법으로수집한다 자료가의미를가질수있고평가가가능한형태로통합정리하고도형화한다 자료를분석하고해석한다 변화를위한자료로활용하기위해변화를유도할수있는사람에게 보고한다 나 감염감시의종류 병원전체감염감시모든환자를대상으로지속적으로모든부위의병원감염발생여부를조사하는방법으로전체적인발생양상을파악할수있으며집단감염이나감염관리에서의문제점을조기에발견할수있다 목적별감염감시병원감염관리에서중요하다고판단하는부분을집중적으로감시함으로써감염관리와관련된수기나절차등의수정및의료인의행위변화등을유도하고특정부분에대해깊이있는자료수집등목적을미리정하고감시하는방법이다 목표별감염감시 가 부위별감시 - 9 - - 10 -
요로감염이나균혈증등 특정부위의감염만을병원에입원한모든환자들을대상으로현황을조사하는방법이다 나 지역별감시병원감염빈도가높은부서나병동을대상으로전체환자를조사하는방법이다 다 순환감시특정부서나병동을대상으로일정기간동안주기적으로순환하면서조사하는방법이다 라 집단감염감시지속적인감염감시나부서의보고를통해비정상적수준의병원감염이발생할경우원인을파악하고문제를해결하기위하여집중적으로조사하는방식이다 중환자실감염감시의경우지역별감염감시이면서중환자실특성에따라특정부위감염감시를목표로할수있다 다 중환자실감염감시의실제 기본사항 가 중환자실입원환자에서발생하는병원감염 사용하는삽입기구 시술특성을고려하여중환자실감염발생을감시한다 다빈도발생감염이나적게발생되더라도감염의영향이중환자실입원환자에게미치는영향이큰감염을우선순위를정하여감시한다 많이사용하는시술이나삽입기구에근거하여우선순위를정하여감시한다 나 삽입기구관련감염감시를수행할경우 에서수행한표준화된방법을사용한다 부록 참조 중환자실에서주로발생하는삽입기구관련감염은도뇨관관련요로감염 인공호흡기관련폐렴 중심정맥관관련혈류감염을들수있다 감시대상인세가지주요병원감염을모두포함하는병원감염률 도뇨관 중심정맥관 인공호흡기와같은기구사용률 기구관련병원감염률 을구한다 주요산출지표는다음과같다 전체병원감염률 전체병원감염건수 전체환자 일수 기구사용률 전체기구 일수 전체환자 일수 기구관련병원감염률 특정기구관련병원감염건수 특정기구 일수 다 중환자실에서발생한병원감염을진단하기위하여 진단기준을사용한다 부록참조 중환자실입원환자에서입원기간중발생한감염증을대상으로한다 중환자실입원당일감염의증거가없어야한다 중환자실입원당시에감염증의잠복상태가아니어야한다 중환자실입원 시간이내에발생한감염증은중환자실에입실하기전에이미노출된감염원에의한감염으로간주하여제외한다 중환자실에서퇴원하고 시간이내발생한감염증은중환자실병원감염으로간주한다 각감염증은각부위별감염증의 진단기준에부합하여야한다 라 중환자실병원감염발생률을병원내에서 다른병원들지표 예 지표 와비교한다 개별중환자실내부적으로기간별 예 월별 분기별 년도별 로중환자실병원감염발생률을비교한다 개별중환자실병원감염발생률을 보고자료 와외부적으로비교한다 부록 개별중환자실병원감염발생감시주요지표를산출한다 분기별보고자료에서중앙값 퍼센타일 을확인한다 개별중환자실지표가 자료중앙값보다높거나낮은지확인한다 개별중환자실지표가 자료중앙값보다높다면 퍼센타일보다높은지확인한다 - 11 - - 12 -
개별중환자실지표가 퍼센타일보다높은경우 퍼센타일을넘는지확인하고만약여기에해당한다면높은범주에해당하므로감염률을낮추기위한적극적인중재가필요하다 개별중환자실지표가 자료의중앙값보다낮은경우 퍼센타일이하인지확인한다 개별중환자실지표가 퍼센타일이하에해당한다면 퍼센타일이하인지확인한다 퍼센타일이하이라면이는낮은범주에드는경우로감염이과소평가되었거나카테터를빈번하게사용하지않거나사용기간이짧기때문일가능성이있다 마 중환자실감염감시결과는주기적으로 예 분기별 년도별 중환자실관련의료진과병원감염대책위원회 경영진에게보고한다 권고사항 가 주요병원감염별로주요원인균의분포를확인한다 나 주요원인균의주요항생제내성률을확인한다 항생제내성률은원인균종류별로총분리건수를분모로하고분리건중특정항생제에내성이있는분리건수를분자로하여백분율로산출한다 주요항생제내성균주의예는아래와같다 Ⅲ 기구관련감염관리 유치도뇨관관련요로감염 요로감염관리지침은 년미국 년 년유럽과 아시안지침을참고하여정리하였다 실무지침 가 도뇨관사용의적정성 기본사항 가 도뇨관은적합한경우에만삽입한다 표 도뇨관의사용과기간을최소화한다 도뇨관관련요로감염의 위험이높은여성 요로감염으로인한사망률이높은노인및면 역저하환자에게주의한다 수술환자에서꼭필요한경우만사용하고가능한빨리 최대 시간 제거한다 표 2. 유치도뇨관사용의적절성여부 1. 유치도뇨관의사용이적절한예 1) 급성요정체나방광출구폐쇄가있는환자 2) 중환자에서정확한소변양측정이요구되는경우 3) 유치도뇨관시술이필요한수술 가 ) 비뇨기과적수술혹은생식기계근처의수술을하는경우 나 ) 수술시간이길어질경우 ( 이런이유라면마취회복실에서제거할것 ) 다 ) 수술동안많은양의수액이나이뇨제가투입될경우 라 ) 수술동안소변양측정이요구되는경우 4) 실금환자중천골이나회음부의개방창상이있는경우 5) 부동자세가장기간요구되는경우 (potentially unstable thoracic or lumbar spine, pelvic fracture 와같은복합손상 ) 2. 유치도뇨관사용이부적절한예 1) 실금환자나거주자에대한간호편이성을위한경우 2) 스스로배뇨할수있음에도불구하고소변검사나혹은배양을위한검체채취를위해 유치하는경우 3) 수술후유치도뇨관사용을단순히연장하는경우 - 13 - - 14 -
권고사항 가 적정성이판단된다면일부선택된환자에게유치도뇨관대체법을고려할수있다 요정체나방광출구협착이없는협조가능한남자 외부도뇨관사용 척추손상환자 간헐적도뇨 방광기능장애환자 유치도뇨관이나치골상부도뇨관보다는간헐적도뇨 척수공동증과신경인성방광을가진소아 요도퇴화의위험을감소시키기위해간헐적도뇨 고려사항 가 콘돔도뇨관와같은외부도뇨관을사용하는경우피부문제를예방하기위해필요한기간 야간 에만사용하는것 나 방광출구폐쇄를가진일부환자들에서요도관스텐트사용의유익성 다 단기 장기도뇨가필요한환자중도뇨관삽입이나도뇨관부위관련합병증이예상되는경우의치골상부도뇨관사용의유익과위험에대한부분나 유치도뇨관삽입 기본사항 가 삽입전 후 도뇨관조작전 후에는손위생을실시한다 나 도뇨관삽입시에는무균술과멸균도구를사용한다 멸균된장갑 포 스폰지 멸균액 요도구부위의청결을위한적절한피부소독제및윤활제를사용한다 소독제가포함된윤활젤리의일상적인사용은필요없다 특별한임상적인적용기준이아니라면소변의배액이잘유지되면서방광경부와요도의손상을최소화하기위해가능하면굵기가가는도뇨관을사용한다 다 삽입후움직임이나요도의당김을예방하기위한유치도뇨관의적절한안전고정장치를사용한다 라 간헐적도뇨술이필요한경우라면방광의과잉팽창예방을위해일정간격으로수행한다 권고사항 가 회용으로포장된윤활젤리를사용한다 나 이미연결되어져있거나 카테터연결부위가봉합된도뇨관시스템사용을고려할수있다 다 간헐적도뇨시불필요한카테터사용을감소하기위해이동형초음파탐지기를사용한다 초음파탐지기를사용한다면사용대상을명확히하고 간호사에게사용방법을교육하며 기계는환자사이에적절한청결및소독을한다 논의여지가있거나추가연구가필요한고려사항 가 도뇨관삽입시요도구부위의청결을위해피부소독제를사용하는것과멸균증류수 혹은멸균식염수사용은추후연구가필요하다 다 유치도뇨관의유지 기본사항 가 무균술이깨진경우 연결부위가분리되거나새는경우는도뇨관과수집백시스템전체를무균술과멸균품을이용하여교체한다 나 소변흐름이막히지않도록유지한다 카테터와수집튜브가꼬이지않도록유지한다 수집백은언제나방광보다낮은곳에위치하도록하고 바닥에수집백이닿지않도록한다 수집백의소변은정기적으로깨끗한수집용기로비우고 수집용기는환자마다교체하여사용한다 소변을비울때는소변이튀지않도록하고 멸균되지않은수집용기에소변백의소변출구꼭지가닿지않도록주의한다 다 카테터나소변백등을조작할때는장갑착용과같은표준주의지침을적용한다 라 카테터와수집백의주기적인교체는권장되지않는다 임상적판단 감염 폐쇄혹은밀폐시스템이유지되지못한경우 에의해교체한다 마 요도구주변청결을위해피부소독제를사용하지않는다 샤워나목욕동안의요도구청결과같은일상적인청결이면적절하다 바 폐쇄가예상되는경우 전립선이나방광수술후발생하는출혈 가아니라면방광세척은권장하지않는다 - 15 - - 16 -
사 소변수집백에항생제나소독제의일상적인투입은권장하지않는다 아 유치도뇨관을제거하기전에일정시간잠가놓는것은필요하지않다 자 임상적인예외사항 요로수술후카테터제거시세균뇨가나온경우 이아니라면단기혹은장기유치도뇨관의경우감염예방을위해항생제를사용하지않는다 권고사항 가 폐쇄가예상되는경우라면지속적인밀폐세척시스템추천 나 항생제를이용한일상적인방광세척은권장하지않는다 논의여지가있거나추가연구가필요한고려사항 가 단기카테터를사용하는환자에게요로감염예방을위해 과같은요로항균제의사용 나 지속적으로카테터사용이요구되는환자에게요로감염를예방하기위해세균방해물질 비병원성세균의방광주입등 의사용라 기타 기본사항 가 도뇨관재질 도뇨관관련요로감염이복합적인감소전략의수행이후에도감소하지않는다면항생제 소독제가도포된카테터사용을고려한다 복합적감소전략에는최소한도뇨관사용에대한우선순위선정 무균적삽입및유지도뇨관관리에대한부분이포함되어야한다 나 폐색관리 폐색이발생하고 도뇨관재질이폐색에영향을미친것같다면도뇨관을교체한다 다 검체채취 소변검체는무균적으로채취한다 소량의검체가필요한경우는 를소독제로닦아낸후멸균주사기로흡인한다 증상없는환자에게일상적인소변배양검사는권장하지않는다 라 항생제사용 예방을위한전신적인항생제사용은권장하지않는다 단손상성시술을시행하기전에는필요하다 증상있는요로감염에만항생제치료를고려한다 이경우에도 도뇨관제거나교체를먼저고려한다 항생제감수성검사가확인되면항생제를교체한다 권고사항 가 도뇨관재질 친수성 카테터는간헐적도뇨술을하는환자들을위해선정할수있다 실리콘카테터는폐색이자주발생하는환자가장기간유치도뇨관을사용하는경우카테터표면에퇴적되는것을줄이기위해선택할수있다 나 소량의검체가필요한경우는 를소독제로닦아낸후멸균주사기로흡인한다 논의여지가있거나추가연구가필요한고려사항 가 요로감염과기타합병증의위험을감소하기위한카테터밸브의유용성 나 항생제 소독제가도포된카테터의유증상요로감염의위험감소 다 산성용액으로카테터세척하거나경구용 방해물질의유용성 라 유치도뇨관사용환자나소변양이적은환자에게폐색을평가하기위해이동형초음파기기를사용하는것 마 폐색의위험이높은환자가만성적으로유치도뇨관이요구되는경우카테터표면에퇴적되는것을예방하기위해 의사용 정책및행정적기반가 질관리프로그램 권고사항 가 적절한도뇨관의사용 기관의위험요인분석에기초한위험요인의감소를위한 프로그램을수행한다 나 프로그램의목적은 카테터사용의적정성평가 카테터사용을확인하고제거 지속성의요구를매일검토 - 17 - - 18 -
손위생과적절한카테터관리지침수행강화등이다 다 중재프로그램예 도뇨관을가지고있는지 지속해야하는지를알수있는 이나 필요없는도뇨관의제거에대한간호사위주의지침이나프로토콜 도뇨관사용 손위생및도뇨관관리의적정성에대한교육과수행도에대한 적절한도뇨관조작과관련된지침및흐름도 도뇨관의위치와수술후카테터제거에대한시술관련지침 수술후카테터유지에대한프로토콜 예 간호사위주의간헐적도뇨와방광초음파스캔 나 지침및교육 기본사항 가 도뇨관사용 삽입 유지와관련된근거중심의지침을제공하고적용한다 나 도뇨관삽입및관리 대체방안등에대한의료인교육을제공한다 다 도뇨관의무균삽입및관리에필요한물품공급을원활히한다 권고사항 가 도뇨관의적용사유 삽입및제거날짜와시간 수행한사람에대한기록체계를적용한다 환자기록에서확인할수있도록표준양식으로사용한다 나 도뇨관적용에대한타당성을확인하기위해모니터링한다 다 요로감염에대한감시를수행한다면감염감시를위한훈련된인력과기술적지원을확보한다 다 감시 기본사항 가 기관의위험요인분석에기반을둔유치도뇨관관련감시체계를운영한다 나 표준화된카테터관련요로감염감시방법을사용한다 다 카테터사용일수 일당카테터관련요로감염발생건수 라 카테터사용일수 일당카테터관련요로감염관련이차균혈증건수 마 기준이나국제적으로통용되는기준사용 바 카테터삽입환자에게무증상세균뇨를스크리닝하는것은권장하지않는다 사 감시결과를간호단위나임상과에 한다 인공환기기관련폐렴인공환기기관련폐렴 은중환자실에서발생하는의료관련감염의가장흔한형태이다 초기연구들에서는환기기를사용하는경우 에서폐렴으로진행되었다 최근에는환기기사용일수 일당 건의발생률을보이며 신생아집중치료실이나외과중환자실에서좀더높은것으로보고하고있으며국내에서같은경향을보이고있다 인공환기기를사용하는경우는다음과같은이유로폐렴발생의위험이더높다 기관삽관자체가상부호흡기계에서하부호흡기계로통로로작용 기관삽관커프주변에분비물이모여지고 하부호흡기계로흘러들게됨 인공환기기사용환자의진정작용이자연적인청결작용을방해함 대부분비위관으로경장영양을하면서흡인기회가늘어남 신경학적혹은심장학적인이유들로앙와위 를취하게됨 활동이제한됨인공환기기관련폐렴의예방지침은캐나다와미국의관련단체들이제시한지침과국내의료기관평가등을참고하여정리하였다 가 실무지침 기본사항 가 물리적상태 - 19 - - 20 -
금기가없으면구강삽관경로를선택한다 환기기호흡회로 은오염이없으면 주보다자주교체하지않는다 는 일주기로교체한다 오염이있거나기계적결함이생기면주기와상관없이교체한다 은환기기관련폐렴발생률에는차이가없으나직원들의노출예방을위해사용을고려할수있다 의일상적인사용은권장하지않으나결핵환자에서는 를사용한다 나 체위 의학적금기가없는한반좌위도유지 를유지한다 모든중환자실침상은지속적으로침상각도를모니터링할수있도록한다 다 호흡장비의소독 멸균 유지에관한정책및방법은증거기반표준주의지침에따른다 라 정맥내면역글로불린 백혈구촉진제 또는 위장내글루타민 흉부물리치료 를일상적으로시행하지않는다 마 예방적항생제의비강내도포나전신사용은일상적으로사용하지않는다 권고사항 가 의사용을고려한다 나 가능한환자에게 이있는기관삽관튜브를사용하고 시간이상환기기를사용하는환자에게는 를시행한다 다 소독제를이용한구강간호 이함유된소독제로구강간호를한다 두부손상이있는경우는 을사용한다 논의여지가있거나추가연구가필요한고려사항 가 기계환기를하고있는환자에게스트레스성출혈위험이높지않 은환자에서 길항제나 를제한하는것 나 환기기를가지는모든환자들에게선택적장관오염제거 다 항생제가지속적으로유출되거나은코팅된기관삽관튜브 라 집중적인혈당관리 권장하지않는것 가 상악동부비동염여부를확인하는것은 발생에영향을미치지않는다 나 의형태는 의발생률에차이가없다 다 기관절개술의실시시기는 발생률에영향을미치지않는다 나 정책및행정적기반 교육 가 의료인및직원들에게 에대한지역별역학적특성 위험요인 결과지표등에대한교육을진행한다 나 임상의에게비침습적환기전략을포함하여예방전략을교육한다 수행률모니터링및감염감시 의고위험군으로확인되거나의심되는환자가기계환기를하게되 는곳에서는 및그와관련된수행전략을적극적으로감시한다 가 예방행위수행률조사 손위생수행률 손위생수행건수 손위생필요건수 중지수행률 중지건수 환기기사용환자 수 소독제로구강간호수행률 지침에서제시한방법대로소독제를 이용한구강간호건수 환기기사용환자수 침대거상수행률 침대거상 한환자수 환기기사용환자 수 나 환기기관련폐렴발생률 환기기사용일수 일당환기기관련폐렴발생건수 정의 국내 정의사용 다 사용기구의소독과멸균 - 21 - - 22 -
일반지침 가 호흡기계기구는모두소독이나멸균되어야한다 나 하부호흡기계의점막과접촉하는모든의료기구는가능하면고압증기멸균이나저온멸균에서 분간 에의한높은수준의소독을한다 다 열에약한기구는 등에서공식인정된저온화학멸균제를사용한다 소독제사용후에는충분히헹구고말린후포장하여재오염되지않도록한다 라 호흡기계의료기구를멸균된물로헹군다 접근이용이하지않으면 μ 필터를통해여과된물이나수돗물을사용하고이소프로필알코올을통과시키고압력공기나건조캐비넷에서건조시킨다 인공환기기내부를주기적으로멸균하거나소독하지않는다 가 응축수등은환자쪽으로가지않도록주의한다 나 위의절차들은장갑을착용하고진행하고진행후물과비누 혹은손소독제로손위생을실시한다 다 에는멸균수를사용한다 중심정맥관관리중심정맥관관련혈류감염의고위험부서는중환자실이다 중환자실환자들의경우는삽입횟수가많을뿐만아니라응급상황에서삽입하는경우가많고중심정맥관을통한각종수액및투약의진행등으로인해접촉빈도가높을뿐만아니라사용기간도길기때문이다 중심정맥관으로인한감염은중환자실종류에따라다르지만카테터사용일수 일당 건정도로발생하며화상중환자실과외상중환자실에서의발생률이가장높고국내 자료에의하면 건의발생률을보이며내과중환자실이다른중환자실보다높은경향을보이고있다 주로분리되는미생물은그람양성균대부분으로 가 로가장많이분리되며다음으로는 의순이며 도 로진균에의한감염이점차증가추세에있음을확인할수있다 중심정맥관관련혈류감염의위험요인은카테터삽입전재원기간 카테터사용기간 삽입부위와카테터 의심한미생물의집락 경정맥의사용 호중구감소 미숙아 사용등이다 이러한위험요인들을감소시킬수있는방안을미국 및주요단체의지침과최근연구결과들을중심으로정리하였다 가 실무지침 기본사항 가 삽입시 중심정맥관삽입시감염예방지침수행을확인하는체크리스트를사용한다 관찰내용에대해훈련받은사람이하며 만약관찰중무균술이제대로지켜지지않았다면중지시킬수있는권한을위임받아야한다 중심정맥관삽입혹은조작전손위생을한다 알코올손소독제를사용하거나물과소독비누로손씻기를한다 장갑착용이손위생을대체할수없다 성인에서중심정맥관삽입부위로대퇴정맥은피한다 대퇴정맥의사용은성인에서감염과심부정맥혈전증의발생위험이높다 중심정맥관삽입시광범위멸균주의 를지킨다 시술의료인은모두마스크 모자 멸균가운 멸균장갑을착용한다 카테터를삽입하는동안멸균포로환자의전신을덮는다 가이드와이어로카테터를교환하는경우에도적용한다 개월이상의환자에서삽입전피부소독시 소독제를사용한다 이상함유소독제를사용한다 소독제가완전히마른후삽입한다 은미국에서는 개월미만의신생아에게사용이허용되지않았으므로 개월미만에서는 을사용할수있다 나 삽입후 - 23 - - 24 -
카테터사용전에 를소독제로소독한다 카테터의유지필요성이사라지면즉시제거한다 매일관련부서들로구성된회진시카테터필요성을평가한다 성인과청소년환자에서 카테터는 소독제를사용하여드레싱한다 투명드레싱은 일마다 거즈드레싱은 일마다교체하고 드레싱이더러워지거나축축하거나떨어지면더자주교체한다 혈액 혈액제제 지방질수액투여용이아닌수액세트는최대 시간마다교체한다 혈액투석카테터삽입부위에항균 또는 연고를적용한다 뮤피로신연고는적용하지않는다 단기사용카테터혹은 카테터삽입혹은카테터가사용중인동안에는항균제예방법을시행하지않는다 중심정맥관혹은동맥관의정기적인교체를하지않는다 위험성 이득 적절한사용에대한교육정도를철저히조사하기전에기계적인밸브가포함된양압 를일상적으로사용하지않는다 더이상중심정맥관을위해사용한혈관이없거나 중심정맥관관련혈류감염이자주발생하거나최근심장판막술과같이고위험성시술을한경우에는다음과같은접근이필요하다 개월미만혹은저체중신생아는 으로삽입부위를소독한다 성인은소독제 혹은항균제 가도포 함유되어있는중심정맥관을사용한다 중심정맥관에항균제 을한다 권고사항 가 삽입시필요한모든물품을정리해놓은 카트 혹은키트를사용한다 나 중환자실에입원한연령 개월이상의환자는매일 으로목욕시킨다 다 중심정맥관에 스폰지드레싱을사용한다 연령 개월이상 고려사항 가 간호사 환자의비율과중환자실 의비율 나 정맥주사팀의운영이중심정맥관련혈류감염을감소시키는것 다 카테터종류에따른감염감시나 정책및행정적기반 교육및지침카테터적용 삽입 유지 관리에관한명문화된지침을마련하고준수한다 중심정맥관의삽입과관리에대하여병원직원을교육한다 수행률모니터링및감염감시 가 중심정맥관관련지침수행률 중심정맥관삽입지침수행률 주된삽입장소 응급실 중환자실 수술실 방사선실 일반병동 의수행률조사 체크리스트내용을중심으로진행 손위생 사용 삽입건수 건당각각의수행률 매일중심정맥관유지필요성에대한평가수행률 카테터 및 에대한주사주입시소독수행률 성인환자에서대퇴정맥회피율 나 중심정맥관관련혈류감염률 중심정맥관사용일수 일당중심정맥관관련혈류감염발생건수 비교분석 고위험부서의종류에따라비교 정의 국내 정의사용 Ⅳ 다제내성균관리 다제내성균관리에관한내용은 년미국 의지침을기본으로 - 25 - - 26 -
하여국내병원의중환자실감염관리현황조사자료를참조하여적용하였다 주요다제내성균의종류는다음과같다 Ÿ Ÿ Ÿ 다제내성그람음성간균 계항생제내성또는 양성인경우예 감염또는집락화된환자와접촉하는직원은환자와접촉하기전 후반드시소독제가포함된비누 나물없이사용하는알코올젤을사용하여손을씻는다 단 알코올젤사용시손에오염물질이묻지않은상태여야한다 장갑환자의분비물이나오염된환경과접촉할때는일회용장갑을착용한다 다른환자와접촉하기전이나환자의다른멸균부위나깨끗한부위와접촉할때는장갑을교환한다 장갑을벗은후에는손을씻는다 가분리되는환자의격리방법은 표준격리 를준수하고 접촉격리 를권고한다 가 기본사항 환자격리 가 격리의시작은감염이나균장착에상관없이 환자의신체부위어디든지 대상항생제내성균이분리되는경우이다 나 이전입원에서항균제내성균이분리되었던사실이확인되는경우에는우선격리조치를취하고감시배양검사를실시한다 다 원래분리되던부위와비강내에서균배양검사를시행하여 주이상의기간동안연속적으로 회이상음성인경우격리를해제한다 만약항생제를수주간사용하지않은환자의경우 회이상음성인경우격리해제가가능하다 라 환자를가능한한전용격리병실인실 에격리하며여의치않은경우 가분리되는환자끼리동일구역으로모아서배치한다 이경우담당하는직원도가능하면 환자만별도로관리하도록한다 마 특히매우크고넓은부위의상처가있거나화상또는광범위한부위의피부염이있는경우는전용격리병실인실 로옮겨격리한다 가운환자의체액이나분비물에많이노출되는경우에는환자접촉전에착용하도록한다 마스크반드시착용할필요는없으나기관지경검사 상처세척 기관절개관리 시와같이공기중으로 의분산이일어나는경우에는착용한다 환자개별사용물품환자에게사용하는기구는가능한한환자개인별로이용한다 청진기 체온계 혈압계등 불가피하게다른환자와함께사용시에는다른환자에게사용하기전에반드시깨끗이닦고소독한뒤에사용한다 환경관리 가 환자의주변 바닥 벽 가구표면등 은환경소독제로청소및소독을실시하며 환자분비물로주변환경이나기구가오염되지않도록한다 나 하루에한번이상환자주변가구와병실을소독제로잘닦아준다 다 환자가사용한린넨 쓰레기등은별도로감염환자가사용한것임을확인할수있는방법을이용하여분리수거해야한다 손씻기 - 27 - - 28 -
가분리되는환자는 접촉격리 를준수한다 가 기본사항 환자격리 가 격리시작은감염이나균장착 여부에상관없이 가환자의어느부위에서든지분리되는경우이다 나 이전입원에서항균제내성균이분리되었던사실이확인되는경우에는우선적절한격리조치를취하고감시배양검사를실시한다 다 원래분리되던부위와분변에서 주간격으로배양검사를시행하여 회연속하여균이자라지않으면접촉격리를해제한다 라 환자는가능하면전용격리병실인실 을사용하도록하고 만약여의치않을경우같은균주가분리된환자끼리동일구역에모아서격리한다 이경우담당하는직원도가능하면같은균주의환자를별도로관리하도록한다 격리실출입과정 가 격리실에들어갈때 환자와접촉전에손씻기 장갑착용 필요시마스크 가운을착용하고환자에대한진료및간호를시행한다 나 격리실에서나올때 착용했던가운과장갑 마스크를격리실내에서벗어두고 소독제를이용하여손을씻은후 종이타월로손의물기를닦고 물을사용한경우 사용한종이타월을이용하여문고리를잡고나온다 손씻기환자의방을나서기전에장갑과가운을벗고반드시손을닦는다 손을닦을때는반드시손소독제를사용한다 장갑이나가운을벗고손을닦은후에는옷이나손이환자나환자주변환경에직접닿지않도록한다 장갑환자의방에들어갈때는반드시장갑을착용하며환자의분비물과많은 접촉이예상되는경우에는자주교환한다 가운환자나환자주변환경과접촉이예상될때 환자가설사 실금을하는경우 대변백을갖고있는경우에는반드시가운을착용한다 마스크분비물이공기중으로분산되거나튀는상황에서착용한다 환자이동가급적병실밖으로이동을제한하고 이동전검사실에 환자임을알린다 응급상황이아니라면마지막으로검사하도록하고 검사실직원에게주의사항을알려준다 기타 가 환자에게사용하는기구는환자개인별로이용한다 청진기 체온계 혈압계등 다른환자와함께사용시에는다른환자에게사용하기전에반드시깨끗이닦고소독한뒤에사용한다 나 하루에한번이상환자주변가구와병실을소독제로잘닦아준다 다 사용한기구의소독및멸균 병원내소독멸균지침에따른다 라 환자퇴원후병실청소및소독 병실환경뿐만아니라 벽 바닥등 병실내모든가구 기구 상두대 침대 벽장 전화기 텔레비전 수액걸이 전등등 에대해철저하게소독을시행한후에다른환자를입원시킨다 다제내성그람음성간균현재사용중인여러항균제 보통 가지계열이상 에내성인그람음성간균을다제내성그람음성간균으로정의하였다 여기에는 생성그람음성간균 도포함된다 대상균은 세대세팔로스포린에내성인그람음성간균 생성 이나 에내성을보이는그람음성간균 여러항균제에대해내성인비발효성그람음성간균 - 29 - - 30 -
이외에도각병원의감염관리위원회가필요하다고결정 한그람음성간균을말한다 다제내성그람음성간균이분리되는환자는 접촉 격리 를준수하도록한다 마스크 분비물이공기중으로분산되거나튀는상황에서착용한다 가 기본사항 환자격리 가 격리시작은감염이나균장착에상관없이대상항생제내성균이환자의어느부위에서든지분리되는경우이다 나 이전입원에서항균제내성균이분리되었던사실이확인되는경우에는우선격리조치를취하고감시배양검사를실시한다 다 원래분리되던부위에서균배양검사를시행하여 주이상의기간동안연속적으로 회이상음성인경우격리를해제한다 만약항생제를수주간사용하지않은환자의경우 회이상음성인경우격리해제가가능하다 다만 다제내성그람음성간균에의한유행이발생한경우에는유행의감소또는종료된것을확인후해제를결정한다 라 전용격리병실인실 을사용하도록하고 만약여의치않을경우같은균주가분리된환자끼리동일구역에모아서격리한다 이경우담당하는직원도가능하면같은균주의환자를별도로관리하도록한다 환자침대주변바닥에격리표시를하는것도격리중이라는것을인식시키게하는방법중하나이다 환자이동 가 검사나병실밖이동은최소한으로제한한다 그러나이동제한으로인하여환자의치료에지장을초래해서는안된다 나 환자이동시사용한물품 등 은다른환자사용이전에소독제로소독해둔다 환경관리 가 환자와직접접촉한대부분호흡기구 는 에쉽게오염되며 다른균주의교차감염의원인이되므로사용후충분한세척과소독이필요하며 사용을안할경우는건조시켜놓도록한다 나 하루에한번이상환자주변가구와병실을소독제로잘닦아준다 다 환자의주변 바닥 벽 가구표면등 은환경소독제를이용하여청소및소독을실시하며 환자의분비물로환자주변환경이나기구가오염되지않도록한다 환자가사용한린넨 쓰레기등은별도로감염환자가사용한것임을확인할수있는방법을이용하여분리수거해야한다 손씻기 다제내성그람음성간균에감염된환자와접촉하는모든직원은환자와 접촉하기전과후에반드시손씻기를하여야한다 적극적감시배양및보균자관리 가 권고사항 장갑 일반적인접촉시에는손씻기만으로충분하나 환자에게서나오는혈액 체액 분비물 배설물등을다루게되는경우에는반드시장갑을착용한다 병원내 분리율이높거나 의유행발생이있는 경우중환자실로입원하는환자와직원들을대상으로적극적감시배양 을고려할수있다 가운 환자나환자주변환경과접촉이예상될때 환자가설사 실금을하는 경우 대변백을갖고있는경우에는반드시가운을착용한다 환자 가 중환자실로입실하는모든환자들을대상으로비강내 와항 문주위 의감시배양을실시한다 - 31 - - 32 -
나 비강내 보균자로판명된환자에대하여 연고일 회 일간 등의균제거를시행한다 단 연고를사용할경우동정된 균이 에감수성이있는지를먼저확인한다 다 보균자로판명된환자는지침에따라격리하며 추적감시배양결과에따라해제여부를결정한다 표 직원 가 정기적으로출입하는직원을대상으로비강내 감시배양을실시한다 나 비강내 보균자로판명되면 연고일 회 일간 를도포한다 단 연고사용전 균이 감수성이있는지확인한다 다 보균자로확인된직원은본인의건강에대한영향은낮으나 전파역할을할수있어 감염관리지침 특히손씻기를철저히준수해야한다 라 치료를완료한후에는추적균배양검사를시행하여보균상태가해지되었는지를확인한다 Ⅴ 격리실사용지침 중환자실은의료관련감염의가장대표적인위험부서이며다제내성균주의발생역시높은부서이다 손위생을포함한표준주의지침의완벽한수행을요구하며다제내성균주의많은분포로접촉격리의준수역시높게요구된다 또한결핵이나사스 조류인플루엔자인체감염증 신종인플루엔자등의공기혹은비말전파감염환자들의호흡기계치료를위해중환자실이용이요구된다 중환자실입실환자들의특성이기저질환이많고면역억제환자가많음으로고려할때전파위험이높은호흡기계환자와감염질환에대한감수성이높고감염시위험성이높은환자가함께공존하게됨으로서격리지침 - 33 - - 34 -
의보다철저한준수가요구되는곳이다 적절한격리가진행되기위해서는시설과물품의지원과더불어구체적인실무지침 근무자들의훈련등을통해수행률을높이는것이기본항목들이다 중환자실에서의격리실사용지침은공기매개감염격리실을중심으로하였으며 년이전미국의중환자실시설기준과국내의료기관평가기준을기반으로정리하였다 미국의경우 년이전에는성인 인당 의공간을요구하였고최소 개침상당 개의전실이있는 을설치하고 침상 개당 개의손씻기시설을요구하였으나 년이후에는모든중환자실은 인실운영이진행되면서더이상이러한규정이언급되고있지않다 모든중환자실의병실은 필터를거쳐공기가유입되어야하며 음압과양압이모두가능하도록요구하고있다 국내의경우중환자실의시설인력기준에중환자실에대한규정은찾아볼수없지만의료기관평가에서중환자시설평가에서격리병실유무와손씻기싱크개수가평가기준으로활용되고있다 년 년국내의료기관평가에의하면 병상이상종합병원에서는 이상이 인실혹은다인실이라도중환자실내에격리병실을보유하고있지만공기매개감염을격리할수있는지에대한부분은명확하지않다 격리시스템마련가 기본사항 중환자실을이용하는감염성질환에대한빈도등으로고려하여중환자실내에서의감염관리내용을문서화해놓는다 환자의특성을고려하여적절한수의격리실을구비한다 최소중환자실마다 개이상의격리실을구비한다 격리실에는손씻기를할수있는싱크대가있어야한다 공기감염격리실이없는경우라면공기매개감염환자가발생할경우어떻게대처할것인지를미리준비해놓는다 나 권고사항 격리실중최소 개는공기감염격리실이어야한다 격리실앞에는필요물품을준비하고출입인원이필요한격리지침을준수할수있는전실이있는것이좋다 공기매개감염격리실가 기본사항 시간당 회이상의공기가순환되어야한다 사용한병실공기는외부로배출되어야하며 재순환시킬경우는 필터로여과시켜야한다 적정한음압으로공기압력의차이를최소 이상을유지하도록하며 음압작동여부를가시적방법을통해주기적으로확인한다 확인주기는다음과같다 가 격리시작전확인 나 격리진행후라면매일확인 다 격리실을사용안하는경우라면월 회 방문은항상닫아놓는다 대규모의공기매개감염이발생하였거나유행발생이있는경우의병실배치는감염관리전문가와의논한다 가 같은종류의감염환자와코호트격리가가능하다 나 고위험환자와는같은병실사용을제한한다 다 기존건물의경우배기팬등으로일시적인음압상태를유지가능하므로환경관리부서와확인하여진행한다 환자가이동한후병실공기가충분히교환되도록 시간이상밀폐한다 공기매개감염격리실을출입하는모든사람은 마스크를착용한다 환자및방문객에게호흡기위생 기침에티켓을교육한다 Ⅵ 환경관리지침 중환자실환경관리에대한지침은대한병원감염관리학회 감염관리간호사회에서발표한국내자료 와 년 년 지침을적용하였다 - 35 - - 36 -
가 기본사항 환자와환자사이는충분한공간 병상가운데기준으로최소 을유지하며 커튼이나벽같은물리적인차단막이있어야한다 직접접촉에의한감염기회를감소시키기위하여 가구놓을자리와통로를위한충분한공간이있어야한다 중환자실내격리병실은 개병상당한개는있어야한다 격리실환자의진료시위생관리를더철저하게준수해야한다 나 중환자실로통하는모든출입문은항상닫아두도록하며 특히양압과음압이걸려있는격리실의문이열려있으면동압으로변하므로반드시닫아놓아야한다 의료진및직원의중환자실출입관리 가 회진등직원이중환자실을출입할때최소한의인원이출입하도록통제한다 나 중환자실출입전후에는반드시소독비누로손을씻도록한다 다 전염성호흡기질환이있는직원은가능한한출입을제한하며 부득이한경우마스크착용후출입하도록한다 라 중환자실에서상주하는직원은중환자실전용근무복을매일교체한다 마 환자의체위변경시오염우려가있을경우 회용가운을착용한다 격리병실관리 가 격리환자의병실은특별관리가필요하다 나 격리환자에대한별도의청소지침또는체크리스트를구비한다 다 테이블 전화기등격리실내에있는모든물품은청소및소독을실시한다 라 청진기 전화기 수액주사받침대등환자가사용한모든기구와물품은오염된것으로간주하고소독제로철저히닦아준다 마 커튼과주변기구가환자의혈액이나체액에오염되었음이육안으로확인되면즉시소독제로닦아준다 바 환자가사용하던기구중재사용기구는소독제에담글수있는경우엔모두소독제에담근후세정작업을안전하게실시하고 소독제에담글수없는기구는알코올등을사용하여세심하게닦아준다 사 소독방법이명확하지않은경우는감염관리실에문의하거나 제조회사에문의하여적합한소독법을확인한후관리한다 깨끗한린넨과소독된물품들을보관하는 청결지역 과오염되었거나사용한물품을보관하는 오염지역 은구분되어야한다 환기 가 깨끗한공기유지를위해 필터를통해공기를교환하고 여과기는정기적으로시설팀에서교환한다 예 년년 개월 방문객및대기실관리 가 중환자실출입을최소화하며 방문시간과방문객수를제한한다 예 면회는 일 회로 분간실시 환자 명당보호자 인등 나 감기에걸린보호자나유 소아는면회를금지한다 다 방문객은출입전후에반드시소독비누로손을씻도록한다 마 대기실은매일먼지가나지않도록시설물을깨끗이닦고바닥청소를정기적으로해야한다 바 대기실에쓰레기를쌓아두거나음식물을떨어뜨려환경이오염되지않도록주의한다 청소 가 중환자실내청소와관련된별도의지침또는체크리스트를구비하여문서화해놓는다 표 나 청소는정기적 예 매일또는주 회 으로실시하고오염이발생한경우에도실시한다 다 환자의침상과주변물품은매일물걸레로닦고 환자로부터멀리있는창틀등도눈에보이는오염이있으면수시로닦는다 침상을닦을때는각침상단위로걸레를교환해가며사용한다 또한사용한걸레는소독제를사용하여깨끗이세탁한후건조시킨다 라 바닥은매일최소한 회그리고필요시마다 배희석한치아염소산나트륨을적신걸레로닦아주고먼지가발생하지않도록주의한다 - 37 - - 38 -
마 수평면은정기적으로깨끗한걸레에환경소독제 예 배희석한사급암모니움화합물 를적셔닦아낸다 예 매일또는매주 회 바 에등록된환경소독제 예 차아염소산나트륨이나사급암모니움화합물등 를매일희석액으로준비하여사용하도록한다 소독제를사용할경우희석농도를유의하여사용한다 소독제는사용시마다새로만들어사용하도록하고자주교체한다 사 바닥걸레용소독제는정기적으로교체 예 병실 개마다또는 분간격 하는등기관의지침에따른다 아 대걸레의머리부분과걸레는오염되기쉬우므로정기적으로세척한다 최소매일세탁후건조 자 걸레나기타청소도구자체가환경오염의원인이되므로 사용후반드시소독후건조시켜놓는다 차 혈액이나감염성물질 후천성면역결핍증등 을엎지른경우 예를들어 배희석한치아염소산나트륨을이용하여오염을제거한다 다량 이상 의혈액을쏟은경우 배희석된치아염소산나트륨을부어미생물을사멸시킨후닦아내도록한다 카 환자가있는경우일상적인환경소독에 배희석한치아염소산나트륨을사용한다 타 오염된물품접촉시장갑을착용하고 을사용하여날카로운물품을집어서버리며 버릴때는뚫리지않는안전한통에버린다 파 퇴원침상과중환자카트는반드시소독제 예 배희석된사급암모니움화합물 를사용하여세밀하게닦는다 하 생화나화분을중환자실로반입시키지않는다 정규적인환경배양검사는필수가아니나 특정균의집단감염이의심 구분청소주기청소도구및소독제 간호카트 되어환경배양검사를의뢰할경우 감염관리실에서검토하여실시할 수있다 중환자실출입시덧가운착용과신발갈아신기는감염방지에유의한 효과가있다고증명되지않아권장하지않으며 오히려신발등을갈아 신는과정에서균의오염우려도없지않다 Duty 마다 소독제 ( 알코올솜또는 64 배희석 Quat*) 침대 side-rail 매일 1 회소독제 (64 배희석 Quat) 침대옆테이블 매일 1회 소독제 (64배희석 Quat) 침대매트리스 퇴원시 소독제 (64배희석 Quat) 인공호흡기계매일 1 회소독제 (64 배희석 Quat) 각종 IV pump 기구매일 1 회소독제 (64 배희석 Quat) 각종모니터링기계 매일 1회 소독제 (64배희석 Quat) Stretcher cart, wheel chair 사용시마다 소독제 (64배희석 Quat) 바닥매일 2 회이상 100 배희석치아염소산나트륨 벽매일 1 회소독제 (64 배희석 Quat) 컴퓨터, 키보드, 주변도구 매일 1회 소독제 (64배희석 Quat) 전화기 매일 1회 소독제 (64배희석 Quat) 간호사실탁자및주변환경 매일 1회 소독제 (64배희석 Quat) 감염성혈액또는체액에오염된 10배희석된치아염소산나트륨을즉시표면 (10 ml 이상 ) 부어미생물사멸시킨후닦아냄 나 권고사항 Ⅶ 중환자실의항생제조절프로그램 매월 회진공청소기로대청소하며 청소방법과청소주기를문서화해놓도록한다 격리실은음압과양압장치가갖춰져야하며 음압은주로결핵이나수두 홍역같이공기로전염되는질환들을대상을하고 양압은보호격리가필요한면역억제환자들을대상으로한다 격리병실의경우전실을구비할수있으며전실은환자방에따라음압이나양압으로유지할수있다 중환자실내국소냉난방기사용은권장하지않는다 년 월이후보고된관련외국논문과최근 년간의국내논문고찰에서중환자실에특화된항균제사용지침은별도로언급이없어기존국외논문의항균제사용지침을그대로유지하였다 병원자체내항균제사용지침 제한항균제프로그램 항균제사용기간제한 항균제 등의전략마련을권고하였으며 다제내성균주감염질환치료시감염내과등에대한협진의뢰가필요하다고판단되었다 가 기본사항 - 39 - - 40 -
중환자실입실환자에게특화된별도의항생제지침은없다 입실하는환자의임상적특성에따라진료의료진의판단에따라경험적항생제선택을하며추후배양결과및임상경과등에따라항생제의종류 용법 투여기간등을조정한다 나 권고사항 중환자실에서흔히분리되는그람양성균 예 그람음성균 등 의항생제내성을일정한주기별로파악하여감수성이높은약제의종류를파악하여경험적인약제선택시활용하는것을권한다 다제내성균주들에의한감염의심또는진단시항생제치료에대해감염전문의사의의견을구하는것을권한다 다 고려사항 일정주기로경험적항균제의종류를변경하는순환요법은아직까지내성발생예방에유의한효과가있다고증명되지않은사항이지만 각중환자실의상황에따라적용을고려해볼수있겠다 Ⅷ 중환자실의물품관리 중환자실에서는많은종류의의료기구와침습적인기구가사용된다 사용되는침습적처치기구는멸균상태여야하며 사용한기구로인해환경이나다른의료기구가오염되지않도록내성균주분리환자많은중환자실에서는더욱더주의를기울여야한다 따라서각기구마다필요로되는멸균방법이나관리방법을준수해야하는데 일반적인사항은 소독과멸균 지침에준하여중앙공급실에서시행되어야하며 중환자실에서는이러한소독과멸균처리이전에세척과정을세심하게처리해야한다 그외 각각의의료장비나기구에필요한적절한소독및멸균방법은제조회사에서요구되는방법을참조하여시행하 는것이좋다 중환자실물품관리에서는대한감염관리간호사회 대한병원감염관리학회의지침 년개정된 지침 그리고 지침등을참고하였다 세척 세척은물과세정제나효소로물품의표면에붙어있는오물을씻어내는것으로미생물이나오염물질을제거하는과정이다 소독대상물에묻은오염물질은소독제가미생물이있는곳까지침투하여이를파괴하는것을방해하므로 세척없이소독이나멸균과정을진행한다면환자에게감염이나내독소증을초래할수도있기때문에환자치료기구들은물과세정제혹은물과효소세정제로고수준의소독또는멸균전에꼼꼼히세척해야한다 가 기본사항 사용한기구나물품은소독이나멸균하기에앞서눈에보이는유기물질 혈액과조직의잔류물 과무기염류를세척하여제거해야하며 눈에보이는유기및무기물질을제거할수있는세정제를사용하여세척하도록한다 더러운물질들은기구의표면위에서건조되는데 이렇게의료기구위에건조된또는굳어진물질은제거과정을더어렵게해서소독과멸균과정을비효과적이게만들수있기때문에 의료기구는사용한직후혹은사용과동시에세척을시행하여야한다 세척은흐르는물에충분히시행해야하며 이때세척을담당하는직원들은방수처리가된앞치마와장갑등의보호장구를착용하도록한다 나 권고사항 사용한기구를즉시세척할수없을때에는의료기구표면의유기물질이건조되지않도록기구소독제에침적시켜두며 이때다제내성균주및결핵균등격리지침이요구되는환자가사용했던기구는별도의용기에침적한후별도의세척을시행하여주변환경을오염시키지않도록한다 수동적인세척 예 마찰을이용한세척 이나기계적인세척 예 초음파 - 41 - - 42 -
세척기 을수행하며 만약자동세척기나소독기를사용한다면 제조업체의권고를따랐는지확인한다 선택한세제나효소세정제가금속및의료기구에사용되는기타물질에사용가능한지확인하며 헹굼과정이잔류물을제거하는데소독및멸균과정에방해되지않는수준으로적절한지를확인한다 일반적으로섬세한기구또는특수취급이필요한기계들은분리하여세척한다 생리식염수는기구를부식시키므로물이나효소용액을사용한다 일반적으로열은세제와오염물질간의반응을증가시켜오염의분리를가속화시킴으로 지방질이나무기질에오염된기구는온수로 단백질이나당에오염된기구는냉수를이용하는것이좋다 의료기구표면에세척 소독및살균능력을약화시킬만한손상이있는지점검한다 의도하는대로혹은올바른세척 소독 및멸균처리를할수없게된기구는폐기하거나수리한다 소독제사용기준소독제들은소독제의농도 미생물의오염종류와농도 표면의세척정도 소독제와접촉하는시간 사용하는희석용매의물리적 화학적요인들에의해소독력에영향을받는다 그러므로소독제는사용목적과사용환경을고려하여선택한후올바른방법을숙지하여사용하여야한다 가 기본사항 먼저소독제의제품설명서를확인하며 허가된소독제의사용범위를확인하도록한다 제품설명서에서의방법대로올바른대상에게적용하며 소독제의농도및시간을준수하여사용하도록한다 소독전에철저한세척을통해소독의효과를증가시키도록하며 소독후에는철저한헹굼을통해소독제성분을제거하여남은소독제로인해인체조직의독성이나부작용을방지하도록한다 소독된기구가다음사용시까지재오염되지않도록건조및보관에주의하도록한다 일반적으로한번사용한소독액은유기물로비활성화되어소독효과가떨어지므로재사용하지않도록한다 점막이나손상된피부와접촉하는준위험기구 위장내시경 기관튜브 마취호흡회로 호흡기치료장비 에는최소한높은수준의소독제를제공한다 전용기구나 회용기구가없을때 접촉격리지침환자에게사용했던비위험기구를다른환자에게사용하기전에소독한다 나 권고사항 희석후유효기간이알려져있지않은경우는 주일후에는폐기하도록한다 장기간사용할수있는경우라면소독능력을확인하기위한측정이필요하다 소독약병및용기의오염을유의한다 특히소독제를희석하여사용할경우용기의오염으로인해유행적발생이되지않도록주의하도록한다 높은수준의소독제사용후에모든기구는린스를한다 상부호흡기의점막을접촉할준위험기구는멸균증류수나정수된물을사용하거나혹은수돗물을사용하되알코올로린스를한다 비위험환자간호기구의표면 예 표면 과손상되지않은피부와접촉하는기구 예 혈압기 는낮은수준의소독을시행한다 눈으로오염물질이보이는지 비위험기구가소독이되었는지정기적으로 각환자에게사용한후나 하루에한번 혹은일주일에한번 확인한다 중환자실에서사용하는모든종류의소독제용액은 시간이상사용하지않도록하며뚜껑을열어 시간이상지난용액은폐기처분하도록한다 비위험의료기기는 에등록된병원살균제로소독하되 제조업자의안정예방조치지침과사용법을참고하도록한다 멸균물품의관리멸균된물품의보관실은적절한환경조건을유지하여멸균물품의오염 - 43 - - 44 -
가능성을최소화하여야한다 가 기본사항 멸균품목취급시에는손위생이선행되어야한다 멸균물품은밀폐된장에보관하거나덮개가덮인카트에보관한다 멸균물품은소독표시와유효날짜가보이도록진열한다 멸균품목의포장에구멍이났거나 물방울이있거나젖은경우 멸균테이프가떨어져있는경우나 멸균봉투가열려있거나 유효기간이없거나불분명한경우 멸균물품이바닥에떨어져있는경우 물품의멸균여부에대해의심될경우에는오염된것으로간주하여사용하지말고재멸균하도록한다 나 권고사항 에노출될가능성이있는정규직및비정규직고용인을의미한다 중환자실근무자관리의목적은 감염관리의원칙에관한교육과감염관리에대한중환자실근무자개인의책임을강화하고 중환자실근무자들의위험한감염질환에노출과집단감염발생의위험을감시하고조사하며 작업과관련된질환이나노출을당한중환자실근무자에게적절한치료를제공하며 작업과관련된감염위험을확인하고적절한예방방법을구축하는데있다 미국의 에서발표한 을기초로하여새로이제안되고개정된내용을첨가하여집필하였으며 또한국내실정에맞도록대한감염학회에서발표한 성인예방접종 군자출판사 을참조하였다 멸균물품보관장소는출입인원을통제하고 청결한상태를유지하도록하며 보관실또는보관장은항상문을닫아놓아야한다 멸균물품을오염시키는가장중요한원인은습도이므로중앙공급실에서배송된멸균물품을중환자실내에서보관시온도 상대습도 를유지하며 환기가잘되는곳이어야한다 멸균물품을바닥에서 천정에서 외부벽으로부터 이상떨어진곳에보관하도록한다 저장선반과용기를청소할때에는물품에지나치게손대는것을피해야하며 물품을제자리에놓기이전에표면을철저히건조시켜야한다 Ⅸ 중환자실근무자관리 중환자실근무자는일반인보다근무환경에서감염성질환에노출될위험이높고 질병이환시환자나다른직원에게옮길수있으므로 자발적으로권고된예방접종을접종하고 자주접하게되는전염성질환의특성과관리방법 질환에노출시대처방법에대해서알고있어야한다 중환자실근무자란중환자실에서업무를수행함에있어서감염성물질즉 건강진단중환자실근무자의작업배치전에건강진단의실시를하여근무자가자신뿐만아니라다른근무자나환자또는방문자에게감염의지나친위험에노출되지않게한다 가 기본사항 중환자실근무자는배치전건강진단을받아야한다 건강진단의내용에는예방접종상태또는예방접종을통하여예방이가능한질병에대한병력 예를들면 수두 홍역 볼거리 풍진 형간염 전염병과관련된과거력등의정보가포함된다등급 건강진단의항목에는신체검진과검사실검사 혈액검사 요검사 혈청검사 방사선검사등 가포함된다등급 건강진단의정보는중환자실근무후에노출사고가발생하였을때어떻게조치할지를정하는데이용되며 이기록의유지및보완이이루어져야하며 개인기록의비밀이지켜져야한다 결핵의감염여부를배치전및배치후정기적으로검사한다 병상미만의병원에서는전년도에 명이상의결핵환자를입원치료한 - 45 - - 46 -
경우 병상이상의병원에서는전년도에 명이상의결핵환자를입원치료한경우매 개월마다결핵감염여부를정기적으로검사한다 나 권고사항 백신으로예방이가능한홍역 풍진 볼거리 수두에대하여면역력이없는근무자는백신접종전에항체검사실시비용과백신의비용을검토하여검사가더싸다고생각되는경우에한하여배치전검사를권한다 가 홍역 풍진 볼거리에대한예방접종에대한객관적인증거가없는경우 예방접종을위해항체검사를실시하는것은비용 효과적이지않다 나 홍역 풍진 볼거리에면역력이있다고보는경우는다음과같다 년이전출생자 가임연령여성을뺀볼거리 풍진 항체검사양성 의사가진단한병 홍역 볼거리 적절히예방접종을한증거 다 수두의예방접종에대한객관적인증거가없는경우항체검사를실시후예방접종을하는경우가비용효과적이었다 라 수두에면역력이있다고볼수있는경우는다음과같다 년이전출생자 항체검사양성 의사가진단한병 수두 대상포진 적절히예방접종을한증거 마 수두에대한예방접종을하지않았거나걸린적이없는사람이노출된경우수두면역상태에대해혈청검사로선별검사를한다 바 수두에대한예방접종을하였으나항체여부를모르는사람이노출된경우혈청검사로선별검사를할수있다 처음검사결과가음성이면노출후 일에재검사를하여면역반응이일어났는지여부에대해확인할수있다 의료인의배치전 또는혈액검사 예를들면 실시를미국 에서는권고하고있고이는전염성환자의접촉자중아직감염되지않은자 잠복결핵 들을대상으로미리예방적으로치료를제공하여새로운감염을방지하고자함이다 하지만우리나라는결핵유병률이높으며 내성률또한높은상태로잠복결핵의치료는선진국과달리 세미만의결핵환자접촉자및후천성면역결핍증감염자로제한하여시행하고있다 따라서모든중환자실근무자에게일률적으로잠복결핵진단을위한검사를실시하는것에는좀더논의가필요하다 하지만중환자실근무자중고위험군인후천성면역결핍증감염자 장기이식환자 면역억제제를장기간사용하는자에게는고려해볼수있다 가 신규직원배치전기초데이터용 실시를고려할수있다 또는체외 γ 검사법 예를들면 실시를권한다 첫번째 에서음성 경결지름 인경우는 주뒤두번째 를실시한다 첫번째 양성인경우또는첫번째 음성이나두번째 양성인경우에활동성결핵가능성에대하여조사한다 활동성결핵이배제되었다면잠복결핵의치료에대해고려한다 첫번째와두번째 에서모두음성이면 에감염되지않은것으로간주한다 배치전기초데이터용 에서음성이었던근무자는정기적으로 를추적한다 이때는 는하지않는다 배치전기초 는한차례검사로확인될수있고결과는자세히기록되어야한다 검사시행일 검사결과수치및해석 또는 측정된 의농도에대한자세한기록을포함하여야한다 양성의경우 검사의양성결과에따라조치한다 결과음성이었던근무자는정기적으로 를추적한다 다 고려사항 건강및안전교육 - 47 - - 48 -
가 기본사항 신규직원채용시안전보건및감염관리에관한내용을교육한다 필요시수시로직원대상으로안전보건및감염관리교육을실시한다 직무에다른감염위험성을고려하여교육내용과수준을정한다 근무자의감염질환을조절하기위한명문화된정책및방법이있어야한다 예방접종프로그램가 기본사항 형간염백신 가 혈액이나체액에노출될가능성이있거나 날카로운의료기구등과접촉할가능성이있는업무를수행하는중환자실근무자는 형간염에면역이있어야한다 나 채용시건강검진에서 음성인자는 회 예방접종을실시하고 접종후 개월뒤 항체가를조사해야한다 차접종후적절한항체가안생기는사람은 차접종을 회다시시행한다 회접종후다시항체검사를하며이때도항체가없으면무반응자로한다 다 무반응자는노출후예방의적응이될때 를투여받아야한다 라 항체형성이일단확인된자는면역력이정상이라면이후의정기적인 검사는필요없다 홍역 풍진 볼거리백신 가 중환자실근무자는홍역 풍진 볼거리에면역이있어야한다 나 홍역 풍진 볼거리의예방접종에대한객관적인증거가없는경우항체검사없이 예방접종을하는경우가비용효과적이다 다 홍역에노출된감수성있는근무자는노출후 시간내에노출후 예방을위해홍역백신 을투여한다 라 풍진백신은임산부나백신접종후 개월이내에임신가능성이있는근무자에게투여해서는안된다 수두백신 가 중환자실근무자는수두에면역이있어야한다 나 수두의예방접종에대한객관적인증거가없는경우항체검사를실시후예방접종을하는경우가비용효과적이다 다 수두백신접종후항체생성여부를검사할필요는없다 라 수두에노출된감수성있는근무자에게노출후예방을위해수두백신의투여는권장되지않는다 인플루엔자백신 가 중환자실근무자는매년인플루엔자유행전에백신접종을해야한다 나 권고사항 형간염백신 가 지역사회에 형간염유행시보건의료근무자의 형간염획득위험성은지역사회와유사한것으로추정되어 형간염에대한백신접종은제한적으로시행해야한다는주장과 년 가이드라인에서도일률적인예방접종을권고하고있지는않은상황이나 국내 형간염입원환자로부터보건의료근무자에게 형간염의전파가일어난사례가보고된적이있고 국내에서는 년대이후 형간염의항체양성률이급격하게감소한상태에서보건의료근무자를고위험군으로분류하여필수예방접종의하나로간주해야한다는주장이증가하고있다 나 국내의 형간염항체보유율이 대연령에서낮기때문에젊은중환자실근무자들에게예방접종을권한다 대이상의연령에서는항체검사를실행하여항체가없을경우예방접종을권한다 디프테리아 - 49 - - 50 -
가 중환자실근무자에게매 년마다디프테리아와파상풍에대한예방접종 백신 을받도록권한다 수막구균성수막염감염 가 중환자실근무자에게일률적으로수막구균성수막염백신을접종하지는않는다 중환자실근무자가환자로부터전염되거나환자에게전파시킬수있는질병에대한정보를쉽게얻을수있는시스템이확립되어야한다 직무와관련된또는지역사회에서획득된감염성질환에대해대처방안에대해근무자의의무실이용 직원들의질병보고 직무제한및복귀에대한병원의방침이명시적으로규정되어있어야한다 표 백일해 가 전세포 백일해백신은국소적또는전신적부작용때문에접종하지않는다 나 백일해감염환자에노출될가능성이있는중환자실근무자에게개량형백일해백신의접종을권할수있다 폴리오 가 중환자실근무자로야생폴리오바이러스를배출할수있는환자나분비물과접촉할수있는사람이폴리오기본예방접종을완료하였는지여부를확인한다 노출또는직무와관련된질병관리직원건강관리의중요한기능은업무와관련된질병을신속하게진단하고처리하는것이며감염위험에노출된직원에게적절한예방조치를취하는것이다 감염질환을앓고있는직원이다른직원이나환자에게옮기지못하도록대책을강구하는것이의료기관의책임이다 때로는직원을근무나환자접촉으로부터제한하는데 근무제한의결정은감염의전파경로나질병의특성에따른다 근무제한은의료기관내에서뿐만아니라밖에서도적용되어야하므로지역사회에서도다른사람과의접촉을제한한다 근무제한이필요한질병과기간에대한기준은문서로명확히마련한다 직원스스로감염질환이나노출사항을보고하도록유도하고 그로인해월급 업무내용 업무이득등과관련하여불이익이없도록한다 중환자실에서전파가능한감염성질환의노출후예방가 기본사항 형바이러스간염 가 형간염에감수성이있는근무자가주사침자상이나 점막이나불완전한상태의피부가혈액이나오염된체액에노출된경우감염원에대한 조사를해야한다 나 감염원이 양성이면노출후예방조치가시작되어야하며 는 일이내에제공되면효과가있다 표 다 노출된근무자의기초자료를위해노출후 개월과 개월에 검사를시행한다 산업보건기준에관한규칙제 조제 항 형간염 가 근무자가주사침자상이나 점막이나불완전한상태의피부가혈액이나오염된체액에노출된경우감염원에대한 조사를해야한다 나 항체양성인감염원의혈액이나체액에노출된근무자에게면역글로블린을투여하지않는다 다 항체양성인감염원에노출된근무자의기초자료를위해검사와추후검사를위한 검사를즉시및 개월뒤에시행이필요하다 라 노출후 주에 검사 개월에 검사를시행한다 산업보건기준에관한규칙제 조제 항 가 기본사항 후천성면역결핍증감염 후천성면역결핍증에감염된혈액이묻은주사바늘에찔린후감염될위 - 51 - - 52 -
험은약 이며 점막에노출될경우에는 이다 속이비어있는 바늘 바늘이굵을수록 환자의피가많이묻어있을수록 노출후예방 적투약을하지않은경우감염이될가능성이높아진다 근무자가주사침자상이나 점막이나불완전한상태의피부가혈액 이나오염된체액에노출된경우감염원에대한후천성면역결핍증 항체검사를해야한다 후천성면역결핍증에노출된근무자는노출후몇시간내에임상적 인평가및노출당시의감염상태와관련한기초검사를시행해야 한다 노출된근무자의의학적인상태나상황 예를들면 임신 수유 신장질환이나간질환등 은예방약선택에영향을미치므로이에대 한정보도수집한다 후천성면역결핍증에노출된근무자는감염전파위험정도에따라 기본약제 두가지항후천성면역결핍증약제 또는확장약제 세가 지항후천성면역결핍증약제 의투여한다 항후천성면역결핍증약 제는노출후가능하면빨리시작하고일반적으로 주간투여한다 표 후천성면역결핍증에노출된근무자는후천성면역결핍증항체검사를 노출후즉시 노출후 주 주 개월에추적검사를실시한다 - 53 - - 54 -
디프테리아 가 디프테리아환자에게노출된직원은비인두의배양을시행하고노 출후 일까지디프테리아의증상이나증세가있는지관찰한다 나 디프테리아환자의호흡기비말이나피부병변과접촉한경우에는 예방적투약을시작하도록한다 노출된직원이 년이내에예방접 종을한적이없다면 백신을 회접종한다 다 배양양성인경우에는예방적항생제치료가끝난후 주지나서 반복배양을한다 배양검사결과가계속양성이면항생제치료를계 속한다 형간염 가 형간염환자와접촉한근무자에게예방차원으로면역글로불린 홍역 의투여는권장되지않는다 가 홍역에노출된감수성있는근무자는노출후 시간내에노출후 예방을위해홍역백신 을투여한다 - 55 - - 56 -
수막구균성수막염감염 가 적절한보호조치없이항균제치료전의수막구균성수막염감염환자와긴밀한접촉 안저검사 구강대구강소생술 기관삽관및관리 을한근무자에게는즉각적인예방적투약을시행한다 표 나 노출후예방요법으로 가 수막구균성수막염백신을일률적으로접종하지않는다 백일해 가 임상적으로백일해가강력히의심되지만 아직배양결과가나오지않은환자와긴밀한접촉 얼굴을맞대는 을적절한보호조치없이한근무자에게는예방적항균제를즉시투여권한다 하지만추후배양결과가음성이거나다른진단을시사하는경우에는예방약을끊는다 공수병 가 공수병에걸린환자에게물리거나상처를입거나또는감염된환자의타액또는전염성물질에의해점막이오염된근무자는전문가에게자문후광견병에대한정식치료를받아야한다 옴및이감염 가 옴에노출된직원은진드기감염의증후와증상이있는지평가하고 옴이확진되거나의심되면적절한치료를제공한다 나 이감염에노출된직원은이의감염여부를평가하고 이감염이확인되면적절한치료를제공한다 다 옴환자와피부접촉을한경우일률적으로예방적치료를하지않는다 라 이감염이있는환자와접촉한근무자는감염의증거가있지않는한일률적으로예방적치료를시행하지않는다 수두 가 수두에노출된감수성있는근무자에게노출후예방을위해수두백신의투여는권장되지않는다 나 수두에대한예방접종을하지않았거나걸린적이없는사람이노출된경우수두면역상태에대해혈청검사로선별검사를한다 다 수두에대한예방접종을하였으나항체여부를모르는사람이노출된경우혈청검사로선별검사를고려한다 처음검사결과가음성이면노출후 일에재검사를하여면역반응이일어났는지여부에대해확인한다 나 고려사항 결핵 가 근무자가결핵에노출되었다면가능한빨리 또는 를실시할것을고려한다 직원의상태를파악해두는것이추후검사의결과와비교할수있기때문이다 결핵에노출되는경우는적절한격리조치를받지않고있는폐결핵이나후두결핵환자와호흡기계보호장비등을사용하지않은상태에서접촉한경우등이다 또는 가음성이거나결과를모르는근무자가적절한격리조치를받지않고있는폐결핵이나후두결핵환자에게노출된경우 가능한빨리 또는 실시를고려한다 노출직후 또는 결과음성인경우에는 주후에 또는 를반복한다 이전의 또는 결과양성인근무자는활동성결핵의증상이나타나지않은한 또는 나흉부방사선촬영을시행하지않는다 새로운감염의증거가분명한경우에는활동성결핵에대한평가가필요하다 활동성결핵이아닌경우에는예방적치료를고려한다 나 또는 결과양성이거나양전된환자의경우예방적치료를해야할지결정하기위해서는반응이정말로결핵균감염을시사하는소견인지 잠복감염에서활동성결핵으로진행할만한예측되는위험이있는지 예방적치료와연관된간염의위험이있는지등에기초를둬야한다 다음과같은근무자가 또는 양성인경우는나이에상관없이예방적치료여부를평가해야한다 최근양전된경우 활동성결핵환자와밀접한접촉을한경우 활동성결핵의위험을증가시킬수있는질환을갖고있는경우 - 57 - - 58 -
후천성면역결핍증감염자 주사약물남용자 상기위험요인들을갖고있지는않지만 세미만인 또는 양성자는모두예방적치료여부를평가해야한다 감염성결핵환자와접촉한 환자는예방적치료를고려해 야한다 약제감수성결핵에노출된 또는 양성근무자에게는 약제금기증이아니라면예방적치료제로 투여를고려한다 약제내성결핵에노출된후 또는 양성으로된경우 에는다른약제를투여해야한다 임신한직원의감염관리중환자실근무자중가임여성근무자는직무와관련하여감염이발생하지않도록각별히주의를기울여야한다 그이유는수두와같은일부감염질환은임신중에감염되면중증으로진행할수있으며 파보바이러스 수두 바이러스 풍진바이러스등은태반을통해태아에게감염을일으켜유산이 나선천성기형 지능저하등을야기하기때문이다 또한 감염 형 간염 단순포진바이러스감염 인플루엔자 홍역등도태아에게전파될수있 다 임신한직원이임신하지않은직원에비하여감염병에더쉽게걸리는 것은아니다 가 기본사항 가임기여성은백신으로예방가능한질환에대해임신전예방접종을 받도록한다 임신한여성과가임여성에게는일부감염질환 거대세포바이러스감염 간염 단순포진바이러스감염 후천성면역결핍증감염 파보바이러스감 염 홍역 이전파될수있는위험에대해알려주어야하고 만약임신중 에직업적혹은비직업적인환경에서이러한질환에감염되었을때는 태아에게어떤위험이있는지알려주어야한다 표 일률적으로여성직원이임신을했다거나임신을기다린다는이유만으 로태아에게감염가능성이있는일부감염환자 거대세포바이러스감염 후천성면역결핍증감염 간염 단순포진바이러스감염 파보바이러스감 염 홍역 수두 를돌보는데서배제시키지않는다 - 59 - - 60 -
부록 1. KONIS 병원감염진단기준 요로감염 요로감염을진단할때는다음과같은점에주의하여야한다 요로카테터끝부분의배양양성은요로감염을진단하기위한검사결과로는부적합하다 소변검체의채취는무균적배뇨 나무균적도뇨법과같은적절한방법으로채취하여야한다 증상이있는요로감염 다음의진단기준 과 중적어도한가지를만족하여야한다 진단기준 열 절박뇨 빈뇨 배뇨곤란 치골상부압통 중한가지이상이있으면서 소변배양에서두종류이하의균이 이상분리되었다 진단기준 열 절박뇨 빈뇨 배뇨곤란 치골상부압통중두가지이상이있으면서 다음중하나이상이있다 소변시험지봉 검사에서 나 양성 소변 또는 소변그람염색에서균관찰 원심분리를하지않은검체 배뇨한소변이아닌 즉 카테터등으로채취한 소변배양에서 이상의동일한요로병원균 그람음성균이나 이 번이상분리 소변배양에서하나의요로병원균 그람음성막대균이나 이 이하분리되었지만요로감염에효과적인항균제로치료 의사가요로감염으로진단 의사가적절한항균제로요로감염을치료 - 61 - - 62 -
무증상요로감염 다음의진단기준 과 중적어도한가지를만족하여야한다 진단기준 소변배양전 일이내에요로카테터를가지고있었던경우 소변배양에서두종류이하의균이 이상분리되었으나열 절박뇨 빈뇨 배뇨곤란 치골상부압통등의증상이없다 진단기준 첫소변배양양성결과전 일이내에요로카테터를가지고있지않았던경우 소변배양에서두종류이하의균이 이상으로두번이상분리되었으나열 절박뇨 빈뇨 배뇨곤란 치골상부압통등의증상이없다 기타요로감염 기타요로감염은 년 월 일부터감시대상에서제외되어삭제하였다 혈류감염 검사로확인된혈류감염 다음의진단기준 중적어도한가지를만족하여야한다 진단기준 환자에게병원성으로인정되는균주가혈액배양에서한번이상분리되었으나 다른부위의감염과는관련이없다 진단기준 열 오한 저혈압중한가지이상이있고다음중하나이상이있으나 다른부위의감염과는관련이없다 흔한피부오염균 이지만동일한균주가두군데이상의서로다른부위에서채혈한혈액배양에서분리 정맥주사라인을가지고있는환자에게흔한피부오염균이혈액배양에서한번이상분리되고 의사가적절한항균제로혈류감염을치료 혈액항원검사 양성 주의사항 중심정맥관말단부의반정량적배양으로확인된화농성정맥염이지만혈액배양을하지않았거나음성이라면혈류감염이아니라혈관염 으로분류한다 가성균혈증은병원감염이아니다 임상적패혈증 임상적패혈증은 년 월 일부터감시대상에서제외되어삭제하였다 폐렴 폐렴의진단기준에적용되는일반적주의사항 의사가폐렴으로진단하였다는것만으로는원내폐렴이라고할수없다 폐렴여부를평가할때는심근경색 폐색전증 호흡부전증후군 무기폐 악성종양 만성폐쇄성폐질환 유리질막병 기관지폐형이상 등과같이다른병으로인한임상적변화와감별하는것이중요하다 기관내삽관을하고있는환자를평가할때는기도집락 상기도감염 기관기관지염 과초기폐렴과감별해야한다 노인과면역저하환자는폐렴에동반되는전형적인증상과징후가잘나타나지않기때문에폐렴의진단이어려울수있다 이들에대한특이적인진단이이번의새로운폐렴진단기준에포함되었다 원내폐렴은발생시점에따라초기와후기로나눌수있다 초기폐렴은입원첫 일동안에발생하며주로 가원인이다 후기폐렴은흔히그람음성간균이나 포함 가원인이다 바이러스 와 또는 는공히초기와후기폐렴의원인일수있으나 효모균 기타진균 레지오넬라와폐포자충 는보통후기폐렴의원인이다 많은양의흡인으로폐렴이발생 응급실이나수술실에서기관내삽관을하는상황 한경우 제시된진단기준들에맞고입원당시에는폐렴이명확하게나타나거나잠복기에있지않았다면원내감염으로간주한다 원내폐렴은장기입원치료를받는중환자에게여러번발생할수있다 한 - 63 - - 64 -
환자에게여러번발생한원내폐렴을각각보고하려고한다면앞선감염이관해되었다는근거가있어야한다 원인균의추가나변경단독으로는새로운폐렴의증거가될수없다 새로운징후 증상과방사선학적근거또는다른진단적검사등의조합이필요하다 적절하게채취된객담검체의그람염색에서세균이관찰되는것과 도말에서진균균사그리고 또는 가관찰되는것은폐렴의원인균을규명하는데중요한단서가된다 그러나객담은흔히기도집락균에의해오염되기도하므로주의깊게해석하여야한다 특히 는흔히도말검사에서관찰되지만원내폐렴을흔히일으키지는못한다 주요약어 기관지폐포세척술 효소면역법 면역형광항체 하부호흡기 중합효소연쇄반응 다형핵구 방사면역검사 보고방법 폐렴의세부기준들간에는우선순위 가있다 만약한가 지이상의세부기준에만족하더라도한가지로보고하여야한다 - PNU1과 PNU2의기준을모두만족한다면 PNU2로보고한다. - PNU2와 PNU3의기준을모두만족한다면 PNU3로보고한다. - PNU1과 PNU3의기준을모두만족한다면 PNU3로보고한다. 같은균에의한폐농양이나농흉이폐렴과동시에있다면 폐렴 으로보고한다 폐렴이없는폐농양이나농흉은폐렴이외의하부호흡기감염 이므로폐렴 으로보고하지않는다 따라서 의감시대상 병원감염에는해당하지않는다 폐렴이없는급성기관지염 기관염 기관기관지염 세기관지염은폐렴 이외의하부호흡기감염이므로폐렴 으로보고하지않는다 따라서 의감시대상병원감염에는해당하지않는다 폐렴의진단기준 폐렴은 임상적으로정의한폐렴 특이적검사소견으로정의한폐렴 면역저하환자의폐렴 으로나뉘며 각각의진단기준은표 표 표 표 와같다 폐렴의진단기준이매우엄격하여세균에의한폐렴의경우혈액 흉수 배양검사나 또는 를통해얻은검체를정량배양한검사에서원인세균이동정되어야 특이적검사소견으로정의한폐렴 으로분류할수있다 따라서다른검체를통해원인세균이동정된경우에는모두 임상적으로정의한폐렴 으로분류하여야한다 나 을통해얻은검체라고하더라도정량배양을하지않았다면 임상적으로정의한폐렴 으로분류하여야한다 임상적으로정의한폐렴 으로분류하였더라도적절한검체에서동정된미생물이있다면 감염환자기록지작성방법 에검체를기록하여야한다 - 65 - - 66 -
방사선검사 증상 / 증후 코드 둘또는그이상의연속흉 다음중하나이상이있다 PNU1 부방사선사진에서다음중 확인된다른원인이없는열 (>38 ) 하나이상이있다 1,2 새로운또는진행하는지속적침윤 ( infiltrate) 백혈구감소 (<4000 WBC/mm 3 ) 또는백혈구증가 ( 12,000 WBC/mm 3 ) 70세이상이라면확인된다른윈인이없는의식변화 경화 (consolidation) 공동 (cavitation) 그리고 주의 : 폐또는심장에기저다음중둘이상이있다 질환 ( 호흡곤란증후군, 기관 새로운농성객담 3, 객담양상의변화 4, 호흡기분비물증가, 흡인술요구도 지폐형성이상, 폐부종, 만성 의증가 폐쇄성폐질환 ) 만없다면결 새롭게발생하거나악화되는기침, 호흡곤란, 빈호흡 5 정적인흉부방사선사진한 수포음 6 또는기관지호흡음 장이라도받아들일수있다 1 가스교환악화 (O2 포화도감소 [ PaO2/FiO2 240]), 산소요구량증가, 인 공호흡기요구도증가 방사선검사 증상 / 증후 검사 코드 둘또는그이상의연속흉 다음중하나이상이있다 다음중하나이상이있다 PNU2 부방사선사진에서다음중 확인된다른원인이없는열 혈액배양양성 8 이며, 다른부위의감 하나이상이있다 1,2 (>38 ) 염과관련없다. 새로운또는진행하는지 백혈구감소 (<4000 흉수배양양성 속적침윤 ( infiltrate) WBC/mm 3 ) 또는백혈구증가 최소한으로오염된 LRT(BAL 또는 경화 (consolidation) ( 12,000 WBC/mm 3 ) PSB) 검체의정량배양양성 9 공동 (cavitation) 70세이상이라면확인된다른 BAL 검체의현미경검사 ( 그람염색 ) 윈인이없는의식변화 에서세포내박테리아가포함된세포 주의 : 폐또는심장에기저질환 ( 호흡곤란증후군, 기관지폐형성이상, 폐부종, 만성 그리고 가 5% 조직병리검사에서다음중하나이상의폐렴의근거가있다 : 폐쇄성폐질환 ) 만없다면결다음중하나이상이있다정적인흉부방사선사진한 새로운농성객담 3, 객담양상 - 세기관지와폐포에농양형성또는많은 PML축적을동반한경화의핵 장이라도받아들일수있다 1 의변화 4, 호흡기분비물증가, 흡인술요구도의증가 새롭게발생하거나악화되는기침, 호흡곤란, 빈호흡 5 수포음 6 또는기관지호흡음 가스교환악화 (O2 포화도감소 [ PaO2/FiO2 240]), 산소요구량증가, 인공호흡기요구도증가 - 폐실질의정량배양양성 9 - 진균균사또는가성균사의폐실질조직침범 방사선검사 증상 / 증후 검사 코드 둘또는그이상의연속흉 다음중하나이상이있다 다음중하나이상이있다 10-12. PNU2 부방사선사진에서다음중 확인된다른원인이없는열 호흡분비물배양에서바이러스나 하나이상이있다 1,2 (>38 ) 클라미디아양성 새로운또는진행하는지 백혈구감소 (<4000 호흡기분비물의바이러스항원또는 속적침윤 ( infiltrate) 경화 (consolidation) WBC/mm 3 ) 또는백혈구증가 ( 12,000 WBC/mm 3 ) 항체양성 (EIA, FAMA, shell vial assay, PCR) 공동 (cavitation) 70세이상이라면확인된다른 병원체 ( 인를루엔자, 클라미디아 ) 혈 윈인이없는의식변화 청검사 (IgG) 가 4배상승 주의 : 폐또는심장에기저질환 ( 호흡곤란증후군, 기관지폐형성이상, 폐부종, 만성 그리고 클라미디아, 마이코플라즈마 PCR 양성 호흡기분비물또는조직의레지오 폐쇄성폐질환 ) 만없다면결다음중하나이상이있다정적인흉부방사선사진한 새로운농성객담 3, 객담양상 넬라균배양양성또는 micro-if 관찰 장이라도받아들일수있다 1 의변화 4, 호흡기분비물증가, 소변 Legionella pneumophila 흡인술요구도의증가 새롭게발생하거나악화되는기침, 호흡곤란, 빈호흡 5 수포음 6 또는기관지호흡음 가스교환악화 (O2 포화도감 serogroup 1 항원양성 (RIA 또는 EIA) 급성기와회복기혈청의간접 IFA검사에서 L. pneumophila serogroup 1 항체가가 4배상승 소 [ PaO2/FiO2 240]), 산소 요구량증가, 인공호흡기요구 도증가 방사선검사 증상 / 증후 검사 코드 둘또는그이상의연속흉부면역저하환자에게 13 다음중하나이상다음중하나이상이있다 PNU3 방사선사진에서다음중하나이상이있다 1,2 새로운또는진행하는지속적침윤 ( infiltrate) 경화 (consolidation) 공동 (cavitation) 주의 : 폐또는심장에기저질 이있다 확인된다른원인이없는열 (>38 ) 70세이상이라면확인된다른윈인이없는의식변화 새로운농성객담 3, 객담양상의변화, 호흡기분비물증가, 흡인술요구도의증가 Candida spp. 가혈액과객담배양에서일치하게양성 14,15 다음중하나로최소한으로오염된 LRT 검체에서진균또는 Pneumocytis의근거가있는경우 (BAL 또는 PSB) - 직접적인현미경관찰 - 진균배양양성 환 ( 호흡곤란증후군, 기관지 새롭게발생하거나악화되는기침, PNU2의검사기준중하나 폐형성이상, 폐부종, 만성폐 호흡곤란, 빈호흡 5 이상이있다 쇄성폐질환 ) 만없다면결정 수포음 6 또는기관지호흡음 적인흉부방사선사진한장 가스교환악화 (O2 포화도감소 [ 이라도받아들일수있다 1 PaO2/FiO2 240]), 산소요구량증 가, 인공호흡기요구도증가 객혈 흉막통 - 67 - - 68 -
폐렴의진단기준의세부설명다음의번호는표 표 표 표 의각항목에서세부설명을위해붙여진작은참고번호와같다 인공호흡기치료를받지않는환자에서원내폐렴의진단은간혹증상 징후와함께결정적인흉부방사선사진한장으로충분하지만폐또는심장질환 간질성폐질환또는울혈성심부전 환자에서는폐렴의진단이특히어려울수있다 다른비감염적인상태 가령비대상성울혈성심부전에의한폐부종 가폐렴으로오인될수있다 이와같이어려운사례들에서비감염성과감염성폐질환을구별하려면일련의흉부방사선사진을검토해야한다 어려운사례를확정지으려면진단당일과 일전 진단후 일과 일의사진을검토하는것이도움이된다 폐렴은빨리발생하고진행을하지만빨리호전되지는않는다 폐렴의방사선학적변화들은수주동안지속된다 따라서방사선학적으로빠르게좋아지는소견은폐렴보다는무기폐나울혈성심부전과같은비감염성과정이라고시사한다 폐렴의방사선학적모양을기술하는방법은다양하다 예를들어공기공간질환 국소비투과성음영 반점형음영의증가 와같은것들을포함하며이들에게만국한되지는않는다 방사선과의사에의하여폐렴이라고명확하게기술되지않았더라도폐렴의적합한임상적인상황에서라면이러한다른표현들도가능한양성결과로신중히고려한다 농성객담이란폐 기관지 기관에서배출된분비물로저배율시야 에서호중구가 개이상 편평상피세포가 개이하이다 검사실에서정성적으로 보고할경우그것이농성객담의기준을의미하는지확인해야한다 이처럼검사결과의확인이필요한이유는임상적인농성객담의기술이매우다양하기때문이다 농성객담또는객담양상의변화는단한번으로는의미가없다 그러나 시간동안반복되었다면감염이시작되는과정임을더잘말해줄수있다 객담양상의변화란색 밀도 냄새 양의변화를의미한다 성인의빈호흡은 회 분으로정의한다 수포음은악설음 으로기술하기도한다 동맥혈산소포화도는동맥산소압 과흡입산소분율 비율로정의한다 혈액배양양성이고방사선학적으로폐렴의증거가있는환자에서폐렴원인균을정할때주의가필요하다 특히중심정맥관이나요로카테터와같은침습적기구를가지고있는경우는더욱그렇다 일반적으로정상적인면역의환자라면 흔한피부오염균 효모균은폐렴의원인균이아니다 폐렴진단에사용되는배양결과의역치는표 와같다 기관지내흡인액 은최소오염검체가아니므로폐렴진단에사용할수있는검사기준에포함되지않는다 해당병원에서검사로확인된 아데노바이러스 인플루엔자폐렴의사례가있었다면 이후에뒤따르는유사한징후와증상을가진사례를의사가추정진단하는것은원내폐렴의기준으로적합하다 간혹점액농성일수도있기는하지만양이적고물같은객담은성인바이러스와마이코플라즈마폐렴에서흔하다 레지오넬라 바이러스 마이코플라즈마폐렴환자에서는호흡기분비물의염색검사에서는박테리아가소수발견될수있다 면역저하환자란호중구감소증환자 백혈병 림프종 인간면역결핍바이러스감염자 림프구 비장절제 이식을위해입원중인환자 세포독성화학요법 고용량스테로이드또는면역억제제투여자 를포함한다 혈액과객담검체의채취시간의차이는 시간이내여야한다 깊은기침 유도 흡인 세척으로얻은객담검체의반정량또는비정량배양은가능하다 만약정량배양검사결과가있다면특이적검사결과를포함하는 의기준을따르도록한다 - 69 - - 70 -
검체채집방법 결과 비고 폐실질 10 4 cfu/g tissue 개흉생검검체와사후즉시경흉부또는경기관지조직검사검체 기관지경 (B) 으로얻은검체 BAL (B-BAL) Protected BAL (B-PBAL) Protected specimen brushing (B-PSB) 10 4 cfu/ml 10 4 cfu/ml 10 3 cfu/ml 부록 2. 개별중환자실감염감시자료를 KONIS System ICU 보고자료와비교예시 (1) 병상규모에따른유치도뇨관관련요로감염률평균과분포 (2007 년 4 월 - 7 월 ) 기관지경이아닌방법으로얻은 (NB) 검체 NB-BAL NB-PSB 10 4 cfu/ml 10 3 cfu/ml 1) 예를들어 500병상규모병원의 A병원중환자실에서유치도뇨관관련요로감염률이 2007년 4월에서 7월, 1000 유치도뇨관당 12건임을산출하였다. 2) A병원중환자실지표 (1,000유치도뇨관당 12건 ) 를 KONIS System 지표중 400-699병상규모와비교한다면 90퍼센타일이상으로감염률이높음을확인할수있다. 따라서유치도뇨관관련요로감염률을낮추기위한적극적인중재가필요하다. (2) 중환자실종류에따른유치도뇨관관련요로감염률평균과분포 (2007 년 4 월 - 7 월 ) 1) 예를들어 B 병원외과중환자실에서유치도뇨관관련요로감염률이 2007 년 4 월에서 7 월, 1,000 유치도뇨관당 7 건임을산출하였다. 2) B 병원외과중환자실지표 (1000 유치도뇨관당 7 건 ) 를 KONIS System 지표중외과중환자실 - 71 - - 72 -
(SICU) 과비교한다면 50~75 퍼센타일사이수준임을확인하다. 이는 KONIS System 에참여 한병원들의평균과비슷한수준임을알수있다. - 73 -