목차 1 평가개요 2 1차년도평가결과 3 2차년도평가계획 4 향후추진방향 2

평가실무심화교육 혈액투석적정성평가 2010. 11. 23 평가 3 부정영애 1

3 1 평가개요

평가배경및목적 u 평가배경 ü 혈액투석환자의지속적증가로인한의료비증가 * 08년진료비 : 1조 576억원, 환자수 52,546명 ü ü ü 뇌졸중, 심질환, 감염등으로인한높은사망률 삶의질문제 08 년예비평가결과기관별변이가큼 u 평가목적 ü 요양기관의자발적인질개선 ü 국민에게필요한의료서비스정보제공

연도별혈액투석현황 ( 단위 : 명, 천만원, 기관, 대, %) 5

원인상병및투석기간별분포 40.0% 36.7% 당뇨 36.0% 30.0% 25.4% 25.0% 고혈압 26.6% 23.1% 20.0% 22.1% 16.4% 사구체신염 13.9% 10.0% 0.0% 2001년평가 2008 예비평가 2009년평가 6

원인상병및투석기간별분포 3 개월미만 137181 3 개월- 1년미만 577255 865 3-5년미만 614 1,916 681 3,344 5-10 년미만 293 858302 2,004 10-20 년이만 390149 1,227 20년이상 33 모름 15 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 ( 건 ) 상급종합종합병원병원의원 7

추진경과 2002. 혈액투석적정성평가실시 ( 기관별평가결과미공개 ) 2008. 4~12월 혈액투석질지표개발연구 ( 예비평가 ) 2009. 2월 2009. 2~5월 2009. 4. 28 2009 년도신규평가항목승인 ( 보건복지부 ) 전문가자문회의 ( 총 4 회 ) - 예비평가결과를바탕으로지표및세부기준확정 중앙평가위원회세부평가계획심의 2009. 5 평가계획설명회 (5 개권역별 )

추진경과 2009. 10 평가자료수집 ( 심평원자료수집시스템 ) 2009. 11~ 자료점검및신뢰도점검 2010. 1~5 2010. 6 자료분석 평가결과통보, 공개 ( 심평원홈페이지, 보도자료 ) 2010. 9~10 하위기관교육및상담 (31 기관 ) 2010. 8~ 2 차년도평가시작 ( 계획공지 )~

평가대상 대상기간 매년 3 개월 ( 외래진료분 ) 대상기관 혈액투석청구기관 대상환자 평가대상기간동안동일요양기관외래에서 주 2 회이상혈액투석을실시한만 18 세이상성인 - 표본조사

평가지표 _ 총 18 개지표 공개지표 종합결과포함지표 (10개)

14 2 1 차년도평가결과

평가자료분석대상 v 총 621기관 14,460건분석 - 제외 : 폐업기관 (6기관, 175건 ), 입원 / 사망등 3,260건 - 과정지표의경우, 병원급 1기관에서대상환자 1명이사망하여 620기관분석 구분 기관수 건수 전체 621 (100.0) 14,460 (100.0) 상급종합 44 (7.1) 1,260 (8.7) 종합병원 175 (28.2) 3,926 (27.2) 병원 93 (15.0) 1,476 (10.2) 의원 308 (49.7) 7,798 (53.9) v 지역별기관분포현황 - 수도권에 45.9% 분포경기 126 강원 23 22 137 서울인천충남 27 충북 21 23 경북 32 대전 32 대구전북 17 경남 38 13 울산 28 광주 42 부산전남 30 제주 10

구조부문 _ 인력 인력 의사 간호사 혈액투석을전문으로하는의사비율 의사 1인당 1일평균투석횟수 2년이상혈액투석경력을가진간호사비율 간호사 1인당 1일평균투석횟수 공개지표 종합 결과 포함 지표 (10 개 )

혈액투석전문의사비율 전체평균 : 76.1% 종별전체 25% 이하 25~50% 50~75% 75~100% 100% 전체 621 (100) 123 (19.8) 28 (4.5) 27 (4.3) 10 (1.6) 433 (69.7) 상급종합 44 - - 16 9 19 종합병원 175 33 5 5 1 131 병원 94 43 6 1-44 의원 308 47 17 5-239 18

2 년이상혈액투석경력간호사비율 전체평균 : 74.6% 구분전체 25% 이하 25-50% 50-75% 75-100% 100% 전체 621 (100.0) 5 (0.8) 94 (15.1) 236 (38.0) 147 (23.7) 139 (22.4) 상급종합 44-4 12 23 5 종합병원 175 1 30 73 33 38 병원 94 1 20 33 12 28 의원 308 3 40 118 79 68 19

혈액투석전문의사및 2 년경력간호사비율 전문의사 경력간호사 20

의사 1 인당 1 일투석횟수 ( 회 ) 평균값최대값최소값 140.0 120.0 100.0 131.9 131.9 108.9 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 61.7 31.7 22.1 26.2 19.6 13.3 17.8 0.7 5.6 0.7 2.0 2.0 전체 상급종합종합병원 병원 의원 구분 2001 2009 평균최대최소평균최대최소 전체 17.1 60.4 1.5 22.1 131.9 0.7 상급종합 14.5 32.9 4.0 13.3 31.7 5.6 종합병원 14.8 39.2 1.7 19.6 61.7 0.7 병원 12.5 41.0 3.7 17.8 131.9 2.0 의원 22.9 60.4 1.5 26.2 108.9 2.0 21

간호사 1 인당 1 일평균투석횟수 ( 회 ) 평균값최대값최소값 12.0 10.0 8.0 6.0 9.7 7.3 9.2 9.4 9.7 4.0 2.0 0.0 4.4 0.7 4.8 4.5 4.6 2.8 0.7 1.0 4.1 2.0 전체 상급종합종합병원 병원 의원 구분 2001 2009 평균최대최소평균최대최소 평균 4.3 7.9 1.0 4.4 9.7 0.7 상급종합 4.8 7.9 3.2 4.8 7.3 2.8 종합병원 4.3 7.4 1.6 4.5 9.2 0.7 병원 4.0 6.4 1.9 4.6 9.4 1.0 의원 4.1 6.9 1.0 4.1 9.7 2.0 22

혈액투석전문의사비율 혈액투석을전문으로하는의사 (2009.7.1 기준 ) 내과, 소아과전문의중신장분야분과전문의내과, 소아과전문의취득후혈액투석분야를 1년이상수련한의사분과전문의제도시행이전에내과, 소아과전문의를취득하고혈액투석치료경력이 3년이상인의사 * 대한의학회세부 ( 분과 ) 전문의제도 ( 내과 :04년, 소아과 :06년) u 변경 - 혈액투석치료경력 3년이상인의사기준시점 - 종전 : 분과전문의제도전 / 후모두포함변경 : 분과전문의제도이전경력만포함 23

구조부문 _ 장비및시설 장비 시설 B형간염환자용격리혈액투석기최소보유대수충족여부 종합 혈액투석실응급장비보유여부 수질검사실시주기충족률 공개지표 결과 포함 지표 (10 개 )

B 형간염격리용투석기충족여부 2009 년 7.1 현재 B 형간염환자수 ( 입원 / 외래, 성인 / 소아모두포함 ) 충족률 : 99.5% (3 기관미충족 ) 25

응급장비보유율 응급장비인공신장실전용으로모두보유한경우 (2009년 7.1 현재 ) 산소공급장치, 흡인기, 기관내삽관장비, 심전도기, 심실제세동기 기관내삽관장비 : 기도유지기, 기관내튜브, 후두경, Ambu bag, Stylet 100% 80% 60% 40% 20% (%) 상급종합종합병원병원의원 120 100 80 60 40 0% 전체상급종합종합병원병원의원 충족 미충족 26

수질검사실시주기충족률 정수시설 27

수질검사실시주기충족률 충족항목수 / 3 검사항목별실시주기미생물검사 : 1개월 1회, 내독소검사 : 3개월 1회미세물질검사 (20항목) : 12개월 1회 (%) 평균값최대값최소값 120.0 100.0 80.0 100.0 84.8 100.0 97.0 100.0 100.0 100.0 92.0 80.1 80.4 100% 80% 60% 1 5 6 60.0 66.7 40% 40.0 20% 20.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0% 전체상급종합종합병원병원의원 전체 상급종합 종합병원 병원 의원 미실시 1 항목 2 항목 3 항목 28

수질검사실시주기충족률 u 투석용수처리의중요성 ü ü ü 투석액의 90% 이상이물, 일주일에거의 360L의물에노출오염물 ( 중금속, 미생물등 ) 이투석막을통해혈액과직접접촉중금속및발열물질 ( 미생물, 내독소 ) 등으로인한합병증발생가능성 u 변경 ü ü 미생물검사및내독소검사의채수위치기준강화 R/O 출수및혈액투석기계유입수모두실시하도록권장 29

과정부문 혈액투석적절도 혈액투석적절도검사실시주기충족률 공개지표 종합결과 과정 혈관관리 동정맥루협착증모니터링충족률 포함지표 (10개) 정기검사 정기검사실시주기충족률

혈액투석적절도검사실시주기충족률 실시주기 : 3 개월 1 회 검사방법 : spkt/v(daugirdasⅡ) 또는 URR ( 투석기제공값은아님 ) (%) 평균최대값최소값 120.0 100.0 100.0 94.4 100.0 99.2 100.0 100.0 100.0 95.5 93.9 93.2 80.0 60.0 69.0 40.0 20.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 전체 상급종합 종합병원 병원 의원 31

u 혈액투석적절도검사실시주기충족률 ü ü 채혈시점및채혈혈관에따라 BUN 값변화, 적절도결과에영향 1 차년도평가결과, 채혈방법을정확하게실시하지않은경우발생 [ 채혈시점및채혈혈관의문제 ) ** 매월채혈혈관이달라월별결과값의큰기관발생 권고하는채혈방법 ( 미국 NKF-KDOQI, 2006) 투석전채혈 투석후채혈 동정맥루에투석을위한바늘과튜브를삽입하기전동맥혈에서채혈 ( 생리식염수나헤파린등이포함되지않도록함 ) SBF (Slow Blood-Flow Method) : 투석종료시투석액유입을멈추고, 혈류속도를 15 초동안 100 ml/min 감소시킨후동맥혈에서채혈 * 투석후채혈방법 : slow blood-flow method(sbf), stop dialysate flow method(sdf) 32

u 혈액투석적절도재검사실시충족률 ( 신규지표 ) ü 1 차년도평가결과, 주기충족률 94.5%, 결과충족률 85.2% ü 혈액투석적절도검사결과미충족환자에게는재검사실시 ü 재검사결과는결과지표인적절도충족률지표에반영 ü 산출식 - 분모 : 적절도검사결과미충족인환자수 ** spkt/v 1.2미만, URR 65% 미만 - 분자 : 2개월이내재검사를실시한환자수 33

동정맥루협착증모니터링충족률 u 동정맥루 ü ü ü 혈액투석을하기위한혈관통로 협착이심한경우투석액유입과방출을방해, 투석량저하초래 협착여부및정도모니터링이중요 34

동정맥루협착증모니터링충족률 실시주기 : 1 개월 1 회 모니터링방법 : 정적동정맥루내압비 (SIAPR) (%) 평균최대값최소값 120.0 100.0 100.0 100.0 99.4 100.0 100.0 100.0 80.0 80.6 86.2 86.9 77.9 75.2 60.0 40.0 20.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 전체상급종합종합병원병원의원 35

동정맥루협착증모니터링충족률 u 변경 ü 1 차평가결과 : 충족률 10% 미만기관 : 19.4% ü 모니터링방법개선 - 정적동정맥루내압비 (SIAPR) 측정을우선권고 - 단, 해당월에환자의혈관상태등에의해기타방법으로 모니터링한경우 SIAPR 외의방법으로인정 ** 기타방법 ( 초음파희석법, 혈관조영술, 듀플렉스초음파 ) 36

정기검사실시주기충족률 충족항목수 / 32 실시주기 : 32 개검사항목에따라 1 개월 /3 개월 /6 개월 /12 개월 (%) 평균최대값최소값 120.0 100.0 100.0 94.4 100.0 100.0 97.5 97.4 100.0 100.0 92.0 92.9 80.0 77.2 75.6 60.0 40.0 20.0 12.8 0.0 0.1 0.1 전체상급종합종합병원병원의원 37

u 정기검사실시주기충족률 ü ü 검사항목수및실시주기 : 32 개로동일 3 개월검사항목중일부변경 - Iron 추가, LDL 삭제 38

철분제 ( 주사 ) 투여율 빈혈또는조혈제투여환자중철저장능이떨어진환자 TSAT<20% 또는 ferritin < 100ng/ml (%) 평균최대값최소값 120.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 80.0 80.0 60.0 40.0 20.0 24.9 30.8 18.4 21.6 28.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 전체상급종합종합병원병원의원 39

결과부문 결과 혈액투석적절도빈혈관리혈압관리정기검사 혈액투석적절도충족률 Hb 10g/dl 미만환자비율 철저장능충족률 수축기혈압 / 이완기혈압충족률 칼슘 x 인충족률 알부민농도 공개지표 종합 결과 포함 지표 (10 개 )

결과부문 보정모형구축 결과지표에영향을미치는환자의특성을위험요인으로선정 성, 연령, 원인질환, 동반상병개수, 투석기간, 혈관통로종류, Cr, BSA, 투석간체중증가, 투석전후이동정도 분석모형 로지스틱회귀분석, 선형회귀분석 C-통계량및 H-L chi square test 통계량, R 2 로모형의적합도판정 종속변수 : 7개결과지표독립변수 : 환자위험요인 41

결과부문 모형구축결과 적합모형구축 (3개지표 ) 혈액투석적절도충족률, 칼슘X인충족률, 알부민농도예측값과실제값비교제시결과해석 실제값이예측값 95% 신뢰구간상한값보다큰경우 : 진료성과높음 실제값이예측값 95% 신뢰구간하한값보다작은경우 : 진료성과낮음 보정지표 : 실제값 / 예측값 42

혈액투석적절도충족률 43

칼슘 인 <55 mg 2 / dl 2 충족률

알부민농도 구성비 (%) 진료성과낮음진료성과양호진료성과높음 100.0 43.5 40.9 24.6 10.9 44.1 54.6 50.0 9.5 9.1 46.9 50.0 64.6 7.5 48.4 9.5 35.9 0.0 전체상급종합종합병원병원의원

Hb<10g/dl 미만환자비율 (%) 평균 최대값 최소값 120.0 100.0 80.0 100.0 72.4 85.7 84.6 100.0 60.0 40.0 20.0 28.8 26.2 30.0 34.5 27.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 전체상급종합종합병원병원의원 철저장능충족률 (%) 평균 최대값 최소값 120.0 100.0 100.0 96.4 100.0 93.8 96.4 80.0 60.0 60.0 52.0 53.5 45.5 51.6 40.0 20.0 0.0 0.0 3.3 0.0 0.0 0.0 전체 상급종합 종합병원 병원 의원 (%) 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 28.4 9.4 18.1 11.3 41.5 60.0 95.098.7100.0 86.0 74.0 상급종합종합병원병원 (%)

수축기혈압충족률 이완기혈압충족률 기준치 : 100-140 mmhg 기준치 : 60-90 mmhg (%) 평균최대값최소값 120.0 (%) 120.0 평균최대값최소값 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 80.0 80.0 86.0 88.8 85.4 82.7 86.8 60.0 59.9 60.0 66.7 40.0 44.4 47.7 39.6 41.7 40.0 36.8 40.0 20.0 17.2 20.0 21.1 21.1 0.0 0.0 0.0 0.0 3.6 0.0 전체상급종합종합병원병원의원 전체상급종합종합병원병원의원

종합결과 포함대상지표 모니터링지표를제외한 10 개지표 구조 7 개지표, 과정 3 개지표 ( 주사용철분제투여율제외 ) 지표의표준화 지표별단위가상이하여표준화 (0~4 점 ) 연속형지표 : 분포를고려하여 4 개구간으로구분 범주형지표 : 충족항목수또는보유여부기준으로구분 48

종합결과 가중치 지표개선을위한노력정도, 서비스질에영향을미치는정도, 분포등을고려 (0.5~1.5) 장비 : 0.5 전문의사비율, 간호사 1인당 1일투석횟수 : 1.5 기타 : 1 종합점수산출 기관별종합점수산출 = ( 지표별표준화점수 가중치 ) 종합점수변환 : 기관별종합점수를 100 점형태로변환 49

종합점수산출 ( 지표별가중치및표준화 ) 영역가중치단위표준화 구조부문혈액투석을전문으로하는의사비율 1.5 % 2 년이상혈액투석경력간호사비율 1 75% 이상 4점 50% 이상 75% 미만 3점 25% 이상 50% 미만 2점 25% 미만 1점 의사 1 인당 1 일평균투석횟수 1 간호사 1 인당 1 일평균투석횟수 1.5 회 구분 의사 간호사 평균이하 22회 4.5회 4점 평균 +1SD 35회 5.5회 3점 평균 +2SD 50회 6.5회 2점 평균 +2SD 초과 50회 < 6.5회 < 0점 3항목충족 4점 수질검사실시주기충족률 1 % B형간염환자용격리혈액투석기 0.5 최소보유대수충족여부충족 / 미충족인공신장실응급장비보유여부 0.5 2항목충족 3점 1항목충족 2점 미실시 0점 충족 ( 보유 ) 4점 미충족 ( 미보유 ) 0점 과정부문적절도검사실시주기충족률 1 동정맥루협착증모니터링충족률 1 정기검사실시주기충족률 1 % 100% 4점 90% 이상 100% 미만 3점 45% 이상 90% 미만 2점 45% 미만 1점

종합점수구간별분포 구분기관수 전체 597 (100.0) ( 기관 ) 250 120.0% 100.0% 90-100 점 170 (28.5) 200 194 100.0% 80-90 점미만 194 (32.5) 150 132 170 71.5% 80.0% 70-80 점미만 132 (22.1) 60.0% 60-70 점미만 68 (11.4) 100 68 39.0% 40.0% 50-60 점미만 24 (4.0) 40-50 점미만 7 (1.2) 50 0 0 2 7 24 16.9% 1.5% 5.5% 20.0% 0.0% 30-40 점미만 2 (0.3) 30 점미만 - ( 점 ) 51

등급구분 등급점수구간전체상급종합종합병원병원의원 전체 597 (100.0) 44 167 79 307 1등급 90-100점미만 170 (28.5) 26 50 9 85 2등급 80-90점미만 194 (32.5) 11 61 24 98 3등급 70-80점미만 132 (22.1) 7 38 16 71 4등급 60-70점미만 68 (11.4) - 13 23 32 5등급 60점미만 33 (5.5) - 5 7 21 ( 기관수 ) 의원 200 160 98 120 85 71 80 9 24 50 16 32 61 40 38 23 26 11 7 13 5 0 1 등급 2 등급 3 등급 4 등급 5 등급 병원종합병원상급종합 21 7

53 3 2 차년도평가계획

평가대상및평가지표 구분 2009 년 2010 년 대상기간 09 년 7~9 월외래진료분 10 년 10~12 월외래진료분 대상기관 혈액투석기보유기관으로 혈액투석청구가발생한기관 좌동 대상환자 평가대상기간동안동일요양기관 외래에서주 2 회이상혈액투석을 실시한만 18 세이상 좌동 조사건수 기관별최대 30건조사 - 후보건포함 50 건 기관별최대 40 건조사 - 후보건삭제 평가지표 총 18 개 - 구조 7, 과정 4, 결과 7 총 18 개 - 구조 7, 과정 5, 결과 6 제외기준 평가대상기간중입원, 주2회미만 실시, 타기관전원등 좌동 54

평가지표 구분영역지표명 2009 년 2010 년 의사인력 전문의사비율 1인당 1일투석횟수 O O 전문의사정의변경유지 구조 (7) 간호사인력 장비 경력간호사비율 1인당 1일투석횟수응급장비 B형간염격리투석기 O O O O 유지유지 시설수질검사 O 채수위치기준강화 과정 (5) 투석적절도 적절도검사실시주기충족률 O 유지적절도재검사실시충족률 X O ( 추가 ), 공개지표 혈관관리 동정맥루협착증모니터링충족률 O 모니터링방법확대 정기검사 정기검사실시주기충족률 O 검사항목변경 빈혈관리 ( 주사 ) 철분제투여율 O 유지 투석적절도적절도충족률 O 유지 결과 (6) Hg 10g/dl 미만비율 O 빈혈관리유지철저장능충족률 O 혈압관리수축기 / 이완기혈압충족률 O 유지 무기질 Ca/P 충족률 O 유지 / 영양관리 알부민농도 O X ( 삭제 ) 55

평가일정 추진사항 평가계획공지 10. 8월 9월 10월 11월 12월 11. 2월 3월 4월 5월 6월 7월 2차평가기간 대상자선정 조사표수집 자료점검및신뢰도점검 자료분석 평가결과공개 추진일정은상황에따라다소변경될수있음

57 4 향후추진방향

1 차평가의의의 전국혈액투석기관의실태파악 공개를통해국민의의료이용선택권강화 혈액투석기관의시설및인력이보완되고, 진료과정의개선을이루는계기 향후추진방향 결과지표 : 지속적보완및개발 à 공개화 수질검사, 적절도검사등기준강화 인력부문 : 전문의사, 횟수적정수준? 전문학회및단체와긴밀한협조 58

59 감사합니다