[ 발달전문가용 ] 대한소아과학회, 대한소아신경학회, 대한소아재활 발달의학회, 대한소아청소년정신의학회, 국민건강보험공단, 질병관리본부, 보건복지부
Standard Protocols on Evaluation and Treatment for a Child with Neurodevelopmental Disorders CONTENTS 1 2 3 4 5 6 전문기관으로의뢰된발달유소견자에대한정밀평가과정 전문가평가 (Step 1) 발달정밀평가 (Step 2) 원인정밀평가 (Step 3) 전형적인신경발달질환환자의치료 최종요약 [ 부록 ] 전문가평가단계보호자용설문지
3 1 전문기관으로의뢰된발달유소견자에대한정밀평가과정 발달선별검사에서유소견자로의뢰된환자에대해서는발달관련전문지식을갖춘전문가가진료한후에정밀평가여부를판단합니다 ( 전문가평가, step 1). 이과정은면담및환자의행동관찰, 진찰소견등을통해발달지연유무를파악하는단계입니다. 실제임상에서모든진료가프로토콜화되어시행할수없는현실을고려하였고, 소아신경과 / 재활의학과 / 정신건강의학과진료의전문성을확보하려는목적이있습니다. 이후발달정밀평가 (step 2) 과정에서발달확진검사를통해특정한신경발달질환 (neurodevelopmental disorders, NDD) 을진단하게됩니다. 여기까지는모든발달유소견자에서공통되는부분이나 다음단계인원인정밀평가 (step 3) 부터는신경발달질환 (NDD) 진단에따라내용이달라질수있습니다. 발달정밀평가후신경발달질환 (NDD) 만진단된상태에서도치료적개입은필요하며, 원인정밀평가 이후원인질환진단여부와상관없이모든경우조기에치료적개입이필요합니다. 전문가에의한진단및원인정밀평가후치료계획을수립하고우선순위에따라치료를진행한이후, 일정기간후 (6개월 ~1년 ) 재평가를실시하여처음진단한진단명이맞는지여부를확인하고치료에따른환자상태의변화에따라치료계획을재수립하여지속적으로치료하면서환자를계속추적관찰하는것또한필요합니다. 그림. 전문기관으로의뢰된발달유소견자에대한전체흐름도
4 발달정밀평가안내 2 전문가평가 (Step 1) 첫단계인전문가평가에포함해야할항목은산모의임신력 (maternal history, MH), 환자의출생력 (birth history, BH), 과거력 (past history, PH), 가족력 (family history, FH) 에관한병력청취와발달관련문제확인, 진찰소견등이며이외에수면문제, 행동문제, 식이문제, 뇌전증여부등의동반문제를확인합니다. 구체적인내용에대해서는미리준비된설문지 ( 보호자용설문지, 부록 1 에수록 ) 를이용하게됩니다. 표. 전문가평가내용에따른정밀평가시행과정 병력청취 출생력임신력가족력과거력발달력 발달정밀평가 전체발달지연 (GDD)? 운동발달지연 (predominant MD)? 뇌성마비 (CP)? 발달성언어지연 (DLD)? 지적장애 (ID)? 자폐스펙트럼장애 (ASD)? 전문가평가 발달관련문제자폐성향여부퇴행여부진찰소견 ( 신체진찰, 안면이형성증검사, 신경학적검사 ) 동반문제 ( 수면문제, 행동문제, 식이문제, 뇌전증여부 ) 원인정밀평가 1) 기본검사 - 청력, 시력검사 2) 1 차검사 - 유전학검사 1 st tier - 대사검사 1 st tier - 신경영상검사고려 - 뇌파검사고려 3) 2 차검사 - 유전학검사 2 nd tier 고려 - 대사검사 2 nd tier 고려 3 발달정밀평가 (Step 2) 첫단계에서전문가에의해영역별발달이상이확인되면두번째단계인발달정밀평가과정에서 발달선별검사가아닌확진검사를실시한후특정한신경발달질환 (NDD) 을진단합니다. 신경발달질환 (NDD) 에는전체발달지연 (global developmental delay, GDD), 운동발달지연 (predominant motor delay), 발달성언어지연 (developmental language delay, DLD), 뇌성마비 (cerebral palsy, CP), 자폐스펙트럼장애 (autistic spectrum disorders, ASD), 지적장애 (intellectual disability, ID) 등이있습니다. ( 지적장애라는용어는지능검사가가능한 5세이후의 GDD 환자에서사용됩니다 )
5 발달정밀평가는환자의연령에따라전문가에의한발달영역별발달평가와함께발달평가도구를 사용하여평가할수있습니다. 평가도구는가장신뢰도가높고보편적으로사용할수있는표준화된검사도구를사용할것을권장 하되실제진료환경에따라발달전문가가유연하게적용할것을권장합니다. 환자의연령에따라국내에서표준화된발달평가도구 ( 베일리발달검사 ), 인지평가도구 ( 웩슬러유아용지능검사, 웩슬러아동용지능검사검사등 ), 언어평가도구 (SELSI, PRES 등 ), 사회성평가도구 ( 아동기자폐증평정척도 (K-CARS), 사회성숙도검사 (SMS), 정서및행동평가도구 (CBCL) 등 ) 를상황에맞게사용할것을추천합니다. 4 원인정밀평가 (Step 3) 다음과같은신경발달질환의종류에따라원인정밀평가의내용이달라지게됩니다. 1. 전체발달지연 (GDD) 으로환자의원인정밀평가 전체발달지연환자의경우기본검사로시력 / 청력평가를시행합니다. 검사는문헌고찰및국내현실을고려하여일차검사및이차검사로순차적으로진행하도록하였습니다. 다음단계로이전의전문가평가과정에서특정한원인질환이의심되는경우는그질환에대한확진 검사를실시합니다. 특정질환이의심되지않는전체발달지연환자의경우염색체마이크로어레이를일차검사로추천 합니다. 다만, 염색체마이크로어레이가국내에정규검사로도입되는시기까지제한적이지만고식적 염색체검사를일차검사로추천합니다. 대사이상질환에대해서는치료가능한대사이상질환만을일차검사대상으로선택하였으며, 항목은 다음과같습니다.
6 발달정밀평가안내 표. 일차대사선별검사항목 (2014 년미국소아과학회추천 ) 검체 혈액 검사 Amino acids Homocysteine Acylcarnitine profile 소변 Organic acid GAA/creatinine metabolites Purines and pyrimidines Mucopolysaccharide screen Oligosaccharide screen 두위이상 ( 예 ; 소두증, 대두증등 ), 발작, 국소신경학적결손, 상위운동신경원징후등의이상이동반 된경우뇌 MRI 를일차검사로고려할수있습니다. 발작및언어퇴행등의증상이있으면뇌파검사를일차검사로고려할수있습니다. 일차검사에서이상을발견할수없는환자는 MECP2 나 FMR1 과같은특수유전자검사, 기타치료 가능한대상이상검사등을환자의상태에따라이차검사로고려할수있습니다. FMR1 유전자검사는경미 ~ 중등도지적장애에서, MECP2 유전자검사는여아이면서중등도 ~ 중증지적장애환자에서실시하면진단양성률을높일수있다고보고되고있으며, 특히 FMR1 유전자검사나 subtelomeric microdeletion 검사를실시할때체크리스트를사용하여절단점이상일때실시하면진단양성률을현저히높일수있습니다. 미국소아과학회 (2014년) 에서는 1차대사이상검사에서진단이명확하게확립되지않은경우에환자의증상과상태를고려하여특정대사질환을 2차대사이상검사로추천하고있습니다. 이런특수대사이상검사항목은지역에따라제한점이있지만, 우리나라에서도확진을위해추천됩니다. 특히 2014년캐나다그룹에서제시한치료가능한 89개대사이상질환에대하여우선적으로정밀평가할것을추천합니다. 다만, 모든검사를프로토콜화해서기계적으로시행하기보다는진료상황에맞게유연하게적용하는것이필요하며, 원인진단으로시간이지체되어발달지연에대한치료가늦어지는것을최대한지양할필요가있습니다. 또한, 원인정밀평가를실시하는경우나혹은유보하는경우모두조기치료개입은항상필요합니다.
7 그림. 전체발달지연환자에서의원인정밀평가과정 2. 운동발달지연환자의원인정밀평가 운동영역의발달지연이있거나뇌성마비등의뇌병변이의심되는경우의원인적진단단계는우선 중추신경계병변 (CNS disease) 과말초신경계병변 (PNS disease) 이나근육질환을구분한다음시행 합니다. 중추신경계병변이의심되는경우와말초신경계병변이의심되는경우에따라다음과같은검사를 진행할수있습니다.
8 발달정밀평가안내 그림. 운동발달지연 (MD) 환자에서의원인정밀평가과정 3. 발달성언어지연환자의원인정밀평가 말과언어영역의발달지연이있는경우청력검사를권고합니다. 청력에이상이없는경우우선가정에서의언어환경이어떠한지 평가해야합니다 ( 이중언어, 언어자극부족, 아이와부모와의질적인 상호작용부족, 아동방임등 ). 나아가서화용발달의문제가있는지 확인하여사회성발달의문제가두드러진다면자폐스펙트럼 장애등의질환을의심하고그에대한자세한진찰및검사가필요 합니다. 그림. 발달성언어지연환자에서의 원인정밀평가과정 언어의퇴화가관찰될경우 Landau-Kleffner 증후군을배제하기위한뇌파검사를고려해볼수있습 니다.
9 4. 자폐스펙트럼장애환자의원인정밀평가 원인확인을위한의학적평가는병력, 이학적검사, 임상적정보들을고려해환자개개인에맞춤형 으로진행할것을추천합니다. 22번장완 11.2 중복증후군 [22q11.2 duplication syndrome], 엔젤만증후군, 차지 (CHARGE) 증후군, 드랑게증후군, 취약 X 증후군, MED12 증후군, 프레더윌리증후군, PTEN-관련장애, 레트증후군, 소토스증후군, 결절성경화증등이자폐스펙트럼장애의원인으로알려진유전적증후군이므로, 이에해당하는임상소견이있을때는특정유전자검사를할수있습니다. 특정임상소견이의심되지않더라도다양한유전자검사를통해원인진단을할수있지만아직까지 모든자폐스펙트럼환자에서일률적으로시행하는것보다는진료현실과개개인의상황에따라유연 하게시행할것을추천합니다. 다음도표는 2013 년 American College of Medical Genetics(ACMG) 에발표된 ASD 에서의유전자 검사에대한가이드라인입니다. 표. 자폐스펙트럼의임상적유전학적진단평가 (2013,ACMG) 1 st tier - 3 대가족력및가계도분석 - 알려진증후군이나관련된질병을확인하기위한초기평가얼굴생김새의이상에대한특별한주의를기울인조사특정증후군진단이의심되면표적검사를진행적절한임상적지표가있으면대사또는미토콘드리아검사진행 - 염색체마이크로어레이 : oligonucleotide array-comparative genomic hybridization 또는단일염기다형성어레이 - 취약 X 증후군에대한 DNA 검사 ( 남자에서만기본시행, 여자에서는가족력, 표현형등의심소견이있을시에만시행 ) 2 nd tier - 모든자폐스펙트럼장애여자환자에서 MECP2 sequencing - 표현형에의심이갈때남자환자에서 MECP2 duplication검사 - 두위가평균의 2.5SD이상일때 PTEN검사 - 소두증, 퇴행, 경련, 혼미 / 코마병력등특정지표가있을때뇌자가공명영상
10 발달정밀평가안내 다음도표는 2013 년미국의료유전학및유전체학회에서나온각검사에대한진단율입니다. 표. 각유전검사항목의진단율 (2013, 미국의료유전학및유전체학회 ) 검사진단율 % 염색체마이크로어레이 10 취약 X 증후군검사 1-5% MECP2 여자의 4% 포스파테이즈및텐신호모로그 (Phosphatase and tensin homolog, PTEN) 대두증 ( 머리둘레 >2SD) 있는환자의 5% 핵형 (karyotype) 3% 기타 10% 5 전형적인신경발달질환환자의치료 전형적인신경발달질환장애범주별치료지침은대한소아재활 발달의학회, 대한소아청소년정신의 학회의전문성과최신의학적근거에기반합니다. 전체발달지연및경증 중증뇌성마비에대한치료형태 ( 예시 ) 는전형적인예를간단히연령별로제시 하였습니다. 모든치료는환자의원인질환이나임상양상, 중증도, 합병증유무등에따라개별적으로적용하는 것이치료계획에서가장중요합니다. 신경발달질환의일반적인치료에대한적용연령, 시행대상, 시행방법, 임상적유용성등의상세한 내용은본자료를개발한연구최종결과보고서 1) 에기술되어있습니다. 표. 신경발달질환의일반적인치료종류 물리치료 컴퓨터인지재활치료 인지학습치료 수치료 언어치료 행동치료 작업치료 놀이치료 생활기술훈련, 사회기술훈련, 직업훈련 연하재활치료 부모교육및정서적지원 약물치료 1) 영유아발달장애정밀진단및사후관리표준프로토콜개발. 2015. 질병관리본부
11 1. 전체발달지연환자의연령별치료 치료물리수치료작업감각통합컴퓨터연하재활언어놀이기타연령 (mo) 인지재활 0 AGE<18 필요시 18 AGE<36 필요시필요시 36 AGE<54 필요시 54 AGE<72 필요시 2. 경증뇌성마비환자의연령별치료 치료물리수치료작업감각통합컴퓨터연하재활언어놀이기타연령 (mo) 인지재활 0 AGE<18 필요시 필요시 18 AGE<36 필요시 필요시필요시필요시 Botulinum 독소주사, 연속석고고정, 보조기, CIMT 36 AGE<54 필요시 필요시필요시 Botulinum 독소주사, 연속석고고정, 보조기, CIMT, ( 재활숭마 ) 54 AGE<72 필요시 필요시 Botulinum 독소주사, 보조기, CIMT, ( 재활숭마 ), 정형외과적수술 3. 중증뇌성마비환자의연령별치료 치료연령물리수치료작업감각통합컴퓨터 (mo) 인지재활연하재활언어놀이기타 0 AGE<18 필요시 필요시 경직치료, 보조기 (AFO,12mo 까지 Hip abduction brace), 기립기 (stander) 18 AGE<36 필요시 필요시경직치료, 보조기 (AFO), 기립기 (stander) 36 AGE<54 필요시 필요시경직치료, 보조기 (AFO, WHO), 기립기 (stander) 54 AGE<72 필요시 필요시경직치료, 보조기 (AFO, WHO), 기립기 (stander)
12 발달정밀평가안내 4. 발달성언어지연환자의치료 언어치료 : 언어발달지연이나언어장애가있는경우언어장애의원인이나증상에따라개인 별로적합한목표를세워호흡, 발성, 조음, 공명, 운율, 언어발달및언어기술을촉진하는치료를 시행합니다. 다른원인질환이없는발달성언어지연만있는경우치료없이좋아질가능성이있으나, 연령이증가함에따라호전되는군과호전되지않는군을초기에구분할방법이없습니다. 또한유아기언어발달지연은학령기의읽기능력과관련이많은것으로되어있으므로, 의미있는지연은언어치료를하는것이원칙입니다. 언어발달초기단계에는소리모방, 다양한옹알이표현, 초기단어산출등을목표로언어치료를 시행하고, 이후에도아동의언어발달수준에따라표현언어, 수용언어능력향상을위해언어 치료를지속합니다. 언어능력은의사소통능력의기본이되기때문에언어발달지연은아동의사회생활에중요한 제한요소가될수있으므로언어발달및언어기술을향상시키기위해언어치료를시행하는것이 중요합니다. 아동이어느정도의연령이되었음에도불구하고특정한말소리를정확하게발음하지못한다면 조음장애가동반되었을가능성을의심해보고필요시이에대한치료를함께시행할수있습니다. 가정에서시행할수있는언어치료에대한보호자교육은반드시필요합니다. 부모교육 : 언어치료사가아동에게촉진적인활동을제공하는데에는여러가지물리적인제약이따릅니다. 이에따라부모의협조나개입또는주체적인촉진이필요합니다. 부모교육을통해언어치료사는먼저현재아동에게필요한언어목표나치료과정, 앞으로의계획이어떤지에대한정보를제공해야합니다. 여기에회기내이루어진촉진활동을집에서도확장적용할수있는구체적인방안을공유하고, 연령이어리거나낯선환경에대한거부가큰경우치료활동에서부모가주체적인역할을할수있도록지지할수도있습니다.
13 5. 자폐스펙트럼장애환자의치료 조기진단및조기개입 : 자폐스펙트럼장애환자의치료는가능한한조기에발견하여시작해야합니다. 시기적으로적절한치료는최대의효과를불러올수있습니다. 또연령이나개별적인발달에따른요구수준의차이는있지만평생에걸쳐이루어져야하며, 생애주기에따라독립적삶을위한장기간에걸친치료와교육계획을세우는것이필요합니다. 자폐스펙트럼장애환자의핵심증상치료 핵심증상치료방법 근거수준 부모중재실행 (Parent-implemented intervention, PII) 또래활용중재 (Peer-mediated instruction and intervention, PMII) 중심축반응훈련 (Pivotal Response Training, PRT) 자기관리 (Self-management, SM) 근거수준 : 중 사회기술훈련 (Social skills training) 과학기술을이용한중재 (Technology-aided instruction and intervention, TAII) 비디오모델링 (Video modeling, VM) * 근거수준중 : Randomized controlled trial 연구가 1개이상축적된치료기법 자폐스펙트럼장애환자의행동문제치료 ( 포괄적치료 ) 행동문제치료방법 근거수준 응용행동분석 (Applied Behavior Analysis, ABA) Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped children, TEACCH 근거수준 : 상 Early intensive behavioral intervention, EIBI Early start denver model 근거수준 : 중 * 근거수준상 : Meta-analysis 연구나 randomized controlled trial 연구가 2 개이상축적된치료기법 근거수준중 : Randomized controlled trial 연구가 1 개이상축적된치료기법
14 발달정밀평가안내 자폐스펙트럼장애환자의정서치료 - 미술치료, 예술치료, 모래놀이치료, 무용동작치료등의다양한기법이사용되고있으나, 치료적인 근거는사례연구등소규모연구정도에그치는수준으로충분하지못한실정입니다 ( 근거수준 : 하 ). 자폐스펙트럼장애의약물치료 약명내용근거수준 Risperidone Aripiprazole Methylphenidate Olanzapine Quetiapine, Ziprasidone, Paliperidone Glutamatergic agents Oxytocin 기타 파괴적행동 ( 공격성, 충동성및자해적행동 ) 이두드러지는정신지체또는평균이하의지적능력을갖는소아의행동장애와기타파탄적행동장애의치료약제 자폐스펙트럼장애에 FDA 의공식승인을받은약물 (0.5-1.5mg) 자폐스펙트럼장애환아의공격성, 자해행동, 심한짜증등의형태로나타날수있는이자극성의치료에 FDA 의공식승인을받은약물 (2mg/day-15mg/day; 권고용량 : 10mg/day) 중추신경자극제계열의주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) 치료약제 (0.5mg/kg-1.8mg/kg) 전반적인기능의향상을보이는것이보고됨 부작용으로체중증가가있음 randomized double blind placebo controlled study 는없음. 소규모연구, open trial 수준으로진행된바있음 소규모 randomized double blind placebo controlled trial 에서 risperidone 의부가요법으로효과가보고된바있음 Randomized double blind placebo controlled trial 이 3 개진행되었으나연구결과에서차이보임. 현재대규모 RDBPC 연구가진행중임 비중추신경자극제계열의주의력결핍과잉행동장애치료약제로 Atomoxetine 가사용됨 (0.5mg/kg - 1.8mg/kg) a2-agonist (0.16-0.48mg/d) 가과잉행동증상의치료를위해사용되기도함 양극성장애치료를위하여항정신병약물로 Olanzapine(1.25mg -10mg) 항우울제, 강박장애치료제로 Fluoxetine(5-15mg) 이사용하지만아직까지치료적인근거는마련되어있지않음 근거수준 : 상 근거수준 : 중 근거수준 : 하 * 근거수준상 : Meta-analysis 연구나 randomized controlled trial 연구가 2 개이상축적된치료기법 근거수준중 : Randomized controlled trial 연구가 1 개이상축적된치료기법 근거수준하 : Open trial 연구수준의근거가마련된치료기법
15 자폐스펙트럼장애의공존증상치료 해결되지않는공존질환이있는경우자폐스펙트럼장애의핵심증상의치료가저해될수있고환자의 삶의질또한더좋지않으므로, 공존질환을면밀히살펴보고정확히진단하고치료계획을세우는것이 중요합니다. 흔히동반되면서임상적으로주의가필요한문제는다음과같습니다. - 주의력결핍과잉행동장애의치료 : 중추신경자극제계열의주의력결핍과잉행동장애치료약제 (methylphenidate) 가효과적이며비중추신경자극제계열의치료약제 (atomoxetine) 가사용되기도합니다. - 불안장애및분노조절문제 : 인지행동치료가자폐스펙트럼장애아동 청소년의불안및분노조절에 효과적이라고보고됩니다. - 행동문제와자극과민성 : 약물치료의중요한목표증상가운데하나로 risperidone 이효과적이며, 여러 가지행동치료기법들이사용됩니다. 자폐스펙트럼장애의부모교육 - 치료계획에는지속적인부모교육을반드시포함해야합니다. 부모는아동이새로운기술을습득하는것을돕고그것을집과학교, 지역사회에서활용하는데결정적인역할을하기때문에치료에적극적으로참여할수있게도와야합니다. 부모를대상으로한행동치료기반의훈련이자폐스펙트럼장애아동에게의미있는도움이되는것으로보고된바있습니다. 그뿐아니라가족이정서적인건강을유지하고탈진되지않도록지원하는것도중요합니다.
16 발달정밀평가안내 6 최종요약 발달유소견자가의뢰되면전문가가발달지연유무를평가한이후 (Step 1), 발달정밀평가 (Step 2), 원인정밀평가 (Step 3) 를실시하여치료계획을수립하고우선순위에따라치료를진행합니다. 발달정밀평가후신경발달질환 (NDD) 만진단된상태에서도치료적개입은필요하며, 원인정밀평가이후에도원인질환진단여부와상관없이모든경우조기에치료적개입이필요합니다. 원인정밀평가에서단계별로발달지연의정확한원인을찾는것은매우중요하나모든검사를프로 토콜화해서기계적으로시행하기보다는진료상황에맞게유연하게적용하는것이필요하며, 원인 진단으로시간이지체되어발달지연에대한치료가늦어지는것을최대한지양할필요가있습니다. 신경발달장애에는생물학적요인뿐아니라다양한정서적, 환경적인요인에대한고려가필요하 고, 발달장애에이차적인공존질환의평가와치료를요하는경우가많으므로, 이에대해서는소아 청소년정신과전문의를비롯한다분야전문가들의협력적인진료가필요합니다. 전문가에의한진단및원인정밀평가후치료계획을수립하고우선순위에따라치료를진행한이후, 일정기간후 (6개월 ~1년 ) 재평가를실시하여처음진단한진단명이맞는지를확인하고치료에따른환자상태의진전 (progression or regression) 과변화, 동반질환 (comorbidities) 여부에따라치료계획을재수립하여지속적으로치료하면서환자를계속추적관찰합니다. 그림. 전문기관에서의진단및치료흐름도
17 [ 부록 ] 전문가평가단계보호자용설문지
18 발달정밀평가안내 [ 부록 ] 전문가평가단계보호자용설문지
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20 발달정밀평가안내
NOTE
[ 발달전문가용 ] 발행일초판 2016 년 12 월 주관학회대한소아과학회, 대한소아신경학회 대한소아재활 발달의학회, 대한소아청소년정신의학회 연구진정희정, 은백린, 김성우, 유희정, 엄소용, 김준식, 이영목, 임병찬, 고성은, 권정이, 나동욱, 이지선, 박수빈, 유한익, 노동현, 홍민하 발행처질병관리본부만성질환관리과 www.cdc.go.kr
본자료는사전동의없이수정하거나삭제하여사용할수없으며, 자료는질병관리본부홈페이지 (http://cdc.go.kr) 국민건강보험공단건강검진기관포털 (http://sis.nhis.or.kr) 에서제공되고있습니다.