J Korean Acad Child Health Nurs Vol.17 No.1, DOI: /jkachn ADHD 위험아동에대한반응성부모교육이아동의문제행동과중심축발달행동에미치는효과 신희선 1 김정미 2 1 단국대학교의료원환경

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1 J Korean Acad Child Health Nurs Vol.17 No.1, ADHD 위험아동에대한반응성부모교육이아동의문제행동과중심축발달행동에미치는효과 신희선 1 김정미 2 1 단국대학교의료원환경보건센터 단국대학교간호학과, 2 백석예술대학사회복지학부 Effects of a Responsive Parenting Education Program on Child s Behavioral Problems and Pivotal Developmental Behaviors in Children at Risk for Attention Deficit Hyperactivity Disorder Hee-Sun Shin¹, Jeong-Mee Kim² ¹Environmental Health Center, Dankook University Medical Center Department of Nursing, Dankook University, Cheonan ²Department of Social Welfare, Baekseok Arts University, Cheonan, Korea Purpose: This study was done to determine whether a parenting education program using responsive teaching strategies is effective for parenting stress, maternal interactional behavior and behavioral problems in children at risk for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Methods: Participants in this study were 17 elementary school children and their parents. The ADHD risk group was determined by scores on the Korean-ADHD Rating Scale. The parenting education program was developed based on Dr. Mahoney s responsive teaching curriculum. Mothers participated in the program once a week for 8 sessions. Treatment outcome was evaluated using the Korean version of the Child Behavior CheckList (K-CBCL), parenting stress, maternal interactional behavior, and child pivotal developmental behavior. Data were analyzed using Wilcoxon signed rank test, Mann-Whitney test, and regression analysis. Results: After the parenting education program, no significant difference in parenting stress (Z=-1.00, p=.320) was found, but there was a significant decrease in the child s internal behavior problems (Z= -2.05, p=.040), and also a significant improvement in maternal interactional behavior and a significant difference in child pivotal developmental behavior (Z=-2.67, p=.008). Conclusion: The results indicate that parenting education programs based on responsive teaching strategies are effective and that application of a program is recommended to prevent behavioral problems and improve maternal child interaction for children at risk for ADHD. Key words: Attention deficit hyperactivity disorder, Children, Stress, Behavioral problem, Parenting education 서론연구의필요성최근학령기아동에서주의력결핍과잉행동장애 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) 의증가추세에따라사회적관심이높아지고있다. 그동안 ADHD 유병률은 3-5% 로알려져왔으나최근학령기아동을대상으로한연구에서 % (Cho et al., 2009; Froehlich et al., 2007) 로보고되어증가추세에있다. ADHD 는주의력결핍, 과잉행동, 충동성을특징으로하며학교와가정에서심각한학습문제뿐아니라정서사회적문제를가져오게된다. 즉, 학교에서의성취저하와함께친구, 교사, 그리고부모와적절한관계를가지지못하고정서적으로자존감저하를나타내며우울, 불안, 그리고청소년범죄의가능성을높이게된다 (Klassen, Miller, & Fine, 2004). Kendall, Leo, Perrin과 Hatton (2005) 은아동의행동문제는어머니의스트레스수준에영향을미치며어머니의스트레스수준은가족의갈등을높이는것으로보고하고있 주요어 : 주의력결핍과잉행동장애, 아동, 행동문제, 부모교육 * 본논문은 2008년도정부재원 ( 교육인적자원부학술연구조성사업비 ) 으로한국학술진흥재단의지원을받아연구되었음 (KRF-2008-E00162). *This work was supported by the Korea Research Foundation Grant funded by the Korean Government (KRF-2008-E00162). Address reprint requests to: Hee-Sun Shin Department of Nursing, Dankook University, 29 Anseo-dong, Dongnam-gu, Cheonan , Korea Tel: Fax: sw724@dankook.ac.kr 투고일 : 2010년 11월 5일 / 1차수정 : 2010년 12월 1일 / 2차수정 : 2010년 12월 13일 / 게재확정일 : 2010년 12월 29일 2011 Korean Academy of Child Health Nursing ISSN

2 40 신희선 김정미 다. ADHD 아동어머니는일반아동에비해높은양육스트레스를보이며강압적양육행동으로아동의행동문제를악화시키고이로인해가족의삶의질저하를가져오는것으로보고되고있다 (Choi, Kim, Cho, Hong, & Oh, 2002; Oh, 2008). 주의력결핍장애는생물학적, 유전적요인과함께사회적원인으로부터발생되는것으로알려져왔다 (Daley, 2006). 최근에 ADHD 발병과관련하여신경화학적요인에대한연구가증가되어왔지만심리사회적요인에대한연구는미흡한편이다. 어머니의부정적이고비효과적인양육방식은 ADHD 아동의적대적반항과품행장애와관련이높은것으로보고하고있어 (Pfiffner, McBurnett, Rathouz, & Judice, 2005), 양육행동이 ADHD 증상과관련이있는것으로유추할수있다. 한편, 부모훈련을통하여부모의바람직한부모- 자녀관계를개선하고부모역할에대한효능감증진을가져올뿐아니라 ADHD 아동의문제행동을감소시켰음이보고되고있다. Shin, Oh와 Hong (1995) 은약물이주의력결핍증상의치료에효과적일수있으나, 여러가지행동문제를변화시키고적응적행동의습득을도우며부모- 자녀관계를긍정적으로변화시키고부모의양육스트레스를감소시키는데있어서, 부모훈련이반드시필요하다는점을시사하였다. 특히, 아동의발달과관련하여부모자녀상호작용에대한관심이높아졌으며 Barnard와 Kelly (1990) 는모아상호작용의주요요인으로반응성, 민감성, 온정, 협응과조화를제시하였으며, Mahoney와 MacDonald (2007) 는상호성, 수반성, 통제분배, 애정, 그리고조화를반응적인부모의상호작용특징으로설명하였으며특히아동의행동에대한부모의태도가반응적일때아동의외현적행동에긍정적인영향을미치는것으로보고하고있다. Mahoney, Kim과 Lin (2007) 은어머니가일상에서아동과반응적이고지시적이지않은상호작용을할때아동은활동에대한지속성, 자기- 규제를나타내며부모의요구에협력하는중심축행동이증가하며이러한아동의중심축발달행동능력의증진은궁극적으로아동의독립적성취행동에영향을주는것으로설명하고있다. Koegel, Koegel 과 McNerny (2001) 는독립적기술과는다른것으로서이를중심축발달행동 (Pivotal developmental behavior) 이란용어로설명하였는데, 중심축발달행동에대해 많은행동을개선시키게하는기능의핵심이되는행동들 이라고말하고있다. 예컨대, 활동에주도적인참여, 사물을다루거나조사하는탐색, 문제해결, 관심기울이기, 어른의제안과요구에대한협력, 감정에대한자기- 규제, 스스로흥미를가지는동기화, 활동에몰두하고완수하기위한지속성, 자신감, 통제능력등아동의능동적학습과정을통하여촉진될수있는행동들이다. 1960년대이후부터 ADHD 아동에서부모중재연구가시행되어왔으나행동관리기법에중점을둔연구들이주를이루었으며 (Yoon, 2007), ADHD 아동부모를위한교육프로그램은공통적으로행동수정이나인지적행동수정을적용하였는데행동주의적학습원리에근거한 프로그램이아동의문제행동감소와어머니의양육스트레스나 양육태도의변화에미치는영향력을보고하여왔다. 부모훈련을 통하여부모의사고와태도변화를유도할수있으며아동에게긍 정적강화와잠정적격리 (time out) 를사용하고가정에서의규칙 설정과바람직한행동상을제시하는것이 ADHD 치료에도움이 되는것으로인정되고있다 (Cho, 2001). Kim, Ahn 과 Lee (1998) 는 ADHD 아동에대한치료를위해약물치료와함께주 1 회씩 9 주간 부모훈련을실시한결과어머니의양육스트레스, 아동의문제행 동에서약물단독치료군에비해긍정적결과를얻었음을보고하 였으며, Im, Ghim, Sohn 과 Kim (2008) 은학령기 ADHD 아동을대 상으로사회기술훈련과부모집단훈련후통계적으로유의한수 준은아니나, 문제행동이감소하는경향을나타냄으로써 ADHD 아동을대상으로이러한병합치료방법이효과적임을제시하였 다. 한편 Kang (2007) 은 ADHD 아동을대상으로하는중재연구 분석을위하여 1990 년이후 9 개의국내프로그램연구를검토한 결과약물치료와병합하거나단독으로실시한모두에서긍정적인 결과를보고하였는데 6-10 주정도로주 1 회로이루어졌으며그중 2 개연구에서장기효과를평가하였는데 1 개연구 (Kim et al., 1998) 에서만효과가 4 개월간유지된것으로나타남으로써, 약물효과는 단기적으로는효과적이나보다장기적인치료효과유지를위해서 는좀더효율적인중재프로그램의개발과측정이요구됨을시사 하였다. Park 과 Oh (2004) 는외현적문제행동으로치료중인 6-11 세아동어머니를대상으로 6 주과정의행동적부모훈련 (12 명 ) 과 인지행동적부모훈련 (14 명 ) 을시행하였을때아동의문제행동과 어머니양육스트레스, 양육효능감증가에서유의한효과가있음 을입증하였다. 본연구에서는 ADHD 발생위험이높은아동어머니를대상으 로반응성증진프로그램을제공하여 ADHD 증상에대해이해하 고적절히대처할수있는양육기술을제공함으로써어머니의양 육스트레스를줄이고궁극적으로아동의문제행동을감소시키 고자시도하였다 (Figure 1) 연구목적 본연구의구체적목적은다음과같다. 첫째, ADHD 성향아동의반응성부모교육에따른어머니의양 육스트레스와상호작용행동점수의변화를확인한다. The parent s interactive styles Parent intervention Child s pivotal behaviors Reduced child s behavior problems Figure 1. The model of the parent educational intervention.

3 ADHD 위험아동에대한반응성부모교육효과 41 둘째, ADHD 성향아동의반응성부모교육에따른아동의문제행동과중심축행동점수의변화를확인한다. 셋째, ADHD 성향아동의반응성부모교육에따른어머니의상호작용행동변화와아동변인의변화간의관계를확인한다. 용어정의 ADHD 위험아동과잉행동과주의력결핍, 충동성등의증상을특징으로하는 ADHD질환성향을보이는아동을의미하며본연구에서는 C지역초등학생 ADHD 유병률조사연구에서 ADHD 평가척도점수상위 20% 점수를나타낸아동중진단을받지않은아동을의미한다. 문제행동아동기에나타나는주요행동문제로크게내재화문제와외현화문제로구분할수있는데내재화문제는위축, 신체증상, 우울 / 불안을의미하며, 외현화문제는비행과공격성을포함한다 (Oh, Ha, Lee, & Hong, 2007). 본연구에서는아동청소년평가척도 (Korea-Child Behavior CheckList, K-CBCL) 의행동문제점수에의해평가한다. 중심축발달행동중심축발달행동은아동의인지, 언어, 사회-정서적기능등아동의궁극적인발달촉진에근거가되는행동들로서 Mahoney 등은사회적놀이, 주도성, 탐색, 문제해결, 실행, 공동활동, 공동주의, 언어화, 의도적의사소통, 대화, 신뢰, 감정이입, 협력, 자기규제, 자신감, 통제감의 16개항목으로목록화하였다 (Mahoney & Mac- Donald, 2007). 본연구에서는 Kim과 Mahoney (2009) 의아동행동평가척도 (Korean Child Behavior Rating Scale, K-CBRS) 에의해측정한점수를의미한다. 연구방법연구설계본연구는 ADHD 위험아동에대한부모교육효과를검증하는단일집단사전사후설계를적용한유사실험연구이다. 연구대상 2007년도 C지역의초등학생을대상으로실시한학령기아동의 ADHD 유병률조사연구에참여한학교중임의선정한 7개교에재학하고있는초등학교 2학년아동을대상으로하였다. 연구대상은 ADHD 위험아동에속하며부모를위한 1일교육에참여한 30명의아동부모중장기교육에참여한 20명의아동부모였다. 최종적으로 8회기간동안 50% 이하의참석률을나타낸 3명의어머 니를제외한 17명이연구대상자로선정되었다. 연구도구부모변인부모양육스트레스어머니의양육스트레스를평가하기위하여 Abidin의양육스트레스지표 (Parent Stress Index, PSI) 축약형 36문항을한국어로번안하여요인분석을거쳐 30문항으로구성한척도를사용하였다 (Shin & Chung, 1998). 양육스트레스측정도구의응답문항은 전혀그렇지않다 의 1점에서 그렇다 의 5점까지 5점리커트척도로점수가높을수록어머니가양육스트레스가많음을나타낸다. 본연구에서는요인별합산점수를문항수로나누어요인별점수범위를 1-5점범위로산출하였다. 본척도의 Cronbach s α계수는각요인별로.81,.74,.76이며, 전체문항에대한 α값은.85로나타났다. 어머니상호작용행동평가척도어머니의상호작용행동유형을평가하기위하여한국에서 Kim 과 Mahoney (2009) 에의해한국판으로개발된어머니행동평가척도 (Korean Maternal Behavior Rating Scale, K-MBRS) 를사용하였다. K-MBRS는 12개항목 3개하위요인으로구성되었다. 3개하위요인은 1) 반응성행동요인에민감성, 반응성, 수용성, 즐거움, 온정성, 언어적칭찬항목, 2) 효율성행동요인에효율성, 표현성, 독창성, 보조항목, 3) 지시적행동요인에성취지향성, 지시성항목을포함하고있다. 부모- 아동간상호작용행동은부모와아동의자연스런놀이장면을 10분간비디오촬영한자료를 5점리커트척도로평가한다. 척도의전체신뢰도계수는.86이고, 하위요인별로는반응성행동요인.87, 효율성행동요인.80, 지시적행동요인.67이었다. 아동변인한국어판 ADHD 평정척도 ADHD평가척도는 DuPaul 에의해개발된아동용행동평가척도로 0-3점까지의 4점척도로총 18문항이며주의력결핍에관한문항 9개, 과잉행동에관한문항이 8개로 19점이상이면 ADHD로진단이가능하다. 국내에서는 So, Noh, Kim, Ko와 Koh (2002) 에의해초등학생 1-6학년대상으로신뢰도, 타당도연구가수행되었는데척도의내적합치도계수는 Cronbach α= 로보고되었다. 한국판아동행동평가척도아동의문제행동을평가하기위하여 Oh 등 (2007) 이한국판으로개발한한국아동행동평가척도 (K-CBCL) 를사용하였다. 아동행동평가척도 (CBCL) 는 Achenbach 와 Edelbrock에의해 4-18세아동및청소년의사회적적응및정서, 행동문제를평가하기위해개발되었으며한국에서는 Oh 등 (2007) 이표준화하였다. 사회능력

4 42 신희선 김정미 척도와문제행동증후군척도로구성되어있는데문제행동증후군척도는 119 문항에대해 0-2점사이의 3점척도로평가하게되어있으며 13개의척도로구성되어있다. 한국판문제행동중후군척도는크게내재화문제와외현화문제로구분할수있는데내재화문제의하위항목은위축, 신체증상, 우울 / 불안항목, 외현화문제의하위항목은비행과공격성이포함되어있다. 그외에사회적미성숙, 사고의문제, 주의집중문제, 성문제, 정서불안정항목이문제행동증후군척도에포함되어있다. 총문제행동척도는전체문제행동문항을합친것이다. 또한사회능력척도는사회성과학업수행능력으로구성되어있으며가능한점수의범위는 0-13점이다. K-CBCL의내적합치도는 Cronbach s α =.62에서.86으로나타났으며변별타당도도높은것으로보고하였다 (Oh et al., 2007). 아동행동평가척도아동의중심축발달행동평가를위하여 Kim과 Mahoney (2009) 의아동행동평가척도 (Korean Child Behavior Rating Scale, K-CBRS) 를사용하였다. Mahoney (1999) 의 CBRS는한국타당도검증연구를통하여, 국내에서는 2개요인 7항목이적합한것으로나타났다. 7 개항목은활동적행동요인 4개항목즉, 주의집중, 문제해결, 흥미, 공동주의와사회적행동요인 3개항목으로주도성, 협력, 애정을포함한다. 본척도는비디오촬영법으로자료를수집하며항목들은 5 점리커트척도로평가된다. K-CBRS의전체신뢰도를반영하는 Cronbach s α계수는.81이며, 하위요인별로는활동적행동요인.82 이었고사회적행동요인.61 로나타났다. Table 1. Planning of the Parent Educational Intervention 연구절차부모중재프로그램개발본부모중재프로그램의목적은전문가의도움을받아부모가 ADHD위험군아동을실제가정에서예방및중재하여차후심각한문제가발생하지않도록하기위해서이다. 본연구에서개발한부모중재프로그램은 Mahoney 와 MacDonald (2007) 에의해개발된반응성교수 (Responsive Teaching, RT) 중재프로그램에근거하였다. RT중재는수행시매회기마다부모가매일일상의상호작용중에수행할수있는구체적인전략과활동을제시하며, 모델링과코칭을통하여부모가수행할수있도록구체적이고체계적인 130개중재목적과 66개 RT전략으로구성되었다. 부모중재교육은총 8회기에걸쳐실시되었다. 1회는 3시간에걸쳐전반적이론교육, 2-7회기는반응성상호작용에대한심층교육, 그리고 8회기는개별피드백으로실시되었다. 본연구에서는 RT전략을근거로하여 8회기로구성하였다. 8회기간의부모중재프로그램실시세부일정은 Table 1에제시하였다. 본연구에서실시한부모중재프로그램구성은 4개과정으로나누어기술할수있다. 첫째는이론적배경 (1회기의예 : 부모- 아동상호작용의중요성 ), 둘째반응성전략 (2회기의예 : 아동의세계로들어가려면 ), 셋째실제적용 ( 일상에서해봅시다 ), 넷째피드백 ( 생각하기 ) 과정이다. 각회기는모델링, 시연, 비디오피드백과코칭기법을사용하여부모가일상에서 RT전략을효과적으로사용할수있도록하였다. 자료수집본연구에대한자료수집은본대학부속의료원연구윤리위원 Topic Session Strategies I. Getting start - What is ADHD*? 1 Understanding of ADHD Understanding of the parent-child interaction to promote child s developmental functioning II. Responsive interaction 2 1. Get into my child s world Pivotal behavior goals: social interaction, initiation Discussion points: cognitive learning is a two-person process 3 2. Take my child s perspective Pivotal behavior goal: trust Discussion points: comfort my child when they are fussy, irritable, or angry 4 3. Shared control with my child Pivotal behavior goal: cooperation Discussion points: what are motivated children? 5 4. Value what my child is doing Pivotal behavior goal: feeling of confidence Discussion points: children fail when they are unable to do what are asked to do III. Implementing in daily routine 6 5. Understanding of the behavior analysis Implementing: applied behavior analysis 7 6. Observe how child ordinarily engages in interaction Implementing: planning my child s routine IV. Individual feedback 8 Parent-reported questionnaires Observation of parent-child interaction for 10 min *ADHD=Attention Deficit Hyperactivity Disorder.

5 ADHD 위험아동에대한반응성부모교육효과 43 회의승인을얻고수행되었다. 먼저학교장및보건교사와의연락을통해본연구취지와목적을알렸으며연구에관한동의를구하였다. 그리고보건교사를통해초등학교 2학년담임교사를대상으로본연구를설명하고각안내문과함께본설문지를각가정으로보내어본연구에동의한부모에한하여설문을회신받았다. 설문에참여한부모에게 1일부모교육을안내하였고, 부모교육에참여한 30명의부모중장기교육프로그램에자발적인참여의사를가진경우비디오촬영에대한동의서를받은후교육전정해진일정에의해비디오촬영을실시하였다. 연구에참여한부모는 1회는 3시간그리고 2-7회는매주 1회 2시간씩, 그리고마지막 8회는 30분개별상담을받았다. 부모중재교육및상담은본연구자가속한대학세미나실에서이루어졌으며자료는중재전과후두차례에걸쳐수집되었다. 부모와아동은일상에서접하기쉬운간단한장난감들이놓여있는방에서자연스럽게놀이하는동안약 분간비디오촬영되었다. 이때제공된장난감들은부모와아동간의자연스런상호작용을유도하기위한것으로서간단한퍼즐, 도미노블럭, 컴퓨터, 젠가게임, 책등이있었다. 비디오촬영시어머니는제시된장난감사용방법에대해어떠한제안도받지않으며가능한한일상중에아동과함께하는방식그대로놀이하도록하였다. 2차자료수집은부모중재교육실시후 8회기에개별상담을위해방문하였을때 1차시기와동일한절차와방법에따라이루어졌다. 10분간비디오녹화된자료는일련의 30시간이상 K-MBRS와 K-CBRS 평가자훈련과정을마친두명의평가자에의해독립적으로평가되었다. K-MBRS와 K-CBRS평가점수는 5점리커트척도점수이나범주와범주간의주관적평가점수이므로 κ상관분석을통해두평가자간신뢰도분석을실시하였다. 그결과, K-MBRS 는.69이고두평가자간 정확한점수일치율 ( 정확한점수일치도 [ 율 ]: K-MBRS 또는 K-CBRS의동일항목에대해두평가자의평가점수가동일하게부여된경우수의비율로서공식 [ 일치된점수를나타낸문항수 / 전체문항수 ]*100에따른것임 ) 은 78.9% 이며 1점차이내점수일치율 (1점차이내일치도 [ 율 ]: K-MBRS와 K-CBRS 의동일항목에대해두평가자의평가점수가동일하거나또는 1 점차이를나타내는경우수의비율. ) 은 99.6% 이었다. 한편, K- CBRS의 Kappa상관계수는.72이고두평가자간 정확한점수일치율 은 80.2% 이며 1점차이내점수일치율 은 93.7% 이었다. 석하였다. 또한어머니의상호작용유형과아동의행동문제간의관계를살펴보기위하여상관관계분석과회귀분석을실시하였다. 연구결과대상자의일반적특성부모중재교육에참여한대상자는천안지역초등학교 2학년에재학중인아동의어머니로서아동의전체의성별분포는남아가 9명 (52.9%), 여아가 8명 (47.1%) 이었다. 가족특성을보면, 아버지의평균연령은 38.6세 (SD = 4.02), 어머니의평균연령은 37.2 세 (SD = 4.14) 이었다. 아버지의교육정도는고졸 5명 (29.4%), 대졸 11명 (64.7%) 그리고대학원이상은 1명 (5.9%) 이었으며, 어머니의교육정도는고졸 7명 (41.2%), 대졸 9명 (52.9%), 그리고대학원이상이 1명 (5.9%) 으로아버지와어머니모두대졸이상이전체의각각 70.6%, 59.8% 로서높은교육수준을나타내었다. 가족수입은 400만원이상이 41.2% 로가장많았고다음으로 200만원에서 300만원사이가 35.3% 로나타났다. 부모중재전후에따른점수변화부모변인어머니상호작용행동평가척도 (K-MBRS) 의 3요인 ( 반응적행동요인, 효율적행동요인, 지시적행동요인 ) 및 12항목점수와부모양육스트레스 (PSI) 의 3요인 ( 부모가가지는고통에대한스트레스, 자녀와의상호작용에대한스트레스, 자녀의까다로운기질에관한스트레스 ) 점수의평균점수와표준편차및차이점수의중재전후변화비교결과는 Table 2에제시하였다. 먼저어머니의상호작용행동은중재전후에걸쳐통계적으로유의한변화를나타내었다. 하위요인을살펴보면, 어머니의반응적행동요인 (Z= -2.81, p =.005), 효율적행동요인 (Z= -2.67, p =.008), 그리고지시적행동요인 (Z=-2.14, p=.030) 점수모두통계적으로유의한수준의긍정적변화를나타내었고, 하위항목을보면언어적칭찬 (Z=-1.41, p=.157) 과보조 (Z= -0.65, p =.516) 를제외하고는모든항목에있어서통계적으로유의한변화를나타내었다 ( p <.05). 한편, 어머니의양육스트레스는총점과하위요인에있어서부모중재교육후약간의감소는나타났으나 ( 중재전후점수차이 = 점 ) 통계적으로유의한차이는보이지않았다 (Z= -1.00, p =.320). 자료분석본연구자료는비모수통계방법인 Wilcoxon Signed Rank Test, Mann-Whitney Test, 상관관계분석, 그리고단순회귀분석을이용하여분석되었다. 본연구에서대상자수가적기때문에정상분포를가정할수없어비모수통계방법인 Wilcoxon Singed Rank Test와 Mann-Whitney Test를이용하여중재전후에따른부모변인 (PSI, K-MBRS) 과아동변인 (K-CBCL, K-CBRS) 의점수를비교분 아동변인아동의문제행동과중심축행동을측정하기위하여한국판아동행동평가척도 (K-CBCL) 와아동행동평가척도 (K-CBRS) 를사용하였다. 한국판아동행동평가척도 (K-CBCL) 의총사회적능력척도와하위항목, 총문제행동증후군척도에있어서내재화문제행동과외현화문제행동및각각하위항목, 그리고아동행동평가척도 (K-CBRS) 의총점과 7개하위항목에대한평균점수와표준편차

6 44 신희선 김정미 Table 2. The Effect of Parent Education on Parents and Children s Variables Characteristics Pre-intervention Post-intervention Change Mean SD Mean SD (post-pre) Parenting stress (PSI*) Parent s distress Child interaction Difficult characteristic Maternal Interactive Behavior (K-MBRS ) Responsive behavior Sensitivity Responsiveness Acceptance Enjoyment Warmth Verbal praise Effective behavior Effectiveness Expressiveness Inventiveness Pace Directive behavior Achievement orientation Directiveness Child behavior problems (K-CBCL ) Total competence scale Social School Total Behavior problems Internal problem Withdrawn Somatic complaints Anxious/depressed External problem Delinquent behavior Aggressive behavior Child s Pivotal Behavior Scales (K-CBRS ) Total of K-CBRS Attention Persistence Involvement Cooperation Initiation Joint attention Affect ADHD II Rating Scale *PSI=Parent Stress Index; K-MBRS=Korean Maternal Behavior Rating Scale; K-CBCL=Korea-Child Behavior CheckList; K-CBRS=Korean Child Behavior Rating Scale; II ADHD=Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Z p 의중재전후따른차이검증결과는 Table 2에제시하였다. Table 2의결과를보면, 먼저아동의사회적능력척도점수는중재후증가하였고, 문제행동증후군척도점수는감소하는경향을나타냈지만, 통계적으로유의한수준은아니었다. 단, 내재화문제행동척도의신체적증상항목은통계적으로유의한수준의변화를나타내었다 (Z= -2.05, p =.040). 사회적능력척도의학업수행항목 (Z= -1.75, p =.079) 과내재화문제행동척도 (Z= -1.79, p =.073) 점수에서는긍정적변화가있었으나통계적으로유의하지않았다. ADHD 평가척도점수는중재후유의한감소를나타냈다 (Z= -2.41, p =.016). 또한아동의중심축발달행동은중재후통계적으로유의한변화가나타났으며 (Z= -2.67, p =.008), 하위항목으로는 주의집중 과 애정 항목을제외한아동의지속성 (Z= -2.24, p =.025), 활동에대한흥미 (Z= p =.023), 협력 (Z= -2.53, p =.011), 주도성 (Z= -2.33, p =.020), 그리고공동주의 (Z= -2.41, p =.016) 에서통계적으로유의한변화를나타내었다.

7 ADHD 위험아동에대한반응성부모교육효과 45 Table 3. The Relation of Changes in Maternal Interactive Behavior on Changes in Total of Child s Pivotal Behaviors Score Independent variable β (SE) Adjusted R 2 t p F (p) Directive behavior -.29 (.07) (.020) No change Change External (.008) Internal (.009) T of behavior problems (.008) 부모중재에따른어머니의상호작용행동과아동의문제행동변화간의관계중재전후어머니의상호작용유형과아동의중심축발달행동변화점수간의관계어머니의상호작용유형이아동의중심축발달행동에미치는영향을예측하기위하여중재전후에걸쳐변화된어머니의상호작용행동의요인별점수를각각독립변인으로하고아동의중심축발달행동변화를종속변인으로하여단순회귀분석을실시하였다. 그결과 (Table 3), 어머니의지시적행동요인점수변화는아동의중심적행동요인점수변화의약 68% 의설명변량을나타내었으나 (F= 7.35, p =.020), 어머니의반응성행동요인과효율적행동요인점수의변화는아동의중심축행동요인점수변화에미치는영향이적었으며통계적으로유의한설명력으로볼수없었다. 따라서이와같은결과는반응성증진을위한부모교육을통해어머니의지시적인행동이감소되고이는아동의중심축발달행동을효과적으로증가시키는것으로해석할수있다. 아동의문제행동과중심축발달행동변화간의관계본연구에서는위에서어머니의상호작용유형중특히지시적행동과아동의중심축발달행동과관계가있음이증명되었고, 이와함께아동의중심축발달행동과문제행동과의관계를규명하고자하였다. 먼저아동의중심축발달행동과아동의문제행동간의관계를살펴보기위해중재전후아동의중심축발달행동 (K- CBRS) 과아동의문제행동 (K-CBCL) 점수의변화간상관관계분석을실시한결과, 특히아동의 지속성 (persistence) 중심축행동과아동의총문제행동증후군척도 (r = -.96, p <.001) 및하위요인점수간에유의미한상관이있는것으로나타났다. 따라서특히아동의중심축행동중지속성항목의변화가아동의문제행동을감소시키는데영향이있는지를검증하기위하여중재전후에걸쳐아동의 지속성 점수의변화여부에따라두집단으로나누어더미코딩하였다. 즉중재후 1점이상의변화를나타낸집단은 변화 (change) 집단, 그리고변화가없는집단은 무변화 (no change) 집단으로나누어두집단간문제행동의변화를비교분석하였다. 분석결과는 Figure 2에제시하였다. Figure 2에제시한주요변인을보면, 중재후아동의지속성점수가증가한집단의경우아동의총문제행동증후군척도점수 (Z= 6.99, p =.008) 와내재화문제행동 (Z= 6.86, p =.009) 및외현화문제행동 (Z= 6.99, p =.008) 점수가통계적으로유의한수준으로낮아졌다. 아동의총사회적능력 T of competence (.093) Child behavior problems Figure 2. The impact of changes in child s behavior problems on changes in persistence pivotal behavior. 척도점수는중재후통계적으로유의하지는않으나긍정적인방향으로변화를나타내었다 (Z= 2.83, p =.093). 논의 본연구에서는 ADHD위험아동의부모에대한중재가어머니의반응성상호작용증진과아동의문제행동및중심축발달행동에대해영향을미치는지알아보기위해시도되었다. 부모중재프로그램은 Mahoney 와 MacDonald (2007) 의 반응성교수교육과정 (Responsive Teaching Curriculum) 프로그램전략을적용하여부모의반응성을증진시키도록하였으며이를통해아동의활동지속성과사회성을포함한중심축발달행동의증진을모색하였다. 본연구에서 ADHD 성향을가진아동부모에대한중재결과첫째, 어머니의상호작용행동유형에서는좀더반응적이고효율적인행동을나타내어중재효과를나타내었다. 이와같은결과는초기에아동과상호작용할때부모는놀이중무엇인가가르치려하거나학습적성취를조장하고아동의수행에대해적절히반응하고칭찬하기보다는아동의실수를지적하고아동에게요구하는상호작용을주로하였으나, 부모에게아동의세계를이해하고아동과의신뢰형성을통해궁극적인협력을가져오도록중재한결과, 부모는보다반응적이고균형있게아동의주도에따르는상호작용유형으로변화된것으로해석할수있으나양육스트레스에서는유의한차이가나타나지않았다. 이와같은결과는 Park과 Oh (2004) 의연구결과와는다른결과이나, 다른연구 (Im et al., 2008) 결과와는유사하게 ADHD 아동에대한부모교육프로그램적용후양육스트레스에변화가나타나지않았다. 이와같은상이한연구결과는부모중재교육에따른부모의양육스트레스에대한지속적인관심과중재가필요한것으로볼수있다. 둘째, 중재후아동에서는 ADHD 성향이유의하게저하되었고반대로부모의지시적상호작용은 ADHD 증상을더욱악화시키는것으로나타났다. 이는아동의 ADHD 증상은부모의스트레스와우울을가져오고다시행동문제를야기한다는선행연구를뒷받침한다고보겠다 (Shin & Kim, 2010). 또한부모중재를통한상호작

8 46 신희선 김정미 용유형의변화는아동의외현적문제행동보다는내재화문제행동과아동의중심축발달행동을긍정적으로변화시키는것으로여겨진다. 위와같은결과는 ADHD 아동에대한부모중재에서아동의문제행동에유의한변화를보고한선행연구 (Kim et al., 1998) 와일관된결과를나타낸것으로볼수있다. 셋째, 중심축발달행동이유의하게변화되었는데어머니의상호작용이긍정적으로변함에따라핵심발달행동이증진된것으로나타나어머니의반응적상호작용은아동의인지적, 사회심리적발달을증진하는것으로해석할수있으며장애아어머니의반응적상호작용행동특성이아동의중심축발달행동과유의미한관계가있다고보고한이전연구 (Kim, 2004) 와일관된결과를나타내었다. 본연구결과 ADHD위험아동의경우어머니가아동에대해지시적인상호작용유형을감소시키는것은아동의발달에근본이되는중심축발달행동을긍정적으로증진시키는것으로나타남으로써상호작용시어머니의지시성을감소시키는것은매우효율적인전략으로여겨진다. 넷째, 본연구결과아동의중심축발달행동이아동의문제행동변화에영향이있음을나타냈는데특히아동이과제에일정기간동안이탈하지않고관심을가지고관여하며문제해결능력을발휘하는 지속성 능력은아동의문제행동변화에긍정적인영향이있는것으로나타나앞으로이러한행동변화를위한상호작용증진이바람직하리라본다. 본연구에서 ADHD 성향을가진아동부모에게 ADHD 질환에대한이해와아동양육기술, 특히반응성을증진시키는전략을교육한결과, 아동의행동문제와어머니의상호작용행동에긍정적변화를가져온것으로나타났다. 이와같은결과에따라추후연구를제언하면, 본연구에서실시한부모중재프로그램을학령기의기타발달장애를가진아동과효율적부모역할에문제점을가진부모에게적용하여그효과를확대검증하며, 보다많은표집을대상으로 ADHD 중재를위한기존의인지행동적중재방법과본연구의반응성부모중재방법의효과를비교분석하는것이아동발달과어머니의정신건강을위해매우의미있다고사료된다. 결론본연구에서 ADHD 성향을가진아동부모 17명에대한반응성교수방법에의한부모중재를실시하여그결과를확인하였다. 첫째, 어머니의양육스트레스는총점과하위요인에있어서부모중재교육후약간의감소는나타났으나통계적으로의미있는변화는아니었다 (Z= -1.00, p =.320). 둘째, 어머니의상호작용행동유형에서는좀더반응적이고효율적인행동을나타내어중재효과를나타내었다. 셋째, 아동의 ADHD 성향점수는유의하게낮아졌으며 (Z= -2.41, p =.016), 아동의중심축발달행동도중재후통계적으로유의한변화가나타났다 (Z= -2.67, p =.008). 문제행동에서 는내재화행동문제중신체적증상에서유의한감소를나타내었 다 (Z= -2.05, p=.040). 넷째, 어머니의상호작용요인중특히지시 성요인은아동의중심축발달행동과관련이있으며발달행동에 서지속성변화는문제행동감소에영향이있음을나타내었다. 본 연구결과, 반응성증진을위한부모중재가앞으로 ADHD 성향을 가진아동에게효과적인중재방법으로유용하다고볼수있다. 참고문헌 Barnard, K. E., & Kelly, J. F. (1990). Assessment of parent-child interaction. In S. J. Meisels & J. P. Shonkoff (Ed.), Handbook of early childhood intervention. (pp ). New York, NY: Cambridge University Press. Cho, S. C. (2001). Attention-deficit and hyperactive disorder. Seoul: Seoul University Publishing. Cho, S., Kim, B., Kim, J., Rohde, L. A., Hwang, J., Chungh, D., et al. (2009). Full syndrome and subthreshold attention-deficit/hyperactivity disorder in a Korean community sample: Comorbidity and temperament findings. European Child and Adolescent Psychiatry, 18, Choi, Y., Kim, J., Cho, S., Hong, S., & Oh, E. (2002). The effect of ADHD child mother s depressive mood, parenting stress, and parenting related attitude on parenting behavior. Korean Journal of Child & Adolescent Psychiatry, 13, Daley, D. (2006). Attention deficit hyperactive disorder: A review of the essential facts. Child: Care, Health and Development, 32, Froehlich, T. E., Lanphear, B. P., Epstein, J. N., Barbaresi, W. J., Katusic, S. K., & Kahn, R. S. (2007). Prevalence, recognition, and treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Archives of Pediatric and Adolescence Medicine, 161, Im, H. J., Ghim, H. R., Sohn, J. W., & Kim, Y. R. (2008). The effect of the combined treatment of social skills training and parent training in schoolaged children with ADHD. The Journal of Child Education, 17, Kang, O. R. (2007). A review on the effects of parent training program intervention research for children with attention-deficit hyperactivity disorder. The Journal of Special Education: Theory and Practice, 8, Kendall, J., Leo, M. C., Perrin, N., & Hatton, D. (2005). Modelling ADHD child and family relationships. Western Journal of Nursing Research, 27, Kim, J. (2004). The positive effect of maternal responsive interaction on children s pivotal developmental behaviors of children with developmental disabilities. The Korean Journal of Developmental Psychology, 17(3), Kim, J., & Mahoney, G. (2009). Parent-child interactive rating scales. Seoul: Pakhaksa. Kim, S. S., Ahn, D. H., & Lee, Y. H. (1998). The effects of the combined treatment of medication and parent training in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Korean Neuropsychiatric Association, 37, Klassen, A. F., Miller, A., & Fine, S. (2004). Health-related quality of life in children and adolescents who have a diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 114, e541-e547. Koegel, R. L., Koegel, L. K., & McNerny, E. K. (2001). Pivotal areas in intervention for autism. Journal of Clinical Child Psychology, 30, Mahoney, G. (1999). Family/child curriculum: A relationship focused approach to parent education/early intervention. Tallmadge, OH: Family Child Learning Center. Mahoney, G., Kim, J., & Lin, C. (2007). The pivotal behavior model of devel-

9 ADHD 위험아동에대한반응성부모교육효과 47 opmental learning. Infants and Young Children, 20, Mahoney, G., & MacDonald, J. (2007). Autism and developmental delays in young children. Austin, TX: Pro-ed. Oh, K., Ha, E., Lee, H., & Hong, K. (2007). Korea child behavior checklist. Seoul: HUNO Consulting. Oh, W. O. (2008). Factors influencing family quality of life among mothers of children with ADHD. Journal of Korean Academy of Child Health Nursing, 14, Park, J. K., & Oh, K. J. (2004). Effects of parent training in the treatment of disruptive behavior problems in children: A comparison of cognitivebehavioral and behavioral parent training. The Korean Journal of Clinical psychology, 23, Pfiffner, L. J., McBurnett, K. M., Rathouz, P. J., & Judice, S. (2005). Family correlates of oppositional and conduct disorders in children with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 33, Shin, H. S., & Kim, J. M. (2010). Analysis of relationships between parenting stress, maternal depression, and behavioral problems in children at risk for Attention Deficit Hyperactive Disorder. Journal of Korean Academy of Nursing, 40, Shin, M. S., Oh, K. J., & Hong, K. E. (1995). Comparison of the treatment effects between medication only and medication-plus-parent training in ADHD children. Korean Journal of Child & Adolescent Psychiatry, 6, Shin, S., & Chung, M. (1998). Effects of stress, social support and efficacy on mothers parenting behaviors. Journal of Child Studies, 19, So, Y. K., Noh, J. S., Kim, Y. S., Ko, S. G., & Koh, Y. J. (2002). The reliability and validity of Korean parent and teacher ADHD rating scale. Journal of Korean Neuropsychiatric Association, 41, Yoon, S. A. (2007). Literature review: Parent training interventions for attention deficit hyperactive disorders. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 23(4), 1-27.

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