New 2018 Opening High Tibial Osteotomy Surgical Technique Guide Biomechanical Test

Table of Contents Introduction Change the New Screw Angle Characteristic Features Principle of HTO Keys to Success in HTO Indications and Contraindications Clinical Result (10 years survival rates) Surgical Techniques Preoperation and Approach Osteotomy Positioning and Fixation of the Plate Case Presentation Screw head breakage Other Features Biomechanical Tests Product Information OhtoFix HTO Informations HTO OhtoFix OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 3

Change the New Screw Angle Anterior Posterior Anterior a b c Posterior C -Hole 의각도를 anterior 방향으로더욱기울여 Posterior Neurovascular Injury 위험을줄였습니다. Screw 의각도가변경되어더길게고정할수있습니다. OhtoFix HTO Plate 는 Proximal 부위의두께가두꺼워 Locking Thread 손실이없습니다. 4

Characteristic Features Widen the width Reinforce the thickness Introduction Type 1 (Uniplane) Type 2 (Biplane) 2017 HTO 신공정 Plate 윗쪽과아래쪽의폭과두께가달라서새로운단조공정으로제작합니다. 신공정방식으로제작하면 Titanium 의강도가 30% 증가합니다. Anatomical Anatomical Short Rigid with Locking Compression Short Rigid with Locking Compression OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 5

Principle of HTO Joint Preserving Surgery Shifts Weight Bearing Line from medial to lateral compartment Keys to Success in HTO 1. Proper Patient Selection 2. Proper Preoperative Planning 3. Precise Surgical Technique 1 Safe Zone to prevent lateral cortex fracture 2 Juxta-cortical position of 2 guide pins to prevent lateral condyle fracture - Sufficient Osteotomy (Leave 5-10mm from lateral cortex) - 3 or 4 Chisels technique 3 Maintain posterior slope - Anterior to posterior ratio, 2/3 HTO - Han SB, Lee DH, Shetty GM, Chae DJ, Song JG, Nha KW: A "safe zone" in medial open-wedge high tibia osteotomy to prevent lateral cortex fracture Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:90-5. - Chae DJ, Shetty GM, Lee DB, Choi HW, Han SB, Nha KW. Tibial slope and patellar height after opening wedge high tibia osteotomy using autologous tricortical iliac bone graft. Knee 2008;15:128 33 - Chae DJ, Shetty GM, Wang KH, Montalban AS, Jr., Kim JI, Nha KW: Early complications of medial opening wedge high tibial osteotomy using autologous tricortical iliac bone graft and T-plate fixation. Knee 2011;18:278-84. - Lobenhoffer P, Agneskirchner JD. Improvements in surgical technique of valgus high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11: 132-138. 6

Indications and Contraindications Indications Introduction Age 70 Medial OA with Varus Deformity Medial OA with Medial Meniscus Root Tear (MM root tear인경우 3개월간보존적치료에도증상이있으면 normal alignment에서도적응증이됩니다.) Medial OCD or ON (Osteonecrosis) Knee ROM > 100 Intact lateral compartment Contraindications Severe OA (K-L grade IV) Infectious arthritis Inflammatory arthritis (rheumatic arthritis, autoimmune disease) Lateral OA Flexion contracture >15 Clinical Results (10 years survival rates) Study 5 year (%) 10 year (%) 15 year (%) Gstottner (2008) 94 80 65 Akizuki (2008) - 97 90 Schallberger A (2011) 98 92 71 - Nha KW, Lee YS, Hwang DH, Kwon JH, Chae DJ, Park YJ, Kim JI.Second-look arthroscopic findings after open-wedge high tibia osteotomy focusing on the posterior root tears of the medial meniscus. Arthroscopy 2013;29: 226-231. - Takeuchi R, Aratake M, Bito H, et al. Clinical results and radiographical evaluation of opening wedge high tibial osteotomy for spontaneous osteone crosis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17: 361-368. - Gstottner M, Pedross F, Liebensteiner M, Bach C. Long-term outcome after high tibial osteotomy. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2008;128(1):111-5. - Akizuki S, Shibakawa A, Takizawa T, Yamazaki I, Horiuchi H. The long-term outcome of high tibial osteotomy: a 10- to 20-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(5):592-6. - Schallberger A, Jacobi M, Wahl P, Maestretti G, Jakob RP. High tibial valgus osteotomy in unicompartmental medial osteoarthritis of the knee: a retrospective follow-up study over 13-21 years. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(1):122-7. OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 7

Preoperation and Approach 1. Preoperative Planning 개방적근위경골절골술에있어정확하고세밀한 수술전계획은매우중요합니다. (1) Miniaci 방법 1. 역학적축을그립니다. (A) (Femoral head center에서 Talus center를연결하는선 ) 2. 원하는위치를지나는새로운역학적축을그립니다. (A ) (Femoral Head에서 Fujisawa point를연결합니다 ) 3. 경첩부위를정합니다. (H) 4. 선 HA 와 HA 가이루는각이교정각도가됩니다. (2) Weight Bearing Scanogram Method 1. 실제크기로스캐노그램을출력합니다.(100% print out) 2. 교정할체중부하위치에점을찍습니다. (Fujisawa point, 62-65% from medial tibial plateau.) 3. 절골술을시행할위치에서가위로오리고돌려서 femoral head의 center와 Fujisawa point와 Talus center가일직선이되도록맞춘후테이프로고정을합니다. 4. 자를이용하여절골간격을측정합니다. - Miniaci A, Ballmer FT, Ballmer PM, Jakob RP: Proximal tibial osteotomy. A new fixation device. Clin Orthop Relat Res 1989:250-9. - Fujisawa Y, Masuhara K, Shiomi S: The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints. Orthop Clin North Am 1979;10:585-608. - Lee DH, Han SB, Oh KJ, Lee JS, Kwon JH, Kim JI, Nha KW.: The weight-bearing scanogram technique provides better coronal limb alignment than the navigation technique in open high tibial osteotomy. Knee 2014. 21:451. 8

(3) 고식적인방법 (Conventional Method) - Intraoperative C-arm Method - 1. Osteotomy 를시행한후 osteotomy 절개면을열어줍니다. 2. Spreader 로절개면을유지하면서금속줄을이용하여 femoral head to talus center에선을연결하여원하는교정각도가확보되었는지확인합니다. 3. Mechanical axis가 lateral tibial spine에이르는 62-65% 에위치하는지를확인합니다. Surgical Techniques (4) Navigation Method 최근이용하는기법으로정확도가있다고하며실시간으로 alignment를확인할수있다는장점이있기는하나 learning curve가필요하며 non-weight bearing method이기에실제 weight bearing을반영하지못한다는단점이있습니다. Percutaneous lateral release Open HTO는 PF pressure가증가하므로관절경상 outerbridge G3 이상이거나이곳에증상이있으면 lateral release를해야합니다. 방법은먼저가위로 subcutaneous tissue를박리하고한쪽가위는관절내에그리고한쪽면은 subcutaneous tissue에넣어위로쭉밀면됩니다. Pearls & Pitfalls HTO OhtoFix (3), (4) 과정의방법은 non-weight bearing 이므로실제와오차가생길수있습니다. 수술후체중부하스캐노그램을통한 lower extremity 의 alignment 를확인하는것이중요합니다. 현재는고식적방법과 Wt bearing method 를같이사용하고있습니다. - Lee DH, Nha KW, Park SJ, Han SB. Preoperative and postoperative comparisons of navigation and radiologic limb alignment measurements after high tibial osteotomy.arthroscopy 2012;28:1842-50 OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 9

Preoperation and Approach HTO OhtoFix 2. Approach - Incision Surgical landmarks (patella tendon, tibial tuberosity, medial joint line, posterior border of tibia, fibular) 를표기합니다. Patella tendon 내측면과 tibia의 posterior border의중간부위에약 5-6cm의 Longitudinal로절개합니다. Patella tendon의 insertion 부위를노출시킨후 Homan retractor로 anterior를 retraction시킵니다. Hamstring fascia를노출시켜확인한후 detach시켜 posteromedial로 retraction시킵니다 Pearls & Pitfalls Patella tendon의 insertion부위의박리를확실하게하여 osteotomy시에 saw blade에의한손상을방지할수있고 osteotomy 절개면을확인할수있습니다. Hamstring tendon을보존하여수술할수있으나수술후이를봉합하고 그위에 plate를삽입하게되면 ROM시 hamstring tendon의움직임으로 plate와마찰로인해 tendinitis가올수있습니다. 또한 flexion contracture를유발할수있습니다. 따라서박리한후그밑에 plate를고정하는것이좋습니다. 10

3. Approach MCL Exposure <Method 1> Hamstring tendon 을 posteromedial 로 retraction 한후 MCL (Superficial) 을노출시킵니다. MCL을 osteotomy 위치에서관절면과평행하게 transection합니다. Hamstrings과 MCL 사이로 long tongue retractor를삽입하여 posterior의 neurovascular structure를보호하면서 osteotomy 부위를노출시켜줍니다. Surgical Techniques <Method 2> Hamstring tendon을 posteromedial로 retraction한후 MCL을노출시킵니다. MCL을 osteotomy 위치에서박리하여관절면의 pressure를줄여줍니다. 박리된 MCL과뼈사이로 Barret retractor를삽입하여 neurovascular structure를보호하면서 osteotomy 부위를노출시켜줍니다. Protection of popliteal artery & nerve Hamstring tendon을 dissection한후 elevator로뼈와근육사이를박리한후손가락으로다시한번체크합니다. Popliteus는종이장처럼얇아서근육과뼈가박리되면동맥이나신경은근육속에있으므로안전하게절골술을시행할수있습니다. HTO OhtoFix Pearls & Pitfalls 위에서언급한것과같이 superficial MCL에대해두가지방법이있습니다. 두방법에서 MCL partial release 효과는비슷하지만 MCL을 transection하는방법이수술시야가좋습니다. MCL release 하지않으면 10mm 이상벌어지기힘듭니다. OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 11

Osteotomy 1. Insertion of Guide Pin 1 Knee joint 를 slightly flexion 하고 C-arm 으로 tibia joint 와 평행하게이미지를비출수있게합니다. 전방 K-wire (ø 2.0-2.4mm) 를 safe zone 로향해 삽입합니다. Starting point 1 Uniplane osteotomy - Joint line에서약 3 cm 하방 - Metaphyseal flare에서시작합니다 2 Biiplane osteotomy - Joint line에서약 4 cm 하방 - Metaphyseal flare에서약 1 cm 하방에서시작합니다. 후방 K-wire (ø 2.0-2.4mm) 를첫번째 K-wire와평행하게그리고 tibial slope과평행하게삽입합니다. 2개의 K-Wire를연결하는면이 Osteotomy을위한절개면이됩니다. 2 Pearls & Pitfalls 두개의 guide pin은 lateral cortex에닿을때까지충분히삽입합니다. 만약 ø 2.0-2.4 mm K-wire가방향이 safe zone 에있지않다면 K-wire를한사이즈큰 ø 2.4-2.8 mm로바꾸어같은입구에서방향을교정하여삽입합니다. 2.4 drill bit guide pin을사용하면 C-arm 을보면서 뼈안에서자유롭게방향전환을할수있어수술하기편리합니다. High fibular인경우에는 fibular tip으로가지않고 관절면에서 10mm 떨어진곳에 guide pin을박습니다. 12

Safe Zone - Fibular tip과 fibular head의 circumference line사이의공간을의미합니다.(high fibular의경우경골의외측관절면에서약 1cm 하방을목표로합니다.) - 외측에는 lateral capsule이있어 lateral cortex fracture로인한 displacement를방지합니다. Surgical Techniques Metaphyseal Flare - metaphysis와 diaphysis의경계선으로손으로만지면그이행부위를촉지할수있습니다. 이것은 patella tendon insertion부위와일치하며 joint line과평행하게형성되어있어이곳을촉지하여절골술을시행합니다. - Han SB, Lee DH, Shetty GM, Chae DJ, Song JG, Nha KW: A "safe zone" in medial open-wedge high tibia osteotomy to prevent lateral cortex fracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:90-5. OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 13

Osteotomy 1. Uniplane Osteotomy Osteotomy를시작하기전에 long tongue retractor를이용하여 posterior neurovascular structure를보호해야합니다. Oscilliating saw를이용하여삽입된두개의 guide pin 하방에서시작합니다. ( 절골면의약 50-60% 는 oscilliating saw를사용하고이후절골도를사용하여조심스럽게그러나충분히절골술을시행합니다 ) Posterior cortex가두꺼우므로충분히절개합니다. Osteotomy로절개된면을 3 or 4 Chisel을이용하여완성시킵니다. Pearls & Pitfalls 매우중요한점 1 Safe Zone 으로절골선이가야합니다. 2 Lateral cortex를 5-10mm 남게충분히절골술을합니다. 3 Posterior cortex를확실하게절개해야합니다. 4 Guide pin을 osteotomy을완성하기전까지제거하지않는것이 lateral cortex fracture의방지에도움이됩니다. 14

2. Biplane Osteotomy Osteotomy를시작하기전에 long tongue retractor를이용하여 posterior neurovascular structure를보호해야합니다. Oscilliating saw를이용하여삽입된두개의 guide pin 하방에서시작합니다. ( 절골면의약 50-60% 는 oscilliating saw를사용하고이후절골도를사용하여조심스럽게그러나충분히절골술을시행합니다 ) 이후두번째절골술은첫번째절개된면에대하여약 100-110 가되도록 osteotomy를시행하게됩니다. Osteotomy로절개된면을 3 or 4 Chisel을이용하여완성시킵니다. Surgical Techniques Pearls & Pitfalls 매우중요한점 1 Safe Zone 으로절골선이가야합니다. 2 Lateral cortex를 5-10mm 남게충분히절골술을합니다. 3 Posterior cortex를확실하게절개해야합니다.( 사진 ) 4 Tibia tuberosity osteotomy는 110 각도로작은 oscillating saw로절골술을시행합니다. OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 15

Osteotomy 3. Opening Osteotomy - 3 Chisel Technique 첫번째 Chisel을 Lateral의끝부분에서 5-10mm 위치까지삽입시킵니다. (1) 두번째 Chisel은첫번째 Chisel을따라삽입시킵니다. (2) 세번째 Chisel을첫번째와두번째사이에삽입시킵니다. (3) 조심스럽고신중하게 valgus force를가해절골면을열어줍니다. Bone spreader를절골면깊게삽입합니다. Screw Driver를이용하여천천히시계방향으로돌려열어줍니다. C -arm을이용하여 alignment와교정정도를확인합니다. 1 2 3 Pearls & Pitfalls Bone spreader는계획된수치보다 1-2mm 더열어주어야하며 10mm이상개방할경우에는천천히조심스럽게열어주어야골절을예방할수있고 골이식및 metal block의고정이용이합니다. 16

4. Maintaining the Osteotomy 1 Osteotomy 절개면을유지하는방법에는여러방법이있습니다. 1 Metal Block 을사용하는방법 (1 형및 2 형을사용하는경우 ) 2 Gap spreader를사용하는방법 (2형만해당 ) 3 Tricortical autograft를사용하는방법 4 Synthetic bone block을이용하는방법 Surgical Techniques 2 3 4 Pearls & Pitfalls Plate 를삽입하기앞서 osteotomy gap 을유지하는데매우유용한방법들입니다. OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 17

Positioning and Fixation of the Plate 1. Implantation( 제 1 형 ) Gap spreader로절골면을열고 Metal Block을삽입합니다. ( 그림 1) 그후 Gap spreader를빼고 C-arm을이용하여 plate의위치를확인하여필요에따라 plate의위치를조절합니다. ( 참고 ) Plate의위치가확정되면 Metal Block와연결된 screw를느슨하게연결하고끝까지조이지는않습니다. ( 그림 2) Plate의 proximal screw를삽입하여고정합니다. - 반드시 torque limit을사용하여고정합니다. - 충분한 Stability를위해가능한긴 screw를사용합니다. 근위부를고정한후 knee hyperextension하고발을 internal rotation한후원위부를고정합니다. Plate의 distal screw에대해서도동일한방법으로사용하여삽입한후고정합니다. ( 그림 3) 마지막으로 Metal Block과연결된 screw를고정합니다. ( 그림 4) 1 3 2 4 근위부에금속가이드 2.0 핀을먼저삽입하고 C-arm으로확인해서관절면에서약 7~8 mm 떨어져있는지그리고핀이가장길게박히는곳을확인합니다. 금속판과관절면이너무가까우면인대염이와서아플수있습니다. 그리고가이드핀을임시로고정한후옆의금속핀을차례로고정합니다. 이때임시가이드핀을보고금속핀을고정하면평행하게금속핀을고정할수있습니다. Pearls & Pitfalls 1) Metal Block과연결되는 screw를살짝조여줌으로써 temporary fixation하여 plate의위치에대해 rotation과상하로조절할수있게합니다. 2) 최종 plate고정후 Metal Block과간격이있는경우가있습니다. 이때 screw를꽉조이면 Metal Block이빠져나와좋지않습니다. 이러한경우에는견고한고정법 (1형) 을참조하시고고정해야합니다. 3) 원위부고정시 knee hyperextension + foot I/R은매우중요합니다. 왜냐하면 posterior slope을유지하고 HTO rotation을바로잡아줍니다. 그러므로 metal block 사용은매우유용합니다. 18

견고한금속판고정법 ( 제 1 형 ) 근위부를고정한후원위부의가장밑에있는홀에 drill bit 로 near cortex 만임시고정합니다. ( 그림 1) 그후절골술바로밑에있는홀에 4.5mm compression screw를삽입하여고정합니다. 그러면금속판과뼈의간격이줄어듭니다. ( 그림 2) 그후 drill bit를빼고마지막홀을 5.0mm locking screw로 far cortex까지삽입하여고정합니다. ( 그림 3) 1 2 Surgical Techniques compression screw 를빼고 5.0mm locking screw 로다시고정합니다. ( 그림 4) 3 4 Modified uniplane 수술법 ( 제 1 형 ) Uniplane 시단점인근위부면적이적은것을 biplane osteotomy 를시행하여조금면적을넓히면 근위부금속핀을충분히길게삽입할수있습니다. ( 그림 1) 그림과같이 tibia tubercle 을약 3-4mm 절단하면근위부단면적을증가시켜 근위부금속핀을길게삽입할수있습니다. ( 그림 2) 그이상절골술을많이하면근위부금속핀이절골술내에들어가고정력이안좋습니다. 1 2 Pearls & Pitfalls Metal block 은이러한작업을거치면금속판과 metal block 이일체화되어고정력이좋아집니다. 그후느슨하게고정한 small screw 로금속판과 metal block 을결합합니다. OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 19

2. Implantation ( 제 2 형 ) Gap spreader나 metal block으로절골면을열어주고 ( 그림 1) C -arm을이용하여 plate의위치를확인합니다. ( 그림 2) Plate의위치가확정되면 Proximal screw를삽입하여고정합니다. ( 그림 3) - 반드시 torque limit을사용하여고정합니다 - 충분한 Stability를위해가능한긴 screw를사용합니다 근위부를고정한후 knee hyperextension 하고발을 internal rotation한후원위부를고정합니다. Plate의 distal screw에대해서도동일한방법으로사용하여삽입한후고정합니다. ( 그림 4) Compression screw를삽입하게되는경우는 lateral hinge fracture Takeuchi type 1이있는경우에유용합니다. 그러나금속판과뼈의간격이 4mm 이상큰경우에 compression screw를하면 lateral hinge fracture type 2를유발할수있습니다. 1 3 2 4 Pearls & Pitfalls Compression screw는 plate의특징상항상필요한것은아닙니다. Osteotomy가 lateral cortex까지연장되어전위정도가 C-arm상으로골절이확인이가능할정도로 벌어진경우시행할수있습니다. 하지만 lateral cortex 까지연장된골절선이 safe zone 에위치한경우 compression screw를꼭사용하지않아도됩니다. - Takeuchi R, Ishikawa H, Kumagai K, et al. Fractures around the lateral cortical hinge after a medial opening-wedge high tibial osteotomy: a new classification of lateral hinge fracture. Arthroscopy 2012;28: 85-94 20

견고한금속판고정법 ( 제 2 형 ) metal block 을 size 에맞게삽입하고 근위부를고정한후원위부의가장밑에있는홀에 drill bit 로 near cortex 만임시고정합니다. 그후절골술바로밑에있는홀에 compression screw를고정합니다. ( 그림 1) Curette을가지고 metal block의위를 mallet으로때려서아래로빼냅니다. ( 그림 2) drill bit를빼내고다시 locking drill을뚫어 screw를 near cortex만삽입합니다. ( 그림 3) 나머지홀의 locking screw를모두삽입하여 1 2 Surgical Techniques 고정합니다. ( 그림 4) 3 4 Hyperextension & Int. Rotation 고정은 metal block 이 2/3 비율로만들어져있지만 근위부를고정후 foot 을 I/R + knee hyperextension 통해 더욱 posterior slope 이잘유지되게합니다. Pearls & Pitfalls HTO OhtoFix Titanium의특성은질기고잘부러지지않으므로 compression force를주어뼈의형태에맞게금속판을변형시켜고정시켜줍니다. 금속판이견고하게고정되어있으면절골술공간에 12-14mm 까지뼈이식이필요없습니다. Biplane osteotomy에서도 metal block을이용하면 knee hyperextension + foot I/R 고정에유용합니다. (gap spreader는풀어질수도있고 size 측정한것이변할수도있습니다.) - Han JH, Kim HJ, Song JG, Yang JH, Bhandare NN, Park HJ, Nha KW. Bone graft in opening wedge HTO. Is it needed? A meta analysis. Knee Surgery & Related research in pubmed. 2015 OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 21

Case Presentation Case (F/57) OhtoFix Type 1 + Metal Block + Synthetic Bone graft Screw head breakage 금속판은 Titanum이므로금속핀을제거할때 screw breakage가일어날수있습니다. 이때 Midus burr로 head를갈아내면 5분내에끝납니다. 그리고 screw shaft 의제거는 wire holder를사용해서제거합니다. HTO OhtoFix 22

Biomechanics Test OhtoFix Type 1, 2 & Tomofix Type 1 Type 1 Failure Load Test + Metal Block Type 2 Tomofix Other Features MTS 858 Bionix, USA < Inje University Bio Medical Engineering Biomechanics 2013 > OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 23

OhtoFix HTO Informations Uniplane posterior slope 5 Sliding hole and metal block anterior to posterior ratio wedge 24

Biplane Titanium material was produced Divided into left and right Compression hole Product Information OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 25

OhtoFix HTO Informations Uniplane Model No. T. Length Width Type Hole AD1051-12103 80mm 31mm R 3H AD1051-12203 80mm 31mm L 3H Metal-Block (anterior to posterior ratio ) Model No. AD1052-12006 ~ AD1052-12016 Size 6mm~16mm (1mm Unit) Biplane Model No. T. Length Width Type Hole AD1051-12104 103mm 31mm R 4H AD1051-12204 103mm 31mm L 4H Screw 5.0 Locking Screw 5.0 Locking Cannulated Screw 4.5 Cortical Screw Model No. 32235-50020 ~ 32235-50080 32435-50020 ~ 32435-50080 32103-45020 ~ 32103-45060 Size 20mm~50mm (2mm Unit) 50mm~80mm (5mm Unit) 20mm~50mm (2mm Unit) 50mm~80mm (5mm Unit) 20mm~60mm (2mm Unit) 26

Osteotome Chisel 10mm <60-012> Screw Driver 3.5Hex <60-019> Osteotome Chisel 15mm <60-013> Screw Driver 2.5Hex <47-014> Osteotome Chisel 20mm <60-014> Metal-Block Assemble Driver <60-020> Osteotome Chisel 25mm <60-015> Gap Spreader <60-024> Locking Drill Sleeve 5.0 <60-017> Long tongue Retractor <60-029> Product Information Depth Gauge <60-025> Barret Retractor <60-030> Screw Driver Shaft <60-018> Torque Limits 4N Driver <61-036> OhtoFix for High Tibial Ostetomy Technique Guide 27

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