KIPA 연구보고서 2012-01 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 임성근
참여연구진 연구책임자임성근부연구위원공동연구자김욱교수 ( 백석대학교 ) 연구운영실무협의회위원 ( 가나다순 ) 소순창교수 ( 건국대 ) 출처를밝히지않고이보고서를무단전제또는복제하는것을금합니다. 본보고서의내용은연구책임자의개인적의견이며, 연구원의공식적인의견은아님을밝힙니다.
발간사 노인장기요양보험제도가이제시행 5년째를맞이했습니다. 지난 4년간노인장기요양보험제도의변화를보면, 대상자는 21만 4천여명에서 32만 5천여명으로약 66% 가늘었습니다. 그러나노인장기요양급부인정자비율은 65세이상노인의 5.7% 에그쳐 OECD 평균인 10% 에훨씬못미치고있습니다. 그리하여노인장기요양보험제도가급속히고령화되어가는우리나라의상황에적절히대응할수있을것인지우려하는의견들도적지않습니다. 노인장기요양은노인복지와밀접한관련성을갖고있기때문에노인장기요양제도는노인복지의책임을지고있는지방자치단체의역할을빼놓고는생각할수없습니다. 그러나현재의노인장기요양보험제도는건보공단과지방자치단체간의협력을이끌어내는데는미흡한면이있습니다. 따라서이에대해서검토를하여보다효율적으로노인장기요양서비스가제공될수있는전달체계를모색해야할것입니다. 본연구에서는우리나라노인장기요양서비스전달체계실태, 해외사례비교분석, 건보공단직원및기초지방자치단체공무원을대상으로한설문조사를통해서우리나라노인장기요양서비스전달체계의문제점및개선방안을제시하고있습니다. 본연구가우리나라노인장기요양정책이보다효율적이고효과적으로개 편, 집행되는데도움이될수있기를기대합니다. 끝으로본연구를수행한 임성근박사와공동연구자인김욱교수의노고를치하합니다. 또한연구를
지원해준안창현위촉연구원과연구자문을해주신외부전문가들에게도감 사를드립니다. 2012 년 12 월 한국행정연구원원장이은재
CONTENTS 제 1 장서론 [ 임성근 ] 1 제 1 절연구의필요성및목적 2 제 2 절연구범위및방법 7 제 2 장이론적배경및분석틀 [ 임성근 ] 11 제1절이론적배경 12 1. 복지서비스전달체계개념 12 2. 복지서비스전달체계의구성원칙 13 제2절우리나라의복지전달체계변천과논의 20 1. 복지전달체계변천및관련논의 20 2. 노인복지서비스전달체계 25 제3절노인장기요양서비스연구 29 제4절분석틀구성 32 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 [ 임성근 ] 35 제1절한국의인구고령화 36 제2절한국의인구변화와인구정책 42 1. 인구억제정책추진 42 2. 저출산 고령화대책추진 44 3. 노인복지정책 47 v
제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 [ 임성근 ] 59 제1절노인장기요양문제의등장 60 제2절노인장기요양보험제도도입 64 1. 정책의제채택과정책시안형성 64 2. 제도시안공론화 71 3. 국회심의 76 제3절노인장기요양보험제도의특징 91 1. 개요 91 2. 노인장기요양보험의전달체계 93 3. 노인장기요양보험의관리운영기관 : 건보공단 97 제4절노인장기요양보험제도의성과와문제점 101 1. 노인장기요양보험제도의성과 101 2. 건보공단과지자체및중앙정부의연계, 협력, 역할범위 102 3. 시설요양, 방문요양에대한향후방향성 103 4. 노인장기요양기관의현황 105 5. 케어매니지먼트의필요성여부 105 6. 현재의등급판정체계의문제점 107 7. 서비스질관리대책 107 제 5 장해외사례분석및시사점 [ 김욱 ] 109 제1절독일장기요양서비스제도 110 1. 독일사회보험운영체계 110 2. 장기요양제도도입및전달체계 112 3. 독일장기요양제도의운용현황 124 4. 독일장기요양제도의특징 148 5. 시사점 164 vi
제2절일본의개호보험제도 [ 임성근 ] 168 1. 일본사회복지의발전과특징 168 2. 개호보험제도도입 171 3. 개호보험제도의전달체계 174 4. 개호보험제도의운영현황 181 5. 일본지방자치단체개호보험제도운영사례 203 6. 시사점 227 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 [ 임성근 ] 229 제1절조사개요 230 1. 조사설계 230 2. 자료처리및분석 233 제2절건보공단지사직원에대한설문분석 234 1. 설문응답자특성 234 2. 설문조사결과분석 236 제3절기초지방자치단체공무원에대한설문분석 252 1. 설문응답자특성 252 2. 설문조사결과 254 제 7 장노인장기요양서비스전달체계개선방안 [ 임성근 ] 271 제1절적절성 273 제2절전문성 274 제3절책임성 276 제4절연계성 278 vii
제 8 장결론 279 참고문헌 283 부록 305 viii
표목차 < 표 2-1> 복지서비스전달체계의구성원칙 14 < 표 2-2> 사회복지전달체계의구성원칙 16 < 표 2-3> 사회복지전달체계평가의기준 17 < 표 2-4> 복지서비스전달체계의평가기준 17 < 표 2-5> 서상목외 (1988) 의사회복지서비스전달체계개선모형 23 < 표 2-6> 변재관외 (1998) 의사회복지전달체계개선모형 23 < 표 3-1> 주요국의인구고령화속도 37 < 표 3-2> 양로시설및수용인원현황 49 < 표 4-1> 공적노인요양보장추진기획단제2차공청회의관리운영자에대한토론자의주장 67 < 표 4-2> 공적노인요양보장추진기획단최종보고서의관리운영형태 68 < 표 4-3> 공적노인요양보장제도실행위원회공청회시안 69 < 표 4-4> 노인요양보장체계시안서울공청회의관리운영자에대한토론자의견 70 < 표 4-5> 공적노인요양보장제도실행위원회최종보고서의관리운영형태 71 < 표 4-6> 노인수발보장법안입법예고안의관리운영형태 72 < 표 4-7> 노인수발보험제도정책토론회토론자의주장 76 < 표 4-8> 법안별관리운영형태비교 78 < 표 4-9> 제262회정기국회보건복지위원회공청회토론자의주장 82 < 표 4-10> 정원현황 (2012. 8. 31, 현재 ) 98 < 표 4-11> 노인장기요양담당자직제정원 (2012. 8. 31 현재 ) 100 < 표 5-1> 2008년장기요양보험개선법주요내용 120 < 표 5-2> 치매가있는등급인정자의급여인상 122 < 표 5-3> 등급판정을위한영역별활동서비스 126 < 표 5-4> 장기요양급여등급기준 129 < 표 5-5> 연도별수급자인정추이 131 < 표 5-6> 급여별수급자현황 132 < 표 5-7> 급여별한도액 133 < 표 5-8> 제공서비스목록 (Leistungskomplexe: LK) 140 ix
< 표 5-9> 연도별, 급여별지출내역 143 < 표 5-10> 장기요양급여제공기관현황 144 < 표 5-11> 연도별장기요양종사자현황 145 < 표 5-12> 장기요양종사자시간당최저임금 146 < 표 5-13> 연도별재정변화 147 < 표 5-14> 현금급여와현물급여변화 ( 재가서비스, 혼합급여포함 ) 159 < 표 5-15> 개호보험법도입의정책사 173 < 표 5-16> 개호보험서비스급여종류 184 < 표 5-17> 서비스종류별비용액과청구사업소수 186 < 표 5-18> 개호보험재정개요 (2012년도예산안기준 ) 189 < 표 5-19> 75세이상고령자증가추이 193 < 표 5-20> 지역포괄센터의설치수 199 < 표 5-21> 지역포괄지원센터의설치주체 199 < 표 5-22> 서비스이용자수 221 < 표 5-23> 시설 거주형서비스이용자수 222 < 표 5-24> 지역밀착형서비스이용자수 224 < 표 5-25> 삿포로시의지역지원사업실시상황 226 < 표 6-1> 설문문항의구조 231 < 표 6-2> 설문조사대상및방법 232 x
그림목차 < 그림 1-1> 연구흐름도 10 < 그림 2-1> 분석틀의도식화 33 < 그림 4-1> 건보공단조직현황 (2012. 8. 31, 현재 ) 99 < 그림 4-2> 노인장기요양보험조직현황 100 < 그림 5-1> 요개호 ( 요지원포함 ) 인정자수추이 179 < 그림 5-2> 개호보험제도의전달체계 180 < 그림 5-3> 개호서비스이용절차흐름도 182 < 그림 5-4> 요개호인정과정 183 < 그림 5-5> 개호보험서비스수급자추이 187 < 그림 5-6> 개호보험제도의운영 190 < 그림 5-7> 개호비용과보험료의추이 192 < 그림 5-8> 인지증고령자의일상생활자립도 193 < 그림 5-9> 고령세대의추계 194 < 그림 5-10> 개호보험제도에대한평가 195 < 그림 5-11> 질문 : 내게개호가필요해졌을때, 어떤개호를희망하는가? 196 < 그림 5-12> 질문 : 부모님에게개호가필요해졌을때, 어떤개호를희망하는가? 197 < 그림 5-13> 지역포괄케어의요소 198 < 그림 5-14> 지역포괄지원센터의업무 198 < 그림 5-15> 24시간대응정기순회 수시대응서비스개념도 201 < 그림 5-16> 소규모다기능형거택개호와방문간호의복합형서비스개념도 202 < 그림 5-17> 와코시의인구, 고령자인구및고령자비율추이 204 < 그림 5-18> 와코시개호보험의재원내역 206 < 그림 5-19> 지역밀착형서비스의유형별이용자수추이 209 < 그림 5-20> 지역밀착형서비스의이용금액추이 210 < 그림 5-21> 와코시의지역포괄케어매니지먼트지원체계 211 < 그림 5-22> 와코시지역포괄지원센터의사업운영체제 213 < 그림 5-23> 삿포로시의인구및고령자율추이 216 xi
< 그림 5-24> 65세이상개호보험료전국평균및삿포로시보험료 219 < 그림 5-25> 개호서비스이용신청절차 220 < 그림 5-26> 지역케어체제에서주체별주요역할 223 < 그림 6-1> 응답자연령구성 234 < 그림 6-2> 응답자직급 235 < 그림 6-3> 응답자의근무경력 235 < 그림 6-4> 응답자의근무지역 236 < 그림 6-5> 노인장기요양서비스의양은적정한가 237 < 그림 6-6> 장기요양급여월한도액은적정한가 238 < 그림 6-7> 본인부담률은적정한가 239 < 그림 6-8> 장기요양기관의수는적정한가 240 < 그림 6-9> 건보공단지사의관할범위의적정한가 240 < 그림 6-10> 인력은적정한가 241 < 그림 6-11> 건보공단업무효율화를위해무엇이필요한가 242 < 그림 6-12> 조사업무는효과적으로수행되는가 243 < 그림 6-13> 등급판정은공정하게이루어지고있는가 244 < 그림 6-14> 등급판정개선을위해서무엇이필요한가 245 < 그림 6-15> 노인장기요양서비스질향상을위해서무엇이필요한가 246 < 그림 6-16> 건보공단은중추적인역할을하고있는가 247 < 그림 6-17> 향후건보공단의역할은어떠해야하는가 248 < 그림 6-18> 향후어느기관의역할을확대해야하는가 248 < 그림 6-19> 업무의수직적연계는잘이루어지고있는가 250 < 그림 6-20> 업무의수평적연계는잘이루어지고있는가 250 < 그림 6-21> 지방자치단체로부터어떤협력이가장절실한가 251 < 그림 6-22> 응답자의연령구성 252 < 그림 6-23> 응답자근무기간 253 < 그림 6-24> 응답자근무지역 253 xii
< 그림 6-25> 노인장기요양서비스의양은적정한가 255 < 그림 6-26> 장기요양급여월한도액은적정한가 256 < 그림 6-27> 본인부담률은적정한가 257 < 그림 6-28> 장기요양기관수는적정한가 258 < 그림 6-29> 노인장기요양담당공무원수는적정한가 258 < 그림 6-30> 노인장기요양업무효율화를위해무엇이필요한가 259 < 그림 6-31> 장기요양신청의조사업무는누가해야하는가 260 < 그림 6-32> 등급판정위원회는어느기관에설치해야하는가 261 < 그림 6-33> 등급판정이공정하게이루어지고있는가 262 < 그림 6-34> 등급판정개선을위해서는무엇이필요한가 263 < 그림 6-35> 어느기관이표준장기요양계획서작성하는게좋은가 263 < 그림 6-36> 노인장기요양서비스의질향상을위해어떻게해야하는가 264 < 그림 6-37> 지방자치단체는중추적역할을하고있는가 265 < 그림 6-38> 건보공단은중추적역할을하고있는가 266 < 그림 6-39> 제도발전을위해서어느조직의역할을확대해야하는가 267 < 그림 6-40> 광역자치단체와업무협조가긴밀하게이루어지는가 268 < 그림 6-41> 건보공단지사와업무협조가긴밀하게이루어지는가 269 < 그림 6-42> 건보공단지사로부터어떤협력이가장절실한가 270 xiii
국문요약 1. 연구배경및필요성 노인장기요양보험제도의도입취지를재확인하면서운용현황을진단하여 개선방안을모색해야할시점에와있으며, 특히효율적으로서비스전달 이이루어질수있도록전달체계에대한진단이필요함 노인장기요양보험제도시행 4년이지난시점에서제도의도입취지를재확인하면서운용현황을진단하고개선의여지가없는지살펴볼필요가있음 노인장기요양보험제도는복지전달체계라는관점에서볼때, 상당히중요한가능성을내재하고있음 - 노인장기요양이라는서비스의성격상지역성이감함 - 일반행정조직을우회하여국민건강보험공단 ( 이하건보공단 ) 이라는조직을통해서복지서비스가전달됨 노인복지의책임을지고있는지방자치단체의역할을고려하면서효율적으로노인장기요양서비스가제공될수있는전달체계를모색해야할것임 xiv
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 2. 이론적배경 우리나라의복지전달체계에대한기존논의에대해서정리한후, 전달체계 를적절성, 전문성, 연계성, 책임성이라는기준을통해평가함 복지서비스전달체계의평가기준 - 적절성 : 수혜자가원하는사회복지서비스를적절한시기에적절한만큼제공했는가의여부 - 전문성 : 전문적인지식과기술을가진전문가에의해서제공되었는가의여부 - 연계성 : 복합적인자원과기술들이통합적으로제공되도록각각의다양한주체들이함께연계를맺었는지의여부 - 책임성 : 사회복지서비스전달에대해서어느정도책임감을갖고있는지의여부 우리나라복지전달체계관련논의 - 그동안사회복지전달체계개선방안검토는주로사회복지정책집행을담당한전달체계로서지자체복지행정의조직과인력에중점을두어왔음 - 지방행정조직을개편하는형태의사회복지전달체계논의와달리새로운제도도입이사회복지전달체계의변화를가져올수도있다는점에도주목해야할것임 xv
국문요약 노인복지서비스전달체계 - 노인복지관련중요한정책은중앙정부에서결정하고지방자치단체에서수행하는행정체제로이루어져있음 - 지방정부의노인복지전달체계는중앙의보건복지부의해당부처의지도, 감독을받아서시행되고있음 - 지방자치단체는노인복지서비스를위탁하여시행하거나시설을운영하는민간단체에대한관리 감독기능을수행하고있음 분석틀 - 본논문은적절성, 전문성, 연계성, 책임성이라는네가지평가기준을가지고우리나라노인장기요양서비스전달체계를평가하여개선방안을도출하려는것임 3. 정책및사례분석 우리나라노인장기요양보험제도의특징 노인장기요양보험법은지방자치단체가노인장기요양사업을적극지원하고, 책임을갖도록규정하고있으나실제로는지방자치단체노인장기요양을담당하는인력을충분히배치하고있지않음 건보공단이장기요양인정신청조사를담당하고있는데조사인력이부족하여충분한조사가이루어지는데어려움이있음 xvi
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 등급판정에대해서는신뢰성문제가제기되고있으며판단의객관성과정확성이보장되는등급판정이이루어질수있는체제구축이절실함 노인장기요양급부인정자비율은 65세이상노인의 5.7% 에그쳐 OECD 평균인 10% 에훨씬못미치고있음 장기요양기관지정은신고제로이루어지고있으며노인장기요양서비스수요에비해공급이과다한상태이고, 장기요양기관에대한관리감독권을갖고있는지방자치단체는인력부족등으로관리감독을철저하게하지못하고있는실정임 장기요양보험의관리운영자는건보공단이며, 장기요양보험업무담당자의총정원은 2,797 명임. 현원은 2,671 명으로정원에 126 명이나부족한실정임. 업무가과중한현실을고려할때우선적으로정원충원이필요함 건보공단은 1개본부, 6개지역본부, 178개지사 (226 운영센터 ) 로조직되어있으며, 노인장기요양업무에한정하여조직단위별정원을보면본부 243 명, 지역본부 92명, 운영센터 2,462 명임. 지역밀착형의서비스체제를위해서는지역본부의역할과규모에대해서검토가필요할것임 노인장기요양보험제도는건강보험 국민연금 고용보험 산재보험과함께제5의사회보험으로정착되어가고있다고할수있음 xvii
국문요약 건보공단과지자체및중앙정부의연계 - 노인장기요양보험제도의운영체계상장기요양기관과요양보호사등인프라관리에있어지자체와공단의역할이구분, 이원화되어있음 - 지자체와의협력관계는등급판정위원회구성과운영, 요양시설에대한현지조사, 조사결과에따른처분등유기적인업무체계가필요함 시설요양, 방문요양에대한향후방향성 - 영세시설의난립을억제하고, 공공기관중심으로서비스소외지역및주 야간보호기관확충등시설유형다양화유도가필요함 - 시설유형또는정원규모별케어인력기준이단계적으로상향될수있도록유도하여맞춤형서비스가안정적으로제공될수있는기반마련이필요함 - 현재재가서비스이용자의다수가 단순수발 혹은 일상가사지원 중심의방문요양서비스이용에편중되어있어수급자의욕구에따른맞춤형서비스제공이미흡한실정임 - 주 야간보호, 방문간호, 방문목욕등다양한재가급여서비스이용을활성화시키는방안이필요함 노인장기요양기관의현황 - 2012 년 6월현재재가기관은 19,346 개소 ( 급여종별 ), 입소시설은 xviii
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 4,181 개소로총량공급측면에서는이용자에비해공급이다소과잉상태임 - 인프라의급격한증가는공급자간과당경쟁유발, 공급자유인수요발생, 허위부당청구, 본인부담금면제등유인알선행위, 요양서비스의질하락등의원인으로작용하고있음 - 인프라분포측면에서는방문요양외주 야간보호나방문간호기관등다른재가시설이수도권등일부지역에편중되어있어지역별인프라균형확충이필요한실정임 - 서비스질제고와안정성보장차원에서법정인력미충족시설을정비하여영세시설난립을억제하고, 장기요양기관평가결과하위기관에대한퇴출근거마련등서비스질을제고하며, 지역적불균형을해소하여농어촌지역수급자의수급권을보호할수있도록인프라확충도필요함 신체기능은비교적양호하나인지장애로인한문제행동이있는대상자를포함하기위해요양필요도중심의등급판정도구개편을 2011 년 6월부터추진하고있음 서비스질관리대책 - 장기요양기관평가를통해서비스질관리를지속적으로해나갈필요가있음 xix
국문요약 독일사례시사점 독일의 MDK 는장기요양시설에대해전문적이고독립적인입장에서매년평가업무를수행할기관설치를검토할때참고가될것 보험재정과밀접한관련이있는인정조사업무에보험자이외의제3 자적인견해가반영될수있는체제에대해서심각히검토해보아야할것 지방자치단체의장기요양시설에대한관리감독권한을확대 강화하여장기요양수급자뿐만아니라일반요양필요자도적합한시설에서적정의서비스를받을수있도록시설에대한관리감독을더욱강화할필요가있음 장기적으로점진적인장기요양보험의확대와이에따른시설확대가예상되므로건보공단과기초지자체의역할과책임을보다분명하게규정하고실행하는것이요구됨 상대적으로요양수급자비율이높은농촌과도농복합지역에서의원활한서비스제공을위해서는지역의특성을고려한수가마련및지원책이필요함 일본사례시사점 일본에서는경증수급자의대폭증가로예방중시형시스템구축이필요 하여개호예방매니지먼트를실시할기관으로 지역포괄지원센터 설치 xx
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 고령자가지역에서자립적인생활이가능하도록지역의특성에맞는다양한 지역밀착형서비스 를추진하고있음 일본의지역밀착형서비스와지역포괄지원센터기능은일관성 연속성이있는종합적개호예방시스템을확립하는데기여할것으로보임 지역포괄지원센터의설치운영은보험자가공단 ( 특수법인 ) 인우리나라에서는제도운영의효과성이나비용편익측면에서검토가필요함 우리나라장기요양보험제도전달체계평가 우리나라노인장기요양서비스는아직충분한수준으로제공되고있지않은것으로보임 건보공단지사직원과기초지방자치단체공무원양자모두서비스질개선방안으로 부당행위, 불법행위에대한벌칙강화 를제일우선으로들었음 등급판정의적절성에대해서는기초지방자치단체공무원의 52.7% 만이적절하게이루어지고있다고응답함 노인장기요양보험제도에관해서는건보공단직원이기초지방자치단체공무원보다책임성을갖고있는것으로보임 기초지방자치단체의공무원들이노인장기요양사업에대해서비교적소극적인이유는권한에걸맞은업무수행여건이갖추어져있지않기때문으로보임 xxi
국문요약 기초지방자치단체와상급기관과의수직적연계성에문제가있거나, 노인장기요양업무특성상상급기관과의업무협조보다는건보공단지사와의업무협조가더중요하다고인식함 지방자치단체가건보공단지사에바라는협조사항으로는정보공유를가장많이듦 4. 결론및정책대안 노인장기요양서비스의질개선을위해서는장기요양기관에대해서설립과 운영을관리감독하고, 평가할수있는제도정비가시급하며, 건보공단과 지방자치단체간에는정보공유등의협력체제구축이절실함 적절성측면에서보면, 우리나라노인장기요양서비스는아직충분한수준으로제공되고있지않은것으로보임. 등급대상자기준을재정적여건을고려하면서최대한경증까지포괄할수있도록확대해나가야할것이며, 현재본인부담률도하향조정을검토할필요가있음 전문성측면에서보면, 노인장기요양서비스의질을확보하기위해서는부당행위, 불법행위에대한벌칙을대폭강화하고, 현재신고제로되어있는장기요양기관설립을허가제로의전환을검토해필요도있을것이며, 독일처럼매년장기요양기관을평가하는제도를도입할필요도있을것임 xxii
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 책임성측면에서보면, 기초지방자치단체가노인장기요양서비스에서도조금더책임성을가질필요가있을것임. 이처럼기초지방자치단체의공무원들이노인장기요양사업에대해비교적소극적인이유는권한에걸맞는업무수행여건이갖추어져있지않기때문으로보이며, 노인장기요양사업담담인력의확충이절실한것으로보임 연계성측면에서보면, 광역지방자치단체나보건복지부에서노인장기요양사업과관련하여명확한가이드라인을제시해야할것이며, 건보공단과기초지방자치단체간의업무협조를위해서는정보공유가절실함 5. 기대효과 노인장기요양보험제도가복지전달체계라는차원에서도중요한사례가됨 을지적하고, 노인복지서비스전달체계개선방안을건보공단과지방자치단 체의역할을중심으로제언함 복지전달체계논의에기여 - 노인장기요양보험제도의전달체계는지방행정조직내부를어떻게개편할것인가라는시점이아니라전국단일의복지서비스전담기구를별도로창설한것으로서의미가있음을지적함 - 노인장기요양보험제도의전달체계가 20년이상지속되어온복지 xxiii
국문요약 전달체계논의에새로운의미를던져주고있음을부각시킴 노인장기요양서비스전달체계개선방안제시 - 정착단계에접어들어향후수요가급증할것으로예상되는노인장기요양서비스개선방안제시 - 건보공단과지방자치단체간협력관계의중요성을부각시켰으며, 특히정보공유를제언함 - 지방자치단체의역할강화제언함 xxiv
영문요약 Improvement Measures for Efficient Delivery System of Welfare Service: Focused on Long term Care Service for the Elderly Long term care insurance system was adopted to provide benefits, such as physical movement and household work supports, to the elderly who cannot hold a regular living due to old age or geriatric disease. The purpose of the system is to enhance old age health and stable living, mitigating the burden of the family. Korea, after Germany and Japan, is the third in the world to implement such public care service policy in the form of social insurance. Long term care system was introduced with the focus on financial stability due to the surrounding situations. It is not wrong to say that those needs were given priority when designing the system. As the focus was all on its financial stability, there was no time to look back and see if the policy was achieving outcomes that suited its purpose. Now at the point of time when the policy has been implemented for four years, it is necessary to look back upon the purpose of the policy, appraise the current state and look for improvable areas. xxv
영문요약 The Long term care service insurance Act and the Elderly Welfare Act put considerable amount of weight on the role and responsibility of local government when it comes to the long term care for the elderly. Long term care system cannot do without local government which is responsible for the welfare of the aged. Also, cooperation with local government is important even for efficient management of the system, as local government holds the administration information of the elderly residence. However, the current long term care service system is incompetent in drawing cooperation between local government and National Health Insurance Corporation. Therefore, this point should be examined and there should be found a delivery system that offers longterm care service more effectively. The main purpose of this study is to suggest the ways of improving the delivery system of long term care service. This study is especially concerned with relationship between National Health Insurance Corporation and basic local government within a region. Amongst many criteria to appraise the delivery system of long term care service, this study will focus on four criteria: adequacy, expertise, connectivity, and accountability. In regards to adequacy, Korea s long term care service is not being xxvi
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 supplied at the adequate level. It should be increasingly extended, while considering the financial circumstances, to finally include even minor ailments. Also, the current proportion of individual s own costs should be examined for reduction. As regards expertise, illegal and wrongful acts should be punished much more severely for the higher quality of long term care service. Moreover, the current reporting system for establishing long term care institutions should be considered to be changed to a permit system. There should also be a system like in Germany to appraise the longterm care institutions every year. Regarding accountability, local governments need to be more responsible for long term care service. Poor conditions unsuitable to carry out tasks seem to be the reason why civil servants of local governments are relatively passive about elderly long term care service. There is especially a need for expansion on long term care service personnel. In regard to connectivity, while 70% was positive about cooperation with National Health Insurance Corporation, only 53.6% answered positively about cooperation with (wide region s) regional local government. Clear guidelines on long term care service should be given xxvii
영문요약 to regional local governments or Ministry of Health and Welfare. Also, it is necessary for National Health Insurance Corporation and basic local governments to share information in order to collaborate, so the problem that this is being hindered for the reasons of protecting personal information should be worked out and cleared away. As seen from above, long term care insurance system has much room for improvement. The specially unique delivery system of the long term care insurance has a great chance of influencing other welfare reforms. Thus, measures to guarantee security while promoting efficiency should be carefully thought out and the system should be reformed according to it. Moreover, how to place the regionalism of welfare in future welfare policies should be seriously deliberated. xxviii
The Korea Institute of Public Administration 제 1 장 서론 제 1 절 제 2 절 연구의필요성및목적 연구범위및방법
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제1장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 서론 제 1 절연구의필요성및목적 노인장기요양보험제도는고령이나노인성질병등의사유로일상생활을혼자서수행하기어려운노인등에게신체활동또는가사활동지원등의장기요양급여를제공하여노후의건강증진및생활안정을도모하고그가족의부담을덜어주기위해서만들어졌다 ( 노인장기요양보험법제1 장제1조 ). 이제도는 2001 년 8월에제도도입이발표된이후로 7년간의논의와준비끝에 2008년 7월부터시행에들어가 5년째를맞이했다. 이처럼사회보험방식으로공적요양서비스제도를도입한나라는독일, 일본에이어서우리나라가전세계에서세번째이다. 지난 4년간노인장기요양보험제도의변화를보면, 대상자는 21만 4천여명에서 32만 5천여명으로약 66% 가늘었고, 시설수는 7,889개소에서 14,955개소로약 53% 가늘었으며, 재정지출은 5,731 억원에서 2조 7,714 억으로약 21% 가늘었다 ( 건보공단내부자료 ). 그러나노인장기요양급부인정자비율은 65세이상노인의 5.7% 에그쳐 OECD 평균인 10% 에훨씬못미치고 2/ KIPA 연구보고서
제 1 장서론 있다. 그리하여노인장기요양보험제도가급속히고령화되어가는우리나라의상황에적절히대응할수있을것인지의문시하는의견들도적지않다. 그리고장기요양이필요한치매노인들이노인장기요양급부인정을제대로받지못하는제도운영의결함들도나타나고있다. 물론이러한문제들은단순하지가않다. 노인장기요양에대한국가와사회의역할범위를어디까지로해야하는지에대한사회적합의가필요하고, 국민의부담능력과재정의지속가능성을면밀히검토해야하는문제이다. 세계에서선두를달리는고령화속도, 그에따른장기요양대상자의급속한증대, 그리고세계적인경기침체속에놓여있는우리의실정을감안할때노인장기요양보험제도의확대와더불어제도의재정적안정성을더불어생각하지않을수없다. 한편, 노인장기요양보험제도는창설당시부터여러가지상황요인으로인해제도운영의효율성에초점을맞추었고, 그러한필요를우선적으로고려하여제도가설계된면도없지않다. 그러다보니제도의효율적운영에경사되어제도가창설목적에맞게얼마나성과를내고있는지에대해서차분하게돌아볼여유는거의없었다. 이제제도시행 4년이지난시점에서제도의창설취지를되새기면서현황을진단하고개선의여지가없는지를살펴볼필요가있다. 노인장기요양보험제도는복지전달체계라는관점에서볼때상당히중요한가능성을내재하고있다. 그간복지전달체계에대한논의는 1980년대중반 The Korea Institute of Public Administration \ 3
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 이후지속되어왔으나행정조직적차원에서는큰변화를이끌어내지못했다. 노인장기요양보험제도가복지전달체계라는관점에서중요한이유는노인장기요양이라는서비스가성격상지역성 1) 이강하다는점, 그리고일반행정조직을우회하여국민건강보험공단 ( 이하, 건보공단 ) 이라는조직을통해서복지서비스가전달된다는점일것이다. 노인장기요양서비스는수급대상이기본적으로 일상생활을혼자서수행하기어려운노인 이기때문에이동의제약을많이받는다는것이전제되어있다. 따라서노인장기요양서비스는수요자의거주지를중심으로제공받기마련이다. 그리고우리나라는건보공단이라는전국단위의단일조직이관리운영자로되어일선일반행정조직을우회하여제도를관리운영하고있다. 여기서우회라는표현을사용하였지만노인장기요양서비스가갖고있는지역성으로인해실제로는완전한우회는어렵다. 다만, 기존에대개복지서비스가일반행정조직을통해서전달되어왔다는점과비교해보면우회라할만큼크게다르다고말할수있다. 노인장기요양보험법을들여다보면, 지방자치단체의권한이매우제한적임을알수있다. 노인장기요양보험법은제4조에서 국가및지방자치단체는노인이일상생활을혼자서수행할수있는온전한심신상태를유지하는데 1) 본논문에서 서비스의지역성 이란, 해당서비스가지역을거점으로해서제공되는특성을가지고있음을가리킨다. 예를들어연금은특별히지역성을필요로하지않는다. 어디에거주하든지연금을받는데는거의구애를받지않는다. 이런서비스는지역성이약하다고말할수있다. 의료도연금보다는덜하지만필요하다면거주지를벗어나진료를받을수있다. 그러므로의료는노인장기요양보다는지역이약하다고말할수있다. 4/ KIPA 연구보고서
제 1 장서론 필요한사업을실시하여야 하고, 국가및지방자치단체는노인인구및지역특성등을고려하여장기요양급여가원활하게제공될수있도록충분한수의장기요양기관을확충하고장기요양기관의설립을지원하여야 하며, 국가및지방자치단체는장기요양급여가원활히제공될수있도록공단에필요한행정적또는재정적지원을할수 있도록했다. 그리고동법제6조에서는 지방자치단체의장은제1항에따른장기요양기본계획에따라세부시행계획을수립 시행하여야한다 고했다. 이처럼노인장기요양보험법의지방자치단체에관한규정은대부분의무적인사항이며, 권한으로는동법제31 조의장기요양기관의지정권, 제37 조의장기요양기관지정의취소권, 제52 조의등급판정위원회위원추천권, 제53 조의등급판정위원회위원장추천권정도이다. 한편, 장기요양사업의관리운영기관은건보공단이며, 관장기관은보건복지부장관이다. 노인복지법제4조는 국가와지방자치단체는노인의보건및복지증진의책임이있으며, 이를위한시책을강구하여추진하여야한다 고규정하고있다. 그리고동법제27조 2항은 국가와지방자치단체는홀로사는노인에대하여방문요양서비스등의서비스와안전확인등의보호조치를취하 도록하고있다. 아울러동법제4장은지방자치단체가노인의료복지시설 2), 재가노 2) 노인의료복지시설에는노인요양시설과노인요양공동생활가정이있다. 노인요양시설이란, 치매 중풍등노인성질환등으로심신에상당한장애가발생하여도움을필요로하는노인을입소시켜급식 요양과그밖에일상생활에필요한편의를제공함을목적으로하는시설을말한다. 그리고노인요양공동생활가정이란, 치매 중풍등노인성질환등으로심신에상당한장애가발생하여도움을필요로하는노인에게가정과같은주거여건과급식 요양, 그밖에일상생활에필요한편의를제공함을목적으로하는시설을말한다 ( 노인복지법제 34 조 ). The Korea Institute of Public Administration \ 5
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 인복지시설 3) 을설치할수있도록규정하고있는데, 이들시설은노인장기요양서비스를제공한다. 이처럼노인복지법은노인장기요양보험법상의서비스를제공할시설을지방자치단체가운영할수있도록했을뿐만아니라국가와더불어지방자치단체에노인의보건증진의책임이있음을규정하고있고, 특별히홀로사는노인에대하여서는방문요양서비스등의서비스조치를취하도록규정하고있다. 그리고노인복지법은시 도지사가요양보호사자격시험을주관하고자격증을교부하도록하고있고, 요양보호사교육기관지정 운영하도록하고있다. 이상에서살펴본것처럼지방자치단체에는노인복지증진의책임이있다. 그리고노인복지와노인장기요양은밀접한관련성을갖고있기때문에노인장기요양제도는노인복지의책임을지고있는지방자치단체의역할을빼놓고는생각할수없다. 아울러노인장기요양제도의효율적운영이라는측면에서보아도거주노인에관한행정정보를보유하고있는지방자치단체의역할은중요하다. 그러나현재의노인장기요양보험제도는건보공단과지방자치단체간의협력을이끌어내는데는미흡한면이있다. 따라서이에대해서검토를하여보다효율적으로노인장기요양서비스가제공될수있는전달체계를모색해야할것이다. 3) 재가노인복지시설이란, 방문요양서비스, 주 야간보호서비스, 단기보호서비스, 방문목욕서비스등의서비스중어느하나이상의서비스를제공함을목적으로하는시설을말한다. 여기서열거된서비스는노인장기요양보험법제 23 조에서는장기요양급여의재가급여대상으로규정하고있다. 6/ KIPA 연구보고서
제 1 장서론 제 2 절연구범위및방법 노인장기요양제도의전달체계에관한연구는폭넓은시야가필요하다. 우선노인장기요양제도가도입된배경으로서인구고령화에대한고찰, 제도도입의정치과정에대한고찰, 우리나라의복지전달체계의역사와특징에대한고찰등이선행되어야한다. 노인장기요양제도는인구고령화와밀접한관련이있다. 일반적으로인구고령화는 65세이상노인이전체인구중에서차지하는비율을기준으로논하는데, 인구고령화가진행될수록장기요양대상이늘어나기마련이다. 인구문제와관련하여우리나라는다른나라들과약간다른역사적배경을가지고있다. 즉, 1960년대경제발전을국가중점과제로추진하면서가족계획사업 ( 인구억제정책 ) 을펼쳤고, 1990년대중반까지도그러한정책기조를유지했다. 그러한가족계획사업은급격한출산율저하를야기하였고, 그것이현재인구고령화를가속화시키는요인중하나가되고있다 4). 이는다름아닌저출산고령화문제이다. 노인장기요양제도는이러한인구정책, 인구변화의역사적맥락속에서이해되어야할필요가있다. 다음으로노인장기요양제도가도입되는과정에대한이해도필요하다. 왜 4) 인구고령화의원인은인간수명연장과출산율저하에서비롯된다고알려져있다. 인간수명의연장의원인은경제발전, 의학발달, 보건의료체제개선등에서찾아볼수있겠고, 출산율저하의원인으로는만혼화, 독신율증가, 가치관변화등을들수있을것이다. The Korea Institute of Public Administration \ 7
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 냐하면그과정이야말로노인장기요양제도가설계되는과정이기때문이다. 구체적으로는노인장기요양보험법의도입과정을살펴보는일이되겠지만, 사실은건강보험제도가통합되는과정에대한이해가선결되어야한다. 노인장기요양보험과는별개인건강보험제도의통합과정을먼저이해해야된다는말은생뚱맞게들릴수도있다. 그러나건강보험과노인장기요양보험은성격상매우밀접한관련이있음은분명하며, 그보다도더건강보험제도의통합이노인장기요양보험제도설계에영향을미쳤다는사실에서건강보험제도통합과정고찰이중요하다. 다만, 본연구가노인장기요양보험제도에관한것이기때문에건강보험제도통합에관해서필요최소한으로검토하게될것이다. 다음으로는우리나라의복지전달체계의역사와특징을고찰하는것도필요하다. 왜냐하면가장최근에형성되었다고할수있는노인장기요양의전달체계는기존의복지전달체계와연관성을갖지않을수없었을것이기때문이다. 이상의연구는문헌연구가중심이될것이다. 다음으로우리나라노인장기요양의전달체계개선방안의시사점을얻는데해외사례에대한연구가도움이될것이다. 본논문에서는해외사례로독일의수발보험과일본의개호보험을대상으로할것이다. 독일과일본을해외사례대상으로선정한이유는이두나라의제도가사회보험을기반으로설계되었다는점에서우리와공통점이있고, 실제로우리나라가노인장기요양보험을도입할시에두나라의제도를많이연구하고참고하였기때문이다. 그럼에도불구하고이들두나라의노인장기요양제도에는차이점도적지않다. 독일의 8/ KIPA 연구보고서
제 1 장서론 수발보험은정부의재정적지원이없이피보험자의보험료로만운영된다는점에서가장보험논리에충실하게설계되었다고할수있고, 일본과우리나라는피보험자의보험료이외에도정부재정이적지않게투입되도록설계되었다. 한편, 일본과우리나라사이에도정부재정지원의비중에서는큰차이가있는데, 먼저, 우리나라의노인장기요양보험법은국가가장기요양보험료예상수입액의 100 분의 20에상당하는금액을건보공단에지원하도록하였다 ( 노인장기요양보험법제58 조 ). 이에반해일본의개호보험법은국가가개호급부및예방급부에소요되는비용의 100 분의 25를부담하고 ( 개호보험법제121 조 ), 도도부현과시정촌이각각 100분의 12.5 를부담하도록 ( 개호보험법제123조, 제124 조 ) 하였다. 다시말해서일본은국가와지방자치단체가개호급부및예방급부의절반을부담하도록하고있어, 20% 만을국가가지원하는우리나라와는큰차이를보이고있다. 그리고독일은수발금고 ( 일종의조합 ), 일본은시정촌 ( 기초자치단체 ), 한국은전국단일의건보공단이보험자로서서로다르다. 이처럼독일과일본은사회보험방식이라는점에서는우리나라와동일하지만구체적인제도내용은상당히달라비교할점이많고, 시사를얻을수있는점도적지않을것이다. 해외사례분석은제도내용을설명하는차원이아니라구체적인운영과정을현지시찰, 관계자인터뷰등을통해서파악할것이다. 우리나라의노인장기요양보험제도를분석하는데있어서는중앙정부 ( 보건복지부 ), 지방자치단체, 건보공단, 노인장기요양시설운영자, 전국요양보호사협회, 노인장기요양서비스수급자등에대해서인터뷰및설문조사를실시 The Korea Institute of Public Administration \ 9
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 하여현상을진단할것이다. 그리고이상의분석결과를통해서우리나라에가장적합한노인장기요양서비스의전달체계개선방안을제언하고자한다. 이상의연구흐름을그림으로나타내면다음과같다. < 그림 1-1> 연구흐름도 10/ KIPA 연구보고서
The Korea Institute of Public Administration 제 2 장 이론적배경및분석틀 제1 절제2 절제3 절제4 절 이론적배경우리나라의복지전달체계변천과논의노인장기요양서비스연구분석틀구성
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제2장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 이론적배경및분석틀 제 1 절이론적배경 1. 복지서비스전달체계개념 사회복지사업법 ( 법률제 11239 호 ) 에의하면, 사회복지서비스란국가 지방자치단체및민간부문의도움이필요한모든국민들에게상담, 재활, 직업의소개및지도, 사회복지시설의이용등을제공하여정상적인사회생활이가능하도록제도적으로지원하는것을말한다 ( 사회복지사업법제2조제6항 ). 한편, 우리나라법에서는사회복지나사회보장의 전달체계 (delivery system) 에관해서는직접적으로정의를하고있지않다. 다만, 사회보장기본법제20 조에서보건복지부장관에게사회보장증진을위한장기발전방향을 5년마다수립하도록하면서구체적항목중하나로 사회보장의전달체계 를언급하고있으며, 동법제28 조에서 사회보장전달체계 에대해서언급하고있으나정작 사회보장전달체계 가무엇인지에대해서는설명을하고있지않다. 학계에서는사회복지전달체계에대해서약간씩다른정의를내리고있 12/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 다. Gilbert&Specht(1986) 는사회복지전달체계를사회복지서비스의공급자와소비자간을연결시키기위한조직적장치라고했으며, 이현주 (2001) 는공공복지와관련된행정체계내부구조및관계, 그리고수급자와의연결방식이라고했다. 그리고이주현 (2010) 은클라이언트에게적절한서비스를효율적으로제공하기위한지역내공공, 민간, 비영리기관들간의포괄적이고협력적인서비스전달체계망이라고정의했으며, 함영진 (2010) 은복지급여또는서비스를전달하기위한공급자와수요자간의조직및인력구조라고정의했다. 본연구에서는이러한연구자들의정의를토대로하여복지서비스전달체계를복지서비스를공급자에서수요자로전달하는과정에관여하는조직과행동양식이라고규정하고자한다. 2. 복지서비스전달체계의구성원칙 바람직한복지서비스전달체계란어떤것인가를평가할때는몇가지구성원칙을기준으로하게된다. 연구자에따라서복지서비스전달체계의구성원칙을조금씩다르게규정하고있다. 심영미 (2010) 는선행연구검토를통해서사회복지서비스전달체계의구성원칙중가장활용빈도가높은원칙, 즉적절성, 접근성, 책임성, 통합성, 전문성, 지속성을변수로선정하였다. 심영미는각구성원칙을다음과같이정 The Korea Institute of Public Administration \ 13
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 의했다. 첫째, 적절성은수혜자가원하는사회복지서비스를적절한시기에적절한만큼제공해야한다는원칙이다. 둘째, 접근성은수혜자의입장에서서비스를원할때편리한곳에서편리한시간에간편한절차에서이루어져야한다는원칙이다. 셋째, 책임성은국가가제공한사회복지서비스에책임을져야한다는것으로, 수혜자의욕구에적합하고, 서비스목적에맞게전달과정에서수혜자의불만을수렴할장치가마련되어야한다는원칙이다. 넷째, 전문성은수혜자의다양한욕구파악, 진단, 욕구충족에필요한서비스등의종류및범위를전문적으로판단할수있는능력과지속적인교육이이루어져야한다는원칙이다. 다섯째, 통합성은수혜자의욕구충족을위해서는다양한서비스들이상호연계되어야한다는원칙이다. < 표 2-1> 복지서비스전달체계의구성원칙 원칙적절성접근성책임성전문성통합성 개념적정의 수혜자가원하는사회복지서비스를적절한시기에적절한만큼제공해야한다는원칙 수혜자의입장에서서비스를원할때편리한곳에서편리한시간에간편한절차에서이루어져야한다는원칙 국가가제공한사회복지서비스에책임을져야한다는것으로, 수혜자의욕구에적합하고, 서비스목적에맞게전달과정에서수혜자의불만을수렴할장치가마련되어야한다는원칙 수혜자의다양한욕구파악, 진단, 욕구충족에필요한서비스등의종류및범위를전문적으로판단할수있는능력과지속적인교육이이루어져야한다는원칙 수혜자의욕구충족을위해서는다양한서비스들이상호연계되어야한다는원칙 출처 : 심영미 (2010) 를토대로작성. 14/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 함영진 (2010) 도국내외학자들이제시한사회복지전달체계의구성원칙들을검토하여여섯가지로정리하였다. 즉, 그는 < 표 2-2> 와같이통합성 (integation), 전문성 (professionalism), 포괄성 (comprehensiveness), 적절성 (approprateness), 접근용이성 (accessibility), 효율성 (efficiency) 을사회복지전달체계의구성원칙으로제시하였다. 그는통합성이란조직내의사소통과협력의부족, 중복등을고려하여기관간의상호통합적으로서비스를제공해야하는원칙이며, 전문성이란복지서비스를제공함에있어서핵심적인주요업무를가능한전문가가담당해야하는원칙이고, 포괄성이란대상자의욕구에부응하기위해서다양한복지서비스가 ( 동시또는순서적으로 ) 제공되어야한다는원칙이며, 적절성이란욕구해결을위해충분한양과질의서비스제공, 기간의적절한제공에대한원칙, 즉서비스의욕구충족과목표달성의충분성이며, 접근용이성이란서비스를이용하는데있어지리적, 물리적, 경제적, 개인적동기와인식등의이유에대한접근성이높아야한다는원칙이고, 효율성이란동일한효과의전달체계를기획한다하여도그투입을최소화하여경제적유리함을확보하는것을의미한다고정의하였다. The Korea Institute of Public Administration \ 15
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 표 2-2> 사회복지전달체계의구성원칙 원칙 통합성 전문성 포괄성 적절성 접근용이성 효율성 개념적정의 조직내의사소통과협력의부족, 중복등을고려하여기관간의상호통합적으로서비스를제공해야하는원칙 복지서비스를제공함에있어서핵심적인주요업무를가능한전문가가담당해야하는원칙 대상자의욕구에부응하기위해서다양한복지서비스가 ( 동시또는순서적으로 ) 제공되어야한다는원칙 욕구해결을위해충분한양과질의서비스제공, 기간의적절한제공에대한원칙, 즉서비스의욕구충족과목표달성의충분성 서비스를이용하는데있어지리적, 물리적, 경제적, 개인적동기와인식등의이유에대한접근성이높아야한다는원칙 동일한효과의전달체계를기획한다하여도그투입을최소화하여경제적유리함을확보하는것을의미 출처 : 함영진 (2010: 4) 에서발췌. 국회예산정책처 (2011) 는사회복지전달체계개선종합대책을평가하면서사회복지서비스전달체계구축원칙을정부가수행하는사회복지정책분석에적절한개념으로재정의하여평가의기준을다음과같이수립하였다. 첫째, 연계성이란복지대상자의문제해결을위한공적사회복지전달체계내의통합성을말한다. 둘째, 주민참여란자원봉사활동의활성화, 시민단체의적극적참여유도등주민의참여를말한다. 셋째, 책무성이란수혜자욕구에대한적절한대응및피드백장치의마련을말한다. 넷째, 전문성이란다양한사회복지서비스가해당분야의전문가에의해제공되는지여부및복지담당공무원이수행하는업무의분업화를말한다. 다섯째, 접근성이란수혜자가사회복지서비스를얼마나편리하게이용할수있는지여부를말한다. 16/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 < 표 2-3> 사회복지전달체계평가의기준 평가기준연계성주민참여책무성전문성접근성 개념적정의 복지대상자의문제해결을위한공적사회복지전달체계내의통합성 자원봉사활동의활성화, 시민단체의적극적참여유도등주민의참여 수혜자욕구에대한적절한대응및피드백장치의마련 다양한사회복지서비스가해당분야의전문가에의해제공되는지여부및복지담당공무원이수행하는업무의분업화 수혜자가사회복지서비스를얼마나편리하게이용할수있는지여부 출처 : 국회예산정책처 (2011: 28) 본연구에서는이상의선행연구들을참고하여노인장기요양서비스전달체계의평가기준으로적절성, 전문성, 연계성, 책임성이라는네가지기준을활용하고자한다. 본연구는노인장기요양서비스의전달체계중에서지방자치단체와건보공단을중심으로분석하려는것이고, 그러한연구방향을고려할때상기네가지기준만을적용하여도연구목적을달성할수있다고판단했기때문이다. < 표 2-4> 복지서비스전달체계의평가기준 평가기준적절성전문성연계성책임성 개념적정의 노인장기요양서비스를적절한만큼전달했는가의여부 노인장기요양서비스가전문적인지식과기술을가진전문가에의해서전달되었는가의여부 노인장기요양서비스를전달하는데있어서복합적인자원과기술들이통합적으로활용될수있도록다양한주체들이함께연계를맺었는지의여부 노인장기요양서비스전달에대해서관련주체가어느정도책임감을갖고있는지의여부 The Korea Institute of Public Administration \ 17
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 본연구는상기네가지기준에대해서다음과같이개념적정의를하고자한다. 먼저, 적절성이란노인장기요양서비스를적절한만큼전달했는가의여부를평가하는기준이다. 노인장기요양서비스의적절성에대해서는우선적으로수요자가판단하게될것이다. 그런데수요자는노인장기요양서비스자체만을놓고적절하다아니다라고판단할수도있지만사회전체적인관점에서는비용측면까지도고려해야할것이다. 그렇기때문에노인장기요양서비스의적절성을수요자의판단에만맡기는것은부분적인평가라고할수있다. 그렇다고노인장기요양서비스의제공자가적절성을평가하는것도역시부분적인평가라고해야할것이다. 본연구는노인장기요양서비스의수요자나제공자의적절성평가는일단유보하고수요자와가장가까이에있는기초지방자치단체공무원과건보공단지사직원의평가를비교분석하는데초점을맞추고자한다. 이는본연구의목적이노인장기요양서비스의적절성을평가하는데있지않고적절성을하나의기준으로설정하여전달체계를진단하는데있기때문이다. 다음으로본연구에서전문성이란노인장기요양서비스가전문적인지식과기술을가진전문가에의해서전달되었는가의여부를말한다. 앞에서언급한대로본연구는전달체계중에서지방자치단체와건보공단에초점을맞추고있기때문에전문성역시이두대상이담당하는업무와관련된것이된다. 즉, 장기요양인정신청의조사, 등급판정, 장기요양급여의제공, 장기요양기관에대한관리감독등과관련된전문성을말한다. 18/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 그다음으로본연구에서연계성이란노인장기요양서비스를전달하는데있어서복합적인자원과기술들이통합적으로활용될수있도록다양한주체들이함께연계를맺었는지의여부를말한다. 연계성역시본연구에서는주로지방자치단체와건보공단간의관계에한정된다. 다시말해서노인장기요양서비스를전달하는데있어서지방자치단체와건보공단간에자원과기술들이통합적으로활용될수있도록어느정도연계를맺었는가의여부를말한다. 마지막으로본연구에서책임성이란노인장기요양서비스전달에대해서관련주체가어느정도책임감을갖고있는지의여부를말한다. 앞에서도지적한것처럼우리나라의노인장기요양보험제도는관장기관은보건복지부이고관리운영기관은건보공단이며, 지방자치단체도장기요양기관지정권및지정취소권등을갖고있는형태이다. 특별히노인장기요양서비스가최종적으로제공되는말단에서는기초지방자치단체와건보공단지사가역할분담을하고있다. 그러나그역할의경계가반드시명확한것은아니며중첩되는부분도있다. 여기에책임소재문제가야기할개연성이있다. 그책임성이개인적인차원이아니라제도적인문제이라고한다면제도개선이필요한일이다. The Korea Institute of Public Administration \ 19
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 2 절우리나라의복지전달체계변천과논의 1. 복지전달체계변천및관련논의 사회복지분야에서사회복지전달체계를수립하기위한노력과연구는 1980년대중반부터시작되었다. 공공부문에서는 1987년에사회복지전문요원이일선동사무소에배치되었으며, 그결과공적부조행정이상당히개선되는효과를가져왔다 ( 심재호, 1998). 1990년대중반에는보건복지사무소시범사업 (1995년 7월-1999년 12월 ) 이시행되기도했으나전면적으로확대시행에이르지는못했다 ( 이상용, 2003; 심영미, 2010). 그후사회복지사무소시범사업 (2004 년 7월-2006 년 6월 ) 을거쳐 2006 년 7월부터복지를포함한주민생활지원서비스행정체계가전국적으로도입, 시행되었다. 그러나복지급여및서비스전달체계의비효율성이근본적으로해결되지않아전달체계개편의필요성이지속적으로제기되어왔다. 특히, 복지사업및복지예산은점차확대 발전되어오고있으나, 그에비하여복지대상자의복지체감도는낮은상황에서복지전달체계개선요구가지속되었다 ( 보건복지부, 2010). 2000년대이후돌봄서비스를중심으로다양한사회서비스가도입되기시작하였다. 그리하여사회복지사업의전반적제도운영의책임을지닌지자체의업무도크게늘어나게되었고, 지자체는적절하고책임성있는대응이어려운환경에놓이게되었다. 사회복지전담공무원들은업무량과다로인하여 20/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 규정된업무의상당부분을수행할수없게된다. 기초생활보장제도의수행에서도수급자의선정과급여에급급하며, 수급자에게체계적인자활지원을하거나수급자에대한체계적인사후관리를하기는어렵다. 수급자가정방문이나전문적인상담은더욱시도하기어려웠다 ( 이현주, 2001). 그동안사회복지전달체계개선방안검토는주로사회복지정책집행을담당한전달체계로서지자체복지행정의조직과인력에중점을두어왔다고볼수있다 5). 전술한보건복지사무소시범사업은보건 복지통합, 효과적이고효율적인서비스전달체계의모색이라는목적에서출발하였다. 시 군 구의보건소에사회복지전문요원을배치하여읍 면 동사무소에서전달되었던사회복지업무를수행하였다. 이시법사업은사회복지전문요원의일반행정업무로인한부담이감소하였고, 서비스제공의전문성도향상되었다는평가가있기는하지만대체적로성공적이지못했다는평가가지배적이었다. 무엇보다도시 군 구단위로보건복지사무소를 1개소설치 운영함으로서주민의접근성이떨어졌다 ( 주재현 이인수, 2009). 정부는 2006 년 7월부터단계적으로주민생활지원서비스에관한행정체계를개편하기시작하여 2007 년 7월부터는이를전국의시 군 구에서시행하였다. 주민생활지원서비스전달체계는변화하는환경에대처하기위해대민서비스제공에있어저소득층중심의지원이라는협의의사회복지를넘어서 5) 이하사회복지전달체계개선에관한서술은주로 2011 년 4 월에개최된 공공사회복지전달체계개선을위한토론회 의강혜규발표내용을참고로함. The Korea Institute of Public Administration \ 21
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 보건 고용 주거 평생교육 생활체육 문화 관광등주민의다양한서비스수요에부응할수있도록서비스제공영역의범위를확대하였다. 이에따라전국의시 군 구단위에서는주민삶의질향상과관련된 8대서비스를공급자중심의서비스전달체계에서수요자중심의원스톱통합시스템으로전환하는등주민생활지원서비스전달체계에대한일대개편이이루어졌다 ( 주재현 이인수, 2009). 본격적으로 주민생활지원서비스 의개념이도입되어지방행정개편이추진된것은 2005 년 9월국무조정실이주관하여부처합동으로준비한 희망한국 21 의전달체계개편안이제시되면서부터이다. 그러나내용적인준비과정은 대통령자문고령화및미래사회위원회 의 주민통합서비스제공체계개선방안 (2006. 1), 빈부격차 차별시정위원회 의 사회복지전달체계구축방안연구 의국무회의보고 (2005. 2), 그리고보건복지부가추진했던사회복지전달체계개편, 특히 2004 년 7월부터시작한 사회복지사부소시범사업 등으로부터출발한것이다 ( 강혜규, 2005). 이상과같은실질적인시범사범이나행정조직개편수준이아니라연구모형수준에서사회복지전달체계개선안이제시되기도했다. 서상목외 (1988) 는시도보건사회국의업무중보건, 노동관계업무조직을제외한사회국관련사회과, 복지과, 부녀청소년과의업무와조직을분리시켜 사회복지청 을신설하는안을제시한바있다. 22/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 < 표 2-5> 서상목외 (1988) 의사회복지서비스전달체계개선모형 보건복지부 - 시도사회복지청 - 시군구사회복지사무소 - 읍면동사회복지출장소 변재관외 (1998) 는 1단계로읍면동기능전환추진과병행하여시군구단위보건소및사회복지과관할의 주민복지센터 를설치하여소규모지역단위에서보건 복지연계서비스의거점을확보하고, 2단계로시군구청내사회복지과와보건소를통합하여 보건복지사무소 를설치, 보건-복지 -사회보험업무가조직적차원에서통합 수행되는조직신설을제안한바있다. < 표 2-6> 변재관외 (1998) 의사회복지전달체계개선모형 1 단계 : 시군구사회복지과및보건소관할 - 읍면동주민복지센터 2 단계 : 시군구보건복지사무소 - 읍면동주민복지센터 봉민근 (1999) 는광역자치단체의외청으로서 사회복지청 의설치를주장한바있다. 그는시도단위에서복지행정체계의전문화를기하기위해서는외청으로서 사회복지청 을신설하는것이바람직하다는의견이었다. 그간시도되었던사회복지전달체계개선모형을살펴보면, 첫째, 기존전달체계에서 사회복지 부문의전문성을고려, 일반행정체계로부터분리된전담기구를설치하고자하였고, 둘째, 정책적으로시도된모형은모두지방자치단체의기관으로시군구단위설치를고려하였으며, 연구모형에서는광역 The Korea Institute of Public Administration \ 23
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 단위 사회복지청 의설치가제안되기도했다. 위의 사회복지청 논의는공공복지의급여및서비스의전달이행정안전부의지방행정체계를통하여이루어짐으로써서비스의전문성을살리기어렵고복지와관련된주민의의견이나일선의공공복지전담인력의의견이중앙으로까지일관성있게전달되는의사소통채널을확보하지못하고있다 ( 이현주, 2001) 는문제의식에서제기된것이다. 사회복지전담공무원이생활보호이외의사회복지사업분야에대해서체계적 전문적으로다양한서비스를제공하는데는한계가있을수밖에없었다. 그러므로보건사회부는민간조직의사회복지사들에의해서전문적서비스가제공되는종합사회복지관을전국으로대폭확대함으로써이들이공적전달체계대신에사회복지서비스업무를일부나마수행할수있을것으로기대하고 제6차경제사회발전 5개년계획 중 사회복지시설운영개선 분야에종합복지관건립계획을포함시키게된다. 이에따라 1985년에 29개소에불과했던사회복지관이 1980년대후반부터큰폭으로증가하여 2000 년에는 347개소에이르게된다 ( 이상용, 2003). 박경숙 (2003) 은사회복지업무의효과성과효율성을저해해온주민자치센터의비전문성과부적합한사회복지전문인력의지도 감독체제문제를해결하려면오랫동안사회복지계의숙원사업인사회복지사무소를설치하여야한고주장한다. 그는사회복지업무만을전담으로하는사회복지사무소를시 군 구에설치함으로써사회복지서비스기관으로전문성을살릴수있게될것 24/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 이고, 사회복지사무소내에사회복지전문인력간에공식적인위계질서가정립됨으로써지도 감독체제도적합한위계질서내에서수립될것이라보았다. 그러나현실적으로볼때일반행정과별도로전달체계를구축하는안은실현하기어렵다. 이현주 (2001) 는지방자치제가시행되고있다는점과, 복지와관련된예산을고려하여볼때별도의전달체계구축은어려울것이라한다. 그리고공공복지의상당부분이일반행정체계의협조가필요하기때문에완전한분리는오히려공공복지전달의효율성을저해할수있다고지적한다. 한편, 이상의지방행정조직을개편하는형태의사회복지전달체계논의와달리새로운제도도입이사회복지전달체계의변화를가져올수도있다는점에도주목해야할것이다. 예를들어들어서본연구가대상으로하고있는노인장기요양보험제도도입은그자체로도사회복지전달체계에변화를가져왔다고볼수있다. 다시말해서건보공단을보험자및관리운영자로한사회보험방식의복지제도인노인장기요양보험제도는노인장기요양서비스전달에있어서지자체보다더중추적인역할을하고있다. 그리고건보공단이향후그역할을확대해갈경우에는사회복지서비스전달체계에있어서더큰역할을하게될것으로보인다. 2. 노인복지서비스전달체계 노인인구의증가에따라제한된재원하에서노인을대상으로한복지서 The Korea Institute of Public Administration \ 25
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 비스의효율적전달및그에따른서비스만족도제고의필요성이부각되고있다 ( 주재현 이인수, 2009). 노인들은신체적 정신적 경제적인면에서수발을받아야하는복합적인문제를지니고있기때문에이들에게적합한서비스를제공하기위해서는전달체계가어떻게설계되어있느냐하는것이매우중요하다. 전달체계를통하여노인복지서비스대상자의선정, 수혜자의자격요건, 수혜내용의성격에관한정책들이실제로표현되므로전달체계의확립은노인복지서비스의전문성과효율성을증대시키며나아가사회투자정책의균형있는배분을가져온다 ( 이규환 이용돈, 2008). 현재우리나라에서노인복지서비스와관련한정책형성은주로중앙정부특히보건복지내의노인정책관실에서다루어지고있다. 이곳에서노인복지서비스의기본계획을수립하고사업별지침을작성하여예산과함께지방자치단체에시달하면지방자치단체에서는이를시행한다. 즉, 노인복지관련중요한정책은중앙정부에서결정하고지방자치단체에서수행하는행정체제로이루어져있다 ( 조석주 이상묵, 2008). 지방정부의노인복지전달체계는중앙의보건복지가족부의해당부처의지도, 감독을받아서시행되고있는데, 사회보험, 공적부조, 노인복지서비스등의노인복지관련업무담당부서는자치단체별로담당부서가다르며, 그명칭또한각기다르다. 광역단체의경우는보건, 환경, 여성관련업무를동시에관장하는국내에노인복지담당부서가설치되어있으며, 기초자치단체의 26/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 경우도보건, 환경, 여성업무를담당하는주민생활지원국내에설치된사회복지담당과에서노인복지업무를담당하고있다 ( 이은희, 2009). 현재지방자치단체는노인복지서비스를위탁하여시행하거나시설을운영하는민간단체에대한관리 감독기능을수행하고있다. 그리고노인복지관등의시설및재가서비스를시행하는기관에경상비에필요한일정액의경비보조를한다. 지방자치단체는이밖에많은노인복지서비스를제공하는기관들과도원활한업무수행을위하여긴밀한관계를유지하고있다. 그러나지역내의다양한노인복지서비스를제공하는기관의인적 물적자원에대한효율적인관리체계를갖추고있지못하다 ( 조석주 이상묵, 2008). 민간노인복지서비스조직은공공서비스조직을보완하고보충하는것은물론이고때로는공공서비스조직보다우선해가는경우도있다. 이는노인복지서비스에대한예산을축소하고절약하려는공공서비스정책의일환으로해석될수있으며, 또한민간노인복지서비스조직은일정부분국가로부터위탁받아노인복지를증진하기위하여조직되고운영된다고할수있다 ( 조추용외, 2009). 조우홍 (2010) 은노인복지서비스전달체계에대한이론적고찰, 일본과한국의노인복지서비스전달체계분석을통해서한국노인복지서비스전달체계관리의효율화확보방안을다섯가지로제시하였다. 첫째, 중앙정부와지방정부의역할분담과지방정부의자율성과권한강화가이루어져야한다는것이다. 둘째, 부처간협력체제구축을통한노인복지정책의결정노력이있어야 The Korea Institute of Public Administration \ 27
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 한다는것이다. 셋째, 노인복지업무담당자의전문성제고가요구된다는것이다. 넷째, 중앙정부와지방자치단체간노인복지서비스전달체계의개선이이루어져야한다는것이다. 다섯째, 노인복지체계의융통성과통합적서비스가제공되어야한다는것이다. 28/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 제 3 절노인장기요양서비스연구 사회복지서비스의일환으로서의노인장기요양보험은서비스전달과정에서다양한공 사부문행위자들이개입되며, 전달체계도공적및사적전달체계의혼합으로구성되지않을수없다. 대체로공적전달체계로서는보건복지부, 국민건강보험공단, 지방자치단체 ( 시 도및시 군 구 ), 보건소, 시 군 구사회복지전담공무원등을들수있으며, 사적전달체계로서는장기요양기관 ( 노인요양시설, 재가장기요양기관, 의료기관, 가정봉사센터등 ), 장기요양기관소속의장기요양요원, 가족간병인, 관리의사, 노인장기요양보험수급자및가족, 관련시설협회등을들수있다. 김순양 (2007) 는노인장기요양서비스전달체계의연계성에관심을갖고여러가지방안을제시한바있다. 그중에서몇가지만들면다음과같다. 첫째, 건보공단과시군구의조직이기주의를차단하기위해서는입법이나행정명령을통해서각자의역할을명확하게지정할필요가있다고했다. 둘째, 각행위자들의폐쇄적인정보독점을막기위해서건보공단과시군구주도로종합정보시스템을구축하고, 각행위자들이생산하고공개할정보의종류를지정하고일정한정보를의무적으로공개하게하는것이필요하다고보았다. 셋째, 횡적인업무조정을위해서시군구단위에서협의기구를구성하여정기적연락과이견조정을행해야하는데여기에는건보공단지사, 시군구, ( 가칭 ) 노인보건복지센터등공공기관만이참여할것이아니라지역복지거버넌 The Korea Institute of Public Administration \ 29
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 스의관점에서시설협회, 노인단체등관련이익집단, 시민단체, 의료기관이나장기요양기관등민간영역도적극참여할수있도록해야한다고했다. 유재남 (2011) 은 OECD 15개국의노인장기요양보호서비스전달체계의유형화와각유형별효율성을평가하였다. 조직전달체계와인력전달체계를기준변수로유형화를시도한결과노인장기요양서비스전달체계는지방형전문직주의체계, 지방형비전문직주의체계, 지방형준전문직주의체계, 중앙형준전문직주의체계의 4유형으로분류되었다. 그리고전달체계유형별효율성을분석한결과노인장기요양보호서비스전달체계의효율성문제는조직전달체계의문제보다는인력전달체계와관련된문제가더관련성이높은것으로나왔다. 또한기존연구들이중앙정부보다지방정부가서비스전달의효율성이높다고주장하였으나일치하지않는것으로나타났고, 중앙정부와지방정부간의서비스전달체계에차이가거의없는것으로나타났다. 이러한결과는서비스의효율성은책임주체가중앙정부이냐지방정부이냐의문제라기보다는어떠한인력이실천현장에서전달하는가의문제와관련이깊다고볼수있다. 정재욱 (2009) 은노인장기요양보험법에대한분석을통해서우리나라장기요양보험법은제도운영에따른행정통제의범위를폭넓게인정하고있으므로노인장기요양보험제도의운영과정에있어서보험자 ( 건보공단 ) 는민주통제를요구하는보험가입자의입장보다는행정관리 효율성을중시하는행정기관그리고전문가 이익집단의통제에쉽게노출될가능성이높다고지적했다. 30/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 그리고노인장기요양보험법은주민과가장가까이에있는지방자치단체의자주적참여 책임을배제시키고행정관리와행정효율을강조하는집권적운영구조를보이고있다고평가했다. 이상으로노인장기요양서비스전달체계에관한선행연구를살펴보았다. 노인장기요양보험제도가시행된지 4년이지났음에도노인장기요양서비스의전달체계에관한연구가매우적다. 게다가기존연구는대부분실증연구가아니다. 김순양의연구 (2007) 는우리나라에서아직노인장기요양보험제도가도입되기전에수행된것이며, 정재욱의연구 (2009) 는법내용을분석한것이다. 유재남의연구 (2011) 는실증적연구이기는하지만 15개국에대한비교분석이다. 따라서우리나라노인장기요양서비스전달체계에대한실증적연구가매우필요한실정이다. The Korea Institute of Public Administration \ 31
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 4 절분석틀구성 본연구는노인장기요양서비스의전달체계를분석하여개선방안을제시하고자하는것이다. 노인장기요양서비스의전달체계분석을위해서앞에서정리한복지서비스전달체계평가기준을활용할필요가있다. 즉, 적절성, 전문성, 연계성, 책임성이라는네가지평가기준을가지고우리나라노인장기요양서비스전달체계를평가하려는것이다. 먼저, 우리나라의인구고령화와노인복지현황을살펴보면서노인장기요양보험제도의도입배경을알아볼것이다. 다음으로우리나라노인장기요양보험제도의성과와문제점을진단한다. 그리고해외사례로서독일과일본의노인장기요양보험제도를고찰한다. 독일과일본의사례를살펴본이유는이두나라의제도가사회보험방식의노인장기요양보장제도를취하고있기때문이며, 우리나라제도도입에앞서서많이참고한나라이기때문이다. 다음으로실증적분석을위해서건보공단지사직원과기초지방자치단체공무원에대한설문조사를실시하여분석한다. 이러한설문조사에앞서서건보공단본부, 기초지방자치단체공무원, 요양보호사, 장기요양서비스제공기관운영자, 대학교수에대한인터뷰를실시할것이다. 마지막으로이상의분석내용을토대로하여효율적인노인장기요양서비스전달체계를위한개선방안을제시할것이다. 32/ KIPA 연구보고서
제 2 장이론적배경및분석틀 본연구의분석틀을도식화하면 < 그림 2-1> 과같다. < 그림 2-1> 분석틀의도식화 The Korea Institute of Public Administration \ 33
The Korea Institute of Public Administration 제 3 장 우리나라인구고령화와노인복지현황 제 1 절 제 2 절 한국의인구고령화 한국의인구변화와인구정책
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제3장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 우리나라인구고령화와노인복지현황 제 1 절한국의인구고령화 한국의고령화진행상황을살펴보면, 65세이상의고령자인구 ( 고령화율 ) 는 1960 년에전인구의 2.9% 이었으나, 1988년에는 6.6% 가되었으며, 2000년 7월 1일을기점으로 7% 를넘어고령화사회 (Aging Society) 에진입하게되었다. 2011 년현재고령화율은 11.4%(566 만명 ) 이며, 2018 년에는 14.5% 에도달하여고령사회 (Aged Society) 로진입하고, 2026 년에는 20% 이상이되어초고령사회 (Super-Aged Society) 가될것으로전망되고있다 ( 국가통계포털, 2012년 6월 27일검색 ). 고령화사회에서고령사회로전환하는데걸린기간은프랑스가 115 년으로가장길었고, 스웨덴은 85년, 이탈리아가 61년, 영국이 47년이걸렸다. 한편, 미국은현재까지도고령사회에진입하지않은상태인데, 2015 년에야고령사회에진입하여 73년이걸릴것으로추계되고있다. 그리고독일이비교적짧다고하나 40년이걸렸다. 이에비해한국은 2000 년에고령화율이 7.2% 가되어고령화사회에진입하였는데 2018 년에는고령화율이 14% 를넘어설것으 36/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 로추계되고있다. 그렇게된다면한국이고령화사회에서고령사회로전환하는데걸리는기간은 18년이되는셈이어서일본에비해서도 6년이나짧게될것이다. 이처럼일본과한국의고령화속도가약간의차이는있지만다른선진국과비교해서매우빠르다는점에서는유사성을갖고있다고하겠다 6). < 표 3-1> 주요국의인구고령화속도 구분 도달연도소요기간 ( 년 ) 7% 14% 20% 7% 14% 14% 20% 한 국 일 본 프 랑 스 독 일 영 국 이탈리아 미 국 스 웨 덴 2000 1970 1864 1932 1929 1927 1942 1887 2018 1994 1979 1972 1976 1988 2015 1972 2026 2005 2018 2009 2026 2006 2036 2014 18 24 115 40 47 61 73 85 8 11 39 37 50 18 21 42 자료 : 国立社会保障人口問題研究所 (2007); 한국통계청국가통계포탈 (www.kosis.kr/theme/do01_index.jsp)(2012 년 6 월 27 일검색 ). 출산율의저하와평균수명의증가는인구고령화의직접적인요인이되고있다. 합계출산율을살펴보면, 1970 년에는 4.5 이었으며, 1983년에는 2.1 로낮아졌고, 1990년에 1.6 으로더욱낮아졌으며, 2000 년에는 1.5, 그리고 2005 년에는 1.1 까지낮아졌다. 그후약간씩높아져 2010 년에는 1.2 가되었다. 한국의합계출산율은 OECD 국가들중에서최하위수준이다. 2009 년현재 6) 이러한빠른고령화경향은한국만의현상이아니라대만, 싱가포르등에서도보이고있다. The Korea Institute of Public Administration \ 37
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 OECD 합계출산율평균은 1.74 임에비해한국의합계출산율은 1.15이다. 영국 (1.94), 스웨덴 (1.94), 프랑스 (1.99), 미국 (2.01), 뉴질랜드 (2.12) 는 OECD 합계출산율평균보다높으며, 그리스 (1.53), 이탈리아 (1.41), 일본 (1.37), 독일 (1.36), 프랑스 (1.32) 는 OECD 합계출산율평균보다는낮지만우리나라보다는높다. 한국에서는 1961년경제개발 5개년계획을수립하면서급격한인구증가현상이경제사회발전의저해요인이된다는인식하에가족계획사업을포함시켰으며, 1962년부터보건사업의일환으로가족계획사업을전국적으로실시하게되었다 ( 보건사회부, 1981). 이러한가족계획사업을비롯한보건사업의영향등으로 1960년이후에는출산력의급격한감소와사망률의감소로인구의연령구조가변화되기시작하였다 ( 한국개발연구원, 1987). 이렇게하여한국의고령화는 1970 년대부터시작되었는데, 매우빠른속도로진행되었다 ( 사회보장심의위원회, 1984). 그러나정부는이러한변화를 1980년대까지는고령화로인식하기보다는노인문제로규정하고대응하였다. 정부는노인문제해결의기본방향으로 첫째, 전통적윤리덕목의창달과가족제도의유지발전, 둘째, 선가정보호후사회보장, 셋째, 사회복지서비스의확충 ( 보건사회부, 1983) 을제시하는등정책적인해결보다는가족제도내에서의해결에무게를두고있었다. 그리고 1981년 6월에제정된노인복지법도구체적인복지조치를규정하지않는선언적인내용을주로하고있었다. 이시기의노인복지정책방향은선가정보호 38/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 후사회보장이었으며, 가정에서보호받지못하는노인을우선시설에수용하고보호하는데급급했다. 인구의고령화가빠르게진전되어 1980년에 3.8% 이던 65세이상노인인구가 1990년에는 5.0% 로되는등사회적여건의변화로정부가보다적극적인노인복지시책을서두르지않으면안되게되었다. 이러한변화를반영하여시설복지는물론재가복지를강화하는방향으로 1989년 12월 30일노인복지법이개정되었다. 이와함께정부는노인복지조직을강화하기위해보건사회부에노인복지과를, 국무총리실에노인복지대책위원회를신설하였다. 보건복지백서 (1998) 는 경제활동인구 (15~64) 대비노인인구비율인노년부양비가 1998년현재 9.2% 이나 2030 년에는이비율이 29.8% 로늘어나생산연령인구 3.4 명이 1명의노인을부양해야할것으로전망 된다고하면서노인인구비율증가로인한부담증가문제를언급하였다. 그리고고령화가빨리진행되고있어 오랜기간에걸쳐인구고령화에대처해온선진국과는달리우리나라의경우고령화사회에대한준비가그만큼시급 하다고지적하였다. 물론고령화사회에대한논의자체는일부연구자들을중심으로이전부터있어왔다. 예를들어사회보장심의위원회는 1984년에 고령화사회에대응하는복지적방안 이란보고서를펴낸바있다. 동보고서는한국인구의고령화는 1970 년대에시작되었으며진행속도가빠르다는특징을가지고있다고지적하면서, 어떤변화를경험할때같은강도의변화라도짧은시간내에일어날때는그영향이크게나타난다고지적하였다. 그리고보건사회연구원이 1991 The Korea Institute of Public Administration \ 39
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 년에작성한 2000 년대를향한인구정책구상 을보면, 인구부양구조면에서노년인구의급증이문제가됨을지적하고있다. 동보고서는고령화지수 ( 연소인구에대한고령자인구비율 ) 가급속히상승하고있어노인문제가 21세기에들어서가장중요한사회문제중의하나로등장할것이라고전망하였다. 실제로한국이고령화사회로접어들면서노인의료비가급증하여사회문제로부상하게되었다. 국민건강보험공단에의하면, 2000 년도병 의원에서진료를받은노인의료비로공단에서지급한금액이 1조4504 억원으로나타났다. 이는 1995년의노인의료비 4892억원에비해 3배가량많은것이다. 특히전체의료비중노인의료비가차지하는비중이 1995년에 12.4% 이었는데 2000년에는 18.3% 까지높아진것으로나타났다. 또같은기간전체의료비는연평균 15.1% 가늘어났지만, 노인의료비는 24.3% 가늘어나노인의료비증가속도가매우빠른것으로조사됐다 7). 2003년 2월에출범한노무현정부는고령사회를주요국정과제로선정하였다. 그리고고령사회대책을마련하기위해서인구고령사회대책팀을 2003 년 10월 24일에설치하였는데, 이대책팀은다음해 1월 15일에 저출산및고령사회대응을위한국가실천전략 을수립하여발표하였다. 그후정부는 7) 이처럼노인의료비가급증한것은노인인구가매년 4~5% 씩증가하는데다, 노인들의병 의원건당진료비가일반인보다높기때문이었다. 이후에도전체의료비중노인의료비의비중은계속늘어나 2003 년에는병의원총진료비가운데노인진료비가차지하는비율이처음으로 20% 를넘어섰다. 건강보험가입자중노인인구는전체의 7.5%(354 만 1000 명 ) 로, 노인들은인구구성비에비해 2.8 배나되는돈을진료비로사용한셈이었다. 40/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 팀체제를위원회체제로확대 개편하기위하여 2004 년 2월 9일에고령화및미래사회위원회규정 ( 대통령령 ) 을제정하였고, 위원회내에자문위원회및전문위원회등조직을갖추어동년 3월 5일에고령화및미래사회위원회운영을본격적으로개시하였다. 그후저출산고령사회기본법이 2005 년 5월 18일에공포되어동년 9월 1일부터시행됨에따라서고령화및미래사회위원회는저출산고령사회위원회로전환되었다. 이위원회는 12개관계부처장관과저출산, 고령화및고령친화사업과관련된 12명의민간전문가가위원으로참여하고, 위원장은대통령이맡게되어이전의고령화및미래사회위원회보다한층더강화된체제이었다. 저출산고령사회위원회는 2006 년 8월에저출산고령사회기본계획 ( 새로마지플랜 2010) 을수립하였다. 한국에서도 1990년중반이후치매노인문제가사회적문제로대두되었다. 정부는 2000 년에들어서고령자개호보장에대해서본격적으로논의를시작하여, 2005 년에공적노인요양보장제도시안을마련하였고, 시범사업과국회심의를거쳐서일본의개호보험과유사한치매 중풍환자의간병비등에대해별도의보험혜택을주는 노인장기요양보험제도 를 2007 년 2월에제정하게되었다. The Korea Institute of Public Administration \ 41
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 2 절한국의인구변화와인구정책 1. 인구억제정책추진 1945 년해방을맞이하여한국의인구변천과정은전통적성장기의봉쇄적이고안정된인구현상이초기확장기로이행하는과정에서이례적인격변기를맞이하였다. 즉, 1940~1945년간 2차대전중인구는해외이주뿐만아니라재생산기에있는젊은층의인구가전쟁에동원되었고이들은해방과함께귀환하였다. 해방전에 1942~1944 년간일본에거주하였던한국인은약 191 만명으로추정되며, 만주에거주하였던인구는약 160 만명으로추정된다. 1949 년한국정부수립후최초로실시된총인구조사에서북한에서남하한인구를제외하고한반도외에거주하였던한국인약 170만명이남한에귀환된것으로집계되고있어, 1944~1949 년간인구증가는이러한인구의사회적인증가를포함해서약 30퍼센트에달하였던것으로추정된다. 1950 년에는한국전쟁으로많은피난민의남하와인명손실등으로근대인구사에서가장짧은기간에큰변동을겪게되었다. 한국전쟁을계기로많은피난민이남하하는인구대이동이있었으며, 당시정확한자료는없으나남한에정착한북한인구는약 300~400 만명정도로추정되고있다. 한편출생률은전쟁으로인해지체상태에있었고, 사망률은높은수준을유지함으로써인구증가율은비교적낮은약 1.1 퍼센트수준에있었던것으로추정된다. 42/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 그러나 1955~1960 년간은인구성장면에서절정을이룬시기였다. 즉, 연평균약 3퍼센트의인구성장률은그유례를찾아볼수없었던일이다. 이는전쟁중결혼과출산의연체현상의회복과선진국에서개발된보건, 의료의확대보급으로사망력이급격히저하된현상에서볼수있다. 8) 1953년한국전쟁의휴전과더불어당시의사회적불안정과북한주민의월남및출산붐으로인한인구의급격한증가현상은식자들간에출산조절의필요성에대한관심을유발시켰으나당시의완고한봉건적사상과인습으로인하여가족계획을도입하기란매우어려운실정이었다. 따라서당시의가족계획은단지여성운동이나모자보건을위한방편으로그필요성을인식시키는정도에서민간단체나학술연구기관또는외국의선교사에의해서산발적으로추진되어왔을뿐이었다. 가족계획사업이인구정책의일환으로각광을받게된것은 1961년경제개발장 5개년계획을수립하는과정에서비롯되었다. 당시정부는급격한인구증가현상이경제사회발전의저해요인이되고있다고인식하고가족계획사업을 경제 사회계획 에포함하여정부사업으로추진할것을결의하였다. 즉, 1961년 11월 13일국가재건최고회의제69차상임위원회의결의에따라가족계획사업이국가시책으로채택되었고, 동시에피임약제기구의국내생산및수입금지조치가해제되었으며, 보건사회부는 1962년부터보건사업의일환으로가족계획사업을전국적으로착수하게되었다. 9) 8) 보건사회부, 1982, 보건사회, pp. 365~366. The Korea Institute of Public Administration \ 43
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 2. 저출산 고령화대책추진 인구의고령화및핵가족화현상을보면평균수명은 1970년에 63.3세이던것이 1979 년에는 65.9 세로 10년동안 2.6 세가연장되고이에따라 65세이상노령인구도동일기간중 3.3% 에서 3.9% 로증가하였으며핵가족화추세도 1966년에 64.7% 이던핵가족가구비율이 1975년에는 67.7% 로 3.0% 가증가함으로써전통적인가족제도하에서의강점이었던자가보장기능이약화되어노인부양에관한문제가사회문제화되고있다. 또한노인들의권위와역할상실등으로소외의식이점차고양되었다. 10) 보건사회부가 보건복지백서 를통해서노인인구증가문제를고령화사회문제로처음으로거론한것은 1998년이라고할수있다. 먼저, 보건복지백서 (1998) 는경제활동인구 (15~64) 대비노인인구비율인노년부양비는 1998 년현재 9.2% 이나 2030 년에는이비율이 29.8% 로늘어나생산연령인구 3.4 명이 1명의노인을부양해야할것으로전망 11) 된다고언급하면서노인인구비율증가로인한부담증가문제를언급한다. 그리고고령화의속도에관해서도지적한다. 즉, 노인인구의비율이 7% ( 고령화사회 ) 에서 14%( 고령사회 ) 로되는기간이프랑스 115 년, 미국은 75년, 일본은 26년 12) 인데비해우리나라는 22년밖에걸리지않을것으로전망되고 9) 보건사회부, 1981, 보건사회, p. 267. 10) 보건사회부, 1981, 보건사회, pp. 23~24. 11) 보건복지부, 1998, 보건복지백서, p. 329. 44/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 있다. 이는오랜기간에걸쳐인구고령화에대처해온선진국과는달리우리나라의경우고령화사회에대한준비가그만큼시급함을의미한다고하겠다 13) 고지적하고있다. 1990년대중반까지효과적인출산억제정책을시행한모범적인국가로소개되어왔으나출산력이계속해서급격하게떨어졌으며, 2002 년도합계출산율은 1.17 명으로세계에서가장낮은수준을기록하게되었다. 2003 년도 보건복지백서 는인구문제와관련하여다음과같이적고있다. 급속한저출산은인구고령화를가속화시키고생산가능인구의감소및노동생산성저하로인한경제성장둔화, 노인의료비 연금등공적부담증가, 세입기반약화등으로인한재정수지악화, 노인부양부담증가에따른세대간갈등첨예화등의정치 경제 사회 문화전반에걸쳐심각한문제를파생시킬것으로우려되고있다. 14) 이러한견해는 1984 년도 보건사회백서 가인구문제와관련하여다음과 같은입장을보이고있었다는것과비교하면그인식의차를실감할수있다. 12) 정확하게는 24년이다. 일본이고령화사회로진입한것은 1970년이고고령사회로진입한것은 1994년이었다. 13) 보건복지부, 1998, 보건복지백서, p. 329. 14) 보건복지부, 2003, 보건복지백서, p. 32. The Korea Institute of Public Administration \ 45
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 과거농경사회에서는생산을증대시키는데인구는매우큰역할을하였으나오늘날에는생산활동의주체가사람이아니라, 오히려대부분의경우기계이기때문에노동인구의규모가반드시생산능력을의미하는것은아니다. 오히려대규모의인구는생산의주체라고하기보다는소비의주체로간주함이타당할것이다. 따라서인구가많아지면국민총생산량의 1인당분배량이상대적으로감소하게되어인구증가분만큼 1인당소득증대분이잠식되게되며국민들은상대적인박탈감또는빈곤의식을가지게되어가진자와못가진자사이의위화감이팽배되고기대치에못미침에따라패배감에사로잡히는등사회질서에대한불신과불만의원인으로작용하여사회적 정치적불안을조성하게된다. 15) 1984년의합계출산율이인구대치수준인 2.1 보다낮은 1.76 이었다는점을감안한다면보건사회부가왜여전히인구억제정책을고수하고있는지의문스러울수도있다. 그러나 1984년의 보건사회백서 는당시의인구증가율이 1.58% 로선진국의 0.7% 에비하여 2배가넘는높은수준으로인구가증가되고있다는점에초점을맞추고있다. 더나아가가임여성의절대수증가가인구억제의걸림돌이된다며우려하고있다. 16) 1984년의백서가단순히선진국의인구증가율보다 2배나높기때문에증가율에문제가있다는식으로분석하고있으나당시의선진국의증가율이왜 15) 보건사회부, 1984, 보건사회백서, p. 19. 16) 보건사회부, 1984, 보건사회백서, p. 20. 46/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 기준이되어야하는지에대한언급이없다는점에서무책임했다고할수있다. 그리고가임여성의절대수증가를지적하고있으나동백서가인용하고있는자료에서도전체여성중에서가임여성의비율은 1985년 54.3% 에서 2000년 54.4%( 추계치 ) 로거의변화가없는걸로나왔다. 따라서인구구조라는면에서는좀더신중한분석이필요했다. 3. 노인복지정책 1) 1970 년대이전 한국에서사회복지시설의수용보호사업은한국전쟁을기점으로하여양상을달리하게되었다. 전쟁후수많은전재민뿐아니라전쟁고아, 미망인, 불구자및무의무탁한노령자자발생하였고이들의구호는주로각종복지시설에서외원에의하여실시되었다. 그후 1961년 12월 30일에공포된생활보호법에따라 65세이상의노쇠자로서부양의무자가없는사람은법에의하여국가의보호를받게되었다. 그러나그보호의내용은극소수노인에대한시설수용 (2,500 여명 ) 과거택보호대상자에대한양곡과장례비를지급하는정도에그쳤다. 1970 년도말현재사회복지시설로는양노시설 44개소, 불구 ( 성인 ) 시설 17 개소, 영아시설 70개소, 육아시설 478개소, 모자시설 34개소등 5종으로서 The Korea Institute of Public Administration \ 47
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 전국에총 643 개시설이있었으며, 여기에수용된인원은총 74,466명에달하였다. 그중국공립시설이 21개소에 4,866 명그리고시립시설이 622 개소에 63,209 명을수용보호하고있어, 사회복지시설로는민간에서운영하는시설이절대수를차지하고있었다. 외국민간원조단체의지원중미공법 480호제2관에의한양곡이매년감소하게되어 (1965년부터매년 15% 씩감소 ) 정부는이에대한대책으로서만이아니라시설, 운영법인의자립운영을위하여각종자립조성사업을할수있도록함으로써정부및외원의존도를점차줄여나아가기위하여 1970년 1 월 1일사회복지사업법을제정공포하였다. 동법에따라공동모금회를조직하여사회복지에기증되는민간복지기금을통괄, 운영, 관리함으로써이러한기금이시설운영에균등하게분배될수있도록하였다. 인구의노령화및핵가족화현상을보면평균수명은 1970년에 63.3세이던것이 1979 년에는 65.9 세로 10년동안 2.6 세가연장되고이에따라 65세이상노령인구도동일기간중 3.3% 에서 3.9% 로증가하였으며핵가족화추세도 1966년에 64.7% 이던핵가족가구비율이 1975년에는 67.7% 로 3.0% 가증가함으로써전통적인가족제도하에서의강점이었던자가보장기능이약화되어노인부양에관한문제가사회문제화되기시작했다. 그러나노인복지시책은전통적가족제도에연유한가정보호로말미암아노인문제가그다지중시되지아니하였으며따라서극소수의무의무탁노인을양로시설에수용하여구호하는데불과하였다. 48/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 구분 연도 < 표 3-2> 양로시설및수용인원현황 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 시설수용인원 6-11 - 22 439 29 2,314 34 2,567 44 2,283 45 2,441 48 3,159 자료 : 보건사회부, 1981, 보건사회, p. 235. 2) 1980 년대 1983년도의 보건사회백서 17) 에서는, 오늘의노인문제는세계적현상으로서각국이공동으로해결책을모색하고대처해야할과제로서등장하고있으며 라고지적하면서도노인문제해결의기본방향으로 첫째, 전통적윤리덕목의창달과가족제도의유지발전, 둘째, 선가정보호후사회보장, 셋째, 사회복지서비스의확충 을제시하는등여전히사회적인해결보다는가족제도내에서의해결에무게를두고있다. 그런이념적성격은 1982년 5월에제정된 경로헌장 에도잘나타나있다. 경로헌장의주요내용을보면, 첫째, 노인은가정에서전통의미덕을살려자손의극진한봉양을받아야하며지역사회와국가는이를적극도와야하며, 둘째, 의식주에있어서충족되고안락한생활을즐길수있어야하며, 셋째, 심신의안정과건강을누릴수있어야하며, 넷째, 노인은자신의능력에따라사회활동에기여할수있어야하고, 다섯째, 취미, 오락을비롯한문화생 17) 보건사회부, 1983, 보건사회, p. 258. The Korea Institute of Public Administration \ 49
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 활에필요한지식을얻는기회를가질수있도록다함께노력해야한다고되어있다. 1981년 6월 5일제정된노인복지법의내용을보면, 제1장은노인복지증진을위한국가와지방자치단체의책임을밝히고있으며, 제2장은일반노인에대한복지조치를, 그리고제3 장의노인복지시설관련부분과그밖에비용수납과보칙을규정한제4장및제5장으로구성되어있다. 동법은구체적인복지조치를규정하지않는선언적인내용을주로한것으로노인복지의근거법으로는미흡하지만노인복지를증진하는데필요한여러가지시책을추진하고자하는의지를밝힌점에서의미를가진다고할수있으며, 동법제정을계기로하여노인복지에관한새로운제도와시책이개발 추진되었다. 이에따라우선그동안일부지방에서지역인보사업으로실시되던경로우대제를전국으로확대하여제도화하는한편, 전통적미풍양속인경로효친사상을앙양하고가정에서의노부모부양의식을고양하기위해전국의효행자를발굴 포상하였다. 또한노인무료건강진단을실시 (1983) 하고노인인력은행에대한운영비지원 (1984), 노인공동작업장의설치 운영 (1986) 등을통해노후에일거리를제공함은물론, 모범경로당지정 (1984) 과경로당난방연료비지원 (1981) 등으로경로당의운영활성화를도모하였다. 이밖에도시설수용노인에대한결연사업의실시 (1986), 단독세대노인들에 50/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 대한가정봉사사업의실시 (1987) 등이이루어짐으로써 1980년대는복지선진국의각종노인복지제도가도입되기시작한시기였다. 6공화국출범이후정부에서정무장관 ( 제2) 실을발족 (1988년) 시켜여성문제와함께그동안관심이소홀했던노인문제해결을위한기반조성에정책적배려를기우렸다. 노태우대통령은 1988년 5월 16일정무장관 ( 제2) 실의업무보고를받는자리에서노인문제에대해정책적배려를하도록지시하였다. 정무장관 ( 제2) 실은 1988년 8월 30일에 고령화사회에대비한노인문제의해결방안 이란주제로노인정책토론회를개최하였고노인복지에관한설문조사를실시하였다. 그리고노인문제관한장 단기정책과제에대한연구용역을 1988년 11월부터 1989년 5월까지시행하였다. 1989년 6월 20일에는노인정책종합개선방안최종보고서를작성하였다. 18) 그러나이들시책의대부분이외형적인면을갖추기는했으나법적인뒷받침이없고그운영면에서도일천하여아직완비된제도로서의면모를갖추지는못하고있었다. 이와함께그동안은노인복지정책방향을선가정보호후사회보장에두고가정에서보호받지못하는노인을우선시설에수용보호하는데바빴던시기라고할수있다. 18) 제 2 정무장관실편, 1989, 노인정책 The Korea Institute of Public Administration \ 51
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 3) 1990 년대전반 인구의고령화가빠르게진전되어 1980년에 3.8% 이던 65세이상노인인구가 1990년에는 5.0% 로되는등사회적여건의변화로정부가보다적극적인노인복지시책을서두루지않으면안되게되었다. 이러한사회적여건의변화를반영하여시설복지는물론가정에서생활하는대다수의일반노인을위한재가복지를강화하는방향으로 1989년 12월 30일노인복지법이개정되었는데, 그내용을보면, 우선제2 장복지조치부문을강화하여기존의건강진단과경로우대이외에가정봉사사업, 노인결연사업의실시지원, 노령수당의지급근거및생업지원등의규정을신설하였고, 제3 장에서는노인복지시설의종류를기존의 4종에서 8종으로다양화하고있다. 또한그동안자연발생적으로설치 운영되어온경로당, 노인교실외에노인휴양소를노인여가시설로추가로규정하고이를시 도지사가등록 관리토록하였다. 이와함께 1990년대를맞이하면서정부는노인복지조직을강화하기위해보건사회부에노인복지과를, 국무총리실에민간과정부가하나가되어노인복지를협의하기위한노인복지대책위원회를신설하였다. 또한 1990년대에들어와노인복지시책추진에서가장주목해야할부분은노인복지비용의공적부담으로의전환이다. 1980년대의노인복지가경로우대제의예에서볼수있듯이주로경로효친사상이나지역인보에근거한민간부담으로이루어진데반해 1990년대는이를정부재정부담으로전환하는일련 52/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 의조치가이루어졌다. 예를들면그동안민간업체의부담으로실시되어온경로우대제를정부재정에서부담하는노인승차권지급제도로개선하거나지역사회독지가에의해운영되어온경로당에대한운영비신규지원등을들수있다. 이와같은변화는노인복지가기존의재정투입이없는명목위주의행정에서벗어나이제는복지비용을정부재정이부담했다는데큰의미를찾을수있을것이며, 정부가비로소노인문제는이제가정만이해결할수없음을인식하고국가와사회의공동책임임을인식한결과로해석할수있겠다. 정부는 1991년 9월 30일고령화사회에대비한노인복지종합대책을수립키위해국무총리자문기관인노인복지대책위원회를구성, 제1차회의를개최하였다. 노인대책위는국무총리를위원장으로하고경제기획원장관과보사부장관을부위원장, 내무, 재무, 교육, 문화등 9개부처장관과대한노인회회장등관계단체학계경제계법조계언론계여성계대표들을위원으로하여노인복지정책의기본방향과각종복지제도개선에관한사항을심의확정하는일을맡게되었다. 노인대책위는제7차 5개년계획기간동안저소득층노인에대한월 1만 ~3 만원씩의노령수당지급, 노인고용촉진법제정등노인복지종합대책을건의하였다. 이와함께노인요양시설을 74개소로확충하고단기입원과외래진료를담당할노인병원및노인전문진료요양시설을각대도시에 1개소씩설치하며무의탁노인의수용보호를중심으로하던기존노인복지시설을무료- 실비 - 유료시설등으로다양하게늘리기로했다. The Korea Institute of Public Administration \ 53
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 1992년 2월부터남자 60세, 여자 55세이상의노부모를 2년동안모시고있는세대주에대한주택자금대출한도액이늘어나주택신축및구입자금은현행 2천 5백만원에서 3천만원, 전세자금은 1천만원에서 1천 5백만원으로각각확대되었다. 또전세보증금이 2천만원이하일경우에만전세자금대출자격이주어졌으나노부모를모시고있는사람에대해서는 3천만원이하로확대되었다. 정부는 1992년 3월 19일노부모를모시는사회풍토를조성하기위해, 노부모봉양가족에대해서는국민주택공급우선권을주고 1가구 2주택에대한양도소득세를면제해주기로했다. 정부는또노부모봉양자에대해서는소득세법상의의료비공제한도 1백만원에관계없이전액공제해주기로했다. 정부는이밖에연금수혜자나노후생활자금을갖춘노인들이집단적인주거및생활안정을도모할수있도록양로원운영지원강화와는별도로노인복지타운 ( 실버타운 ) 을전국에건설하는한편, 퇴직자를위한노후자금관리신탁제, 효자효부가정에대한효자 ( 효부 ) 가문패수여제등도실시키로했다. 4) 1990 년대후반이후 보건복지부는노인요양시설을병원과재가서비스를매개하는중간적인시 설로서자림매김하였다. 19) 그리고공적노인요양보장제도의기본이념은 노 19) 보건복지부, 1998, 보건복지백서, p. 332. 54/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 인이자신의의사에입각하여스스로생활이가능하도록자립생활을지원하고삶의질을향상하며, 부양가족의부담을경감 하는데있으며, 요양보호가필요한모든노인이언제든지필요시권리로서요양서비스를이용할수있는체계구축을지향한다고천명하고있다. 20) 고령화사회로접어들면서 65세이상노인의료비가급증하였다. 국민건강보험공단에의하면 2001 년 10월 4일 2000 년도병 의원에서진료를받은노인의료비로공단에서지급한금액이 1조 4504 억원으로나타났다. 이는 1995년의노인의료비 4,892억원에비해 3배가량많은것이다. 특히전체의료비중노인의료비의비중은 1995년 3조9 394억원의 12.4% 에서 2000년에는 7조 9415억원의 18.3% 로높아진것으로나타났다. 또같은기간전체의료비는연평균 15.1% 가늘어났지만, 노인의료비는 24.3% 가늘어나노인의료비증가속도가매우빠른것으로조사됐다. 이처럼노인의료비가급증하고있는것은노인인구가매년 4~5% 씩증가하는데다, 노인들의병 의원건당진료비가일반인보다높기때문으로분석된다. 2000년도병 의원에서진료를받은 65세이상노인의의료비로공단에서지급한금액은 1조 5,821억원이었다. 이는 90년의 1621억원에비해서는 9.7배, 95년의 4892억원에비해 3.2 배가량늘어난것이다. 병의원총진료비가운데노인진료비가차지하는비율이 2003 년에처음으 20) 보건복지부, 2003, 보건복지백서, p. 35. The Korea Institute of Public Administration \ 55
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 로 20% 를넘어섰다. 65세이상노인의진료비가총진료비 20조 5336 억원중 21.3%(4 조3723 억원 ) 를차지했다. 건강보험가입자중노인인구는전체의 7.5%(354 만1000 명 ) 로, 노인들은인구구성비에비해 2.8배나되는돈을진료비로사용한셈이다. 노인진료비의총진료비중비중은 2000 년 17.4%, 2001년 17.8%, 2002 년 19.3% 로계속늘어났다. 이러한상황을고려하여정부는치매 중풍환자의간병비등에대해별도의보험혜택을주는 노인요양보험제 를 2007 년부터실시하려고하였다. 그러나경제사정등이어려운상황에서국민들에게별도의추가보험료를내도록할수없어, 우선건강보험재정에서노인들의간병비를지원하는방안부터추진하는것으로수정했다. 그리하여 2007 년부터는 1단계로다른사람들의도움없이혼자서세수나운동을할수없는 65세이상의중증치매 중풍환자 9만명을대상으로건강보험에서보험혜택을주기로했다. 보건복지부는급속히진행되고있는인구고령화에대비, 2002 년 10월 2 일노인보건복지종합대책을발표했다. 이에따라 11월부터 65세이상노부모봉양세대에주택분양우선권이주어지고장기요양노인보호자의부양비부담을덜어주기위해요양비의소득공제방안이추진되었다. 또정년퇴직자의재취업기회를늘리기위해 계속고용장려금 제도가신설되었다. 2003년출범한노무현정부는고령사회를주요국정과제로선정하고관련대책기구의설립을추진하게되었다. 2003 년 10월 2일제7 회노인의날기념식에서사회통합기획단내에인구고령사회대책팀설치대책을발표하고, 대 56/ KIPA 연구보고서
제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 통령훈령을개정하여인구고령사회대책팀의설치근거를마련한후, 2003 년 10월 24일인구고령사회대책팀이설치되었다. 인구고령사회대책팀은 2004 년 1월 15일저출산및고령사회대응을위한국가실천전략을수립하였다. 이국가실천전략은 4대분야 20개과제로구성되었다. 저출산에따른인구문제나고령화에따른미래사회문제의대비는몇몇전문가또는담당자만으로추진될수없는매우중요한문제로서기존인구고령사회대책팀체제로는대응하기어렵다고판단하게되었다. 따라서종전의팀체제에서마련된저출산고령사회대비국가실천전략의추진계획을보완 발전시켜나가는한편, 고령사회대책기본법과같은법적 제도적장치를마련하는것이필요하다는논의가모아지게되었다. 이에따라기존팀체제를위원회체제로확대 개편하기위하여 2004 년 2월 9일고령화및미래사회위원회규정 ( 대통령령 ) 을마련하고, 위원회내에자문위원회및전문위원회등조직면모를갖추어동년 3월 5일고령화및미래사회위원회운영을본격적으로개시하게되었다. 그리고저출산 고령사회기본법이 2005 년 5월 18일공포되어동년 9월 1일부터시행됨에따라서고령화및미래사회위원회는저출산 고령사회위원회로전환되었다. 이위원회는 12개관계부처장관과저출산, 고령화및고령친화사업과관련된 12명의민간전문가가위원으로참여하며, 위원장은대통령이맡게되어이전의고령화및미래사회위원회보다한층더강화된체제라고하겠다. The Korea Institute of Public Administration \ 57
The Korea Institute of Public Administration 제 4 장 우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 제1 절제2 절제3 절제4 절 노인장기요양문제의등장노인장기요양보험제도도입노인장기요양보험제도의특징노인장기요양보험제도의성과와문제점
효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제4장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 제 1 절노인장기요양문제의등장 1981년에노인복지법이제정되었음에도불구하고보건사회부내에노인복지를전담하는과는설치되지않은채 1982년에신설된가정복지과가노인복지업무도담당해왔다. 가정복지과에서노인복지업무가분리되어노인복지과가신설된것은 1990년이다. 보건사회부는 1995년경에노인에대한건강상담, 정기검진및보건교육의강화등을통하여질병을사전에예방하고노인질환자에대한적절한치료 요양 재활서비스를공급할수있는제도적기틀을마련하고자노인건강관리법제정을추진하기도하였다 ( 보건복지부, 1995). 이러한노인보건에초점을맞춘독립법안제정에대해서는노인복지법을노인보건복지법으로개정하여대처해야한다는등의주장이제기되는가운데노인복지법을보강하는선으로매듭이지어졌다. 이러한일련의시도는노인성질환은특성상대부분장기간의요양및진료가필요하여노인보건과노인복지는상호불가분의관계에있으므로보건과복지서비스를함께제공하여노인들의건강유지및복지 60/ KIPA 연구보고서