http://dx.doi.org/10.15709/hswr.2018.38.1.421 서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 박세희 ( 서울대학교 ) 김선영 ( 서울대학교 ) 이태진 * ( 서울대학교 ) 북한이탈주민들은북한에서의거주기간및탈북과정에서의어려움으로인하여건강상태가취약한것으로알려져있다. 북한이탈주민대상보건의료정책은건강조건에서의차별적취약성을개선시켜남한국민들과의건강불평등을완화하고안정적인정착을지원한다는점에서그당위성을찾을수있을것이다. 본연구는서울시에서북한이탈주민을대상으로시행한 A형간염백신무료접종사업의비용효과성을분석하고향후관련사업들을지속적으로관리 확대하기위한정책적인시사점을제안하고자하였다. 북한이탈주민의특성 ( 연령구조 면역률 위험군비율 ) 을반영하여코호트를구성하였으며, 보건의료사업참여율에따라비용효과성이어떻게변화하는지평가하고자마콥모형이결부된결정수형을사용하여북한이탈주민이항체검사와 1 2차백신접종의참여여부에따라마콥모형에진입하는초기건강상태및비용이달라지도록설계하였다. 연구결과해당보건의료사업을시행할경우, 시행하지않는것과비교하여비용은 22,708원, 효과는 0.0005 QALY가증가하는것으로나타났으며, 점증적비용효과비 (ICER) 는 45,452,128원 /QALY로산출되었다. 하위집단분석을수행한결과 A형간염면역이없으면서위험군인만성간염환자일경우비용효과성이가장높은것으로나타났다. 향후북한이탈주민대상보건의료사업및정책을수행할경우해당질환에대한면역률과합병증가능성을고려해비용과효과를예측하고, 지원이시급한하위집단을확인하여이들의참여를높이는정책적인노력이필요할것으로보인다. 주요용어 : 북한이탈주민, 백신접종사업, A형간염, 비용-효과분석, CEA 이논문은제1저자 ( 박세희 ) 의석사학위논문을바탕으로수정, 보완하여작성되었음 * 교신저자 : 이태진, 서울대학교 (tjlee@snu.ac.kr) 투고일 : 2017.10.31 수정일 : 2017.12.27 게재확정일 : 2018.1.4 421
Ⅰ. 서론 북한은식량난을비롯하여위생불량, 상수도악화, 의약품부족및보건의료체계붕괴등으로인하여결핵, 파라티푸스, 간염등의질환이만연한것으로알려져있다 (United Nations, 2016, p.5). 통일부하나원보고에따르면 2004-2007년북한이탈주민을대상으로건강검진을시행한결과, 약 10.9% 가 B형간염환자로나타났으며, 같은시기한국인의항원양성률이 3.7% 인것에비하여두배이상높은수치를기록하였다 ( 박민정, 전정희, 송효정, 2016, p.65). 북한은 2004년전까지간염예방접종을시행하지않았기때문에산모에서태아로의수직감염위험성이높으며, 일회용주사기생산이부족하고소독장비가열악하기때문에수혈등을통한감염위험성도클것으로추정되고있다 ( 황나미, 강신욱, 신정훈, 노용환, 2011, p.93). 한국으로입국한북한이탈주민들또한북한거주기간과더불어탈북후중국등제 3국에서불법적으로체류하며난민으로서대우받지못하고심한육체적인노동으로인해다양한질병에노출되어있는것으로알려져있다 ( 윤인진, 김숙희, 2005, p.149). 한국으로입국한북한이탈주민은정착후 5년의보호기간또는일정소득이하일경우 북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률 제25조에따라 1종의료급여혜택을받고있다. 의료급여를통한경제적부담경감외에서울시에서는 2011년부터북한이탈주민청소년을대상으로자궁경부암예방접종을시행하여 2014년까지총 796명에게가다실백신을접종하였다. 2016년서울시에서는북한이탈주민대상두번째사전적의료지원사업으로만 3세이상 40세미만의서울시에거주하는북한이탈주민대상 A형간염백신무료접종사업을실시하였다. 거주지관할지역적응센터를통해선착순 100명의신청을받은후서울의료원에서 A형간염항체검사를실시하게되며, 항체검사에서음성반응을보일경우두번에걸쳐백신을접종받게된다 ( 서울시행정국자치행정과, 2016). A형간염은배변-구강경로를통해전염되는 (fecal-oral transmission) 질병으로한나라의보건위생수준과밀접하게연관되어있다 ( 질병관리본부, 2013, p.6; World Health Organization, 2010, p.5; Anne, Delphine, Elisabeth, 2010, p.233). 위생상태가좋지않아 A형간염에쉽게전염될수있는환경일경우고도풍토병 (high endemic) 지역으로분류되며, 증상이발현되지않는유아기에대부분감염되어이후평생자연면역을 422
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 획득하게된다. 미국 캐나다 호주등고소득국가는 A형간염에노출될일이드문저풍토병 (low endemic) 지역으로분류된다. 중등도풍토병 (intermediate endemic) 지역은사회경제적환경이개선되면서소아기에 A형간염바이러스노출이적어지는대신성인기감염위험이높아지는특징을가진다 ( 질병관리본부, 2013, p.9). A형간염발생률을기준으로중국의자치구를매우낮음 낮음 보통 높음 매우높음다섯가지로분류하여 12-18 개월아동을대상으로보편적 A형간염백신접종에대한비용효과성을분석한 Zhuang, Pan, Wang(2008) 의연구에따르면, A형간염발생률이낮은지역일수록보편적백신접종의비용효과성이더큰것으로나타났다. 발생률매우높음을제외한전지역에서보건의료체계와사회적관점의비용이절감되었으며, A형간염발생률이낮을수록비용절감이더큰것으로나타났다. 연구결과에서의높은비용-효과성은 A형간염백신을국가가낮은가격에직접공급하는중국의보건의료체계를고려하여해석할필요가있다. A형간염백신은보편적예방접종외에도만성간염환자와같이특정인구집단만을대상으로보건의료사업을수행할수도있다 (Anonychuk et al., 2008, p.25). 미국만성간염환자를대상으로 A형간염백신접종보건의료사업의비용효과성을분석한 Chapko 등 (2010) 의연구는전격성간염 1), 간이식수술등 A형간염으로인한합병증을마콥모델에반영하고개입전략을백신을접종하지않는경우, 항체검사를실시하여음성반응이나올경우에만백신을접종하는경우, 항체검사없이백신을투여하는경우, 항체검사를실시할때백신을 1회같이접종하고이후음성반응이나온사람에한하여 2차백신접종을하는경우로구분하여보건의료체계관점에서비용 -효과분석을수행하였다. 분석결과미국의낮은 A형간염발생률과높은민간의료비로인하여만성간염환자대상 A형간염백신접종의개입전략은 10만달러의임계값 (threshold) 을기준으로모두비용-효과적이지않은것으로나타났다. 난민또는이민자대상보건의료사업에대한경제성평가는대상자를세분화하고개입전략이공공보건에미치는영향을추정하는것에중점을두고있다. 난민들의잠복결핵스크리닝및치료사업에대한비용-편익을보건의료체계의관점에서분석한 Wingate 등 (2015) 의연구는입국난민의국적에따라결핵유병률수준을높음 보통 낮음으로나누어 3개의가상코호트를설계하고난민들의미국사회정착후 20년동안을마콥모형이결부된결정수형으로분석하였다. 연구결과미국입국전결핵스크리닝 1) A형간염에의해발생할수있는합병증으로간성혼수뇌증을유발할수있음 ( 질병관리본부, 2013). 423
및치료사업을수행할경우유병률높음 보통 낮음순으로결핵발생을예방할수있었으며, 특히유병률높음 보통에속한난민그룹은결핵발생위험감소로인한편익이초기사업에투입되는비용보다더큰것으로나타나해당보건의료사업이미국질병관리본부의결핵퇴치목적에부합할뿐아니라난민들의미국사회정착의어려움을낮추는데기여할것으로보았다. 건강은그자체로삶을구성하는핵심요소이면서성취할수있는자유와연관된다 (Sen, 2002, p.663). 북한이탈주민들의건강수준을높이기위한정책은이들이한국사회에서자유롭게성취할수있는권리를보장하고, 건강불평등을완화한다는점에서지속적인관심이필요한문제라고할수있다. 북한이탈주민의건강조건에서의차별적취약성 (differential vulnerability) 을개선시키기위해서는발병후의료비를지원하여경제적부담을경감하는사후적접근방법과더불어북한이탈주민의건강증진에필요한보건의료서비스를확인하고사전적으로이를제공하는노력이필요할것으로보인다. 향후북한이탈주민대상보건의료사업이자원사용의효율을높이며효과적으로추진되기위해서는북한이탈주민의취약질환은무엇이고, 해당질환이북한이탈주민의연령 성별등에따라면역또는합병증전이가능성에어떤차이가있으며가장지원이시급한하위집단은누구인지에대한근거에바탕을두고정책 (evidence-based policy) 이수립및추진되어야할것이다. 본연구는서울시에서북한이탈주민을대상으로수행한 A형간염백신무료접종사업의비용- 효과를분석하여해당보건의료사업이비용대비얼마나효과를가지고있는지평가하는것을목적으로한다. 북한이탈주민중에서도백신접종이필요한하위집단은누구이며전체북한이탈주민중어느정도의비율을차지하는지확인하여이들의참여에따라해당보건의료사업의비용효과성이어떻게변화하는지평가하고자연령구조 면역보유 위험군여부등북한이탈주민의인구집단특성을반영하여분석모형을설계하였으며, 이를통해향후북한이탈주민대상다양한보건의료정책에활용될수있는기본분석틀과근거자료를마련하고자한다. 424
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 Ⅱ. 연구방법 1. 연구모형 본연구는서울시북한이탈주민대상 A형간염백신무료접종사업의비용효과를분석하는것을목적으로하므로정책을시행한경우와시행하지않은경우를비교대안으로수립하였다. 연구모형의보건의료사업내용도실제서울시에서수행한정책과동일하게구성하였다. 항체검사를실시하여음성반응이나온대상자에한하여 1 2차백신을접종하고, 만 3세이상만 40세미만의북한이탈주민을연구대상으로설정하였으며한해에일회성으로실행하는것을가정하였다. 비용-효과분석은사회적관점에서결과를산출하고이를보험자관점과비교하였다. A형간염백신무료접종사업수행에필요한항체검사및백신접종비용은서울시에서부담하고있으나, 해당정책이북한이탈주민에미치는영향을보다포괄적으로살펴보기위해서는질병이환에따른비급여의료비용, 교통비용, 간병비용까지고려하는사회적관점이더적절할것으로판단하였다. 효과 ( 효용 ) 는질보정생존년수 (quality adjusted life year, QALY) 로설정하여 1 QALY 향상을위하여필요한비용인점증적비용효과비 (incremental cost- effectiveness ratio, ICER) 를산출하였다. A형간염백신비용효과분석에대한체계적문헌고찰을수행한 Anonychuk et al.(2008) 의연구에서 QALY를효과의지표로설정한연구들이있음을참고하였으며, 만성간염환자가아니라면 A형간염에감염될경우사망위험이있는전격성간염이나간이식수술로전이될확률이낮으므로 ( 질병관리본부, 2009, p.141; Jacobs, Koff, Meyerhoff, 2002, p.429), A형간염외래 입원에의해감소되는삶의질을분석하기위해서는생존연수 (life year gained) 보다는 QALY를효과지표로설정하는것이더적절할것으로판단하였다. 북한이탈주민의장기적인건강상태결과를추적하고자 A형간염백신무료접종사업시행시점으로부터평생 (100세로가정 ) 으로분석기간을설정하고, 북한이탈주민이 A형간염에서합병증으로전이될가능성이높은만성간염환자비율이높은집단인점을고려하여합병증의장기적건강상태확인에더적합하다고판단되는 1년을분석주기로결정하였다. 할인율은 3% 를기준으로비용과효과를현재가치로환산하였으며, 민감도분석에서 1%, 5%, 7% 로각각할인율을설정하여결과를비교하였다. 425
분석모형은마콥모형이결부되어있는결정수형 (decision tree embedded with markov models) 을사용하였으며 TreeAge Pro 2017로분석을수행하였다. 대상자인북한이탈주민의특성을반영하고자연령 (5-9세, 10-19세, 20-29세, 30-39세 ) A형간염면역력 만성간염감염여부에따라결정수형이나눠지도록세분화하고북한이탈주민이자발적으로항체검사 1 차백신접종 2 차백신접종에참여하는구조로보건의료사업이구성되어있다는점을분석모형에반영하여, 각단계의참여여부에따라결정수형이나누어지면서마콥모형에진입하는초기건강상태및비용이달라지도록설계하였다. 예를들어 A형간염면역력이없는사람이 2차백신접종까지완료한다면백신에의한면역상태 (immune by vaccine) 로마콥모형에진입하면서항체검사및 1 2차백신접종비용이발생하게되지만, 항체검사만받고백신접종을받지않았다면면역력이없는감수성상태 (susceptible) 로항체검사비용만발생한채마콥모형에진입하게된다. 만약 A형간염면역력이있는사람이라면보건의료사업참여여부와관계없이자연면역상태 (immune by exposure) 로마콥모형에진입하며초기비용은항체검사또는 1 2차백신접종을받았는지에따라달라진다. 마콥모형이결부되어있는결정수형에서 결정수형 은 6개월내단기적인시점에서각치료방법에대한환자의비율 (proportion) 을구할때활용되며 마콥모형 은장기적인시점에서비용과 QALY를산출하고자할때사용된다 (Drummond et al., 2017, p.336). 마콥모형은한건강상태 (health state) 에서다른건강상태로의이전이시간에따라반복될때사용할수있는모형으로 ( 건강보험심사평가원, 2006), 본연구의마콥모형의건강상태와경로는선행연구를참고하여설계하였다 ( 질병관리본부, 2009; Chapko et al., 2010). 건강상태는면역력이없으나질병에걸리지않은감수성상태 (susceptible), 백신에의해면역이생긴상태 (immune by vaccine), 자연면역이있는상태 (immune by exposure), 전격성간염이심해져간이식수술을받은상태 (liver transplant), 전격성간염또는간이식수술로인하여사망한상태 (death from liver disease), A형간염외질환으로사망한상태 (death from other diseases) 로구성하였다. A형간염은만성화되는경우가드물며 2-3개월내완치되어정상생활이가능하고한번감염된후에는평생자연면역을획득하는것으로알려져있으므로 ( 질병관리본부, 2013) 본연구의마콥모형에서는 A형간염감염후외래이용 (outpatient) 을하거나입원치료를받는경우 (hospitalization), 합병증인전격성간염이발병한경우 (fulminant liver disease) 는별도 426
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 의건강상태로구별하지않고전이과정에서발생하는비용, 효과만을반영하도록모형을설계하였다. 만약감수성상태에서 A형간염에감염되어외래치료를받게된다면외래치료비용및효과의감소가발생하고, 다음해에자연면역이있는상태로이동하게된다. 북한이탈주민이만성간염에취약하다는점을고려해마콥모형의경로에전격성간염과간이식수술을반영하였으며 ( 질병관리본부, 2009; Chapko et al., 2010), 만약북한이탈주민이마콥모형에감수성상태로진입하였다가 A형간염에감염될경우질환의중증도에따라외래 입원 전격성간염 간이식수술 간질환에의한사망으로이동하고각경로에따라비용과효과는달라지도록설계하였다. 단, 마콥모형의특성상하나의상태에서모든대상자는동일하다고가정되기때문에, 각건강상태내에서의질병의중증도차이는고려하지못하였다. 마콥모형상의전이확률과효과는 A형간염백신무료접종사업시행시점대상자의나이와각건강상태에진입하는나이에따라값이달라지도록설계하였다. 나이가들수록 A형간염외질환으로사망할확률이증가하게되면서면역력이없으나질병에걸리지않은감수성상태, 자연면역이있는상태로이동하는인구가점차줄어들게된다. 본연구의마콥모형은대상자간상호작용에따른감염과집단면역효과를고려하지않았으며 (static), 연령 A형간염면역력 만성간염환자여부별로코호트를구성하여집단수준으로분석하고 (aggregate-level), 각모형투입요소의값이분포를가지고있지않는결정적 (deterministic) 모형이라는특징을가지고있다. 427
그림 1. A 형간염백신무료접종사업에대한결정수형 주 : 10-19 세, 20-29 세, 30-39 세도동일한형태의결정수형을적용하였음 428
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 그림 2. A 형간염마콥모형 주 : 건강상태 (health state) 는타원으로표시하였음모든건강상태에서 A 형간염외질병으로사망한상태로이동할수있으나그림에서는생략하였음 429
2. 모형투입요소 가. 인구집단의특성 본연구는 2017년 3월기준으로우리나라에입국해있는북한이탈주민과동일한연령별분포의값을적용하였다. 북한이탈주민은우리나라와는다른연령구조를가지고있다. 탈북이상대적으로용이한 20-30대의비율이높으며 0-9세또는 60대이상은전체북한이탈주민의 5% 미만에불과하다 ( 통일부, 2017). 따라서본연구에서는 A형간염및우리나라에입국한북한이탈주민의특성을모형에반영하고자연령분포를실제북한이탈주민과유사하게설정하였다. 서울시보건의료사업대상자인 5-39세의총인구수를기준으로, 5-9세는 4%, 10-19세 16%, 20-29세 40%, 30-39세 40% 분포를가지고있는것으로설정하였다. 표 1. 연령별북한이탈주민국내입국현황 ( 단위 : 명, %, 2017 년기준 ) 0-9세 10-19세 20-29세 30-39세 40-49세 50-59세 60세이상 계 1,251 3,517 8,587 8,773 5,164 1,670 1,253 30,215 (4.1) (11.6) (28.4) (29.0) (17.1) (5.5) (4.1) (100.0) 자료 : 통일부 (2017) 북한이탈주민또는북한의 A형간염면역률에대한공식자료가없으므로본연구에서는서울시가수행한 A형간염백신접종사업에서조사된연령별면역률을기본분석값으로적용하였다 ( 서울시, 2017). 항체검사자 118명중 99명 (84%) 이 A형간염항체를보유한것으로나타났으며연령별로각각 5-9세 67%, 10-19세 68%, 20-29세 88%, 30-39세 100% 에서 A형간염면역을가지고있었다. 민감도는세계보건기구에서수행한 A형간염면역률에대한체계적문헌고찰결과를바탕으로면역률이각각매우낮음 낮음 높음으로분류된아시아태평양 동아시아 남아시아의연령별 A형간염면역률값을적용하여분석하였다 (World Health Organization, 2010). 세계보건기구의연구에따르면한국은면역률이매우낮음으로분류되어있는아시아태평양지역으로, 북한은중국과함께면역률이낮음으로분류되어있는동아시아지역에분류되어있었 430
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 다. 단, 북한은동아시아지역으로분류만되어있을뿐자료접근성에한계가있다는이유로실제 A형간염면역률에대한문헌은체계적문헌고찰연구에포함되어있지않았다. 표 2. 지역별 A 형간염면역률 ( 단위 : %, 2010 년기준 ) 지역 구분 5-9 세 10-19 세 20-29 세 30-39 세 40-49 세 50-59 세 60-69 세 70 세이상 아시아태평양 매우낮음 2 14 31 44 59 74 89 100 동아시아 낮음 44 60 72 79 85 89 93 100 남아시아 높음 75 85 94 98 100 100 100 100 주 : 연령별구분이중첩되는것은평균값을적용하였음. 자료 : World Health Organization(2010). 본연구에서는북한이탈주민의특성을반영하기위하여만성간염감염자비율을분석모형에고려하였다. 만성간염환자는 A형간염에의해급성간염이발생하였을때, 합병증인전격성간염으로이환될가능성이더높은것으로알려져있으며, 혈액응고질환자등과함께 A형간염백신접종권장대상자에해당되어있다 ( 질병관리본부, 2009, p.15; 질병관리본부, 2013, p.23). 북한은일회용주사기생산이부족하고 2004년전까지간염예방접종을국가차원에서실시하지않았기때문에 B형간염감염자비율이높은것으로추정되고있다. 통일부하나원에서 2004-2007년건강검진을실시한자료에따르면한국인의 B형간염항원양성률은 3.7% 인반면북한이탈주민은 10.9% 로두배이상높은항원양성률을가진것으로나타났으며 ( 박민정, 전정희, 송효정, 2016, p.65), 북한이탈주민대상임상적특징을조사한다른국내연구에따르면 2006년에서 2014년까지 B형간염항원검사를실시한북한이탈주민 88명중 17명 (19.3%) 이양성반응을보였다 ( 안선영, 류성혁, 김석배, 2015, p.58). 또한 2011년에서 2014년까지캐나다토론토난민전문병원을방문한북한이탈주민을대상으로한연구에서는항원검사를실시한 116명중 16명 (13.8%) 이양성반응을나타내었다. 단, 13세미만에서는 B형간염환자가 0명으로조사되었는데이는 2004년부터북한에서신생아를대상으로한 B형간염예방접종이도입되었기때문으로추정된다 (Dorman et al., 2017, pp.18-20). 2003 년 28% 에불과했던북한의 B형간염백신접종률은세계백신면역연합 (global alliance 431
for vaccines immunizations, GAVI) 의지원을받아신생아를대상으로보편적예방접종을도입한 2004년부터신생아대상접종률이 99% 로크게증가하며 2004-2015년평균 98% 의높은접종률을기록하고있다 (World Health Organization, 2017) 2). B형간염이만성간염으로진행될확률은산모에서신생아로전해지는수직감염은 90% 이상, 5세이하영유아는 25-30%, 성인은 10% 이하인것으로알려져있다 ( 한철주, 2005, p.354). 북한의 B형만성간염자중절반가량이수직감염에의한것으로보이며, 세계백신면역연합에의해신생아대상 B형간염예방접종이도입되기전인 2001년북한의 B형만성간염자비율은 12% 로추정된바있다 (Global Alliance for Vaccines and Immunization, 2011). 본연구에서는국내외문헌의북한이탈주민의 B형간염항원양성률과세계백신면역협회의보고서의내용을참고하여만성간염감염자비율을 5-19세까지는 0%, 20-39세는 15% 로가정하고, 이후 20-39세의만성간염감염자비율에대한민감도분석을 5-20% 범위에서실시하였다. 나. 백신효과및순응도 A형간염백신접종은 1차접종후 6개월후 2차접종을하는것을권고하고있으며백신의임상효과는매우우수한것으로알려져있다 ( 질병관리본부, 2013, pp.14-15). 만성간염감염자가아닌사람을대상으로한백신효과는 Cochrane에서 2012년발행한 A형간염면역효과에대한체계적문헌고찰연구를인용하였다 (Irving, Holden, Yang, Pope, 2012, p.61). 메타분석을수행한결과 A형간염백신을접종한실험군과대조군에서항체가면역력을가지기위한수준으로생성되지않는항체방어결핍에대한위험비 (risk ratio) 가 0.01(95% 신뢰구간 0.00-0.03) 로나타났으며, 본연구의기본분석에서는만성간염감염자가아닌자에게서 1 2차백신모두 100% 항체가생성되는것으로설정하였다. 만성간염자의백신효과는데이터베이스에서문헌을검색하여최종문헌으로선정한 2건의연구의결과를참고하였다. 데이터베이스는국내는 KoreaMed 한국의학논문데 2) 북한의예방접종실태를북한이탈주민 8 명을대상으로면담을통해조사한송슬기와방준석 (2015, p.227) 의연구에서는 B 형간염백신접종률이 37.5% 로나타났으나, 연구대상자수가적고평균나이가 46.8 세인점을감안하여본연구에서는 5-19 세의북한이탈주민은 B 형간염예방백신을접종받았다고보고만성간염감염자비율을 0% 로가정하였음. 432
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 이터베이스 국가과학기술정보센터 (NDSL), 국외는 MEDLINE Cochrane Library를이용하여문헌을검색하였다. 중복논문을 1차로제외하고문헌포함 / 배제기준에따라논문제목과초록을확인한후 2차로문헌을스크리닝하였으며, 이후본문을확인하여유의확률 (p-value) 이기재되어있지않은논문을제외한최종문헌 2건을선정하였다. Keffe 등 (1998) 의연구에만성 C형간염환자는대조군에비해항체생성률에서유의미한차이를보였으나, 만성 B형간염환자와는유의한차이를나타나지않는것으로나타났다. Ferreira 등 (2003) 의연구에서는만성간염감염자가 B형 /C형구분은되어있지않고간경변증 (liver cirrhosis) 으로진단받은자로실험군이설정되어있었다. 본연구에서는 Ferreira 등 (2003) 의연구결과를적용하여만성간염감염자일경우 1차접종시백신의항체생성률기본값을 76% 로설정하였다. 그러나 Keffe 등 (1998) 의연구결과를고려하여 70-100% 의범위에서만성간염감염자대상 1차백신접종효과에대한민감도분석을수행하였다. 표 3. 만성간염감염자백신효과 - 최종선정문헌자료추출표 문헌결과지표대상자 Keffe et al. (1998) Ferreira et al. (2003) 항체생성률 1 (1 차접종 1 개월후 ) 항체생성률 (2 차접종 1 개월후 ) 항체생성률 (1 차접종 1 개월후 ) 항체생성률 (2 차접종 1 개월후 ) 주 : 1. 혈전전환 (Seroconversion) 과동일한의미임. 2. 대조군은만성간염자가아닌건강한자로설정함. 자료 : Keffe et al.(1998), Ferreira et al.(2003) 항체생성인원 백신투여인원 항체생성률 ( 단위 : 명, %) p 값 만성 B형간염감염자 36 43 83.7 >0.01 만성 C형간염감염자 73 99 73.7 <0.01 대조군2 172 185 93.0 만성 B형간염감염자 43 44 97.7 >0.01 만성 C형간염감염자 82 87 94.3 <0.01 대조군 164 167 98.2 만성간염감염자 33 43 76.0 <0.05 대조군 54 57 94.0 만성간염감염자 32 33 97.0 >0.05 대조군 52 52 100 433
서울시가수행한 A형간염백신접종사업은선착순으로모집한 118명을대상으로항체검사를실시하여이중 A형간염항체를보유하지않은 19명전원에게 1 2차백신을접종하였다 ( 서울시, 2017). 본연구에서는 A형간염항체검사에서음성반응이나올경우해당공공기관이환자관리에집중한다고가정하고 1 2차백신접종순응도 (compliance) 를 100% 로설정하였다. 북한이탈주민의항체검사순응도는캐나다로입국한이민자와난민을대상으로 B형간염예방접종사업의비용- 효과를분석한 Carmine 등 (2009, p.1) 의연구를참고하여만성간염환자인경우 70% 로, 만성간염감염자가아닌경우보건의료사업에대한관심이이보다낮을것으로보고 50% 로가정하였다 3). 북한이탈주민의보건의료사업참여는불확실성이큰변수로보았으므로항체검사와 1 2차백신접종의순응도를각각 25-100% 의범위에서민감도분석을수행하였다. 다. 전이확률 본연구의분석모형은 A형간염면역을가지고있지않을경우에는면역력이없으나질병에걸리지않은감수성상태 (susceptible) 로진입하게되고, 면역을가지고있을경우에는백신에의해면역이생긴상태 (immune by vaccine), 자연면역이있는상태 (immune by exposure) 로마콥모형에진입하도록설계되었다. 따라서감수성상태에서 A형간염에감염되는전이확률은발생률 (incidence) 이아닌감염력 (force of infection) 값을사용하였으며, 질병관리본부 (2009, p.158) 연구에서다이나믹모델을통하여도출한연령별감염력값을적용하였다. A형간염의증상발현은연령에따라차이가있는것으로알려져있다. 본연구에서는국외연구를참고하여 5-9세는 37%, 10-19세는 71%, 20세이상은 75% 에서 A형간염에감염되었을경우증상이발현하는확률을적용하였다 (Zhuang et al., 2008, p.4609). A형간염백신접종에의해생성된항체의손실률은질병관리본부 (2009) 와마찬가지로 0.0165/1년의값을적용하였다. 증상발현후외래진료, 입원치료를받을확률은질병관리본부 (2009, p.142) 에서건강보험심사평가원의요양급여비용청구자료를통해도출한 3) 서울시의지역보건의료계획에따르면 2013 년전체예방접종률은 83% 인것으로나타났음 ( 서울시 2013, p.14). 그러나북한이탈주민의경우참여가이보다저조할것으로보았으며, 예방접종률이질병별로차이가있었으므로 ( 예 : B 형간염 89%, 결핵 25.3%) 더낮은순응도값을가진해외문헌을참고하여가정치를적용하였음. 434
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 값을사용하였다 ( 표 5). 입원환자중에서전격성간염이발생할확률은만성간염환자일경우전이확률이더높은것으로알려져있으며본연구에서는선행연구를참고하여만성간염환자가아닐경우에는 1.1%, 만성간염환자는 5-39세 5%, 40-49세 6%, 50-59세 7%, 60-69세 8%, 70세이상 9% 의값을적용하였다 ( 질병관리본부, 2009, p.141; Jacobs, Koff, Meyerhoff, 2002, p.429). 전격성간염환자에서의간이식시행률 (37.14%), 간이식시행자의치명률 (23.08%), 간이식미시행자의치명률 (9.09%) 값은질병관리본부 (2009) 의연구에서인용한국내연구의값을적용하였다 (Kim et al., 2008, p.476). 본연구는백신접종시연령으로부터 100세까지분석기간을설정하여보건의료사업의장기적인효과를평가하고자하였다. 따라서자연사망률을모형에반영하여시 표 4. 연령별 A 형간염감염력 ( 단위 : /10 만명 ) 연령감염력연령감염력연령감염력 10세이하 240 30세 5,285 50세 9,661 11세 618 31세 5,710 51세 9,534 12세 707 32세 6,143 52세 9,380 13세 807 33세 6,574 53세 9,199 14세 916 34세 6,993 54세 8,990 15세 1,045 35세 7,392 55세 8,762 16세 1,183 36세 7,781 56세 8,506 17세 1,341 37세 8,140 57세 8,222 18세 1,509 38세 8,479 58세 7,919 19세 1,705 39세 8,780 59세 7,596 20세 1,911 40세 9,045 60세 7,253 21세 2,147 41세 9,272 61세 6,882 22세 2,410 42세 9,462 62세 6,499 23세 2,693 43세 9,616 63세 6,087 24세 2,994 44세 9,733 64세 5,663 25세 3,324 45세 9,805 65세 5,219 26세 3,681 46세 9,850 66세 4,753 27세 4,055 47세 9,850 67세 4,266 28세 4,448 48세 9,823 68세 3,575 29세 4,858 49세 9,760 69세 3,246 70세 2,703 주 : 율 (rate) 를확률 (probability) 로변환한값을사용하였음. 자료 : 질병관리본부 (2009) 435
간이흐를수록감수성이있는사람, 백신에의해면역을가지게된사람, 자연면역을가지고있는사람의수가감소하도록설정하였다. 연령별자연사망률은통계청인구동향조사자료 2016년기준연령별사망률에바이러스간염에의한사망률을제외한수치로산출하였다 ( 통계청, 2017; 통계청, 2015). 표 5. A 형간염증상발현시외래또는입원치료를받을확률 ( 단위 : %) 연령 외래 입원 5-9세 69.69 30.31 10-19세 51.10 48.90 20-29세 31.16 68.84 30-39세 34.09 65.91 40-49세 48.20 51.80 50-59세 73.48 26.52 60-69세 75.05 24.95 70세이상 75.05 24.95 자료 : 질병관리본부 (2009) 라. 비용 보건의료분야의비용은의료비용, 비의료비용 ( 교통비용, 간병비용 ), 생산성손실비용으로나눌수있다 ( 김윤희등, 2013, p.7). 본연구에서는항체검사 백신투여에대한의료비용과교통비용을구하고, A형간염외래 입원 전격성간염 간이식수술의의료비용과교통비용, 간병비용을산출하였으며, 각각에대한비용을합산하여 < 표 6> 에정리하였다. A형간염의상용화된항체검사로는면역글로블린 G(IgG) 와면역글로블린 M(IgM) 을함께확인하는총 anti-hav 검사가사용되고있으며, 대한의사협회의건강보험요양급여비용자료를참고하여 28,590원을항체검사의의료비용으로사용하였다 ( 대한의사협회, 2016). A형간염백신접종비용은질병관리본부 (2009) 의백신가격과투여비용에 2009-2016년의료수가상승률 11.99% 를반영하여소아 (5-19세) 44,795원, 성인 (20-39 세 ) 55,994원의값을적용하였다. A형간염에감염될경우증상의심각성에따라 436
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 외래 입원 전격성간염 간이식수술로치료가나누어질수있다. 각각의급여비용은건강보험심사평가원 (2017) 의요양급여비용청구자료를기반으로급여총액및환자수를구하여 1인당급여비용을산출하였으며, 비급여비용은건강보험환자의본인부담진료비실태조사자료의내과진료과목의외래와입원의보장률대비비급여비율을적용하여 1인당의료비용을 A형간염외래와입원은각각 117,832원과 2,326,519원, 전격성간염은 6,904,007원, 간이식수술은 38,009,612원으로산출하였다 ( 국민건강보험공단, 2016). 질병관리본부 (2009) 는 2008년건강보험심사평가원의요양급여비용청구자료를기반으로 A형간염외래 입원 전격성간염 간이식수술의 1인당의료비를각각 193,655원, 1,463,998원, 7,157,010원, 77,053,568원 ( 첫해기준 ) 으로산출한바있으며, 본연구는질병관리본부 (2009) 의연구를참고하여각비용에대한민감도분석의범위를설정하였다 ( 표 10). 서울시의보건의료사업은북한이탈주민에게종합병원에해당하는서울의료원에직접방문하여항체검사와백신접종을받는것으로설계되어있다. 북한이탈주민이항체검사와백신접종을받기위하여부담하는교통비는국민건강영양조사자료의종합병원왕복교통비용에 2005-2016년교통물가를보정한 11,904원을적용하였다 ( 보건복지부, 2006; 통계청 2017). A형간염치료를위하여북한이탈주민이병원을방문하게될경우부담하는교통비용은병원방문건수에왕복교통비를곱한값에 2005-2016년교통물가를보정한값을사용하여외래 23,078원, 입원 30,361원, 전격성간염 63,696원, 간이식수술 209,800원을적용하였다 ( 보건복지부, 2006; 건강보험심사평가원, 2017; 통계청, 2017). A형간염입원, 전격성간염, 간이식수술은병원입원에따라간병비용이발생하게된다. 간병비용은건강보험심사평가원 (2017) 의요양급여청구자료를바탕으로 A형간염외래 입원 전격성간염 간이식수술의 1인당내원일수를각각 0일 9.8일 13.3일 23.8일로산출한값에일당간병료 6만원 ( 가톨릭대학교여의도성모병원, 2017) 을곱하여외래 0원, 입원 585,914원, 전격성간염 800,578원, 간이식수술 1,426,757원을간병비용의값으로사용하였다 ( 건강보험심사평가원, 2017). 생산성손실비용은경제성평가에서논란이많은주제로, 생산성손실비용이이미효용에반영되어있으므로이중계산의문제를피하기위해이를비용에서제외하여야한다는주장이제기될수있으며 (Neumann et al., 2017, p.209), 노인과같이고용률과 437
임금이낮은연구대상은생산성손실비용이다른인구집단에비해낮게측정되므로형평성측면에서문제가발생할수있다 (Drummond et al., 2017, p.245). 남한국민보다낮은평균임금을받고있는북한이탈주민을대상으로생산성손실비용을측정할경우형평성측면에서북한이탈주민대상보건의료정책이가지는의의와적합하지않다고판단하여, 본연구에서는기본분석에서는생산성비용을제외하였으며대신생산성비용을고려한민감도분석을별도로수행하였다. 생산성손실비용은 A형간염치료로인해발생하는생산성손실과조기사망으로발생하는생산성손실을화폐가치화한값을의미한다. A형간염치료로인한생산성손실비용은비생산일수, 연령별고용률, 연령별평균일임금의곱으로산출하였다. 비생산일수는질병관리본부 (2009) 와동일하게입원일수에외래방문일수의 1/3을더한값으로산출하였으며, A형간염치료를위한외래방문 입원 전격성간염치료 간이식수술에대한입원및외래방문일수는건강보험심사평가원 (2017) 자료를사용하였다. 북한이탈주민의연령별고용률과평균임금은남북하나재단 (2017, pp.267-289) 의북한이탈주민정착실태조사의자료를참고하였다. 조기사망으로인한생산성손실비용은한국보건의료원 (2017) 의비용산출템플릿에북한이탈주민의연령별고용률및임금을적용하여산출하였다. 사망은각연령대의 5세에서발생하는것으로설계되었고할인율은 3% 를적용하였다. 마. 효용 질보정생존년수 (QALY) 는삶의질을보정한생존기간으로효과 ( 효용 ) 의측정지표로사용되었다. A형간염에감염되지않았거나, 백신또는자연면역을통하여면역을가지고있을경우무병상태로설정하고국민건강영양조사의국민건강영양통계 EQ-5D 지수를사용하여연령별로다른효용값을적용하였다 ( 보건복지부, 2016). A형간염환자의삶의질을측정한국내연구가수행된바없으므로해외문헌의값을적용하였다. Jacobs, Moleski, Meyerhoff(2002) 는미국성인 181명을대상으로시간교환법 (time trade-off) 과지불용의법 (willingness to pay) 을이용하여유증상 A형간염의효용을산출하였으며, 본연구에서는 A형간염백신의비용효과성을분석한해외연구들에서주로사용한효용값 0.43( 증상일수 65일기준 ) 을사용하였다. 단, Jacobs, Moleski, Meyerhoff(2002) 의연구에서는효용도출시나리오에전격성간염과간이식수술은제시되어있지않으 438
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 므로, 만성간염환자를대상으로마콥모형을적용하여 A형간염백신의비용효과성을분석한 Chapko 등 (2010, p.1729) 의연구에서사용한전격성간염 (0.2) 과간이식수술 (0.8) 의효용값을인용하였다. 전격성간염은위중도를반영하여증상지속기간은 A형간염보다긴 120일을적용하였으며, 간이식은수술후에도 1-2년동안병원을방문하여건강상태를관리해야하므로증상지속기간은 1년으로설정하였다. 예를들어 5-29 세의전격성간염의효용은 증상지속기간 /1년 에 전격성간염효용 을곱한값에서 (1년-증상지속기간 )/1년 에 무병상태효용 을곱한값을더한 0.720(=120일 /365일 *0.2+245일/365일*0.975) 의값을사용하였다 ( 표 6-주6). 표 6. 모형투입요소 (Model Parameter) 변수기본값자료변수기본값자료 연령별분포간이식수술시행률 37.14% - 5-9세 4% 간이식수술시행자의치명률 23.08% - 10-19세 16% 통일부 간이식수술미시행자의치명률 9.09% - 20-29세 40% (2017) 자연사망률 3 (/10만명 ) - 30-39세 40% - 5-9세 8.9 A형간염면역률 - 10-19세 14.8-5-9세 67% - 20-29세 40.1-10-19세 68% - 30-39세 70.3 서울시 (2017) - 20-29세 88% - 40-49세 160.1-30-39세 100% - 50-59세 353.3 만성간염감염자비율 - 60-69세 1871.3-5-19세 0% - 70세이상 3131.0 WHO(2017) 등 1-20-39세 15% 항체검사비용 4 40,494 백신접종효과 백신접종비용 4 - 만성간염감염자 _1차접종 76% - 5-19세 ( 소아용 ) 56,699 - 만성간염감염자 _2차접종 100% Ferreira - 20-29세 ( 성인용 ) 67,898 - 만성간염미감염자 _1차접종 100% et al.(2002) 외래비용 4 140,910 - 만성간염미감염자 _2차접종 100% 입원비용 4 2,942,794 백신손실률 2 0.0165/1년 질본 (2009) 전격성간염비용 4 7,768,281 항체검사정확도 간이식수술비용 4 39,646,170 - 민감도 99.9% Anne et al.(2010) 무병상태효용 Kim et al. (2008) 통계청 (2017), 통계청 (2015) 의협 (2016), 질본 (2009), 복지부 (2016) 건강보험심사평가원 (2017) 등 5 439
변수기본값자료변수기본값자료 - 특이도 99.9% - 5-29 세 0.975 순응도 - 30-39세 0.973 - 항체검사 _ 만성간염감염자 70% - 40-49세 0.972 - 항체검사 _ 만성간염미감염자 50% 가정 - 50-59세 0.953-1차, 2차백신접종 100% - 60-69세 0.923 감염력 - 표 4. 참고 - 70세이상 0.852 A형간염증상발현확률 입원 / 외래효용 6-5-9세 37% - 5-29세 0.878-10-19세 71% Zhuang et al.(2008) - 30-39세 0.876-20-39세 75% - 40-49세 0.876 A형간염증상발현후 - 50-59세 0.860 - 표 5. 참고외래또는입원치료받을확률 - 60-69세 0.835 전격성간염으로전이될확률 전격성간염효용 7 - 만성간염미감염자 1.1% 질본 (2009) - 5-29세 0.720 - 만성간염감염자 _5-39세 5% - 30-39세 0.719 - 만성간염감염자 _40-49세 6% - 40-49세 0.718 - 만성간염감염자 _50-59세 7% Jacobs - 50-59세 0.705 et al. - 만성간염감염자 _60-69세 8% (2002) - 60-69세 0.685 - 만성간염감염자 _70세이상 9% - 70세이상 0.685 간이식수술효용 0.800 보건복지부 (2016) Jacobs et al.(2002) Chapko et al.(2010) 주 : 1. 박민정등 (2016), 안선영등 (2015), Dorman et al.(2017) 주 : 2. 백신에의해생성된항체의손실률을의미함주 : 3. 바이러스간염에의한사망률을제외한값으로산출하였음주 : 4. 비용 = 의료비용 + 교통비용 + 간병비용. 단, 항체검사, 백신접종, 외래에는간병비용이제외되어있음주 : 5. 가톨릭대학교여의도성모병원 (2017), 국민건강보험공단 (2016), 복지부 (2006), 통계청 (2017) 주 : 6. 지속기간 65 일기준. 예 ) 5-29 세외래 입원효용 = 0.975*(300 일 /365 일 ) + 0.43*(65 일 /365 일 ) = 0.878 주 : 7. 지속기간 120 일기준. 예 ) 5-29 세전격성간염효용 = 0.975*(245 일 /365 일 ) + 0.2*(120 일 /365 일 ) = 0.720 440
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 Ⅲ. 연구결과 1. 기본분석 사회적관점에서 3% 의할인율을사용하고, 연령구조 면역률 만성간염감염자비율에대한가중치를적용하여분석한결과북한이탈주민대상 A형간염백신무료접종사업을시행할경우 113,946원을지출하고 26.2320의 QALY 로생존하는것으로나타났으며, 무료접종사업을시행하지않는경우는 91,238 원을지출하고 26.2315의 QALY로생존하는것으로나타났다. 보건의료사업을수행함에따라비용은 22,708원, 효과는 0.0005 QALY가증가하므로, 점증적비용효과비 (incremental cost effectiveness ratio, ICER) 는 45,452,128원 /QALY로산출되었다. 반면비급여의료비용, 교통비용, 간병비용을제외하고급여의료비용과보건의료사업시행비용 ( 항체검사및 1 2차백신접종비용 ) 만을고려한보험자관점을적용할경우, 점증적비용이사회적관점을적용하였을때보다증가하게되면서점증적비용효과비는 49,114,210원 /QALY으로증가하게되었다. 사회적관점이보험자관점보다점증적비용효과비가낮게산출된연구결과는북한이탈주민이부담하게되는비급여의료비용, 교통비용, 간병비용까지모두반영되었을때, 서울시의북한이탈주민대상보건의료사업의가치가더높게평가될수있음을의미한다. 표 7. 비용효과성기본분석의결과 비용 (C) 시행미시행시행 vs. 미시행 효과 (QALY) 비용 (C) 효과 (QALY) 점증적비용 ( C) 점증적효과 ( QALY) 점증적비용효과비 (ICER) 사회적관점 113,946 26.2320 91,238 26.2315 22,708 0.0005 45,452,128 보험자관점 84,486 26.2320 59,949 26.2315 24,537 0.0005 49,114,210 441
2. 하위집단분석 본연구는북한이탈주민을대상으로한보건의료사업의비용-효과를분석함에있어대상인구집단을세분화하여 A형간염백신무료백신사업을통해위험을효과적으로예방할수있는하위집단을확인하였다. 하위집단은연령 A형간염면역력 위험군 ( 만성간염자 ) 여부에따라 16가지로나누어지며각각의비중은 < 표 8> 과같다. 이때 5-9세, 10-19세는북한에체류할당시 B형간염신생아대상예방접종을받았다는가정하에하위집단1, 3의비중을 0% 로설정하였다. 하위집단별비용 효과 점증적비용효과비를산출한결과 ( 표 9), 하위집단3 만 A형간염백신무료접종사업을시행할경우비용효과성이있는것으로나타났다. 하위집단 1 2 4 는정책을시행할경우시행하지않은것과비교하여효과차이는없는것으로나타났으며, 이는만성화가거의되지않으면서 2-4개월내에완치되는 A형간염의질병특성으로인한것으로보인다. 반면 A형간염면역이없으면서만성간염환자인하위집단3 은 A형간염에감염되었을때다른하위집단에비해전격성간염으로전이될확률이약 5-9배높아지게된다. 전격성간염은일반적인 A형간염외래 (117,832원) 입원 (2,326,519원) 치료에비하여 1인당의료비용이각각약 70배, 3배높기때문에 (6,904,007원), 하위집단3 에서보건의료사업을통해백신을접종받게될경우전격성간염으로이환될가능성이낮아지면서비용이절반이상낮아지게된것으로추정된다. 그러나하위집단 3은보건의료사업시행에따른비용절감효과가크더라도, 전체북한이탈주민중약 0.7%(20-29세 ) 의비중만을차지하고있기때문에, 전체북한이탈주민을대상으로정책을수행하였을때는점증적비용이양의값을가지는결과가나타났다. 442
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 표 8. 연령별하위집단의비중 연령구분 1 기준별비중 a. 연령 b. 면역력 c. 만성간염 전체비중 2 하위집단1 4 67 0 0.0 5-9세 하위집단2 4 67 100 2.7 하위집단3 4 33 0 0.0 하위집단4 4 33 100 1.3 하위집단1 16 68 0 0.0 10-19세 하위집단2 16 68 100 10.9 하위집단3 16 32 0 0.0 하위집단4 16 32 100 5.1 하위집단1 40 88 15 5.3 20-29세 하위집단2 40 88 85 29.9 하위집단3 40 12 15 0.7 하위집단4 40 12 85 4.1 하위집단1 40 100 15 6.0 30-39세 하위집단2 40 100 85 34.0 하위집단3 40 0 15 0.0 하위집단4 40 0 85 0.0 합계 100 주 1: 하위집단 1. A 형간염면역력이있으면서만성간염환자인자주 1: 하위집단 2. A 형간염면역력이있으면서만성간염환자가아닌자주 1: 하위집단 3. A 형간염면역력이없으면서만성간염환자인자주 1: 하위집단 4. A 형간염면역력이없으면서만성간염환자가아닌자주 2: 전체비중 = 기준별비중 a. 연령 * b. 면역력 * c. 만성간염 ( 단위 : %) 표 9. 하위집단별비용효과성분석의결과 비용 (C) 시행미시행시행 vs. 미시행 효과 (QALY) 비용 (C) 효과 (QALY) 점증적비용효과비 (ICER) 5-9세 - 하위집단1 28,425 28.9812 0 28.9812 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 하위집단2 20,304 28.9812 0 28.9812 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 하위집단3 334,701 28.9607 744,950 28.9141 우월대안 ( 비용감소, 효과증가 ) - 하위집단4 693,787 28.9424 616,898 28.9424 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) 10-19세 - 하위집단1 28,425 28.3329 0 28.3329 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 하위집단2 20,304 28.3329 0 28.3329 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 하위집단3 371,853 28.3091 868,517 28.2548 우월대안 ( 비용감소, 효과증가 ) - 하위집단4 796,022 28.2879 719,132 28.2879 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) 443
비용 (C) 시행미시행시행 vs. 미시행 효과 (QALY) 비용 (C) 효과 (QALY) 점증적비용효과비 (ICER) 20-29세 - 하위집단1 28,441 26.7314 0 26.7314 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 하위집단2 20,315 26.7314 0 26.7314 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 하위집단3 466,036 26.7012 1,130,491 26.6318 우월대안 ( 비용감소, 효과증가 ) - 하위집단4 1,022,782 26.6746 934,705 26.6746 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) 30-39세 - 하위집단1 28,441 24.6307 0 24.6307 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 하위집단2 20,315 24.6307 0 24.6307 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 하위집단3 495,467 24.5978 1,230,365 24.5218 우월대안 ( 비용감소, 효과증가 ) - 하위집단4 1,100,219 24.5671 1,012,142 24.5671 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) 연령2-5-9세 242,553 28.9684 203,576 28.9684 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 10-19세 268,533 28.3185 230,122 28.3185 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 20-29세 131,662 26.7251 115,689 26.7238 12,789,046-30-39세 21,534 24.6307 0 24.6307 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) 면역력3 - 보유 21,288 26.2374 0 26.2374 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) - 미보유 934,626 26.1839 943,316 26.1751 우월대안 ( 비용감소, 효과증가 ) 만성간염4 - 감염 71,069 26.2344 108,565 26.2277 우월대안 ( 비용감소, 효과증가 ) - 미감염 117,038 26.2318 89,828 26.2318 열등대안 ( 비용증가, 효과부재 ) 주 : 1. 우월대안 (Dominant) 은사업수행결과효과가증가하면서비용이낮은경우를의미하며, 열등대 안 (Dominated) 은효과가낮거나부재하면서비용이높은경우를의미함 2. A형간염면역률과만성간염감염자분포는기본분석값과동일하게적용. < 표 8> 의 b,c 값과 동일 3. 연령과만성간염감염자분포는기본분석값과동일하게적용. 표 8. 의 a,c 값과동일 4: 연령과 A형간염면역률분포는기본분석값과동일하게적용. 표 8. 의 a,b 값과동일 3. 민감도분석 북한이탈주민의 A형간염면역률에대한민감도분석은세계보건기구에서면역률을각각매우낮음, 낮음, 높음으로분류한아시아태평양, 동아시아, 남아시아의값을적용하여수행하였으며 (World Health Organization, 2010), 점증적비용효과비를기준으로각각 1,061,279원 /QALY, 7,635,246원 /QALY, 63,484,892원 /QALY의값이산출되었다 ( 표 10). 면역률이매우낮음에서낮음, 높음으로변화할수록점증적비용효과비가증가 444
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 하는분석결과는이미면역을보유하고있는사람이많을수록백신접종을통해절감되는비용은낮아지는반면얻을수있는효과는작아지기때문으로해석된다. 북한이탈주민의만성간염감염자비율은기본분석에서 5-19세는 0%, 20-39세는 15% 의값을적용하였으나, 선행연구별로 10.9%( 박민정, 전정희, 송효정, 2016, p.65), 13.8%(Dorman et al., 2017, pp.18-20), 19.3%( 안선영, 류성혁, 김석배, 2015, p.58) 로값이다양하므로 5-20% 의범위를두고민감도분석을수행하였다 ( 표 10). 분석결과만성간염감염자비율이높을수록보건의료사업을수행할경우비용은감소하고, 효과는증가되면서결과적으로점증적비용효과비가점차감소하는경향을나타내었다. 만성간염감염자대상 1차백신접종의효과는 2차백신접종의순응도와함께이원민감도분석 (two-way sensitivity analysis) 을수행하였다. 기본분석에서는서울시보건의료사업의특성을반영해 2차백신접종순응도를 100% 로가정하여만성간염감염자중 1차백신만접종받은자를고려하지않았다. 민감도분석에서는 2차백신접종의순응도를 70-90%, 만성간염감염자대상 1차백신접종의효과를 70-100% 범위로설정하여분석을수행하였으며, 2차백신접종의순응도와만성간염감염자대상 1차백신접종효과가증가할수록점증적비용효과비가감소함을확인하였다 ( 표 10). 비용에대한민감도는질병관리본부 (2009) 의결과를참고하여외래는 10-30만원, 입원은 200-300만원, 전격성간염은 7,000-8,000만원, 간이식수술은 3천만원-1억원의범위를설정하여분석을수행한결과, 각각의비용이증가할수록점증적비용효과비가감소하였으며특히외래와간이식수술비용이변동성이큰변수로확인되었다 ( 표 10). 본연구의기본분석에서는형평성문제를이유로생산성손실비용을전체비용에포함하지않았다. 생산성손실비용을반영하여민감도분석을수행할경우점증적비용은 19,750원으로산출되었으며, 기본분석의점증적비용 22,708원에비하여낮은값을가지게되면서결과적으로점증적비용효과비의값이기본분석보다작아지게되었다. 할인율에 1%, 5%, 7% 를적용하여민감도분석을수행한결과, 할인율이커질수록비용과효과는모두감소하는방향성을보였다. 그러나높은할인율을적용할수록, 점증적비용은증가하되점증적효과는감소하면서결과적으로점증적비용효과비는점점큰값을가지게되었다 ( 표 10). 보건의료사업에대한북한이탈주민의순응도는불확실성이크다고보고 25%, 50%, 75%, 100% 의범위에서민감도를분석하였다. 순응도는만성간염감염자여부와항체 445
검사, 1차백신접종, 2차백신접종에따라세분화하였다. 민감도분석결과항체검사, 1차백신접종, 2차백신접종모두만성간염감염자가아닐경우에는순응도가높아질수록점증적비용효과비가점차증가하는모습을보였으나, 만성간염감염자는순응도가높아질수록점증적비용은낮아지고점증적효과가높아지면서결과적으로점증적비용효과비가점차감소하는양상을보였다 ( 그림 3). 표 10. 민감도분석의결과 A 형간염면역률 비용 (C) 시행미시행시행 vs. 미시행 효과 (QALY) 비용 (C) 효과 (QALY) 점증적비용 ( C) 점증적효과 ( QALY) 점증적비용효과비 (ICER) - 매우낮음 1 629,028 26.2028 623,271 26.1964 5,757 0.0054 1,061,279 - 낮음 1 271,796 26.2227 255,583 26.2206 16,207 0.0021 7,635,246 - 높음 1 76,569 26.2342 54,925 26.2338 21,644 0.0003 63,484,892 만성간염자비율 2-5% 116,007 26.2319 90,298 26.2317 25,709 0.0002 154,377,404-10% 114,977 26.2319 90,768 26.2316 24,208 0.0003 72,683,447-20% 112,915 26.2321 91,708 26.2314 21,207 0.0007 31,836,468 1 차백신접종효과 3 (2 차순응도 70%) - 70% 114,352 26.2320 91,238 26.2315 23,114 0.0005 50,841,087-80% 114,182 26.2320 91,238 26.2315 22,944 0.0005 48,856,171-90% 114,012 26.2320 91,238 26.2315 22,774 0.0005 46,994,034-100% 113,842 26.2320 91,238 26.2315 22,604 0.0005 45,243,624 1 차백신접종효과 3 (2 차순응도 80%) - 70% 114,217 26.2320 91,238 26.2315 22,979 0.0005 48,930,108-80% 114,103 26.2320 91,238 26.2315 22,865 0.0005 47,674,212-90% 113,990 26.2320 91,238 26.2315 22,752 0.0005 46,469,576-100% 113,876 26.2320 91,238 26.2315 22,638 0.0005 45,313,126 446
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 비용 (C) 시행미시행시행 vs. 미시행 효과 (QALY) 비용 (C) 효과 (QALY) 점증적비용 ( C) 점증적효과 ( QALY) 점증적비용효과비 (ICER) 1차백신접종효과 3 (2차순응도 90%) - 70% 114,081 26.2320 91,238 26.2315 22,843 0.0005 47,137,335-80% 114,025 26.2320 91,238 26.2315 22,786 0.0005 46,540,495-90% 113,968 26.2320 91,238 26.2315 22,730 0.0005 45,955,713-100% 113,911 26.2320 91,238 26.2315 22,673 0.0005 45,382,627 외래비용 - 10만원 113,877 26.2320 90,518 26.2315 23,359 0.0005 46,755,892-20만원 114,046 26.2320 92,279 26.2315 21,767 0.0005 43,568,982-30만원 114,215 26.2320 94,040 26.2315 20,175 0.0005 40,382,072 입원비용 - 2백만원 111,617 26.2320 65,585 26.2315 46,032 0.0005 92,138,575-2백5십만원 112,876 26.2320 79,455 26.2315 33,422 0.0005 66,897,036-3백만원 114,135 26.2320 93,324 26.2315 20,811 0.0005 41,655,497 전격성간염비용 - 7천만원 113,932 26.2320 91,047 26.2315 22,885 0.0005 45,807,839-7천5백만원 113,941 26.2320 91,171 26.2315 22,770 0.0005 45,576,341-8천만원 113,950 26.2320 91,296 26.2315 22,654 0.0005 45,344,843 간이식수술비용 4-3천만원 113,848 26.2320 89,854 26.2315 23,994 0.0005 48,027,364-5천만원 114,051 26.2320 92,724 26.2315 21,327 0.0005 42,687,967-7천만원 114,254 26.2320 95,595 26.2315 18,659 0.0005 37,348,570-1억원 114,559 26.2320 99,901 26.2315 14,658 0.0005 29,339,475 생산성손실비용 - 포함 133,837 26.2320 113,841 26.2315 19,997 0.0005 40,025,351 할인율 - 1% 149,360 42.4578 128,285 42.4570 21,074 0.0008 25,726,013-5% 91,576 18.4718 67,731 18.4715 23,845 0.0003 69,910,138-7% 76,827 14.1488 52,164 14.1486 24,663 0.0003 98,313,616 주 : 1. 매우낮음 은아시아태평양, 낮음 은동아시아, 높음 은남아시아값을적용함 (WHO, 2010) 주 : 2. 5-19세는 0% 로고정하고 20-39세의만성간염감염자비율에대한민감도를분석하였음. 주 : 3. 만성간염감염자대상 1차백신접종의효과 주 : 4. 의료기관, 환자상태에따라 4천만원-1억원까지편차가큰것으로알려져있음 ( 질병관리본부, 2009). 447
그림 3. 순응도에대한일원민감도분석 주 : No Chronic. 만성간염감염자가아닌자, Chronic. 만성간염감염자 No Chronic 의일원민감도분석시 Chronic 의순응도는기본값으로고정 ( 항체검사 70%, 백신접종 100%) Chronic 의일원민감도분석시 No Chronic 의순응도는기본값으로고정 ( 항체검사 50%, 백신접종 100%) Ⅳ. 고찰및결론 본연구는연령 면역률 위험군등북한이탈주민의특성을반영한서울시 A형간염백신무료접종사업의비용-효과분석을통해해당정책이가지는사회적가치를확인하고, 향후북한이탈주민대상다양한정책에활용될수있는근거자료를마련했다는것에그의의를가질수있다. 본연구는분석모형의결정수형을세분화하여북한이탈주민의이질성 (heterogeneity) 과 A형간염의특징을반영하고, 해당보건의료사업이가장필요로되는집단을확인할수있도록설계되었다. 북한이탈주민은탈북이상대적으로용이한 20-30대가절반이상을차지하고, 여성이약 70% 의비중을차지하고있다는점에서 ( 통일부, 2017) 남한과는다른인구학적특성을가진다. A형간염의경우, 성별에따른감염위험에는차이 448
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 가없으나연령이증가할수록면역률이높아지는특징을가지므로 (World Health Organization, 2010) 결정수형을연령을기준으로 5-9세, 10-19세, 20-29세, 30-39세로구분하고각연령대에서다시결정수형을 A형간염면역력보유여부에따라구분하여연령마다 A형간염의면역률이달라지는질병의특성을모형에반영하였다. 또한북한에서 2004년부터세계백신면역연합의지원을받아신생아대상으로 B형간염백신접종을도입한점을고려하여결정수형을다시위험군인만성간염감염자여부로분리하고, 만성간염감염자비율을 5-19세는 0%, 20-39세는 15% 로각각다르게설정하였다. 결정수형의세분화를통하여보건의료사업시행에따른기대효과를연령대별로비교하고, 만성간염감염자의보건의료사업의참여율이비용효과성에중요한영향을미친다는것을확인할수있었다. 이러한분석모형설계는연령 성별구성비와같은북한이탈주민의인구학적특성을고려하면서질환의특징과위험군을반영하여해당보건의료사업의기대효과를사전에점검할수있는기본적인틀을제공했다는점에서의의를가지며, 분석모형을확대하여각질환마다보건의료사업을통해얻을수있는비용효과성을비교하는것에도적용가능할것으로기대할수있다. 향후북한이탈주민대상보건의료사업이시혜적차원의일회성복지정책에그치지않고, 북한이탈주민의건강취약성을개선하는방향으로지속적으로추진되기위해서는정책의효과성과자원사용의효율성을평가하는관련연구와근거기반의정책수립및실행이함께이루어져야할것이다. 본연구는건강보험심사평가원 (2017) 의자료를사용해비용을산출하였으며, 그외다른모형투입요소는국내외문헌의결과를인용하였다. 비용산출의외적타당성을확인하기위해질병관리본부 (2009) 에서산출한 A형간염외래 입원 전격성간염 간이식수술의비용과비교한결과, 간이식수술항목에서가장큰비용차이가있었다 ( 본연구는 38,009,612원, 질병관리본부 (2009) 는 77,053,568원의값을간이식수술의비용값으로적용하였음 ). 간이식수술은의료기관및환자상태에따라 4천만원에서 1억원까지편차가큰것으로알려져있으며 ( 질병관리본부, 2009), 3천만원-1억원범위에서간이식수술비용에대한민감도분석을수행한결과를참고할때 ( 표 10) 본연구의분석모형에질병관리본부 (2009) 에서산출한간이식수술의비용을적용할경우해당보건의료사업의비용효과성은더증가하게될것이다. 민감도분석을통해연구결과의내적타당성을확인한결과, 1차백신접종의효과가증가하고 A형간염관련비용이커질수록해당보건의료사업의비용효과성은높아지는 449
것으로나타났다. 이는 1차백신접종에의한항체생성률이높아질수록감수성상태의대상자가 A형간염에감염될위험이줄어들게되고, A형간염외래 입원 전격성간염 간이식수술의비용이낮아질수록질병이환에따른의료비부담이줄어들게되므로나타나는타당한결과로해석된다. 북한이탈주민과관련된변수의경우, A형간염면역률이낮고만성간염감염자비율이높을수록, 북한이탈주민중에서도만성간염감염자의보건의료사업참여율이커질수록비용효과성이증가하는것으로나타났다. 이는북한이탈주민의 A형간염면역률이낮을수록백신접종을통해얻을수있는효과가커지고, 만성간염감염자비율이높거나만성간염감염자의보건의료사업참여율이높아질수록백신접종을통해전격성간염이나간이식수술과같은합병증으로이환될위험을낮추기때문인것으로보인다. 본연구의비용효과성기본분석의결과는점증적비용효과비가 45,452,128원 /QALY 로산출되었다. 미국만성간염환자대상 A형간염백신접종의비용효과성을분석한 Chapko 등 (2010) 의연구에서점증적비용효과비가 298,595달러 /QALY로산출된된것에비교하면북한이탈주민대상백신접종의비용효과성이더큰것으로나타났으나, Chapko 등 (2010) 의연구가 50세만성간염감염자로대상을한정하였다는점, 분석에적용한백신 치료비용이한국과미국의보건의료체계상차이가있다는점등을고려할때직접적인결과비교에는한계가있을것으로보인다. 점증적비용효과비의임계값 (threshold) 을기준으로북한이탈주민대상 A형간염백신무료접종사업의경제성을판단할경우, 2017년한국의 1인당 GDP 29,730달러와비교하면비용효과성이떨어졌으나질병관리본부 (2009) 가 A형간염보편적예방접종사업의타당성을검토한연구에서설정한지불용의가격인 50,000달러와비교하면비용효과적인정책인것으로나타났다. 북한이탈주민의취약한건강상태를개선하기위하여보건의료사업또는정책을시행할경우본연구는다음과같은시사점을줄수있다. 첫째, 보건의료사업수행시북한이탈주민이라는대상인구집단의특성을고려할필요가있다. 북한이탈주민은남한국민에비해 A형간염면역률은더높으나만성간염감염자의비율은더높다는특징을가지고있으므로, 해당보건의료사업의효과를높이기위해서는 A형간염면역이없으면서만성간염을앓고있는자들을집중적으로참여시키는것이필요하다는결론을얻을수있다. 북한이탈주민의역학적특성에대한연구와인구집단의특성을반영한비용효과분석을바탕으로보건의료사업을계획하고이를정책으로실행, 평가하는과정을 450
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 반복함으로써북한이탈주민대상보건의료사업에대한근거를축적하고정책수행역량을높여야할것이다. 만약보건의료사업수행전북한이탈주민의역학적특성에대한자료를얻지못할경우에는, 면역률및합병증발생가능성을여러가지시나리오로구분하여기대비용및기대효과를산출하는방안을고려할수있을것이다. 둘째, 인구학적특성및면역보유, 위험군여부에따라집단을세분화할수있으며, 해당보건의료사업의참여필요성이높은하위집단을설정할수있다. 만성간염환자인북한이탈주민이병원을방문할경우 A형간염항체검사를권고하거나, 잠복기가평균 28일정도로짧은 A형간염의특성을반영하여 ( 질병관리본부, 2013) 입국시건강검진을받은후처음으로거치게되는북한이탈주민보호센터 ( 구국정원중앙합동심문센터 ) 또는이후 3개월간집단생활을하는하나원에서만성간염환자로진단받은사람을대상으로 A형간염항체검사를추가로수행하는방안등을고려할수있다. 또한목표로하는하위집단의보건의료사업참여를높이기위한관리가지속적으로이루어져야할것이다. 서울시가수행한 A형간염백신무료접종사업은항체검사에서음성반응이나올경우 1차 2차백신접종을의무적으로받도록집중관리하였으며, 이는정책의비용효과를높이는데기여한것으로보인다. 셋째, 정책담당자가북한이탈주민을대상으로한보건의료프로그램이가지는목적과의의를인식하고있어야한다. 본연구의 A형간염백신무료접종사업은보험자관점보다사회적관점을적용하였을때더높은가치를가지고있는것으로나타났다. 두관점의점증적효과 ( QALY) 와서울시가부담하는보건의료사업비용 ( 항체검사, 백신접종비용 ) 이동일하다는점을감안할때, 사회적관점을적용하여비급여의료비, 교통비, 간병비등북한이탈주민이부담하는비용이반영될경우더낮은점증적비용 ( Cost) 이산출되며, 결과적으로더비용효과적인프로그램인것으로나타나게되었다. 따라서서울시의 A형간염백신무료접종사업은건강악화로인한재정적위협으로북한이탈주민을보호하고, 삶의질을향상시키는정책으로서의의를가질수있을것이다. 본연구는다음과같은점에서한계를가지고있다. 첫째, 마콥모형을사용하였기때문에 A형간염백신으로인한집단면역효과를고려하지못하였다. 북한이탈주민들이집단거주를하고있지않기때문에백신접종의효과를보기위해다이나믹모델을적용하기어려울것으로판단하였으나, 이로인해집단면역효과를반영하지못하게되면서백신접종이가지는효과나편익을과소추정했을수있다. 둘째, 본연구는북한이탈주 451
민대상보건의료사업의지불용의가격 (willingness to pay, WTP) 이조사된바없기때문에점증적비용효과비 (ICER) 만을결과지표로설정하여결과를분석하였다. 그러나향후북한이탈주민대상다양한보건의료정책이확대되고, 이에따른기대결과를예측하기위해서는점증적비용효과비외에도순편익 (net monetary benefit, NMB) 을적용한분석이필요할것으로보인다. 특히본연구와같이단독대안을평가하는것에는순편익이 0보다큰값을가지는지확인하는것이보다직관적인결과를제시하는데도움이될수있다. 셋째, 본연구는북한이탈주민에대한데이터접근성의한계로인해 A형간염면역률을 2016년서울시 A형간염백신무료접종사업에서조사된값을기본분석에사용하였으나연구대상의대표성에문제가있을수있다. 또한만성간염감염자비율역시공식적인최근자료가부재하였기때문에국내외문헌을참고하여기본값을가정하고비용효과성을분석하였다. 간이식수술의비급여의료비용산출시간이식수술의비급여비율에대한정보가부재하였기때문에내과의비급여비율의값을적용한점, 간이식수술의비용이환자의상태나의료기관에따라 4천만원에서 1억원까지편차가크다는점 ( 질병관리본부, 2009), A형간염외래, 입원과전격성간염, 간이식수술에서의효용역시국내에연구된바없어국외문헌의값을사용하였다는점에서결과해석에유의할필요가있다. 본연구는건강취약계층인북한이탈주민을대상으로한보건의료정책의비용효과를분석했다는점에서 위험을가진인구를미리선별하고비용효과적이라고입증된임상진료지침과자가관리와같은환자의역량강화전략을적용하여대상자를지속적으로관리하는것 ( 김창엽, 2015, p.427) 으로정의되는질병관리 (disease management) 측면에서의의를가지고있다. 취약계층에게필요한보건의료서비스가무엇이며, 이를정책적으로어떻게설계하여서비스를전달할것인지에대한논의는형평성제고차원에서지속적으로논의되어야할것이다. 결론적으로북한이탈주민대상보건의료사업을추진할경우, 인구집단또는질병특성에따라비용과효과를예측하여정책의근거와의의를확인하여야할것이며향후북한이탈주민이취약한질환을중심으로해당보건의료사업의참여가필요한하위집단을파악하고이들의참여를높이는정책적인노력이필요할것으로보인다. 452
서울시북한이탈주민대상 A 형간염백신무료접종사업비용 - 효과분석 박세희는서울대학교에서보건학석사학위를받았으며, 현재서울대학교보건대학원박사과정에있다. 주요관심분야는보건사업경제성평가, 보건의료형평성, 통일보건의료이다. (E-mail: sherry.park@snu.ac.kr) 김선영은서울대학교에서보건학석사, 미국 Harvard University 에서보건정책학박사학위를받았으며, 현재서울대학교보건대학원에서조교수로재직중이다. 주요관심분야는국제보건정책, 저소득국가보건사업경제성평가등이다. (E-mail: sykim22@snu.ac.kr) 이태진은서울대학교에서보건학석사, 영국 University of Manchester 에서보건관리학석 박사학위를받았으며, 현재서울대학교보건대학원에서교수로재직중이다. 주요관심분야는의약품및의료기술의경제성평가, 보건의료형평성이다. (E-mail: tjlee@snu.ac.kr) 453
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Cost Effectiveness Analysis of Seoul Metropolitan City s Hepatitis A Vaccination Program for North Korean Defectors Park, Se-Hee (Seoul National University) Kim, Sun-Young (Seoul National University) Lee, Tae-Jin (Seoul National University) North Korean Defectors (NKDs) are estimated to be vulnerable to health issues due to the experience of food shortage in North Kora as well as the problems they face after escaping from North Korea. The healthcare programs targeting NKDs are required to improve their health outcomes and help reduce health inequalities between NKDs and South Koreans. The objective of this study was to conduct cost-effective analysis of hepatitis A (HAV) vaccination program for NKDs performed by Seoul City in order to make suggestions as to how to manage and expand healthcare programs for NKDs. A cost-effectiveness analysis was carried out, taking into consideration NKDs age distribution, HAV immunity, and the prevalence of chronic hepatitis. A decision tree with Markov model was developed and NKDs were allocated to enter the Markov model based on their compliance with antibody test, 1st and 2nd HAV vaccination. In comparison to no vaccination program, HAV vaccination program led to incremental cost of 22,708 won and incremental effectiveness of 0.0005 QALY, resulting in ICER of 45,452,128 won/qaly. The subgroup analysis results indicated that the vaccination program was most cost-effective for those who suffer from chronic hepatitis and have no HAV immunity. In order to develop healthcare programs for NKDs, it would be recommended not only to consider the target population s characteristics, but also to find the vulnerable subgroups that benefit from the healthcare program and encourage them to comply with the program. Keywords: North Korean Defectors, Hepatitis A, Vaccination Program, Cost-Effectiveness Analysis, CEA 458