대한내과학회지 : 제 76 권제 6 호 2009 원저 08-303 우리나라사람면역결핍바이러스감염환자의톡소포자충감염 부산대학교의학전문대학원내과학교실, 2 동아대학교의과대학내과학교실, 3 인제대학교의과대학백병원내과, 4 고신대학교의과대학내과학교실, 5 부산광역시복지건강국건강증진과전염병관리계 이상현 이선희 차동혁 이수진 곽임수 정주섭 조군제 이혁 2 정동식 2 문치숙 3 박지영 4 고옥배 5 강대신 5 Clinical characteristics and prevalence of toxoplasma infection in human immunodeficiency virus-infected patients in South Korea Sang Hyun Lee, M.D., Sun Hee Lee, M.D., Dong Hyuk Cha, M.D., Su Jin Lee, M.D., Ihm Soo Kwak, M.D., Joo Seop Chung, M.D., Goon Jae Cho, M.D., Hyuck Lee, M.D. 2, Dong Sik Jung, M.D. 2, Chi Sook Moon, M.D. 3, Ji Young Park, M.D. 4, Ock Bae Ko, M.D. 5 and Kang Dae Shin 5 Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea; 2 Department of Internal Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea; 3 Department of Internal Medicine, Pusan Baek Hospital, Injae University College of Medicine, Busan, Korea; 4 Department of Internal Medicine, College of Medicine, Kosin University, Busan, Korea; 5 Welfare & Health Breau, Division of Health Promotion, Communicable Disease Control, Busan, Korea Background/Aims: Toxoplasmic encephalitis (TE) is one of the most common causes of focal brain lesions, which complicate the course of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). There is wide geographic variation in the prevalence of toxoplasma infection. This study was performed to characterize toxoplasma infection in human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients in South Korea. Methods: We retrospectively examined the incidence and clinical characteristics of TE in 683 HIV-infected patients who were enrolled between 990 and 2008 at four university hospitals in Busan, Korea. We also assessed the seroprevalence of IgG antibodies to Toxoplasma gondii, risk factors for toxoplasma seropositivity, and seroconversion rates during the course of HIV infection. Results: Among 683 HIV-infected patients, six (0.9%) patients were diagnosed with TE. The incidence of TE was 0.34 per 00 person-years (py) during the study period. Of the 44 patients who had undergone serological examinations for Toxoplasma gondii, 35 (8.5%) patients were seropositive. Univariate analysis showed that the risk factors associated with toxoplasma seropositivity included increased age, heterosexual transmission, marriage, and a history of overseas residence (p<0.05). Of these factors, a history Received: 2008. 9. 7 Accepted: 2008. 2. 9 Correspondence to Sun Hee Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Pusan National University Hospital, -0 Ami-dong, Seo-gu, Busan 602-739, Korea E-mail: mdssampak@yahoo.co.kr - 73 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, No. 6, 2009 - of overseas residence was a significant risk factor in a multivariate analysis (p<0.05). A total of 95 patients who were seronegative on their initial screen showed serial toxoplasma IgG antibodies (mean duration of follow-up, 2. years). Among these patients, only two (2.%) acquired IgG antibodies to Toxoplasma gondii during the follow-up period. Conclusions: The seroprevalence of anti-toxoplasma IgG antibodies in HIV-infected patients in Korea was 8.5%. A history of overseas residence was a significant risk factor for toxoplasma seropositivity. The incidence of TE was 0.34/00 py, which is lower than that reported in other countries. Toxoplasma seroconversion was also uncommon (2.%). (Korean J Med 76:73-72, 2009) Key Words: HIV; Toxoplasma gondii; Toxoplasmic encephalitis; Seroprevalence 서론톡소포자충뇌염은사람면역결핍바이러스 (human immunodeficiency virus, HIV) 환자에서발생하는중추신경계기회감염증의가장흔한원인중하나이며, 대부분 CD4 양성림프구수가 00/μL 이하인진행된에이즈환자에서발생한다 ). 그빈도는지역마다다양하며유럽, 아프리카, 라틴아메리카에서는흔한것으로알려져있지만우리나라에서는매우드물게보고되고있다 2-5). HIV 감염환자에서발생하는톡소포자충증은거의대부분잠복감염의재활성화에의해발생하므로, HIV 감염환자에서톡소포자충뇌염의발생빈도는그지역에살고있는 HIV 감염환자의톡소포자충혈청유병률과진행된에이즈환자수에의해서결정된다. 또한그지역 HIV 감염환자의톡소포자충혈청유병률은그지역일반인구의혈청유병률과비례하는것으로알려져있다 6-8). 지금까지우리나라에서 HIV 감염환자들을대상으로기회감염의빈도를조사한연구들에서톡소포자충뇌염의발생빈도는전체기회감염의 0~.3% 범위로매우드문것으로보고되었다 4,5). 그동안국내에서보고된톡소포자충뇌염에대한연구는대부분증례보고에그치고있으며아직까지이에대한정확한조사는이루어지지못하고있다 9-). 본연구는우리나라 HIV 감염환자에서톡소포자충감염의현상황과전반적인특성을알아보고자하였으며, 저자들은 990년부터 2008년 6월까지부산지역의 4개대학병원에내원한 HIV 감염환자를대상으로톡소포자충뇌염의발생빈도와임상적특성, 톡소포자충항체양성률과추적혈청전환율, 톡소포자충감염의위험인자에대하여조사하였다. 대상및방법 990년부터 2008년까지고신대병원, 동아대병원, 부산대 병원, 인제대병원의 4개대학병원에내원한 HIV 감염환자들을대상으로하였으며, 환자들의인구학적및역학적자료는의무기록을후향적으로분석하였다. 5세미만의소아와외국인은대상에서제외하였다. 톡소포자충뇌염의진단은 993년미국질병통제센터 (CDC) 에이즈증례정의기준에따라톡소포자충뇌염에부합되는임상적및방사선학적소견이있고, 톡소포자충혈청항체검사에서양성이거나톡소포자충증에대한치료에성공적인반응이있었던경우에는추정진단으로조직학적으로증명된경우는확진으로정의하였다 2). 톡소포자충혈청검사는효소면역측정법을이용하여 IgG를측정하였다 (VIDAS biomérieux, France). 톡소포자충 IgG 항체의혈청전환율을알아보기위해서처음혈청검사에서음성이었던환자들을대상으로추적검사를시행하였다 ( 평균추적기간 2.2년, 범위 ~6.2년 ). 톡소포자충감염의위험인자를알아보기위하여톡소포자충항체검사결과에따라환자를나누어성별, 나이, 결혼여부, HIV 감염경로, 거주지역, 해외거주력, 첫내원시점의 CD4 양성림프구수와에이즈여부를분석하였다. 거주지역은첫내원시점의환자주소지행정구역을기준으로부산, 경남, 기타지역으로분류하였으며환자가전입되어온경우에는전입직전주소지를거주지역으로하였다. 해외거주여부는 년이상해외에서거주하였거나외항선원생활을한경우에는해외거주력이있는것으로분류하였다. 에이즈는 993년 CDC 에이즈증례정의에따라 CD4 양성림프구수가 200/μL 미만이거나범주 C 기회감염이발생한경우로정의하였다 2). 범주형자료로나타내어지는인자와톡소포자충항체검사관계에대해서는 χ 2 검정을시행하였으며연령과 CD4 양성림프구수는구간으로나누어순위변수의경향분석법을이용하였다. 변수의기대값이 5 미만인경우에는 Fisher s exact test를시행하였다. 단변량분석에서 p값이 0.25 미만인위험인자들로로지스틱회귀분석 (logistic regression analysis) 을시행하였다. - 74 -
- Sang Hyun Lee, et al. Toxoplasma infection in human immunodeficiency virus infected patients - 각요인의관련크기는교차비 (odd ratio), 대응 95% 신뢰구간치와 p 값으로나타내었다. 모든자료의통계처리는 SPSS ( 버전 4.0) 를이용하여분석하였으며, p값이 0.05 미만인경우를통계학적으로유의한차이가있는것으로간주하였다. 결과. 대상환자의특성총 683명의 HIV 감염환자가연구대상에포함되었다. 이중 598명 (87.6%) 이남자였으며, 정중나이는 4세 (6~76세) 이었다. 감염경로는이성접촉이 46명 (60.9%) 로가장많았 고기혼인경우가 388명 (56.8%) 이었다. 환자들의거주지는부산이 456명 (66.8%) 으로가장많았고, 해외거주력은 92 명 (28.%) 에서있었다. 환자들의정중 CD4 양성림프구수는 22/μL ( 범위, ~,257/μL) 이었으며 335명 (49%) 이처음내원시에이즈로진행한상태였다 ( 표 ). 대상환자의추적관찰기간의중앙값 ( 범위 ) 은 8개월 (0~209개월) 이었고, 총추적관찰기간은,775년이었다. 2. 톡소포자충뇌염의빈도및임상상총 683명중톡소포자충뇌염으로진단된환자는 6명 (0.9%) 이었으며, 연구기간동안톡소포자충뇌염의발병률은 Table. Baseline characteristics of enrolled HIV patients Characteristic Gender Female Male Age group (years) <30 3-40 4-50 >50 History of overseas residence No Yes UR Mode of HIV transmission Homosexual Heterosexual Other * UR Marital status Unmarried Married UR CD4 cell count (cells/mm 3 ) <200 20-350 35-500 >500 UR AIDS on presentation No Yes Total patients enrolled (%; n=683) 85 (2.4) 598 (87.6) 05 (5.4) 234 (34.3) 207 (30.3) 37 (20.) 48 (70.4) 92 (28.) 0 (.5) 232 (34.0) 46 (60.9) 4 (2.0) 2 (3.) 290 (42.5) 388 (56.8) 5 (0.7) 308 (45.) 59 (23.3) (6.3) 62 (9.) 43 (6.3) 348 (5.0) 335 (49.0) * Others: intravenous drug user (3), transfusion (), others (2). UR, Unrecorded. Patients with serological data (% n=44) 56 (3.5) 358 (86.5) 64 (5.5) 27 (30.7) 30 (3.4) 93 (22.5) 325 (78.5) 88 (2.3) (0.2) 59 (38.4) 242 (58.5) 6 (.4) 7 (.7) 90 (45.9) 223 (53.9) (0.2) 22 (5.2) 00 (24.2) 58 (4.0) 39 (9.4) 5 (.2) 225 (54.3) 89 (45.7) Patients seropositive to Toxoplasma gondii (% n=35) 3 (5.4) 32 (8.9) 2 (3.) 7 (5.5) (8.5) 5 (6.) 6 (4.9) 9 (2.6) 0 (0) 5 (3.) 28 (.6) 2 (33.3) 0 (0) 9 (4.7) 26 (.7) 0 (0) 5 (7.) 2 (2.0) 4 (6.9) 3 (7.7) (20.0) 5 (6.7) 20 (0.6) - 75 -
- 대한내과학회지 : 제 76 권제 6 호통권제 586 호 2009 - Table 2. Clinical characteristics of patients with toxoplasmic encephalitis Gender/ Age Year of HIV infection Dx Year of first visit Year of TE Dx History of previous ART CD4 cell count (cells/mm 2 ) HAART Treatment Outcome M/39 99 992 995 Yes (mono-therapy), irregularly 54 None P-S Expired M/32 996 996 996 None 2 None P-S Expired M/33 993 2003 2003 None 8 None TMP-SMX Expired M/48 992 995 2004 Yes (mono-therapy, dual-therapy, HAART), all irregularly 33 Yes P-S Improved M/45 2006 2006 2006 None 70 Yes TMP-SMX Improved M/48 2007 2007 2007 None 99 Yes P-S Improved ART, antiretroviral therapy; Dx, Diagnosis; HAART, highly active antiretroviral therapy; P-S, Pyrimethamine/sulfadiazine TE, Toxoplasmic encephalitis; TMP-SMX, Trimethoprim/sulfamethoxazole. 00인년당 0.34명 (95% 신뢰구간 : 0.7~0.72명 ) 이었다. 6명모두남자였으며톡소포자충뇌염진단당시정중나이 ( 범위 ) 는 42세 (32~48세) 였다. 6명중 4명 (66.7%) 은톡소포자충뇌염때문에처음병원을방문하였으며, 이중 3명은이때 HIV 감염사실을처음으로알게되었다. 톡소포자충뇌염진단시점의 CD4 양성림프구수의중앙값 ( 범위 ) 은 44/μL (2~99/μL) 로모두 00 μl 미만이었다. 6명중 4명은이전에항 HIV 치료를받은적이없었으며 명은이전에 zidovudine 단독요법을나머지 명은 3제요법을받은적이있었으나순응도가좋지못하여항바이러스제를거의복용하지않았다. 6명중 4명은치료로 pyrimethamine/sulfadiazine을 2명은 trimethoprim/sulfamethoxazole을투여하였다. Pyrimethamine/sulfadiazine을투여한 4명중 2명 (50%), trimethoprim/sulfa-methoxazole을투여한 2명중 명 (50%) 이각각사망하였다. 6명중 3명에서강력한항레트로바이러스요법 (highly active anti-retroviral therapy, HAART) 치료가함께시행되었다. HAART 치료를함께시행한 3명은모두호전되었으나 HAART 치료를함께시행하지못한 3명은모두사망하였다 ( 표 2). 3. 톡소포자충혈청유병률및혈청전환율총 683명중 44명 (6%) 에서톡소포자충항체검사가시행되었다. 44명중남자가 358명 (86.5%) 이었으며, 정중나이 ( 범위 ) 는 4세 (6~76세) 였다. 거주지는부산이 263명 (63.5%) 으로가장많았고, 기타지역이 44명 (0.6%) 이었다. 해외거주력은 88명 (2.3%) 에서있었다. 정중 CD4 양성림프구수 ( 범위 ) 는 29/μL (~,257/μL) 이었으며 54.3% 가에이즈상태였다 ( 표 ). 톡소포자충 IgG 항체검사가시행되었던 44명중에서 35명 (8.5%) 이양성이었고, 376명 (9%) 이음성이었으 며판정불가가 3명이었다. 처음시행한톡소포자충 IgG 항체검사에서음성이었던 376명중 95명 (25.3%) 에서추적검사가시행되었다. 평균추적기간 ( 범위 ) 은 2.2년 (~6.2 년 ) 이었다. 추적기간이 ~2년인경우가 53명 (56%) 으로가장많았고 2~3년 22명 (23%), 3년이상 20명 (2%) 이었다. 95명중 62명 (65%) 은추적기간동안폐포자충예방을위해서 trimethoprim/sulfamethoxazole을투여한적이있었으며 trimethoprim/ sulfamethoxazole의평균투여기간은.년 ( 범위 3일 ~3.6년 ) 으로전체추적기간의 32% 였다. 투여기간은 년미만이 38 명 (6%) 으로가장많았고, ~2년이 5명 (24%) 2년이상이 9 명 (5%) 이었다. 추적검사가시행되었던 95명중단지 2명 (2.%) 에서만혈청전환이있었으며, 추적기간동안의혈청전환율은 00인년당 0.96명 (95% 신뢰구간 : 0.47~3.29명 ) 이었다. 이 2명의추적기간은각각 6.2년, 2.3년이었고, 2명모두추적기간동안각각.6년, 년간 trimethoprim/sulfamethoxazole 을투여한적이있었다. 2명모두추적기간동안해외로나간적이없었고, 농축산업에종사하지않았으며애완동물로고양이를키우지않았다. 4. 톡소포자충감염의위험인자톡소포자충항체검사가시행되었던 44명중판정불가였던 3명을제외한 4명에대하여톡소포자충감염위험인자를분석하였다. 단변량분석에서는나이가많을수록, 결혼을한경우, 이성접촉에의한감염, 해외거주력이있는경우가유의한위험인자로나타났다 (p<0.05). 나이, 결혼여부, HIV 감염경로, 거주지역, 해외거주력, 에이즈여부의위험인자들로분석한다변량분석에서는해외거주력만이통계학적으로유의한위험인자였다 ( 표 3). - 76 -
- 이상현외 2 인. 사람면역결핍바이러스감염환자의톡소포자충감염 - Table 3. Univariate and multivariate analysis of risk factors associated with Toxoplasma gondii seropositivity Characteristic Gender Proportion of patients with positive results (%) Female 3/55 (5.5) Male 32/356 (9) Age group (years) p-value (univariate analysis) 0.602 <30 2/64 (3.) Multivariate analysis OR (95% CI) p-value 3-40 7/26 (5.6) 0.002.8 (0.3-0.3) NS 4-50 /30 (8.5) 3.0 (0.5-7.8) NS >50 5/9 (6.5) 5.0 (0.8-30.) NS Mode of transmission Homosexual 5/57 (3.2) 0.00 Heterosexual 28/24 (.6) 2. (0.7-6.0) NS Marital Status Unmarried 9/90 (4.7) 0.02 Married 26/220 (.8).2 (0.5-3.0) NS Residence Kyungsangnamdo 7/07 (6.5) 0.62 Busan 27/260 (0.4).4 (0.6-3.6) NS History of overseas residence No 6/323 (5) <0.000 Yes 9/87 (2.8) 4.2 (.9-9.0) <0.000 CD4 cell count (cells/mm 3 ) <200 5/20 (7.) 20-500 6/57 (0.2) 0.588 >500 3/39 (7.7) AIDS on presentation No 5/223 (6.7) 0.24 Yes 20/88 (0.6) 0.7 (0.3-.5) NS CI, confidence interval; NS, not significant; OR, odds ratio. 고찰이번연구에서 HIV 감염환자에서톡소포자충 IgG 항체혈청유병률은 8.5% 였으며, 톡소포자충뇌염은전체환자의 0.9% 에서발병하였으며발생률은 00인년당 0.34명이었다. 우리나라에서톡소포자충뇌염은결핵이나폐포자충폐렴과같은 HIV 감염환자에서발생하는다른기회감염증들에비해매우드물게보고되고있다. 본연구에서도톡소포자충뇌염은전체환자의 0.9% 였으며, 이전우리나라 HIV 감염환자들을대상으로기회감염의빈도를조사한연구들에서톡 소포자충뇌염은전체기회감염의 0~.3% 에불과하였다 4,5). 이렇게우리나라에서 HIV 감염환자의톡소포자충뇌염발생이드문이유로는 HIV 감염환자뿐만아니라일반인구에서도톡소포자충혈청유병률이낮은것과관련성이높을것으로생각되고있다. HIV 감염환자에서톡소포자충뇌염의발생빈도는그지역에살고있는 HIV 감염환자의톡소포자충혈청유병률과진행된에이즈환자수에의해서결정된다. HIV 감염환자에서발생하는톡소포자충뇌염은거의대부분잠복감염의재활성화에의해발생하므로 HIV 감염환자에서톡소포자충뇌염발생률은 HIV 감염환자의톡 - 77 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, No. 6, 2009 - 소포자충혈청유병률에비례하고, HIV 감염환자의톡소포자충혈청유병률은그지역일반인구의혈청유병률에비례한다 6-8). 프랑스처럼일반인구의톡소포자충혈청유병률이높은곳에서는 HIV 감염환자의혈청유병률도높고톡소포자충뇌염발생빈도또한높다. 프랑스의한연구에서는,699명의 HIV 감염환자에서혈청유병률은 72.2% 였으며톡소포자충뇌염발생률은 00인년당.53명으로본연구의 00인년당 0.34명에비해 5배정도높았다 3). 본연구에서는관찰기간을병원에서추적관찰한기간으로만하였기때문에코호트연구에비해상대적으로추적소실기간이많은점을고려하면실제발생률차이는더클것으로생각된다. 반면에일본에서시행된연구에서혈청유병률은일반인구 9.3%, HIV 감염환자 5.4% 로낮았으며, 톡소포자충뇌염도전체환자의.07% 에서만발생하여우리나라와유사한소견을보였다 4-6). 본연구의혈청유병률 8.5% 는 997년에 73명의 HIV 환자를대상으로기회감염양상을조사한한연구에서보고된 4% 보다는다소높았지만, 이전의우리나라지역사회주민을대상으로시행되었던연구들의혈청유병률과는유사하였다 4,7-2). 국내에서이전에보고되었던톡소포자충혈청유병률은서울에서소아과입원환자 542명을대상으로한연구에서는 7.7%, 제주도고등학생 4,570명을대상으로한연구에서는 5.5%, 제주도가임기여교사 34명을대상으로한연구에서는 3.8%, 제주도성인 474명을대상으로한연구에서는 2.9%, 충북옥천군주민,09명을대상으로한연구에서는 6~7.2% 로대상연령이나직업, 지역에따라다소차이는있지만 4~3% 범위로보고되고있다 7-2). 항체검사가양성인 35명에서처음부터톡소포자충뇌염으로내원한 4명을제외시키면혈청유병률은 7.5% 로다소낮아지며추적기간중혈청전환이일어난 2명을포함시키면 8.9% 로높아져혈청유병률은 7.5~8.9% 의범위내에있을것으로생각된다. 사람은톡소포자충의난포낭 (oocyst) 에오염된물, 채소, 기타음식물을섭취하거나, 또는톡소포자충에감염된육고기를덜조리된상태로섭취해서감염된다. 가축또는판매되는고기의톡소포자충감염률, 고기의조리방법, 식이습관, 위생상태등다양한인자들이사람에서의감염률에영향을미친다. 일반적으로추운지역이거나덥고건조한지역에서는혈청유병률이낮으며, 나이가증가할수록톡소포자충혈청유병률이증가한다 22). 미국에서일반인구를대상으로한연구에서톡소포자충혈청유병률은 0~9 세에서 5~30%, 50세이상에서 0~67% 였으며나이가 세증가함에따라혈 청유병률도약 % 정도상승하였다 22). 또한미국에서,973 명의여성 HIV 감염환자를대상으로한연구에서도 50세이상과외국에서출생한환자에서감염위험이높았다 23). 본연구에서는톡소포자충감염위험인자에대한단변량분석에서는나이가많을수록, 결혼을한경우, 이성접촉에의한감염, 해외거주력이있는경우가유의한위험인자로나타났다 (p<0.05). 다변량분석에서는이중에서해외거주력만이통계학적으로유의한위험인자였다. 다변량분석에서는비록통계적의미는없었으나본연구에서도 30세미만인경우에비해 30대, 40대, 50대이상의오드비가각각.8, 3.0, 5.0으로연령이증가할수록혈청유병률이증가하였다. 해외거주력이있는경우가없는경우에비해오드비가 4.2로다변량분석에서도통계적으로의미있게높았다. 미국에서시행된연구에서는외국에서태어난환자에서감염위험이높은것으로보고되었지만, 본연구에서는대상기간동안내원한환자중외국인은 0.% 미만이었으며한국인환자중에서도외국에서태어난경우는없었기때문에해외출생력보다는해외거주력유무를평가하였다 23). 적어도 년이상우리나라를벗어나해외에서거주한경우에해외거주력이있는것으로하였고, 해외여행을다녀온경우나단기간체류한경우는제외시켰다. 환자가외항선원인경우는선원생활의대부분을해외에서보내는경우가많으므로 년이상외항선원생활을한경우에도해외거주력에포함시켜분류하였다. 그외에결혼, HIV 감염경로가단변량분석에서통계학적으로의미있게나왔지만이것은해외거주력이있었던환자가대부분이성접촉으로감염되었고결혼을한경우가많았기때문으로생각되며다변량분석에서는통계학적으로의미가없었다. HIV 감염이후에도톡소포자충에감염될수있으므로처음에항체검사에서음성이었던환자들을대상으로추적검사를시행하였다. 이들의평균추적기간은 2.2년이었고, 95명중 2명 (2.%) 에서혈청전환이관찰되어혈청전환율은 00인년당 0.96명이었다. 이는 993년에미국에서 723명의 HIV 감염환자를대상으로평균 2.년을추적한연구에서보고된혈청전환율 2% 와유사하였으며 24), 비슷한시기에프랑스에서,699명의 HIV 감염환자를대상으로한코호트연구의 00인년당.63명보다는낮았다 3). 혈청전환이일어난 2명모두에서추적기간동안톡소포자충뇌염이발병하지않았고, 톡소포자충 IgM 항체검사에서도음성으로나와추적검사이전기간중에불현성으로초감염이되었을가능성이높다. 추적검사를시행한환자의 65% 에서추적기간동안폐 - 78 -
- Sang Hyun Lee, et al. Toxoplasma infection in human immunodeficiency virus infected patients - 포자충예방을위해서 trimethoprim/sulfamethoxazole을투여한적이있으며평균투여기간은전체추적기간의 32% 이었다. Trimethoprim/sulfamethoxazole 투여가이러한혈청전환에얼마나영향을끼쳤을지를정확히예측할수는없다. 그러나실제 HIV 감염환자를진료할때 CD4 양성림프구수가 200/μL 이하인경우폐포자충증예방을위해서 trimethoprim/sulfamethoxazole를투여하고있고톡소포자충항체검사음성인환자에게는감염예방에대한교육을하고있는점을고려하면이결과는이러한환경에서의혈청전환율을반영한것으로생각된다. 혈청전환이일어난 2명의추적기간은각각 6.2년, 2.3년이었고, 2명모두추적기간동안각각.6년 (26%), 년 (44%) 동안 trimethoprim/sulfamethoxazole을투여한적이있었다. 또한 2명모두추적기간동안항 HIV 치료를받고있었고, 해외로나간적은없었으며농축산업에종사하지않았고애완동물로고양이를키우지않았던점을고려하면추적기간동안국내에서감염되었을것으로생각된다. 본연구는몇가지측면에서한계를가지고있다고생각된다. 첫째로이연구에서는추적기간을병원기반으로하였으므로실제보다톡소포자충뇌염발생률이낮게측정되었을가능성이있다. 연구기간동안추적소실되었던환자들에서는이후에톡소포자충뇌염이발생하였는지를확인할수없었다. 둘째, 톡소포자충항체검사가대상환자의 6% 에서만시행되었던것도이연구의한계로생각된다. 이는 990 년초기에는톡소포자충검사의뢰가많지않아주로외부수탁검사로행해졌으므로경제적인이유로시행되지못한경우가많았고, HIV 감염으로확진되기전후에사망이나추적소실된환자들에서는검사를하기가어려운측면이있었다. 그러나전체대상환자군과항체검사가시행되었던환자군을비교하였을때인구학적특성에유의한차이가없었으므로이러한차이는크지않았을것으로생각된다. 셋째, 이연구가주로부산의 4개대학교병원을중심으로이루어졌다는것도이번연구의한계로생각된다. 그러나이연구의대상환자의나이, 성별, 감염경로등은국내전체감염자의통계와비교하여유의한차이가없었으며 25), 이연구에우리나라 HIV 감염환자의약 0% 이상이포함되었고, 우리나라의국토가넓지않고왕래가쉬워지역적차이가외국에비해크지않을것이라는점또한항체검사가시행되었던환자에부산경남이외의타지역환자가 0% 이상포함되었던점등을고려하면지역적차이가크지않을것으로생각된다. 하지만이연구에서해외거주력이있는경우에톡소포 자충감염의위험성이높았던점을고려하면해외거주력이있는환자비율의지역적차이는고려해야할것으로생각된다. 이연구에서해외거주력이있는환자들을대상에서제외시키면톡소포자충혈청유병률은 8.5% 에서 5.8% 로감소되었다. 넷째, 이연구에서는위험인자에환자들의경제적상황, 식습관, 고양이또는애완동물소유등을포함시키지못하였다. 이연구가후향적연구라는한계점때문에대상자모두에서고양이를포함한애완동물여부에대한정확한조사가이루어지지못하였기때문이었다. 그러나조사가가능하였던톡소포자충혈청검사양성인환자 28명중에서는 명에서만고양이를애완용으로키웠던적이있었다. 고양이는톡소포자충의최종숙주로고양이소장내에서톡소포자충의생식주기가일어나많은난포낭이배출되며이것에오염된음식이나물을섭취한돼지, 양또는사람이감염된다. 지역마다다양하지만세계여러지역에서고양이의약 % 가난포낭을배설하는것으로알려져있다. 애완용으로키우는고양이소유자에서감염률이더높은지에대해서는논란이있지만 HIV 감염자를대상으로한미국의한연구에서는고양이소유자가비소유자에비해감염률이더높지않았다 24). 일반인구를대상으로한우리나라의연구에서도애완용고양이소유자에서감염률이더높지않았으며우리나라의경우고양이를애완용으로잘키우지않기때문에애완용고양이가감염률에큰영향을끼치지는않을것으로생각된다 8). 그러나최근우리나라경기도에서야생또는주인없는고양이에서시행된연구 26) 에서는톡소포자충혈청유병률이 6.% ( 효소면역측정법 ) 로높게나타나이에대한추가연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로, 이연구에서우리나라 HIV 감염환자의톡소포자충혈청유병률은약 8.5% 였으며, 톡소포자충뇌염발생률도 00인년당 0.34명으로전체환자의 0.9% 에서만발생하여혈청유병률뿐만아니라뇌염발생률모두가다른국가에비해서낮은수준임을알수있었다. 특히해외거주력이있는경우에는톡소포자충감염의위험성이 4배정도높았다. 또한톡소포자충에감염되지않았던환자를약 2년간추적하는동안약 2% 에서새로운감염이발생할수있음을알수있었다. 비록외국에비해빈도는낮지만 HIV 감염환자에서톡소포자충뇌염은여전히발생하면치명적일수있으며예방이가능한질환이므로 HIV 환자의초기검사때모든환자에서톡소포자충혈청검사가추천되며음성인경우에는감염예방을위한교육이필요하다. 특히해외거주력이있거나연령이많은경우에는톡소포자충감염에대하여더 - 79 -
- 대한내과학회지 : 제 76 권제 6 호통권제 586 호 2009 - 관심을가지는것이필요할것으로생각된다. 그러나처음검사에서음성이었던환자에서혈청전환율이 00인년당 0.96명으로낮은점을고려하면모든환자에게추적검사를실시하는것은비용대비효과적이지않을것으로생각된다. CD4 양성림프구수가낮은환자에서약제부작용이나다른이유로예방적으로항 HIV 치료나 trimethoprim/sulfamethoxazole 예방투여를하지못하고있는환자에서는매년추적혈청검사가필요할것으로생각되며해외거주력이있거나고령인경우에는추적혈청검사를고려해볼수있겠다. 요약목적 : 톡소포자충뇌염은사람면역결핍바이러스환자에서발생하는중추신경계기회감염증의가장흔한원인중하나이다. 우리나라에서톡소포자충뇌염은 HIV 감염환자에서발생하는다른기회감염증들에비해매우드물게보고되고있다. 본연구는우리나라 HIV 감염환자의톡소포자충감염의특성과현상황에대하여알아보고자하였다. 방법 : 990년부터 2008년까지고신대병원, 동아대병원, 부산대병원, 인제대병원의 4개대학병원에내원한 HIV 감염환자들을대상으로의무기록을후향적으로분석하였으며, 톡소포자충뇌염발생률과임상적특성, 톡소포자충항체유병률, 혈청전환율및톡소포자충감염의위험인자에대하여조사하였다. 결과 : 총 683명의 HIV 감염환자가연구대상에포함되었다. 남자가 598명 (87.6%) 이었고, 환자들의정중나이는 4세 (6~76세) 였다. 환자들의 CD4 양성림프구수의중앙값은 22/μL이었으며 49% 가처음내원시에이즈로진행한상태였다. 총 683명중톡소포자충뇌염으로내원한환자는 6명 (0.9%) 이었으며, 연구기간동안톡소포자충뇌염의발생률은 00인년당 0.34명 (95% 신뢰구간 : 0.7~0.72명 ) 이었다. 6명모두남자였으며톡소포자충뇌염진단당시정중나이는 42 세 (32~48세) 였다. 6명중 4명 (50%) 은톡소포자충뇌염때문에처음병원을방문하였으며, 이중 3명은이때 HIV 감염사실을처음으로알게되었다. 톡소포자충뇌염진단시점의 CD4 양성림프구수의중앙값은 44/μL (2~99/μL) 로모두 00 μl 미만이었다. 총 683명중 44명 (6%) 에서톡소포자충항체검사가시행되었고, 이중 35명 (8.5%) 에서양성이었다. 처음시행한톡소포자충 IgG 항체검사에서음성이었던 376명중 95명 (25.3%) 에서추적검사가시행되었다. 총추적기간은 207.7년이었으며평균추적기간은 2.2년 (~6.2 년 ) 이었다. 추 적기간이 ~2년인경우가 53명 (56%) 으로가장많았으며, 65% 에서추적기간동안폐포자충예방을위해서 trimethoprim/ sulfamethoxazole을투여한적이있었으며, 투여기간은 년미만이 38명 (6%) 으로가장많았고, 평균투여기간은전체추적기간의 32% 였다. 추적검사가시행되었던 95명중단지 2명 (2.%) 에서만혈청전환이있었으며, 추적기간동안의혈청전환율은 00인년당 0.96명 (95% 신뢰구간 : 0.47~3.29명 ) 이었다. 톡소포자충항체검사가시행되었던 44명중판정불가였던 3명을제외한 4명에대하여톡소포자충감염위험인자를분석하였다. 단변량분석에서는나이가많을수록, 결혼을한경우, 이성접촉에의한감염, 해외거주력이있는경우가유의한위험인자로나타났으나 (p<0.05), 다변량분석에서는해외거주력만이통계학적으로유의한위험인자였다. 결론 : 우리나라 HIV 감염환자의톡소포자충혈청유병률은약 8.5% 였으며, 톡소포자충뇌염의발생률도 00인년당 0.34명으로전체환자의 0.9% 에서만발병하여혈청유병률뿐만아니라발생률모두가다른국가에비해서낮은수준임을알수있었다. 특히해외거주력이있는경우에는톡소포자충감염의위험성이 4배정도높았다. 또한톡소포자충에감염되지않았던환자를약 2년간추적하는동안약 2% 에서새로운감염이발생할수있음을알수있었다. 중심단어 : 사람면역결핍바이러스 ; 톡소포자충 ; 혈청유병률 REFERENCES ) Porter SB, Sande MA. Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 327:643-648, 992 2) Israelski DM, Chmiel JS, Poggensee L, Phair JP, Remington JS. Prevalence of toxoplasma infection in a cohort of homosexual men at risk of AIDS and toxoplasmic encephalitis. J Acquir Immune Defic Syndr 6:44-48, 993 3) Mathews WC, Fullerton SC. Use of a clinical laboratory database to estimate toxoplasma seroprevalence among human immunodeficiency virus infected patients: overcoming bias in secondary analysis of clinical records. Arch Pathol Lab Med 8:807-80, 994 4) Oh MD, Park SW, Kim HB, Kim US, Kim NJ, Choi HJ, Shin DH, Lee JS, Choe K. Spectrum of opportunistic infections and malignancies in patients with human immunodeficiency virus infection in South Korea. Clin Infect Dis 29:524-528, 999 5) Kim JM, Cho GJ, Hong SK, Chang KH, Chung JS, Choi YH, Song YG, Huh A, Yeom JS, Lee KS, Choi JY. Epidemiology and - 720 -
- 이상현외 2 인. 사람면역결핍바이러스감염환자의톡소포자충감염 - clinical features of HIV infection/ AIDS in Korea. Yonsei Med J 44:363-370, 2003 6) Leport C, Chêne G, Morlat P, Luft BJ, Rousseau F, Pueyo S, Hafner R, Miro J, Aubertin J, Salamon R, Vildé JL. Pyrimethamine for primary prophylaxis of toxoplasmic encephalitis in patients with human immunodeficiency virus infection: a doubleblind, randomized trial. J Infect Dis 73:9-97, 996 7) San-Andrés FJ, Rubio R, Castilla J, Pulido F, Palao G, de Pedro I, Costa JR, del Palacio A. Incidence of acquired immunodeficiency syndrome-associated opportunistic diseases and the effect of treatment on a cohort of 5 patients infected with human immunodeficiency virus, 989-997. Clin Infect Dis 36:77-85, 2003 8) Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Dis 5:2-222, 992 9) Hong JH, Choi YK, Kim YM, Lee JS, Lee WC, Shin HJ, Seo KS, Jung JS, Cho GJ. Two cases of cerebral toxoplasmosis in AIDS patients. Korean J Med 55:400-404, 998 0) Sim MK, Park JH, Yu HS, Park KH, Ko JS, Bae WK, Shin JH, Kim SJ, Shin DH. A case of toxoplasmic encephalitis in an advanced AIDS patient. Korean J Infect Dis 34:337-340, 2002 ) Kim BH, Lee SI, Lee CH, Cha SH, Lee TH, Lee SH, Chung JS, Cho GJ. A case of cerebral toxoplasmosis in a patient with acquired immune deficiency syndrome. Infect Chemother 36:8-84, 2004 2) 993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep 4:-9, 992 3) Belanger F, Derouin F, Grangeot-Keros L, Meyer L. Incidence and risk factors of toxoplasmosis in a cohort of human immunodeficiency virus-infected patients: 988-995. Clin Infect Dis 28:575-58, 999 4) Yamaoka M, Konishi E. Prevalence of antibody to toxoplasma gondii among inhabitants under different geographical and climatic conditions in Hyogo Prefecture, Japan. Jpn J Med Sci Biol 46:2-29, 993 5) Naito T, Inui A, Kudo N, Matsumoto N, Fukuda H, Isonuma H, Sekigawa I, Dambara T, Hayashida Y. Seroprevalence of IgG anti-toxoplasma antibodies in asymptomatic patients infected with human immunodeficiency virus in Japan. Intern Med 46:49-50, 2007 6) Kano S, Genka I, Yoshida K. Parasitic disease complicated with HIV/AIDS patients in Japan. Clin Parasitol 5:95-98, 2004 7) Kook J, Lee HJ, Kim BI, Yun CK, Guk SM, Seo M, Park YK, Hong ST, Chai JY. Toxoplasma gondii antibody titiers in sera of children admitted to the Seoul National University Children s Hospital. Korean J Parasitol 37:27-32, 999 8) Hong SC, Yang HJ, Bae JM, Choi HS, Hwang HS, Oh HK, Yun DH. Seroprevalence and risk factors of toxoplasma gondii infection in high school students in Cheju province. Korean J Prev Med 33:27-279, 2000 9) Bae JM, Yang HJ, Hong SC. The seroprevalence of toxoplasma gondii infection in teachers of child-bearing age in Cheju island. Korean J Prev Med 34:444-446, 200 20) Yang HJ, Jin KN, Park YK, Hong SC, Bae JM, Lee SH, Choi HS, Hwang HS, Chung YB, Lee NS, Nam HW. Seroprevalence of toxoplasmosis in the residents of Cheju island, Korea. Korean J Parasitol 38:9-93, 2000 2) Lee YH, Noh HJ, Hwang OS, Lee SK, Shin DW. Seroepidemiological study of toxoplasma gondii infection in the rural area Okcheon-gun, Korea. Korean J Parasitol 38:25-256, 2000 22) Jones JL, Kruszon-Moran D, Wilson M, McQuillan G, Navin T, McAuley JB. Toxoplasma gondii infection in the United States: seroprevalence and risk factors. Am J Epidemiol 54:357-365, 200 23) Falusi O, French AL, Seaberg EC, Tien PC, Watts DH, Minkoff H, Piessens E, Kovacs A, Anastos K, Cohen MH. Prevalence and predictors of toxoplasma seropositivity in women with and at risk for human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 35:44-47, 2002 24) Wallace MR, Rossetti RJ, Olson PE. Cats and toxoplasmosis risk in HIV-infected adults. JAMA 6;269:76-77, 993 25) Korea Center for Disease Control and Prevention. Report on HIV/AIDS epidemic in Korea. 2005 26) Kim HY, Kim YA, Kang SW, Lee HS, Rhie HG, Ahn HJ, Nam HW, Lee SE. Prevalence of toxoplasma gondii in stray cats of Gyeonggi-do, Korea. Korean J Parasitol 46:99-20, 2008-72 -