제 66 차대한통증학회학술대회 Current States of Herpes Zoster in Korea 고려의대마취통증의학교실 김현중 대상포진은수두대상포진바이러스가수두또는수두예방접종후에신경절에잠복해있다가재활성화되면서신경괴사와염증을일으키고피부에특징적인병변과함께통증을유발하는질환이다. 수두대상포진바이러스가잠복감염상태를유지하는데세포매개면역이중요하며나이증가에따라세포매개면역이감소하기때문에나이가중요한위험인자이다. 최근메타분석에따르면나이나면역기능장애이외에도여성, 백인, 대상포진의가족력, 자가면역질환, 천식, 당뇨, COPD, Statin 사용, 최근신체적외상등이유의한위험인자이다. 대상포진후신경통은대상포진에의한합병증의가장흔한형태로급성대상포진과대상포진후신경통의이행시기에대한구분은이견이있지만일반적으로발진발생 3 개월이후에도통증을남아있는것을대상포진후신경통이라고정의하고있다. 대상포진후신경통의주요발생기전은감각신경의손상과통각수용체의과흥분상태로다른신경병증성통증과발생기전과유사하다. 즉, 말초감작과중추감작, 교감신경계의영향, 통증억제기전의이상과같은통증의만성화기전에의해대상포진후신경통이발생한다. 여러연구에평생동안전체인구의 20-30% 에서발병하며 85세까지사는경우적어도 50% 에서대상포진을경험할수있다고추정하였다. 2013년 Yawn 등이발표한미국, 캐나다, 남미, 유럽, 아시아, 호주의다양한집단에서의발병률은 1000명당평균 4-4.5명이었다. 2017년 Chen 등이발표한아시아-태평양지역의발병률은 1000 명당평균 3-10명으로연간약 5% 씩증가하였다. 한국에서의현황을보면 2003년부터 2007년까지 5년간의건강보험심사평가원자료를분석한연구에서대상포진의발병률은 1000명당 7.93-12.54명이고 50세이후에급격히증가하여 70대에가장높았다. 총사회경제적비용은매년 75.9-143.8 백만달러로매년 14-20 % 증가하였다. 2011년건강보험심사평가원자료를분석한연구에서대상포진의발병률은 1000명당 10.4명 ( 남자 8.3 명, 여자 12.6명 ) 이었으며나이와상관관계를보여 60대에서는 1000명당 22.4명이발병하였다. 모든연령에서여성이남성보다발병률이높았고지역이나계절과는무관하였다. 2009년건강보험심사평가원자료를분석한연구에서 50세이상에서대상포진후신경통의발병률은 1000명당 2.88명이었다. 50대에서 1000명당 1.56명, 80대이상에서 1000명당 5.11명으로나이에따라서증가하였으며면역이심하게저하된군에서 5.32명으로 2.38명의정상군에비해높게나타났다. 2009년부터 2013년까지건강보험심사평가원자료를분석한연구에서는대상포진후신경통의발병률은 1000명당 2.5명이었으며나이와성별과밀접한상관관계가있었다. 계절이나지역분포에서는차이가없었으며의료비는지속적인증가를보였다. 2011년 Yawn 등은 8년추적관찰의추정재발률이 6.2% 이며 30일이상의포진후통증을가진군, 면역저하환자, 여성에서유의하게높았다고보고하였다. 2017 년 Shiraki 등은 34877명의미야자키주민을대상으로한연구에서 6.41% 의재발률과여성에더높은재발률 ( 남 ; 4.73%, 여 ; 7.63%) 을보고하였다. 2017년 Ha 등은한국의도시지역 14343명의주민을대상으로한연구에서 1.18%( 남 ; 0.70%, 여 ; 1.50%) 의재발률을보고하였다. 빠르게고령화가진행되고있는한국상황에서대상포진과대상포진후신경통을발병률은더욱높아질것으로예상되나대상포진백신의효과가이에많은영향을줄것으로생각된다. 대상포진을예방하고대상포진을초기에적절히치료하여대상포진후신경통을줄이는노력이필요하다. 참고문헌 1. Kawai K, Yawn BP. Risk Factors for Herpes Zoster: a Systematic Review and Meta-Analysis. Open Forum 85
제 66 차대한통증학회학술대회 Infectious Diseases. 2017;4(Suppl 1):S313-S314. 2. Yawn BP, Gilden D. The global epidemiology of herpes zoster. Neurology. 2013;81(10):928-930. 3. Chen L-K, Arai H, Chen L-Y, et al. Looking back to move forward: a twenty-year audit of herpes zoster in Asia- Pacific. BMC Infectious Diseases. 2017;17:213. 4. Choi WS et al. Disease burden of herpes zoster in Korea. Journal of Clinical Virology. 2010;47(4):325-329. 5. Kim YJ, Lee CN, Lim C-Y, Jeon WS, Park YM. Population-Based Study of the Epidemiology of Herpes Zoster in Korea. Journal of Korean Medical Science. 2014; 29(12):1706-1710. 6. Cheong C, Lee T-J. Prevalence and healthcare utilization of herpes zoster and postherpetic neuralgia in South Korea: disparity among patients with different immune statuses. Epidemiology and Health. 2014;36:e2014012. 7. Hong M-J, Kim Y-D, Cheong Y-K, Park S-J, Choi S-W, Hong H-J. Epidemiology of Postherpetic Neuralgia in Korea: An Electronic Population Health Insurance System Based Study. Barna. S, ed. Medicine. 2016;95(14):e3304. 8. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St. Sauver JL, Saddier P. Herpes Zoster Recurrences More Frequent Than Previously Reported. Mayo Clinic Proceedings. 2011;86(2): 88-93. 9. Shiraki K, Toyama N, Daikoku T, Yajima M, for the Miyazaki Dermatologist Society. Herpes Zoster and Recurrent Herpes Zoster. Open Forum Infectious Diseases. 2017;4(1):ofx007. 10. Ha JW, Lee JY, Her Y, Kim CW, Kim SS. Frequency of Herpes Zoster Recurrence in Central District of Korea. Annals of Dermatology. 2017;29(5):602-607. 86
제 66 차대한통증학회학술대회 Update of Intervention for Zoster Associated Pain 가톨릭의대마취통증의학교실 김응돈 Herpes zoster / Postherpetic neuralgia (PHN) Types of interventions Sympathetic block Epidural block interlaminar transforaminal continuous epidural Paravertebral block Peripheral block Neuroablation Neuromodulation SCS PRF Current status in Korea Korean J Pain 2013 Evidences so far Pain 2013 87
제 66 차대한통증학회학술대회 Recently proposed guidelines Pain Physician 2017 88
이름 : 제목 Efficacy of using nerve blocks to prevent PHN Korean J Pain 2017 Interventions for subacute stage & PHN Pain Pract 2009 89
제 66 차대한통증학회학술대회 Zoster vaccination 부산의대감염내과 이수진 1. 개요수두 (varicella) 는수두대상포진바이러스 (Varicellazoster virus: VZV) 에의한일차감염으로전염력이매우강한급성감염질환이며이에반해대상포진 (herpes zoster) 은일차감염이후감각신경절에복해있던바이러스가재활성화되어발생한다. 대상포진은오래전부터인지되어왔는데, 수두와대상포진의연관성은 19세기말수두에대한면역력이없는소아들이대상포진환자와접촉한후수두에이환되는것이관찰되면서밝혀지게되었다. VZV는 1954년수두와대상포진환자의수포에서배양되었으며 1970년대에수두백신이, 2006년에대상포진백신이개발되었다 분절 (dermatome) 을따라나타난홍반성구진이수포로변하고수포는융합한다. 정상숙주에서는 3~5일동안수포가더생성되며 7~10일후에가피가되어치유되는데피부가정상으로되기까지 1개월이걸릴수있다. 면역결핍이있는사람은대상포진이파종성으로나타나피부발진이전신적이거나신경계, 폐와간까지침범할수있다. 대상포진후신경통은대상포진의병변이사라진후에도그부위에통증이 1개월이상지속되는고통스러운합병증으로 60세이상의환자의 40~70% 가경험하는것으로알려져있다. 대상포진후신경통은수년까지지속될수도있으며, 현재까지도대증요법외적절한치료는없다. 이외에대상포진이시신경이나다른기관을침범한경우는심한후유증이남을수있다. 2. 임상양상 3. zoster vaccination 대상포진은후근신경절에잠복하고있던수두바이러스의재활성화에의해서일어나며반복하여발생할수있다. VZV의재활성화에대한정확한면역학적기전은명확하게알려져있지않으나, 노화, 면역저하, 자궁내 VZV 노출, 18개월이전수두이환력등이위험인자로알려져있다. 수두에대해면역력을가지고있는인구의약 30% 가일생동안살아가면서한번쯤은대상포진에걸린다고알려져있는데면역저하자에서더잘발생한다. 대상포진의빈도는 50세이상연령군에서급격히증가하며, 65 세이상에서는젊은연령층에비해발생률이 8~10배가량높은데이는연령이증가하면서 VZV에대한세포매개면역이저하되기때문으로보인다. 전신적증상은거의발생하지않고, 주로흉부와허리피부분절에가장많이발생하고, 5번뇌신경을침범하거나시력에손상을주는눈대상포진으로나타나기도한다. 발진이나타나기 2~3일전통증및감각이상이나타날수있으며피부 (1) 2006년 5월미국 CDC는대상포진백신 (Zostavax, Merck사 ) 을 60세이상성인에게사용하도록허가하였다. 대상포진백신은수두백신에포함된 Oka주와같은데, 최소 19,400 PFU를포함하여수두백신 (1,350 PFU) 보다더많은양의백신바이러스를포함한다. (2) 면역원성및효과대상포진의경험이없는 60~80세의 38,000명이상을대상으로 3.1년을추적한첫임상시험에서백신그룹에서의대상포진의발생빈도는대조군에비해 51% 감소하였고, 백신의효능은 60~69세에서 64% 로가장높았고, 80세이상에서는 18% 로나이가들수록감소하였다. 또한, 백신을투여받은사람은대상포진을앓아도증상이경하였으며, 대상포진후신경통의빈도도 66% 감소하였다. 50~59세의 22,000명이상을대상으로한그이후에수행된임상시험에서대상포진백신은대상포진의발생위험을 69.8% 감소시켰다. 그러나대상포진백신의장 90
이수진 : Zoster vaccination 기면역원성및장기예방효과에대해서는다소논란이있다. (3) 접종실시기준및방법 # 접종대상 60세이상의모든성인 ( 대상포진의과거력유무에상관없음 ) 에 1회접종 대상포진을앓은경우에는회복후 6~12개월에접종 # 접종용량빛방법 접종용량 : 0.65 ml 접종방법 : 상완외측면에피하주사 (4) 동시접종대상포진백신과폐렴구균다당백신의동시접종에대한연구결과는서로상이한데, 필요하다고판단되면동시접종할수있다. (5) 금기사항및주의사항대상포진백신의접종금기는일반생백신과거의같다. 백신성분에중증알레르기반응이있거나이전의접종에서중증의반응이있었던경우, 임신중이거나 4 주이내에임신을계획하는경우에는접종하지않는다. 백혈병및림프종을포함한골수또는림프계에영향을끼치는악성종양, AIDS, 수두및대상포진증상을동반하는 HIV 감염 (CD4+ 림프구가 200/mm3 미만이거나총림프구수의 15% 미만포함 ), 고용량스테로이드 ( 하루 20 mg 이상, 2주이상 ) 사용, 면역억제제사용등과같이면역결핍이있으면접종하지않는다. 중등도이상의급성질환을앓고있거나 acyclovir와같은 herpesvirus에대한항바이러스제를사용하고있는경우에는접종하지않는다. 이러한항바이러스제는백신바이러스의중폭을방해할수있으므로적어도백신투여 24시간전에항바이러스제투여가중단되어야하고, 백신투여후 14 일간항바이러스제를투여하여서도안된다. 수두백신과다른점은대상포진백신접종대상자들은과거에이미수두를앓았기때문에수두바이러스에대한항체가높을것이고, 따라서항체가함유된혈액제제의투여는대상포진백신접종의금기사항이아니다. (6) 예방접종후이상반응대상포진백신의가장흔한이상반응은발적, 통증, 부종과같은국소적반응으로대조군이 6% 인데반하여백신군은 34% 를차지했다. 백신접종후 42일이내에나타나는발열은백신군 (0.8%) 과대조군 (0.9%) 이유사하였다. 중증이상반응은없었다. (7) 백신관리방법대상포진백신은냉장보관해야하며냉장고에서꺼낸후즉시조제한다. 또한조제된백신을냉동하여서는안된다. 역가손실을최소화하기위하여조제후즉시백신을투여하여야하며, 조제후 30분이내사용하지않은백신은폐기하여야한다. 91
제 66 차대한통증학회학술대회 Zoster 시의피부과적인관리 (Dressing, Oint 제제, etc.) 경상의대피부과 정의창 대상포진의피부병변은군집된작은홍반성구진이나수포에서시작해서수포, 농포, 가피로진행합니다. 이런대상포진피부병변의진행상태에따른치료를간단하게거론하겠습니다. 1. Intact vesicular lesions: topical antibiotic 2. Old dusky purple colored vesicles pustules: wet compresses x1-2/day + topical antibiotic 3. Eroded & exudative lesions: wet compresses x2-3/day + topical antibiotic 4. Crusted lesions: wet compresses x1-2/day + topical antibiotic Cold to lukewarm Wet compresses with N/S, Burrow solution, KMnO4, or clean water Absorb exudate Keep the lesion Reduce risk of bacterial superinfection Produce wet environment to promote healing Reduce patient s discomfort 92