1
2
3
4
명품우리아이사랑보험무배당 1204 약 관 상품코드 보종코드 비고 16499 주보험 1종 ( 실손보장형 ) 만기환급형 A2721 16500 주보험 1종 ( 실손보장형 ) 순수보장형 16501 주보험 2종 ( 종합보장형 ) 만기환급형 16502 주보험 2종 ( 종합보장형 ) 순수보장형 미래에셋생명보험주식회사 5
6
7
8
가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 1. 보험계약관련유의사항 계약전알릴의무 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지 못할수있습니다. - 과거질병치료사실등은보험설계사등에게말로써알린경우는보험회 사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 통신수단을이용한가입 - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 예금자보호제도 - 이보험계약은예금자보호법에따라예금보험공사가보호하되, 보호한도는본보험회사에있는귀하의모든예금보호대상금융상품의해지환급금 ( 또는만기시보험금이나사고보험금 ) 에기타지급금을합하여 1인당 최고 5천만원 이며, 5천만원을초과하는나머지금액은보호하지않습니다. 미래에셋생명실손의료비특약 ( 갱신형 ) 무배당 1207 - 이특약의보험료는보험나이의증가, 예정기초율, 의료수가, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의직업또는직무위험등급등의변동에따라갱신시마다보험료가변동될수있습니다. - 이특약은 3년만기갱신형으로운영되며, 보험계약자가이특약의보험기간만료일 15일전까지갱신하지않겠다는별도의의사표시를하지않으면갱신됩니다. - 주계약의보험료납입이완료되었다하더라도이특약을계속갱신하여 9
이특약의보험기간이종료되지않은경우에는최종갱신계약의보험기간 ( 최대주계약의보험기간종료일 ) 까지보험료를계속납입하여야합니다. - 갱신일이전에이특약이관련법규및금융감독원장이정한시행세칙등의개정에따라변경되는경우에는갱신일을기준으로회사가정한소정의상품으로갱신합니다. - [ 종합입원 / 통원형, 상해입원 / 통원형가입시 ] 피보험자 ( 보험대상자 ) 의직업이변경되어위험이증가된경우회사에알려야하며보험료가인상될수있습니다. 이를알리지않은상태에서직업과인과관계가있는상해사고로보험금지급사유가발생한경우보험금이삭감될수있습니다. 2. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지시해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지시에는적립금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 10
보험금지급관련특히유의할사항 주계약관련유의할사항 - 암, 갑상선암, 기타피부암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정합니다. - 암등특정질병을보장하는보험은약관이나별표에나열되어있는질병만보험금을지급합니다. - 약관상수술의정의에포함되지않는조작의경우 ( 주사기등으로빨아들이는처치, 바늘등을통해체액을뽑아내거나약물을주입하는것등 ) 보험금을지급하지않습니다. - 수술분류표를사용하는보험은동분류표에기재되어있는수술만을지급대상으로합니다. - 의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. - 질병이나체질적인요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화되었을때에는재해관련보험금이지급되지않습니다. 계약의소멸사유 - 피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약의보험기간중사망한경우에이계약은그때부터효력을가지지아니하며, 특약도더이상효력을가지지아니합니다. 보험료의납입면제사유 [ 주계약의납입면제사유 ] - 주계약의보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한재해또는재해이외의동일한원인으로장해분류표중여러신체부위의장해지급 11
률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우또는암으로진단확정되었을경우에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 그러나제자리암, 기타피부암, 갑상선암또는경계성종양으로진단확정되었을경우에는보험료납입을면제하여드리지아니합니다. [ 특약의납입면제사유 ] - 주계약의보험료납입이면제되었을경우에는특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. - 특약별로납입면제사유가별도로설정되어있는경우가있으므로해당특약의약관을참고하시기바랍니다. ( 예 ) 명품우리아이사랑보험무배당 1207 어린이중대질병진단특약이특약의보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가중증재생불량성빈혈, 중증세균성수막염또는심장합병증을동반한가와사키병으로진단이확정되었을때에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 보험료납입이면제되었더라도미래에셋생명실손의료비특약 ( 갱신형 ) 무배당 1207의보험료는계속납입하여야합니다. 미래에셋생명실손의료비특약 ( 갱신형 ) 무배당 1207 - 이특약은발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대해일정비율을보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한사항은본문의내용을참고하시기바랍니다. - 실제발생한의료비를보상하는보험을 2개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한사항은동특약의약관 다수보험의처리 조항을참고하시기바랍니다. 12
주요내용요약서 1. 자필서명보험계약자와피보험자 ( 보험대상자 ) 가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 계약전알릴의무보험계약자와피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명을하셔야합니다. 특히, 보험설계사에게구두로알린사항은효력이없으며, 전화등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 3. 계약의무효다음중한가지에해당되는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. 가. 타인의사망을보장하는계약에서피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의를얻지아니한경우나. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우다. 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우 4. 청약의철회보험계약자는계약을청약한날부터 15일 ( 통신판매계약의경우 30일 ) 이내에청약을철회할수있으며, 이경우회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 진단계약, 단체 ( 취급 ) 계약또는보험기간이 1년미만인계약의경우에는그러하지아니합니다. 13
5. 계약취소 계약청약시약관과계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는계약체결시청약서에자필서명을하지아니한때에는계약자는청약일로부터 3개월이내 ( 다만, 단체 ( 취급 ) 계약의경우에는계약체결일부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 6. 보험료의납입연체와계약의해지에관한사항보험계약자가제2회이후보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여계약자에게납입최고 ( 독촉 ) 하고, 그때까지해당보험료를납입하지않을경우계약이해지됩니다. ( 예시 ) 계약일 납입최고 ( 독촉 ) 기간 계약해지 ( 미납으로연체시 ) 7. 계약의소멸이보험계약은피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력을가지지아니합니다. 8. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 보험계약자는해지된날부터 2년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 14
보험용어해설 보험약관생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사간의권리와의무를규정한것을말합니다. 보험계약자보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람을말합니다. 피보험자 ( 보험대상자 ) 사망, 장해, 입원등보험금지급사유의대상이되는사람을말합니다. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 보험금지급사유발생시보험금청구권을갖는사람을말합니다. 보험금보험금지급사유발생시보험회사가지급하는금액을말합니다. 보험기간보험회사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의위험에대해보장을하는기간을말합니다. 보장개시일보험회사의보험금지급의무가시작되는날을말합니다. 보험료보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액을말합니다. 보험료는위험보장을위한순보험료와회사가보험계약을체결, 유지, 관리하기위한비용등에쓰이는부가보험료로구성됩니다. 보험증권 ( 보험가입증서 ) 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게드리는증서를말합니다. 15
청약철회청구제도보험계약자가보험계약을체결한후계약한상품의내용을검토할수있도록시간적인여유를주어청약을철회할수있게만든계약자보호제도입니다. 보험계약자가청약을한후이를철회하고싶을때에는청약한날부터 15 일이내에청약을철회하면됩니다. 보험가입금액보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액을말합니다. 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이등을기준으로보험료를산출하지아니하고보험계약자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험가입금액, 보험금, 준비금 ( 계약자적립금 ) 등이결정됩니다. 책임준비금보험회사가장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액을말합니다. 해지환급금보험계약의효력이상실되거나해지시보험회사가보험계약자에게지급하는금액으로, 해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 위험보험료사망, 장해, 입원등보험금지급사유가발생하였을때지급하는보험금의재원이되는보험료를말합니다. 부가보험료회사가보험계약을체결, 유지, 관리하기위한비용등에쓰이는금액을말합니다. 부가보험료는신계약비, 유지비, 수금비등 3 가지로구성되어있습니다. 신계약비 : 모집수수료, 보험가입증서발행등의신계약체결에필요한제경비 유지비 : 계약유지, 자산운용등에필요한인건비, 관리비등의제경비 수금비 : 보험료수금에필요한수금사무비등의제경비 16
보험금청구서류안내 구분구비서류발급처 공통서류 - 보험금청구서 - 개인정보처리동의서 - 수익자통장사본, 수익자신분증, 내방인신분증 - 배우자, 자녀보장상품은보험대상자와의관계서류필요 ( 가족관계증명서, 주민등록등본등 ) 일반사망 - 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본 - 사망사실이확인된기본증명서, 수익자의기본증명서, 사망상속확인가족관계증명서, 제적등본등재해사망 - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 일반장해장해재해장해 - 후유장해진단서 - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 의료기관및관공서등 의료기관및관공서등 의료기관및관공서등 입원수술골절통원입원 - 진단서, 입원확인서 ( 진단명및입원기간기재必 ) - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) - 진단서, 수술확인서 ( 수술일자, 구체적인수술명기재必 ) - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) - 진단서 처방전 진료확인서 소견서 중택일 ( 진단명기재必 ) - 재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) - 진단서 처방전 진료확인서 소견서 중택일 ( 진단명기재必 ) - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) - 진단서, 진료비계산서, 진료비세부내역서 - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 의료기관및관공서등 실손 통원 - 진단서 처방전 진료확인서 소견서 중택일 ( 진단명기재必 ) - 진료비계산서 ( 날짜별구분하여제출 ) - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 약제비 - 진단서 처방전 진료확인서 소견서 중택일 ( 진단명기재必 ) - 약제비계산서 ( 날짜별구분하여제출 ) - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 진단 암 뇌졸중 급성심근경색증 - 진단서 - 암진단확진이가능한검사결과지 - 진단서 - 뇌졸중진단확진이가능한검사결과지 - 진단서 - 급성심근경색증진단확진이가능한검사결과지 다만, 모든제출서류는원본만가능합니다. 보험가입시기및청구내용에따라별도의추가서류가필요할수있으니, 보험금청구전반드시콜센터 (1588-0220) 을통해확인하시기바랍니다. 해당의료기관 17
명품우리아이사랑보험무배당 1207 약관 1 종 ( 실손보장형 ), 2 종 ( 종합보장형 ) 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조 ( 보험계약의성립 ) 1 보험계약은보험계약자의청약 ( 請約 ) * 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로이루어 집니다. ( 이하보험계약은 계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 보험계약의청약 보험계약자가보험회사에대하여일정한보험계약을체결할것을목적으로하는의사표시로서이를보험회사가승낙하면계약이성립합니다. 2 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가계약에적합하지아니한경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을부과하여인수할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지아니하는계약 ( 이하 무진단계약 이라합니다 ) 은청약일, 건강진단을받는계약 ( 이하 진단계약 이라합니다 ) 은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의예정이율 * ( 이하 예정이율 이라합니다 )+1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1 회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 예정이율 생명보험의보험료산출에사용되는기초율의하나입니다. 보험료를납입하는시점과보험금을지급하는시점사이에는시차가발생하므로생명보험회사에서는이기간동안기대되는자산운용수익을미리예상하여일정 18
한비율로보험료를할인해주는데, 이할인율을말합니다. 일반적으로예정이율을높게잡으면보험료는상대적으로싸게되며, 반대의경우는비싸게됩니다. 다만, 보험료를산출하지아니하고보험계약자가보험료를선택하는보험에서는예정이율이보험료에영향을미치지않습니다. 이상품의예정이율은연복리 3.75% 입니다. 제 2 조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는청약을한날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 단체 ( 취급 ) 계약또는보험기간이 1년미만인계약의경우에는그러하지아니하며, 전화 우편 컴퓨터등의통신매체를통한보험계약 ( 이하 통신판매계약 이라합니다.) 의경우에는청약을한날부터 30일이내에그청약을철회할수있습니다. 2 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 3 청약을철회할당시에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유의발생사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 제3조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약한경우계약자에게약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를드리고약관의중요한내용을설명하여드립니다. 다만, 통신판매계약은계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을광기록매체및전자우편등전자적방법으로송부하고계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을수신하였을때에는당해문서를드린것으로보며, 약관의중요내용에대하여계약자가사이버몰 ( 컴퓨터를이용하여보험거래를할수있도록설정된가상의영업장 ) 에서확인한때에는약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 또한전화를이용하여계약을체결하는경우에회사는계약자의동의를얻어청약내용, 보험료납입, 보험기간, 19
계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약체결을위하여필요한사항을질문또는설명하고그에대한계약자의답변, 확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제1항에의해제공될약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를청약시계약자에게전달하지아니하거나약관의중요한내용을설명하지아니한때또는계약체결시계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법 * 제2 조제10 호의규정에의한공인인증기관이인증한전자서명을포함합니다 ) 을하지아니한때에는계약자는청약일부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 다만, 단체 ( 취급 ) 계약의경우에는계약체결일부터 1개월이내에계약을취소할수있습니다. 전자서명법 디지털적인수단으로전자문서에서명한것을도장을찍은종이등기존서류에대해한서명이나사용인감과똑같은법적효력을갖도록규정한법률 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음각호의사항을충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항의규정에의한음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가동일한계약 2. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일하고보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험계약자의법정상속인인계약 3. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일하고보험금이비영리법인에게기부되는계약 4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제4조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는계약을무효 * 로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로인하여계약이무효로된경우와회사가승낙전 20
에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약체결시까지피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻지아니한경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지아니합니다. 2. 만15세미만자, 심신상실자 * 또는심신박약자 * 를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우 3. 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나제2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 보험계약의무효 도덕적인위험이높은계약등의경우에는보험계약을무효로합니다. 보험계약이무효가되면이계약은처음계약할당시부터계약의효력이없었던것이므로회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. 심신상실자, 심신박약자 정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물을변별할능력이없거나의사를결정할능력이없거나부족한자 제5조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료의납입주기, 수금방법및납입기간 4. 보험가입금액 5. 계약자 6. 기타계약의내용 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는 21
자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가제1회보험료를납입한때부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서 * 에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 사업방법서 보험회사의기초서류중하나로서, 보험사업경영에있어서필요한계약의체결, 유지, 관리에필요한사항등의구체적인취급방법을기재하는서류를말합니다. 4 회사는계약자가제1항제4호에의하여보험가입금액을감액 * 하고자할때에는그감액된부분은해지 ( 解止 ) * 된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제27조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 보험가입금액의감액 가입당시선택한보험가입금액을낮추는것을감액이라고하며, 보험계약자는보험가입금액감액을신청할수있습니다. 보험가입금액감액후에는감액한비율만큼보장이감소합니다. 해지 계약을장래에향하여소멸시키거나계약유지의사를포기하여만기일이전에계약관계를청산하는것 5 계약자가제2항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 제6조 ( 계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회건 ) 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제27 조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제4조 ( 계약의무효 ) 에의거사망을보험금지급사유로하는계약에서서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는계약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제27 조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 22
제7조 ( 계약의소멸 ) 1 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중사망하였을경우에는사망시점의책임준비금을지급하여드리고이계약은그때부터효력을가지지아니합니다. 단, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가만15 세미만에사망하였을경우에는이미납입한보험료와사망시점의책임준비금중큰금액을지급하여드립니다. 2 제1항및제25 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제2항에는보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제27조 ( 실종의선고 ) * 제2항의규정에준하는사유또는 재해분류표 ( 별표 12 참조 ) 에서정하는재해 ( 이하 재해 라합니다 ) 로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 민법제27조 ( 실종의선고 ) 1 부재자의생사가 5년간분명하지아니한때에는법원은이해관계인이나검사의청구에의하여실종선고를하여야한다. 2 전지에임한자, 침몰한선박중에있던자, 추락한항공기중에있던자, 기타사망의원인이될위난을당한자의생사가전쟁종지후또는선박의침몰, 항공기의추락, 기타위난이종료한후 1년간분명하지아니한때에도제1항과같다. 제 8 조 ( 보험나이 ) 1 이약관에서의피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이는보험나이 * 를기준으로합니다. 다만, 제 4 조 ( 계약의무효 ) 제 2 호, 제 7 조 ( 계약의소멸 ) 제 1 항및제 25 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 2 항의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제 1 항의보험나이는계약일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이 보험료산정의기준이되는나이로써, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의출생일부터보험계약일까지의기간을기준으로합니다. 23
보험나이계산예시 생년월일 : 1988 년 10 월 2 일, 현재 ( 계약일 ) : 2009 년 4 월 13 일 2009 년 4 월 13 일 1988 년 10 월 2 일 = 20 년 6 월 11 일 = 21 세 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 9 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시일 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때 ( 자동이체납입및신용카드납입의경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때. 다만, 계약자의귀책사유로보험료납입및승인이불가능한경우에는그러하지아니합니다 ) 부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 그러나회사가청약시에제1회보험료를받고청약을승낙한경우에는제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다.( 이하제1회보험료를받은날을 보장개시일 이라하며, 보장개시일을보험계약일로봅니다 ) 2 회사가청약시에제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 3 회사는제2항에도불구하고다음중한가지의경우에해당되는경우에는보장을하지아니합니다. 1. 제31조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지아니할수있는경우 2. 제30조 ( 계약전알릴의무 ) 에의하여계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지진단을받지아니한경우다만, 진단을받지아니한경우라도재해를원인으로보험금지급사유가발생한경우에는보장하여드립니다. 4 청약서에피보험자 ( 보험대상자 ) 의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지아니합니다. 24
제 10 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 계약자는제2회이후의보험료를계약체결시납입하기로약속한날 ( 이하 납입기일 이라합니다 ) 까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입하는경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 제11 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계약자는제12조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에의한보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제42조 ( 보험계약대출 ) 제1항에의한보험계약대출금으로보험료가자동적으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제1항에도불구하고보험계약대출금과보험계약대출이자를더한금액이제27 조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금 ( 당해보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다 ) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더이상할수없습니다. 3 제1항및제2항에의한보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을최고한도로하며, 그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제27 조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제12 조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은그익일로만료합니다 ) 으로정합니다. 이경우계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는 25
자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다 는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보장하여드립니다. 2 회사가제1항에의한납입최고 ( 독촉 ) * 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자의서면에의한동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대해수신확인을하기전까지는그전자문서는송신되지아니한것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지아니한것으로확인되는경우에는제1항의납입최고 ( 독촉 ) 기간을설정하여제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 납입최고( 독촉 ) 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우회사가계약자에게납입을재촉하는일 3 제1항에따라계약이해지된경우에는제27 조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을지급합니다. 제13 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 1 제12조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나제27조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 2년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) * 을청약할수있습니다. 회사가이를승낙한때에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에예정이율 +1% 범위내에서회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 부활( 효력회복 ) 계약의효력이상실된후다시원계약의내용대로효력을유지하기위해계약을되살리는일 2 제 1 항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 1 조 ( 보험계약의성 26
립 ) 제2항내지제4항, 제9조 ( 제1회보험료및회사의보장개시일 ), 제30 조 ( 계약전알릴의무 ), 제31 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 및제33조 ( 사기에의한계약 ) 를준용합니다. 3 제1항에서정한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가최초계약청약시제30조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제31조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제14 조 ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에의해계약이해지된경우해지당시의보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제5조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게통지하여야합니다. 2 회사는제1항에의한계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 5 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는통지를받은날 ( 제3항에의해계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제15 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 1 이계약에서 암 이라함은한국표준질병사인분류 * 중 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 ) ( 별표 3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ), 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 및전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(premalignant condition or 27
condition with malignant potential) 는상기분류에서제외합니다. 한국표준질병사인분류 국민의보건의료복지행정의수행과의학연구를위해한국인의질병및 사인에대하여의무기록자료및사망원인통계조사 ( 질병이환및사망자료 ) 등의표준통계를세계보건기구 (WHO) 의국제질병분류 ICD 를기초로그성 질의유사성에따라체계적으로유형화한것 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를 위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성 신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부 위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류됩니다. 2 이계약에서 백혈병 골수암 이라함은제1항에서정하는암중에서한국표준질병사인분류중 백혈병 골수암분류표 ( 별표 4 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 3 이계약에서 백혈병 골수암이외의암 이라함은제1항에서정하는 암 중에서제2항의 백혈병 골수암 을제외한악성신생물 ( 암 ) 을말합니다. 4 이계약에서 기타피부암 이라함은한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 5 이계약에서 갑상선암 이라함은한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 6 암, 기타피부암및갑상선암의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사나미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가암, 기타피부암또는갑상선암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제16 조 ( 제자리암 의정의및진단확정 ) 1 이계약에서 제자리암 이라함은한국표준질병사인분류중 제자리의신생물분류표 ( 별표 5 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 제자리암의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사나미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을 28
기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제17 조 ( 경계성종양 의정의및진단확정 ) 1 이계약에서 경계성종양 이라함은한국표준질병사인분류중 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 별표 6 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 경계성종양의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사나미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제18 조 ( 5 대장기이식수술 의정의 ) 이계약에있어서 "5대장기이식수술" 이라함은만성부전상태로부터근본적인회복과치료를목적으로관련법규에따라정부에서인정한장기이식의료기관또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에대하여장기이식을하는것으로타인의내부장기를적출하여장기부전상태에있는수혜자에게실제로이식을시행한경우에대한수술을말합니다. 다만, 랑게르한스소도세포이식수술은보장하지않습니다. 제19 조 (" 조혈모세포이식 " 의정의 ) 이계약에서 조혈모세포이식 (hematopoietic stem cell transplatation) 이라함은각종혈액질환및악성종양치료시발생되는골수부전상태를정상적인조혈모세포로회복시킬목적으로조혈모세포를이식하는시술로서관련법규에따라정부에서인정한무균실이있는골수이식의료기관에서다음의각호에서정한동종 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식, 자가 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식시술을말합니다. 다만, 조혈모세포를제공하는공여자로부터조혈모세포를채취하는시술은제외합니다. 1. 동종 (allogenic) 골수조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의골수내조혈모세포를골수부전상태에있는수혜자에게투여하는행위를말합니다. 2. 동종 (allogenic) 말초조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를 29
가진공여자의말초혈액내조혈모세포를골수부전상태에있는수혜자에게투여하는행위를말합니다. 3. 자가 (autologous) 골수조혈모세포이식 이라함은본인의골수내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는본인에게다시투여하는행위를말합니다. 4. 자가 (autologous) 말초조혈모세포이식 이라함은본인의말초혈액내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는본인에게다시투여하는행위를말합니다. 5. 제대혈조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포가있는제대혈내조혈모세포를골수부전상태에있는본인또는타인에게투여하는행위를말합니다. 제 20 조 ( 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 의정의및진단확정 ) 1 이계약에서 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 이라함은 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 의정의 ( 별표 7 참조 ) 에서정한 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 을말합니다. 2 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 의진단확정은의료법제 3 조및제 5 조의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 한의사, 치과의사제외 ) 자격증을가진자가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 제21 조 ( 학교, 학생, 학교생활 및 교통재해 의정의및진단기준 ) 1 이계약에서 학교 라함은유아교육법제2조 * 의유치원과초중등교육법제2 조의초등학교, 중학교, 고등학교및이들학교에준한각종학교와학교형태의사회교육시설을말합니다. 유아교육법제2조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의뜻은다음각호와같다. < 개정 2010.3.24> 1. 유아 란만 3세부터초등학교취학전까지의어린이를말한다. 2. 유치원 이란유아의교육을위하여이법에따라설립 운영되는학교를말한다. 2 이계약에서 학생 이라함은제1항에서정하는학교에입학 등록하여수학하는자를말합니다. 3 이계약에서 학교생활 이라함은 학교생활의정의 ( 별표8 참조 ) 에서정 30
의한 학교생활 을말합니다. 4 이계약에서 교통재해 라함은 교통재해분류표 ( 별표9 참조 ) 에서정하는재해사고를말합니다. 제22 조 ( 수술 의정의와장소 ) 이계약에서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제3조 ( 의료기관 ) * 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 의료기관 이라합니다 ) 에서의사의관리하에 1 ~ 5종수술분류표 ( 별표 10 참조 ) 에서정한행위 [ 기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작을가하는것을말하며흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 은제외 ] 를하는것을말합니다. 의료법제3 조 ( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중 ( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. < 개정 2009.1.30, 2011.6.7> 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원, 나. 치과의원, 다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원, 나. 치과병원, 다. 한방병원, 라. 요양병원 ( 정신보건법 제3조제3호에따른정신의료기관중정신병원, 장애인복지법 제58 조제1항제2호에따른의료재활시설로서제3조의 2의요건을갖춘의료기관을포함한다 ) 마. 종합병원 31
제 23 조 ( 입원 의정의와장소 ) 이계약에서 입원 이라함은의사가 질병및재해분류표 ( 별표 11 참조 ) 에서정하는질병또는재해 ( 이하 질병또는재해 라합니다 ) 로인한치료를직접목적으로치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게 보험금지급기준표 ( 별표 1 참조 ) 에서정한보험금을지급합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간이끝날때까지살아있을때 : 만기축하금지급 ( 단, 만기환급형에한함 ) 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양 으로진단확정되었을때 : 암진단비지급 ( 각각최초 1회에한함 ) 3. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중제18조 ( 5 대장기이식수술 의정의 ) 에서정하는 5대장기이식수술 을받았을때 : 5대장기이식수술비지급 ( 최초 1회에한함 ) 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중제19조 (" 조혈모세포이식 " 의정의 ) 에서정하는 조혈모세포이식 을받았을때 : 조혈모세포이식비지급 ( 최초 1회에한함 ) 5. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중제20조 ( 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 의정의및진단확정 ) 에서정하는 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 으로진단확정되었을때 : 중대한화상치료비지급 ( 최초 1회에한함 ) 6. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 교통재해 로인하여 장해분류표 ( 별표 13 참조 ) ( 이하 장해분류표 라합니다 ) 에서정한장해지급률 32
이 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을때 : 교통재해장해치료비지급 7. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 교통재해 이외의재해로인하여장해분류표에서정한장해지급률이 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을때 : 재해장해치료비지급 8. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 학교생활중재해 로인하여장해분류표에서정한장해지급률이 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을때 : 학교생활중재해장해치료비지급 9. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중제22조 ( 수술 의정의와장소 ) 에서정한수술을받았을때 : 수술치료비지급 ( 수술 1회당 ) 10. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 질병또는재해 로인하여 4일이상입원하였을때 : 입원치료비지급 (1회입원당 120일한도 ) 제25 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험료납입기간중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로장해분류표중여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우또는암으로진단확정되었을경우에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 그러나제자리암, 기타피부암, 갑상선암또는경계성종양으로진단확정되었을경우에는보험료납입을면제하여드리지아니합니다. 2 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중사망하였을경우에는사망시점의책임준비금을지급하여드리고이계약은그때부터효력을가지지아니합니다. 단, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가만15 세미만에사망하였을경우에는이미납입한보험료와사망시점의책임준비금중큰금액을지급하여드립니다. 3 제1항에의하여보험료납입이면제된경우에는보험료납입기간종료일까지보험료가납입된것으로간주하여제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제1 호에서 33
정한만기축하금을계산합니다. 4 제24조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제2호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 백혈병 골수암이외의암 으로진단확정받고, 그후보장을받을수있는기간중에 백혈병 골수암 으로진단확정시 백혈병 골수암 에해당하는암진단비에서해당시점 ( 백혈병 골수암 진단확정시점 ) 의 백혈병 골수암이외의암 에해당하는암진단비 ( 기타피부암, 갑상선암, 제자리암또는경계성종양으로인한암진단비는제외 ) 를차감한금액을추가로지급합니다. 그러나 백혈병 골수암 으로진단확정받고그후에 백혈병 골수암이외의암 으로진단확정시 백혈병 골수암이외의암 으로인한암진단비는추가로지급되지않습니다. 5 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중사망하고, 그후에암, 제자리암, 기타피부암, 갑상선암또는경계성종양을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2호에서정한암진단비를지급합니다. 6 제1항및제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제6호내지제8호의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 7 제6항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 8 제1항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 9 제1항및제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제6호내지제8호의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 10 제1항및제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제6호내지제8호의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의지급률로결정합니다. 11 제1항및제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제6호내지제8호의경우동일 34
한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 12 제11 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 13 제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제6호내지제8호에서다른재해로인하여장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미재해장해치료비를지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는재해장해치료비에서이미지급받은재해장해치료비를뺀금액을지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 14 제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제6호내지제8호에서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자 ( 보험대상자 ) 에게그신체의동일부위에또다시제13항에규정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대한재해장해치료비가지급된것으로보고최종장해상태에해당하는재해장해치료비에서이미지급받은것으로간주한재해장해치료비를빼고지급합니다. 1. 이계약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한장해로재해장해치료비의지급사유가되지않았던장해 2. 위1호에이외에이보험의규정에의하여재해장해치료비의지급사유가되지않았던장해또는재해장해치료비가지급되지않았던장해 15 동일한재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 16 장해분류표에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 17 제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제9호의경우회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가동시에두종류이상의수술을받았을경우에는그수술중가장높은수술치료비에해당하는한종류의수술에대하여수술치료비를지급합니다. 다만, 동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다른독립적인수술을받은경우에는각각의수술치료비를지급합니다. 18 제17항에서동일한신체부위라함은각각눈, 귀, 코, 씹어먹거나말하기기 35
능과관련된신체부위, 머리, 목, 척추 ( 등뼈 ), 체간골, 흉부장기 복부장기 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는좌 우를각각다른신체부위로봅니다. 19 제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제10호의입원치료비의지급일수는 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 20 제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제10호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한질병또는재해를직접적인원인으로하여입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를더한후제19 항을적용합니다. 21 제20항에도불구하고제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제10 호의동일한질병또는재해에의한입원이라도입원치료비가지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원치료비가지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원치료비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 입원치료비가입원치료비지급된지급개시일최종입원일보상재개퇴원없이계속입원보상 (120일) 보상제외 (180일) 보상 (120일) 22 제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제10호의입원치료비의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험금지급사유에해당하는입원기간중에보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제19 항을적용하여계속보험금을지급하여드립니다. 여기서 계속중인입원 이라함은중도퇴원없이계속하여입원하는것을말합니다. 23 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 24 피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는입원치료비의전부또는일부를지급하지아니합니다. 25 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의보험금중질병과관련한보험금을드리지아니하며, 제1항에의한보험료의납입을면제하여드리지아니합니다. 36
26 제25 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년을지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장하여드립니다. 27 제26항의 청약일이후 5년을지나는동안 이라함은이약관제12 조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 28 이약관제13 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제26 항의청약일로하여적용합니다. 29 계약일부터 1년이지나기이전에제24조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제2호내지제4호또는제9호에서정한보험금의지급사유가발생한경우에는해당보험금의 50% 를지급합니다. 제26 조 ( 보험금을지급하지아니하는보험사고 ) 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유또는보험료납입면제사유가발생한때에는보험금을드리지아니하며, 보험료의납입을면제하여드리지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 다음각목의경우에는그러하지아니합니다. 가. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 * 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ) 부터 2년이경과된후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부를받는자인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 37
보험료및책임준비금산출방법서 보험회사의기초서류중하나로서보험약관에서보장하는위험에대하여 보험료, 책임준비금등이적정하게계산될수있도록예정산출기초율을 사용하여계산한방법을기재하는서류입니다. 예정산출기초율 보험회사는예정위험률, 예정이율, 예정사업비율의세가지기초율에의 해보험료를계산합니다. 예정위험률 개인이사망하거나장해또는질병에걸리는등일정한보험사고가발 생할확률을말합니다. 예정이율 보험료를산출할때적용하는할인율을말합니다. 예정사업비율 보험료중보험사업운영에소요되는사업비가차지하는비율을예정사업비율이라합니다. 제 27 조 ( 해지환급금 ) 1 이약관에의해계약이해지된경우에지급하는해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 다만, 해지환급금계산시점에이보험의 보험료및책임준비금산출방법서 에따른미경과보험료적립금이있는경우회사는이를해지환급금에가산하여계약자에게지급하여드립니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제28 조 ( 배당금의지급 ) 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제29 조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 2년간행사하지아니하면소멸시효 * 가완성됩니다. 소멸시효 주어진권리를행사하지않을때그권리가없어지게되는기간으로보험사고가발생한후 2년간보험금을청구하지않는경우보험금을지급받지못할수있습니다. 38
제 4 관보험계약시계약자의계약전알릴의무등 제 30 조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시 ( 진단계약의경우에는건강진단시포함 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원및병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 계약전알릴의무 상법제651 조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 계약자나피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 제31 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 1 회사는계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가제30 조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 사례 보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 그러나다음중한가지의경우에해당되는때에는그러하지아니합니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 계약체결일로부터 3년이지났을때 39
4. 회사가이계약의청약시피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태를판단할수 있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에의하여승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는제외 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게고지할기회를부여하지아니하였거나계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에대해사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는그러하지아니합니다. 2 제1항의중요한사항이라함은회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로인수하는등계약인수에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3 회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면으로알려드립니다. 4 제1항에의하여계약을해지하였을때에는해지환급금을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 또한, 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가청약시가족력에대한계약전알릴의무를위반하여추가로납입하여야할보험료 ( 특별조건부특약에의한특약보험료 ) 를납입하지아니한경우회사는계약시납입한보험료의실제납입하여야할보험료에대한비율에따라계약보험가입금액을감액합니다. 5 제30 조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급하여드립니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지아니합니다. 40
제 32 조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로보험금지급사유를발생시킨사유 2. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사가제 1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 27 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 33 조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가대리진단, 약물복용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는에이즈의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터는 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 5 관보험금지급등의절차 제 34 조 ( 주소변경통지 ) 1 계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 )( 타인을위한계약에해당합니다 ) 주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자가알리지아니한경우에는계약자가회사에알린최종의주소또는연락처로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자에게도달된것으로봅니다. 제 35 조 ( 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의지정 ) 이계약에서계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를지정하지아니한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를제 24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우는계약자로하고, 동조제 2 호내지제 10 호의경우는피보험자 ( 보험대상자 ) 로 41
하며, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망시는피보험자 ( 보험대상자 ) 의상속인또는친권자로합니다. 제 36 조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가 2 인이상인경우에는각대표자 1 인을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의소재가확실하지아니한경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 1 인에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에대하여도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 인이상인경우에는그책임을연대 ( 連帶 ) 로합니다. 제 37 조 ( 보험금지급사유의발생통지 ) 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 나보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는제 24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에정한보험금지급사유가발생하였을때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제 38 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 책임준비금, 해지환급금또는보험료의납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 암 기타피부암 갑상선암 제자리암또는경계성종양진단서, 수술증명서, 입원증명서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금등의수령또는보험료의납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료기관에서발급한것이어야합니다. 제39 조 ( 보험금등의지급 ) 1 회사는제38 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3영업일 * 이내에보험금, 책임준비금 42
또는해지환급금을지급하거나보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금또는보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료납입을면제하여드립니다. 영업일 영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을제외한날을의미합니다. 2 회사는제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제1호에해당하는만기축하금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게알려드리며, 제1항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은 보험금지급시의적립이율계산 ( 별표 2 참조 ) 과같습니다. 3 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는제31조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 및제1항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지아니합니다. 4 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 * 에대하여피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제38 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한날로부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제3항에의한회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 6. 장해지급률등에대한제3자의의견에따르기로한경우 43
보험금가지급제도 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보 험금의일부를먼저지급하는제도. 5 제4항에의하여지급할보험금의결정과관련하여보험금지급이지연되는경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가지급할수있습니다. 6 회사가제1항의지급사유조사나확인을위하여필요한경우또는피보험자 ( 보험대상자 ) 와회사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의장해판정, 진단등에대해합의에도달하지못하는때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 와회사가동의하는제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원소속전문의중에서정하며, 장해판정이나진단등에소요되는의료비용은회사가전액부담합니다. 제40 조 ( 보험금받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ( 보험금을받는자 )) 는회사의사업방법서에서정한바에따라제24조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에의한보험금의전부또는일부에대하여나누어지급하거나일시에지급하는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에의하여일시금을분할하여지급하는경우에는그미지급금액에대하여이계약의예정이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 분할지급금액을일시금으로지급하는경우에는이계약의예정이율로할인한금액을지급합니다. 제41 조 ( 계약내용의교환 ) 회사는보험계약의체결및관리등을위한판단자료로서활용하기위하여다음각호의사항을계약자및피보험자 ( 보험대상자 ) 의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에게제공할수있으며, 이경우회사는신용정보의이용및보호에관한법률 * 제16조 ( 수집 조사및처리의제한 ) 제2항, 제32조 ( 개인신용정보의제공 활용에대한동의 ), 제33조 ( 개인신용정보의이용 ), 동법시행령제 28조 ( 개인신용정보의제공 활용에대한동의 ), 개인정보보호법 * 제15 조 ( 개인정보의수집 이용 ), 제17조 ( 개인정보의제공 ), 제22조 ( 동의를받는방법 ), 제23조 ( 민감정보의처리제한 ) 및제24 조 ( 고유식별정보의처리제한 ) 의규정을따릅니다. 1. 계약자및피보험자 ( 보험대상자 ) 의성명, 주민등록번호및주소 44
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등계약내용 3. 보험금과각종급부금액및지급사유등지급내용 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병에관한정보 신용정보의이용및보호에관한법률 신용정보회사의업무영역을확대하고, 신용정보주체의자기정보통제권을 보강하여개인의사생활보호를강화하며, 신용조회회사등에신용정보를 보호하기위한엄격한내부통제절차를마련하도록하여신용정보활용에있어책임성을높여금융소비자의신뢰를높이기위해제정된법률 개인정보보호법 국가나공공기관이수집 관리하고있는개인정보를보호하기위한법으 로, 정보통신서비스를이용하는자의개인정보를보호하고정보통신망을 건전하고안전하게이용할수있는환경을조성하여국민생활을향상시키 고공공복리를증진할목적으로제정된법률 제 42 조 ( 보험계약대출 ) 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제1항에의한보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며상환하지아니한때에는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출원리금을차감할수있습니다. 3 회사는제12조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금을차감할수있습니다. 4 회사는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 6 관분쟁조정등 제43 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 45
제 44 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제45 조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지아니합니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지아니한경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자 ( 보험대상자 ) 에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지아니합니다. 제46 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제47 조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로인하여계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게발생된손해에대하여관계법률등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었음에도불구하고소 ( 訴 ) 를제기하여계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의곤궁, 경솔또는무경험을이용하여현저하게공정을잃은합의를한경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 제48 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항의규정에의하여해지하지아니한계약은파산선고후 3개월을경과한 46
때에는그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에의하여계약이해지되거나제2항의규정에의하여계약이효력을잃는경우에회사는제27조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을계약자에게드립니다. 제49조 ( 준거법 ) 이약관에서정하지아니한사항은대한민국법령을따릅니다. 제50 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법 * 에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 예금자보호법 금융기관이파산등의사유로예금을지급할수없는상황에대처하기위하여예금보험제도등을효율적으로운영함으로써예금자를보호하고금융제도의안정성을유지하는데이바지함을목적으로하는법률 태아가입특칙 ( 胎兒加入特則 ) 제51 조 ( 특칙의적용 ) 이특칙은피보험자 ( 보험대상자 ) 로될자가계약체결시에태아 ( 胎兒 ) ( 이하 " 태아 " 라고합니다 ) 인계약에한하여적용합니다. 제52 조 ( 피보험자 ( 보험대상자 )) 제51 조 ( 특칙의적용 ) 의태아는출생시에피보험자 ( 보험대상자 ) 로됩니다. 제53 조 ( 출생통지 ) 1 계약자는피보험자 ( 보험대상자 ) 가출생한경우에는즉시다음의서류를제출하여이를회사에알려야합니다. 1. 통지서 ( 회사양식 ) 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부또는주민등록등본 2 제1항의알림이있는경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 47
제 54 조 ( 유산 ( 流産 ) 또는사산 ( 死産 ) 시의처리 ) 1 태아가유산또는사산에의해출생하지못한경우에는계약을무효로합니다. 2 계약자는제1항의사실이발생된경우에는다음의서류를제출하여이를회사에알려야합니다. 1. 통지서 ( 회사양식 ) 2. 의사또는조산원의유산또는사산을증명하는서류 3. 최종보험료영수증 3 제2항의알림이있는경우이미납입한보험료를돌려드립니다. 제55 조 ( 복수 ( 複數 ) 출생의경우 ) 1 태아가복수로출생한경우에는가족관계등록부상선순위 ( 先順位 ) 로기재된자를피보험자 ( 보험대상자 ) 로합니다. 2 제1항의피보험자 ( 보험대상자 ) 가출생한날부터 1년이내에사망하고동시에출생한자가생존하여있는경우에는계약자는피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한날부터 1개월이내에한하여동시에출생한자가운데가족관계등록부상차순위 ( 次順位 ) 의자를새로운피보험자 ( 보험대상자 ) 로할수있습니다. 3 계약자가제2항의변경을청구한때에는다음서류를제출하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 새로피보험자 ( 보험대상자 ) 로될자의가족관계등록부또는주민등록등본 4 제2항의변경을회사가승인한때에는원래의피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망시로소급하여그변경이행해진것으로하여회사는그때부터변경후의피보험자 ( 보험대상자 ) 에대해서계약상의보장을합니다. 5 제1항및제2항의경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 6 다음의경우에는회사는제2항의변경을취급하지아니합니다 1. 원래의피보험자 ( 보험대상자 ) 에대해서이미납입된주보험료가지급된경우또는이미납입된주보험보험료의청구서류를접수한경우 2. 계약자가원래의피보험자 ( 보험대상자 ) 를고의로사망케한경우 제56 조 ( 출생전보험금지급사유발생 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 의출생전에제24조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는제24 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 및제25조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 의규정에따라지급합니다. 48
제 57 조 ( 계약나이의계산특례 ( 特例 )) 계약일에피보험자 ( 보험대상자 ) 의계약나이는 0 세로합니다. 제58 조 ( 보험료정산에관한사항 ) 1 계약체결시피보험자 ( 보험대상자 ) 가태아일경우의보험료는피보험자 ( 보험대상자 ) 남자 0세를기준으로적용하며, 출생한피보험자 ( 보험대상자 ) 의성별이여자일경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정한방법에따라정산하고환급하여야할금액이있을때는회사는이를계약자에게지급하고부족한금액이있을때는계약자는이를회사에납입해야합니다. 2 회사는제1항에따라정산보험료를정산일까지기간에대하여예정이율을연단위복리로계산한금액을더하여드립니다. 제59 조 ( 계약일의변경 ) 1 회사가제53 조 ( 출생통지 ) 제1항의알림을받은경우회사는계약일을피보험자 ( 보험대상자 ) 의출생일로변경하여드립니다. 2 제1항에의해피보험자 ( 보험대상자 ) 의계약나이를변경한경우에는회사는변경된보험계약일이전까지납입한보험료를변경된보험계약일이후에납입된것으로간주합니다. 49
( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 1 구좌 ( 보험가입금액 2,500 만원 )] (1) 만기축하금 ( 제 24 조제 1 호 ) : 만기환급형에한함 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간이끝날때까지살아있을때 지급금액이미납입한주보험보험료의 100% (2) 암진단비 ( 제 24 조제 2 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중암으로진단확정되었을때 ( 단, 최초 1회에한함 ) 구분 1년이후 1년미만 백혈병 골수암 1억원 5,000만원 백혈병 골수암이외의암 5,000만원 2,500만원 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중기타피부암, 갑상선암, 제자리암또는경계성종양으로진단확정되었을때 ( 단, 각각최초 1회에한함 ) 1년이후 1년미만 500만원 250만원 (3) 5 대장기이식수술비 ( 제 24 조제 3 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 5대장기이식수술을받았을때 ( 단, 최초 1회에한함 ) 1년이후 1년미만 3, 000만원 1, 500만원 50
(4) 조혈모세포이식비 ( 제 24 조제 4 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중조혈모세포이식을받았을때 ( 단, 최초 1회에한함 ) 1년이후 1년미만 2, 000만원 1, 000만원 (5) 중대한화상치료비 ( 제24조제5호 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 중대한화상및부식 ( 화학지급사유약품등에의한피부손상 ) 으로진단확정되었을때 ( 단, 최초 1 회에한함 ) 지급금액 3,000 만원 (6) 교통재해장해치료비 ( 제24 조제6호 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 교통재해 로인하여장지급사유해분류표에서정한장해지급률이 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을때 지급금액 10,000 만원 해당장해지급률 (7) 재해장해치료비 ( 제24 조제7호 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 교통재해 이외의재해지급사유로인하여장해분류표에서정한장해지급률이 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을때 지급금액 5,000 만원 해당장해지급률 (8) 학교생활중재해장해치료비 ( 제24 조제8호 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 학교생활중재해 로인지급사유하여장해분류표에서정한장해지급률이 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을때 지급금액 10,000 만원 해당장해지급률 추가지급 51
(9) 수술치료비 ( 제 24 조제 9 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중제 22 조 ( 수술 의정의와장소 ) 에서정한수술을받았을때 ( 수술 1 회당 ) 1 종 ( 실손보장형 ) 1 년이후 1 년미만 지급금액 1 종 5 만원 2 종 15 만원 3 종 25 만원 4 종 50 만원 5 종 100 만원 1종 2만5천원 2종 7만5천원 3종 12만5천원 4종 25만원 5종 50만원 ( 단, 재해이외의원인으로 인한수술에한함 ) 2종 ( 종합보장형 ) 1년이후 1년미만 1종 10만원 2종 30만원 3종 50만원 4종 100만원 5종 300만원 1종 5만원 2종 15만원 3종 25만원 4종 50만원 5종 150만원 ( 단, 재해이외의원인으로 인한수술에한함 ) (10) 입원치료비 ( 제24 조제10 호 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 질병또는재해 로인하여지급사유 4일이상입원하였을때 (4일이상입원일수 1일당, 1회입원당 120일한도 ) 지급금액 1종 ( 실손보장형 ) 2만원 2종 ( 종합보장형 ) 3만원 52
( 주 ) 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험료납입기간중동일한재해또는재해이 외의동일한원인으로장해분류표중여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우또는암으로진단확정되었을경우에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 그러나제자리암, 기타피부암, 갑상선암또는경계성종양으로진단확정되었을경우에는보험료납입을면제하여드리지아니합니다. 2. 보험료납입이면제된경우에는보험료납입기간종료일까지보험료가납입된것으로간주하여만기축하금을계산합니다. 3. 암진단비의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 백혈병 골수암이외의암 으로진단확정받고, 그후보장을받을수있는기간중에 백혈병 골수암 으로진단확정시 백혈병 골수암 에해당하는암진단비에서해당시점 ( 백혈병 골수암 진단확정시점 ) 의 백혈병 골수암이외의암 에해당하는암진단비 ( 기타피부암, 갑상선암, 제자리암또는경계성종양으로인한암진단비는제외 ) 를차감한금액을추가로지급합니다. 그러나 백혈병 골수암 으로진단확정받고그후에 백혈병 골수암이외의암 으로진단확정시 백혈병 골수암이외의암 으로인한암진단비는추가로지급되지않습니다. 4. 제15조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 에따라기타피부암및갑상선암은암의정의에서제외되는바, 기타피부암또는갑상선암으로보험금지급사유발생시기타피부암또는갑상선암에해당하는급여금을지급하고암에해당하는급여금은지급되지않습니다. 5. 이계약에서 기타피부암 이라함은한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말하며, 갑상선암 이라함은한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 6. 입원치료비의지급일수는 1회입원당 120일을최고한도로합니다. 7. 1년미만, 1 년이후 라함은계약일부터경과한기간을말하며, 암진단비는진단일, 5대장기이식수술비, 조혈모세포이식비및수술치료비는수술을받은날을해당보험사고발생일로보고경과한기간을적용합니다. 8. 조혈모세포이식비또는 5대장기이식수술비의보험금지급사유가발생한경우에는이에해당하는수술치료비를추가로지급하여드립니다. 9. 수술치료비의경우회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가동시에두종류이 53
상의수술을받았을경우에는그수술중가장높은수술치료비에해당하는한종류의수술에대하여수술치료비를지급합니다. 다만, 동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다른독립적인수술을받은경우에는각각의수술치료비를지급합니다. 10. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중사망하였을경우에는사망시점의책임준비금을지급하여드리고이계약은그때부터효력을가지지아니합니다. 단, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가만15세미만에사망하였을경우에는이미납입한보험료와사망시점의책임준비금중큰금액을지급하여드립니다. 54
( 별표 2) 보험금지급시의적립이율계산 구분적립기간지급이자 암진단비등보험금 ( 제 24 조제 2 호내지제 10 호 ) 지급기일의다음날부터보 험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 만기축하금 ( 제24 조제1호 ) 해지환급금 ( 제27 조제1항 ) 회사가보험금지급시기 7일이전보험금지급사유가발생한에지급할사유와날의다음날부터보험금금액을알리지아청구일까지의기간니한경우회사가보험금지보험금지급사유가발생한급시기 7일이전날의다음날부터보험금에지급할사유와청구일까지의기간금액을알린경우보험금청구일의다음날부터지급기일까지의기간지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 해지환급금지급사유가발생한날의다음날부터해지환급금청구일까지의기간 해지환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간지급기일의다음날부터해지환급금지급일까지의기간 예정이율 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% 예정이율 + 1% 보험계약대출이율 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% 예정이율 + 1% 보험계약대출이율 ( 주 ) 1. 지급이자는연단위복리로계산합니다. 다만, 제29조 ( 소멸시효 ) 에의한소멸시효가완성된이후에는지급하지아니합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. 55
( 별표 3) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 ) 이약관에서정의하는 암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청 고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상악성신생물 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 2. 소화기관의악성신생물 3. 호흡기및흉곽내기관의악성신생물 4. 뼈및관절연골의악성신생물 5. 피부의악성흑색종 6. 중피성및연조직의악성신생물 7. 유방의악성신생물 8. 여성생식기관의악성신생물 9. 남성생식기관의악성신생물 10. 요로의악성신생물 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 12. 부신의악성신생물 13. 기타내분비선및관련구조물의악성신생물 14. 불명확한이차성및상세불명부위의악성신생물 15. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 16. 독립된 ( 일차성 ) 여러부위의악성신생물 17. 진성적혈구증가증 18. 골수형성이상증후군 19. 만성골수증식질환 20. 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판증가증 21. 골수섬유증 22. 만성호산구성백혈병 분류번호 C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43 C45-C49 C50 C51-C58 C60-C63 C64-C68 C69-C72 C74 C75 C76-C80 C81-C96 C97 D45 D46 D47.1 D47.3 D47.4 D47.5 1. 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기 분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 56
2. 기타피부의악성신생물 ( 분류번호 C44) 및갑상선의악성신생물 ( 분류번호 C73) 은상기분류표에서제외됩니다. 3. 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77 ~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로합니다. 57
( 별표 4) 백혈병 골수암분류표 이약관에서정의하는 백혈병 골수암 이라함은제6차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명분류번호다발성골수종및악성형질세포신생물 C90 림프성백혈병골수성백혈병단핵구성백혈병명시된세포형의기타백혈병상세불명세포형의백혈병만성골수증식질환만성호산구성백혈병 C91 C92 C93 C94 C95 D47.1 D47.5 제7차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 58
( 별표 5) 제자리의신생물분류표 이약관에서정의하는 제자리암 이라함은제6차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제2010-246호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 1. 구강, 식도및위의제자리암종 2. 기타및상세불명의소화기관의제자리암종 3. 중이및호흡계통의제자리암종 4. 제자리흑색종 5. 피부의제자리암종 6. 유방의제자리암종 7. 자궁경부의제자리암종 8. 기타및상세불명의생식기관의제자리암종 9. 기타및상세불명부위의제자리암종 분류번호 D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09 제7차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 59
( 별표 6) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 이약관에서정의하는 경계성종양 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 1. 구강및소화기관의행동양식불명또는미상의신생물 2. 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의행동양식불명또는미상의 신생물 3. 여성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 4. 남성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 5. 비뇨기관의행동양식불명또는미상의신생물 6. 수막의행동양식불명또는미상의신생물 7. 뇌및중추신경계의행동양식불명또는미상의신생물 8. 내분비선의행동양식불명또는미상의신생물 9. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의기타 신생물 10. 기타및상세불명부위의행동양식불명또는미상의 신생물 분류번호 D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D47 (D47.1, D47.3, D47.4, D47.5 제외 ) D48 1. 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기 분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 만성골수증식질환 (D47.1), 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판증가증 (D47.3), 골수섬유증 (D47.4), 만성호산구성백혈병 (D47.5) 은 9. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의기타신생물에포함되지않는것으로보아보장하지않습니다 60
( 별표 7) 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 의정의 " 중대한화상및부식 " 이라함은화상및부식이 "9 의법칙 (The Rule of Nines)" 또는 " 룬드와브라우더신체표면적차트 (Lund & Browder Body Surface Chart) " 에의해측정된신체표면적으로최소 20% 이상의 3 도화상 또는부식을입은경우를말하며, 다만, "9 의법칙 " 또는 " 룬드와브라우더 신체표면적차트 " 측정법처럼표준화되고임상학적으로받아들여지는다른 신체표면적차트를사용하여유사한결과가나온것도인정합니다. 61
( 별표 8) 학교생활의정의 1. 학교의교육과정과학교의장이정하는교육계획및교육방침에의거하여학교내외에서행하는수업, 특별활동, 과외활동, 소풍, 수학여행, 수련활동, 체육대회등의활동과청소시간및휴식시간 2. 국가또는지방자치단체가주최하는행사로서학교의장이인정하는행사에의참가활동 3. 학교의장이인정하는체육대회, 예술대회등각종대회참가활동 4. 통상적인방법에의한통학중 ( 등, 하교중 ) 5. 학교외의수업등이행해지는장소, 집합 해산장소와주거 기숙사간의합리적인경로 방법에의한왕복중 6. 학교기숙사에있을때 62
( 별표 9) 교통재해분류표 1. 교통재해라함은다음에정하는사고를말합니다. 가. 운행중의교통기관 ( 이에적재되어있는것을포함합니다 ) 의충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주등으로인하여그운행중의교통기관에탑승하고있지아니한보험대상자 ( 피보험자 ) 가입은불의의사고나. 운행중인교통기관에탑승하고있는동안또는승객으로서개찰구를갖는교통기관의승강장구내 ( 개찰구의안쪽을말합니다 ) 에있는동안보험대상자 ( 피보험자 ) 가입은불의의사고다. 도로통행중건조물, 공작물등의도괴또는건조물, 공작물등으로부터의낙하물로인하여보험대상자 ( 피보험자 ) 가입은불의의사고 2. 제1호에서교통기관이라함은본래사람이나물건을운반하기위한것으로다음에정한것을말합니다. 가. 기차, 전동차, 기동차, 모노레일, 케이블카 ( 공중케이블카를포함합니다 ), 엘리베이터및에스컬레이터등나. 승용차, 버스, 화물자동차, 오토바이, 스쿠터, 자전거, 화차, 경운기및우마차등다. 항공기, 선박 ( 요트, 모터보트, 보트를포함합니다 ) 등 3. 제2호의교통기관과유사한기관으로인한불의의사고일지라도도로상에서사람또는물건의운반에사용되고있는동안이나도로상을주행중에발생한사고는교통재해로봅니다. 4. 제1호 " 가 " 또는 " 나 " 에해당하는사고일지라도공장, 토목작업장, 채석장, 탄광또는광산의구내에서사용되는교통기관에직무상관계하는보험대상자 ( 피보험자 ) 의그교통기관으로인한직무상의사고는교통재해로보지아니합니다. 5. 이표에서도로라함은일반의교통에사용할목적으로공중에게개방되어있는모든도로 ( 자동차전용도로및통로를포함합니다 ) 로터널, 교량, 도선시설등도로와일체가되어그효용을보완하는시설또는공작물을포함합니다. 63
( 별표 10) 1~5 종수술분류표 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 구분 피부, 유방 의수술 근골 ( 筋骨 ) 의수술 [ 발정술 ( 拔釘術 ) 등내고정물제거술은제외함 ] [ 치 ( 齒 ) 치은 치근 ( 齒根 ) 치조골 ( 齒槽骨 ) 의처치, 임플란트 (Implant) 등치과처치및수술에수반하는것은제외함 ] 수술명 1. 피부이식수술 (25 cm2이상인경우 ), 피판수술 ( 피판분리수술, Z flap, W flap 제외 ) 2. 피부이식수술 (25 cm2미만인경우 ) 1 3. 유방절단수술 ( 切斷術, Mastectomy) 3 4. 기타유방수술 ( 농양의절개및배액은제외 ) [ 다만, 치료목적의 Mammotomy 는 60 일에 1 회를한도로함 ] 5. 골 ( 骨 ) 이식수술 2 6. 두개골 ( 頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [ 비골 ( 鼻骨 ) 비중격 ( 鼻中隔 ) 상악골 ( 上顎骨 ) 하 악골 ( 下顎骨 ) 악관절 ( 顎關節 ) 은제외함 ] 7. 비골 ( 鼻骨 ) 수술 [ 비중격만곡증 ( 彎曲症 ) 수술, 수면중무호흡수술, 도수정복술은제외 ] 8. 상악골 ( 上顎骨 ), 하악골 ( 下顎骨 ), 악관절 ( 顎關節 ) 관혈수술 2 9. 척추골 ( 脊椎骨 ), 골반골 ( 骨盤骨 ), 추간판관혈수술 3 10. 쇄골 ( 鎖骨 ), 견갑골 ( 肩胛骨 ), 늑골 ( 肋骨 ), 흉골 ( 胸骨 ) 관 혈수술 11. 사지 ( 四肢 ) 절단수술 ( 다지증에대한절단수술은제외함 ) 11-1. 손가락, 발가락절단수술 [ 골, 관절의이단 ( 離斷 ) 에수반하는것 ] 11-2. 기타사지 ( 四肢 ) 절단수술 3 12. 절단 ( 切斷 ) 된사지 ( 四肢 ) 재접합수술 ( 再接合手術 ) [ 골, 관 절의이단 ( 離斷 ) 에수반하는것 ] 13. 사지골 ( 四肢骨 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술 수술 종류 13-1. 손가락, 발가락의골및관절관혈수술 1 13-2. 기타사지골 ( 四肢骨 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술 2 3 1 3 1 2 1 3 64
구분 호흡기계, 흉부 ( 胸部 ) 의수술 순환기계, 비장 ( 脾腸 ) 의수술 소화기계의 수술 수술명 수술종류 14. 근 ( 筋 ), 건 ( 腱, 힘줄 ), 인대 ( 靭帶 ), 연골 ( 軟骨 ) 관혈수술 1 15. 만성부비강염 ( 慢性副鼻腔炎 ) 근본수술 ( 根本手術 ) 1 16. 후두 ( 喉頭 ) 관혈적절제수술 3 17. 편도, 아데노이드절제수술 1 18. 기관 ( 氣管 ), 기관지 ( 氣管支 ), 폐 ( 肺 ), 흉막 ( 胸膜 ) 관혈수술 [ 개흉술 ( 開胸術, Thoracotomy) 을수반하는것 ] 4 19. 폐장 ( 肺臟 ) 이식수술 [ 수용자 ( 受容者 ) 에한함 ] 5 20. 흉곽 ( 胸郭 ) 형성수술 ( 形成手術 ) 3 21. 종격종양 ( 縱隔腫瘍 ), 흉선절제수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 4 22. 혈관관혈수술 ( 하지정맥류및손가락 발가락은제외 ) 3 23. 하지정맥류 ( 靜脈瘤 ) 근본수술및손가락 발가락혈관관혈수술 1 24. 대동맥 ( 大動脈 ), 대정맥 ( 大靜脈 ), 폐동맥 ( 肺動脈 ), 관동맥 ( 冠動脈 ) 관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 5 25. 심막 ( 心膜 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 4 26. 심장내 ( 心藏內 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 5 27. 심장이식수술 [ 수용자에한함 ] 5 28. 체내용 ( 體內用 ) 인공심박조율기 ( 人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술 ( 埋入術 ) 3 29. 비장 ( 脾腸 ) 절제수술 3 30. 이하선절제수술 3 31-1. 악하선, 설하선절제수술 2 31-2. 기타타액선절제수술 ( 타석제거는제외 ) 1 32. 식도 ( 食道 ) 이단술 ( 離斷術 ) [ 개흉술, 개복술 ( 開腹術, Laparotomy) 을수반하는것 ] 4 33. 위절제수술 ( 胃切除手術, Gastrectomy) [ 개복술을수반하는것 ] 4 34. 기타의위 식도관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 3 35. 간장 ( 肝臟 ), 췌장 ( 膵臟 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 4 65
구분 소화기계의 수술 비뇨기계 생식기계의 수술명 수술 36. 담낭 ( 膽囊 ), 담도 ( 膽道 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 3 37. 간장이식수술 [ 수용자에한함, 개복술을수반하는것 ] 5 38. 췌장이식수술 [ 개복술을수반해야하며수용자에한함 ] ( 다만, 랑게르한스소도 (Islet of Langerhans) 세포이식 수술은제외함 ) 39. 탈장 ( 脫腸 ) 근본수술 1 40. 전신성복막염 ( 全身性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 41. 충수 ( 蟲垂 ) 절제술 ( 충수염관련충수주위농양수술, 국한 성복막염수술포함 ), 맹장봉축술 ( 盲腸縫縮術 ) 42. 직장탈 ( 直腸脫 ) 근본수술 1 43. 소장 ( 小腸 ), 결장 ( 結腸 ), 직장 ( 直腸 ), 장간막 ( 腸間膜 ) 관 혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 다만, 직장탈근본수술은제외 44. 치루 ( 痔瘻 ), 탈항 ( 脫肛 ), 치핵 ( 痔核 ) 근본수술 [ 근치를목적으로하지않은수술은제외함 ] 45. 신장 ( 腎臟 ), 방광 ( 膀胱 ), 신우 ( 腎盂 ), 요관 ( 尿管 ) 관혈수 술 [ 개복술을수반하는것, 경요도적조작및방광류 요 실금교정수술은제외 ] 수술 46. 요도관혈수술 [ 경요도적조작은제외함 ] 2 ( 인공임신중 47. 방광류 요실금교정수술 1 절수술은제 48. 신장 ( 腎臟 ) 이식수술 ( 移植手術 ) [ 수용자에한함 ] 5 외함 ) 49. 음경 ( 陰莖 ) 절단수술 ( 포경수술및음경이물제거수술은제외 ) 3 50. 고환 ( 睾丸 ), 부고환 ( 副睾丸 ), 정관 ( 精管 ), 정색 ( 精索 ), 정낭 ( 精囊 ) 관혈수술, 전립선 ( 前立腺 ) 관혈수술 51. 음낭관혈수술 1 52. 자궁, 난소, 난관관혈수술 ( 다만, 제왕절개만출술및경질적인조작은제외 ) 53. 경질적자궁, 난소, 난관수술 (60 일에 1 회한도 ) 1 54. 제왕절개만출술 ( 帝王切開娩出術 ) 1 종류 5 2 2 4 1 4 2 2 66
구분 수술명 수술 55. 질탈 ( 膣脫 ) 근본수술 1 56. 뇌하수체종양 ( 腦下垂體腫瘍 ) 절제수술 5 내분비기계 57. 갑상선 ( 甲狀腺 ) 부갑상선 ( 副甲狀腺 ) 관혈수술 3 의수술 58. 부신 ( 副腎 ) 절제수술 4 신경계의 수술 시각기의 수술 [ 약물주입술은제외 ] 59. 두개내 ( 頭蓋內 ) 관혈수술 [ 개두술 ( 開頭術, Craniotomy) 을수반하는것 ] 60. 신경 ( 神經 ) 관혈수술 2 61. 관혈적척수종양 ( 脊髓腫瘍 ) 절제수술 4 62. 척수경막내외 ( 脊髓硬膜內外 ) 관혈수술 3 63. 안검하수증 ( 眼檢下垂症 ) 수술 ( 안검내반증제외 ) 1 64. 누소관 ( 淚小管 ) 형성수술 ( 누관튜브삽입술포함 ) 1 65. 누낭비강 ( 淚囊鼻腔 ) 관혈수술 2 66. 결막낭 ( 結膜囊 ) 형성수술 2 67. 각막, 결막, 공막봉합수술 1 68. 각막, 공막이식수술 2 69. 전방 ( 前房 ), 홍채 ( 虹彩 ), 유리체 ( 琉璃體 ) 관혈수술 2 70. 녹내장 ( 綠內障 ) 관혈수술 3 71 백내장 ( 白內障 ), 수정체 ( 水晶體 ) 관혈수술 1 72. 망막박리 ( 網膜剝離 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 73. 레이저 (Laser) 에의한안구 ( 眼球 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 74. 냉동응고 ( 冷凍凝固 ) 에의한안구 ( 眼球 ) 수술 [ 시술개시시각기의 2 일부터 60일간에 1회의급여를한도로함 ] 수술 75. 안구적출술, 조직충전술 ( 組織充塡術 ) 3 [ 약물주입술 76. 안와내양절제수술 3 은제외 ] 77. 관혈적안와내 ( 眼窩內 ) 이물제거수술 ( 異物除去手術 ) 1 78. 안근 ( 眼筋 ) 관혈수술 1 79. 관혈적고막 ( 鼓膜 ) 성형술청각기 ( 聽覺 2 [ 고막패치술은제외 ] 器 ) 의수술 80. 유양동절제술 ( 乳樣洞切除術, mastoidectomy) 2 종류 5 2 1 67
구분 청각기 ( 聽覺 器 ) 의수술 상기이외의수술 [ 검사, 처 치, 약물주입요 법은포함하 지않음 ] 81. 중이 ( 中耳 ) 관혈수술 [ 중이내튜브유치술제외 ] 수술명 82. 중이내 ( 中耳內 ) 튜브유치술 [ 고막패치술은제외, 시술개시일부터 60 일간에 1 회의 급여를한도로함 ] 수술 83. 내이 ( 內耳 ) 관혈수술 3 84. 상기이외의개두술 ( 開頭術 ) 3 85. 상기이외의개흉술 ( 開胸術 ) 3 86. 상기이외의개복술 ( 開腹術 ) 2 87. 체외충격파쇄석술 ( 體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 88. 내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 88-1. 뇌, 심장 3 88-2. 후두, 흉부장기 ( 심장제외 ), 복부장기 ( 비뇨, 생식 기제외 ), 척추, 사지관절 ( 손가락, 발가락은제외 ) 88-3. 비뇨, 생식기및손가락, 발가락 1 종류 2 1 2 2 상기 1~87 항의수술중내시경 (Fiberscope) 을이용한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 ( 經皮的, Percutaneous) 수술은 88 항을적용합니다 다만, 복강경 흉강경에의한수술은해당부위 (1~87 항 ) 의수술로적용합니다. 68
Ⅱ. 악성신생물치료목적의수술 수술명 1. 관혈적악성신생물 ( 惡性新生物 ) 근치수술 ( 根治手術, Radical curative surgery) 단, 기타피부암 (C44), 갑상선암 (C73) 제외 [ 내시경수술, 카테터 고주파전극등의경피적수술등은제외함 ] 1-1. 기타피부암 (C44) 1-2. 갑상선암 (C73) 2. 내시경수술, 카테터 고주파전극등에의한악성신생물수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 3. 상기이외의기타악성신생물수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 수술종류 5 3 4 3 3 ( 주 ) 1. 제자리암 경계성종양에대한수술은 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적 의수술 항목의적용을받음 2. 카테터 (Catheter) 를이용한흡인 천자 약물주입요법은포함하지않음 Ⅲ. 악성신생물근치 두개내신생물근치방사선조사분류표수술방사선조사분류항목종류 1. 악성신생물근치방사선조사 3 [5,000Rad 이상의조사 ( 照射 ) 를하는경우로한정하며, 악성신생물근치사이버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 를포함함 ] 2. 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 3 시술개시일부터 60일간에 1회의급여를한도로함 69
(1~5 종수술분류표사용지침 ) 1. 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 <1~5 종수술분류표 > 에정한행위 [ 기구를사용하여생체 ( 生体 ) 에절단 ( 切断, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神経 ) BLOCK( 신경의차단 ) 은제외 ] 를하는것을말합니다. 2. ' 관혈 ( 觀血 )' 수술이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 3. ' 근본 ( 根本 )' 혹은 ' 근치 ( 根治 )' 수술이라함은일회의수술로해당질병을완전히치유할수있는수술을말합니다. 4. ' 관혈적악성신생물근치수술 ' 이라함은관혈적방법을통해악성신생물의원발병소를완전히절제, 적제, 적출하고혹은곽청술을함께실시한경우입니다. 5. <1~5 종수술분류표 > 상에열거되지않은선진의료적첨단수술에대한인정및적용기준 <1~5종수술분류표 > 에서의선진의료적첨단수술은상기 " 수술 ' 의정의에해당하여야하고약물투여치료, 방사선조사치료또는기타의보존적치료로분류될수없는경우이어야합니다 1) <1~5 종수술분류표 > 상의수술을대신하여완치율이높고일반적으로의학계에서인정하고있는첨단의수술기법으로치료한경우 <1~5 종수술분류표 > 상의동일부위수술로봅니다. 이때에해당선진의료적첨단수술은보험기간중시술개시일로부터 60일간에 1회의급여를한도로합니다. 2) 단, 이선진의료적첨단수술이본질적으로내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적수술인경우에는 <1~5 70
종수술분류표 > 중 ' 일반질병및재해치료목적의수술 ' 88항 ( 악성신생물의경우는 ' 악성신생물치료목적의수술 ' 2항 ) 을우선적용합니다. 6. ' 악성신생물근치사이버나이프 (Cyberknife; 선형가속기에서발생되는가느다란방사선이용 ) 정위적방사선치료 ' 라함은선형가속기 (LINAC) 에서발생되는가는방사선 (Pencil beam) 들을다양한각도에서악성신생물을향해집중적으로조사하면서동시에악성신생물의움직임을병변추적장치를이용하여실시간으로추적하면서치료하는방법입니다. 7. ' 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 ' 라함은정위좌표계를이용하여코발트 60 방사성동위원소 (Co-60) 에서나오는감마선을두개강내의신생물을향해집중조사함으로두개 ( 頭蓋 ) 를열지않고도수술적제거와같은효과를내는치료를말합니다. 8. 다음과같은수술은수술급여금지급대상에서보장을제외합니다. 1) 미용성형상의수술 2) 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 3) 피임및불임술후가임목적의수술 4) 검사및진단을위한수술 [ 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ] 71
( 별표 11) 질병및재해분류표 1. 보장대상이되는질병및재해 1 한국표준질병 사인분류상의 (A00~Y98) 에해당하는질병및재해 2 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호 * 에규정한감염병 2. 보험금을지급하지아니하는질병및재해 1 정신및행동장애 (F00~F99) 로인한질병 2 선천기형, 변형및염색체이상 (Q00~Q99) 으로인한질병 3 마약, 습관성의약품및알콜중독으로인하여입원한경우 4 치의보철및미용상의처치로인한경우 5 정상임신, 분만전후의간호및검사와인공유산, 불법유산등으로인하여 입원한경우 6 질병을직접적인원인으로하지아니하는불임수술또는제왕절개수술등 으로인하여입원한경우 7 치료를수반하지아니하는건강진단으로인한경우 ( 주 ) ( ) 안은제 6 차개정한국표준질병ㆍ사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1시행 ) 상의분류번호이며, 제7차개정이후상기질병및재해이외에추가로위 1 및 2의각호의분류번호에해당하는질병및재해가있는경우에는그질병및재해도포함하는것으로합니다. 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호 ( 일부개정 2010.01.18 법률제9932 호 ) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. < 개정 2010.01.18> 2. 제 1 군감염병 이란마시는물또는식품을매개로발생하고집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는다음각목의감염병을말한다. 가. 콜레라, 나. 장티푸스, 다. 파라티푸스, 라. 세균성이질, 마. 장출혈성대장균감염증, 바. A 형간염 72
( 별표 12) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해 1 한국표준질병 사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호 * 에규정한감염병 2. 보험금을지급하지아니하는재해 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적운동 (X50) - 무중력환경에서의장시간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60~X84) - 법적개입 중법적처형 (Y35.5) 3 " 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60~Y69)" 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 단, 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및기타내과적처치 (Y83~Y84) 는보상 ) 4 " 자연의힘에노출 (X30~X39)" 중급격한액체손실로인한탈수 5 " 우발적익사및익수 (W65~W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물질 (W44)" 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병 사인분류상의 (U00 ~ U99) 에해당되는질병 ( ) 안은제 6 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 상의분류번호이며, 제 7 차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2 의각호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호 ( 일부개정 2010.01.18 법률제 9932 호 ) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. < 개정 2010.01.18> 2. 제 1 군감염병 이란마시는물또는식품을매개로발생하고집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는다음각목의감염병을말한다. 가. 콜레라, 나. 장티푸스, 다. 파라티푸스, 라. 세균성이질, 마. 장출혈성대장균감염증, 바. A 형간염 73