< 별첨 -1> ( 재 ) 광주시민장학회장학생지원신청서 신청분야 일반장학생 진학장학생 ( 수석, 다자녀 ) 복지장학생 예ㆍ체ㆍ기능ㆍ문학장학생 성명 ( 한글 / 한자 ) 휴대폰번호 주소 ( 우편번호 : ) 생년월일 ( 성별 : 남 여 ) 신청자의정확한핸드폰번호를입력하여야하며, 번호변경시장학회로반드시연락하시기바랍니다. 사진 학교명캠퍼스명학년학과 소 속 주소 ( 우편번호 : ) 신청자인적사항 2 0 1 8 년도에진학할학교명및학년으로작성해주세요. 관계성명연령직업비고 가족사항 보호자인적사항 성명생년월일핸드폰번호 주소관계 지급계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : 대학생의경우, 학교계좌를통하여지급되므로작성하지않아도됩니다. 재단법인광주시민장학회정관시행규칙제 8 조의규정에의거 ( 재 ) 광주시민장학회 장학금지원을신청합니다. 20 년월일 재단법인광주시민장학회이사장귀하 신청인 ( 학생 ) ( 인 ) 보호자 ( 인 ) ( 앞면 )
지원분야분야학교급 일반장학생 복지장학생 예 체 기능 문학장학생 진학장학생 고등학교 대학교 고등학교대학교 중학교고등학교대학교 고등학교대학교 구비서류 2 분야별신청평가서 3 개인정보제공동의서 ( 학생기준 ) 5 성적증명서 (2017 년 1 학기 2 학기성적 ) 6 재학증명서 7 자기소개서 2 분야별신청평가서 3 개인정보제공동의서 ( 학생기준 ) 5 성적증명서 (2017 년 1 학기 2 학기성적 ) 6 대학수학능력시험성적증명서 ( 입학당시치른시험 ) 수능미응시자의경우, 고교 3 년간성적증명서제출 7 재학증명서 8 자기소개서 2 분야별신청평가서 3 개인정보제공동의서 ( 학생기준 ) 5 성적증명서 (2017 년 1 학기 2 학기성적 ) 6 재학증명서 (2018 년신입생은입학증명서류 ) 7 지방세세목별과세증명서 ( 부 모모두전체세목기준발급 ) 8 주택임대차계약서 ( 사본 ) 9 장애또는질병등각종가산점관련증명서류 ( 해당자 ) 10 자기소개서 2 분야별신청평가서 3 개인정보제공동의서 ( 학생기준 ) 5 2017 년도해당분야의상장 ( 수상실적증명서 ) 6 재학증명서 (2018 년신입생은입학증명서류 ) 7 장애또는질병등각종가산점관련증명서류 ( 해당자 ) 8 자기소개서 2 개인정보제공동의서 ( 학생기준 ) 5 수석일경우 수석입학증명서류 6 5자녀이상다자녀의경우 가족관계증명서 ( 부모기준 ) - 성적증명서 - 입학증명서류 비고 2018 학년도신입생지원불가능 전년도수혜자지원불가 동일가정내 1 명만선발가능 교육비전액지원받는경우, 장학금지원안됨. 교육비전액지원받는경우, 장학금지원안됨. 2018 년도중학교신입생지원불가 교육비전액지원받는경우, 장학금지원안됨. ( 단, 중학생예외 ) 2018 년도신입생만지원가능 교육비전액지원받는경우, 장학금지원안됨. 장학금은실제납부금액을초과하여지급되지않으니, 참고하시기바랍니다. ( 뒷면 )
< 별첨 -2> ( 일반 ) 장학생분야신청평가서 해당학생 : 고등학생 대학생 ( 해당사항 체크 ) 학교명 : 성명 : 본평가서는신청자의평가서작성을기초로하여장학재단재검토후평가됨. 항목평점대상 1. 자기소개및 진로계획서 (3 점 ) < 별첨 - 3 > 신청자실태 ( 신청자가작성 ) 1 학기평점 평가자가작성 학점 2 학기평점 대학생 평점기준 4.3 4.5 5.0 2. 학업성적 (92 점 ) 수능 국어 / 언어 수학 / 수리 영어 / 외국어 수능미응시 고등학교성적증명서평균 고등학생 학점 1 학기평균 2 학기평균 3. 거주기간 (5 점 ) 주민등록표상거주기간 ( ) 년 총득점 항목별작성요령 1. 자기소개및진로계획서 : 자기소개서 ( 별첨-3) 로갈음. 신청자실태미작성. 2. 학업성적 : 고등학교 대학교재학생 ( 선발년도 1학년신규입학자제외 ) 전년도 1,2학기성적및수학능력시험각과목의표준점수기재대학교재학생중수능미응시자의경우, 고등학교성적증명서상평균점수기재 3. 거주기간 : 광주시관내에주소를두고계속거주한기간기록
< 별첨 -2> ( 복지 ) 장학생분야신청평가서 해당학생 : 고등학생 대학생 ( 해당사항 체크 ) 학교명 : 성명 : 본평가서는신청자의평가서작성을기초로하여장학재단재검토후평가됨 항목평점대상신청자실태 ( 신청자가작성 ) 평가자가작성 1. 자기소개및진로계획서 (3 점 ) < 별첨 - 3 > 2. 학업성적 (12 점 ) 대학생 1학기평점 2학기평점 평점기준 4.3 4.5 5.0 고등학생 1학기평균점수 2학기평균점수 3. 장애상태 (20 점 ) 부모또는학생본인 장애유형별등급 - 1 급 ~ 6 급 유형 :( ) 장애 ( ) 급 암또는중풍 ( 암, 중풍 ) 4. 학업환경 (40 점 ) 학생가장 ( 부모사망 ) 친인척가정의탁학생 이외대상자 - 학생가장 - 가정의탁학생 - 이외대상자 5. 거주기간 (5 점 ) 주민등록표상거주기간 ( ) 년 총득점 항목별작성요령 1. 자기소개및진로계획서 : 자기소개서 ( 별첨 -3) 로갈음. 신청자실태미작성. 2. 학업성적 : 고등학생 - 전년도 1,2 학기평균대학생 ( 신입생 ) - 고등학교 3 학년 1,2 학기총점평균대학생 ( 재학생 ) - 전년도 1,2 학기평점 / 평점기준점기록 3. 장애상태 : 부, 모또는학생본인해당장애유형및등급기록 4. 학업환경 : 해당되는평점대상에 체크 5. 거주기간 : 광주시관내에주소를두고계속거주한기간기록
< 별첨 -2> ( 예 체 기능 문학 ) 장학생분야신청평가서 해당학생 : 중학생 고등학생 대학생 ( 해당사항 체크 ) 학교명 : 성명 : 본평가서는신청자의평가서작성을기초로하여장학재단재검토후평가됨. 항목평점대상신청자실태 ( 신청자가작성 ) 평가자가작성 1. 자기소개및진로계획서 < 별첨 - 3 > (3점) 2. 입상, 공연등 ( 누적합계 ) 국제대회 - 1 위입상 - 2 위입상 - 3 위입상 전국대회 - 1 위입상 - 2 위입상 - 3 위입상 시 도대회 ( 광역자치단체이상 ) - 1 위입상 - 2 위입상 - 3 위입상 70 점 40 점 20 점 40 점 20 점 10 점 20 점 10 점 5 점 기타대회 3 점 - 장애예체기능문학학생 - 장애학생 3. 학업환경 (22 점 ) - 친인척가정의탁학생 ( 부모행방불명등에의해친인척가정거주 ) - 이외대상자 - 가정의탁학생 - 이외대상자 4. 거주기간 (5 점 ) 주민등록표상거주기간 ( ) 년 총득점 항목별작성요령 1. 자기소개및진로계획서 : 자기소개서 ( 별첨 -3) 로갈음. 신청자실태미작성. 2. 입상, 공연등 : 국제대회, 전국대회, 시 도대회, 시 군대회입상점수기록 3. 학업환경 : 해당되는항목에 체크 4. 거주기간 : 광주시관내에주소를두고계속거주한기간기록
< 별첨 -3> 자기소개서 학교명학년작성자성명 1. 자신에대해소개해주세요.( 교우관계및교내외활동등 ) 2. 장학생신청사유를기술해주세요. 3. 장래희망및미래에대한포부를기술해주세요. 장래희망 : 이유및꿈으로다가가기위한계획 : 재단법인광주시민장학회이사장귀하
자기소개서작성유의사항 자기소개서는장학금을신청하는학생본인이작성해야함 반드시본양식을사용할필요는없음 단 본양식에서요구하는내용들은모두충실히작성할것 글씨크기는 포인트정도로작성할것 두쪽을넘기지않도록할것
< 별첨 -4> 개인정보수집 이용 제공및조회동의서 개인정보수집 이용 제공및조회동의서 ( 재 ) 광주시민장학회는장학금지급과관련하여본인의개인 ( 신용 ) 정보를수집 이용하거나제 3 자에게제공하고자하는경우에는 개인정보보호법 15 조, 제 17 조, 제 24 조에따라본인의동의를얻어야합니다. 이에본인은아래와같이본인의개인정보를수집 이용또는제공 조회하는것에동의합니다. 1. 수집 이용에관한사항 수집 이용목적 수집 이용항목 보유 이용기간 동의를거부할권리및동의를거부할경우의불이익 수집 이용 동의여부 2. 제공 조회에관한사항 장학금지원 이중지원확인 반환 ( 상환 ) 안내 장학금지원대상자선발및적격여부판단 민원처리 법령상의무이행등 이중지원판단및확인 이중지원사유해소를위한안내 이중지원 : 동일학기에두개이상의기관으로부터등록금을초과하여장학금등을받은경우 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호등고유식별정보, 소속학교, 주소 전자우편주소 전화번호등연락처 동사실에대하여별도통보를하지않으며본동의이전에발생한개인정보도포함됩니다. 위개인정보는수집 이용에관한동의일로부터고등교육기관졸업시까지위이용목적을위하여보유 이용됩니다. 단, 졸업이후에도민원처리, 법령상의무이행에따라위하여보유 이용할수있습니다. 위개인정보의수집 이용에관한동의는거부하실수있으며, 다만동의하지않으시는경우장학금지원신청 선정 지급등과관련하여불이익을받으실수있습니다. 위와같이본인의개인정보를수집 이용하는것에동의합니다. ( 동의함 동의하지않음 ) 위목적으로다음과같은본인의고유식별정보를수집 이용하는것에동의합니다. 고유식별정보 : [ 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호 ] ( 동의함 동의하지않음 ) 제공 조회대상기관 한국교육과정평가원 지방자치단체및지방자치단체에서출연한기관 한국장학재단, 공무원연금공단등국가의학자금지원업무수탁기관 공공기관의운영에관한법률 에따른공공기관및법인 ( 상사법인, 민사법인, 특례법에따라설립된법인및외국법인을말함 ) 으로서소속직원또는소속직원의자녀에게학자금을지원하는기관 지방공기업법 에따른지방공기업 공익법인의설립 운영에관한법률 제 2 조에따른공익법인중학생에학자금또는장학금에관한사업을하는비영리재단법인 고등교육법 제 2 조에따른학교, 근로자직업능력개발법 에따른기능대학, 평생교육법 제 33 조제 3 항에따른전문대학또는대학졸업자와동등한학력 학위가인정되는원격대학형태의평생교육시설등 한국장학재단설립등에관한법률 및동법시행령에서정하는기관및단체 업무위탁업체에대한제공 - 수집 이용에동의한정보중위탁업무목적달성을위해필요한정보에한함 제공 조회목적 장학금지원 이중지원확인 반환 ( 상환 ) 안내 장학금지원대상자선발및적격여부판단 민원처리 법령상의무이행등 이중지원판단및확인 이중지원사유해소를위한안내 제공 조회할개인정보항목 보유 이용기간 동의를거부할권리및동의를거부할경우의불이익 제공 조회 동의여부 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호등고유식별정보, 소속학교, 주소 전자우편주소 전화번호등연락처 동사실에대하여별도통보를하지않으며, 본동의이전에발생한개인정보도포함됩니다. 위개인정보는제공 조회에관한동의일로부터고등교육기관졸업시까지위제공 조회목적을위하여보유 이용됩니다. 단, 졸업이후에도민원처리, 법령상의무이행에따라위하여보유 이용할수있습니다. 위개인정보의제공 조회에관한동의는거부하실수있으며, 다만동의하지않으시는경우장학금지원신청 선정 지급등과관련하여불이익을받으실수있습니다. 위와같이본인의개인정보를제공하는것에동의합니다. ( 동의함 동의하지않음 ) 위목적으로다음과같은본인의고유식별정보를제공하는것에동의합니다. 고유식별정보 : [ 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호 ] ( 동의함 동의하지않음 ) 년월일 성명 : 서명 ( 인 ) ( 주민등록번호 : - ) 본인은본동의서의내용을이해하였으며, 개인정보수집 이용 제공및조회에관한내용에관하여자세히설명을듣고서명하였습니다.