대한응급의학회지제 24 권제 2 호 Volume 24, Number 2, April, 2013 증 례 Meralgia Paresthetica 를아십니까? 국민건강보험일산병원응급의학과, 인제대학교해운대백병원응급의학과 1 김건배 권인호 1 박원녕 구홍두 Have You Ever Heard about Meralgia Paresthetica? Gun Bea Kim, M.D., In Ho Kwon, M.D., M.P.H. 1, Won Nyung Park, M.D., Hong Du Gu, M.D. Meralgia paresthetica (MP), first described in 1878, is a sensory mononeuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve (LFCN) characterized by pain, tingling, numbness, and paresthesias localized to the anterolateral thigh. There are many etiologies for MP, including those that are spontaneous (idiopathic, metabolic or mechanical) and iatrogenic (surgery, trauma). A 46-year-old female came to our emergency department (ED) with a right hip pain that developed after two days of an altered mental status from high amounts of multiple drugs (benzodiazepine, SSRI, and antipsychotics) to commit suicide. Her past medical and surgical histories were unremarkable. In addition, her vital signs were stable and her electrocardiography was unremarkable. On the other hand, laboratory tests showed an elevated creatinine kinase 14787 IU/L (normal range, 26~140 IU/L) and urine myoglobin >1000 ng/ml (normal range, 0~10 ng/ml). She was admitted to our ED for the management of rhabdomyolysis. The patient didn't slip down and slept on her right side for a long period. An initial pelvis and femur x-ray ruled out a fracture and a straight leg raise test was negative. We took a lumbar spine x-ray to rule out a herniated intervertebral disk because she complained of pain in the second and third lumbar distribution of her right thigh. These x-rays 책임저자 : 김건배경기도고양시일산동구일산로 100 국민건강보험일산병원응급의학과 Tel: 031) 900-0751, Fax: 031) 900-0751 E-mail: drkgb74@hanmail.net 접수일 : 2013년 2월 25일, 1차교정일 : 2013년 1월 20일게재승인일 : 2013년 2월 20일 241 were unremarkable. We presumed she had a hip and thigh contusion and gave her painkillers, but her symptoms did not improved. After a day, the patient complained of numbness (5/10) rather than pain. We then suspected peripheral neuropathy. Her electromyography and nerve conduction velocity confirmed right LFCN neuropathy, MP. MP is often clinically diagnosed and treated conservatively. It is a neurologic disorder due to the entrapment of the LFCN. This case shows that a long period lacking in movement can cause MP. In future cases, the possibility of peripheral neuropathy should be considered, especially in mentally altered patients after drug intoxication. Key Words: Meralgia, Paresthetica, Intoxication Department of Emergency Medicine, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Gyeonggi-do, Korea, Department of Emergency Medicine, Inje University Haeundae Paik Hospital, Busan 1 서 Meralgia paresthetica (MP) 는감각신경인 lateral femoral cutaneous nerve (LFCN) 의신경병증으로인하여발생하는질환이다. 비교적드문질환으로알려져있는질환으로서연구에의하면성별에따른발병율의차이는없으며, 인구 100,000명당 4.3명정도발병하는질환이다 1-2). 그원인은크게자발적인원인과의인적원인으로구분되어질수있다. MP는특징적인임상양상과자세한병력청취를통하여좀더빠르게진단할수있는말초신경병증의하나이다. 갑작스럽게발생한신체한측면의감각이상또는마비등이발생하여응급실에내원하는경우에는당연히중추신경계질환에대한감별을먼저시도해야하는것이당연하다. 하지만, 이러한과정은통상적으로검사와진단에많은시간이필요할수있다. 또한, 이미이러한환자에대한경험 론
242 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 2 호 2013 이있었을지라도응급실에서는중추신경계원인인질환의감별이이루어진후외래추적관찰또는입원을통하여진단이이루어지기가쉬울것이다. MP 약 80가지이상의원인이있을정도로매우많은증례가보고되고있으나, 본증례에서와같이약물중독후장시간의식변화로인하여한자세로눌리게되어서발생한경우는찾을수없었다 2). 본증례에서는약물중독후발생한횡문근융해증으로입원한환자에게서발생한 MP에대한보고이다. 중독환자의특성인의식변화또는비협조등으로인하여정확한병력청취가어려워서초기에는의식변화와동반되어발생한외상으로인한단순좌상으로판단하여경과관찰하였다. 하지만, 추후우측대퇴부감각이상증상을호소하여시행한추가검사에서 MP를진단하게되었다. 따라서응급실에서약물중독후의식변화로인하여장시간같은자세를취하게되어서발생한말초신경병증의하나인 MP는그명칭부터익숙하지않아그임상양상및치료를보고하고자한다. 증례 46세여자환자가내원약 2일전에우울증으로개인의원에서처방받은 benzodiazepine, serotonin selective uptake inhibitor, antipsychotics 등을자살목적으로약 30정정도과량복용하였다. 약 2일간집에서수면상태로지낸후에의식은어느정도회복되었으나, 내원 1일전부터발생한우측대퇴부의통증이지속되어서응급실에내원하였다. 특이한과거병력은없었으며, 내원당시에의식은 Glasgow Coma Scale (GCS) 14점 (E3V5M6) 이었으며혈압 117/72 mmhg, 맥박 88회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 38.5 C 이었다. 동공은양측이 3 mm로대광반사는정상이었다. 흉부및복부진찰에서특이소견은없었고, 양측슬관절부위와우측대퇴부에타박상이있었다. 심전도는정상동성리듬이었으며 QTc 간격은 363 msec이었다. 흉부, 양측슬관절, 골반및고관절방사선영상에서도특이소견은없었다. 일반혈액검사에서백혈구 12,300 /mm 3, 혈색소 9.3 g/dl, 헤마토크릿 31.7%, 혈소판 304,000 /mm 3 이었고, 혈액응고검사에서 prothrombin time 11.8초 (1.02 international normalized ratio), activated partial thromboplastin time 28.2초였다. 일반화학검사에서나트륨 134 mmol/l, 칼륨 3.7 mmol/l, 염소 99 mmol/l, aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase 304/85 IU/L, blood urea nitrogen 7.1 mg/dl, creatinine 0.62 mg/dl, amylase 108 U/L, lipase 16 U/L이었고, 혈청에탄올농도는측정하지않았다. 동맥혈검사에서 ph 7.483, 동맥혈이산화탄소분압 31.8 mmhg, 동맥혈산소분압 79.8 mmhg, 중탄산염 23.6 mmol/l 이었다. Creatinine kinase 14,787 IU/L로증가되었고, 요검사에서 Urine myoglobin >1,000 ng/ml 이상으로횡문근융해증소견을보였다. 횡문근융해증치료를위하여 urine alkalization을시행하며일반병실로입원하였다. 양측슬관절과대퇴부의통증치료를위하여비스테로이드성소염제와근육이완제를경구로투여하여입원치료 2일후통증은어느정도호전되었으나, 우측대퇴부두번째와세번째요추피부분절의감각저하를호소하였다. 추가로신체검진을하였으나, 운동신경검사에서근력저하는없었고, 하지거상검사에서도특이한소견은없었다. 하지만, 요추부추간판탈출증을감별하기위하여요추부 X선검사를시행하였으나, 척추간간격의좁아짐등의추간판질환을의심할만한소견은없었다. 감별진단을위하여정형외과협진을의뢰하였고, MP 의증으로요추부자기공명영상은시행하지않았다. 정확한감별을위하여, 환자재활의학과에의뢰하여 electromyography와 nerve conduction velocity 검사를시행하였고 MP에합당한검사결과를보였다. 수액치료후횡문근융해증은호전되었다. 생활요법의교육과비스테로이드성소염제와항전간제인 gabapentin을투약하였으나, 증상은퇴원시에약간호전을보이는정도였다. 우측대퇴부의감각이상증상은남아있었으나. 추후재활의학과외래추적관찰하기로하기로하고입원치료 6일에퇴원하였다. 약 1년후본원응급실에다른질환으로재내원시에병력청취를다시하였고, 증상소실까지약 6개월정도걸린것으로파악되었다. 고찰 MP는독일의 neuropathologist Martin Bernhardt (1844-1915) 가 1878년에처음으로기술한질환이다 3,4). 그후 1895년에러시아의 nuerologist Valdimir Karlovich Roth (1848-1916) 가고대그리스어로 thigh 를의미하는 meros와통증을의미하는 algos를조합하여 meralgia paresthetica라고명명했으며, 초기에는 Bernhardt-Roth syndrome이라고도하였다 3). 특징적으로넓적다리의앞가쪽부위에통증, 저림, 무감각과감각이상증상을보이며, 이는감각신경인 LFCN의죄임으로인한단일신경병증으로인한것이다. 문헌검색을통하여보면널리알려진 Sigmund Freud 또한 1895 년에본인이직접질환에이환되어증상을기술하기도하였다 1,3).. 모피로덮인것같은느낌, 낯선피부의느낌이며보통휴식동안에는거의지각하기어려우나걷는
김건배외 : Meralgia Paresthetica 를아십니까? / 243 경우에는악화된다. 또한, 피부의표면에직각으로짧게따끔따끔하게찌르는느낌이종종들뿐아니라, 속옷위를비비는것같은불쾌한느낌이다. MP에대한문헌검색을하면매우다양한원인들이보고되고있으며크게자발성원인과의인성원인으로나누 어볼수있다. 또한, 자발성원인은특발성과대사성원인으로나누어볼수있으며, 의인성원인은정형외과적과비정형외과적원인으로나누어볼수있다 (Fig. 1) 2,5). 본증례에서초기응급실에내원시에는단순한좌상으로만판단하고 MP를진단하지못하였고, 횡문근융해증의 Fig. 1. Etiology of Meralgia Paresthetica. Fig. 2. Nerve conduction studies. It shows low amplitude (P-T) of right LFCN.
244 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 2 호 2013 치료를위하여입원중추가병력청취를통하여진단한경우이다. 응급실에내원시에는환자의의식상태가비교적명료하였으나, 병력청취에적극적으로응하지않아서, 감각이상에대한병력청취가제대로되지않은것같다. 대사성원인중의당뇨, alcoholism, 갑상선기능이상등에의하여발생한문헌과 simvastatin 복용으로인한보고는있었으나, 횡문근융해증또는여러가지신경정신약물의투여로인하여발생된경우는찾지못하였다 5,6). LFCN은해부학적으로다양성을가진다 7). 요추 2번째와 3번째신경뿌리의후측분지의연결로서 LFCN이형성되며, 이는요근의외측경계부를따라주행한다. 그후전상장골극방향으로장골근을사선으로지나가서서혜부인대아래로주행한다. 따라서서혜부의압박으로인하여주로근막과서혜부인대사이에서압박되어발생된다 3). 본증례에서는약물중독으로인하여발생한의식저하로인하여, 측면이지속적으로눌리는자세로인하여발생한것으로생각되며, 이는의인성원인의하나인수술적처치시장시간동안한자세로신체의측면이눌려서발생하는경우등과유사하다고할수있다. MP의진단은특징적으로환자가호소하는증상의병력청취와적절한신체검진을통하여임상적으로할수있다. 환자는환부의통증보다는감각이상이더욱두드러지며, 앉는자세에서는증상이완화되기도한다. 서혜부인대부위를두드려서증상이악화가되거나, 환자의환측을아래로하여골반부를압박하였을때증상이악화되거나, 환측의넓적다리를뒤로뻗게하면증상이악화되는등의검사방법은모두신경압박을증가시켜서진단하는방법들로볼수있다 2). 하지만, 이러한검사방법들을통하여임상적으로진단할경우주의하여야할점은전상장골극의골절 8), 장골능의전이성암병변, 요추부추간판탈출증등의다른원인에대한진단을놓칠수있다는것이다 2). 따 라서이러한신체검사를통하여진단을시도하는경우에는늦게진단되면심각한합병을일으킬수있는질환들이 MP와유사한증상및신체검진을나타낼수있음을반드시잊지않아야한다. 진단검사방법으로서는 sensory nerve conduction velocity (SNCV) 와 somatosensory-evoke potentials (SSEP) 가있다. 본증례에서도환자의검사결과를보면 amplitude의감소와 velocity의저하를나타내어, MP에합당한결과를보여준다 (Fig 2, 3). 하지만, LFCN의해부학적다양성으로인하여신경의주행경로가다양하며, 비만한환자의경우두터운지방층등으로인하여이러한전기생리학적진단방법으로는진단이되지않는경우도많다 9). 따라서정확한진단을하기위한고해상도초음파를이용한진단법등이최근에시도되고있다 9,10). MP는대증적인요법으로치료하는것이주된방법이며, 조이는옷을입지않고, 체중을감소시키는등원인인자가있는경우에는원인제거가치료의원칙이다. 대부분의경우에는악화의경로를가지는않으며, 4~6개월내에 85% 정도가치료된다 2). 하지만, 약물치료에잘반응하지않는경우도있어서, 신경차단술, alcohol neurolysis, radiofrequency neuromodulation 등의치료법도보고되고있다 11-13). 약물중독이직접적인 MP의원인은아니지만, 약물중독에의해의식저하를보여장시간압박손상을받은이후전대퇴부에통증및감각저하를보이는경우 MP는감별해야할합병증의하나이다. 본증례에서와같이약물중독및각종의식변화환자를접하게되는응급의학과의사는의인성으로발생할수있는 MP와같은말초신경질환이있음을인지하여야한다. 하지만, 유사하게증상을나타낼수있는중대한질환들에대한감별진단을반드시하여야하므로, 추후다기관사례를통한연구가이루어져응급실에서의표준화된감별진단방법의확립이필요할것으로생각된다. 또한이를통하여불필요한진단시간의지연과고가의방사선학적검사를줄이는것이좋을것이다. 참고문헌 Fig. 3. L3 dermatome sensory evoke potential. It shows relatively prolonged P40 latency for right side, compared with contralateral side 01. van Slobbe AM, Bohnen AM, Bernsen RM, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Incidence rates and determinants in meralgia paresthetica in general practice. J Neurol. 2004;251:294-7. 02. Harney D, Patjin J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Med. 2007;8:669-77. 03. Pearce JM. Meralgia paraesthetica (Bernhardt-Roth syndrome). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:84. 04. Thebaut M. Meralgia paresthetica. 1936;45:174-6. 05. Hui GK, Peng PW. Meralgia paresthetica: what and anes-
김건배외 : Meralgia Paresthetica 를아십니까? / 245 thesiologist needs to know. Reg Anesth Pain Med. 2011;36:156-61. 06. Sasson M, Pesach S. Simvastatin-induced meralgia paresthetica. J Am Board Fam Med. 2011;24:469-73. 07. de Ridder VA, de Lange S, Popta JV. Anatomical variations of the lateral femoral cutaneous nerve and the consequences for surgery. J Orthop Trauma. 1999;13:207-11. 08. Hayashi S, Nishiyama T, Fujishiro T, Kanzaki N, Kurosaka M. J Orthop Surg (Hong Kong). 2011;19:384-5. 09. Aravindakannan T, Wilder-Smith EP. High-resolution ultrasonography in the assessment of meralgia paresthetica. Muscle Nerve. 2012;45:435-5. 10. Boon AJ, Bailey PW, Smith J, Sorenson EJ, Harper CM, Hurdle MF. Utility of ultrasound-guided surface electrode placement in lateral femoral cutaneous nerve conduction studies. Muscle Nerve. 2011;44:525-30. 11. Fowler IM, Tucker AA, Mendez RJ. Treatment of meralgia paresthetica with ultrasound-guided pulsed radiofrequency ablation of the lateral femoral cutaneous nerve. Pain Pract. 2012;12:394-8. 12. Chen CK, Phui VE, Saman MA. Alcohol neurolysis of lateral femoral cutaneous nerve for recurrent meralgia paresthetica. Agri. 2012;24:42-4. 13. Choi HJ, Choi SK, Kim TS, Lim YJ. Pulsed radiofrequency neuromodulation treatment on the lateral femoral cutaneous nerve for the treatment of meralgia paresthetica. J Korean Neurosurg Soc. 2011;50:151-3.