대한배뇨장애요실금학회지 J Korean Continence Soc 2009;13:90-101 종설 남성요실금의형태와그대책 을지대학교의과대학비뇨기과학교실김대경 Types of Male Incontinence and the Strategy for its Management Dae-Kyung Kim From the Department of Urology, Eulji University College of Medicine, Daejeon, Korea Although the incidence of urinary incontinence in men is lower than in women, the prevalence of male incontinence shows increasing tendency with aging. The author reviewed the types, assessments, and managements of male incontinence. (J Korean Continence Soc 2009;13:90-101) Key Words: Incontinence, Male, Assessment, Management 1) 서 남성요실금은여성요실금에비해상대적으로적은관심을받아왔으며, 관련연구도여성요실금에비해적은편이다. 하지만남성요실금은연령이증가함에따라점차증가하는양상을보여주고있으며, 사회의고령화와함께남성요실금의빈도도늘어나는추세에있다. 특히최근국내에서전립선암빈도가증가함에따라근치적전립선적출술후의남성요실금에대한관심이높아지고있다. 근치적전립선적출술후의남성요실금의가장큰원인은수술시의요도괄약근손상에의한괄약근약화로인한복압성요실금이지만이외에여러가지원인이요실금의원인이될수있다. 접수일자 : 2009 년 12 월 15 일수정일자 : 2009 년 12 월 17 일채택일자 : 2009 년 12 월 21 일교신저자 : 김대경, 을지대학교의과대학비뇨기과학교실대전시서구둔산 1 동 1306 우 302-799 Tel: 042-611-3529, Fax: 042-259-1111 E-mail: dkkim@eulji.ac.kr 론 본종설에서는근치적전립선적출술후의남성요실금을포함한남성요실금전반에대하여분류, 역학, 임상적인발현양상, 진단방법, 그리고치료에대하여관련문헌을고찰하여정리해보았다. 남성요실금의분류 1. 일시적인요실금 (transient urinary incontinence) 일시적인요실금은요실금유발의위험도를높이는교정가능한다양한원인에의해발생한다 (Table 1) [1]. 일시적인요실금은요로감염과같이하부요로에생기는병변에의해서도발생하지만대부분은하부요로이외의원인으로발생한다. 하지만하부요로에어떠한병적이상이있을경우발생위험도가증가하는양상을보인다. 예를들어상기도감염시에비혈관수축을유도하여코막힘을치료하기위해처방되는교감신경촉진제는건강한남성에서는특별한부작용이 90 대한배뇨장애요실금학회지
남성요실금의형태와그대책 Table 1. Causes of transient urinary incontinence D-Delirium; dementia; other confusional states I-Infections: urinary (symptomatic), respiratory, skin A-Atrophic urethritis; alcohol ingestion; acute illness P-Psychologic causes: depression, grief/loss, spiritual distress, hopelessness P-Pharmacologic agents (including side effects): diuretics, sedative/hypnotics, anticholinergics, a-adrenergic blockers, alpha-adrenergic agonists, calcium channel blockers, antidepressants, antipsychotics, narcotic analgesics, antiparkinsonism medications, some angiotensin-converting enzyme inhibitors E-Endocrine disorders (hypercalcemia, hyperglycemia); excess urine output; excessive fluid intake; pedal edema R-Restricted mobility: physical restraints, musculoskeletal disorders, inappropriate or no assistive devices, environmental barriers, lack of caregiver assistance S-Stool impaction; chronic constipation; fecal incontinence 없거나있더라도경도의약뇨정도가발생할수있지만전립선비대증에의한방광경부폐색이있는환자에서는급성요로폐색에이어지는일류성요실금의발생위험도가커지게된다. 또한일시적인요실금을치료하지않고계속방치했을경우하부요로의기능적, 구조적이상을초래하여지속적인요실금으로진행할수있다. 앞서의예에서교감신경촉진제에병발한일류성요실금의상태가계속이어지게되면방광근의과다한신전상태에의해허혈, 근섬유자체의손상및섬유화과정을거쳐방광근수축력이만성적으로저하되게되어교감신경촉진제라는유발원인이없어진상태에서도지속적인일류성요실금이나타날수있다. 일시적인요실금의원인은개인차가크며, 또한개인이처한임상적인양상에따라많은영향을받게되므로, 철저하게개개환자별로임상적접근이필요하다. 또한일시적인요실금은어느한가지원인이아니라여러가지원인이복합되어일어나는경우가많음에유의해야한다. 2. 지속적인요실금 (persistent urinary incontinence) 지속적인요실금에는급박요실금, 복압성요실금, 복합성요실금, 일류성요실금, 그리고기능성요실금으로나누어볼수있다. 급박요실금은갑작스런요급증상과함께소변의누출이관찰되는상태이다. 대개빈뇨와야간뇨가동반된다. 젊은남성에서는방광, 요도, 전립선등의염 증성질환에병발하여발생할수있으며, 고령의남성에서는전립선비대증에병발하여발생할수있다. 전립선비대증에병발하는경우장기간지속된방광출구폐색에의해방광근과활동성이발생되기도하지만이외에고령자체, 특발성, 중추신경계이상, 이전의골반부방사선치료병력, 혹은방광의국소적인자극등에의해서도발생할수있다. 또한방광근과활동성이방광근수축력약화와동반되기도한다. 이경우를 detrusor hyperactivity with impaired contractility (DHIC) 라하는데, 급박요실금이있으면서배뇨후잔뇨가다량남는형태로나타난다 [2]. 복압성요실금은기침, 점프등의복부압력이높아지는행동시에소변의누출이보이는형태의요실금이다. 증상이심해질경우앉았다일어서는것과같은자세의변화시에도소변이누출될수있으며, 소변이차있는상태에서더쉽게요실금이일어나므로요실금의빈도를줄이기위해환자스스로가습관적으로소변을자주보는식으로적응을하여빈뇨가동반될수있다. 복압성요실금은요도를지지하는골반근육의약화혹은요도괄약근의약화에의해발생하는데, 남성에서는주로골반강, 요도또는전립선에대한손상, 수술또는방사선조사에병발하여발생한다. 일류성요실금은다량의잔뇨가있으면서소량의요실금이계속적으로있는형태로나타난다. 방광팽대에의해방광내소변에대한압력이증가하게되어요도괄약근의압력보다커질때나타나게되며, 마치방광내소변이요도괄약근이라는둑을넘어넘치게되는양상이라고이해할수있다. 일류성요실금은방 Vol. 13, No. 2, 2009 91
김대경 광근약화에의해소변이제대로밖으로배출되지못하고만성적으로잔뇨가쌓이게되어발생하며, 여기에방광출구폐색이동반되기도한다. 약뇨, 간헐뇨, 배뇨후요점적, 지연뇨등의배뇨증상이흔히동반되고, 이학적소견상특징적으로하복부팽대가관찰된다. 일류성요실금은다른종류의요실금에서나타날수있는증상과동반되기쉽기때문에주의가필요하다. 예를들면, 일류성요실금이있으면서, 기침등의복부압력이높아질때에는요실금이더심하게나타나는형태로복압성요실금이동반될수있다. 방광내에다량의잔뇨가남아있는상태에서약간의소변량증가만으로요의가느껴지고, 또요급이느껴지면서화장실에빨리이동하지못하여요실금이발생할때에는급박요실금으로오인될수도있다. 기능성요실금은정상적인배뇨감각을가지고있으며배뇨기능자체도정상이지만화장실까지의이동에장애가있거나, 치매, 정신질환등에서와같이시간적, 공간적인지에대한기능에장애가있을때나타나는형태의요실금이다. 여기에는여러종류의운동장애, 인지장애, 정상적인배뇨에대한동기부여의부족, 화장실까지의이동을어렵게만드는환경적인요소등이관여할수있다. 남성요실금의빈도남성에서의요실금유병률은연구에따라 1 39% 정도의비율을보이고있다. 이러한큰차이가나는이유는조사에따라요실금의정의, 대상, 조사에이용한방법등이차이가있기때문이다. 대체로정의가포함하는범위가넓을수록, 고령에서시행할수록, 의료혹은요양기관에서시행할수록, 자가설문지방식일수록높은유병률을보이는것으로보인다 [3]. 어떤정의를이용하든지간에요실금의유병률은연령증가에따라증가하는양상을보인다. Thom 등에의하면노인에서의요실금유병률은 11 34% 인것으로나타나있으며, 매일요실금이있는인구는 2 11% 로조사된바있다 [4]. 남성에서는여성과는다른요실금형태를보이는데, 유형별로보았을경우급박요실금이가장흔해서 40 80% 정도의비율이며, 다음으로는복합요실금이 10 30%, 그리고복압성요실금이 10% 미만을차지한다 [5]. 특히고령에서조사하였을경우급박요실금과복합요실금의빈도가두드러지는데, 연령증가에따른요실금의증가는급박요실금의증가에기인한다. Ueda 등에의하면 50대에서 0.7% 에불과한급박요실금의빈도가 60대에서는 2.7%, 70대에서는 3.4% 로증가하는양상을보인다고하였다 [6]. 복압성요실금의발병률도연령증가에따라상승하는데, 복압성요실금의빈도는 35 44세사이에서는 0.9%, 45 54세사이에서는 1.2%, 55 64세사이에서는 3.8%, 그리고 65세이상에서는 4.9% 로조사된바있다. Malmsten 등이시행한 Health organization database 조사에서 65세이상에서남성요실금발병률은인구 1,000명당 23.8명으로나타났다 [7]. 이조사에서여러연령대에서요실금이시작하는시기에대해분석하였는데, 요실금의평균시작연령은 63세인것으로나타났다. 남성에서는어느특정형태의요실금으로분류되지않거나여러가지형태의요실금이동시에나타나는경우가있는데, Bortollotti 등에의하면급박요실금을가진환자의대부분에서일류성요실금과기능성요실금을함께가지고있었다고한다 [8]. 미국에서시행되었던 National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) 프로그램에서조사된바에의하면급박요실금의유병률은전체미국남성에서 2.6% 로추산되며, 64세이후로는급격히증가하여 65 74세에서는 8.2%, 75세이상에서는 10.2% 에달한다고한다 [9]. 대체로남성에서는요로폐색이있는군에서급박요실금이함께나타나는빈도가높기때문에남성에서요실금이있을경우요로폐색에대한평가를함께하여야한다. 남성에서요로폐색은다양한원인에의해발생할수있으므로원인의확인을위한진단적검사가중요하다. 전립선비대증, 요도협착, 특발성방광경부기능이상, 신경인성방광, 만성전립선동통증후군, 그리고골반저기능이상등에서요로폐색이발생할수있으며, 특히젊은남성에서도특발성방광기능이상, 요도괄약근이완장애등이나타날수있기때문에주의가필요하다 [10,11]. 남성요실금에서복압성요실금의가장많은발생원인을차지하는것은전립선수술이후에발생하는요실금이다. 전립선비대증에대한최소침습적인수술 92 대한배뇨장애요실금학회지
남성요실금의형태와그대책 이후발생하는요실금에대해조사한바에의하면, TUR-P 1.4%, HIFU 0%, ILCP 0.1%, TUMT 0.1%, TUNA 0%, TUVP 0.9%, VLAP 0.2%, HOLEP 1.2% 로보고되어있으며, 일반적으로양성전립선질환후에생기는요실금발생률은 0.5 1.0% 라고한다 [12]. 근치적전립선절제술후의요실금발생률은그정의에따라차이는있지만 2 57% 에서나타난다고한다 [13]. 전립선적출술후의유병률에가장큰영향을주는요소는술후경과기간이며대개술후첫 1년동안요자제기능이회복되는경우가많다 [13]. 근치적전립선적출술후요실금은수술시요도괄약근에대한손상을최소화하기위해잘구성된수술술기에많은영향을받는다 [14]. 신경보존술식을받은환자들의경우표준적인술식을받은환자에비해요실금의발생이적으며, 요실금이발생하더라도술후표자제능을조기에회복하는경우가많은것으로나타나있다 [15]. 근치적전립선적출술후발생하는요실금에서방광기능이상에대한부분을간과하지않도록주의해야한다. Giannantoni 등의연구에의하면수술후새로이발생한 de novo 방광근저활동성과유순도저하가각각 28.6%, 18.4% 에서발생하였는데, 이중대부분은 8 개월내로회복되었다고하였다 [16]. 전립선적출술후의요도협착에의한방광출구폐색에병발하여일류성요실금이발생할수있다. 근치적전립선적출술이후의요도협착빈도는 16 33% 인것으로알려져있다 [17,18]. 한편전립선암에대한 brachytherapy 이후요실금은 0 19% 에서발생한다 [19]. 남성요실금의진단 1. 기본검사 (basic test) 남성요실금의기본검사로는병력청취, 증상평가, 신경학적검사를포함한이학적검사, 일반소변검사, 배뇨후잔뇨의측정등이추천되며, 하부요로증상을가진 50세이상의남성에서는혈청 PSA 검사가기본검사에포함될수있다. 병력청취에있어서는이전의수술혹은방사선치료병력, 배뇨에영향을줄수있는당뇨, 파킨슨씨병등의타질병, 전립선질환의가족력등이포함되어야 한다. 특히현재복용중인약물의분석은긴요하다. 요실금의정도는요실금의일일혹은주간발생건수, 패드사용유무및수효등으로추정해볼수있으며, 자세한양적인자료가필요할경우에는체계화된패드검사를시행할수있다. 요실금을유발시키는혹은심하게하는활동에대한병력청취는요실금의형태에대한단서를잡는데특히중요하다. 증상평가는요실금의정도와환자의삶의질에미치는영향을평가하는데유용하며, IPSS, ICIQ male questionnaire, King s health questionnaire 등이도움이될수있다. 배뇨일기는환자의배뇨패턴을파악할수있고, 방광용적에대한추정과주야간빈뇨, 야간다뇨등에대한정보를제공받을수있기때문에무척유용한진단도구라고할수있다. 배뇨일기를통해얻어진이러한자료들은방광내압측정을통해서얻어질수있는자료와강한연관관계를가지고있다고알려져있다 [20]. 환자의증상평가에서환자가가장불편해하는증상, 치료목표, 환자혹은보호자의선호도등도치료방향의결정과치료효과의판정에중요한참고자료가된다. 이학적검사로는복부촉진, 직장수지검사, 회음부및하지의신경학적검사회음부의감각, 직장 tone 측정이필요하다. 신경학적검사에는환자의일반적인정신상태와운동상태에대한평가가포함되어야한다. 외부생식기검사에서는요도구의위치, 포경상태, 선천이상의유무등을검사하고, 하복부촉진에서는방광상태에대해평가하여야한다. 방광이위치한하복부의팽대여부, 지속적인요실금에의한외부성기의피부탈락, 요감염을시사하는요도농유출등의관찰, 그리고신경학적검사가필요하다. 배뇨후잔뇨량의측정은일류성요실금의진단에중요한단서가되며, 요속검사와함께환자의배뇨기능을전반적으로반영하는자료이다. 배뇨후잔뇨량이비정상적으로증가해있을경우방광근수축력의저하혹은방광출구폐색을시사하는소견이라고할수있다. 배뇨후잔뇨량의기준에대하여정해진표준은없지만대체로 50ml 이하인경우를정상이라고할수있으며, 200ml 이상인경우를비정상적으로많은잔뇨가있다고받아들인다. 2008년에개최된 4 th International Consultation on Incontinence (ICI) 에서는 50 Vol. 13, No. 2, 2009 93
김대경 100ml 이상을비정상잔뇨의기준으로정의하고있으며, AUA, EAU 진료지침에서는 300ml를임상적으로양성전립선비대에의한폐색치료의결과가좋지않게나올수있는위험도의기준으로제시하고있다. 초음파스캐너를이용하여측정하는잔뇨측정법은비침습적이며, 도뇨법과비교시 85 94% 의정확도를가지고있다 [21,22]. 임상적으로쉽게시행할수있는장점이있어널리보급되어쓰이고있다. 배뇨후잔뇨량은측정시마다그양이달라질수있기때문에일반적으로한차례의측정만으로는충분하지않다 [23]. 하루중잔뇨량은시간에따른변화를보일수있는데 Griffith 등의연구에의하면잔뇨량은아침에가장많다고한다 [24]. 특히실제임상에서정상적인요의를느낄정도로방광에소변이충분히채워지지않은상태에서는배뇨후잔뇨량이환자의상태를완전히반영하지못할수있으므로주의해야한다. 소변검사는혈뇨, 농뇨등을선별검사하기위해시행한다. 방광암, 방광상피내암, 방광염, 요도협착, 방광결석등은남성에서과민성방광증상을유발할수있는데, 혈뇨나농뇨가이들질환들에항상있는것은아니지만이들질환들을배제하는데유용하다. 하지만감염이있으면서도농노가없을수도있고, 또한감염이없이도농뇨가있을수있으므로주의가필요하다. 요세포검사는혈뇨가있으면서저장증상이심한환자들에게선택적으로권유된다. 일반사회인들을대상으로한역학조사에서는전립선비대와만성신장질환사이에연관관계가없는것으로나타나있으므로혈청크레아티닌검사는기본검사로서권유되지않는다 [25]. 중년이후의남성에서직장수지검사는전립선에대한평가에유용하며항문괄약근긴장도및회음부의감각에대한평가를아울러시행할수있다. 혈청 PSA 검사는전립선암에대한선별검사와전립선비대증의진행위험도를판별하는데유용할뿐아니라폐색상태를반영하기도한다. Laniado 등은 PSA가 2이하일경우방광출구폐색이있을위험도가 33% 인데비해 PSA가 4 이상일경우그위험도가증가한다고하였다 [26]. 2. 특화된검사 (specialized test) 남성요실금의경우요실금의모든원인들을다치료할수있는것은아니라는점에유의하여개개인의임상적인상황을파악하고진단적검사또한기본검사이외의특화된검사는개개환자의특성에맞추어조정되어야한다. 남성요실금에서의특화된검사로는요역학검사와상부요로및하부요로에대한방사선학적검사, 방광및요도내시경검사가이에포함될수있다. 혈뇨, 배뇨통, 반복적요로감염, 골반강방사선치료혹은근치적골반강수술에병발한요실금등의 "complicated" 요실금이있는경우또는다량의배뇨후잔뇨가있는경우에는특화된검사가필요하게된다 [27]. 이외에 1차적인치료로서증상에호전이없을경우기저이상에정확한진단을하기위한특화된검사가필요하다. 요역학검사중요속검사는비침습적인검사로서쉽게반복시행할수있는장점이있어임상적으로널리사용되고있다. 요속검사에는최대요속이가장큰진단적의미를가지는데낮은최대요속을나타낼경우방광경부폐색혹은방광수축력의저하를의심해볼수있다. 이때방광경부폐색과방광수축력의저하는각각또는동시에존재할수있으며, 요역학검사를통해서확인될수있다. 남성요실금환자의배뇨후잔뇨량검사에서잔뇨량이많을경우에도방광경부폐색이나방광수축력의저하에의한일류성요실금을의심해볼수있다. 특히이러한환자에서방광근과활동성이동반되어 DHIC가나타날수있으므로확진을위한요역학검사가필요하다. 전립선절제술후의요실금에서원인에대한뚜렷한파악을위해서는요역학검사가필수적이다. 하지만근치적전립선절제술전에시행하는요역학검사의가치에대해서는술전요역학검사에나타난방광근과활동성의존재가수술후의요실금발생에영향을준다는보고도있지만 [28-30] 전혀무관하다는보고도있어 [31,32] 아직까지논란이있다. Castille 등은근치적전립선전적출술을앞둔 229명의환자를대상으로시행한전향적연구에서술전요역학검사에서방광근과활동성또는방광출구폐색소 94 대한배뇨장애요실금학회지
남성요실금의형태와그대책 Table 2. Oxfordguidelines for levels of evidence and grades of recommendation (modified) Levels of evidence Level 1: Systematic reviews, meta-analyses, good quality randomized controlled clinical trials (RCTs) Level 2: RCTs, good quality prospective cohort studies Level 3: Case-control studies, case series Level 4: Expert opinion Grades of recommendation Grade A: Based on level 1 evidence (highly recommended) Grade B: Consistent level 2 or 3 evidence (recommended) Grade C: Level 4 studies or majority evidence (optional) Grade D: Evidence inconsistent/inconclusive (no recommendation possible) or the evidence indicates that the drug should not be recommended 견이나온환자들은술후 6주까지요실금이나타났으나술후 4개월째에모두회복되었다고하였다 [33]. 따라서술전요역학검사에서의방광근과활동성또는방광출구폐색소견은술후요실금발생의유의한위험인자이지만이러한현상이술후조기에만관찰되므로술전요역학검사의역할은제한적이라고하였다. McCallum 등은근치적전립선절제술을시행한 180 명중술후 2년까지계속적인요실금을호소한 21명중 16명에서요역학검사를시행한결과를분석보고하였다 [34]. 환자중절반에서는복압성요실금이급박요실금또는방광유순도의감소와동반되어있는것으로나타났다. 따라서저자들은근치적전립선절제술후발생하는요실금에서는괄약근기능저하에의한복압성요실금이주된이상소견이긴하지만함께존재하는방광기능이상의유무를확인하기위해서반드시요역학검사를시행해야한다고하였다. 차적인치료를시행하게된다. 앞서언급된 "complicated" 요실금이있거나다량의배뇨후잔뇨가동반된요실금, 1차적인치료에반응하지않는요실금의경우각각의경우에특화된검사를시행한후개별적인증례에맞추어특화된치료가필요하게된다. 일부에서는복합된원인으로인한여러형태의요실금이함께있을수있으며이경우치료전략은개별화되어야한다. 또한개개환자의선호도와환자의인지혹은동작시행수준에기반한치료이행가능성등도고려사항에넣어야한다. 기본적으로비수술적, 비침습적치료부터시작하여단계적으로진행하는것이순서이지만수술이확실히도움이된다고판단되는경우에는수술적치료를먼저고려하는것도좋은치료전략이라고할수있다. 2. 1차적인치료법 남성요실금의치료 1. 남성요실금치료의개관병력청취, 이학적검사등의기본검사를시행한후, 일시적인요실금의원인이되는교정가능한원인이있을경우이를먼저교정해보는것이남성요실금의치료의여러단계에서가장먼저시행되어야할일이다. 지속적인요실금이의심될경우에는기본검사소견으로부터급박요실금, 복압성요실금, 복합요실금등요실금의형태를분류한후, 각각의형태에따른 1 1차적인치료의대상은급박요실금, 복압성요실금, 그리고이두종류의요실금이복합된복합요실금이며, 사용되는방법으로는생활습관개선, 골반근육운동, 방광훈련, 약물치료등이있다. "Complicated" 요실금과과량의잔뇨를수반한일류성요실금이있을경우 1차적인치료법외에특화된검사를시행한후개개의특성에맞추어개별화된특화된치료를적용하여야한다. 1차적치료중가장기본적인것은생활습관개선에대한것이다. 카페인, 탄산, 알코올이들어간음료의제한, 변비예방을도와주는고섬유음식섭취, 체중감량, 금연등이여기에포함된다. 이생활 Vol. 13, No. 2, 2009 95
김대경 Table 3. Drugs used in the treatment of OAB/DO. Assessments according to the Oxford system (modified) Drugs Level of evidence Grade of recommendation Antimuscarinic drugs Tolterodine 1 A Trospium 1 A Solifenacin 1 A Darifenacin 1 A Fesoterodine 1 A Propantheline 2 B Atropine, hyoscyamine 3 C Drugs acting on membrane channels Calcium antagonists 2 D K-Channel openers 2 D Drugs with mixed actions Oxybutynin 1 A Propiverine 1 A Flavoxate 2 D Antidepressants Imipramine 3 C Duloxetine 2 C Alpha-adrenergic receptor antagonists Alfuzosin 3 C Doxazosin 3 C Prazosin 3 C Terazosin 3 C Tamsulosin 3 C Beta- adrenergic receptor antagonists Terbutaline (beta 2) 3 C Salbutamol (beta 2) 3 C YM-178 (beta 3) 2 B PDE-5 Inhibitors+ (Sildenafil, Taladafil, Vardenafil) 2 B COX-inhibitors Indomethacin 2 C Flurbiprofen 2 C Toxins Botulinum toxin (neurogenic)*** 2 A Botulinum toxin (idiopathic)*** 3 B Capsaicin (neurogenic)** 2 C Resiniferatoxin (neurogenic)** 2 C Other drugs Baclofen* 3 C Hormones Estrogen 2 C Desmopressin # 1 A +(male LUTS/OAB); *intrathecal; **intravesical; ***bladder wall; # nocturia (nocturnal polyuria) 습관개선은주로급박요실금증상경감에도움을주기위한것이지만복압성요실금의증상을경감시키는데에도기여할수있다. 하지만아직근치적전립선절 제술후발생한복압성요실금에대한효과를평가하기위한임상시험은없는형편이다. 골반근육운동은방광출구저항을증가시키기위한목적으로골반저근 96 대한배뇨장애요실금학회지
남성요실금의형태와그대책 Table 4. Drugs used in the treatment of stress incontinence. Assessments according to the Oxford system (modified) Drug Level of evidence Grade of recommendation Duloxetine 1 B Imipramine 3 D Clenbuterol 3 C Methoxamine 2 D Midodrine 2 C Ephedrine 3 D Norephedrine (phenylpropanolamine) 3 D Estrogen 2 D 을강화시키는운동으로서운동의효율을높이기위해생체되먹임, 전기자극치료, 체외자기장치료등이함께시도되지만대개제한적인효과만을나타낸다. 주로경도의복압성요실금에효과적이며, 근치적전립선절제술후발생한복압성요실금에서요자제회복기간을줄이는데에도효과가있으나, 대조군에비해그효과는중등도정도이고단기에불과한것으로나타나고있다. 즉, 대개술후 12개월후시점에서는골반근육운동을시행하지않은군과유의한차이가없는것으로보고되어있다 [13,35]. 또한관련임상연구가대체로소규모이며, 연구방식에차이가있어일률적인평가가곤란하다. Oxford guideline에의한 level of evidence와 grade of recommendation에의한급박요실금사용약물을 Table 2에정리하였다 [36]. Table 3에나타나있듯이가장높은근거수준을가지고있으면서가장강하게추천되는급박요실금의 1차적인치료제는항콜린제에속하는약물들이다. Chapple 등은 12,000개의참고문헌에서 73개의무작위위약대조임상시험들을추려내어시행한메타분석을통해서항콜린제는급박요실금의치료에효과적이며비교적안전하고부작용이적은약제라고결론지었다 [37]. 하지만아직까지방광에선택성있게작용하면서정상적인배뇨에영향을주지않는이상적인약제는없으며, 사용가능한여러항콜린제중개개의환자특성과약제의특성에따라적절한약제가선택되어야한다. 급박요실금과복압성요실금이복합된요실금의경우임상적으로환자에게더큰불편감을주는증상을우선적으로다루는치료전략이바람직하다. 그리고방광출구폐색이동반된환자의경우알파차단제를병 용하여사용하는것이환자의치료만족도를높일수있다. Table 4에나타난복압성요실금에사용가능한약물을정리하였다 [36]. 이약물중높은근거수준을가지면서강하게추천되는약물은아직없는실정이다. Ephedrine과 norephedrine (phenylpropanol amine; PPA) 등의알파촉진제는위약에비해효과적이라는근거가없으며요도의알파수용체에대한선택성도없어심계항진, 혈압상승등의전신부작용이있을뿐아니라수면장애, 두통등의증상도나타날수있다 [38]. 요도에대한선택성이약간있는것으로알려진 Midodrine, methoxamine 등도부작용으로인해임상적인사용이제한되어있다. 3. 특화된치료법일류성요실금에대하여요도저항을낮추어주거나방광수축력을높임으로써일류성요실금증상을개선시키기위한약제들로서무스카린작용제와알파길항제가시도되어왔다. 이중무스카린작용제는방광근육에존재하는무스카린수용체에작용하여방광근의수축력을높이기위한목적으로사용되었으나, 여러연구에서특별한임상적효과가없는것으로나타나현재는권유되지않는다 [39]. 알파차단제는급성요로폐색에서는좋은임상적효과를보고하고있지만일류성요실금환자에서적용한연구는없는실정이다. 일류성요실금환자에서뚜렷한요로폐색이있으면서방광근수축력이남아있는경우에는수술적으로폐색을경감시키는방법을조심스럽게시도해볼수 Vol. 13, No. 2, 2009 97
김대경 있다. 하지만요로폐색이없는상태에서방광근수축력의저하로발생한일류성요실금에서는폐색의경감을위한수술은도움이되지않으며, 요실금을줄이기위해간헐적도뇨법을치료에적용시킬수있다. 손의움직임이부자유스럽거나, 인지기능의손상으로인하여간헐적도뇨법의자가시행이곤란한경우에는요도카테터삽입또는상치골방광루설치등의방법이적용될수있다. 1차치료에반응하지않는급박요실금의경우신경조절술 (neuromodulation) 이나방광확대술등을적용하여일부환자에서증상개선효과를볼수있지만적응증을잘선별하여적용하는것이필요하다. 근치적전립선적출술이후발생한복압성요실금은시간이지남에따라회복되는경향을보이므로술후 1 2년까지는 1차적인생활습관개선, 골반근육운동등의비침습적인 1차치료법을우선적으로시도해보아야한다. 1차적인치료법으로개선이되지않았을경우수술적치료법을적용을고려하여야하는데, 이때사용할수있는수술적치료법으로요도에주입충전물질을삽입하는술식, 남성슬링술식, 그리고인공요도괄약근설치술식등이있다. 지금까지가장많이사용된주입충전물질인콜라겐은초기성공률 36 69%, 완전요자제율 4 20% 에불과하지만이조차도시간이지남에따라낮아지는경향을보여현재거의사용되지않고있으며, 합성고분자물질인 polydimethylsiloxane (Macroplastique) 주입술도초기성공률은높지만시간이감에따라줄어드는양상을보인다 [40-42]. Bugel 등의연구에따르면첫 3개월시에는 71% 정도의성공률을보였으나 12개월째에는성공률이 26% 로감소하였다 [42]. 이때성공률에영향을주는요소로요도폐쇄압이있는데, 30cmH 2O 이상일때더좋은결과를나타내었다. Carbon coated zirconium oxide beads (Duraspere), hyaluronic acid dextronomer (Zuidex) 등의물질들이시도되어일부효과를보였으나장기추적성적은좋지않은것으로나타났다. 그러므로현재까지의근거로판단할때근치적전립선절제술후발생한남성복압성요실금에서주입충전물질의요도주입법은침습적인수술이적합하지않거나원하지않는환자에서제한적으로시행되는것이바람직하다. 남성슬링수술은외요도괄약근부위에대한수동적인압박을목적으로해서시행된다. 수술방법들은대체로여성복압성요실금에서의슬링수술방법들을남성에게적용시키는형식으로이루어지고있다. 하지만여성에서의술식이요도에대한장력이없는긴장도로슬링수술이이루어지는데비해남성슬링수술에서는요도를충분히압박하여야하므로휴지상태에서도요도에어느정도의장력이가해진상태로삽입되어야하지만정상배뇨를불가능하게하지않을정도로해야하므로조절에어려움이있을수있다. 또한적절한배뇨근의수축력이전제되어있어야정상배뇨가가능하다. 현재까지 Dacron patch, tetrafluoroethylene (TFE), silicon mesh, cadevaric fascia lata, porcine dermal mesh, polypropylene mesh 등의다양한재료들이슬링에이용되었다. Bulbourethral 슬링수술의장기추적성적은현재까지 4년추적성적이나와있다 [43]. 95명의 PPI환자를대상으로 TFE 슬링을시행하여조사하였을때수술전방사선치료를시행하지않은군에서는 42% 에서패드를전혀사용하지않았으며방사선치료를시행한군에서는 14% 에서만이패드를사용하지않고있는것으로나타나수술전방사선치료가치료성공률에영향을주는것으로나타났다. 슬링고정의방법으로치골부위에나사를이용하여고정시키는 Bone anchored male sling (BAMS) 이사용되고있는데, Commiter 등은 polyprophylene mesh를이용한 BMS 술식후 12개월추적에서 76% 의완치와 14% 의개선을보고하였다 [44]. 이후 4년추적결과에서도 65% 의환자가패드를전혀이용하지않았으며, 15% 에서 1개의패드를이용하고있는상태인것으로보고하였다 [45]. 이상의결과에서슬링수술은경도혹은중등도의요실금을호소하는술전방사선치료를받지않은환자가덜침습적인치료를원할때적용이가능할것으로보인다. 인공요도괄약근삽입술은근치적전립선수술후요실금에서가장효과적인장기추적성적을보이는술식이다. 하루패드 1장이내의요실금상태를기준으로할때인공요도괄약근삽입술의성공률은 59 90% 로보고되어있다 [46]. 장기추적에대한보고로는 Fulford 등이인공요도괄약근삽입술후 10 15년추적보고가있다 [47]. 이보고에의하면조사당시 98 대한배뇨장애요실금학회지
남성요실금의형태와그대책 75% 의환자에서제대로기능하는인공요도괄약근을가지고있거나, 혹은가진채로사망했다고하였다. 결론남성요실금은여성에비해그빈도가낮으나연령이증가할수록발생률이높아지는경향을보인다. 남성요실금의형태는크게일시적인요실금과지속적인요실금으로나눌수있으며, 지속적인요실금은다시급박요실금, 복압성요실금, 복합요실금, 일류성요실금, 그리고기능성요실금으로분류된다. 남성요실금의진단을위한기본적검사로는병력청취, 증상평가, 이학적검사, 일반소변검사, 배뇨후잔뇨측정등이있으며하부요로증상이동반된 50세이후남성의경우에는혈청 PSA 측정이포함될수있다. 혈뇨, 배뇨통, 반복적요로감염, 골반강방사선치료혹은근치적골반강수술에병발한요실금등이있는경우와다량의배뇨후잔뇨가있는경우에는요역학검사, 상부요로및하부요로에대한방사선학적검사, 방광및요도내시경검사등의특화된검사가필요하다. 1차적인치료로서는생활습관개선, 골반근육운동, 방광훈련, 약물치료등이있으며, 특히급박요실금에는항콜린제가유효하게사용될수있다. 2차적인치료로서는각각의요실금형태에따른개별적인치료적접근이필요하며, 1차치료에서증상개선효과를보지못한근치적전립선적출술이후발생한요실금에는인공괄약근삽입술이효과적인치료로서적용될수있다. References 1) Keilman LJ. Urinary incontinence: basic evaluation and management in the primary care office. Prim Care 2005;32:699-722 2) Griffiths DJ, McCracken PN, Harrison GM, Gormley EA, Moore KN. Urge incontinence and impaired detrusor contractility in the elderly. Neurourol Urodyn 2002;21:126-31 3) Koyama W, Koyanagi A, Mihara S, Kawazu S, Uemura T, Nakano H, Gotou Y, Nishizawa M, Noyama A, Hasegawa C, et al. Prevalence and conditions of urinary incontinence among the elderly. Methods Inf Med 1998;37:151-5 4) Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998;46:473-80 5) Herzog AR, Fultz NH. Prevalence and incidence of urinary incontinence in community-dwelling populations. J Am Geriatr Soc 1990;38:273-81 6) Ueda T, Tamaki M, Kageyama S, Yoshimura N, Yoshida O.Urinary incontinence among community-dwelling people aged 40 years or older in Japan: prevalence, risk factors, knowledge and self-perception. Int J Urol 2000;7:95-103 7) Malmsten UG, Milsom I, Molander U, Norlen LJ. Urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: an epidemiological study of men aged 45 to 99 years. J Urol 1997;158:1733-7 8) Bortolotti A, Bernardini B, Colli E, Di Benedetto P, Giocoli Nacci G, Landoni M, et al. Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur Urol 2000;37:30-5 9) Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003;20:327-36 10) Kaplan SA, Te AE, Jacobs BZ. Urodynamic evidence of vesical neck obstruction in men with misdiagnosed chronic nonbacterial prostatitis and the therapeutic role of endoscopic incision of the bladder neck. J Urol 1994;152:2063-5 11) Yalla SV, Gabilondo FB, Blunt KJ, Fam BA, Castello A, Kaufman JM. Functional striated sphincter component at the bladder neck: clinical implications. J Urol 1977;118:408-11 12) Carlson KV, Nitti VW. Prevention and management of incontinence following radical prostatectomy. Urol Clin North Am 2001;28:595-612 13) Moore KN, Griffiths D, Hughton A. Urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial comparing pelvic muscle exercises with or without electrical stimulation. BJU Int 1999;83: 57-65 14) Moinzadeh A, Shunaigat AN, Libertino JA. Urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy: Vol. 13, No. 2, 2009 99
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