판매개시일 2018. 01. 01 다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 ) (1801) 04322 서울시용산구한강대로 71 길 4 ( 갈월동 ) 한진중공업빌딩 12 층 적용일자 2018. 01. 01 제작일자 2018. 01. 01
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적용일자 : 2018. 01. 01 제작일자 : 2018. 01. 01 / 1 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 목차 보험용어해설 4 가입자유의사항 5 주요내용요약서 6 보험금청구시구비서류안내 8 보험금지급절차안내 9 주요민원사례 10 제 1 절보통약관 11 제 1 관목적및용어의정의 11 제 1 조 ( 목적 ) 11 제 2 조 ( 용어의정의 ) 11 제 2 관보험금의지급 12 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 12 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 12 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 12 제 6 조 ( 보험금지급사유의통지 ) 12 제 7 조 ( 보험금의청구 ) 12 제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 13 제 9 조 ( 보험금받는방법의변경 ) 13 제 10 조 ( 주소변경통지 ) 14 제 11 조 ( 보험수익자의지정 ) 14 제 12 조 ( 대표자의지정 ) 14 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 14 제 13 조 ( 계약전알릴의무 ) 14 제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 14 제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 15 제 16 조 ( 사기에의한계약 ) 16
2 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 제 4 관보험계약의성립과유지 16 제 17 조 ( 보험계약의성립 ) 16 제 18 조 ( 청약의철회 ) 17 제 19 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 17 제 20 조 ( 계약의무효 ) 18 제 21 조 ( 계약내용의변경등 ) 18 제 22 조 ( 보험나이등 ) 19 제 23 조 ( 계약의자동갱신 ) 20 제 24 조 ( 계약의소멸 ) 20 제 5 관보험료의납입 20 제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 20 제 26 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 21 제 27 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 21 제 28 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 22 제 29 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 22 제 30 조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 22 제 6 관계약의해지및해지환급금등 23 제 31 조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 23 제 32 조 ( 중대사유로인한해지 ) 23 제 33 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 24 제 34 조 ( 해지환급금 ) 24 제 35 조 ( 보험계약대출 ) 24 제 36 조 ( 배당금의지급 ) 24 제 7 관분쟁의조정등 24 제 37 조 ( 분쟁의조정 ) 24 제 38 조 ( 관할법원 ) 24 제 39 조 ( 소멸시효 ) 25 제 40 조 ( 약관의해석 ) 25 제 41 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 25 제 42 조 ( 회사의손해배상책임 ) 25 제 43 조 ( 개인정보보호 ) 25 제 44 조 ( 준거법 ) 26 제 45 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 26
/ 3 제 2 절특별약관 27 1. 질병관련특별약관 27 1 1. ( 갱신형 ) 암진단금특별약관 27 1 2. ( 갱신형 ) 뇌출혈진단금특별약관 30 1 3. ( 갱신형 ) 급성심근경색증진단금특별약관 31 1 4. ( 갱신형 )5대고액치료비암진단금특별약관 33 1 5. ( 갱신형 ) 암진단후생활자금특별약관 35 1 6. ( 갱신형 ) 뇌출혈진단후생활자금특별약관 38 1 7. ( 갱신형 ) 급성심근경색증진단후생활자금특별약관 40 1 8. ( 갱신형 ) 암사망특별약관 42 1 9. ( 갱신형 ) 뇌졸중사망특별약관 44 1 10. ( 갱신형 ) 급성심근경색증사망특별약관 45 1 11. ( 갱신형 ) 질병사망특별약관 46 제 3 절제도성특별약관 48 1. 이륜자동차운전및탑승중상해부담보특별약관 48 2. 특정신체부위 질병보장제한부인수특별약관 48 3. 보험료자동이체납입특별약관 50 4. 지정대리청구서비스특별약관 51 별표 1 악성신생물 ( 암 ) 분류표 53 별표2 제자리신생물분류표 54 별표3 행동양식불명또는미상의신생물분류표 55 별표4 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 ) 분류표 56 별표5 5대고액치료비암분류표 57 별표6 뇌졸중대상질병분류표 58 별표7 급성심근경색증대상질병분류표 59 별표8 뇌출혈분류표 60 별표9 특정신체부위 질병분류표 61 별표10 보험금을지급할때의적립이율계산 64 별표11 약관에서인용된법 규정 65
4 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 보험용어해설 보험약관 - 보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험증권 - 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게드리는증서 보험계약자 - 보험회사와보험계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자 - 보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자 - 보험계약에의하여보험금을지급받는자를말하며, 보험사고가발생하는경우회사에대하여보험금의지급을 청구할수있는사람 보험기간 - 보험계약에따라보장을받는기간 보험계약일 - 보험계약자와보험회사와의보험계약체결일, 철회산정기간의기준일 보험금 - 피보험자의사망, 장해, 입원등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험가입금액 - 회사와계약자간에약정한금액으로보험사고가발생할때회사가지급할최대보험금 책임준비금 - 장래의보험금또는해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔 금액 해지환급금 - 계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액
/ 5 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 1. 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 부활 ( 효력회복 ) - 부활 ( 효력회복 ) 계약의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 단, 15 세미만피보험자인경우는부활일을보장개시일로합니다. 갱신계약 - 회사는자동갱신적용대상계약의보험기간이끝나기 15 일이전까지해당피보험자의갱신계약보험료를서면으로통보함. - 회사는자동갱신적용대상계약의갱신계약에적용할보험료가개정된경우에는갱신일현재의보험료를적용하며, 자동갱신적용대상계약의보험료는갱신시점의이계약의적용기초율및연령의변동등을반영하여산출합니다. 2. 해지환급금관련유의사항 - 보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸한제도로서계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는회사운영에필요한경비 ( 모집수수료, 계약유지관리비용등 ) 로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 보험금지급관련특히유의할사항 1. 암관련담보 - 보험계약일로부터 90 일이내에암으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. - 90 일이지난이후에도암진단일이보험계약일로부터일정기간 ( 예 : 1 년등 ) 이내인경우보험금이삭감될수있습니다. - 암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다. - 항암방사선및항암약물치료는암수술비보장에서제외됩니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 2. 특정질병관련담보 - 암, 뇌출혈, 급성심근경색증등특정질병을보장하는보험은약관이나별표에나열되어있는질병만보험금을지급합니다. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의 내용을따릅니다.
6 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 주요내용요약서 1. 자필서명계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때 일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 청약철회계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내 ( 다만, 청약한날부터 30 일을한도로합니다 ) 에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 또는보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은철회할수없습니다. 3. 계약취소계약체결시보험약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는 청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우 회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 4. 계약의무효 ( 신체관련 ) 다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립 니다. - 타인의사망을보장하는계약에서피보험자의서면동의를얻지않은경우 - 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는 계약이유효합니다. - 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 5. 계약의소멸 ( 신체관련 ) 이보험계약은피보험자의사망으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. 6. 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일이상의 기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려 드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. - 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입 하여야한다는내용 - 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이 해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을 포함합니다 )
/ 7 7. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가 정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종 등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수 있습니다. 8. 계약전 후알릴의무 1) 계약전알릴의무 계약자, 피보험자는보험에가입하실때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야 합니다.( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ) 2) 계약후알릴의무 계약자또는피보험자는보험계약을맺은후아래와같은경우지체없이회사에알려야합니다. - 피보험자가직업이나직무또는연령을변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로변경하는경우포함 ) 하거나이륜 자동차또는원동기장치자전거를직접사용하게되는등중요한사항을변경하는경우 - 보험목적물을양도하거나, 다른장소로옮기는경우, 기타위험이증가하는경우 3) 알릴의무위반시효과 회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 계약자또는보험수익자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. 9. 보험금의지급보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고그서류를접수한날로부터신체손해에대한보험금은 3 영업일, 배상책임에대한보험금및재산손해에대한보험금은지급보험금결정후 7 일이내에지급하여드립니다. 다만, 회사가 보험금지급사유의조사, 확인을위하여위지급기일을초과할것이명백히예상되는경우구체적인사유와지급예정일 및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시 통지하여드리며지급예정일은서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여보험계약대출이율로 계산한금액을보험금에더하여드립니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의 내용을따릅니다.
8 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 보험금청구시구비서류안내 구분필요서류발급처 공통사항 보험금청구서 ( 당사양식 ) 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 홈페이지 ( 다운로드 ), 팩스, 메일, 우편송부 공통 추가 ( 필요시 ) 추가서류 1 가족관계확인필요시 : 가족관계확인서류 ( 예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 2 대리인청구시위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 주민센터 구분구비서류발급처 진단금 / 생활자금 암진단금 (5 대고액치료비암진단금포함 ) 뇌출혈진단금 진단서 ( 진단명, 질병분류코드포함 ) 조직검사결과지 - 백혈병 : 골수검사지및혈액검사결과지 - 뇌 / 폐 / 췌장암 : 방사선판독결과지 ( 조직검사를못할경우 ) - 간 : 방사선판독결과지, 혈액검사결과지 ( 조직검사를못할경우 ) 진단서 ( 진단명, 질병분류코드포함 ) CT, MRI 등검사결과지 의료기관 의료기관 급성심근경색증진단금 진단서 ( 진단명, 질병분류코드포함 ) 각종검사결과지 ( 관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 심근효소검사결과지등 ) 의료기관 기타 진단사실확인서류 ( 약관내용에따라추가서류필요 ) 구분구비서류발급처 사망 기본 수익자서류 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본 사망진단서 ( 사체검안서 ) 사본및기본증명서 ( 사망사실기재 ) 상속관계확인서류 ( 예시 : 사망자가족관계증명서, 혼인증명서등 ) 상속인이다수인경우상속인각각의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 의료기관및주민센터 주민센터 재해사고 재해사고입증서류서류별상이 상기서류이외에보험금청구사안에따라추가서류를요청할수있습니다.
/ 9 보험금지급절차안내 제출하신서류가회사에접수되는경우보험금지급심사업무가진행됩니다. Ⅰ. 사고접수 1. 콜센터접수 : 1566-1566(5번 ) 2. 인터넷접수 : 홈페이지 www.axa.co.kr 3. 스마트폰앱접수 Ⅱ. 서류접수 ( 우편 /FAX) Ⅲ. 담당자배정 Ⅳ. 보험금지급여부결정및면책 / 부책여부통보 - 면책의경우 : 부지급사유안내 - 부책의경우 : 보험금지급안내 Ⅴ. 보험금지급 보험금청구소멸시효 - 보험금청구서류를사고발생일로부터 3년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다. 보험금지급심사위탁 - 보험업감독규정 ( 금융기관의업무위탁등에관한규정 ) 에의하면 금융기관의업무위탁은금융업을영위하기위하여제3자에게업무를위탁하거나제3자의업무를수탁할수있다 라고명시하고있습니다. 손해사정사선임및조사 - 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대한인가를받은업체 - 회사가손해사정법인을선임하는경우비용은회사가부담합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 의료심사 - 상해질병보험등에서는약관에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등제출하여주신서류를기초로해당과별전문의에의한의료심사가시행될수있으며, 이경우비용은회사가부담합니다.
10 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 주요민원사례 유형 : 해지환급금관련 사례 : A 씨는보험가입후개인사유로보험계약을해지하였으며, 해지시돌려받은해지환급금이납입한보험료보다적은 것에대한불만제기 유의 ( 참고 ) 사항 : 보험계약은은행의저축과달리납입한보험료중일부는다른계약자에게보험금으로지급되며, 또 다른일부는보험회사의운영에필요한경비로사용되어해지환급금이납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 유형 : 납입최고안내문관련 사례 : B씨는보험가입후매월납입해야하는보험료를납입하지않아보험회사로부터일정기한까지보험료를납입하지않으면보험계약이실효될수있다는안내문을받은것에대한불만제기 유의 ( 참고 ) 사항 : 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여계약자에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로안내하도록약관에규정하고있습니다. 유형 : 가입초기면책기간 (90 일, 50%) 관련 사례 : A 씨는암보험가입후 10 개월만에암진단을받아보험금청구시청구비용의 50% 만을보상받은것에불만제기 유의 ( 참고 ) 사항 : 암관련보장의 90일면책기간을적용하여해당일내에암으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. 90일이경과한이후에도진단일이보험계약일로부터일정기간 ( 예 : 1년, 2년등 ) 이내인경우보험금이삭감될수있습니다. 유형 : 알릴의무관련 사례 : A씨는대수롭지않은치료라는생각으로가입전병원진료에대해알리지않고가입하였다가추후보상시면책안내되어불만제기 유의 ( 참고 ) 사항 : 계약전알릴의무는상법제651조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무사항으로임의판단으로누락시에는보험계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다.
/ 11 제 1 절보통약관 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 ( 목적 ) 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에 피보험자의질병이나상해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어 가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어 가. 상해 : 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는 제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말합 니다. 나. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가 입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을 미칠수있는사항을말합니다. 3. 지급금과이자율관련용어 가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의 원금으로하는이자계산방법을말합니다. 나. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 평균공시이율 평균공시이율은 금융감독원홈페이지 (www.fss.or.kr) 업무자료 보험상품자료 평균공시이율 에서확인할수있습니다. 다. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어 가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른 공휴일과근로자의날을제외합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관
12 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 제 2 관보험금의지급 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우보험수익자에게이보통약관의보험가입금액을 상해사망보험금으로지급합니다. 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 사망 에는보험기간중에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망 연월일을기준으로합니다. 2 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가 함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서 인용된법 규정참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사 가전액부담합니다. 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급 하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는 상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른 보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우 에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의상해관련보험금지급사유가발생한때에는해당보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로 하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 6 조 ( 보험금지급사유의통지 ) 계약자또는피보험자나보험수익자는제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유의발생을안때에는지체 없이그사실을회사에알려야합니다. 제 7 조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 )
/ 13 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법 에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제 7 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편 등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이제 1 항의지급기일을초과할것이명백히예상되는 경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에 대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는 경우를제외하고는제 7 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 6 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험 금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 6 항에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 보험금가지급제도 지급기한내에보험금이지급될수없는사유가있는경우, 예상되는보험금의 50% 를한도로그범위내에서보험금의일부를먼저지급하는제도 3 제 2 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제 1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항의규정에서정한지급예정일을통지 한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 별표 10 보험금을지급할때의적립이율 계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는보험수익자의 책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여 의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를 지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 제 9 조 ( 보험금받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는 일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을 연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위 복리로할인한금액을지급합니다.
14 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 사업방법서 회사가보험사업의허가를신청할때첨부해야하는기초서류의하나로서, 피보험자의범위, 보험금액및보험기간에대한제한등이기재된서류를말합니다. 각상품별사업방법서별지는당사인터넷홈페이지의상품공시실에서확인하실수있습니다. 제 10 조 ( 주소변경통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체 없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에 알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로 도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 11 조 ( 보험수익자의지정 ) 보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를사망보험금은피보험자의법정상속인으로하며, 그이외의보험금은 피보험자로합니다. 제 12 조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른 계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1 명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 계약자가 2 명이상인경우 계약자가 2 명이상인경우, 계약전알릴의무, 보험료납입의무등보험계약체결에따른계약자의의무를연대 * 로합니다. * 연대 ( 連帶 ): 어떠한행위의이행에있어서, 두사람이상이공동으로책임지는것을뜻하며, 각자가해당의무를이행할의무가있음. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제 13 조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여 알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 의규정에따른종합병원과병원 에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한병원 : 30 개이상의병상 ( 또는요양병상 ) 을갖춘병원, 치과병원, 한방병원 ( 또는요양병원 ) 제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업 또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게
/ 15 된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제 1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는 중대한과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1 개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을 해지할수있습니다. 3 제 1 항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때, 회사는직업 또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에 적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않을경우변경후 요율이변경전요율보다높을때에는회사는동사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 3 항에 의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 5 회사는제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계약자가 추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 고의 자기의행위가불법구성요건을실현함을인식하고인용하는행위자의심적태도를말합니다. 중대한과실 주의의무의위반이중대한과실, 즉현저한부주의, 태만의경우로서조금만주의를하였다면충분히피해의발생을막을수있었음에도그주의조차태만히한높은강도의주의의무위반을말합니다. 제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 13 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그의무가중요한사항에 해당하는경우 2. 뚜렷한위험의증가와관련된제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를계약자 또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을때 2 제 1 항제 1 호의경우에도불구하고다음중어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지 않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년 ) 이지났을때 3. 계약을체결한날 ( 갱신계약의경우최초계약해당일을말합니다 ) 부터 3 년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한 경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가 회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로 고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를 권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나 부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 3 제 1 항에따라계약을해지하였을때에는제 34 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제 1 항제 1 호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않으며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는 경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관
16 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 5 제1항제2호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제14조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제3항또는제4항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에관계없이약정한보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제 16 조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에 암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이 성립되었음을회사가증명하는경우에는계약일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터 1 개월이내 ) 에계약을취소할수 있습니다. 사기에의해계약이취소된경우 사기로인하여계약이취소된경우, 회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가승낙전에사기임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제 4 관보험계약의성립과유지 제 17 조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을계약자에게돌려드리며, 보험료 를받은기간에대하여평균공시이율 + 1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자 가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여 지급하지않습니다. 청약 계약상에계약자가보험자인회사에대하여일정한계약을맺을것을목적으로하여행하는일방적의사표시를청약이라고합니다. 승낙 계약자의청약에대하여회사가그계약의성립을목적으로하여행하는의사표시를계약의승낙이라합니다. 승낙을하게되면회사는보험증권을계약자에게교부합니다. 제 1 회보험료 계약은계약자의청약에대해회사가승낙함으로써성립합니다. 계약이성립하면계약자는보험료납입의무를지는데이의무에의해최초로납입하는보험료를말합니다.
/ 17 제 18 조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1 년미만인 계약또는전문보험계약자가체결한청약을철회할수없습니다. 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 철회 효력이발생하지않은법률행위의효력을장래에향하여저지하는것을말합니다. 거래의취소는한번효력이발생한후에그효력을소멸시키는행위이므로철회와취소는구별하여야합니다. 2 제 1 항에도불구하고청약한날부터 30 일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의청약철회를신청할수 있습니다. 4 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를계약자에게돌려 드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여 지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의 매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 보험계약대출이율 계약자는해당계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있는데, 이를 보험계약대출 이라합니다. 이때적용되는이율을 보험계약대출이율 이라하며, 회사에서별도로정한방법에따라결정합니다. 보험계약대출은순수보장성상품등보험상품의종류및보험계약경과기간에따라제한될수있습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한 경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 6 제 1 항의보험증권받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제 19 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및 계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록 매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용 청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의 동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는 방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에당해약관을드리고그중요한내용을설명한 것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데 필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한 내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관
18 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 2 회사가제 1 항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한 내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법 제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호 ( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에따른공인전자 서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 취소 일단유효하게성립한법률행위의효력을의사표시의결함을이유로취소권자가그효력을소멸시키는것을말합니다. 취소된법률행위는처음부터무효인것으로봅니다. 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필 서명을생략할수있으며, 제 1 항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자 보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제 2 항에따라계약이취소된경우에는회사는이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에 대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 20 조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는 과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은 경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위 복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은 경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를 적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의 규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박 약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는 계약이유효합니다. 심신상실자 정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이부족한사람을말합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견 무효 하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제 2 호의만 15 세미만자에관한예외가인정되는 것은아닙니다. 법률행위가성립한때부터법률상당연히효력이없는것으로확정된것을말합니다. 따라서당사자가의도한법률상의효과는발생하지않습니다. 제 21 조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면등으로알리거나보험증권의 뒷면에기재하여드립니다.
/ 19 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 피보험자 5. 보험가입금액, 보험료등기타계약의내용 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가 회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 유의사항 계약자가회사에보험수익자가변경되었음을통지하기전에보험금지급사유가발생한경우회사는변경전보험수익자에게보험금을지급할수있습니다. 회사가변경전보험수익자에게보험금을지급한경우변경된보험수익자에게는별도로보험금을지급하지않습니다. 3 회사는계약자가제 1 회보험료를납입한때부터 1 년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때 에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 4 회사는계약자가제 1 항제 5 호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 34 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게 지급합니다. 5 계약자가제 2 항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자가서면 으로동의하여야합니다. 6 회사는제 1 항에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자가요청 하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제 22 조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제 20 조 ( 계약의무효 ) 제 2 호의경우에는실제만 나이를적용합니다. 2 제 1 항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의 끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 설명 : 보험나이 보험료산정의기준이되는나이로써, 피보험자의출생일부터계약일까지의기간을기준으로합니다. 이보험나이는매년계약해당일에증가되는것으로합니다. 다만, 해당연도의계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 3 청약서류에적힌피보험자의나이또는성별에관한기재사항이신분증 ( 주민등록증, 운전면허증, 사진이붙은정부 기관발행신분증 ) 에기재된사실과다른경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라정정된나이또는 성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988 년 10 월 2 일, 현재 ( 계약일 ): 2014 년 4 월 13 일 2014 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 25 년 6 월 11 일 = 26 세 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 해설 : 피보험자의나이또는성별이변경된경우 피보험자의나이또는성별이변경된경우, 변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금정산으로인하여계약자에게추가로납입하여야하거나반환받을금액이발생할수있습니다.
20 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 제 23 조 ( 계약의자동갱신 ) 1 계약이다음각호의조건을충족하고, 계약이만기되는날의전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는 종전의계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 이만기되는날의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 에갱신전계약과 동일한보장내용으로계약이갱신되는것으로합니다. 1. 갱신될계약 ( 이하 갱신계약 이라합니다 ) 의만기일이회사가정한기간내일것 2. 갱신일에있어서피보험자의나이가회사가정한나이의범위내일것 3. 갱신전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 4. 갱신전계약이소멸되지않을것 2 갱신계약의보험기간은갱신전계약의보험기간과동일한것으로합니다. 다만, 갱신일의피보험자의보험나이 로부터갱신종료보험나이 ( 갱신시점의갱신종료보험나이를말합니다 ) 까지의기간이갱신전계약의보험기간미만인 경우에는그잔여기간을보험기간으로합니다. 3 회사는갱신계약에대하여갱신전약관을적용하며, 보험요율에관한제도또는보험료등을개정한경우에는 갱신계약에대해서는갱신일현재의제도또는보험료등을적용합니다. 4 회사는제 1 항의갱신제한사유및제 3 항의갱신계약보험료에대하여갱신전계약의보험기간이끝나기 15 일전까지 그내용을계약자에게서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로안내합니다. 제 24 조 ( 계약의소멸 ) 1 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은 그때부터효력이없습니다. 이때사망을보험금지급사유로하지않는경우에는 보험료및책임준비금산출 방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라계약이소멸되는경우회사는책임준비금을지급하지않습니다. 3 제 1 항에도불구하고계약자, 피보험자또는보험수익자의고의로인해계약이소멸되는경우에는제 32 조 ( 중대사유로 인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 1 항및제 3 항에따라계약이소멸되는경우제 35 조 ( 보험계약대출 ) 에서정한보험계약대출이있을때에는회사가 지급하여야할금액에서대출원금과이자의합계액을차감한후지급합니다. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 소멸 계약당사자간계약관계의종료로계약자와회사간에체결되었던보험계약에따른제권리및의무관계의종료를의미합니다. 제 5 관보험료의납입 제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가 청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체 또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회 보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가 납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일 부터이약관이정하는바에따라보장을합니다.
/ 21 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제 2 항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제 13 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금 지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우 라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 제 26 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 계약자는제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을 발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행 증빙서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 27 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계약자는제 28 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제 35 조 ( 보험 계약대출 ) 제 1 항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입 신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제 1 항의규정에의한대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산 ) 를더한금액이해당 보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사 에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 해설 : 보험료의자동대출납입 계약자는회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으나, 보험계약대출금과보험계약대출이자를더한금액이해지환급금 ( 해당보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다 ) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제 1 항및제 2 항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1 년을한도로하며그이후의기간에 대한보험료의자동대출납입을위해서는제 1 항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1 개월 이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제 34 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는보험료의자동대출납입기간이종료되거나제 2 항에따라자동대출납입을더이상할수없는경우, 이를 최초도래하는납입일 15 일이전까지서면, 전화또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관
22 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 제 28 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 1 계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험 기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이 아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여 드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를 납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에 계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가 차감된다는내용을포함합니다 ) 납입최고기간 보험료가납입되지않은채납입기일이경과되었을경우납입기일로부터일정기간까지유예기간을주어서그기간내에보험료가납입되지않으면해당계약의효력이상실됩니다. 2 회사가제 1 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2 조 제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호 ( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에따른공인전자서명으로 동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기 전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는 제 1 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제 1 항에따라계약이해지된경우에는제 34 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 29 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 1 제 27 조 ( 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지 않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를 포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수 있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에 평균공시이율 + 1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제 1 항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 13 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제 16 조 ( 사기에의한계약 ), 제 17 조 ( 보험계약의성립 ) 및제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 부활 계약자가계속보험료를납입하지않아계약이실효된경우에계약자가일정한기간내에연체보험료와약정이자의지급등소정의절차를밟아회사가이를승낙하면계약을실효전의상태로회복시키는제도를말합니다. 3 제 1 항에서정한계약의부활이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초에청약할때제 13 조 ( 계약전알릴 의무 ) 를위반한경우에는제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 30 조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지 된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에 지급하고제 21 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다.
/ 23 2 회사는제 1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는 제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 강제집행과담보권실행 강제집행이란사법상또는행정법상의의무를이행하지않는사람에대하여국가가강제권력으로그의무를이행하는것을말합니다. 담보권실행이란담보권을설정한채권자가채무를이행하지않은채무자에대하여해당담보권을실행하는것을말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 추심명령 : 채권자에게채무자가제 3 채무자에대하여가지고있는금전채권을대위의절차없이채무자에갈음하여직접추심 ( 받아냄 ) 할수있는권리를부여하는집행법원의결정 전부명령 : 채무자가제 3 채무자에대한채권을채권자에게이전시키고그대신채무자에대한채권이소멸되는집행법원의결정 국세및지방세체납처분절차 국세및지방세체납처분절차란국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을말합니다. 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 제 6 관계약의해지및해지환급금등 제 31 조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 1 계약자는계약이소멸하기전에는언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제 34 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에 따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 20 조 ( 계약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효력이 유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가 지급하여야할해지환급금이있을때에는제 34 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 32 조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류 또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을 미치지않습니다. 이미발생한보험금지급사유에대한보험금의지급 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류를변조하여보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도회사는실제발생한보험금지급사유에대해서는보험금을지급합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관
24 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 2 회사가제 1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 34 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른 해지환급금을지급합니다. 제 33 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제 1 항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제 1 항의규정에따라계약이해지되거나제 2 항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제 34 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 34 조 ( 해지환급금 ) 1 이약관에따른해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날 부터 3 영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 별표 10 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 35 조 ( 보험계약대출 ) 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을 수있습니다. 그러나, 순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제 1 항에따른보험계약대출금과그이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는 보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 3 제 2 항의규정에도불구하고회사는제 28 조 ( 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약 이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 36 조 ( 배당금의지급 ) 회사는이보험에대하여계약자에게배당금을지급하지않습니다. 배당금 계약자로부터납입된보험료를가지고회사가합리적인경영을행하여발생한이익금중계약자에게환원하여주는금액을말합니다. 제 7 관분쟁의조정등 제 37 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수 있습니다. 제 38 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여 관할법원을달리정할수있습니다.
/ 25 제 39 조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가 완성됩니다. 소멸시효 주어진권리를행사하지않을때그권리가없어지게되는기간으로보험금지급사유가발생한후 3 년간보험금을청구하지않는경우보험금을지급받지못할수있습니다. 소멸시효는해당청구권을행사할수있는때부터진행합니다. 보험금지급사유가 2016 년 9 월 1 일에발생하였음에도 2019 년 9 월 1 일까지보험금을청구하지않는경우소멸시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제 40 조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지 않습니다. 신의성실의원칙 권리의행사나의무의이행은 신의 에좇아 성실 히하여야한다는근대민법의수정원리로서공공복리, 거래안전, 권리남용의금지와함께우리민법의기본원리를이루고있습니다. 제 41 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을 말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제 42 조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생 된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자 또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도 회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 현저하게공정을잃은합의란 회사가보험수익자의궁박, 경솔또는무경험을이용하여동일, 유사사례에비추어보험수익자에게매우불합리하게합의를하는것을의미합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 제 43 조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의 이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이 수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계 법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수 있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다.
26 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 제 44 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 45 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을 보장합니다. 예금자보호제도 예금보험공사에서금융기관등으로부터미리보험료를받아적립해두었다가금융기관이경영악화나파산등으로예금을지급할수없는경우해당금융기관을대신하여예금자에게보험금또는환급금을예금자 1 인당 5,000 만원한도로지급함으로써예금자를보호하는제도를말합니다.
/ 27 제 2 절특별약관 1 1. ( 갱신형 ) 암진단금특별약관 제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 별표 1 참조 ) 에서정한질병중 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병 및 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병 을제외한질병을말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 또한, 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 도제외합니다. 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 별표 1 참조 ) 의 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 별표 1 참조 ) 의 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 4 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 별표 4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 5 암, 기타피부암 또는 갑상선암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 기타피부암 또는 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 2 조 ( 제자리암 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 제자리암 이라함은제자리신생물분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 2 제자리암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 3 조 ( 경계성종양 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 경계성종양 이라함은행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 별표 3 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 2 경계성종양 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후에 암 으로진단확정되거나, 보장개시일이후에 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양 으로진단확정이된경우에는각각최초 1 회에한하여이특별약관의보험가입금액을보험수익자에게암진단금으로지급합니다.
28 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 [ 최초계약시 ] 구분 암 으로진단시 계약일로부터 90일이하보험가입금액의 0% 지급금액계약일로부터 90일초과 1년미만 계약일로부터 1 년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 으로진단시 보험가입금액의 10% 보험가입금액의 20% 2 제1항에도불구하고제1절보통약관제23조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한진단확정시에는이특별약관의보험가입금액을보험수익자에게암진단금으로지급합니다. [ 갱신계약시 ] 구분 계약일로부터 90 일이하 지급금액계약일로부터 90일초과 1년미만 암 으로진단시보험가입금액의 100% 계약일로부터 1 년이상 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 으로진단시 보험가입금액의 20% 3 피보험자가암보장개시일이후에사망하고그후에 암 으로사망한사실이확인된경우또는보장개시일이후에사망하고그후에 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 또는 갑상선암 으로사망한사실이확인된경우에는제1항및제2항의암진단금을지급합니다. 제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 피보험자가제1조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 암 으로진단확정되어암진단금을지급받은이후에 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양 으로진단확정시에는 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양 의암진단금은지급하지않습니다. 2 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 3 제2항에도불구하고청약일이전에진단확정된 암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양 이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 4 제3항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은제1절보통약관제28조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제1절보통약관제29조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제3항의청약일로하여적용합니다.
/ 29 6 보험수익자와회사가제 4 조 ( 보험금지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의에도달하지못할때는보험수익자와 회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 이때, 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에필요한의료 비용은회사가전액부담합니다. 7 제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한후갱신되는경우라도, 갱신전계약에서지급된 보험금지급사유에대하여보상하여드리지않습니다. 제 6 조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료 를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약 대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 제 1 절보통약관제 20 조 ( 계약의무효 ) 2. 피보험자가이특별약관의계약일로부터제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일의전일이전에제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 으로진단확정되어있는경우 제 7 조 ( 특별약관의소멸 ) 1 제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 으로진단확정되어보험금을지급한 경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 2 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 3 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에 따라회사가그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이 없습니다. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 소멸 계약당사자간계약관계의종료로계약자와회사간에체결되었던보험계약에따른제권리및의무관계의종료를의미합니다. 제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 1 제 1 절보통약관제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고, 이특별약관제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 에대한회사의보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 단, 갱신계약의 암 에대한회사의보장개시일은갱신일로합니다. 2 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 에대한보장개시일은계약일로합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 제 9 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 1 해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우제 1 절보통약관제 29 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력 회복 )) 를따릅니다. 2 제 1 항에따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은아래와같이적용합니다. 1. 제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 의보장개시일 : 부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날
30 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 2. 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 의보장개시일 : 부활 ( 효력회복 ) 일 제 10 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은제 1 절보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 는 제외합니다. 1 2. ( 갱신형 ) 뇌출혈진단금특별약관 제 1 조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 뇌출혈 로분류되는질병으로뇌출혈 분류표 ( 별표 8 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에서정한국내의병원또는 국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은 병력, 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여 위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화 된기록또는증거가있어야합니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 뇌출혈 로진단확정되었을때에는최초 1 회에한하여이특별약관의 보험가입금액을보험수익자에게뇌출혈진단금으로지급합니다. [ 최초계약시 ] 구분 뇌출혈 진단시 계약일로부터 1년미만보험가입금액의 50% ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) 지급금액 계약일로부터 1년이상보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) 2 제 1 항에도불구하고제 1 절보통약관제 23 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항 에서정한진단확정시에는이특별약관의보험가입금액을보험수익자에게뇌출혈진단금으로지급합니다. [ 갱신계약시 ] 구분 뇌출혈 진단시 지급금액보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) 3 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에 뇌출혈 로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의 뇌출혈진단금을지급합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상 기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한 보험금을지급하지않습니다.
/ 31 2 제 1 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5 년 ) 이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 3 제 2 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 1 절보통약관제 28 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 4 제 1 절보통약관제 29 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활을청약한날을제 2 항의청약일로하여적용합니다. 5 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 이때, 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에필요한의료비용은회사가전액부담합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 1 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 2 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 3 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은제 1 절보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 는제외합니다. 1 3. ( 갱신형 ) 급성심근경색증진단금특별약관 제 1 조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에있어서 급성심근경색증 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 급성심근경색증 으로분류되는질병으로급성심근경색증대상질병분류표 ( 별표 7 참조 ) 에서정한급성심근경색증, 후속심근경색증, 급성심근경색증후특정현존합병증을말합니다. 2 급성심근경색증 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 급성심근경색증 으로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에 급성심근경색증 으로진단확정되었을때에는최초 1 회에한하여이특별약관의보험가입금액을보험수익자에게급성심근경색증진단금으로지급합니다. [ 최초계약시 ] 구분 급성심근경색증 진단시 계약일로부터 1년미만보험가입금액의 50% ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) 지급금액 계약일로부터 1년이상보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1회에한하여지급 )
32 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 2 제 1 항에도불구하고제 1 절보통약관제 23 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항 에서정한 급성심근경색증 으로진단확정시에는이특별약관의보험가입금액을보험수익자에게급성심근경색증 진단금으로지급합니다. [ 갱신계약시 ] 구분 급성심근경색증 진단시 지급금액보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) 3 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에 급성심근경색증 으로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및 제 2 항의급성심근경색증진단금을지급합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상 기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한 보험금을지급하지않습니다. 2 제 1 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년 ( 갱신형계약의경우에는최초 계약의청약일이후 5 년 ) 이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 3 제 2 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 1 절보통약관제 28 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 4 제 1 절보통약관제 29 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진 경우부활을청약한날을제 2 항의청약일로하여적용합니다. 5 급성심근경색증 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에서정한국내의 병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야 합니다. 그러나피보험자가사망하여상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 급성심근경색증 으로 진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 1 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 2 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 3 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에 따라회사가그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습 니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않는사항은제 1 절보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 는 제외합니다.
/ 33 1 4. ( 갱신형 )5 대고액치료비암진단금특별약관 제 1 조 ( 5 대고액치료비암 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에있어서 5 대고액치료비암 이라함은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에있어서아래의악성 신생물 ( 암 ) 로분류되는질병 ( 별표 5 참조 ) 을말합니다. 다만 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 는제외합니다. 5 대고액치료비암 식도의악성신생물 ( 암 ) 췌장 ( 이자 ) 의악성신생물 ( 암 ) 뼈및관절연골의악성신생물 ( 암 ) 뇌및중추신경계의기타부위의악성신생물 ( 암 ) 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 ( 암 ) 2 5 대고액치료비암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이 진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한 현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 5 대고액치료 비암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 2 조 ( 보험금지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제 6 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후에 5 대고액치료비암 으로 진단확정이된경우에는최초 1 회에한하여이특별약관의보험가입금액을보험수익자에게고액암치료비진단금으로 지급합니다. [ 최초계약시 ] 구분 5 대고액치료비암 으로진단시 계약일로부터 90 일이하 지급금액계약일로부터 90일초과 1년미만 계약일로부터 1 년이상 - 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 2 제 1 항에도불구하고제 1 절보통약관제 23 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항 에서정한 5 대고액치료비암 으로진단확정시에는이특별약관의보험가입금액을보험수익자에게고액암치료비 진단금으로지급합니다. [ 갱신계약시 ] 구분 5 대고액치료비암 으로진단시 계약일로부터 90 일이하 지급금액계약일로부터 90일초과 1년미만 보험가입금액의 100% 계약일로부터 1 년이상 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 3 피보험자가제 6 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한 5 대고액치료비암 에대한보장개시일이후에사망하고그후에 5 대고액치료비암 으로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의고액암치료비진단금을지급합니다.
34 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상 기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한 보험금을지급하지않습니다. 2 제 1 항에도불구하고청약일이전에진단확정된 5 대고액치료비암 이라하더라도청약일이후 5 년 ( 갱신계약의 경우에는최초계약의청약일이후 5 년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는 치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 3 제 2 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 1 절보통약관제 28 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입 최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 4 제 1 절보통약관제 29 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진 경우에는부활을청약한날을제 2 항의청약일로하여적용합니다. 5 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의에도달하지못할때는보험수익자 와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 이때, 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) ( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에 필요한의료비용은회사가전액부담합니다. 제 4 조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도 보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의 보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 제 1 절보통약관제 20 조 ( 계약의무효 ) 2. 피보험자가이특별약관의계약일로부터제 6 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일전일이전에제 1 조 ( 5 대 고액치료비암 의정의및진단확정 ) 에서정한 5 대고액치료비암 으로진단확정된경우 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 1 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 2 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 3 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에 따라회사가그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이 없습니다. 제 6 조 ( 회사의보장개시 ) 제 1 절보통약관제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고, 이특별약관제 1 조 ( 5 대고액치료비암 의정의 및진단확정 ) 에서정한 5 대고액치료비암 에대한회사의보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의 다음날로합니다. 단, 갱신계약의 5 대고액치료비암 에대한회사의보장개시일은갱신일로합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 1 해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우제 1 절보통약관제 29 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 2 제 1 항에따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우 5 대고액치료비암 에대한보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함 하여 90 일이지난날의다음날로적용합니다.
/ 35 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은제 1 절보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 는 제외합니다. 1 5. ( 갱신형 ) 암진단후생활자금특별약관 제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 별표 1 참조 ) 에서정한질병중 분류번호 C44( 기타피부의 악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병 및 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병 을제외한질병을 말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 또한, 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 도제외합니다. 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 별표 1 참조 ) 의 분류번호 C44( 기타피부의악성 신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 별표 1 참조 ) 의 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 4 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라불명확한, 이차성및 상세불명부위의악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 별표 4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이 확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 5 암, 기타피부암 또는 갑상선암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려 져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 기타피부암 또는 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야 합니다. 제 2 조 ( 제자리암 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 제자리암 이라함은제자리신생물분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은 제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 2 제자리암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을 기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 으로진단또는 치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 3 조 ( 경계성종양 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 경계성종양 이라함은행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 별표 3 참조 ) 에서정한질병을 말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 2 경계성종양 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은 조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한 현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 경계성종양 으로 진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관
36 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후에 암 으로진단확정되거나, 보장개시일이후에 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양 으로진단확정이된경우에는각각최초 1 회에한하여이특별약관의보험가입금액을 5 년동안매월보험금지급사유발생일에보험수익자에게암진단후 생활자금으로지급합니다. 다만, 보험금지급사유발생일이없을경우에는해당월의마지막영업일을보험금지급 사유발생일로합니다. [ 최초계약시 ] 구분 계약일로부터 90 일이하 지급금액 계약일로부터 90 일초과 1 년미만 계약일로부터 1 년이상 암 으로진단시보험가입금액의 0% 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 으로진단시 보험가입금액의 10% 보험가입금액의 20% 보험금지급예시 ( 보험가입금액 10 만원 ) 구분총지급금액지급기준 암 으로진단시 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 으로진단시 - 300 만원 600 만원 60 만원 60 만원 120 만원 계약일로부터 90일이하계약일로부터 90일초과 1년미만계약일로부터 1년이상계약일로부터 90일이하계약일로부터 90일초과 1년미만계약일로부터 1년이상 1 회지급금액 - - 보험가입금액의 50% 60 회 보험가입금액의 100% 60 회 보험가입금액의 10% 60 회 보험가입금액의 10% 60 회 보험가입금액의 20% 60 회 5 만원 10 만원 2 제 1 항에도불구하고제 1 절보통약관제 23 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가 제 1 항에서정한 암 으로진단확정시에는이특별약관의보험가입금액을 5 년동안매월보험금지급사유발생일에 보험수익자에게암진단후생활자금으로지급합니다. 1 만원 1 만원 2 만원 [ 갱신계약시 ] 구분 계약일로부터 90 일이하 지급금액 계약일로부터 90 일초과 1 년미만 암 으로진단시보험가입금액의 100% 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 으로진단시 보험가입금액의 20% 계약일로부터 1 년이상
/ 37 보험금지급예시 ( 보험가입금액 10 만원 ) 구분총지급금액지급기준 1 회지급금액 암 으로진단시 600 만원보험가입금액의 100% 60 회 10 만원 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 으로진단시 120 만원보험가입금액의 20% 60 회 2 만원 3 피보험자가암보장개시일이후에사망하고그후에 암 으로사망한사실이확인된경우또는보장개시일이후에 사망하고그후에 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 또는 갑상선암 으로사망한사실이확인된경우에는 제 1 항및제 2 항의암진단후생활자금을지급합니다. 4 제 1 항과제 2 항의금액은보험수익자의요청에따라일시지급이가능하며, 이경우에회사는 " 평균공시이율을반영 하여할인한금액 " 과 " 적용이율을반영하여할인한금액 " 중큰금액을지급하여드립니다. 제 5 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 피보험자가제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 으로진단확정되어 암진단후생활자금을지급받은이후에 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양 으로진단확정시에는 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양 의암진단후생활자금은지급하지않습니다. 2 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의 고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과 관련한보험금을지급하지않습니다. 3 제 2 항에도불구하고청약일이전에진단확정된 암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양 이라 하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 갱신계약의경우에는최초계약의청약일이후 5 년 ) 그질병으로인하여 추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라 보장합니다. 4 제 3 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 1 절보통약관제 28 조 ( 보험료의납입이연체되는경우 납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제 1 절보통약관제 29 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진 경우부활을청약한날을제 3 항의청약일로하여적용합니다. 6 보험수익자와회사가제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의에도달하지못할때는보험수익자와 회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 이때, 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에필요한의료 비용은회사가전액부담합니다. 7 제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한후갱신되는경우라도, 갱신전계약에서지급된 보험금지급사유에대하여보상하여드리지않습니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 제 6 조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도 보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의 보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다.
38 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 1. 제 1 절보통약관제 20 조 ( 계약의무효 ) 2. 피보험자가이특별약관의계약일로부터제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일의전일이전에제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 으로진단확정되어있는경우 제 7 조 ( 특별약관의소멸 ) 1 피보험자가제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 으로진단확정되어보험 금을지급한경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 2 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 3 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에 따라회사가그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이 없습니다. 제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 1 제 1 절보통약관제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고, 이특별약관제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 에대한회사의보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 단, 갱신계약의 암 에대한회사의보장개시일은갱신일로합니다. 2 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 에대한보장개시일은계약일로합니다. 제 9 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 1 해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우제 1 절보통약관제 29 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력 회복 )) 를따릅니다. 2 제 1 항에따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은아래와같이적용합니다. 1. 제 1 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 의보장개시일 : 부활 ( 효력 회복 ) 일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 2. 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 의보장개시일 : 부활 ( 효력회복 ) 일 제 10 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않는사항은제 1 절보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 는 제외합니다. 1 6. ( 갱신형 ) 뇌출혈진단후생활자금특별약관 제 1 조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 뇌출혈 로분류되는질병으로뇌출혈 분류표 ( 별표 8 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에서정한국내의병원또는 국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력, 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일 광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단 이가능하지않을때에는피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거 가있어야합니다.
/ 39 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중 뇌출혈 로진단확정되었을때에는최초 1 회에한하여이특별약관의보험가입 금액을 2 년동안매월보험금지급사유발생일에보험수익자에게뇌출혈진단후생활자금으로지급합니다. 다만, 보험금지급사유발생일이없을경우에는해당월의마지막영업일을보험금지급사유발생일로합니다. [ 최초계약시 ] 구분 뇌출혈 진단시 계약일로부터 1 년미만 보험가입금액의 50% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 지급금액 계약일로부터 1 년이상 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 보험금지급예시 ( 보험가입금액 10 만원 ) 구분총지급금액지급기준 1 회지급금액 뇌출혈 으로진단시 120 만원 240 만원 계약일로부터 1 년미만 계약일로부터 1 년이상 보험가입금액의 50% 24 회 보험가입금액의 100% 24 회 5 만원 10 만원 2 제 1 항에도불구하고제 1 절보통약관제 23 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항 에서정한진단확정시에는이특별약관의보험가입금액을 2 년동안매월보험금지급사유발생일에보험수익자에게 뇌출혈진단후생활자금으로지급합니다. [ 갱신계약시 ] 구분 뇌출혈 진단시 지급금액 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 보험금지급예시 ( 보험가입금액 10 만원 ) 구분총지급금액지급기준 1 회지급금액 뇌출혈 으로 240만원보험가입금액의 100% 24회 10만원진단시 3 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에 뇌출혈 로사망한사실이확인된경우에는제1항및제2항의뇌 출혈진단후생활자금을지급합니다. 4 제 1 항과제 2 항의금액은보험수익자의요청에따라일시지급이가능하며, 이경우에회사는 " 평균공시이율을반영 하여할인한금액 " 과 " 적용이율을반영하여할인한금액 " 중큰금액을지급하여드립니다. 가입자유의사항등제 1 절보통약관제 2 절특별약관제 3 절제도성특별약관 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상 기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한 보험금을지급하지않습니다. 2 제 1 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년 ( 갱신형계약의경우에는 최초계약의청약일이후 5 년 ) 이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다.
40 / 무배당다이렉트생활비받는건강보험 ( 갱신형 )1801 약관 3 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은제1절보통약관제28조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 4 제1절보통약관제29조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활을청약한날을제2항의청약일로하여적용합니다. 5 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 )( 별표11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 1 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관은그때부터효력이없습 니다. 2 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 3 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에 따라회사가그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이 없습니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은제 1 절보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 는 제외합니다. 1 7. ( 갱신형 ) 급성심근경색증진단후생활자금특별약관 제 1 조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에있어서 급성심근경색증 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 급성심근경색증 으로 분류되는질병으로급성심근경색증대상분류표 ( 별표 7 참조 ) 에서정한급성심근경색증, 후속심근경색증, 급성 심근경색증후특정현존합병증을말합니다. 2 급성심근경색증 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 )( 별표 11 약관에서인용된법 규정참조 ) 에서정한국내의 병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야 합니다. 그러나피보험자가사망하여상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 급성심근경색증 으로 진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에 급성심근경색증 으로진단확정되었을때에는최초 1 회에한하여이특별약관의 보험가입금액을 2 년동안매월보험금지급사유발생일에보험수익자에게급성심근경색증진단후생활자금으로 지급합니다. 다만, 보험금지급사유발생일이없을경우에는해당월의마지막영업일을보험금지급사유발생일로 합니다.