ISBN 979-11-86089-76-7 [ 비매품 ] 인공신장실 감염관리지침
인공신장실감염관리지침 ISBN 979-11-86089-75-0 ( 책자 ) 979-11-86089-76-7 ( 전자파일 ) [ 비매품 ] 본지침은다음학회및단체의승인을받았다
목차 3 목차 서론...4 주요참고문헌...8 용어정의...9 지침요약...12 제1장감염예방과관리프로그램...15 제2장손위생...19 제3장격리...25 별첨제1호전파경로에따른환자격리방법및물품...33 별첨제2호경험적예방조치가필요한임상적증상및상태...34 별첨제3호호흡기바이러스감염관리...36 별첨제4호보호장구착용방법...37 제4장투석시작및과정관리...43 제5장혈행성감염원관리...51 제6장혈관내카테터및동정맥루감염관리...59 제7장투석용수관리...65 제8장의료폐기물관리...71 제9장세척, 소독, 멸균...77 제10 장세탁물관리...83 제11 장인공신장실환경관리...87 제12 장예방접종...93 참고문헌...99
4 서론 서론 1 지침개발의배경 말기신부전환자에서감염질환은두번째로흔한사망원인이며, 일반인에비해높은발생빈도와중증도를나타낸다. 요독증으로인해면역기능이저하되고, 발열을유발하는병리기전이정상적으로작동하지않기때문에중증감염이있어도발열등의임상증상이없는경우가많다. 따라서진단이늦어지고중증으로진행할가능성이높다. 또한혈액투석과정에서바늘천자, 투석막, 수혈, 카테터사용등으로감염성질환의노출위험이증가하고, 혈행성감염위험성도높으므로인공신장실내감염예방과전파위험차단은매우중요하다. 2 지침의필요성 인공신장실내감염예방과관리에있어서의학적근거에기반한지침의개발은혈액투석환자치료의안전성증가를일차적목표로한다. 현재우리나라인공신장실에서적용할수있는감염관리지침은없는상태이며, 외국에서도일부분야의진료지침은존재하나인공신장실에서바로활용할수있는통합적인내용의진료지침은없는실정이다. 따라서여러지침의내용에대해서평가하고, 우리나라인공신장실환경에적합한지또는수용할수있는지를평가할필요가있다. 3 지침의목적 혈액투석환자에게일차적인치료와의료서비스를제공하는의료진에게인공신장실내의료관련감염을감소시키거나최소화할수있는감염예방과관리방법을제시하고보급하기위함이다.
서론 5 4 지침의범위 본감염관리지침의대상이되는환자의범위는다음과같다. - 만 18세이상성인 - 말기신부전환자중혈액투석을시행받고있는환자 - 외래및입원치료를받는혈액투석환자 본감염관리지침에서의중재적개입이나시술 (intervention) 의범위는다음과같다. - 인공신장실환경관리 - 격리해야할질환과방법 - 혈관접근로감염관리 - 투석용수 - 인공신장실내감염성질환의예방방법 본감염관리지침의사용자 (professionals) 및보급대상자의범위는다음과같다 - 혈액투석환자를진료하는의사 - 인공신장실간호사 5 위원회구성및지침개발방법 인공신장실감염관리지침을개발하기위해신장내과및감염내과의해당분야전문가들로지침개발위원회를구성하였다. 위원들은이번지침개발과관련하여실제적이고, 경제적인이해관계가있는지를공개하고, 그러한이해관계를최소화하기위해서이해관계선언문을작성후제출하도록하였다. 핵심질문을중심으로지침의초안을작성하였고, 내부검토를거쳐지침을개발하였다. 또한국내외논문과지침들을검토하였으며일부내용은교과서를참고하였다. 위원회회의는 1~2 달마다개최하였고, 2017 년 2월부터 2017 년 9월까지모두 4회의모임이있었다. 개발된지침은전문학회및관련단체의견뿐아니라다양한인공신장실의료진의의견을수용하였다. 6 지침의근거수준및권고등급 본지침의근거수준과권고등급은 < 의료관련감염표준예방지침 > 과같은방법을사용하였다. 근거수준, 편익과위해, 의료현장에서의활용도등을종합적으로반영하여권고등급을강하게권고
6 서론 (Category I) 또는약하게권고 (Category II) 로분류하여제시하였다. 외부합의및의견수렴과정에서근거수준은높지만국내의료현장에서수행도가낮을것으로평가된권고에대해서는합의하여권고등급을조정하였다. 또한, 외부의견수렴과정에서국내의료실정을충분히반영하지못하여이해상충이발생한일부권고안은본지침에서는권고를보류하기로결정하고미해결로분류하였다. 근거강도 높음 : 효과의추정치가실제효과에가깝다는것을매우확신할수있다 중등 : 효과의추정치에대한확신을중등도로할수있다. 효과의추정치는실제효과에근접할것으로보이지만상당히다를수도있다. 낮음 : 효과의추정치에대한확신이제한적이다. 실제효과는효과추정치와상당히다를수있다. 매우낮음 : 효과의추정치에대한확신이거의없다. 실제효과는효과의추정치와상당히다를것이다. 권고등급 강하게권고 (Category I) 순이득또는위해가확실한중재 Category IA - 근거강도높음- 중등도 Category IB - 근거강도낮음- 매우낮음또는이미확립된업무 Category IC - 법령또는규제 약하게권고 (Category II) 순이득과위해의저울질평가가필요한중재근거강도범위 : 높음- 매우낮음 미해결이슈이득과위해의저울질평가가불명확함근거강도범위 : 높음- 매우낮음 7 지침의실행및확산 본인공신장실감염관리지침은전문학회지에발표할예정이며, 학회홈페이지및인쇄물을통하여혈액투석환자를진료하는각대학병원및종합병원, 개인의원등에배포할예정이다. 본지침은해당의료기관의감염관리지침에서인공신장실과관련된부분이충분하게다루어지지않은경우를대비한보완적인지침이다. 따라서이지침의내용중해당의료기관의감염관리지침과상충되는부분이있을경우해당의료기관의감염관리지침을우선따르기를권고한다. 2017 년 10월 25일집필진일동
지침개발위원회및감수 7 지침개발위원회및감수 연구개발사업명 : 감염병위기대응기술개발 ( 보건복지부 / 한국보건산업진흥원 ) 연구개발과제명 : 메르스환자코호트연구 ( 주관연구책임자 : 대한의학회장이윤성 ) 세부과제명 : 인공신장실 MERS-CoV 노출혈액투석환자코호트연구 ( 세부책임자 : 한림의대신장내과이영기 ) 지침개발위원회 구분 성명 소속및전문분야 총책임자 이영기 한림의대신장내과 위원장 이상오 울산의대감염내과 위원 김승준 가톨릭관동의대신장내과 위원 김양균 경희의대신장내과 위원 박혜인 국군수도병원신장내과 위원 유경돈 동국의대신장내과 위원 이상호 경희의대신장내과 위원 이재갑 한림의대감염내과 위원 전희중 한림의대신장내과 위원 조아진 한림의대신장내과 감수대한투석협회대한의료관련감염관리학회병원투석간호사회
8 주요참고문헌 주요참고문헌 대한의료관련감염관리학회. 의료기관의감염관리. 제5판. 서울 : 한미의학. 2017. 질병관리본부, 대한의료관련감염관리학회. 의료관련감염표준예방지침. 2017. 질병관리본부. 투석실에서의감염관리표준지침개발. 2009. CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50(No.RR-5):1-43. Concepcion D, Felizardo G, Moran J, Yu M, Shapiro S, Barnes S: Guide to the Elimination of Infections in Hemodialysis: APIC elimination guide 2010. Available from: http://www.apic.org/resource_/eliminationguideform/7966d850-0c5a-48ae-9090-a1da00bcf988/file/apic-hemodialysis.pdf. Accessed February 27, 2017. National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kid Dis 2006;48:S1-S322. O Grady NP, Alexander M, Burns LA et al: Healthcare Infection Control Practices Advisorty Committee (HICPAC): Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011;52:e162-183. APIC: APIC position paper: Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care. 2016 AAMI standards and recommended practices. Dialysis 2015;2:1-66, 187-214, 215-318. Sehulster L, Chinn RY, CDC, HICPAC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the healthcare infection control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 2003;52:1-42.
용어정의 9 용어정의 우리말 A형간염바이러스 B형간염바이러스 C형간염바이러스 MRSA 균 K/DOQI 지침감시감염감염관리감시감염력감염병감염원, 전염원격리격리기간공기주의기능부전기도삽관내독소다제내성균다회용량주사제대상포진만성신질환말기신부전멸균멸균기, 소독기무균, 소독제무균술미국의료기기협회 영어 hepatitis A virus (HAV) hepatitis B virus (HBV) hepatitis C virus (HCV) methicillin-resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guideline surveillance infection infection control surveillance infectivity infectious disease infection source isolation, quarantine quarantine period airborne precaution dysfunction endotracheal tube endotoxin multidrug resistant bacteria multi-dose vial herpes zoster chronic kidney disease (CKD) end-stage renal disease (ESRD) sterilization sterilizer antiseptic aseptic technique Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)
10 용어정의 우리말바이오필름병원감염관리보호격리보호장구보호주의, 보호격리, 역격리비말감염비말주의비터널식카테타삽입부세척소독소독제손소독손씻기손위생실시간중합효소연쇄반응에이즈바이러스여과수역삼투압예방접종오염외과용마스크원내감염위생유행음압실의료관련감염의료폐기물이차감염인공신장실인조혈관접근로인플루엔자일차감염자가동정맥루전신감염 영어 biofilm hospital infection control protective isolation protection equipment protective precaution droplet infection droplet precaution non-tunnelled catheter insertion site cleaning disinfection disinfectant hand antisepsis hand washing hand hygiene real-time PCR human immunodeficiency virus (HIV) pure water reverse osmosis immunization contamination surgical mask nosocomial infection, hospital acquired infection hygiene outbreak negative pressure room healthcare-associated infections medical waste secondary infection hemodialysis center, hemodialysis unit arteriovenous graft (AVG) influenza primary infection arteriovenous fistula (AVF) systemic infection
용어정의 11 우리말전파접촉감염접촉주의중심정맥카테터지속감염진찰집단감염집락천자, 천자기법초여과수출구부감염카테터카테터감염카테터관련혈행감염코호트코호트격리탈이온화기계터널식커프카테터투석투석접근로투석기, 투석막투석액파상풍 -디프테리아 -백일해폐렴사슬알균표준주의헤파린혈관접근로혈액투석혈액투석기혈액투석기, 혈액투석막혈액투석여과법혈행감염효소면역분석 ( 법 ) 영어 transmission contact infection contact precaution central venous catheter (CVC) persistent infection physical examination mass infection colonization cannulation ultrapure water exit site infection (ESI) catheter catheter infection catheter-related blood stream infection (CRBSI) cohort cohort isolation deionizer tunneled cuffed catheter (TCC) dialysis dialysis access dialyzer dialysate diphtheria tetanus pertussis (DTP) Streptococcus pneumoniae standard precaution heparin vascular access (VA) hemodialysis (HD) hemodialysis machine hemodialyzer hemodiafiltration hematogenous infection enzyme immunoassay (EIA)
12 지침요약 지침요약 제1장감염예방과관리프로그램 1. 인공신장실은감염병예방과전파위험감소를위해각인공신장실상황에맞는감염관리프로그램을만들고이를시행해야한다 [1, 2, 3]. (IB) 2. 유행발생과같은응급상황, 감염병과관련된국가재난상황에대한신속한대응체계를구축한다 [5]. (IB, IC) 3. 해당의료기관의내부규정이나정책에따라다음활동을시행한다 [1, 2]. (IB) 1) 인공신장실직원의건강을유지하기위한직원감염관리의계획, 수행및평가 2) 인공신장실직원에대한감염관리교육 3) 의료기구의세척, 소독, 멸균 4) 인공신장실환경 ( 청결, 소독등 ) 관리 5) 투석시작및과정관리, 혈행성감염원관리, 혈관내카테터 (catheter) 및동정맥루감염관리, 투석용수관리, 예방접종 6) 손위생, 격리, 무균술등의술기관리 제2장손위생 1. 인공신장실의료진은혈액투석과정중손위생이필요한상황에서적절한방법으로손위생을시행해야한다. 2. 손위생이필요한시점은다음과같다. (IB) 1) 환자접촉전 : 활력징후측정, 혈관상태평가등포함 2) 청결 / 무균적처치전 1 수술 / 시술전 ( 투석준비시 ) 2 투약시 3 피부통합성이손상된부위에대한관리 ( 카테터드레싱 ) 4 침습적인시술 ( 혈관접근로천자 ) 3) 체액 / 분비물에노출될위험이있는행위를하고난후 ( 투석종료후지혈 ) 4) 환자접촉후 ( 생체징후측정 ) 5) 환자주변 / 물품접촉후 ( 투석라인제거 ) 3. 혈액투석환자, 환자의가족, 방문객들도인공신장실출입시적절한방법으로손위생을시행해야한다.
지침요약 13 제3장격리 1. 감염의심또는확진환자로부터감염전파를막기위해필요한경우격리조치를시행할수있다. 2. 급성호흡기감염증상이있는환자는인공신장실출입구에서부터외과용마스크를착용하고호흡기예절을준수하도록안내한다. 3. 모든감염의심또는확진환자에게표준주의를적용한다 [10]. (IA) 감염병의전파경로에따라접촉주의, 비말주의, 공기주의격리를추가적용한다. 4. 접촉주의, 비말주의해당질환은 1인실격리투석, 구획코호트격리, 또는맨마지막순서로혈액투석을시행할수있다. 5. 공기주의해당질환은음압실또는 1인실에서격리투석을시행할수있다. 6. 격리환자는의학적으로필요한경우를제외하고환자를의료기관내, 그리고의료기관간이송하는것을되도록피한다 [11]. (II) 제4장투석시작및과정관리 1. 혈관접근로를확보하기전에자가동정맥루 (arteriovenous fistula, AVF), 인조혈관접근로 (arteriovenous graft, AVG) 나카테터출구부에감염징후가있는지확인한다 [14]. (IB) 2. 모든투석과정에서손위생과무균술을철저히지킨다 [15]. (IB) 3. 혈액투석환자간에는공용물품을사용하지않는다 [12]. 4. 주사제는투석침상이아닌별도의준비실에서미리준비하며, 투여전두가지이상의지표 ( 이름, 등록번호등 ) 로환자의신원을확인한다 [13]. (IB) 5. 다회용량주사제 ( 헤파린등 ) 는준비실에서환자별로따로주사기에계량하여준비하며, 다회용량주사제용기를침상으로가져가지않는다. 제5장혈행성감염원관리 1. 모든혈액투석환자들은 B형간염과 C형간염에대해정기검사를시행한다. (IB) 2. B형간염의감염위험이있는환자는 B형간염예방접종을시행한다. (IB) 3. HBsAg 양성환자는별도의혈액투석기를사용하여투석을해야한다. (IB) 4. C형간염과 HIV 감염환자는표준감염관리지침을지킨다면별도의혈액투석기사용이권장되지는않는다. (IB) 제6장혈관내카테터및동정맥루감염관리 1. 혈액투석카테터사용은최소한의기간동안만사용한다 [14, 19, 21, 22]. (IA) 2. 카테터를이용하여투석하는환자는매투석때마다카테터출구와포트캐뉼라감염여부를확인한다 [14, 19, 21]. (IB) 3. 혈액투석카테터조작시의료진은마스크와멸균장갑을착용한다 [14, 19, 21]. (IB) 4. 혈관접근로천자전에환자는비누와물로팔을씻는다.
14 지침요약 5. 혈관접근로천자시의료진은무균술을준수해야한다 [14, 19, 21, 22]. (IB) 제7장투석용수관리 1. 혈액투석특히, 고유량 (high-flux) 투석및혈액투석여과 (hemodiafiltration, HDF) 를사용할때는초여과수 (ultrapure water) 를사용을우선고려한다. 2. 생산된투석용수는화학적, 세균학적인검사가규칙적으로이루어져야한다. 허용량을초과한결과가있을때에는이에상응하는조치를취한다. 3. 투석용수의미생물학검사는시스템의적절성을평가하는기간에는매주시행하며, 기존시스템인경우에는적어도 1개월에 1회시행한다. 4. 투석용수의화학적검사는연1회시행한다. 제8장의료폐기물관리 1. 혈액투석과정에서사용한투석막, 투석라인, 주사바늘등은위해의료폐기물로서전용용기에넣어서폐기물처리업자에게위탁하여처리한다. 2. 혈액투석에사용된투석용수는혈액과직접접촉하지않으므로의료폐기물에해당되지않는다. 제9장세척, 소독, 멸균 1. 혈액투석과정에사용한기구와물품등은그특성및목적에맞게세척, 소독, 멸균을시행한다. 2. 혈액투석정수시스템은정기적으로소독하며, 주기, 방법, 소독제및필터나레진등의교환시기등은제작사의매뉴얼에따른다. 제 10 장세탁물관리 1. 세탁물은오염세탁물과기타세탁물로구분하여분류, 수거한다. 2. 세탁물처리시감염관리사항을준수하여세탁물로인한감염전파를예방한다. 제11 장인공신장실환경관리 1. 환자, 직원, 방문객이출입하는병원내모든구역의환경을안전하고깨끗하게유지하기위하여 병원환경감염예방과관리지침 을준수한다. 2. 매환자마다투석종료후혈액투석기린스를시행하며, 하루의마지막투석종료후기계제조사의지침에따라소독한다 [35-37]. (IB) 3. 오염물처리구역 ( 세척실, 오물실 ) 은환자진료구역및청결작업실, 청결물품보관실과분리하여설치한다. 제12 장예방접종 1. 투석환자들에게 B형간염, 폐렴사슬알균, 인플루엔자예방접종이권장된다. 2. 60세이상투석환자는대상포진예방접종이권장된다. 3. 1961 년이후출생한투석환자는 A형간염예방접종이권장된다.
1 감염예방과관리프로그램
17 1. 인공신장실은감염병예방과전파위험감소를위해각인공신장실상황에맞는감염관리프로그램을만들고이를시행해야한다 [1, 2, 3]. (IB) 2. 유행발생과같은응급상황, 감염병과관련된국가재난상황에대한신속한대응체계를구축한다 [5]. (IB, IC) 3. 해당의료기관의내부규정이나정책에따라다음활동을시행한다 [1, 2]. (IB) 1) 인공신장실직원의건강을유지하기위한직원감염관리의계획, 수행및평가 2) 인공신장실직원에대한감염관리교육 3) 의료기구의세척, 소독, 멸균 4) 인공신장실환경 ( 청결, 소독등 ) 관리 5) 투석시작및과정관리, 혈행성감염원관리, 혈관내카테터 (catheter) 및동정맥루감염관리, 투석용수관리, 예방접종 6) 손위생, 격리, 무균술등의술기관리 1 감염예방과관리프로그램 1 목적 혈액투석환자및방문객, 직원의감염획득과전파위험을감소시킴으로써안전한환경에서최선의의료 를제공하기위함이다. 2 정책 가. 해당의료기관의감염관리위원회나감염관리실은감염관리위험사정을통하여인공신장실내의료관련감염을감소시키거나최소화할수있는감염예방과관리프로그램을운영한다 [1]. (IB) 나. 감염관리위원회나감염관리실이없는경우에는해당의료기관장이같은역할을수행한다. 다. 인공신장실직원은프로그램에서제시한정책이나절차를실행하고협조한다. 3 프로그램활동내용 가. 감시활동, 라운딩등을통하여감염의획득과전파의위험을확인한다 [1, 2, 3]. (IB)
18 1 감염예방과관리프로그램 나. 감염위험을감소시키거나최소화시킬수있는전략을개발한다 [1, 2, 3]. (IB) 다. 전략수행결과를확인, 분석하여프로그램평가와재계획을하고이를시행한다 [1, 2, 3]. (IB) 4 프로그램의범위와운영 가. 감염발생감시프로그램 1) 인공신장실의감염관리문제점을파악하기위하여감시 감독하며, 부서, 감염부위, 미생물등을대상으로적절한기간동안시행한다. 2) 지속적인감시및감독활동을통해문제점을발견하고대책을수립, 중재하며결과를분석하여프로그램을평가한다 [1, 2, 4]. (IB) 3) 감시및감염관리활동에대한결과를부서장에게보고하며, 부서장은부서원과그결과를공유한다 [1, 2, 3]. (IB) 4) 감염감시결과는직원교육, 개선활동등에활용한다 [1, 2, 3]. (IB) 5) 감시및감독에서확인된문제는필요시질향상활동으로시행한다 [1, 2, 3]. (IB) 나. 유행발생관리 1) 유행 (outbreak) 이라함은일정지역내에서감염이나집락이기대수준이상으로발생하였을때, 혹은일반적이지않은질병이발생하였을때를말한다. 2) 인공신장실의부서장은감염성질환의집단발생이나유행발생을확인한다 [1, 2, 3]. (IB) 3) 유행이발생하면감염관리실에신고한다. 감염관리실은유행을조사하며적합한감염관리방법을확인하여인공신장실에제공한다. 인공신장실은감염관리실과협력하여감염관리중재활동을시행한다. 감염관리실이없는경우에는해당의료기관장이같은역할을수행한다. 4) 유행발생과같은응급상황, 감염병과관련된국가재난상황에대한신속한대응체계를구축한다 [5]. (IB, IC) 다. 해당의료기관의내부규정이나정책에따라다음의활동을시행한다 [1, 2]. (IB) 1) 인공신장실직원의건강을유지하기위한직원감염관리의계획, 수행및평가 2) 인공신장실직원에대한감염관리교육 3) 의료기구의세척, 소독, 멸균 4) 인공신장실환경 ( 청결, 소독등 ) 관리 5) 투석시작및과정관리, 혈행성감염원관리, 혈관내카테터 (catheter) 및동정맥루감염관리, 투석용수관리, 예방접종 6) 손위생, 격리, 무균술등의술기관리
2 손위생
21 1. 인공신장실의료진은혈액투석과정중손위생이필요한상황에서적절한방법으로손위생을시행해야한다. 2. 손위생이필요한시점은다음과같다. (IB) 1) 환자접촉전 : 활력징후측정, 혈관상태평가등포함 2) 청결 / 무균적처치전 1 수술 / 시술전 ( 투석준비시 ) 2 투약시 3 피부통합성이손상된부위에대한관리 ( 카테터드레싱 ) 4 침습적인시술 ( 혈관접근로천자 ) 3) 체액 / 분비물에노출될위험이있는행위를하고난후 ( 투석종료후지혈 ) 4) 환자접촉후 ( 생체징후측정 ) 5) 환자주변 / 물품접촉후 ( 투석라인제거 ) 3. 혈액투석환자, 환자의가족, 방문객들도인공신장실출입시적절한방법으로손위생을시행해야한다. 2 손위생 1 목적 인공신장실에서손위생이필요한상황과손위생방법, 손위생제제의관리등을규정함으로써의료관련 감염을예방하기위함이다. 2 용어의정의 가. 손위생 (hand hygiene) 이라함은손을청결하게하는행위로손씻기, 손소독을모두포함하는포괄적인용어이다. 나. 손씻기 (hand washing) 라함은물과일반비누로손을씻는것이다. 다. 손소독 (hand antisepsis) 이라함은손의미생물을감소시키거나미생물의성장을억제하는것으로손소독제를이용한손마찰이나손씻기를적용하는것이다.
22 2 손위생 3 방법과절차 가. 기본원칙 1) 눈에보이는오염이없는경우물없이사용하는손소독제를사용할수있다 [6, 7]. (IA) 2) 눈에보이는혈액, 기타체액으로오염되었거나아포형성미생물 (Clostridium difficile, Bacillus anthrax 등 ) 의오염이우려되는경우에는물과비누를이용하여손씻기를시행한다. (IB) 3) 장갑착용은손위생을대신할수없다 [6, 7]. (IB) 4) 손소독제는해당의료기관에서승인한것을사용한다. 5) 혈액투석환자, 환자의가족, 방문객들도인공신장실출입시적절한방법으로손위생을시행해야한다. 나. 손위생이필요한시점 (IB) 1) 환자접촉전 : 활력징후측정, 혈관상태평가등포함 2) 청결 / 무균적처치전 1 수술 / 시술전 ( 투석준비시 ) 2 투약시 3 피부통합성이손상된부위에대한관리 ( 카테터드레싱 ) 4 침습적인시술 ( 혈관접근로천자 ) 3) 체액 / 분비물에노출될위험이있는행위를하고난후 ( 투석종료후지혈 ) 4) 환자접촉후 ( 생체징후측정 ) 5) 환자주변 / 물품접촉후 ( 투석라인제거 ) 다. 손위생예시 1) 투석시작 1 손위생후투석세트를준비하여혈액투석기를 priming 한다. 2 손위생후동정맥루를사정하고활력징후를측정한다. 3 손위생후장갑을착용하고피부를소독한뒤동정맥루를천자하여위치를고정하고투석라인을연결한다. 장갑을벗는다. 4 손위생후활력징후를측정하고환자에게편안한지확인한뒤사용물품을정리하고의료폐기물을처리한다. 마지막으로손위생을시행한다. * 4는 3 이후연결하여시행이가능하다 ( 손에혈액이나오염이묻지않았다면일련의과정으로판단 ). * 투석시작과종료전후의활력징후측정은각기관에따라다르게시행할수있다.
23 2) 투석종료 1 손위생후활력징후를측정한다. 2 손위생후장갑을착용하고동정맥루천자바늘을제거한후지혈을실시한뒤사용물품을정리하고의료폐기물을처리한후장갑을벗는다. 2 손위생 3 손위생후동정맥루를사정하고활력징후를측정한다. 마지막으로손위생을시행한다 ( 만일지혈대를사용한다면지혈대를제거하기전후에손위생을시행한다 ). * 3은 2와동시에연결하여시행이가능하다 ( 자동혈압을측정하는경우지혈과정중에동시에실시할수도있음 ). 라. 손위생방법 [6-9] (IB) 1) 물없이손위생을할때에는손소독제의용기를 1회완전히눌러손에도포된양을손전체에마를때까지문지른다. 2) 물로손을씻을때에는손에물을먼저적시고충분한양의손소독제또는일반비누를손전체에최소한 15 초이상골고루강하게문지른다. 물로헹군후에는종이타월로손을완전히건조시킨다. 3) 손전체를문지를때에는각부위가골고루포함되도록다음의순서를따른다. 1 양손바닥을비벼닦는다. 2 양손등을비벼닦는다. 3 손가락사이를닦는다. 4 양엄지손가락을닦는다. 5 손가락끝과손톱밑을비벼닦는다. 6 양손목을닦는다. 마. 피부및손톱관리 1) 인조손톱이나손톱장식물을사용하지않는다. 2) 장갑이찢어지거나손톱밑에미생물이자라는것을방지하기위해손톱을짧고단정하게유지한다 [6-8]. (IA) 3) 접촉성피부염을예방하기위해핸드로션을사용한다 [6]. (IA) 4) 피부에상처가있다면상처부위가젖지않도록드레싱을한후손위생을시행하고, 필요시진료를받는다. 진료를받은경우에는치료계획에따라손을관리한다. 바. 손소독제의관리방법 1) 고형비누는작은크기를선택하고배수가잘되는용기에보관한다 [6]. (II) 2) 손소독제 ( 예, 액체비누, 알코올젤등 ) 는내용물이남아있는상태에서보충하지않는다 [6, 9]. (IB)
3 격리
27 1. 감염의심또는확진환자로부터감염전파를막기위해필요한경우격리조치를시행할수있다. 2. 급성호흡기감염증상이있는환자는인공신장실출입구에서부터외과용마스크를착용하고호흡기예절을준수하도록안내한다. 3. 모든감염의심또는확진환자에게표준주의를적용한다 [10]. (IA) 감염병의전파경로에따라접촉주의, 비말주의, 공기주의격리를추가적용한다. 4. 접촉주의, 비말주의해당질환은 1인실격리투석, 구획코호트격리, 또는맨마지막순서로혈액투석을시행할수있다. 5. 공기주의해당질환은음압실또는 1인실에서격리투석을시행할수있다. 6. 격리환자는의학적으로필요한경우를제외하고환자를의료기관내, 그리고의료기관간이송하는것을되도록피한다 [11]. (II) 3 격리 1 목적 격리는감염자나보균자또는감염의심환자로부터다른환자나직원이감염되거나미생물이전파되는 것을예방하기위해시행한다. 2 용어의정의 가. 표준주의 는잠재적으로감염성이있다고의심되는모든환자의혈액, 체액 ( 땀제외 ), 분비물, 배설물, 점막, 손상된피부를다룰때적용하는방법이다. 나. 접촉주의 는직접또는간접적인접촉에의해다른환자나환경에미생물이전파되는것을예방하기위하여적용하는방법이다. 다. 비말주의 는재채기, 기침, 대화를하면서호흡기비말을전파할우려가있는환자에게적용하는방법이다. 라. 공기주의 는 5 μm이하인작은입자의공기매개전파를예방하기위하여적용하는방법이다. 마. 보호주의 는면역저하환자들이기회감염에노출되는것을줄이기위해적용하는방법이다.
28 3 격리 3 표준주의 가. 기본원칙 1) 모든환자에게잠재적으로감염성이있다고간주하여표준주의를적용한다 [10]. (IA) 감염성질환의경우전파경로에따라공기주의, 비말주의, 접촉주의격리를추가로시행한다. 2) 혈액, 체액 ( 땀제외 ), 분비물, 배설물, 점막, 손상된피부와접촉이예상될때적절한보호장구 ( 장갑, 마스크, 가운, 눈보호장구등 ) 를착용하여미생물의전파를예방한다 [10]. (IB) 3) 혈액매개감염이확인된환자 (B형간염, C형간염, HIV 등 ) 의경우정보를공유하기위한방법을마련한다. 4) 급성호흡기감염증상이있는환자는인공신장실출입구에서부터외과용마스크를착용하고호흡기예절을준수하도록안내한다. 나. 손위생 1) 제 2 장. 손위생지침 에따라손위생이필요한시점에올바른방법으로손위생을시행한다. 다. 보호장구 1) 장갑 1 혈액, 체액 ( 땀제외 ), 분비물, 배설물, 점막, 손상된피부에접촉할때장갑을착용하여감염원의전파를예방한다. 2 침습적시술등무균적처치가필요한경우는멸균장갑을착용한다. 3 같은환자에게사용하더라도, 사용부위가달라지거나, 오염된경우에는장갑을교환해야한다. 4 장갑을벗은뒤에는손위생을시행한다. 2) 마스크, 눈보호장구 1 혈액이나체액이튀거나분사될가능성이있는처치를수행할때눈, 코, 입의점막을보호하기위하여착용한다. 2 손상되거나, 혈액이나체액등으로눈에보이게오염되는경우즉시새것으로교체하고, 손위생을수행한다. 3) 가운혹은앞치마 1 혈액, 체액 ( 땀제외 ), 분비물, 배설물등이의료인의피부나의복에묻거나튈위험이있을때착용한다. 2 가운을벗은뒤에는손위생을시행한다. 4) 각보호장구의착용방법은 별첨제 4 호 를참조한다.
29 라. 환자이동 1) 환자가이동하는경우에는다음을준수한다. 1 다른환자, 직원, 환경에미생물을전파할기회를최소화한다. 3 격리 2 이동부서 ( 검사실등 ) 에환자정보를알린다. 마. 환자에게사용한의료물품 1) 환자의혈액, 체액 ( 땀제외 ), 분비물및배설물로오염된기구는다른환자, 직원, 환경으로미생물이전파되는것을방지하도록주의하여취급한다. 2) 재사용하는물품은 제9장. 세척, 소독, 멸균지침 에따라세척, 소독, 멸균후다음환자에게사용한다. 4 전파경로에따른격리의기본원칙 가. 감염성질환이확인된환자는인공신장실의료진과감염관리실이협의하여격리기간동안에는혈액투석시행을연기할수있을지판단한다. 부득이하게격리기간동안투석이필요한경우에는감염성질환의유형에따라접촉, 비말, 공기주의를시행한다. 감염관리실이없는경우에는해당의료기관장이같은역할을수행한다. 나. 감염성질환이확인되지는않았지만경험적예방조치가필요한임상적증상및상태는 별첨제2호 를참조한다. 다. 격리의시작과해제는해당의료기관의감염관리지침에따른다. 5 접촉주의 가. 해당질환 항균제내성균, 옴 (scabies), Clostridium difficile 관련설사등이있다. 나. 혈액투석침상배치 1) 1 인실격리투석, 구획코호트격리투석또는그날의맨마지막순서에배치한다 [10]. (II) 다. 장갑 1) 환자나환자의주변환경과접촉전장갑을착용한다 [10, 11]. (IB) 2) 환자나환자의주변환경과접촉후장갑을벗고, 장갑을벗은후즉시손위생을시행한다 [10, 11]. (IB) 3) 다른환자를접촉할때에는장갑을교환한다 [11]. (IB)
30 3 격리 라. 가운 1) 환자나환경 기구와직접접촉이예상될경우착용한다 [10, 11]. (IB) 2) 환자나환경 기구와직접접촉한후가운을벗고손위생을시행한다 [10, 11]. (IB) 3) 가운을벗은후에는옷이나피부가환경에닿지않도록주의한다 [10]. (II) 4) 다른환자를접촉할때에는가운을교환한다 [11]. (IB) 마. 환자이동 1) 의학적으로필요한경우를제외하고환자를의료기관내, 그리고의료기관간이송하는것을되도록피한다 [11]. (II) 2) 이동중에환자의균집락부위나감염된부위를드레싱이나린넨으로덮어개방되지않도록한다. 3) 이동부서에환자정보를알린다 [11]. (II) 4) 이동부서에서는보호장구를착용하고환자를접촉한다 [10, 11]. (II) 바. 환자사용기구및장비 1) 환자에게사용하는기구는일회용혹은개별 ( 혹은코호트환자전용 ) 로사용한다 [10, 11]. (IB) 2) 공통으로사용하는기구는다른환자에게사용전에세척, 소독, 멸균한다 [10, 11]. (IB) 사. 환경관리 1) 접촉빈도가높은표면 ( 침상난간, 침상옆개인사물함등 ) 및장비는 제 9 장. 세척, 소독, 멸균지침 에따 라 4 급암모니움화합물등환경소독제로소독한다 [10]. (IB) 아. 접촉주의 + 1) Clostridium difficile 이분리 (toxin 양성이거나미생물배양검사에서세균분리 ) 되고증상 ( 예 : 설사 ) 이있는환자에게적용한다. 2) 접촉주의 + 는접촉주의격리방법을준수하고, 손위생과환경관리는아래를따른다. 1 손위생은물과비누 ( 혹은물과함께사용하는손소독제 ) 로시행한다. Clostridium difficile 은알코올에는사멸되지않는다. 2 접촉빈도가높은표면 ( 침상난간, 침상옆개인사물함등 ) 및장비를 sodium hypochlorite(10 배희석한락스 ) 로세척및소독한다.
31 6 비말주의 3 격리 가. 해당질환 백일해 (pertussis), 수막알균 (Neisseria meningitidis) 수막염, 리노바이러스 (rhinovirus), 인플루엔자 (influenza) 등이있다. 나. 혈액투석침상배치 1) 1 인실격리투석, 구획코호트격리투석또는그날의맨마지막순서에배치한다 [10]. (II) 다. 보호장구 1) 환자의 1 m 이내영역으로들어갈때에는외과용마스크를착용한다 [10]. (IB) 2) 호흡기분비물이묻은휴지나손수건등을만질때는장갑을착용한다 [10, 11]. (IB) 라. 환자이동 1) 의학적으로필요한경우를제외하고환자를의료기관내, 그리고의료기관간이송하는것을되도록피한다 [11]. (II) 2) 이동중에환자는외과용마스크를착용하고, 호흡기에티켓 ( 기침이나재채기를할때화장지로입과코를가리기, 사용한화장지는휴지통에바로버리기등 ) 을준수한다 [10]. (IB) 3) 이동부서에환자정보를알린다 [11]. (II) 마. 환경관리 1) 접촉빈도가높은표면 ( 침상난간, 침상옆개인사물함등 ) 및장비는 제 9 장. 세척, 소독, 멸균지침 에따 라 4 급암모니움화합물등환경소독제로소독한다 [10]. (IB) 7 공기주의 가. 해당질환 홍역 (measles), 수두 (chickenpox), 파종성대상포진 (disseminated herpes zoster), 활동성호흡기결 핵 (Mycobacterium tuberculosis), 신종호흡기감염등이있다. 나. 혈액투석침상배치 1) 가능한인공신장실로입실시키지않는것을원칙으로한다.
32 3 격리 2) 음압격리실에서투석을시행한다 [10]. (IB) 3) 음압격리실사용이불가능한경우다른공간과공기의흐름이연결되지않는 1인실에격리하여투석을시행한다 [10]. (II) 4) 격리실문은항상닫아둔다 [10]. (IB) 다. 보호장구 1) 공기주의환자의병실에입실시 N95 마스크를착용한다 [1]. (IB) 2) 홍역, 수두에면역이있는직원은이환자를돌볼때외과용마스크를착용한다 [10, 11]. (II) 라. 환자이동 1) 의학적으로필요한경우를제외하고환자를의료기관내, 그리고의료기관간이송하는것을되도록피한다 [10, 11]. (II) 2) 이동중환자는외과용마스크를착용하고, 호흡기에티켓을준수한다 [10, 11]. (II) 3) 피부병변이있는경우에는해당부위를깨끗한밴드나린넨으로덮는다 [10, 11]. (IB) 4) 이동부서에환자정보를알린다 [11]. (II) 마. 환경관리 1) 공기가완전히교환되는데필요한시간은시간당공기순환횟수에따라다르다. 예를들어시간당 12회의공기순환이이루어지는음압격리실, 수술장, 내시경실, 기관지내시경실은 30분이필요하며, 시간당 6~8 회의공기순환이이루어지는중환자실과병동은 1시간이필요하다. 2) 검사는전파력이없다고판단될때까지가능한한연기하나, 부득이하게검사가필요한경우에는가급적마지막스케줄로진행하고, 검사가끝난후에는 1) 에기재된부서를제외하고는 1시간동안공기교환이이루어지도록한다. 바. 직원배치 1) 홍역, 수두, 파종성대상포진환자는면역력이있는직원이돌보도록한다. 8 첨부 가. 별첨제1호 : 전파경로에따른환자격리방법및물품나. 별첨제2호 : 경험적예방조치가필요한임상적증상및상태다. 별첨제3호 : 호흡기바이러스감염관리라. 별첨제4호 : 보호장구착용방법
33 별첨제 1 호 3 격리 전파경로에따른환자격리방법및물품 구분 병상 ( 병실 ) 배치 표준주의는항상준수한다. 접촉주의 접촉주의 + 비말주의 공기주의 1인실격리투석또는구획코호트격리투석 음압실또는 또는맨마지막순서로투석 1인실격리 격리스티커 / 표지판 O O O O 손위생물품 개별의료용품 ( 혈압계, 청진기등 ) 알코올젤혹은물과함께사용하는손소독제 물과비누혹은물과함께사용하는손소독제 알코올젤혹은물과함께사용하는손소독제 알코올젤혹은물과함께사용하는손소독제 O O 장갑 O O 의료인 가운 O O 보호장구외과용마스크 O N95 마스크 O 환자보호장구 손위생 손위생 손위생, 손위생, 외과용마스크 N95 마스크 의료폐기물용기 O O O O
34 3 격리 별첨제 2 호 경험적예방조치가필요한임상적증상및상태 1 경험적예방임상증상및상태 2 가능한병원성균 3 조치유형 설사 (diarrhea) (1) 실금이있거나기저귀착용환자에게감염성요인에의한 장관계감염병원균 4 접촉 것으로보이는급성설사 (2) 최근항균제를투여받은과거력이있는성인환자의설사 Clostridium difficile 접촉 + 뇌수막염 (meningitis) Neisseria meningitidis 비말 원인을모르는전신발진또는 exanthems (1) petechial / ecchymotic with fever Neisseria meningitidis 비말 (2) vesicular varicella 공기, 접촉 (3) maculopapular with coryza and fever rubeola (measles) 공기 호흡기계감염 5 (1) HIV 음성이거나감염가능성이낮은환자의기침, 열, Mycobacterium tuberculosis 공기 폐상엽의침윤 (2) HIV 감염자와감염가능성이높은환자의기침, 열, 부위에 Mycobacterium tuberculosis 공기 관계없는침윤 (3) 백일해활동기간중발작적또는심한지속적기침 Bordetella pertussis 비말 (4) 유아나소아에서의기관지염이나 croup 과같은호흡기계 respiratory syncytial virus 비말, 접촉 감염 다제내성균에의한감염가능성 6 (1) 다제내성균에의한감염이나균집락의과거력이있는경우 resistant bacteria 접촉 (2) 다제내성균이많은병원이나재활센터등에최근에입원한 resistant bacteria 접촉 환자의피부, 창상또는요로감염 피부또는창상감염드레싱을할수없는농양이나배액성창상 Staphylococcus aureus, group A streptococci 접촉 1. 병원사정에따라추가하거나변경이가능하다. 적절한예방조치를수행하기위해서각인공신장실은입실전, 입실시간호의 한부분으로이런기준에따라환자를평가하는체계를갖추도록한다. 2. 환자에따라서열거된증상이나상태와다른양상을보일수도있다. 예를들면신생아나성인의백일해에서발작적이거나심 한기침이나타나지않는경우도있다. 임상적인판단과지역사회의특정질환의유병률에따라임상증상및상태의기준을정 할수있다.
35 3. 가능한병원성균에열거된미생물은감염의가능성이있는전체미생물이나진단을포함하고있는것은아니다. 그보다는여러가능한미생물중이러한미생물에의한감염이아닌것으로진단이확정되기전까지표준예방조치만으로는전파를차단할수없는미생물을주로언급하였다. 4. 이에포함되는미생물에는 enterohemorrhagic Esherichia coli O157:H7, Shigella species, hepatitis A virus 또는 rotavirus 등이있다. 5. 전파경로가불확실한신종호흡기감염의경우공기주의뿐만아니라접촉주의까지적용한다. 개별질환에대한개인보호구는질환별지침을참조한다. 6. 내성균은당시의상황, 지역적, 국가적권고사항에따라임상적, 역학적중요성에대해고려하여해당의료기관의감염관리위원회에서결정한다. 3 격리
36 3 격리 별첨제 3 호 호흡기바이러스감염관리 1. 예방및관리가. 호흡기증상이있는환자, 보호자및직원은마스크를착용하고호흡기에티켓을준수한다. 1) 기침할때코와입을티슈로가린다. 2) 지속적으로기침이나재채기가있을경우마스크를착용한다. 나. 기침이나재채기를하고난후반드시손위생을실시한다. 다. 호흡기바이러스양성보고시감염정보를공유하고, 전파를예방한다. 2. 호흡기바이러스격리지침가. 모든환자는표준주의지침을준수한다. 나. 호흡기분비물에서해당바이러스가분리되었을때전파경로별감염관리지침을준수한다. 다. 전파경로가불확실한신종호흡기감염의경우공기주의뿐만아니라접촉주의까지적용한다. 개별질환에대한개인보호구는질환별지침을참조한다. 라. 면역저하환자일부에서잠복기간이길어질수있으며, 신생아, 유아, 노인, 면역저하환자의경우호흡기바이러스감염에취약하므로각별한주의가요구된다. 마. 유행예방을위해코호트가효과적이다. 구분 전파경로 잠복기 격리기간 유행기간 adenovirus 2~14 일 질병기간 봄 ~ 여름 bocavirus 1~4 일 질병기간 봄 enterovirus 3~7 일 질병기간 - 비말주의 + 접촉주의 1 human metapneumovirus 4~6 일 질병기간 겨울 ~ 봄 parainfluenza virus 2~7 일 질병기간 봄 ~ 여름 respiratory syncytial virus 3~7 일 질병기간 가을 ~ 겨울 coronavirus 2~5 일 질병기간 겨울 influenza virus 비말주의 1~4 일 질병기간 가을 ~ 봄 rhinovirus 2~4 일 질병기간 가을 ~ 봄 1. 환자의호흡기분비물에의해주변물품또는환경표면오염시해당바이러스의특성에따라환경에안정하여장시간생존 가능하므로접촉주의를시행한다.
37 별첨제 4 호 3 격리 보호장구착용방법 1. 장갑가. 사용목적 1) 환자의혈액, 체액 ( 땀제외 ), 분비물, 배설물, 점막, 손상된피부에접촉할때손의오염을방지하고, 미생물의침투로부터직원을보호한다. 2) 의료인의손에있는피부상재균이환자에게전파되는기회를차단한다. 3) 날카로운기구에의한시술자의피부를보호한다. 나. 주의사항 1) 장갑은 1회사용을원칙으로한다. 2) 침습적시술등무균적처치가필요한경우멸균장갑을착용한다. 3) 장갑이파손되면즉시벗고새장갑으로교체한다. 4) 같은환자에게사용하더라도, 사용부위가달라지거나, 오염된경우에는장갑을교환해야한다. 5) 장갑을벗을때는장갑의표면과접촉하지않도록주의하면서벗는다. 다. 멸균장갑착용방법 ( 그림 3-1) 1) 손을씻은후한쪽손으로장갑안쪽커프를잡아올리면서다른쪽손을끼워넣는다. 2) 장갑을낀손으로다른쪽장갑의커프밑에네손가락을넣는다. 3) 커프밑에넣은손가락으로커프를잡아올리면서나머지손을끼워넣는다. 4) 장갑을손목위까지잡아당겨착용하며가운착용시소매끝을덮도록한다. 그림 3-1 멸균장갑착용방법
38 3 격리 라. 멸균장갑제거방법 ( 그림 3-2) 1) 장갑손목부분의바깥쪽을잡은후장갑의안쪽이바깥쪽으로향하도록말아벗는다. 2) 장갑을벗은손의손가락을반대쪽손목부분에넣어안쪽이밖으로오도록밀어낸다. 3) 쥐고있는장갑을함께감싸버린후손위생을시행한다. 그림 3-2 멸균장갑제거방법 2. 마스크가. 사용목적 1) 환자의혈액이나체액이튀거나분사될가능성이있는처치를수행할때코, 입을오염시키는것을예방하고미생물의침투로부터직원을보호한다. 2) 의료인의비말에있는미생물이환자에게전파되는기회를차단한다. 나. 주의사항 1) 사용용도에따라적절한마스크를선택한다 ( 공기격리경우 N95 마스크착용 ). 2) 입과코를충분히가리도록하고얼굴에잘밀착되도록착용한다. 3) 마스크는 1회사용을원칙으로한다. 4) 마스크의앞면은균에오염된것으로간주하여손으로만지지않는다. 5) 젖거나손상된경우새것으로교환한다. 6) 목에걸치거나주머니에넣고다니지않는다. 7) 외과용마스크위에 N95 마스크이중착용을하지않는다. 다. 외과용마스크 1) 착용시기 1 환자의혈액, 체액, 분비물, 배설물등이직원의얼굴이나점막 ( 코, 입 ) 에튈가능성이있을때사용한다. 2 비말전파가가능한환자 1 m 이내접근시사용한다. 3 수술, 중심정맥카테터삽입, 요추천자등의침습적시술시, 호흡기증상이있는직원이사용한다.
39 2) 착용방법 ( 그림 3-3) 1 마스크주름을펴서얼굴에댄다. 2 끈을머리뒤목덜미에묶는다. 3 콧잔등을눌러밀착시킨다. 3 격리 그림 3-3 외과용마스크착용방법 3) 제거방법 1 목부분의끈을먼저푼다음머리부분의끈을푼다. 2 겉면을손으로만지지않도록주의하여벗은뒤손위생을시행한다. 라. N95 마스크 1) 착용시기 1 활동성결핵, 수두등공기전파가가능한환자의병실에들어가기전사용한다. 2 공기매개감염질환이의심되거나확진된환자의에어로졸발생시술및검사시사용한다. 3 사용한 N95 마스크는환자병실을나와병실문을닫은후제거한다. 2) 착용방법 ( 그림 3-4) 1 마스크를코와턱을감싸도록얼굴에맞춘다. 2 한손으로마스크를잡고위쪽고무줄을머리뒤로넘긴다. 3 아래쪽고무줄을넘겨목에고정한다. 4 콧잔등의클립을눌러얼굴에맞게조정한다. 5 양손으로마스크전체를감싸고 후 라고세게분다음공기를들여마시면서공기누설을체크 (fit-test) 한다.
40 3 격리 그림 3-4 N95 마스크착용방법 3) 제거방법 ( 그림 3-5) 1 아래쪽고무줄을머리앞으로넘긴다. 2 위쪽고무줄을머리앞으로넘긴다. 3 고무줄을잡고겉면을만지지않도록하여버린후손위생을시행한다. 그림 3-5 N95 마스크제거방법 3. 가운 / 앞치마가. 사용목적 1) 환자의혈액이나체액등의오염으로부터직원의피부나옷의오염을예방하고미생물의침투로부터직원을보호한다. 2) 의료인의옷또는피부에있는미생물이환자에게전파되는기회를차단한다. 나. 주의사항 1) 사용목적이끝났을때바로벗는다. 2) 착용중젖거나오염이되었을때교환한다. 3) 일회용가운은재사용하지않는다. 4) 환자와접촉면의넓이, 오염물의양, 환자의상태등에따라적절한가운을선택한다. 5) 가운을벗을때에는오염된바깥부분이안쪽으로오도록말아서주변환경을오염시키지않도록주의하여버린다. 6) 격리실에서착용한경우병실을나가기전에벗고, 다인용병실에서착용한경우환자주변에서벗는다.
41 다. 가운착용방법 ( 그림 3-6) 1) 가운을집어바닥이나오염된장소에닿지않도록편다. 2) 소매부분에팔을집어넣는다. 3) 목의끈을묶는다. 4) 등쪽가운을가능한많이겹치도록여미고허리끈을묶는다. 5) 몸이충분히보호되도록착용한다. 3 격리 그림 3-6 가운착용방법 라. 앞치마착용방법 1) 앞치마의머리가들어가는구멍에머리를넣는다. 2) 앞치마가충분히의복을덮도록펼치고허리끈을묶는다. 마. 가운 / 앞치마제거방법 ( 그림 3-7) 1) 목과허리의끈을푼다. 2) 목과어깨부터가운을벗는다. 3) 소매부리를빼내고오염된바깥부분이안쪽으로오도록말아서버리고손위생을시행한다. 그림 3-7 가운 / 앞치마제거방법 4. 보안경및안면보호구 ( 그림 3-8) 가. 사용목적 1) 환자의혈액, 체액등이튀거나분사되어직원의얼굴이나눈, 코, 입안의점막을오염시키는것을예방하고미생물의침투로부터직원을보호한다.
42 3 격리 보안경 (Goggles) 쉴드마스크 (Shield masks) 페이스쉴드 (Face shields) 그림 3-8 보안경및안면보호구 나. 주의사항 1) 사용용도에따라적절한종류의안면보호구를선택한다. 2) 보호용구착용시얼굴에잘맞도록조절하여업무중벗겨지지않도록한다. 3) 마스크를착용한다음안면보호구를착용한다. 5. 보호장구착탈순서가. 입는순서 1) 가운 2) 장갑 3) 마스크 4) 보안경 / 안면보호구 나. 벗는순서 1) 장갑 2) 가운 3) 보안경 / 안면보호구 4) 마스크
4 투석시작및과정관리
45 1. 혈관접근로를확보하기전에자가동정맥루 (arteriovenous fistula, AVF), 인조혈관접근로 (arteriovenous graft, AVG) 나카테터출구부에감염징후가있는지확인한다 [14]. (IB) 2. 모든투석과정에서손위생과무균술을철저히지킨다 [15]. (IB) 3. 혈액투석환자간에는공용물품을사용하지않는다 [12]. 4. 주사제는투석침상이아닌별도의준비실에서미리준비하며, 투여전두가지이상의지표 ( 이름, 등록번호등 ) 로환자의신원을확인한다 [13]. (IB) 5. 다회용량주사제 ( 헤파린등 ) 는준비실에서환자별로따로주사기에계량하여준비하며, 다회용량주사제용기를침상으로가져가지않는다. 4 투석시작및과정관리 1 목적 인공신장실에서혈액투석준비과정, 시작및유지중의감염관리방법등을규정함으로써의료관련감염 을예방하기위함이다. 2 정책 가. 인공신장실에서혈액투석을받는모든환자에게표준주의를적용한다 [10]. (IA) 나. 혈액투석환자간에는공용물품을사용하지않는다. 예를들어혈액투석라인, 주사기, 약물카트등을같이사용하지않는다 [12]. 다. 환자와접촉하거나혈액투석기등기구및장비를만지기전에는반드시손위생을수행하고장갑을착용한다. 환자간이동시에는반드시사용하였던장갑을벗고손위생을수행한다 [6, 7, 13]. (IB) 라. 투석시작및종료시, 혈액등체액에노출될가능성이있을경우에는적절한보호장구 ( 장갑, 마스크, 가운, 눈보호장구등 ) 를추가로착용한다 [10]. (IB) 마. 보호장구가체액등으로오염되었을때에는반드시교환한다 [12]. 바. 원칙적으로의료진과환자는치료목적을제외하고인공신장실내에서식사하지않도록한다 ( 간단한음료섭취는가능하다 )[12].
46 4 투석시작및과정관리 3 투석준비및시작 가. 혈관접근로를확보하기전에자가동정맥루 (arteriovenous fistula, AVF), 인조혈관접근로 (arteriovenous graft, AVG) 나카테터출구부에감염징후가있는지확인한다 [14]. (IB) 나. 혈관접근로확보전적절한손위생후멸균장갑을착용한다. 다. 자가동정맥루천자 1) 피부소독전천자부위를결정하기위해자가동정맥루를만져보고점검한다 [14]. 2) 동맥바늘은원위부에, 정맥바늘은근위부에위치한다 [14]. 3) 천자부위를중심으로 2% 클로르헥시딘 /70% 알코올소독액또는 10% 포비돈소독액을사용하여원을그리듯이소독하고자연건조시킨다 [14]. 4) 동맥바늘을삽입하되동정맥연결부위로부터적어도 3~5 cm 떨어진위치에서주사바늘빗면이위를보도록 20 각도로순방향또는역방향으로천자한다 [14]. 5) 정맥바늘은동맥바늘의위치로부터 3~5 cm 간격을두고같은각도로순방향으로천자한다 [14]. 6) 자가동정맥루천자에실패하였을경우에는지혈후장갑을교환하고피부를재소독한뒤천자과정을반복한다 [14]. 라. 인조혈관접근로천자 방법은자가동정맥루와같으나주사바늘빗면이위를보도록 45 각도로천자한다 [14]. 마. 카테터연결 1) 카테터를혈액투석기와연결할때가능하면두명의숙련된근무자가함께조작하며카테터연결시에는근무자와환자모두수술용마스크를착용한다 [14]. 한명은카테터와투석라인을연결하고, 다른한명은혈액투석기를조작한다. 2) 내강과카테터허브는가능한공기에노출시키지않도록한다. 3) 카테터연결부위아래를깨끗한상태로유지하면서카테터내강은항상무균적으로유지시킨다. 예를들어혈액투석중카테터를통한수액의주입은금지한다. 4) 카테터내강을잠그고카테터허브마개를분리한뒤카테터허브를 2% 클로르헥시딘 /70% 알코올소독액또는 10% 포비돈소독액으로소독하고공기노출을막기위해바로혈액투석라인과연결한다 [14].
47 4 투석과정중감염관리 가. 투석과정중카테터조작은꼭필요한경우가아니면가급적제한한다. 나. 투석과정에서필요한일회용품은한환자에게사용한후폐기해야한다 [12]. 다. 일회용품이아니거나환자의침상으로가져갔다가사용하지않은멸균물품이있는경우에는, 반드시중앙공급실에재멸균을의뢰하여재사용한다. 라. 쉽게소독할수없는반창고, 지혈대등은각각의환자가전용으로쓰도록한다 [12]. B형간염환자의경우가급적혈압계커프도따로사용한다. 마. 모든투석과정에서손위생과무균술을철저히지킨다 [15]. (IB) 4 투석시작및과정관리 5 투석종료 가. 카테터를가지고있는경우에는투석시작때와동일하게무균술을지키며카테터허브를투석라인에서분리하고소독한뒤마개로잠근다 [14]. 나. 자가동정맥루나인조혈관접근로의경우 2% 클로르헥시딘 /70% 알코올소독액또는 10% 포비돈소독액으로소독후자연건조시킨후에지혈거즈또는소독코튼볼로지혈하여마무리한다. 필요한경우에는지혈대를사용할수있다. 6 카테터출구부관리 가. 카테터출구부드레싱을제거하고 2% 클로르헥시딘 /70% 알코올소독액또는 10% 포비돈소독액을사용하여카테터출구부를중심으로안쪽부터바깥쪽으로원을그리며 2회반복하여소독한뒤완전건조후새드레싱을적용한다 [14, 15]. 나. 카테터출구부드레싱은거즈드레싱또는투명필름드레싱모두가능하며, 거즈드레싱의경우매투석치료시, 투명필름드레싱은최소한 1주일에한번교체한다 [15]. (II) 단, 드레싱이젖거나오염된경우에는바로드레싱을교체한다 [15]. (IB)
48 4 투석시작및과정관리 7 약물 / 투석물품이송시주의사항 가. 환자의침상으로가져간물품은해당환자에게만사용하고, 사용한물품은반드시폐기한다 [12]. 만약사용하지않은멸균물품이있다면중앙공급실에재멸균을의뢰하여재사용할수있도록한다. 나. 각환자별로약품을이송할때사용한쟁반을다른환자에게가져가기전깨끗이소독한다. 다. 각환자에게이송하는약품이나투석물품을가운주머니에넣어가져가지않도록주의한다 [12]. 8 주사제준비과정및주사과정 가. 일반원칙 1) 주사제준비과정및주사과정에서손위생 [10, 16, 17] (IA) 및무균술 [10, 13, 16] (IB) 을적용한다. 2) 주사제를준비할때에는투석침상이아닌별도의깨끗한투석준비실에서준비한다 [13]. (IB) 3) 혈액등의체액에오염되었거나사용한물품을투석준비실로다시가져오지않도록하며, 응급상황에서사용되었던모든주사용기, 수액, 주사기등은폐기한다 [10, 16, 17]. (IA) 4) 투석준비실에서각환자에게투여될주사제를준비하고, 환자의이름, 병록번호, 생년월일등환자확인이가능한지표 2가지이상및주사제용량및용법을주사제에표기하여투여전확인한다. 나. 수액투여 1) 카테터나정맥주사라인관류목적으로여러사람에게같은수액을사용하지않는다 [10, 16, 17]. (IB) 2) 주사침, 주사기, 세척액, 정맥주사용품및수액등을환자간에같이사용하지않는다 [10, 13, 16, 17]. (IB) 3) 혈액제재는 4시간이내에투여한다. 4) 수액을연결하기전에연결포트 (IV ports) 를 70% 알코올이나 2% 클로르헥시딘 /70% 알코올소독제로문질러소독하고연결한다 [13, 16, 17]. (IB) 다. 수액라인세척 수액라인세척을위해서는소포장된생리식염수나포도당과같이일회용제품을사용한다 [10, 16, 17]. (IB) 라. 주사기사용 1) 환자간에같은주사기를사용하여주사제를투여하지않는다. 중간에주사바늘을교체하여사용하는것도금한다 [10, 16, 17]. (IB) 2) 주사기및주사바늘등은사용후폐기한다. (IC)
49 마. 주사용기 (vials) 1) 가급적일회용주사용기를사용한다 [13]. (IB) 2) 주사용기에서주사제를채취할때에는무균술을유지하며, 주사용기입구인고무마개를 70% 알코올솜으로소독하고건조시킨뒤에사용한다 [16, 17]. (IB) 3) 환자에게사용하였던주사기나주사바늘로주사용기를다시찌르지않는다 [13]. (IB) 4) 일회용주사용기 ( 조혈제등 ) 은환자간에공동으로사용하지말고남은약물은바로폐기한다 [16, 17]. (IA) 5) 주사용기속남은주사제를한군데모아재사용하지않는다 [10, 16]. (IA) 6) 주사용기고무마개에주사바늘이나주사기를꽂아놓은상태로두지않는다 [16]. (IB) 4 투석시작및과정관리 바. 다회용량주사제 1) 다회용량주사제를사용하는경우일회용주사용기와마찬가지로무균술을적용한다 [10, 16]. (IB) 2) 다회용량주사용기에서필요한용량을주사기로계량하여준비한다. 환자확인후용량, 용법등을표기하여투여전확인할수있도록한다. 다회용량주사용기자체를투석침상으로가져가지않도록한다. 3) 다회용량주사제사용후남은주사제는 2~8 의약품보관용냉장고에보관하며, 다음사용시에는고무마개를잘소독하고주사기를이용하여필요한용량만큼계량하여사용한다 [10, 16, 17]. (IB) 4) 다회용량주사제마다제품의유통기한을고려하여폐기일을정하며, 개봉일과폐기예정일을용기에표기하여관리한다 [16, 17]. (IB) 5) 다회용량주사제를사용하기전주사용기속주사제의상태를확인하고, 폐기일이도래하지않았더라도주사제가변질되었을경우에는바로폐기한다 [16, 17]. (IB)
5 혈행성감염원관리
53 1. 모든혈액투석환자들은 B형간염과 C형간염에대해정기검사를시행한다. (IB) 2. B형간염의감염위험이있는환자는 B형간염예방접종을시행한다. (IB) 3. HBsAg 양성환자는별도의혈액투석기를사용하여투석을해야한다. (IB) 4. C형간염과 HIV 감염환자는표준감염관리지침을지킨다면별도의혈액투석기사용이권장되지는않는다.(IB) 5 혈행성감염원관리 1 목적 혈액투석환자에서혈액을통한감염을방지할뿐만이아니라인공신장실에서근무하는직원들의혈행성 감염의위험을감소시킴으로써안전한환경에서최선의의료를제공하기위함이다. 2 일반적인감염관리지침 [12, 18, 19] 가. 손위생 1) 직원들은환자나장비의접촉전후로물과함께비누나소독제를이용하여손을씻도록해야한다. 육안으로오염되지않았을경우알코올젤을대신에사용할수있다. (IA) 2) 환자를간호하거나잠재적으로오염될수있는장비를만질때직원들은손씻기뿐만아니라일회용장갑을사용한다. (IB) 3) 환자들도인공신장실에도착하거나떠날때그들의손을씻거나알코올젤을사용한다. (IB) 나. 장비관리 1) 잠재적으로환자의혈액에오염될가능성높은혈액투석기를세척할때는특히주의를기울이도록한다. (II) 2) 투석과정에서필요한일회용품은한환자에게사용한후폐기한다. (IB) 3) 일회용품이아닌경우환자에게사용한후별도의세척공간에서세척및소독을실시한후사용한다. (IB) 4) 혈액투석기와혈압계커프 ( 개별사용 ) 는 B형간염환자의경우따로구분하여사용을한다. C형간염과 HIV 환자는표면소독을한후다른환자에게사용한다. (IB) 5) 투석이끝난후물품과주변환경 ( 예, 투석침상, 작업대, 가위, 지혈겸자, 클램프, 혈압계커프, 청진기등 ) 은 4급암모니움화합물로청소한다. (IB) 6) 혈액으로인한가시적인오염이있다면 HBV, HIV 에효과적인소독제나 sodium hypochlorite(100 배희석한락스 ) 로소독한다. (IB)
54 5 혈행성감염원관리 7) 투석이끝난후혈액투석기외부표면은 sodium hypochlorite(100 배희석한락스 ) 로소독한다. (IB) 8) 혈액투석기내부는매투석후린스를시행하며, 일과후에는기계제조사의지침에따라소독한다. 단, B 형간염환자가사용한경우나온라인혈액여과투석을실시할경우는린스만으로는안되고각투석전에소독을실시한다. (IB) 9) 다량의혈액, 체액이쏟아진경우에는다음과같은방법으로제거한다. (IB) 1 장갑을착용한다. 2 흡수용패드로혈액및체액을흡수하여닦아낸다. 3 Sodium hypochlorite(10 배희석한락스 ) 를혈액, 체액을쏟은곳에붓는다. 4 Sodium hypochlorite(10 배희석한락스 ) 를페이퍼타월로닦아낸다. 5 사용한물품을지퍼백에밀봉하여의료폐기물전용용기에버린다. ( 혈액 10 cc 미만에노출되었을경우엔폴리글러브끼고환경티슈로혈액을닦아서폐기물상자에넣는다 ) 다. 약품관리 1) 약물은환자간에이동이없도록한다. 다회용량주사제는할당된중앙구역에서준비한후각각의환자에게개별적으로제공되어야한다. 이러한약제가투석구역에서준비구역으로다시반환되지않도록한다. (IB) 2) 여러환자에게약품을제공하기위한약품카트는공통으로사용하지말아야한다. 그리고약품, 주사기, 알코올솜등을주머니에넣고다니면안되고트레이를사용할경우각환자에게사용전에세척한다. (IB) 라. 폐기관리 1) 바늘은합성수지전용용기에담아서폐기해야하며용기의 2/3 이상넘지않도록한다. (IB) 2) 사용한투석라인은인공신장실외부로이송하기전에누수방지용기에효과적으로밀봉한다. 만약에투석라인에서배액이필요한경우투석구역이나준비구역에서떨어진별도의공간에서시행한다. (IB) 3 정기혈액검사 [12, 18, 19] 1) 모든혈액투석환자들은 B형간염과 C형간염에대해서정기검사를실시한다 ( 표 5-1). 환자가다른인공신장실이나병원으로전원을갈경우검사결과와검사시행일을통보하여감염관리의연속성을가질수있도록한다. (IB) 2) 인공신장실에처음내원시 B형간염감염상태 (HBsAg, anti-hbc, anti-hbs) 에대해서알고있어야하며전원을오기전에미리확인하는것이좋다. 감염상태에대해서모를경우 7일이내에검사를하여확인해야한다. Anti-HBs 10 miu/ml 이면면역이있는것으로간주하면된다. (IB) 3) C형간염검사는 HCV 항체검사 (enzyme immunoassay, EIA) 와 HCV RNA 검사 (real-time PCR) 가있는데 HCV 항체가음성인경우실제 HCV 감염인경우가드물기때문에대부분의경우 HCV RNA 검사를
55 정기검사로실시할필요는없다. HCV 항체가음성이지만설명할수없는이유로간수치가상승할경우나 HCV 원내감염이의심되는경우노출위험이있는전체환자에대해서 HCV RNA 검사를실시해야한다 ( 그림 5-1). (IB) 4) HDV 와 HIV 감염에대한정기검사는권장하지않는다. (II) 표 5-1 B형간염과 C형간염정기검사스케줄 5 혈행성감염원관리 환자상태처음내원시 6 개월마다 1 년마다 모든환자 Anti-HBs 음성 (<10 miu/ml) Anti-HBs 양성 ( 10 miu/ml) Anti-HBc 음성 Anti-HBs 양성 Anti-HBc 양성 Anti-HCV 음성 HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Anti-HCV HBsAg Anti-HBs 추가적인 HBV 검사가필요하지않다 Anti-HCV CKD stage 5 새로투석을시작하거나다른 투석실에서 진원을 온 경우이후 6~12 개월마다 검사 유병률이낮은경우 HCV test 유병률이높은경우 HCV Ab (+) HCV RNA (-) (+) (-) 정상 AST/ALT 상승 (+) HCV 집단발병시 2-12 주경과후 HCV RNA 재검 (-) 항바이러스제투여 그림 5-1 투석환자에서의 C 형간염검사알고리즘
56 5 혈행성감염원관리 4 B형간염감염예방과관리 가. HBsAg 양성환자의관리 [12, 19] 1) 인공신장실내의표준감염관리지침을따른다. (IB) 2) 별도의공간및혈액투석기를사용하여투석을실시하고매투석후표면소독을실시해야한다. (IB) 3) HBsAg 양성환자를간호하는직원이감염위험이있는환자 (anti-hbs 음성 ) 를동시에간호하지말도록 해야한다. (IB) 나. B형간염바이러스에노출된경우의예방 [20] 1) B형간염이있거나있을가능성이있는체액에경피혹은점막을통한노출이있는경우는감염원의 HBsAg 상태를확인하기위하여감염원의혈액을채취해야한다. 감염원의 HBsAg 상태와노출된사람의백신접종력, anti-hbs 상태에따라조치법이다르다. 권장되는노출후예방조치법은 < 표 5-2> 와같다. (IB) 2) HBsAg 양성감염원에대한노출과거의 B형간염백신 3회접종력을확인하였으나접종후검사를하지않은경우는 1회의백신추가접종을실시한다. 백신접종중으로 3회접종이완료되지않은경우는적절한용량의 B형간염면역글로불린 (HBIG 0.06 ml/kg, 최대량 5 ml) 과 3회백신접종을완료한다. 백신접종력이전혀없는경우는노출후가능한빨리 (24 시간이내가바람직함 ) B형간염면역글로불린과백신을동시에다른부위에투여한다. 백신접종력 표 5-2 B형간염바이러스의노출후예방조치법 감염원의상태 노출된사람의상태 HBsAg 양성 HBsAg 음성 HBsAg 미상 백신미접종자 HBIG 1회 + 백신접종 3회 백신접종 3회 백신접종 3회 백신과거접종자항체형성 처치필요없음 처치필요없음 처치필요없음 항체미형성 HBIG 1회 + 백신접종 3회혹은 HBIG 2회 (1달간격 ) 처치필요없음 고위험 (HBsAg 양성일가능성이높은경우 ) 에해당되면 HBsAg 양성인경우에준해처치 Anti-HBs 실시하여결과에따름 -Anti-HBs 10 miu/ml: Anti-HBs 실시하여결과에따름 -Anti-HBs 10 miu/ml: 항체형성미상 처치필요없음처치필요없음처치필요없음 -Anti-HBs <10 miu/ml: -Anti-HBs <10 miu/ml: HBIG 1회 + 백신접종 1회 백신접종 1회, 1~2 개월후 Anti-HBs 검사시행
57 이없는경우 B형간염에대한면역력여부확인을위해혈청학적검사를시행하고, 즉시첫번째백신을접종받아야한다. Anti-HBs <10 miu/ml 이면백신접종을총 3회완료해야한다. (IB) 3) HBsAg 상태를모르는감염원에대한노출과거의 B형간염백신 3회접종력을확인한경우는더이상의처치가필요하지않다. 백신접종중으로 3회접종이완료되지않은경우는총 3회백신접종을완료한다. 백신접종력이전혀없는경우는노출후가능 5 혈행성감염원관리 한빨리 (24 시간이내가바람직함 ) 백신을접종한다. (IB) 5 C 형간염감염예방과관리 [12, 18, 19] 1) Anti-HCV 음성환자는 anti-hcv 검사를 6개월마다정기적으로시행한다. (IB) 2) 환자간에오염된혈액이나수액이전파되지않도록감염관리지침을따른다. (IB) 3) HCV 에감염된환자를위한전용혈액투석기의사용은권장되지않으나매투석후표면소독을실시해야한다. (IB) 6 HIV 감염예방과관리 [12, 19] 1) 감염관리목적으로 HIV 검사를정기적으로실시할필요는없다. (II) 2) 표준감염관리지침을수행하는것으로환자간의전염을막을수있다. (II) 3) HIV 에감염된환자를위한전용혈액투석기의사용은권장되지않으나매투석후표면소독을실시해야한다. (IB)
6 혈관내카테터및동정맥루감염관리
61 1. 혈액투석카테터사용은최소한의기간동안만사용한다 [14, 19, 21, 22]. (IA) 2. 카테터를이용하여투석하는환자는매투석때마다카테터출구와포트캐뉼라감염여부를확인한다 [14, 19, 21]. (IB) 3. 혈액투석카테터조작시의료진은마스크와멸균장갑을착용한다 [14, 19, 21]. (IB) 4. 혈관접근로천자전에환자는비누와물로팔을씻는다. 5. 혈관접근로천자시의료진은무균술을준수해야한다 [14, 19, 21, 22]. (IB) 6 혈관내카테터및동정맥루감염관리 1 목적 혈액투석과관련하여철저한감염관리의준수는카테터또는동정맥루의안전한사용과감염병합병증예방을위한필수적인노력이다 2006 년 K/DOQI vascular access 2006 을시작하여여러가이드라인이제시되었으며이번가이드라인은기존에발표된가이드라인을정리하여한국적상황에맞게적용하는과정을통하여작성되었다. 2 혈관내카테터삽입 가. 투석을위한중심정맥내카테터는자가동정맥루또는인조혈관접근로와같은장기사용가능한카테터접근법을사용할수있을때까지기간을최소화하여사용한다 [14, 19, 21, 22]. (IA) 나. 1~2 주이상카테터를이용해서투석을해야하는경우에는커프가있는터널방식의카테터를사용한다 [14, 19, 21, 22]. (1B) 다. 카테터삽입은최대멸균차단 (maximum barrier precaution) 을적용한다 [14, 19, 21, 22]. (1B) * 최대멸균차단 : 수술용마스크, 멸균가운, 멸균장갑, 모자의착용, 전신을덮을수있는멸균방포를사용한다. 라. 중심정맥관삽입부위는알코올이함유된 0.5% 초과농도의클로르헥시딘 ( 가이드라인마다클로르헥시딘의농도는 0.5%~2% 까지다양하게제시가되어있다 ) 으로소독을한다 [14, 19, 21]. (1B) 바. 카테터관련합병증의예방을위하여내경정맥 (internal jugular vein) 을선호하며대퇴정맥이나쇄골하정맥은되도록피한다 [19]. (II) 사. 카테터삽입시도횟수를줄이고물리적합병증을감소시키기위해중심정맥관을삽입할때초음파장비를이용할수있다. 이때시술은반드시잘훈련된의료진이해야한다 [24]. (II)
62 6 혈관내카테터및동정맥루감염관리 아. 카테터를삽입하기전에균집락형성및카테터관련혈류감염을예방하기위한목적으로전신항균제를사용하지않는다 [24]. (IB) 자. 카테터가더이상필요하지않으면즉시제거한다 [24]. (IA) 3 카테터의소독과카테터출구부위관리 ( 표 6-1) 가. 카테터출구 (catheter exit site) 와포트캐뉼라부위 (port cannulation site) 는투석때마다경험있는의료진이감염여부를확인해야한다 [14, 19, 21]. (IB) 나. 카테터출구부위의투명드레싱 (7일 ) 이나멸균거즈 ( 투석때마다 ) 를교체한다 [14, 19, 21]. (IB) 다. 카테터출구부위를조작할때마다무균술의원칙을지켜서시행한다 [14, 19, 21]. (IB) 1) 시술자는시술전손위생을시행한다. 2) 카테터에카테터를연결하거나분리할때시술자나환자모두수술용마스크를착용한다. 3) 시술자는환자마다멸균장갑을교체하고카테터나포트캐뉼라부위에연결하거나분리를할때, 드레싱을할때마다멸균장갑을교체한다. 표 6-1 카테터연결및카테터출구부위소독과관리방법 [14] 투석의기본원칙을준수하며투석부위를준비한다. 무균술의기본원칙을준수한다 ( 손위생, 환자와시술자의마스크착용, 삽입부위의 no-touch, 1회용멸균장갑의착용 ). 0.5-2% 의클로르헥시딘소독제를사용한다 ( 클로르헥시딘을사용할수없는경우 10% 포비돈 -요오드를사용할수있다 ). 다음과같은방법으로피부부위를소독한다. 1. 카테터출구부위부터시작해서원을그리면서소독액으로소독을시행한다. 2. 지름이 10 cm 이상이되도록소독한다. 3. 1, 2번을 2회반복한다. 피부부위의소독액은닦아내거나씻어내지않는다. 4. 드레싱을덮기전에소독액을충분히건조시킨다. 카테터와카테터를연결할때다음사항을준수한다. 1. 첫번째소독스왑으로접합부위를잡는다. 2. 두번째소독스왑으로연결부위를포함하여 10 cm을소독한다. 3. 카테터연결허브와캡을첫번째스왑으로깨끗이소독하고스왑을버린다. 4. 한번소독된연결부위는바닥에닿지않도록한다. 카테터가닿게되는피부부위를위에서아래방향으로소독한다. 카테터회사의소독제에관련한규정을확인하고적합한소독제를사용한다.
63 4 혈관접근로천자시감염관리 ( 자가동정맥루와인조혈관접근로 ) 가. 혈관접근로천자시무균술을준수한다 [14, 19, 21, 22]. (IB) 1) 혈관접근로천자전환자는삽입을시행할팔을항균비누와물을이용하여씻는다. 2) 시술자는혈관접근로천자전에손위생을시행한다. 3) 매환자의혈관접근로천자전에멸균장갑을교체한다. 장갑사용이손위생을대체할수없다. 4) 천자할부위는알코올이함유된 0.5% 초과농도의클로르헥시딘으로소독을한다. 클로르헥시딘을사용할수없는경우는 10% 포비돈 -요오드를이용할수있다 ( 제조사의지침에따라사용 ). 나. 환자에게혈관접근로천자와관련하여다음과같은사항에대하여교육한다 [18]. (IB) 1) 혈관접근로천자전항균비누와물로손위생을시행한다 2) 카테터삽입부위나자가동정맥루와인조혈관접근로의피부부분을손으로만지지않도록한다. 6 혈관내카테터및동정맥루감염관리 3) 환자의옷이자가동정맥루와인조혈관접근로부위를조이지않도록한다.
7 투석용수관리
67 1. 혈액투석특히, 고유량 (high-flux) 투석및혈액투석여과 (hemodiafiltration, HDF) 를사용할때는초여과수 (ultrapure water) 를사용을우선고려한다. 2. 생산된투석용수는화학적, 세균학적인검사가규칙적으로이루어져야한다. 허용량을초과한결과가있을때에는이에상응하는조치를취한다. 7 투석용수관리 3. 투석용수의미생물학검사는시스템의적절성을평가하는기간에는매주시행하며, 기존시스템인경우에는적어도 1개월에 1회시행한다. 4. 투석용수의화학적검사는연 1 회시행한다. 1 목적 고유량투석및혈액투석여과 (hemodiafiltration, HDF) 등혈액투석기술이발전하면서투석용수의수 질관리에대한중요성이강조되고있다. 아울러, 감염성질환의매개체로서의투석용수에대한관심이 증가되면서투석용수에대한적절한관리지침은반드시필요하다. 2 혈액투석용정수시스템 가. 혈액투석용정수생성 1) 현재국내에서시행되고있는혈액투석특히, 고유량 (high-flux) 투석및혈액투석여과를사용할때는초여과수 (ultrapure water) 를우선고려한다 [25, 26]. 2) 유입수의여과정도에따라서여과수 (standard pure water) 와초여과수 (ultrapure water) 로나눌수있다. 미국과유럽기준에따른여과수와초여과수의최대허용범위는 < 표 7-1> 과같다 [25, 26, 27]. 표 7-1 여과수와초여과수의최대허용범위 [25, 26] 최대허용량 Bacterial count (CFU/mL) Endotoxin (IU/mL) Standard pure water Ultrapure water AAMI EBPG AAMI EBPG <100 <100 <0.1 <0.1 <0.25 <0.25 <0.03 <0.03 AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation (2015) EBPG: European Best Practice Guidelines (2002)
68 7 투석용수관리 3) 여과수는전처리과정 ( 마이크로필터, 연수기, 활성탄소필터 ), 역삼투압정수기및탈이온화기 (deionizer), 자외선소독기가장착된정수시스템에서생성될수있고, 기본적으로이과정을거쳐야한다. 생성된여과수는관리된투석용수분배시스템을통해환자에게전달되어야한다 [25]. 나. 정수시스템의관리 1) 전처리과정 1 전처리과정은부유물질을제거할수있는마이크로필터, 경도성물질 ( 칼슘, 마그네슘 ) 을제거할수있는연수기, 염소와냄새, 맛, 색깔등을제거할수있는카본필터로구성된다. 2 전처리과정의유입수는상수도사용을원칙으로하고직접상수도나저수조로부터수입받는다. 지하수나기타하천으로부터유입되는물은사용하지않는다. 3 원수에서전처리로이어지는유입관은동관이나알루미늄관은피하고가능한 clean PVC 관, 스테인레스관혹은 PEX 관을사용한다. 4 전처리과정에서주로제거되는물질은각단계마다다르므로, 정수시스템의각단계는각각제조사의지침에따라면밀하게관리한다. 2) 역삼투압정수기 1 역삼투압정수기는혈액투석용수관리에가장중요한단계로서, 시스템의주기적인감시와소독이반드시필요하다. 2 역삼투막교체시기는제작사및사용연한등을고려하여정하며, 1~2 년사용시교체하고가급적 3년을넘지않도록한다. 스케일링, 역세척및소독은제작사의지침을따르도록한다. 3 생성되는물의유속이나전도율에대한지속적인감시가필요하다. 4 클로라민은역삼투막을자유롭게통과하므로, 역삼투시스템전에카본필터를설치한다. 3) 후처리과정 1 세균오염이나바이오필름 (biofilm) 형성을예방하기위해투석용수의순환을위한배관은특별히잘설치되어야한다 [28, 29]. 분배시스템의배관파이프재질은세균증식이나바이오필름형성을예방할수있어야하고소독이용이해야한다 ( 표 7-2). 2 배관파이프연결방법도중요하며, 세균증식과바이오필름형성을최소화할수있도록설계되어야한다. 90 보다는 45 의연결부위를이용하고, 파이프의암, 수양단에 glue 등을칠하여연결하는것은바이오필름을형성하기때문에사용하지않는다. 전체적인분배시스템은순환을지속유지하여야하며, 사강또는맹관을형성할수있는구조는피한다.
69 3 생성수의정도관리 가. 생성수의검사 1) 생산된투석용수는정기적으로세균학적, 화학적검사가이루어져야하며, 검사결과는서류로보관한다. 7 투석용수관리 특히허용량을초과한결과가있을때에는이에상응하는조치를취한다 [25, 26]. 나. 생성수의유지 1) 유입수의미생물학검사 1 시스템의적절성을평가하는기간에는매주시행하여야하며기존시스템인경우에는적어도 1개월에 1회시행한다 [19, 24, 31]. 2 미생물검사를위하여시행하는샘플채취는정확한지점에서무균적방법으로시행한다. 3 내독소검사는분기에 1회씩 (3개월 1회 ) 시행하지만, 시스템의적절성을검사해야하는시기이거나혈액투석여과를시행하는경우에는더자주시행하는것을고려한다 (RO 시료, 투석기계시료 ). 4 미생물배양검사를위해물 ( 정제수 ) 를채취하는시점은, 투석기계에들어가기직전, 투석액은투석중이나투석이종료된시점에채취한다. 권장하는수질검사채수위치는 RO 출수와혈액투석기계의채취용포트에서검체를채취하여검사를실시한다 [25, 26]. AAMI 에서제시한세균수및내독소기준은 < 표 7-2> 와같다 [25]. 표 7-2 투석및물 ( 정제수 ) 배양검사방법및기준 [25, 26] 검사물 ( 정제수 ) 투석액 간격 시스템설치 ~ 안정전 : 주1회 시스템안정후 : 미생물배양검사 : 월1회내독소검사 : 분기별 1회 시스템설치 : 즉시 1회 시스템설치 ~ 안정전 : 주1회 시스템안정후 : 미생물배양검사 : 월1회내독소검사 : 분기별 1회 장소 생산수샘플포트, 혈액투석기배관에서채취한다. 혈액투석기시료채취포트에서채취한다. 방법 세균수기준 내독소기준 1 채취전에 60초동안물을흘러보낸다. 2 시료채취포트를알코올로소독후건조시킨후무균적으로시료수집용기 ( 컵 ) 에 50 ml를채취한다. 3 진단검사의학과에검사를의뢰한다. 허용한계 : 100 CFU/mL 미만 ( 교정한계 : 50 CFU/mL) 허용한계 : 0.25 EU/mL 미만 ( 교정한계 : 0.125 EU/mL ) * 교정한계 (action level) : 더높아지기전에조치를취해야하는오염농도 1 멸균장갑을착용하고채취포트를알코올로소독, 건조하고 50 ml 주사기를이용해무균적으로 50 ml 채취한후버린다. 2 새로운 50 ml 주사기로교체하고, 50 ml를무균적으로채취한후시료수집용기 ( 컵 ) 에담는다. 3 진단검사의학과에검사를의뢰한다. 허용한계 : 100 CFU/mL 미만 ( 교정한계 : 50 CFU/mL) 허용한계 : 0.5 EU/mL 미만 ( 교정한계 : 0.25 EU/mL)
70 7 투석용수관리 2) 투석용수처리과정의세척과멸균 1 소독은정기적으로시행하며, 정수시스템을위생적으로유지하는데가장중요하다. 주기, 방법, 소독제 ( 화학적, 가열, 혹은혼합적 ) 및필터나레진등의교환시기등은제작사매뉴얼과각인공신장실의지침에따른다. 특히미생물검사결과가지침에만족해야한다 [19, 24, 25, 31]. 2 소독주기는인공신장실의규모, 환자들의특성, 투석방법, 원수의수질등을고려하여정한다. 3 역삼투압정수기, 정수조, 배관분배시스템은소독주기는각인공신장실지침과제작사의지침을조율하여시행해야하며, 미생물학적검사결과에따라횟수를변경할수있다. 4 중앙공급식투석액공급시스템 (cental delivery system, CDS; A액과 B액을모두사용하는경우 ) 은약물소독을적어도주 1회이상시행해야하며, 제작사의지침에따라횟수를변경할수있다. 5 각인공신장실의지침은, 정수장치설비시기및형태에따라개별화되어야한다. 약물소독과열소독중정수장치설비와배관상태에따른적절한소독방법선택이중요하며, 가열소독은적어도 1주 1회, 약물소독은적어도 3개월에 1회는소독을시행하여야한다. 3) 유입수의화학적검사 1 혈액투석에사용되는물 ( 정제수 ) 에대해 1 년에 1 회화학적검사를시행하며, 권장하는수질검사채수위치 는 RO 출수에서채취하여검사한다. AAMI 에서제시한화학검사항목은 < 표 7-3> 와같다 [25]. 표 7-3 투석용수를준비하는데사용하는용수의화학적최대오염수준 [25] 투석중독성이보고된오염물질 최대농도 (mg/l) 투석액에서정상적으로포함되는오염물질 최대농도 (mg/l) 다른오염물질 최대농도 (mg/l) 구리 (Copper, Cu) 0.1 나트륨 (Sodium, Na) 70 바륨 (Barium, Ba) 0.1 알루미늄 (Aluminum, Al) 0.01 마그네슘 (Magnesium, Mg) 4 셀레늄 (Selenium, Se) 0.01 아연 (Zinc, Zn) 0.1 칼륨 (Potassium, K) 8 비소 (Arsenic, As) 0.005 납 (Lead, Pb) 0.005 칼슘 (Calcium, Ca) 2 수은 (Mercury, Hg) 0.0002 불소 (Fluoride, F) 0.2 은 (Silver, Ag) 0.005 질산염 (Nitrate) 2.0 카드뮴 (Cadmium, Cd) 0.001 황산염 (Sulfate) 100 크롬 (Chromium, Cr) 0.014 염소 (Chlorine, Cl) 0.5 클로라민 (Chloramine) 0.1 * 대한신장학회인공신장실인증평가및건강보험심사평가원혈액투석적정성평가기준화학미세물질검사는 20종이나, AAMI 에서는안티몬 (Antimony), 베릴륨 (Beryllium), 탈륨 (Thallium) 검사도권고하며, 염소 (Chlorine, Cl) 와클로라민 (Chloramine) 의합인 Total chlorine 수치로검사하기를권고하고있다. 4) 격리투석시이동식정수기의수질검사 1 격리투석시사용하는이동형정수기 (portable RO) 의경우일반적인용수관리지침을따른다.
8 의료폐기물관리
73 1. 혈액투석과정에서사용한투석막, 투석라인, 주사바늘등은위해의료폐기물로서전용용기에넣어서폐기물처리업자에게위탁하여처리한다. 2. 혈액투석에사용된투석용수는혈액과직접접촉하지않으므로의료폐기물에해당되지않는다. 8 의료폐기물관리 1 목적 인공신장실에서발생하는폐기물은환경오염의원인으로작용할수있으므로이차감염이우려되는의료 폐기물을안전하고위생적으로취급하고적절하게처리하여효과적으로관리하기위함이다 [32]. 2 용어의정의 가. 의료폐기물 이라함은의료기관에서배출되는폐기물중인체에감염등위해를줄우려가있는폐기물과인체조직등적출물과같이보건 환경보호상특별한관리가필요하다고인정되는폐기물로서대통령령으로정하는폐기물을의미한다. 나. 의료폐기물중 격리의료폐기물 이라함은 감염병의예방및관리에관한법률 제2조제1호의감염병으로부터타인을보호하기위하여격리된사람에대한의료행위에서발생한일체의폐기물을의미한다. 다. 의료폐기물중 위해의료폐기물 은다음과같이분류한다. 1) 조직물류폐기물 : 인체의조직, 장기, 기관, 신체의일부, 혈액 고름및혈액생성물 ( 혈청, 혈장, 혈액제제 ). 채혈진단에사용된혈액이담긴검사튜브, 용기등은조직물류폐기물로본다. 2) 병리계폐기물 : 시험 검사등에사용된배양액, 배양용기, 보관균주, 폐시험관, 슬라이드, 커버글라스, 폐배지, 폐장갑 3) 손상성폐기물 : 주사바늘, 봉합바늘, 수술용칼날, 한방침, 치과용침, 파손된유리재질의시험기구 4) 생물 화학폐기물 : 폐백신, 폐항암제, 폐화학치료제 5) 혈액오염폐기물 : 폐혈액백, 혈액투석시사용된폐기물, 그밖에혈액이유출될정도로포함되어있는특별한관리가필요한폐기물라. 의료폐기물중 일반의료폐기물 이라함은혈액 체액 분비물 배설물이함유되어있는탈지면, 붕대, 거즈, 일회용기저귀, 생리대, 일회용주사기, 수액세트등을의미한다. 마. 혈액투석에사용된투석용수는혈액과직접접촉하지않으므로의료폐기물에해당되지않는다.
74 8 의료폐기물관리 3 의료폐기물전용용기및관리 가. 한번사용한전용용기는다시사용해서는안된다. 나. 의료폐기물은발생한때부터전용용기에넣어내용물이새어나오지않도록보관해야하며, 의료폐기물의투입이끝난전용용기는밀폐포장해야한다. 다. 전용용기는봉투형용기및상자형용기로구분하되, 봉투형용기의재질은합성수지류로하고상자형용기의재질은골판지류또는합성수지류로한다. 라. 격리의료폐기물, 위해의료폐기물중조직물류폐기물및손상성폐기물과액체상태의폐기물은합성수지류의상자형용기를사용한다. 그밖의의료폐기물은봉투형용기또는골판지류상자형용기를사용한다. 마. 전용용기에는다른종류의의료폐기물을혼합하여보관할수있다. 다만, 봉투형용기또는골판지류상자형용기에는합성수지류상자형용기를사용해야하는의료폐기물을혼합하여보관해서는안된다. 바. 봉투형용기에는그분량의 75% 미만으로의료폐기물을넣어야한다. 사. 의료폐기물을넣은봉투형용기를운반할때에는반드시뚜껑이있고견고한전용운반구를사용해야한다. 사용한전용운반구는 감염병의예방및관리에관한법률시행규칙 별표6 제2호라목에따른약물소독의방법으로소독해야한다. 아. 봉투형용기에담은의료폐기물의처리를위탁하는경우에는상자형용기에다시담아위탁해야한다. 자. 골판지류상자형용기내부에는봉투형용기또는내부주머니를붙이거나넣어서사용해야한다. 차. 전용용기및포장의바깥쪽에는의료폐기물임을나타내는다음의도형및취급주의사항을표시해야한다 ( 그림 8-1). 카. 폐기물관리법제25 조에따라환경부장관의허가를받은폐기물처리업자에게의료폐기물을위탁한다.
75 ( 배출자용 ) 의료폐기물보관표지 8 1 폐기물종류 : 2 총보관량 : 킬로그램 3 보관기간 : 4 관리책임자 : 5 취급시주의사항 보관시 : 운반시 : 6 운반장소 : 의료폐기물관리 ( 처리업자용 ) 의료폐기물보관표지 1 폐기물종류 : 2 총보관량 : 킬로그램 3 보관기간 : 4 관리책임자 : 5 업소별수탁량 업소명수탁일자수탁량 그림 8-1 의료폐기물전용용기표지
9 세척, 소독, 멸균
79 1. 혈액투석과정에사용한기구와물품등은그특성및목적에맞게세척, 소독, 멸균을시행한다. 2. 혈액투석정수시스템은정기적으로소독하며, 주기, 방법, 소독제및필터나레진등의교환시기등은제작사의매뉴얼에따른다. 9 세척, 소독, 멸균 1 목적 인공신장실에서처치에사용하는모든기구및물품을사용목적에따라분류하고, 분류기준에따른세 척, 소독, 멸균을정확히실시함으로써의료관련감염을최소화하기위함이다 [33]. 2 용어의정의 가. 세척 (cleaning) 이라함은물과세제를이용하여토양, 유기물과같은이물질을제거하는기계적인마찰과정을의미한다. 나. 소독 (disinfection) 이라함은무생물체표면에붙어있는세균의아포를제외한대부분또는모든병원성미생물을제거하는과정을의미한다. 소독의수준에따라다음과같이분류한다. 1) 낮은수준소독 : 세균, 바이러스, 진균의일부는사멸되지만, 결핵균, 세균의아포등과같이저항성이있는미생물들은사멸시키지못하는정도를말한다. 2) 중간수준소독 : 결핵균을포함한대부분의세균, 바이러스, 진균은사멸되지만, 세균의아포는사멸시키지못하는정도를말한다. 3) 높은수준소독 : 세균의아포를제외한모든종류의미생물을사멸시키는것을말한다. 다. 멸균 (sterilization) 이라함은물리적혹은화학적방법을이용하여아포를포함한모든미생물의절대적사멸과정을의미한다. 3 정책 가. 기구와물품을사용한후에는그특성및목적에맞게세척, 소독, 멸균을시행한다. 나. 새로운소독제의사용이나변경이필요한경우에는해당의료기관의감염관리지침에서정한절차에따 른다.
80 9 세척, 소독, 멸균 다. 멸균이필요한경우 1차세척후중앙공급실에의뢰하며, 인공신장실내에멸균기가있는경우에는자체내에서멸균을시행할수있다. 라. 멸균물품은오염물품과분리하여보관하며, 모든직원은멸균물품을올바르게관리하고유효기간을준수한다. 마. 멸균기를보유하고있는경우에는해당의료기관의감염관리지침에따라멸균기를관리한다. 바. 중앙공급실과감염관리실은세척, 소독, 멸균에대한수행과정이제대로이루어지는지관리감독한다. 감염관리실이없는경우에는해당의료기관장이같은역할을수행한다. 4 오염원에따른사용후기구의분리, 수거 가. 사용한기구나물품중일회용품과폐기할물품은의료폐기물전용용기에폐기한다. 나. 재사용하는기구나물품은다음의방법으로분리, 수거한다. 1) 사용한기구나물품은접촉으로인한교차감염을예방하기위해장갑을착용한후주변환경을오염시키지않는방법으로인공신장실내세척실로운반하여 1차세척및소독을시행한다. 멸균의뢰가필요한경우는중앙공급실에멸균을의뢰한다. 5 인공신장실에서의 1 차세척및소독 가. 보호장구의착용 1) 세척및소독업무를시행할때는장갑과방수용앞치마, 보안경, 마스크를착용하고, 업무특성에따라추가보호구를착용한다. 2) 유해화학물질을다루는업무시에는물질안전보건자료 (MSDS) 의 노출방지및개인보호구 항목을참고하여, 해당유해물질에대한적절한보호구를착용한다. 나. 기구의특성및목적에따른분류 기구의특성및목적에따라기구를분류하여그특성및목적에맞게세척, 소독, 멸균을시행한다. 1) 비위험기구 1 손상되지않은피부와접촉하는기구들로점막에는사용하지않는물품 ( 예 : 대변기, 혈압계커프, 목발, 침대난간, 환자가구등 ) 2 세척또는낮은수준이나중간수준의소독을시행한후사용
81 2) 준위험기구 1 인체의점막이나손상이있는피부와접촉하는기구 ( 예 : 호흡치료기구, laryngoscope blade 등 ) 2 최소한 높은수준소독 을시행한후사용 9 세척, 소독, 멸균 3) 고위험기구 1 감염의위험이매우높은기구들로무균조직이나혈관에직접접촉하는시술에쓰이는기구 ( 예 : 외과수술기구, 내시경부속품중생검겸자등 ) 2 아포를포함한어떠한세균으로오염될우려가있으므로세척후멸균하여사용 다. 기구의 1차세척및소독시준수사항 1) 각종처치세트와침습적시술에사용되는고위험기구와같이멸균이필요한물품은멸균을의뢰하기전, 또는준위험기구를높은수준소독하기전세제별사용방법을준수하여 1차세척을시행한다. 2) 세척과정중필요한경우마찰을이용하여유기물을제거하고, 섬세하고날카로운기구는별도로세척한다. 3) 침적할때는물품을분해하거나열어두어야하며, 물품 (line 포함 ) 이모두잠기도록한다. 4) 소독을시행할경우에는기구의사용목적에따라소독제를선택하여희석방법및침적시간을준수하여소독한다. 소독제별희석방법및침적시간에대한자세한내용은해당의료기관의소독제사용방법지침을따른다. 5) 해당의료기관의소독제사용방법지침에따라소독제유효기간을관리하며, 희석된소독제의경우 24시간이상사용하지않는것을원칙으로한다. 6) 세척, 소독을마친후에는건조대위에놓아두고충분히건조시킨다. 6 멸균의뢰, 수령및멸균물품관리 가. 멸균의뢰 1) 인공신장실에서는 1차세척과정을거친물품을반납전용박스에담아중앙공급실으로보내거나중앙공급실직원이직접방문하여수거한다. 2) 인공신장실직원이직접중앙공급실에방문하여물품을반납하는경우, 이동시에주변환경이오염되는것을방지하고, 직원및환자와방문객을보호하기위해서새지않는오염물품전용용기 ( 또는새지않는백 ) 에담아운송한다. 나. 멸균물품의수령 1) 멸균을마친물품은멸균물품전용박스에담아인공신장실로보내거나중앙공급실직원이직접인공신장 실에방문하여불출한다.
82 9 세척, 소독, 멸균 2) 인공신장실직원이직접중앙공급실에방문하여수령할경우, 이동시새지않는멸균물품전용용기 ( 또는새지않는백 ) 에담아멸균물품이재오염되지않도록한다. 다. 인공신장실에서의멸균물품관리 1) 멸균물품은오염물품을다루는곳과분리하여보관한다. 2) 물기가있는싱크대옆이나아래, 물이나하수파이프아래, 스프링쿨러아래또는젖을수있는장소에멸균물품을보관하지않는다. 3) 바닥에서 20 cm, 천정에서 50 cm, 벽면에서 5 cm 정도떨어진곳에보관한다. 4) 다음의상태는멸균물품이오염된것으로간주하고중앙공급실에멸균을다시의뢰한다. 1 포장지에구멍이나거나찢어진경우 2 포장지에물방울이있거나젖었을경우 3 Chemical indicator 가떨어졌거나선명하지않을경우 4 멸균봉투와같은포장재가개봉되어있는경우 라. 인공신장실에서의멸균물품유효기간관리 1) 물품의유효기간을정기적으로확인하고, 유효기간이얼마남지않은물품은재멸균하여보관한다. 2) 중앙공급실에서부착한 Chemical indicator 라벨의유효기간을준수한다. 3) 뚜껑을열어사용하는캔 (can) 류와겸자 (transfer jar) 의경우개봉일시를기록하여관리한다. 유효기간은개봉후 24시간이내로한다. 4) 멸균완제품은업체가제시한유효기간을준수한다. 마. 자체멸균기관리및유효기간관리 1) 인공신장실에자체멸균기를보유한경우에는해당의료기관의멸균기관리지침에따라멸균기를관리하고자체멸균물품의유효기간을관리한다. 2) 자체멸균시확인하기쉬운위치에멸균일과유효일자를기록하여관리한다.
10 세탁물관리
85 1. 세탁물은오염세탁물과기타세탁물로구분하여분류, 수거한다. 2. 세탁물처리시감염관리사항을준수하여세탁물로인한감염전파를예방한다. 10 세탁물관리 1 목적 인공신장실에서발생하는세탁물의분류, 수집, 수거, 세탁, 불출및보관과정의감염관리기준을정함 으로써오염세탁물로인한감염전파를예방하기위함이다 [34]. 2 정책 가. 청결한린넨과피복의불출및보관시청결상태를유지하도록한다. 나. 세탁물은오염세탁물과기타세탁물로구분하여분류, 수거한다. 다. 세탁물처리시감염관리사항을준수하여세탁물로인한감염전파를예방한다. 3 청결한린넨과피복의불출, 보관 가. 불출 1) 불출전용운반카트를이용하여사용장소로운반한다. 2) 청결한린넨과피복은청결상태가유지되는방법으로운반한다. 나. 보관 1) 싱크대옆이나아래, 물이나하수파이프아래, 또는젖을수있는장소, 통행이잦은복도에보관하지않는다. 2) 문이달린진열장이나차단막이있는진열장에보관하고선반이나카트를이용하여보관할경우청결하고건조한상태를유지하도록한다.
86 10 세탁물관리 4 인공신장실에서의세탁물분류및수집 가. 오염세탁물과기타세탁물의분류, 수집방법 1) 오염세탁물 이라함은전염성물질에오염되었거나오염의우려가있는아래각항목의세탁물을의미한다. 오염세탁물전용햄퍼에수집한다. 1 감염병의예방및관리에관한법률 에따른감염병환자가사용한세탁물과감염성병원균에오염될우려가있는세탁물 2 환자의피, 고름, 분비물, 배설물등에오염된세탁물 3 그밖에감염성병원균에오염된세탁물 2) 기타세탁물 이라함은오염세탁물을제외한세탁물을의미한다. 기타세탁물이라도피, 고름, 분비물, 배설물에오염된경우는오염세탁물로분류한다. 3) 옴환자사용린넨은교체즉시개별햄퍼에넣은뒤비닐로한번더밀봉하여겉면에 옴환자용 이라표기하고, 3일간밀봉하여보관하였다가세탁실로보낸다. 세탁실에서는뜨거운물 (50~60 ) 에서 10~20 분간세탁하도록한다. 나. 세탁물수집장소및수집용기의관리 1) 세탁물의수집장소는별도구획하며, 오염세탁물과기타세탁물은분리수거할수있도록한다. 단, 별도의구획으로수집장소가구분되지않은경우오염세탁물의수집용기에는뚜껑을설치하고오염세탁물수집용기임을표시하여직원, 환자및내원객이빈번한접근으로교차오염되는것을예방한다. 2) 햄퍼를외부인의통행이있는엘리베이터앞, 복도나계단아래등에보관하지않도록한다. 3) 오염세탁물에서오염물이햄퍼밖으로샐우려가있는젖은세탁물은반드시방수가되는비닐로 1차포장한뒤오염세탁물전용햄퍼에넣는다.
11 인공신장실환경관리
89 1. 환자, 직원, 방문객이출입하는병원내모든구역의환경을안전하고깨끗하게유지하기위하여 병원환경감염예방과관리지침 을준수한다. 2. 매환자마다투석종료후혈액투석기린스를시행하며, 하루의마지막투석종료후기계제조사의지침에따라소독한다 [35, 36, 37]. (IB) 3. 오염물처리구역 ( 세척실, 오물실 ) 은환자진료구역및청결작업실, 청결물품보관실과분리하여설치한다. 11 인공신장실환경관리 1 목적 인공신장실의환경감염관리사항을규정함으로써감염전파위험이없는안전한환경을만들기위함 이다. 2 정책 가. 환자, 직원, 방문객이출입하는병원내모든구역의환경을안전하고깨끗하게유지하기위하여 병원환경감염예방과관리지침 을준수한다. 나. 해당의료기관의청소담당직원또는용역업체직원을관리하는부서는 병원환경감염예방과관리지침 에따라병원환경을관리하도록감독한다. 다. 인공신장실부서장은 병원환경감염예방과관리지침 에따라환경관리를시행하고관리한다. 3 청소의기본원칙 가. 오염과먼지를제거하고청소한다. 나. 모든청소는먼지발생을최소화할수있는방법으로시행한다 [35, 36, 37]. (IB) 다. 진공청소기는 HEPA (high efficiency particulate air) filter 가장착된것을사용한다 [35, 36, 37]. (IB) 라. 걸레나대걸레를사용한후에는진균포자가날릴수있으므로흔들지않는다. 마. 청소할때는깨끗한곳에서더러운곳, 높은곳에서낮은곳순으로시행한다. 바. 접촉이빈번한곳은자주청소한다.
90 11 인공신장실환경관리 사. 높은곳의먼지, 천장타일및벽은오염이되어있는지확인하고, 물이샌흔적이있으면진균의보균소가될수있으므로시설팀에수리, 보수를요청한다. 아. 청소중유해물질이나환자의혈액, 체액등에노출될가능성이있는경우에는장갑을착용하며, 필요시기타보호장구 ( 가운, 마스크, 보안경 ) 를착용한다 [35, 37, 38]. (IB) 자. 환자영역에서소독제를분무하지않는다. 단, 불가피하게분무소독을시행할경우소독제가환자나직원에게노출되지않도록주의한다. 4 환경청소방법 가. 혈액투석기소독및관리 1) 매환자마다투석종료후혈액투석기린스를시행하며, 하루의마지막투석종료후에는기계제조사의지침에따라소독한다 [35, 36, 37]. (IB) 2) 혈액투석기표면은매환자마다 4급암모늄화합물또는 sodium hypochlorite(100 배희석락스 ) 를사용하여소독한다. 3) 환자마다린넨 ( 반시트, 베갯잇 ) 을교환한다. 4) 소량의혈액이나체액으로오염된경우 2) 의환경소독제를사용하여닦는다 [35, 37, 38]. (IB) 5) 다량의혈액이나체액으로오염된경우에는다음과같은방법으로제거한다 [35, 37, 38]. (IB) 1 장갑을착용한다. 2 흡수용패드로혈액및체액을흡수하여닦아낸다. 3 Sodium hypochlorite(10 배희석한락스 ) 를이용하여닦아낸다. 4 사용한물품을지퍼백에밀봉하여의료폐기물전용용기에버린다. 6) 청결구역과오염구역을구분하여관리한다. 나. 인공신장실바닥 1) 인공신장실바닥은매일청소하고오염이발생했을경우즉시제거한다 [35, 36, 37]. (II) 2) 자루걸레나양동이를사용한다면청소용액은청소하는동안빠르게오염되어다수의미생물을청소하는구역에퍼뜨릴수있으므로용액을더자주교환해야한다. 3) 오염된걸레는다시사용하기전에혈액을비롯한감염성물질을완전히제거한후세탁하고건조시켜야한다. 4) 비용이허락한다면일회용청소걸레나자루걸레로대체할수있다. 5) Scrubbing machine 을이용한바닥청소는효과적일수있다.
91 다. 그외의환경 1) 테이블, 의자, 선반, 전등, 문의위부분등과같이접촉이빈번한수평면은소독제를이용하여매일닦아야한다 [35, 36, 37]. (II) 2) 벽, 창문, 손잡이를포함한문은필요시부분적으로청소하고정해진청소일정에따라전체적으로청소한다. 3) 커튼은정해진일정에따라교환하며눈에보이는오염이있을경우즉시교환한다 [35, 36, 37]. (II) 4) 화장실은최소한매일 1회이상세정제를사용하여청소를시행한다. 변기나욕조, 샤워기주변에금이가거나손상된부위에곰팡이가서식하는지주의깊게확인하고발견즉시제거한다. 5) 카펫은먼지와파편의보관소로써세균과곰팡이등여러종류의미생물이서식할수있기때문에통행량이많은장소나액체를쏟을확률이높은곳등에는사용을금한다 [35, 37]. (IB) 11 인공신장실환경관리 5 유해물질을바닥에쏟은경우다음과같은방법으로제거한다. 가. 고글, 마스크, 장갑, 가운, 덧신을착용한다. 나. 누출물질이퍼지지않도록엎질러진자리에패드를덮는다. 다. 깨진유리조각등이있을경우쓰레받기와빗자루로치운다. 라. 흡수지로누출물질을닦아낸다. 마. 사용했던모든물품을봉투에담아의료폐기물전용용기에버린다. 6 청소세제및소독제 가. 청소세제및환경소독제는해당의료기관에서승인한것을사용한다. 나. 환경소독제는제품설명서를준수하여사용한다. 다. 개봉한소독제는뚜껑을잘닫고, 외부오염을방지할수있도록보관한다. 라. 세제나소독제를담은용기는사용이끝난후에깨끗이세척하여다음사용시까지건조시켜보관한다. 7 청소용구 [35, 36, 37]. (II) 가. 오염된청소용구는바로교환하고소독한다. 나. 청소용구는건조시킨상태로보관한다.
92 11 인공신장실환경관리 8 냉난방보조장비관리 가. 진균의보균소가될수있으므로, 관리규정에따라정기적으로필터를청소하거나교체한다. 나. 선풍기는강한공기흐름으로인해먼지와미생물을재순환시키므로설치하지않는다. 9 오염물처리구역 가. 오염물처리구역 ( 세척실, 오물실 ) 은환자진료구역및청결작업실, 청결물품보관실과분리하여설치한다. 나. 공간분리는별도의독립된공간으로구획하는것을원칙으로하되, 독립공간으로구분되지않은경우오염물의전파를예방할수있도록벽또는가림막을설치한다.
12 예방접종
95 1. 투석환자들에게 B 형간염, 폐렴사슬알균, 인플루엔자예방접종이권장된다. 2. 60 세이상투석환자는대상포진예방접종이권장된다. 3. 1961 년이후출생한투석환자는 A 형간염예방접종이권장된다. 12 예방접종 1 목적 투석환자들에게권장되는예방접종사항을규정함으로써전파가능한감염질환을사전에예방하기위함 이다. 2 정책 가. 투석환자에게예방접종이필요한감염질환의항체보유여부에대한검사와필요한예방접종을받도록 권장한다 [21, 39, 40, 41]. 3 B 형간염백신 ( 그림 12-1) 가. 투석장비의오염및혈액제제를통한교차감염의위험에항상노출되므로항체가없는환자와직원들은가능한빨리예방접종을받는다. 항체가없는직원에게는 제5장. 혈행성감염원관리 에대한교육을실시하고노출이되면즉시조치를받을수있도록한다. 나. 투석환자는백신접종후항체양전율이낮으므로, 일반인 ( 성인 20 μg ) 과달리고용량 ( 성인 40 μg ) 을 0, 1, 6개월의간격으로 3회에걸쳐어깨세모근에근육주사한다 [12, 42, 43]. 다. 3회접종을마친후 1~2 개월째 anti-hbs 항체가를측정하여 10 miu/ml 이상으로적절하게항체가생겼으면접종을종결한다. 라. 3회접종을마친후 1~2 개월째 anti-hbs 항체가를측정하여 10 miu/ml 미만인 무반응자 일경우에는아래의일정대로재접종 (revaccination) 을한다. 1) 1차접종후 1개월째재측정하여적절하게항체가생겼으면접종을종결한다. 2) 재측정해도항체가가 10 miu/l 미만이면 2차와 3차를모두실시한후마지막접종 1~2 개월후에항체가를재측정한다.
96 12 B 형간염항체양성 (anti-hbs 10 miu/ml) 매년항체검사주기적실시 예방접종 B 형간염항체음성 (anti-hbs <10 miu/ml) 3 회예방접종 (0, 1, 6 개월간격 ) ( 고용량, 성인 40 μg ) 접종종결매년항체검사주기적실시 1~2 개월후 anti-hbs 항체가측정 <10 miu/ml ( 무반응자 ) 10 miu/ml 추가예방접종 1차 1 개월후 anti-hbs 항체가측정 10 miu/ml <10 miu/ml 추가예방접종 2, 3 차 10 miu/ml <10 miu/ml 완전무반응자 접종종결 그림 12-1 투석환자에서 B 형간염백신접종 3) 마지막재측정에도적절한항체가형성되지않는 완전무반응자 는더이상접종을권장하지않는다. 마. B형간염백신반응환자들은매년 anti-hbs 검사를실시한후항체가가 10 miu/ml 미만으로떨어진경우에는 B형간염백신추가접종 (booster dose) 을1회시행하며, 추가접종후항체가검사는필요하지않다. 바. B형간염항체양성인경우예방접종을하지않으며, 매년항체검사를주기적으로실시한다. 사. 이상반응및금기사항은제조사의안내서를참조한다. 4 폐렴사슬알균백신 ( 그림 12-2) 가. 18세이상의투석환자는과거에폐렴사슬알균백신을맞은적이없는경우, 13가단백결합백신을접종한후최소 8주후에 23가다당류백신을접종한다. 접종은 0.5 ml을어깨세모근 (deltoid) 에근육주사한다. 나. 과거에 23가다당류백신을 1회접종한경우, 23가다당류백신을접종한지최소 1년이지난후 13가단백결합백신을접종한다. 13가단백결합백신접종후최소 8주가경과하였고과거의 23가다당류백신접종후5년이상경과하였을때 23가다당류백신을접종한다. 다. 과거에 23가다당류백신을 2회접종한경우, 마지막 23가다당류백신을접종한지최소 1년이지난후 13가단백결합백신을 1회접종한다. 라. 이상반응및금기사항은제조사의안내서를참조한다.
97 가. 18 세이상의인공신장실환자 12 13 가단백결합백신접종 23 가다당류백신접종 6~12 개월간격 ( 최소 8 주간격 ) 예방접종 나. 과거에 23 가다당류백신을 1 회접종한경우 과거 23 가다당류백신접종 13 가단백결합백신접종 23 가다당류백신접종 1 년이상간격 6~12 개월간격 ( 최소 8 주간격 ) 5 년이상간격 다. 과거에 23 가다당류백신을 2 회접종한경우 마지막 23 가다당류백신접종 13 가단백결합백신접종 1 년이상간격 그림 12-2 투석환자에서 B 형간염백신접종 5 인플루엔자백신 가. 투석환자는인플루엔자감염시합병증이발생할위험이높으므로매년 10~12 월사이에인플루엔자백신을접종받아야한다. 나. 투석환자는콧구멍에분무하는생백신은금기이다. 다. 불활화백신을어깨세모근에근육주사한다. 라. 이상반응및금기사항은제조사의안내서를참조한다. 6 대상포진백신 가. 60세이상투석환자는금기사항이없는한대상포진백신의접종을권고한다. 나. 50~59 세환자는개별피접종자의상태에따라대상포진백신의접종여부를결정한다. 다. 생백신인대상포진백신은선천적또는후천적면역결핍상태, 고용량스테로이드등면역억제제투여자, 임신부또는임신가능성이있는경우에는금기이다. 라. 이상반응및금기사항은제조사의안내서를참조한다.