韓醫임상진료지침 특발성 특발성 안면신경마비 KMCPG-Facial Palsy KMCPG-Idiopathic Facial Palsy 개정판 韓醫임상진료지침 Idiopathic Facial Palsy Korean Medicine Clinical Practice Guideline KMCPG-Idiopathic Facial Palsy 개정판 특발성 안면신경마비 韓醫임상진료지침 안면신경마비 Idiopathic Facial Palsy Korean Medicine Clinical Practice Guideline Idiopathic Facial Palsy 94510 9 791156 880417 ISBN 979-11-5688-041-7 ISBN 979-11-5688-046-2(Set) 엘스비어_한국한의학연구원_시리즈표지(최종).indd 7-9 2016. 1. 9. 오후 3:18
KMCPG-Idiopathic Facial Paralysis 개정판 특발성 안면신경마비韓醫임상진료지침
Copyright 한국한의학연구원, 2015 본 책은 임상진료지침 개발과정 활용 및 교육 목적으로 복사하거나 사용할 수 있습니다. 상업 목적의 사용을 금하며, 본 책자의 내용을 인용할 때에는 반드시 한국한의학연구원에서 시행한 연구사업의 결과임을 밝혀야 합니다. 특발성 안면신경마비 韓醫임상진료지침은 한국한의학연구원 다빈도 질환 한의임상진료지침개발사업(K13400, K14400, K15080) 의 성과입니다. 특발성 안면신경마비 韓醫임상진료지침 인 쇄 발 행 지은이 발행인 발행처 등 록 주 소 전 화 팩 스 정 가 2015년 12월 21일 2015년 12월 30일 한국한의학연구원 이영준 엘스비어코리아 (유) (Elsevier Korea L.L.C.) 제 300-2005-155호 (2005. 9. 9) 서울특별시 용산구 이태원동 534 천우빌딩 4층 ISBN 978-89-5970-160-5 02-6714-3000 02-725-4388 비매품 발행처인 엘스비어코리아 유한회사 (Elsevier Korea LLC) 의 서면 동의 없이 본서 내용의 어떤 부분도 전기 및 기계적 방법을 이용한 사진 복사, 디스크 복사 또는 여타 방법으로 복제하거나 정보 재생 시스템에 저장하거나, 그 밖의 방법으로 전송하는 등의 행위를 법률로 금합니다. 주의 의학 정보는 계속 변화됩니다. 새로운 의학 정보가 발표되거나, 치료 수술 의학 기구 및 의약품 처방 정보에 변경 사항이 있을 수도 있습니다. 이 책의 저자와 발행인은 최대한 최신 정보를 정확하게 저술하고자 했습니다만, 특히 의약품 처방 정보를 검토할 때에는, 여타 관련 정보를 검색해보거나 최신 법안이나 규율 사항을 숙지할 것을 권고합니다.
KMCPG-Idiopathic Facial Paralysis 개정판 특발성 안면신경마비 韓醫임상진료지침 Idiopathic Facial Paralysis Korean Medicine Clinical Practice Guideline 진료지침 개발 총괄 진료지침 개발위원회 이명수 한국한의학연구원 육태한 우석대학교 한의과대학 이주아 한국한의학연구원 김건형 부산대학교 한의학전문대학원 최태영 한국한의학연구원 김종욱 우석대학교 한의과대학 최지애 한국한의학연구원 남동우 경희대학교 한의과대학 전지희 한국한의학연구원 노정두 세명대학교 한의과대학 강병갑 한국한의학연구원 양기영 부산대학교 한의학전문대학원 고미미 한국한의학연구원 홍권의 대전 누리세 한의원 유수성 한국한의학연구원 정지연 한국한의학연구원
발간사 I 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 한의학의근거중심보건의료분야에서중요한자료로이용되며, 향후한의학연구의과학적이고체계적인발전과성장의촉진제가되고국민들의건강향상에이바지할수있기를기원합니다. 국내한의계에서는임상진료지침개발에대한필요성을인식하고이를개발하고확산및보급을위한노력이점점이루어지고있습니다. 하지만아직은과학적이고체계적인방법론에따른근거기반임상진료지침연구가미비한실정입니다. 의료인들이납득할만한근거가제시되지않는진료지침은진료현장에적용되기어려우며보건의료정책에도반영될수없습니다. 이제는한의학영역에서도객관적이고체계적으로근거를평가하고적용하는방법론을통해서많은진료지침이개발되어야합니다. 따라서많은환자들이한방의료기관을이용하여치료를받고있는특발성안면신경마비를대상으로현시점에서활용가능한근거를정리분석하고많은임상전문가들의경험을집대성하여한의임상진료지침을개발하였으며, 본진료지침은근거중심의학적연구방법론을따르고자노력하였고어느연구분야든재현가능한객관성을가지고있는장점이있습니다. 특히, 양질의많은연구자료가충분히축적되지않은현실에도불구하고근거분석을요구받는상황이증가하고있는현재보건의료분야의연구정책을고려한다면, 향후한의진단및치료기술에대해서도이용가능한한의학적근거를신속히연구하고확대해나가는노력이필요하며, 이러한연구의중심에임상진료지침개발작업이보다체계적으로이루어질수있도록많은지원이필요합니다. iv
특발성안면신경바비한의임상진료지침은 2013 년에발간된진료지침을기반으로하여임상적 근거를업데이트하고사용자입장에서수용도를높일수있게재개정하여출간하고자합니다. 앞으로도한국한의학연구원은진료의일관성을유지시키면서한의사의진료와과학적근거의간격을줄이기위해지속적으로관련연구를진행시킬것이며, 이번에발간되는근거기반특발성안면신경마비한의임상진료지침이한방의료의질향상에도움이되고국민에게최적의료서비스제공의기틀이될수있기를기대합니다. 근거중심의학원리에입각한한의학의발전을위해임상진료지침개발에주력할것을다짐하면서한의연구자들의지속적인관심과조언을부탁드립니다. 한국한의학연구원원장이혜정 v
발간사 II 한의사들은선현들의수많은경험과현대한의학의연구성과에근거한한의임상진료를해오고있다. 임상경험을바탕으로집필된 내경( 內經 ) 으로부터 동의보감( 東醫寶鑑 ) 을비롯한다양한고문헌들과현대임상각과의교과서등을통해배우고익히며, 이에더해개인의노력으로경험을축적해각자나름의진료관을가지고환자에대한진료에임하고있다. 그렇다보니누구는이런방법으로누구는저런방법으로각자다르기도하고때로는같은방법을통해본인이최선의방법이라믿는진료를해오고있다. 의료의혜택을받기가쉽지않았던과거에는선택의여지가없었기에환자나환자가족들은의사의실력과경험을믿고신뢰하며환자의괴로움과때로는생명까지도의탁하였었다. 그러나정보의홍수속에일반인들도원하기만하면언제어디서나최고의의사를만날수있으며최선의진료, 최상의의료서비스를받고자하는시대가되었다. 특히인터넷에접속할수만있다면누구라도최신의료지식을쉽게접할수있고명의에대한정보를얻을수있으며, 또한최상의진료기술과약물, 치료방법등에대해서도알수있게되었다. 그렇기에예전에는운이라치부하던것도의사의잘잘못을밝히려들고자신이받은진료가최선이었는지, 문제점은없었는지를따지곤하는경우를심심치않게접하게된다. 당연히의료소송도늘어날수밖에없게되었고기타사회적비용의증가도불문가지이다. 이런연유로의사와환자모두근거에기반한표준화된진료지침에따른진료를원할수밖에없으며, 이러한사회의열망을해당정부기관과산하단체및각의료단체는외면하지못하게되었다. 이에각나라의책임있는의료직능단체에서는각나라의실정에맞는표준화된진료지침을개발보급하는데나서게된것이다. 우리나라에서도양의학분야에서먼저대단위표준진료지침개발사업을시행하여상당한질환에대한표준진료지침을개발보급해오고있으며, 한의학분야에서도 2009년부터보건산업진흥원을통한경항통, 요통, 슬통및화병에대한표준진료지침이개발되었고, 그뒤를이어 2013년부터한국한의학연구원에서근거에기반한한의임상진료지침개발사업이 3년째진행되어오고있다. vi
특발성안면신경마비에대한진료지침은그첫해인 2013 년에개발과제로선정되어대한침구의학 회에위탁되어대한침구의학회학술교육부교수들을중심으로연구개발되었고, 2015 년에기존내 용을보완하여이번에그결과물을책자로발간하게되었다. 아직도미진한부분이없지않으나시간과인력및한정된연구비범위안에서최선의결과였다 고생각하며, 향후이를바탕으로한근거창출임상연구가진행되어보다완성도높은특발성안면 신경마비한의임상진료지침이될수있기를희망해본다. 대한침구의학회회장육태한 vii
머리말 최근수년전부터한 양방을불문하고임상분야에있어서 근거중심의학 (Evidence-Based Medicine, EBM) 이큰화두로떠오르고있습니다. 환자를치료하는데있어서특정치료방법의효과에대한과학적검증과기존에알려져있는여러치료방법들중가장효율적인치료방법이무엇인지를찾아가는과정에대한연구들이의학분야에서선택이아닌필수인시대가되어가고있습니다. 한의학은예로부터수천년에걸쳐내려오는경험에의해검증된치료방법들을시대에맞게활용하여임상에적용해오고있습니다. 하지만지금과같은근거중심의학의시대에서경험의전수만으로살아남기란쉽지않을것으로생각됩니다. 결국한의학치료법에대한철저한검증과최적의치료법을찾기위한노력이절대적으로필요하며이러한과정을통해한의학이더욱발전할수있는계기가마련될것입니다. 이런시대적흐름에맞추어한의학계에서도여러분야에서다양한임상진료지침이개발되고있는것은다행스러운일이라할수있습니다. 이에 2013년에개발된특발성안면신경마비한의임상진료지침에새로운근거를업데이트하여개정판을출판하게되었습니다. 비록아직까지는한의학계에서의특발성안면신경마비에대한연구가많이부족하기는하나이에대한임상근거와임상전문가들의의견을종합하여한의사들에게효율적인특발성안면신경마비의진단및평가방법과효과를기대해볼수있는한의학적치료기술들을제시할수있는좋은기회가될것입니다. 또한임상진료영역뿐만아니라연구분야에있어서도한의계의임상연구자들이본한의임상진료지침개발과정에서드러난임상연구의부족한부분을인지하고향후지금까지의부족한부분을보완해나갈수있는연구들을계획하기위한기초자료로서의활용도기대합니다. 한국한의학연구원임상진료지침개발사업 총괄연구책임자이명수 viii
특발성안면신경마비한의임상진료지침 요약문 At a glance
x 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 배경및목적 특발성안면신경마비는매우흔한질환으로비교적많은환자가한방의료기관을이용하고있으나아직한의임상진료지침마련은미비한실정이다. 이에본한의임상진료지침위원회는특발성안면신경마비의한의임상진료지침개발의필요성을공감하고임상진료지침을개발하게되었다. 임상진료지침은현재의개발시점에서최상의접근가능한근거를투입하여임상현장에서좀더객관적인판단을내릴수있도록돕기위한목적으로개발되었다. 02 임상진료지침개발방법 임상진료지침마련을위해일차적으로전문가그룹구성, 연구진행계획및임상진료지침에대한개발현황을분석하였다. 이후특발성안면신경마비에대한진료지침수집및분석, 특발성안면신경마비에대한한 양방, 국내외문헌자료의수집과분석을진행하였으며, 특발성안면신경마비의한의임상진료지침초안을개발하고, 검토위원회의검토를통한수정보완후대한침구의학회의검토및인준등이진행되었다. 임상진료지침에서근거수준은현재까지근거로해당중재의효과에대해확신하는정도를말한다. 권고등급은권고대상환자에서중재를시행하였을때원하는결과가원하지않는결과보다많은것으로확신하는정도를말한다. 본임상진료지침에서는임상질문별근거수준은연구디자인과문헌의질에따라결정하였다. 근거수준 (Levels of evidence) 수준 Ia Ib IIa IIb III IV V 내용잘수행된무작위임상연구의메타분석및체계적문헌고찰로부터얻어진근거적어도하나의무작위임상연구로부터얻어진근거무작위없이적어도하나의잘디자인된대조군연구로부터얻어진근거적어도하나의잘디자인된관찰연구로부터얻어진근거역사적중요문헌에게재된치료법으로전문가합의에의한근거비교연구, 증례연구로부터얻어진근거전문가의견또는임상경험전문가로부터얻어진근거
요약문 xi 권고등급 (Grade of recommendation) 등급내용고려되는근거수준 A B C D GPP 사용할것을강하게권고함 (Is recommended) 적어도한개이상의무작위임상연구또는메타분석에의한근거가있는경우권고할수있음사용할것을권고함 (Should be considered) 무작위임상연구가아니더라도잘수행된연구디자인에의한근거이거나역사적중요문헌에의한것이면고려할수있음사용하지않을것을고려할수있음 (May be considered) 근거자료가부족하더라도전문가합의가있을경우고려할수있음사용하지않을것을권고함 (Is not recommended) 치료효과가없거나나쁜것에대해권고하지않음임상진료지침개발그룹의임상적경험에근거하였을경우권고함 Ia, Ib IIa, IIb, III IV, V *GPP: Good Practice Point 03 질환의개요및진단 특발성안면신경마비는얼굴근육의마비로인하여눈과입등이한쪽으로비뚤어지는증상으로한의학에서는구안와사 ( 口眼喎斜 ) 등의명칭으로불려왔다. 특발성안면신경마비의유병률은국내의경우 2010년기준인구 10만명당약 133명으로추정될정도로비교적흔한질환이며, 진단은마비상태에대한육안적평가와근전도, 신경전도등의검사를통해이루어진다. 양의학적인치료로는급성기에스테로이드와항바이러스제투여를시행하며, 한의학에서는침구치료, 한약치료, 약침치료, 물리치료등이빠른회복을돕기위해시행된다. 04 주요권고안 1 특발성안면신경마비의진단 감별진단을위한진단기기활용 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비의원인질환파악과감별진단, 배제등이필요할경우 CT (Computed Tomography) 나 MRI (Magnetic Resonance Imaging) 검사시행을임상진료지침개발그룹의임상적경험에근거하여권고한다. GPP Q1
xii 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 평가방법 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비의육안적평가방법으로 House-Brackmann scale, Yanagihara s unweighted grading system 의사용을개발그룹의임상적경험에근거하여권고한다. GPP Q1 평가에적용되는진단기기 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비의예후판단을위해급성기가지난후근전도검사 (Electromyography, EMG) 와신경전도검사 (Electroneurography, ENoG) 의시행을권고한다. 특발성안면신경마비의예후판단을위해적외선체열진단기 (Digital Infrared Thermal Imaging, D.I.T.I.) 의사용을선택적으로권고한다. B C Q2 Q2 2 특발성안면신경마비의치료 일반침 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비에대하여침치료를시행하지않는것에비해시행하는것을매우권고한다. 특발성안면신경마비환자에게침치료와스테로이드를병행시행하는것이스테로이드단독치료에비해효과적일수있으므로스테로이드를시행중인특발성안면신경마비환자에대한침치료시행을매우권고한다. A A Q1 Q2 특발성안면신경마비환자의침치료시득기를유발하는것을권고한다. B Q3 특발성안면신경마비환자의침치료혈위로환측지창 (ST4), 협거 (ST6), 양백 (GB14), 예풍 (TE17), 하관 (ST7) 과건측합곡 (LI4) 을기본혈위로사용하는것을임상진료지침개발그룹의임상적경험에근거하여권고한다. GPP Q5 특발성안면신경마비환자의침치료기본혈위외에수구 (GV26), 사백 (ST2), 관료 (SI18), 거료 (ST3), 열결 (LU7), 화료 (LI19), 청회 (GB2) 등의선혈을사용할것을임상진료지침개발그룹의임상적경험에근거하여권고한다. 전침 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비에대하여일반침치료만시행하는것보다전침치료를시행하는것을권고한다. B Q1 매선 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비발병 1개월이상경과하고일반적인치료로뚜렷한호전을보이지않을때일반치료와함께매선요법을병행할것을선택적으로권고한다. C Q1, Q2
요약문 xiii 약침 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비에침치료만시행하는것보다봉약침시술을병행하는것을권고한다. 봉약침시술부위로양백 (GB14), 관료 (SI18), 지창 (ST4), 협거 (ST6), 예풍 (TE17) 등을취혈할수있다. 특발성안면신경마비에침치료만시행하는것보다자하거약침시술을 4주이상병행하는것을매우권고한다. 이후통을동반한특발성안면신경마비환자의통증의강도와통증지속시간의감소효과를얻기위해환측예풍 (TE17) 에봉약침이나오공약침또는소염약침을시술을권고한다. 하지만특발성안면신경마비증상의개선효과에효과가있다고보기는어렵다. B B B Q1 Q2 Q3 기타침 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비에일반체침치료만시행하는경우보다두침요법 ( 건측감각구하부 2/5 1~3분간 200회이상염전후 15분간유침 ) 을병행하는것을선택적으로권고한다. 발병 7일이내급성기특발성안면신경마비에일반적인침치료를시행하는경우보다동씨침치료 ( 건측의삼중 ( 三重 ), 사화외 ( 四花外 ), 측삼리 ( 側三里 ), 측하삼리 ( 側下三里 )) 를 2주이상병행하는것을개발그룹의임상경험에근거하여권고한다. 발병 7일이내급성기특발성안면신경마비에일반적인침치료만시행하는경우에비해일반침치료와정안침요법을병행하는것에대한유효성이입증되지는않았으나정안침요법을회복기나후유증기에병행하는것을개발그룹의임상경험에근거하여권고한다. 특발성안면신경마비에일반체침치료만시행하는경우보다평형침치료 ( 면탄 ( 面癱 ), 편탄 ( 偏癱 ), 명목 ( 明目 ), 비염 ( 鼻炎 ), 위통 ( 胃痛 ), 두통 ( 頭痛穴 )) 를병행하는것을개발그룹의임상경험에근거하여권고한다. C GPP GPP GPP Q1 Q2 Q3 Q4 한약 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비에대한한약치료처방으로는견정산 ( 牽正散 ), 이기거풍산 ( 理氣祛風散 ), 청양탕 ( 淸陽湯 ), 진교승마탕 ( 秦艽升麻湯 ), 불환금단 ( 不換金丹 ), 청담순기탕 ( 淸痰順氣湯 ), 서각승마탕 ( 犀角升麻湯 ), 천선고 ( 天仙膏 ) 등의사용을권고하며, 환자개개인의상태와특성에따라변증을통해투여처방을결정할수있다. GPP Q1 물리치료 권고내용권고등급임상질문 특발성안면신경마비환자의치료에있어서침치료, 물리치료, 안면운동에대한복합치료를수행할것을매우권고한다. A Q1~Q3
Idiopathic Facial Paralysis Korean Medicine Clinical Practice Guideline Summary At a glance
xvi 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 Background and purpose Facial palsy is a very common disease, and many patients use Korean medicine for treatment. However, Korean medicine clinical practice guidelines for facial palsy remain poor. Therefore, the Korea Institute of Oriental Medicine and the Development Committee for Korean medicine clinical practice guidelines felt the necessity of providing Korean medicine clinical practice guidelines for facial palsy and developed the same. This guideline aims to help clinicians make more objective decisions by using the current best evidence associated with treatment. 02 Development method for clinical practice guideline The first step toward developing the clinical practice guideline was organizing a professional group and formulating a plan. The work group analyzed the actual state of development of other clinical practice guidelines. It collected and analyzed domestic and international practice guidelines, literature, and studies about facial palsy, including Korean and Western medicine. As a result, a preliminary recommendation of clinical practice guidelines for Korean medicine for facial palsy was developed. The related committee revised and supplemented the draft and finally, the Korean Acupuncture & Moxibustion Medicine Society reviewed and approved it. The level of evidence in clinical practice guidelines is the degree of assurance of the effect of an intervention based on current grounds. The grade of recommendation is the recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development group, namely, the degree of assurance is more of an expected result than of a negative result when an intervention is performed for a patient. In the clinical practice guideline, the level of evidence for each clinical question was decided according to the study design and quality of literature.
summary xvii 1 Levels of evidence Level Ia Ib IIa IIb III IV V Type of evidence Evidence obtained from meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. Evidence obtained from at least one randomized controlled trial. Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization or cohort study. Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study (observational study). Evidence obtained from expert consensus of treatment published in important historical literature. Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case studies. Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. 2 Grade of recommendation Grade A (Evidence levels Ia, Ib) B (Evidence levels IIa, IIb, III) C (Evidence levels IV, V) D GPP Recommendation Recommended - at least one randomized controlled trial as part of the body of literature of overall good quality and consistency addressing specific recommendation. Should be considered - availability of well-conducted clinical studies but no randomized clinical trials on the topic of recommendation. May be considered - evidence obtained from expert committee reports or opinions and/ or clinical experiences of respected authorities. Indicates absence of directly applicable clinical studies of good quality. Not recommended - not effective treatment Recommended best practice based on clinical experience of the guideline development group.
xviii 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 03 Introduction and diagnosis of disease Facial palsy is a common problem characterized by the paralysis of the facial muscle; a common symptom is for the eye, mouth, etc. to get crooked toward one side. This is called Guanwasa( 口眼喎斜 ) in Korean medicine. This disease is mainly diagnosed through an assessment by the naked eye or by electromyography, electroneurography, etc. In western medicine, steroids and antiviral agents are applied in the acute phase. 04 Major recommendations 1 Diagnosis of facial palsy (1) Use of diagnostic tool for differential diagnosis of facial palsy To classify the cause, differential diagnosis, exclusive diagnosis of disease, etc., CT (computed tomography) or MRI (magnetic resonance imaging) is recommended based on the clinical experience of the guideline development group (Grade GPP). (2) Evaluation methods for facial palsy To evaluate the grade of facial palsy, the use of the House-Brackmann scale or Yanagihara s unweighted grading system is recommended based on the clinical experience of the guideline development group (Grade GPP). (3) Diagnostic tools applied in assessment of facial palsy To judge the prognosis of facial palsy, electromyography (EMG) and electroneurography (ENoG) should be considered (Grade B). To judge the prognosis of facial palsy, the use of digital infrared thermal imaging (DITI) may be considered (Grade C).
summary xix 2 Treatment of facial palsy (1) Acupuncture It is better to perform acupuncture treatment for facial palsy than to not do so (Grade A). Acupuncture treatment (independent or combined with steroids) for facial palsy patients is effective compared to independent treatment with steroids; therefore, acupuncture treatment with steroids is recommended for facial palsy patients (Grade A). It is recommended to induce de-qi ( 得氣 ) in case of acupuncture treatment for facial palsy patients (Grade B). In the acupuncture treatment of facial palsy patients, it is recommended to use Jichang (ST4), Hyeopgeo (ST6), Yangbaek (GB14), Yepung (TE17), and Hagwan (ST7) on the affected side and Hapgok (LI4) on the unaffected side as the basic acupuncture points (Grade GPP). In the acupuncture treatment of facial palsy patients, the use of Sugu (GV26), Sabaek (ST2), Gwallyo (SI18), Georyo (ST3), Yeolgyeol (LU7), Hwaryo (LI19), Cheonghoe (GB2), etc. should be considered in addition to the basic acupuncture points (Grade GPP). (2) Electroacupuncture The use of electroacupuncture treatment rather than general acupuncture treatment alone should be considered for facial palsy (Grade B). (3) Thread-embedding Combining thread-embedding therapy for facial palsy treatment should be considered (Grade C). (4) Pharmacopuncture For facial palsy, combining bee venom pharmacopuncture should be considered instead of acupuncture alone (Grade B). Points for bee venom pharmacopuncture include Yangbaek (GB14), Gwallyo (SI18), Jichang (ST4), Hyeopgeo (ST6), and Yepung (TE17). For facial palsy, combining Hominis placenta pharmacopuncture for more than four weeks is summary recommended instead of acupuncture treatment alone (Grade B). To reduce the intensity and persistence of pain in facial palsy patients, for postauricular pain, applying Hominis placenta pharmacopuncture, Scolopendra pharmacopuncture, or Soyeom pharmacopuncture on the affected Yepung (TE17) should be considered (Grade B). However, the effectiveness of these treatments in improving the symptoms of facial palsy remains unknown.
xx 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 (5) Other acupuncture For facial palsy, combining scalp acupuncture (needle retention for 15 min after rotating needle more than 200 times for 1~3 minutes on two-fifth of the lower part of the unaffected sensational field) may be considered instead of performing common acupuncture treatment alone (Grade C). For facial palsy in the acute phase within 7 days of disease onset, based on the clinical experience of the guideline development group, combining Dong-si acupuncture treatment (Samjoong ( 三重 ), Sahwaoi ( 四花外 ), Cheuksamri ( 側三里 ), and Cheukhasamri ( 側下三里 ) of the unaffected side) for over two weeks is recommended instead of general acupuncture treatment (Grade GPP). For acute phase facial palsy within 7 days of disease onset, based on the clinical experience of the guideline development group, combining Jung-an acupuncture therapy during the recovery pe riod or sequelae is recommended, although the effectiveness of combining Jung-an acupuncture therapy with general acupuncture treatment has not been proved compared to general acupuncture treatment alone (Grade GPP). For facial palsy, based on the clinical experience of the guideline development group, combining Pyung-Hyung acupuncture therapy (Myeontan, Pyeontan ( 偏癱 ), Myeongmok ( 明目 ), Biyeom ( 鼻炎 ), Witong ( 胃痛 ), and Dootong point ( 頭痛穴 ) is recommended instead of performing common acupuncture treatment alone (Grade GPP). (6) Herbal medicine For facial palsy, applying herbal medicine treatments such as Gyeonjeongsan ( 牽正散 ), Yigigeopoongsan ( 理氣祛風散 ), Cheongyangtang ( 淸陽湯 ), Jingyoseungmatang ( 秦艽升麻湯 ), Bulhwangeumdan ( 不換金丹 ), Cheongdamsungitang ( 淸痰順氣湯 ), Seogakseungmatang ( 犀角升麻湯 ), Cheonsungo ( 天仙膏 ), etc. should be considered (Grade B). The treatment can be differentiated according to the individual condition and characteristics of the patient. (7) Physical treatment SSP treatment can be combined with general treatment using Korean medicine (acupuncture and moxibustion, herbal medicine, etc.) for facial palsy patients (Grade A).
차례 요약문 Summary ix xv PART 1 임상진료지침개요 1 임상진료지침개요 3 2 임상진료지침개발방법 7 3 임상진료지침제작과정 13 PART 2 개요및진단 1 정의및증상 21 2 병인및병리 23 3 기초통계자료 25 4 진단기준및감별진단 27 5 기존치료방법 33 6 위험인자및예후 37 PART 3 권고안 Recommendations 1 진단 45 2 치료 53 01 일반침 54 02 전침 71 03 매선 76 04 약침 81 xxi
05 기타침치료 91 06 한약 99 07 물리치료 102 PART 4 임상의사결정지원체계 Clinical Decision Support System: CDSS 임상의사결정지원체계 111 부록 1 침시술방법 ( 임상연구 ) 117 2 이해상충서약서 129 3 개발된임상진료지침 131 4 개발과정 137 5 용어정리 139 6 인준서 145 xxii
Part 1 임상진료지침개요
1 임상진료지침개요 2 임상진료지침개발방법 3 임상진료지침제작과정
임상진료지침개요 1
4 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 목적 급성, 아급성및만성단계의특발성안면신경마비질환에대한기초생리, 병리및진단, 감별진단, 치료, 관리, 예후를제시하여개개인의의료진이특정한상황에서의료인과환자의의사결정을돕기위해작성되었다. 이를통해효과가입증된치료는권장하고효과가없는것은지양하게하며, 치료의일관성을유지할뿐만아니라환자입장에서의건강및삶의질향상을도모한다. 1 대상인구집단 본진료지침은주로특발성안면신경마비질환의급성, 아급성, 만성단계의환자군을대상으로하며, 기타원인으로인한말초성특발성안면신경마비질환을가진모든환자군역시대상으로한다. 2 진료지침사용자 본진료지침은특발성안면신경마비에대한한의학적, 양의학적지식을두루갖춘한의사가 주사용자가되며, 기타상기질환과관련있는의료인을대상으로한다. 3 의료환경 본진료지침이이용되는주요의료환경은 1 차의료기관이될것이며, 보다정확한감별진단 등을위해 2, 3 차의료기관에도이용될수있다. 02 국내외개발현황 급성특발성안면신경마비진료지침. 대한이과학회 Facial palsy guidelines. Royal Hospital for Sick Children Guidance from the literature: Facial palsy. EMPI, DJO global Facial palsy: A guideline proposal following a review of practice. Journal of Pediatrics and Child Health Facial palsy (including Bell s palsy). College of Optometrists Facial palsy Diagnostic and Treatment Considerations. The University of Texas Medical Branch
Part 1 임상진료지침개요 5 Guideline for the Management of Acute Peripheral Facial Nerve Palsy Bell s Palsy-in Children. Ashford and St Peter s Hospitals 贝尔面瘫针灸临床实践指南. 成都中医药大学 03 필요성 실제진료현장에서적용되어환자건강증진에도움을주고, 한의사들이진료현장에보다원활하게적용할수있도록한다. 이를통해한의사들이임상현장에서의사결정의질을향상시키고, 가능한결과를제시하여평가가이루어질수있도록하며, 이는궁극적으로환자의건강결과의개선으로이어진다. 따라서본임상진료지침은 2013년에출판된임상진료지침에서근거를재검색하여개정판을출판하고자한다. 04 한계점 부족한국내외근거자료 특발성안면신경마비에대한국내외한의학임상연구논문의양적, 질적측면에서모두 부족한실정임 한의학적진단기준에의한한의학임상연구부족 권고안도출과정의객관적근거부족가능성 특발성안면신경마비에대한한의학적치료에관련하여양질의권고안을도출할만한 문헌이부족하여한의학적치료기술권고안도출이어려움 임상전문가합의에의한권고등급의경우객관적근거가부족할가능성이있음 한의학적개별치료권고안도출의어려움 침치료외에다른한의학적치료기술 ( 뜸, 부항, 약침, 한약등 ) 을단독으로시행한임상 연구가거의없어개별치료에관한권고안도출이어려움 권고사항에대한동의 본임상진료지침의치료권고사항에모든한의사가동의하지않음 환자개개인의임상상황에맞게치료방법을선정하는최종결정자는개별한의사임
6 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 05 향후연구주제제시 본임상진료지침을제작하면서권고안도출시임상에서많이사용되는치료기술이나객관적근거부족으로향후근거창출이필요한부분은다음과같다. 특발성안면신경마비에대한침치료시가장효율적인혈위조합에대한연구 침치료방법에따른치료효과차이연구 ( 예 : 침의길이 두께, 자침깊이, 유침시간, 치료빈도, 수기법의종류등 ) 특발성안면신경마비에시행하는전침치료효과에대한잘디자인된무작위배정임상연구 (Randomized Controlled Trials, RCT) 를통한근거제시 매선요법이나체침치료외의기타침치료에관련된잘디자인된무작위배정임상연구를통한근거제시 다빈도한약처방들의효능에대한근거마련을위한연구 본임상진료지침에서제시된약침외에다른종류의약침의특발성안면신경마비에대한효과및임상활용방법 봉약침의용량과농도에따른치료효과차이및용량과농도결정에대한지침마련 특발성안면신경마비의진행시기별적절한한의학적치료방법연구 기타특발성안면신경마비에대한한의학적치료방법으로알려져있는모든치료법에대한무작위배정임상연구
임상진료지침개발방법 2
8 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 문헌검색및스크리닝 1 핵심질문선정및검색어 본임상진료지침은특발성안면신경마비에대한한의학적치료근거들이보고된근거가많지않은특성을고려하여임상질문별특발성안면신경마비에해당하는질환명을 대상자 (P) 로선정하고모든한의학적치료기술을 중재 (I) 로 1차검색을하였으며, 비교군 (C) 과결과 (O) 는별도로설정하지않고검색된문헌을연구자의확인과정을통해최종문헌을선정하였다. 국내검색식의경우대상자 (P) 검색어의경우영문검색어 (Bell s palsy, facial palsy, Ramsay Hunt) 외에한글검색어로 구안와사, 벨마비, 안면마비, 특발성안면신경마비, 람세이헌트 를추가검색어로설정하여검색하였다. 2 데이터베이스선정 문헌검색을위한데이터베이스선정은개발위원회회의를통해선정하였다. 국외검색 DB 는 MEDLINE, EMBASE, AMED와 CENTRAL을선정하였고, 국내검색 DB는한국한의학연구원의 OASIS, 한국과학기술정보원의 NDSL과한의학분야의개별학회의학술지인대한침구의학회지, 대한한의학회지, 대한약침학회지, 대한한방안이비인후피부과학회지를검색대상으로선정하였다. 검색기간은검색을진행한시점이전의모든문헌에대하여검색을시행하였으며, 검색어는상기검색어기준에따라결정하였다. 표 1-1 국외데이터베이스 DB명 제공기관 URL Ovid-MEDLINE The Royal Society of Medicine http://www.rsm.ac.uk/ Ovid-EMBASE The Royal Society of Medicine http://www.rsm.ac.uk/ AMED The Royal Society of Medicine http://www.rsm.ac.uk/ CENTRAL The Cochrane Library http://www.thecochranelibrary.com/
Part 1 임상진료지침개요 9 표 1-2 국내데이터베이스 DB명 제공기관 URL OASIS 한국한의학연구원 http://oasis.kiom.re.kr NDSL 한국과학기술정보연구원 http://scholar.ndsl.kr 대한침구의학회지 대한침구의학회 http://www.kamms.org 대한한의학회지 대한한의학회 http://jkom.org 대한약침의학회지 대한약침의학회 http://www.pharmacopuncture.co.kr 대한한방안이비인후피부과학회지 대한한방안이비인후피부과학회 http://www.ood.or.kr 3 문헌선택및배제기준 문헌선택은담당연구자가독립적으로수행하여중복배제, 제목및초록확인후배제, 원문확인후배제로진행하였다. 본임상진료지침의문헌은특발성안면신경마비에대하여사전에선정한검색어를기준으로국내외문헌검색을진행한후선택및배제기준에따라특발성안면신경마비와관련없는문헌, 특발성안면신경마비문헌중중추성안면마비나특정질환에의한안면마비등을일차배제후증례보고, 근거가미흡한문헌들을추가배제하였다. 잘설계된체계적문헌고찰및무작위배정임상연구가부족한경우일부권고안은잘디자인된비무작위배정임상연구, 증례및역사적주요문헌등을근거로써활용하였다. 본임상진료지침의선택및배제기준수행시적용된흐름표의기본바탕이된사용도구로 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) Flow Chart를활용하였다.
10 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 02 문헌의질평가 권고안에활용된문헌의비뚤림위험평가를위해무작위배정임상연구, 비무작위배정임상연구 (Non-Randomized Controlled Trial, NRCT; Case-Control Trial, CCT) 에대하여각각 ROB(Risk of Bias) 와 RoBANS(Risk of Bias Assessment tool for Non-randomised Study) 를사용하여독립적으로 2인이상의연구자가평가하였다. 문헌의질평가를통하여비뚤림위험이높은문헌의경우본권고안작성시배제하거나해당문헌에의한권고안의권고등급하향등의과정을개발위원및전문가합의를통해진행하였다. 03 근거수준과권고등급화 임상진료지침에서근거수준은현재까지근거로해당중재의효과에대해확신하는정도를말한다. 권고등급은권고대상환자에서중재를시행하였을때원하는결과가원하지않는결과보다많은것으로확신하는정도를말하는것이다. 본임상진료지침에서는 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 과중국순증임상실천지남 ( 中国循证临床实践指南 ) 을참고하여개정하였다. 각문헌별근거수준은연구디자인과문헌의질에따라결정하였으며, 임상질문별전체적인근거수준은등급화하지않았다. 권고등급은근거수준 ( 연구디자인과질평가 ), 효과이득의저울질그리고가치와선호등의정보를종합하여권고를최종적으로등급화하였다. 1 근거수준 (Levels of evidence) 수준 Ia Ib IIa IIb III IV V 내용잘수행된무작위배정임상연구의메타분석및체계적문헌고찰로부터얻어진근거적어도하나의무작위배정임상연구로부터얻어진근거무작위없이적어도하나의잘디자인된대조군연구로부터얻어진근거적어도하나의잘디자인된관찰연구로부터얻어진근거역사적중요문헌에게재된치료법으로전문가합의에의한근거비교연구, 증례연구로부터얻어진근거전문가의견또는임상경험전문가로부터얻어진근거
Part 1 임상진료지침개요 11 2 권고등급 (Grade of recommendation) 등급 내용 고려되는 근거수준 A B C D GPP 사용할것을강하게권고함 (Is recommended) 적어도한개이상의무작위배정임상연구또는메타분석에의한근거가있는경우권고할수있음사용할것을권고함 (Should be considered) 무작위임상연구가아니더라도잘수행된연구디자인에의한근거이거나역사적중요문헌에의한것이면고려할수있음사용하지않을것을고려할수있음 (May be considered) 근거자료가부족하더라도전문가합의가있을경우고려할수있음사용하지않을것을권고함 (Is not recommended) 치료효과가없거나나쁜것에대해권고하지않음임상진료지침개발그룹의임상적경험에근거하였을경우권고함 Ia, Ib IIa, IIb, III IV, V *GPP: Good Practice Point 3 합의도출과정 권고안도출은근거수준과임상의들의경험을바탕으로권고안을도출하였으며, 객관적인근거가부족한경우에는전문가회의를통해최종권고안을확정하였다. 권고안선정, 근거수준및권고등급확정등을위한합의도출과정은엄격한의미의 Delphi 기법을적용했다고보기에부족한부분이많으나, 개발위원을전문가패널로하여이메일과회의등을통한수차례의검토, 수정, 토론등의여러단계의과정을거쳐이루어졌다. 전문가패널의견을반영하여권고안등초안작성후회의와이메일을통한수정제의요청피드백을통해재수정안을작성하였다. 본임상진료지침개정판에는추가로검색된과학적근거를포함하여근거수준을재도출하고그에따라권고등급또한조정하였다. 최종적으로전문가패널이모여진행된회의를통해권고안작성과정및작성된권고안을최종검토하고각항목별로전문가패널들의토론을거쳐합의에의해권고등급조정등의최종수정후최종안을확정하였다.
임상진료지침제작과정 3
14 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 진료지침위원회구성 위원회직책이름소속역할 진료지침개발 총괄위원회 연구책임자이명수한국한의학연구원진료지침총괄 연구원이주아한국한의학연구원 최태영최지애전지희강병갑고미미유수성정지연 한국한의학연구원한국한의학연구원한국한의학연구원한국한의학연구원한국한의학연구원한국한의학연구원한국한의학연구원 운영기획 위원회 위원장김종우경희대학교한의과대학진료지침기획 간사이정한원광대학교한의과대학 위원고호연세명대학교한의과대학 김동일신병철양기영이향숙임병묵조성훈 동국대학교한의과대학부산대학교한의학전문대학원부산대학교한의학전문대학원경희대학교한의과대학부산대학교한의학전문대학원경희대학교한의과대학 개발 위원회 위원장육태한우석대학교한의과대학진료지침실무 위원김건형부산대학교한의학전문대학원 김종욱남동우노정두양기영홍권의 우석대학교한의과대학경희대학교한의과대학세명대학교한의과대학부산대학교한의학전문대학원대전누리세한의원
Part 1 임상진료지침개요 15 02 개발과정 특발성안면신경마비의한의임상진료지침개발계획확정 전문가로구성된개발위원회구성 임상진료지침개발을위한구체적계획수립 문헌검색범위, 방법및검색어결정 사전검색전략에의한문헌검색진행 근거수준과권고등급기준결정 검색된문헌의정리및분석, 최종문헌선정 개발양식의수록내용확정및권고안초안결정 권고안내부검토및검토위원회의검토후최종정리 최종안에대한유관학회의검토및인준 ( 대한침구의학회 ) 특발성안면신경마비한의임상진료지침 출판 AGREE 평가를통한특발성안면신경마비진료지침평가 포함되어야할새로운근거검색 일부권고안근거업데이트를통한부분개정출판
16 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 03 동료검토절차 진료지침출간이전에특발성안면신경마비유관학회의검토위원들의검토와한의학연구원에서선정한각분야의전문가로구성된검토위원회의검토를통해제안된사항에대해의견수렴및보완을거친후최종안을완성하였다. 04 공식적인승인 본연구결과물은특발성안면신경마비의한의임상진료지침으로대한침구의학회의인증을받았다. 05 개발기금 본임상진료지침은한국한의학연구원의주요사업인다빈도질환한의임상진료지침개발사업 (K13400, K14400, K15080) 의특발성안면신경마비의한의임상진료지침개발연구과제의일환으로제작되었다. 06 이해관계선언 본개발그룹구성원들은임상진료지침과관련된특정기관이나연구관련자와의이해관계가없으며, 이에대하여이해상충공개서약서서명을통해이해상충선언을하였다. 즉, 연구에참여한모든연구자는이연구에참여하는동안이연구와관련되어이해상충관계 (conflict of interest, COI) 가발생하지않았다.
Part 1 임상진료지침개요 17 07 갱신계획 진료지침갱신은향후한국한의학연구원의계획에따라본임상진료지침에서권고등급과근거수준설정시미흡한항목에대한추가연구나새로운권고안설정이필요한연구들을해당시점에서재검토하여갱신하기로한다. 또한, 실제로한의사및관련연구자가사용하면서제기한의문점및보완점을고려하여갱신하기로한다. 08 실행과확산 권고안이효과적으로확산및실행되기위해서진료지침요약본, 간이진료지침, 환자용지침등의도구가필요하다. 확산도구는추후정리하여별도의문서와웹사이트를통해제공할예정이다.
Part 2 개요및진단
1 정의및증상 2 병인및병리 3 기초통계자료 4 진단기준및감별진단 5 기존치료방법 6 위험인자및예후
정의및증상 1
22 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 안면신경마비는다양한원인으로인하여안면신경이손상되어안면부의운동장애및감각장애가나타나는질환이다. 주로특발성으로발생한급성안면마비인벨마비 (Bell s palsy) 와이성대상포진으로인한람세이헌트증후군 (Ramsay Hunt syndrome) 이안면신경마비의대표적인경우이다. 얼굴근육의마비로인하여눈과입등이한쪽으로비뚤어지는증상이나타나므로구안와사 ( 口眼喎斜 ) 라고도한다. 안면신경마비의주요증상으로는눈을감기힘들거나, 이마나코의주름을잡기힘들고, 표정을짓기힘든복합적인안면부운동장애와함께얼굴혹은목부위의이상감각이나동통, 미각장애, 청각과민, 눈물감소, 유루증, 이명등이나타날수있고, 특징적인바이러스전구증을동반하는경우도있다. 안면신경마비의증상들은일반적으로 48시간내에가장심한상태로진행되는경우가많으며, 진행과정은대체로전구기 (Prodromal stage), 마비기 (Paralytic stage), 악화기 (Aggravating stage), 평행기 (Parallel stage), 회복기 (Recovery stage) 를거친다.
병인및병리 2
24 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 특발성안면신경마비의발생원인에대한가설로는바이러스감염, 허혈성혈관질환에의한마비, 당뇨에의한혈관장애, 다발성신경염, 자가면역성질환, 한냉노출, 유전적영향등이있다. 1-3) 단순포진바이러스 (Herpes simplex virus), 대상포진바이러스 (Herpes zoster virus), 아데노바이러스 (Adenovirus), 인플루엔자바이러스 (Influenza virus), 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus), 엡스타인바바이러스 (Epstein-Barr virus) 등바이러스에의한감염이가장유력한원인으로제시되고있으나현재까지환자의혈청에서바이러스가분리된적은없고, 임상적증상과바이러스항체역가의변화를통해바이러스감염이원인일것으로추정하고있다. 바이러스감염으로인한신경내염증변화로분절탈수초현상이일어나고이에속발한부종이안면신경관내의신경을압박하여안면신경마비가발생된다고보고있다. 1) 탈수초현상은특히미로분절과내이도분절에서가장심하다. 허혈성혈관질환에의한안면신경마비설은소동맥수축으로인한모세혈관확장과투과성의증가로여출액이생성되고, 이모세혈관확장과여출액의압력이안면신경관내의모세혈관과소정맥을압박하여국소적인허혈을가중시킴으로써안면신경마비가발생한다는학설이다. 1) 특발성안면신경마비의병리조직소견은안면신경조직내출혈, 부종과세포침윤또는안면신경관내혈관주위림프구침윤과골막염등여러가지가있지만아직확실히밝혀진바는없다.
기초통계자료 3
26 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 건강보험공단자료를근거로구안와사의성별, 연령별발생추이를살펴보면최근 5년간 (2009~2013년) 진료인원은 2009년 5만 6747명에서 2013년 6만 6011명으로 5년사이 1만명이증가하여 16.3% 의증가율을보였다. 연평균으로는 3.85% 의꾸준한증가세였다. 이들환자들중한의원, 한방병원을통한한방진료이용환자의경우 2011년부터 2013년까지약 1000명정도증가한것으로나타났다. 구안와사진료환자를성별로살펴보면, 여성은연평균 3.63% 의증가세를, 남성은연평균 4.14% 의증가세를보여여성보다남성의증가율이높았지만진료인원은여성이약 1만명이상많은것으로보인다. 2014년건강보험통계의한방분류별급여현황을보면총진료비 2,375,960,832( 천원 ) 이며이중특발성안면신경마비 (G510) 가포함된안면신경장애 (G51) 의한방의총진료비는전체 27위를자치하고있으며여자가남자보다약간높다. 6)
진단기준및감별진단 4
28 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 한의학적분류 7) 1 진단기준 안면신경마비의한의학적명칭으로구안와사 ( 口眼喎斜 ) 가가장대표적이며, 이외에도역대문헌에서구와 ( 口喎 ), 구벽 ( 口僻 ), 와벽 ( 喎僻 ), 구와벽 ( 口喎僻 ), 풍구와후 ( 風口喎候 ), 구안와벽 ( 口眼喎僻 ), 구안왜사 ( 口眼歪斜 ), 구금와사 ( 口噤喎斜 ), 구금안합 ( 口噤眼合 ), 풍견와벽 ( 風牽喎僻 ), 면탄 ( 面癱 ) 등이사용되었다. 한의학에서는중추성과말초성의구분없이눈과입등이한쪽으로비뚤어지는증상이있는경우를통틀어위와같은병명으로진단하였다. 2 진단근거 눈과입등이한쪽으로비뚤어지는증상이있는경우를통틀어구안와사 ( 口眼喎斜 ) 등의병명으로진단하였으며, 중추성과말초성의구분보다는환자의상태와발병원인에따른변증을진단과정에서중요시하였다. 3 변증분류 1) 풍사외습 ( 風邪外襲 ) 주요증상은돌연구안와사 ( 口眼喎斜 ), 면부감각이상 ( 面部感覺異常 ), 이후은통 ( 耳後隱 痛 ) 혹은반오한발열 ( 伴惡寒發熱 ), 두통골초 ( 頭痛骨楚 ), 설담홍 ( 舌淡紅 ), 태박백혹박황 ( 苔薄白或薄黃 ), 맥부삭혹부긴 ( 脈浮數或浮緊 ), 역유현현세맥상 ( 亦有見弦細脈象 ) 등이 며찬바람등에감촉되어발병하는경우에해당한다. 치법은거풍통락 ( 祛風通絡 ), 침구처방으로는풍지 (GB20), 지창 (ST4), 협거 (ST6), 사백 (ST2), 양백 (GB14), 합곡 (LI4) 등이사용되며, 한약처방으로는견정산가미 ( 牽正散加味 ) 가사용된다.
Part 2 개요및진단 29 2) 허풍내동 ( 虛風內動 ) 주요증상은구안와사 ( 口眼喎斜 ), 면부마목혹유판긴지감 ( 面部麻木或有板緊之感 ), 면 기철동 ( 面肌掣動 ), 매우정서격동혹설호시발 ( 每于情緖激動或說話時發 ), 생구안축동혹 폐목난정 ( 生口眼抽動或閉目難睛 ), 설질담 ( 舌質淡 ), 태박백혹소태 ( 苔薄白或少苔 ), 맥 현세 ( 脈弦細 ) 등이다. 치법은양혈식풍 ( 養血熄風 ), 침구처방으로는협거 (ST6), 지창 (ST4), 영향 (LI20), 사백 (ST2), 관료 (SI18), 풍지 (GB20), 족삼리 (ST36) 등이사용되며, 한약처방으로는사물탕합 견정산가감 ( 四物湯合牽正散加減 ) 등이사용된다. 3) 기혈어조 ( 氣血瘀阻 ) 주요증상은구안와사 ( 口眼喎斜 ), 면부추축 ( 面部抽搐 ), 병측액문변천혹소실 ( 病側額紋 變淺或消失 ), 안열확대 ( 眼裂擴大 ), 비순구변천 ( 鼻脣溝變淺 ), 유구수 ( 流口水 ), 일구불 유 ( 日久不愈 ), 설질암 ( 舌質暗 ), 태박백혹박황 ( 苔薄白或薄黃 ), 맥현 ( 脈弦 ) 등이다. 주로 회복기및후유증기에해당한다. 치법은행기활혈 ( 行氣活血 ), 거풍통락 ( 祛風通絡 ), 침구처방은협거 (ST6), 지창 (ST4), 영 향 (LI20), 관료 (SI18), 족삼리 (ST36), 태충 (LR3), 풍지 (GB20) 등이사용되고, 한약처방으 로는당귀보혈탕합도홍사물탕가감 ( 當歸補血湯合桃紅四物湯加減 ) 등이사용된다.
30 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 02 양의학적분류 특발성안면신경마비 람세이헌트증후군 (Ramsay Hunt syndrome) 후천성면역결핍질환으로인한안면신경마비 급성중이염으로인한안면신경마비 만성중이염과진주종성중이염으로인한안면신경마비 악성외이도염으로인한안면신경마비 청신경종, 수막종, 선천성진주종, 혈관종, 지주막낭등으로인한안면신경마비 악성종양으로인한안면신경마비 1 진단기준 특발성안면신경마비의경우진단은안면신경마비를유발하는다른질환을배제함으로써가능하나최소한의진단적기준으로편측의모든안면근육의불완전혹은완전마비가있고, 갑자기발생해야하며, 중추신경계질환, 이과질환, 소뇌교각질환이없는경우를특발성안면신경마비라할수있다. 8) 이성대상포진으로인한안면신경마비의경우외이도의수포가관찰되면의심해볼수있다. 종양의경우에는진행이느리고회복의증거가없을시의심해볼수있다. 2 진단검사방법 9) 근전도 (EMG), 신경전도검사 (ENoG) 등과같은전기진단검사는신경변성정도를알수있으며근육변화에대해객관적으로기록, 병변의위치를결정하고신경손상의정도를판단하는데도움을준다. 또한예후결정, 치료방법선택에도움을될뿐만아니라병변의위치, 정도, 병변진행의호전여부또는악화여부를판별하는데도도움을준다. 영상평가의경우에반드시추천되는검사는아니며, 증상의경과나양상이비전형적일경우기타기질적원인을배제하는데도움이될수있다. 혈액검사도기타기저질환을알기위해시행할수있다.
Part 2 개요및진단 31 3 감별진단 1) 후천성면역결핍질환 안면신경마비는후천성면역결핍질환의어느시기에나발생할수있으며, 안면신경마비는면역결핍바이러스에의한일차적인손상이거나대상포진바이러스에의한이차감염의형태로발생한다. 10) 초기후천성면역결핍질환환자의경우특발성안면신경마비와유사하게갑자기발생하며이는면역결핍바이러스가신경을직접침범하여일어난다. 2) 급성중이염급성중이염으로인한안면신경마비는항생제도입이후급격히감소되었으며주로소아에발생하며전체안면신경마비의약 5% 를차지한다. 안면신경관의결손부위, 중이와안면신경관사이의생리적소관, 안면신경관과유양동사이의혈관을통한세균성염증의직접전파로주변에염증을일으켜마비가일어난다. 11) 안면신경마비는염증후약 2주이내에갑자기혹은서서히진행되는데완전마비보다는불완전마비가많아예후는양호한편이다. 안면신경의손상정도는신경무전도증이대부분이며신경변성으로진행하는경우는드물다. 그람양성구균과헤모필루스속 (Hemophilus) 의치료가가능한항생제를투여하고고막절개술을시행하여치료한다. 3) 만성중이염과진주종성중이염만성중이염에의한안면신경마비는골염혹은진주종이안면신경관을침범하여발생한다. 현재항생제사용으로인하여염증성병변보다진주종에의한경우가더많다. 골염혹은진주종이고실분절부위의안면신경을가장많이침범한다. 일반적으로만성중이염에서안면신경마비와같은합병증이발생한경우발견즉시 CT 검사결과를종합하여병변의범위를파악하고수술적치료를시행하는것이원칙이다. 12) 진주종이나염증을제거하면회복될수있으며유양동삭개술과안면신경감압술을함께시행한다. 4) 악성외이도염악성외이도염 (Malignant otitis externa) 은진성악성종양은아니지만그임상양상이매우침습적이며치료가어렵다. 13) 즉각적이고적극적인처치가필요한응급질환으로장기간당뇨병기왕력이있는노령기에많으며다른뇌신경장애가안면신경마비와동반될수있다. 악성외이도염은녹농균에의한경우가가장많고외이도내에질병의병소가존재하고산토리니열 (Santorini fissures) 혹은경유돌공으로염증이파급되어안면신경마비가발생한다. 임상증상으로는이통, 이루, 두통, 턱관절통증등을호소하며, 심한경우안면신경마비가발생한다. 14)
32 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 테크네튬 (Technetium, Tc) 을이용한방사선동위원소촬영시골반응의증가를확인하여진단할수있으나이러한소견은염증이소실된이후에도장기간지속되므로치료경과를확인하기위해서는갈륨 (Gallium) 을이용한방사성동위원소촬영을시행해야한다. 치료방법으로는병소의괴사조직을외과적으로절제하고항녹농균항생제를사용한다. 시프로플록사신 (Ciprofloxacin) 이나녹농균에효과있는페니실린계항생제등을단독혹은복합하여정맥주사하며임상경과에따라경구용항생제로전환해사용할수있다. 5) 양성종양종양에의해생기는안면신경마비는전체안면신경마비의약 5% 를차지하고있는것으로알려져있다. 15) 내부적혹은외부적압박에의해안면신경손상을일으키는양성종양으로는청신경종 (Vestibular schwannoma), 안면신경종 (Facial nerve schwannoma), 추체첨부를침범한진주종 (Cholesteatoma) 과경정맥사구종 (Glomus jugulare) 이있다. 이러한양성종양들은두개내혹은측두내에서매우천천히자라기때문에진단당시안면신경마비증상이없이발견이되기도하며, 종양의완전절제술후안면신경기능은수술방법과수술자의능숙도에따라매우다를수있다. 16) 6) 악성종양측두골내에도다양한악성종양이발견되며가장많은종양은편평세포암종 (Squamous cell carcinoma) 이고, 그다음으로선양낭성암종 (Adenoid cystic carcinoma) 이다. 17) 종양은그기원을판별하기어려울때도종종있지만주로외이도에생겨서중이속으로침범하게된다. 18) 치료는안면신경의보존을위한종양의제거수술이일반적이며, 필요한경우신경이식술을시행하며수술후방사선치료와항암화학요법을추가하기도한다. 16)
기존치료방법 5
34 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 한의학적치료방법 1 약물치료 안면신경마비의치료에사용될수있는한약처방으로는 동의보감 ( 東醫寶鑑 ), 방약합편 ( 方藥合編 ) 등의문헌에기재된견정산 ( 牽正散 ), 이기거풍산 ( 理氣祛風散 ), 청양탕 ( 淸陽湯 ), 진교승마탕 ( 秦艽升麻湯 ), 불환금단 ( 不換金丹 ), 청담순기탕 ( 淸痰順氣湯 ), 서각승마탕 ( 犀角升 麻湯 ), 천선고 ( 天仙膏 ) 등이있으며, 변증에따라견정산가미 ( 牽正散加味 ), 사물탕합견정산가 감 ( 四物湯合牽正散加減 ), 당귀보혈탕합도홍사물탕가감 ( 當歸補血湯合桃紅四物湯加減 ) 등 6, 19, 20) 을사용할수있다. 2 침구치료 역대문헌에의하면침치료는다빈도순으로지창 (ST4), 협거 (ST6), 예풍 (TE17), 수구 (GV26), 사백 (ST2), 관료 (SI18), 거료 (ST3), 열결 (LU7), 합곡 (LI4), 화료 (LI19), 청회 (GB2) 등 을기본으로취혈하며, 경우에따라다양하게가감할수있다. 21) 뜸치료는침치료에사용되는 대부분의혈 ( 穴 ) 을사용할수있으며, 동의보감 ( 東醫寶鑑 ) 에는안면신경마비에해당하는 구안와사 ( 口眼喎斜 ) 에청회 (GB2), 협거 (ST6), 지창 (ST4) 에뜸요법을시행할수있다고제 1, 22) 시하였다 3 기타요법 경우에따라약침요법, 전침요법, 이침요법, 두침요법, 오행침요법등을약물치료, 침구치료와 병행하여적용할수있다.
Part 2 개요및진단 35 02 양의학적치료방법 1 약물요법 1 부신피질호르몬 : 벨마비초기의경우스테로이드투여가회복까지걸리는시간을짧게하고안면운동의완전회복가능성을높이는데효과적이라는보고가있다. 23) 가능한한증상이시작된후 72시간내스테로이드투여를시작하는것이좋으며용량은프레드니솔론 (Prednisolone) (60~80 mg/day, for 1 week) 이권장된다. 24) 2 항바이러스제 : 급성벨마비환자에서항바이러스제사용이안면기능의완전회복에도움을준다는확실한증거는밝혀진바없다. 하지만적은규모의연구들에서발아시클로버 (Valacyclovir) 를비롯한항바이러스제를스테로이드와함께사용하였을때발병 3~6개월후더높은회복률을보였다고보고한바있어, 25) 환자에게스테로이드와병행하여 1000 mg씩하루 3회일주일간복용권유할수있으나항바이러스제의단독사용은권장되지않는다. 23) 2 기타 1 물리치료 : 물리치료의목적은안면부의혈액공급을자극하고, 근육의긴장도를유지하여 안면근육의위축을예방하기위함이다. 마비된안면부에대한적외선조사, 안면근육마 사지, 전기적자극, 안면근육운동, 바이오피드백, 레이저및온열요법등이회복에도움이 되는것으로알려져있으나아직그효과에대한근거는부족하다. 안면운동과관련된대 부분연구들이긍정적인효과를보고하기는하였으나규모가작아근거의크기가부족하 26, 27) 여추후더높은질의연구가필요하다. 2 안 ( 眼 ) 치료 : 눈이불완전하게감기는경우눈의관리가필수적이다. 28) 마비발생시안륜근의마비가동반되고눈물샘의기능이나눈물의생성에도이상이생기므로눈의자극증상과시리고, 가렵거나, 타는듯한느낌이나통증을호소하기도한다. 방치시각막의손상이나궤양이발생하기도하므로연고, 인공눈물의사용을권장하고테이프를이용하여눈을붙이고지내도록하며안과의의검진필요성을상기시켜수시로점검하도록한다. 3 수술요법 : 6~8주간에걸친보존요법을실행하였음에도전혀회복이되지않는경우, 안면신경마비가있는쪽의누액분비가전혀없는경우, 환측의타액분비가 25% 이하인경우, 심한통증이있거나재발환자인경우, 갑자기완전마비가온경우등이며, 이런경우는중추신경계에대한정확한진단이선행되어야한다. 29) 수술방법은안면신경감압술
36 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 (Decompression), 단단문합술 (End to end anastomosis), 신경이식 (Nerve graft), 신경문합술 (Nerve or substitution anastomosis) 등이있다. 30)
위험인자및예후 6
38 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 위험인자 안면마비의원인은특정할수없으나임신, 비만, 고혈압, 당뇨, 상기도의질병등이위험인자로알려져있다. 임산부는발병률이 3배, 당뇨환자는발병률이 4배증가한다. 연령이증가함에따라발병률이증가하는것으로알려져있다. 지역, 인종, 성별에따른발병률차이는없다. 31-32) 발병연령은다양하나 15~45세사이에, 여성이남성보다빈발한다. 242,000명의임신부를조사한후향적연구에서 42명 (0.017%) 이임신기간중벨마비가발병하였으며, 임신중독증과관련이있다고보고하고있다. 02 예후 예후는신경손상정도와관련이있다. 불완전한손상은회복이될여지가있다. House-Brackmann Grade에서 Gr. I, II는좋은예후를보이며, Gr. V, VI는예후가좋지않을가능성이높다. 33) 한대규모연구에서는 85% 가 3주이내에회복을시작했으며, 71% 가완전회복, 13% 가약간의후유증, 16% 가연합운동, 구축감등을비롯한후유증이남았다. 34) 이성대상포진으로인한안면신경마비의경우상술한벨마비보다좋지않은예후를보이는경우가많다. 35) 회복이 21일이내에시작되면예후가비교적좋다고알려져있으나, 이또한신경손상의정도에따라판단해야할것이다. 36) 회복이완전하지않으며구축감, 연합운동, 악어의눈물 로불리는눈물샘과다분비등의후유증이남을수있다.
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13 Part 임상진료지침의권고안개요 Recommendations 특발성안면신경마비한의임상진료지침의권고안은임상진료의주체가되는한의사에게임상진료과정에서권고할수있는한의학적치료방법을제시하는데중점을두었으며, 특발성안면신경마비환자의한의학적치료방법중최선의과학적근거합성및전문가들의공식적인합의를통해권고를제시하는것을목적으로하였다. 아직한의치료는연구가부족하지만현재까지의최신의국내외근거를바탕으로우리나라임상현실에맞게실행가능한권고사항을제시하고자하였다. 그리고치료권고안을제시하고있지만환자마다신체적특성이다양하고처한환경요건도다를수있으므로임상진료지침의사용에개별환자의임상적특성과환경적요인도함께고려해야하며진료를담당하는한의사개개인의임상경험및판단또한매우존중되어야한다. 즉특발성안면신경마비한의임상진료지침은진료를지원하기위한것일뿐진료를통제하려는것이아니므로실제임상에서어떻게환자에게사용할지는진료하는한의사의전문적지식과경험을바탕으로환자및보호자의선호와가치관을고려하여판단해야한다. 진료를담당하는한의사의의료행위를제한하거나건강보험심사의기준으로삼고자하는것이아니며, 더욱이특정한임상적상황에놓인환자에게시행된진료행위에대한법률적판단을하는데이용되어서는안된다.
1 임상진료지침의개요 2 임상진료지침개발 1 방법진단 3 임상진료지침의제작과정 2 치료
진단 1 Diagnosis
46 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 특발성안면신경마비감별진단을위한진단기기활용 1 배경 특발성안면신경마비의중추성, 말초성여부와종양과같은다른질환에의해발생한특발성안면신경마비등의감별진단을위해영상진단기기의활용이필요한경우가있을수있다. 이처럼정확한원인의파악과진단을위해환자의동의하에시행할수있는영상진단기기중가장효율적이고정확한진단기기의선택과적용에대하여고려해볼필요가있다. 다만본권고안은의료현장에따라사용이달라질수있으며양 한방협진을통해아래권고의진료행위가수행될수있어야한다. 2 임상질문및권고안 Q1 특발성안면신경마비에대하여진단기기를사용하지않고평가할수있는평가방법으로는어떤평가법이주로사용되는가? 1) 개별근거의연구결과에대한설명특발성안면신경마비에대한영상진단기기활용에대한근거수준을제시할수있는문헌은찾기어려우나대부분의임상가들이특발성안면신경마비의중추성, 말초성여부확인과청신경종, 수막종, 선천성진주종, 혈관종, 지주막낭, 악성종양등의원인질환유무확인을위하여시행할수있는현시점에서의가장우수한영상진단기기로 CT나 MRI를꼽는데에는이견이없을것이다. 향후 CT나 MRI 외에특발성안면신경마비의감별진단을위해적용할수있는다양한영상진단기기및기타진단기기의유효성에대한비교와검토가필요할것으로사료된다. 2) 권고안도출에대한설명본권고안의경우근거수준을제시할수있는문헌을찾을수없으나임상적으로특발성안면신경마비의원인질환감별을위해 CT나 MRI 검사가필요할수있으므로전문가합의에따라해당권고등급 (GPP) 를결정하였다. 현재 CT나 MRI 검사의경우한의사가직접시행할수없으므로검사가가능한의료기관에검사의뢰가필요하며, 검사결과에대해서는가급적영상의학과전문의의판독소견을확인하고진료에임할것을권장한다. 권고 권고내용 특발성안면신경마비의원인질환파악과감별진단, 배제등이필요할경우 CT (Computed Tomography) 나 MRI (Magnetic Resonance Imaging) 검사시행을임상진료지침개발그룹의임상적경험에근거하여권고한다. 권고등급 GPP
Part 3 권고안 47 02 특발성안면신경마비평가방법 1 배경 특발성안면신경마비의평가는육안으로평가하는방법과진단기기를이용한평가방법이있다. 이중한의사가임상에서환자를관찰하면서가장빠르고쉽게평가할수있는방법이육안적인관찰을통해진단하는방법이다. 이에진단기기없이특발성안면신경마비환자의상태를평가할수있는진단방법중가장보편적이고편리한평가방법을찾는것이중요하다. 2 임상질문및권고안 Q1 특발성안면신경마비에대하여진단기기를사용하지않고평가할수있는평가방법으로는어떤평가법이주로사용되는가? 1) 개별근거의연구결과에대한설명특발성안면신경마비의육안적평가방법으로는크게 Gross scale ( 총괄법 ), Regional scale ( 부위법 ), Specific scale ( 특수법 ) 등으로분류된다. 이중국내외모두임상에서가장널리활용되고있는방법으로는총괄법에해당하는 House-Brackmann scale이며, 국내의경우 House-Brackmann scale과더불어부위법에해당하는 Yanagihara s unweighted grading system이많이사용되고있는평가방법으로확인되었다. ( 육안적평가방법을사용한임상논문 123편중 House-Brackmann scale 73건, Yanagi hara s unweighted grading system 52건, Lucille Daniels 의 muscle testing법 8건순-중복포함 ) 2) 권고안도출에대한설명본권고안의경우근거수준을제시할수있는문헌을찾을수없으나국내임상논문들에서의평가방법사용빈도및임상활용의편리성등을고려한전문가그룹의임상적경험을종합하여전문가합의에따라해당권고등급 GPP를결정하였다. 권고 권고내용 특발성안면신경마비의육안적평가방법으로 House-Brackmann scale, Yanagihara s unweighted grading system 의사용을개발그룹의임상적경험에근거하여권고한다. 권고등급 GPP
48 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 <House-Brackmann scale> 등급기술특징 I 정상 (Normal) 모든영역에서안면기능정상 II III Ⅳ Ⅴ 가벼운기능장애 (Mild dysfunction) 중등도기능장애 (Moderate dysfunction) 심각한중등도기능장애 (Moderately severe dysfunction) 심각한기능장애 (Severe dysfunction) 자세히관찰했을때약간의눈에띄는근력약화휴식시에정상적인대칭상을유지하며긴장도도정상임명백히양쪽의차이가심하지않음휴식시정상적으로대칭을유지하고있으며긴장도유지됨명백한운동장애또는모양이틀어지는비대칭휴식시에정상대칭을유지하며긴장도도정상임약간의움직임만간신히느낄정도, 휴식시에도비대칭 Ⅵ 완전마비 (Total paralysis) 움직임없음 <Yanagihara grading system> 5점척도움직임없음 - 중간 - 정상 Y1 휴식시 (At rest) 0 1 2 3 4 Y2 이마주름 (Wrinkle forehead) 0 1 2 3 4 Y3 깜박거림 (Blink) 0 1 2 3 4 Y4 가볍게눈깜빡거림 (Closure of eye lightly) 0 1 2 3 4 Y5 뻐근하게눈깜박거림 (Closure of eye tightly) 0 1 2 3 4 Y6 관련된부분만오직깜박거림 (Closure of eye on involved side only) 0 1 2 3 4 Y7 코주름 (Wrinkle nose 0 1 2 3 4 Y8 휘파람 (Whistle) 0 1 2 3 4 Y9 활짝웃음 (Grin) 0 1 2 3 4 Y10 입꼬리가내려감 (Depress lower lip) 0 1 2 3 4 5점척도 : 4 정상 (normal), 3-약간마비 (slight paralysis), 2 중등도마비 (moderate), 1 심각한마비 (severe), 0-움직임없음 (total)
Part 3 권고안 49 참고문헌 1) 김종인, 고형균, 김창환. 구안와사의평가방법에대한고찰. 대한침구의학회 2001;18(2):1 17. 2) House J W, Brackmann D E. Facial nerve grading systems. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1985;93:146 7. 3) Yanagihara N. Grading of Facial Palsy. In Facial Nerve Surgery, Proceedings: Third International Symposium of Facial Nerve Surgery, Zurich, 1976. U. Fisch(Ed.). Amstelveen, Netherlands:Kugler Medical Publications. Birmingam, Al: Aesculapius Publishing Co. 1977:533 5.
50 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 03 특발성안면신경마비평가에적용되는진단기기 1 배경 특발성안면신경마비의평가에있어서진단기기를이용한평가방법은육안으로평가하는방법에비하여현증상에대하여보다객관적으로평가하는수단이될수있으며, 진단기기를통한측정결과를활용하여특발성안면신경마비의예후판단에적용하는연구들도국내외에서다양하게진행되어유의한결과들이보고되고있다. 이에한의사들도특발성안면신경마비의평가에사용되는진단기기의측정결과를활용할수있는능력이필요할것으로사료된다. 2 임상질문및권고안 Q1 특발성안면신경마비의평가와예후판단을위해사용되는진단기기로는무엇이있는가? 1) 개별근거의연구결과에대한설명근전도와신경전도검사의경우특발성안면신경마비와관련된기존의국내외임상진료지침에서도권고안으로채택하고있다. 연구에의하면 ENoG 검사상 axonal loss 값 (%) 이높을수록 4주후호전도평가점수가좋지않은경향을보이는유의한상관관계가확인되었으며, 1) ENoG상에서 Degenerative ratio가증가될수록 3주후의 House-Brackmann grade scale의변동폭이작고예후가좋지않은결과를보였다. 2) 여러연구결과를종합해볼때 ENoG 검사가특발성안면신경마비의예후판단에도움이될수있을것으로사료된다. 적외선체열진단 (D.I.T.I) 의경우안면신경마비에대한한의학연구에서많이사용되는진단기기중하나이다. 발병후 10일이내에촬영한 D.I.T.I 결과에서환측안면의온도가건측의온도보다높을수록예후가좋고, 환측의온도가건측의온도보다낮을수록예후가좋지않다는연구결과도있으며 ( 근거수준 IIb) 3), 12일이내의환자의경우환측예풍 (TE17) 영역이건측보다온도가높을수록예후가좋지않고환측의사죽공 (TE23), 찬죽 (BL2), 거료 (ST3), 협거 (ST6) 의온도는높을수록예후가좋다는연구결과도있었다. 4) 하지만일부연구들은 D.I.T.I 측정결과와안면신경마비의예후와상관성이없는결과를보이기도하였다. 이처럼 D.I.T.I를활용한다양한연구들을통해안면신경마비의현상태평가와예후판단을위한다양한방법의분석방법이시도되고있으나아직표준화된분석방법은없는실정이다. 향후표준화된방식을위한더많은연구가진행되어야할것으로사료된다.
Part 3 권고안 51 2) 권고안도출에대한설명근전도검사 (EMG) 와신경전도검사 (ENoG) 는이미특발성안면신경마비와관련된기존국내외임상진료지침에서도권고안으로채택하고있으며본개발그룹에서검색된문헌을통해서도특발성안면신경마비의예후판단에대하여의미있는결과를확인할수있다. 이에본권고안과관련하여채택된문헌의근거수준 (LE IIb) 에따라권고등급 B를부여하였다. 또한, 적외선체열진단 (D.I.T.I) 의경우모든연구결과에서아직표준화된분석방법이없는실정으로향후분석방법의표준화를위한더많은연구가진행되어야할것으로판단되어전문가합의에따라권고등급 C를부여하였다. 권고 권고내용특발성안면신경마비의예후판단을위해급성기가지난후근전도검사 (Electromyography, EMG) 와신경전도검사 (Electroneurography, ENoG) 의시행을권고한다. 특발성안면신경마비의예후판단을위해적외선체열진단기 (Digital Infrared Thermal Imaging, D.I.T.I) 의사용을선택적으로권고한다. 권고등급 B C
52 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 참고문헌 1) 서은비, 주현아, 임진영, 황충연. 말초성특발성안면신경마비의예후인자로서 Electroneuronography (ENoG) 의유용성에대한연구. 한방안이빈인후피부과 2011;24(3):55 64. 2) 박민철. ENoG를이용한말초성특발성안면신경마비의임상적고찰. 대한침구학회지 2004;21(5):219 26. 3) 성병곤, 박민철, 임규상. DITI를이용한특발성안면신경마비환자의호전도에대한임상적고찰. 대한외관과학회지 2000;13(2)190 9. 4) 송범용. 적외선체열진단법을이용한 Bell s palsy의임상적예후진단연구. 대한침구의학회지 2001;18(1):1 13. 5) 김진만, 홍철희, 두인선, 황충연, 김남권, 박민철, 이상관, 정상수, 윤준철. DITI 및전기신경전도검사 (ENoG 및 EMG) 를이용한구안와사 (Bell s palsy) 환자에대한임상적고찰. 대한외관과학회지 2003;16(2)189 211.
치료 Treatments 2 01 일반침 02 전침 03 매선 04 약침 05 기타침치료 06 한약 07 물리치료
54 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 01 일반침 (Manual acupuncture) 1 배경 특발성안면신경마비에대한침치료효과에대해서는다양한의견들이있으며양방의학계의기존임상진료지침에서는특발성안면신경마비에있어서침치료를권고할만한근거가아직부족하다고평가하고있다. 하지만국내에서는특발성안면신경마비에대한침치료선호도가높은편이며한의계에서도침치료의의미있는효과에대한보고가다양하게발표되고있다. 현재까지보고된임상연구들을바탕으로권고안을정리하고향후이와관련하여잘계획된대규모임상연구들이필요할것으로사료된다. 2 임상질문및권고안 Q1 특발성안면신경마비환자에게침치료군이양방치료군에비하여특발성안면신경마비로인한증상개선을보이는가? 권고적용군 중재 비교 결과 진료환경 (Population) (Intervention) (Comparison) (Outcome) (Health setting) 안면마비환자일반침양방치료 or 무처치군치료율한방일차의원및병원 1) 개별근거의연구결과에대한설명안면신경마비환자의침치료에대한 14편의무작위배정임상연구가포함된체계적문헌고찰연구에서임상시험참가자 1541명을분석한결과, 통합추정치는침치료군에서유효율이더높았다 (RR=1.14; 95% CI=1.04 to 1.25). 하지만대부분의포함연구들에서비뚤림위험이높으며, 침이안면신경마비환자에게효과적인지는근거가불충분하다고하였다. 1) 8편의무작위배정임상연구를분석한체계적문헌고찰의메타분석결과, 통합추정치는 4편의침치료와양방치료를비교한결과침치료군이전반적인치료율이더높았으며 (n=463, RR=1.07, 95% CI=1.02 to 1.13), 6편의침과양방병행치료군이양방단독치료군보다치료율이높게나타났다 (n=512, RR=1.11, 95% CI=1.05 to 1.17). 2)
Part 3 권고안 55 또한, 6편의무작위배정임상연구 ( 임상시험참여자 537명 ) 를포함하고있는침치료와양방치료를비교한코크란리뷰결과, 포함된연구들구체적인안면신경마비평가측정에관한보고는없었고치료율만보고하고있다. 또한, 부작용에대한보고도없으며, 연구의비뚤림위험이높은것으로평가하여침치료가안면마비환자의증상개선에불충분한근거를가지고있다고하였다. 3) 근거종합표 (Evidence table) 주저자 ( 연도 ) 연구설계 포함연구설계 포함연구수 ( 포함샘플수 ) 중재군 주요결과지표 효과추정치 포함연구질평가 SR 질평가 근거수준 Li (2015) 중국 SR RCT 14 (1541) 침 or 전침 or 침 + 양방 vs 양방 Response rate RR=1.14 [1.04-1.20]; P=0.005 Poor 중등도 Ia Kim (2012) 한국 SR RCT 8 (1043) 침 or 침 + 양방 vs 양방 1) Response rate ( 침 vs 양방 ) 2) Response rate ( 침 + 양방 vs 양방 ) 1) RR=1.07 [.02 to 1.13]; P=0.006 2) RR=1.11 [1.05 to 1.17]; P=0.001 Poor 중등도 Ia Chen (2010) 중국 SR RCT 6 (573) 침 or 침 + 양방 vs 양방 Response rate NS Poor 높음 Ia n.r.: not reported; SR: systematic review; RR: relative risk
56 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 특발성안면신경마비환자 119명을대상으로한무작위배정임상연구로침치료군 (n=28), 양방치료군 ( 스테로이드, n=53), 무처치군 (n=38) 으로나누어임상시험을진행, House-Brackmann grade (H-B grade) 으로평가한결과, 전반적인개선정도는침치료군은 96.4%, 양방치료군은 86.9%, 무처치군은 89.5% 로통계적으로유의하지는않았다. 이연구에서는침치료와양방치료가회복정도와회복속도에동일한결과를보인다고보고하였다. 4) 특발성안면신경마비환자 130명을대상으로한무작위배정임상시험연구결과침치료군이 97%, 양방치료군이 77% 로안면마비증상개선에유의하다고보고하였다. 5) 특발성안면신경마비환자 60명으로한무작위배정임상시험에서각각 30명으로나누어침치료와양방치료를 2주시행한후비교했을때, 침치료가치료율및 H-B grade에서보다나은결과를보였다. 6) 특발성안면신경마비환자 320명을침치료군 (n=107), 침 + 양방병행군 (n=106), 양방치료군 (n=107) 으로나누어연구를진행한결과침 + 양방병행군이 100%, 침치료군 99.1%, 양방치료군 91.6% 로총치료율은유의하지않으나완치율은각각 67%, 59.8%, 16.8% 로침치료를시행한두그룹이양방치료군보다유의하게나타났다. 7) 중국의 4개중의병원에서수행한다기관연구에서침치료단독시행군 (n=159), 침치료와양방치료 ( 스테로이드 ) 병행군 (n=160), 양방치료 ( 스테로이드 ) 단독군 (n=161) 으로나누어 4주간치료를시행하였다. 세그룹모두유의한호전을보였으며, 침치료를시행한두그룹이양방치료단독군에비해다소높은치료율을보였다. 침치료는환측의지창 (ST4), 협거 (ST6), 양백 (GB14), 하관 (ST7), 예풍 (TE17) 과양측의합곡 (LI4) 에시술하였다. 8) 특발성안면신경마비 108명을침치료군 (n=40), 침 + 양방병행군 (n=33), 양방치료군 (n=35) 으로나누어연구를진행한결과침 + 양방병행군이 100%, 침치료군 100%, 양방치료군 94.3% 로총치료율은유의하지않으나완치율은각각 75%, 75.7%, 57.1% 로침치료를시행한두그룹이양방치료군보다유의하게나타났다. 9) 한국경희대학교한방병원에서 39명의벨마비후유증환자를대상으로침치료군 (n=26), 무처치군 (n=13) 으로나누어일주일에 3회, 8주간치료를시행하였다. 침치료군은삶의질평가지표인 facial disability scale (FDI) 중사회적기능에서큰개선을보였으며 (MD=23.54; 95% CI=12.99 to 34.08), FDI 신체적기능에서도개선을보였다 (MD=21.54; 95% CI=7.62 to 35.46). 또한, Sunnybrook facial nerve grading 척도 (MD=14.77; 95% CI=5.05 to 24.49), 및 stiffness 척도 (MD=-1.58; 95% CI=-2.26 to -0.89) 도 8주치료후대기군에비해유효한결과를보였다. 침치료는건측의지창 (ST4), 협거 (ST6) 과환측의승읍 (ST1), 어요 (EX-HN4), 사죽공 (TE23), 영향 (LI20), 그리고양측의예풍 (TE17), 인영 (ST9), 수삼리 (LI10), 합곡 (LI4), 족삼리 (ST36), 양릉천 (GB34) 에시술하였다. 10)
Part 3 권고안 57 근거종합표 (Evidence table) 주저자 ( 연도 ) 연구설계 샘플수 ; 나이 ( 년 ) 중재군 (n) 비교군 (n) 주요결과지표 효과추정치 질평가 * 근거수준 Tong RCT 119 명 (A) 침 (20 분, 3 회 / (B) 양방 (Prednisone H-B grade NS L, L, U, Ib (2010) 12-95(n.r.) 주, 12 주, n=28) 30 mg 2 회 / 일, pep- (grade 3 or L, U, U, 홍콩 cidine 20 mg 2 회 / 일, better) L n=53) (C) 무처치군 (n=38) Liu RCT 130 명 (A) 침 (30 분, 1 회 / (B) 양방 (Prednisone Response P<0.01 U, U, H, Ib (1996) 8-75(n.r) d, 총 10 회, n=65) 20 mg, 3 회 / 일, rate H, L, L, 중국 vitamin B+dibazol, L n=65) Wang RCT 60 명 (A) 침 (30 분, 1 (B) 양방 (n=30) 1) H-B grade 1), 2) P<0.05, U, U, H, Ib (2007) (A) 42.2 회 /d, 총 10 회, 휴 1) I.V.: dexametha- 2) Response H, U, U, 중국 (B) 39.5 식 2 일, 총 20 회, sone 10 mg/d + 5 rate L n=30)+(b) % glucose solution 250 ml, 4 일 2) I.M.: vitamin B 1 100mg + vitamin B 12 0.5mg, 4 일 3) Oral : 4 days after I.V., oral acyclovir 200&400 mg/day in descending dose Yang RCT 320 (A) 침 (30 분, 1 회 /d, (B) 양방 (Predni- Response (A) vs (C), L, U, H, Ib (2006) (A) 35.9±11.1 총 10 회, 휴식 2 일, sone, 20~40 mg, rate P<0.01 H, U, U, 중국 (B) 36.7±11.4 총 20 회, n=107) dexamethasone, L (C) 35.9±11.1 (C) (A)+(B) 5~10 mg, (n=106) ethylprednisolone 100 mg, n=107) Li RCT 480 (A) 침 (30 분,1 회 /d, (C) 양방 (prednisone 1) Response 1) (A)vs(C), L, L, H, Ib (2004) (A) 40.5±15.7 5 회 / 주, 총 20 회, 30 mg, dibazole rate NS U, L, H, 중국 (B) 39.6±14.6 n=156) 10mg,vitamin B 1 2) FDI 2), 3) (A) L (C) 40.3±14.8 (B) (A)+(C) 100mg and vitamin 3) H-B grade vsc), (n=159) B 12 100mg, n=128) P<0.005 계속
58 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 주저자 ( 연도 ) 연구설계 샘플수 ; 나이 ( 년 ) 중재군 (n) 비교군 (n) 주요결과지표 효과추정치 질평가 * 근거수준 Zhu RCT 108 (A) 침 (30 분, 1 회 / (C) 양방 (Prednisone Response (A)vs(C), NS U, U, U, Ib (2006) 15&69(n.r.) d, 총 10 회, 휴식 2 5mg, 3 회 /d, n=35) rate U, U, U, 중국 일, 총 20 회, n=40) U (B) (A)+(C) (n=33) Kwon RCT 39 (A) 침 (30 분, 1 주일 (B) 무처치군 (n=13) 1) FDI( 사회적 ) 1) MD, 23.54 L, L, H, Ib (2015) (A) 50.85± 3 회, 총 24 회, n=26) 2) FDI( 신체적 ) [12.99 to L, L, L, 한국 10.48 3) Sunny 34.08] L (B) 13/13; 50.54 brook 2) MD, 21.54; ±11.48 facial [7.62 to nerve 35.46] grading 3) MD, 14.77 4) Stiffness [5.05 to 척도 24.49] 4) MD, -1.58 [,-2.26 to &0.89] FDI: facial disability index; H-B grade: House Brackmann grade; MD: mean difference; n.r.:not report; NS: not significant; RCT: randomized control trial *Domains of quality assessment based on the Cochrane tools for assessing risk of bias. [(1) random sequence generation, (2) allocation concealment, (3) blinding of participants and personnel, (4) blinding of outcome assessment, (5) incomplete outcome data, (6) selective outcome reporting and (7) other sources of bias (we evaluate baseline imbalance). L indicated a low risk of bias; U indicated that the risk of bias is uncertain; H indicated a high risk of bias.]
Part 3 권고안 59 Q1 권고안도출에대한설명 3편의체계적문헌고찰연구 (Ia) 와 7편의무작위배정임상연구 (Ib) 들을종합하여볼때, 일부연구에서특발성안면신경마비에통상적인양방치료를시행하는경우보다침치료를시행하는경우증상개선에더효과를보인결과를볼수있었으나모든연구결과가일관성있는결과를보이지는않았다. 특발성안면신경마비에대한침치료는효과적이며안전한치료방법이므로위해보다는이득의효과가큰것으로판단된다. 또한우리나라에서현재특발성안면신경마비치료에침치료가다빈도로사용되고있으므로정성적으로가치와선호도의변이가크지않을것으로판단된다. 다만비용대비효과를평가한국내외연구논문이현재까지없으므로비용에관한판단은제외한다. 이에특발성안면신경마비에통상적인양방치료또는무처치군에비해침치료를시행하는것을권고하여권고등급 A를부여하였다. 권고 권고내용권고등급참고문헌임상질문 특발성안면신경마비에대하여침치료를시행하지않는것에비해시행하는것을매우권고한다. A 1-10 Q1
60 특발성안면신경마비韓醫임상진료지침 Q2 스테로이드 (Steroid) 요법을시행중인특발성안면신경마비환자에게침치료를시행하는것이 시행하지않는경우에비해증상개선에도움이되는가? 권고적용군 중재 비교 결과 진료환경 (Population) (Intervention) (Comparison) (Outcome) (Health setting) 특발성 안면신경마비환자 일반침 + 양방양방 FDI, 치료율한방일차의원및병원 FDI: facial disability index 1) 개별근거의연구결과에대한설명특발성안면신경마비환자 320명을침치료군 (n=107), 침 + 양방병행군 (n=106), 양방치료군 (n=107) 으로나누어연구를진행한결과침 + 양방병행군이 100%, 침치료군 99.1%, 양방치료군 91.6% 로총치료율은유의하지않으나완치율은각각 67%, 59.8%, 16.8% 로침치료를시행한두그룹이양방치료군보다유의하게나타났다. 7) 중국의 4개중의병원에서수행한다기관연구에서침치료단독시행군 (n=159), 침치료와양방치료 ( 스테로이드 ) 병행군 (n=160), 양방치료 ( 스테로이드 ) 단독군 (n=161) 으로나누어 4주간치료를시행하였다. 세그룹모두유의한호전을보였으며, 침치료를시행한두그룹이양방치료단독군에비해다소높은치료율을보였다. 침치료는환측의지창 (ST4), 협거 (ST6), 양백 (GB14), 하관 (ST7), 예풍 (TE17) 과양측의합곡 (LI4) 에시술하였다. 8) 특발성안면신경마비 108명을침치료군 (n=40), 침 + 양방병행군 (n=33), 양방치료군 (n=35) 으로나누어연구를진행한결과침 + 양방병행군이 100%, 침치료군 100%, 양방치료군 94.3% 로총치료율은유의하지않으나완치율은각각 75%, 75.7%, 57.1% 로침치료를시행한두그룹이양방치료군보다유의하게나타났다. 9) 특발성안면신경마비환자 108명을대상으로무작위배정임상시험결과, 침 + 양방병행치료군이양방치료군에비해치료율이유의하게감소하였다. 11)