2004 년도예비타당성조사연구보고서 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 2004. 9. 한국개발연구원
제출문 기획예산처장관귀하 본보고서를귀기획예산처가의뢰한 ꡔ 보건 복지사업예비타당성조사방법 연구 ꡕ 의최종보고서로제출합니다. 2004. 9. 한국개발연구원원장 김중수
< 연구진 > 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 KDI 연구진 : 윤희숙부연구위원 ( 연구총괄 ) 이승헌주임연구원
목차 제 Ⅰ 장서론 1 제 1 절보건 의료부문사업평가를위한기초연구의배경과필요성 1 제 2 절보건 의료부문예비타당성조사의방법론개괄 5 제 Ⅱ장사업의개요및기초자료분석 6 제1절사업의개요 6 제2절기초자료분석 7 제3절조사의쟁점 8 1. 의료수요평가 8 2. 의료시설의성격 8 3. 사업주체와재원조달방안 9 제 Ⅲ장경제성분석 10 제1절병상수요추정 10 제2절편익추정 20 1. 편익의유형 20 2. 병원건립으로인한일반적편익항목 22 제3절기술적검토 31 1. 계획의적합성 31 2. 입지의적합성 31 3. 토지이용계획안분석 37 4. 부문별공간구성과면적배분 39 5. 종합평가 43 제4절비용추정 47 1. 비용의유형 47 2. 병원건립에따른일반적비용항목 48
제5절비용편익분석사례 55 1. 고령인구재가서비스관련비용편익분석 56 2. 예방접종사업의비용편익분석 70 제6절비용효과분석 (Cost-effectiveness analysis) 75 1. 재활서비스의비용효과분석 75 2. 암검진프로그램의비용효과분석 78 3. 고혈압관리의비용효과분석 87 제 Ⅳ장병상자원현황과지역별병상자원공급현황 89 제1절병상자원현황 89 1. 적정병상공급을위한정책적개입의필요성 89 2. 병상자원공급정책의경향 91 3. 병상자원공급추이 91 제2절선진국과비교한우리나라병상자원현황검토 103 1. 선진국의병상자원현황및변화추이 103 2. 선진국과비교한우리나라병상자원량의특성 105 제3절지역별병상자원수급현황 106 1. 지역별병상공급추이 106 2. 지역간의료서비스이용인구이동상황 124 제 Ⅴ장병상자원공급에관한관련계획및정책방향과의일치성평가 144 제1절공공의료확충방안대두의배경 144 제2절공공의료확충방안 146 1. 공공의료현황과개선목표 146 2. 공공의료확충세부방안 147 3. 지역거점병원개념과기능의검토방향 151 4. 지역거점병원의기대되는효과 154
참고문헌 157 부록 1. 소지역별환자의진료지역현황, 1996 년 161 부록 2. 소지역별환자의진료지역현황, 1999 년 168 부록 3. 소지역별환자이동도순위, 1996 년 173 부록 4. 소지역별환자이동도순위, 1999 년 180
표목차 < 표 Ⅲ- 1> 입원의료이용가중치 15 < 표 Ⅲ- 2> 인구 1인당연간입원의료이용일수 16 < 표 Ⅲ- 3> 병원급이상건강보험입원환자의진료건수와내원일수추이 18 < 표 Ⅲ- 4> 공공병원의병상당부지면적사례 33 < 표 Ⅲ- 5> 소음분석에따른거주성 34 < 표 Ⅲ- 6> 검토항목의설정 35 < 표 Ⅲ- 7> 환경영향요소및평가항목간행렬식대조표 36 < 표 Ⅲ- 8> 국내병원의병상당면적사례 38 < 표 Ⅲ- 9> 최근신축공공병원의병상당병원면적 39 < 표 Ⅲ-10> 병원의기능단위별소요공간및구성 40 < 표 Ⅲ-11> 부문별면적배분사례 - 1 41 < 표 Ⅲ-12> 부문별공간배분사례 - 2 42 < 표 Ⅲ-13> 계획원칙 44 < 표 Ⅲ-14> 평가계수 45 < 표 Ⅲ-15> 계획원칙별가중치 46 < 표 Ⅲ-16> 종합평가표 46 < 표 Ⅲ-17> 평당공사비사례비교 50 < 표 Ⅲ-18> 최근병원정보시스템구축현황 53 < 표 Ⅲ-19> 기능자립도를이용하여하루당비용을예측하기위한회귀방정식 60 < 표 Ⅲ-20> GDH 샘플과비교그룹의특성요약 62 < 표 Ⅲ-21> GDH 프로그램의일반비용 63 < 표 Ⅲ-22> 전문가비용 : GDH 프로그램환자진료를위한인적비용 64 < 표 Ⅲ-23> GDH 프로그램의총비용 65 < 표 Ⅲ-24> SMAF 항목과상응하는 WHO 장애분류 69 < 표 Ⅲ-25> 중증도와비용종류에따른 A형간염의건당비용 (Cost per hepatitis A case by degree of severity & type of costs: 1997) 73 < 표 Ⅲ-26> A형간염예방접종의편익과비용 ($) 74 < 표 Ⅲ-27> 검진으로인해연장된수명 1년당의비용 ( 대상인구 100,000명기준 ) 83
< 표 Ⅳ- 1> 의료기관수추이 92 < 표 Ⅳ- 2> 병상수추이 93 < 표 Ⅳ- 3> 대도시 시 군별의료기관수 95 < 표 Ⅳ- 4> 대도시 시 군별병상수 97 < 표 Ⅳ- 5> 대도시 시 군별인구 10만명당의료기관수 99 < 표 Ⅳ- 6> 대도시 시 군별인구 10만명당병상수 101 < 표 Ⅳ- 7> 연도별의료기관당병상수 102 < 표 Ⅳ- 8> OECD 국가의인구 1,000명당병상수비교 104 < 표 Ⅳ- 9> 지역별병상수및인구 1,000명당병상수 (1996) 107 < 표 Ⅳ-10> 지역별병상수및인구 1,000명당병상수 (1999) 108 < 표 Ⅳ-11> 지역별병상수및인구 1,000명당병상수추이 (2002) 109 < 표 Ⅳ-12> 2002년기준시도별보정인구 110 < 표 Ⅳ-13> 의료기관별 지역별병상수와보정인구 1,000명당병상수 (2002) 111 < 표 Ⅳ-14> 지역별의료기관수와병상수 (1997) 113 < 표 Ⅳ-15> 지역별폐업병원수와병상수 (1997~2000) 114 < 표 Ⅳ-16> 지역별신설병원수와병상수 (1997~2000) 115 < 표 Ⅳ-17> 지역별신설 폐업, 병상수조정병원수 (1997~2000) 116 < 표 Ⅳ-18> 지역별병상변화유형별병상수 (1997~2000) 117 < 표 Ⅳ-19> 지역별의료기관수와병상수 (2000) 118 < 표 Ⅳ-20> 지역별폐업병원수와병상수 (2000~2003) 119 < 표 Ⅳ-21> 지역별신설병원수와병상수 (2000~2003) 120 < 표 Ⅳ-22> 지역별신설 폐업, 병상수조정병원수 (2000~2003) 121 < 표 Ⅳ-23> 지역별병상변화유형별병상수 (2000~2003) 122 < 표 Ⅳ-24> 지역별의료기관수와병상수 (2003) 123 < 표 Ⅳ-25> 대권별지역친화도 (RI) 와지역환자구성비 (CI)(1996) 126 < 표 Ⅳ-26> 대권별지역친화도 (RI) 와지역환자구성비 (CI)(1999) 127 < 표 Ⅳ-27> 대권별지역친화도 (RI) 와지역환자구성비 (CI)(2002) 128 < 표 Ⅳ-28> 소지역별환자의진료지역현황 (2002) 130 < 표 Ⅳ-29> 소지역별환자이동도순위 137 < 표 Ⅴ-1> 민간의료기관과공공의료기관의진료관련지표비교 155
그림목차 [ 그림 Ⅲ-1] 가격변수로서의대기시간 25 [ 그림 Ⅲ-2] 대기시간에따른진료편익변화 27 [ 그림 Ⅲ-3] 계획원칙에따른평가과정 43 [ 그림 Ⅲ-4] 기능자립도의자연적저하와 GDH 프로그램의효과 61 [ 그림 Ⅲ-5] 스크리닝모델에기반한 S자결정경검사와대장내시경검사율수치 (the stipulated number of sigmoidoscopies and colonoscopies employing the suggested screening model) 80 [ 그림 Ⅴ-1] 공공보건의료체계도 148
보건 복지사업예비타당성조사방법연구 제Ⅰ장서론제Ⅱ장사업의개요및기초자료분석제Ⅲ장경제성분석제Ⅳ장병상자원현황과지역별병상자원공급현황제Ⅴ장병상자원공급에관한관련계획및정책방향과의일치성평가
제 Ⅰ 장서론 제 1 절보건 의료부문사업평가를위한기초연구의배경과필요성 예비타당성조사의대상이되는의료시설은보건 의료서비스가제공되는수단이다. 즉시설그자체로서존립근거를갖는것이아니라, 그것이매개가되어제공되는보건 의료서비스를통해서만의미를갖는다. 따라서시설건립의타당성을평가하기위해서는보건 의료서비스가본질적으로갖는성격과우리나라에서이러한서비스가제공되고있는상황을살펴보는것이필요하다. 우선보건 의료서비스는사적재화인동시에공공재로서의성격과외부성을갖는다는것이일반적인인식이다. 공중보건사업이나, 의료관련연구개발등은이에대해직접적으로비용을지불하는사람들보다더넓은범위의사람들에게혜택이돌아가고, 직접적으로서비스를제공하는사람들에게보장되는수익률역시매우낮은공공재의성격을갖는다. 또한전염병에대한예방접종등보건 의료서비스는분야에따라종종외부성을갖는다고인정된다. 따라서보건 의료서비스는효율성을강조하는경제학이론적인측면에서만보았을때도시장의기능만으로는효율적인가격형성이보장될수없으며, 사회적으로효율적인수량만큼의생산이자연스레이루어지는것도기대하기어렵다. 또한규범적 (normative) 인시각에서는형평성의제고역시중요한정책목표이다. 계층간 지역간의료서비스의향유라는면에서도문제를바라보아야한다는것이보편적인정서이기때문이다. 적절한수준과양의의료서비스가모든국민에게제공되어야한다는가치판단이보편적으로전제되며, 이러한인식의바탕에는건강하게살권리가개인의기본적인권리에포함되기에국가가이를위해책임있게노력해야한
2 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 다는생각이존재한다. 즉보건의료의영역에서는지불능력과관계없이모든국민이최소한의수준을보장받아야한다는사회적인인식이대부분의나라에서존재하는것이다. 물론무엇이최소한도로보장되어야하는수준이며, 이를어떠한방식으로공급해야하는지에대해서는국가별로커다란차이가있으며, 이는형평성에관한사회적인식, 합의수준의차이에기인한다. 보다근본적으로이러한사회적합의수준은각사회가기반한사회문화적전통과경제상황에의해결정될것이다. 그런데의료이용의형평성이란국민건강의형평성이라는보다궁극적인목표를달성하기위한중간목표일뿐이다. 건강한삶을영위하는것이기본권적인성격을가지며, 사회적으로동의된수준을모두에게보장해야하나, 이를위해서는보다가시적으로관찰가능한측면을기준으로삼을필요가있다. 의료이용의형평성을기준으로삼는것은이러한의미에서자연스러우나, 이또한국민건강수준의형평성을측정하기위해충분한척도는아니다. 왜냐하면의료서비스이용외에도국민의건강에영향을미치는많은변수들이존재하기때문이다. 특히소득수준이건강상태에영향을미친다는것이경험적으로알려져있기에, 소득분배상황이라는근본적사회 경제적변수역시국민건강을결정하는중요한변수이다. 즉, 궁극적인목표인건강수준의형평성정도는구체적으로명시되기어려운추상적인개념인한편, 이에영향을미치는요소들역시구체화되기어려운근본적인사회경제적환경변수들을포함한다. 다시말해서, 의료이용의형평성은국민건강의형평성이라는목표를위한단지하나의수단으로서의의미를가지나, 의료정책의수립과시행이라는측면에서는가장구체적이고실제적인조치들을실현시킬수있는부분이기도하다. 예비타당성조사의직접적인대상이되는의료자원, 특히의료기관의설립문제는의료이용의형평성과밀접한관련을가지며, 예비타당성조사를위한기초적연구로서의목적을달성하기위해서는의료관련시설의건립사업이근본적으로경제적효율성과함께의료이용의형평성이라는문제와도맞닿아있다는점이지적되어야할것이다. 앞에서도밝혔듯이, 의료이용의형평성이어느정도로보장되어야하는가의문제는각사회의경제적, 사회적, 문화적배경에의한사회적합의에의해결정되며, 우리나라의경우분명한수준에대한합의는아직이루어지지않은상황이다. 단, 조심스럽게진단하자면, 의료이용의사각지대가넓게존재하며, 이를개선해야한다는것에대해서이론을제기하는사람이거의없다는것이다. 이는참여정부의 공공의료기관확충정책 의기본적인정신이기도하다.
제 Ⅰ 장서론 3 결국의료자원의경우재화로서의성격이특수해서이거나, 기본권적인인식에기반해서이거나, 보건 의료서비스의양과질이일정하게보장될수있도록뒷받침해야한다는전제조건에부합하게자원이배분되어야하며, 이를위해서는의료시설의공급량이일정수준이상으로보장되는것이필요하다. 그러나의료부문의경우자본의진입과퇴출이유연하게조정되는것이불가능한부문이기에의료시설이과다하게공급되는경우, 자원의왜곡을낳는정도역시심하다. 특히의료시설의중추적인부분인병상의경우일단공급된후에는상당정도불가역적인성격을갖는동시에여타보건의료자원의공급량에대한파급효과가크기에병상공급은신중하게결정되어야할필요가크다. 따라서공적자금을투입하는신규시설을건립하는경우일반적인사적재화와는전혀다른의료자원의특성을충분히고려하면서매우공적인시각에서접근하는것이요구된다. 결국이러한점이의료자원을정책적으로관리해야하고, 특히신규의료시설건립시타당성을미리평가할필요가있다는것의근거이다. 보건 의료부문예비타당성조사의현황을살펴보면, 국가의지원으로설립되는병원의경우 2003년상반기부터예비타당성조사대상에편입되기시작했다. 2004년 10월현재부산대양산병원 (2003년상반기 ), 서울보훈병원 (2003년하반기 ), 원자력의학원동남원분원 (2004년상반기 ), 울산지역병원 (2004년상반기 ) 등의사업에대한예비타당성조사와제주대학부속병원확장이전사업에대한타당성재검증 (2004년상반기 ) 이완료되었다. 의료시설건립에관한예비타당성조사를수행하기위해서는기존의조사방법론과상이한방법론이요구되는부분에서보건 의료부문의특수성을반영하여조사방법론을정립해야한다는요구가크게인식되고있다. 주요하게는보건 의료부문에서발생하는편익과비용을제시하고이를계량화하는방식을제안하는것이현재의시급한과제이다. 그런데의료부문의특수한편익과비용을측정하여평가방법론을정립한다는최종적인목표를위해서는, 우선관련된연구들을소개하고이를한국의상황에적용할방식에관한고민이선행되어야한다. 의료부문의경우역사적으로발전되어온제도와사고방식이각국의상황을판이하게규정하고있으며, 이에따라사업에대한평가방식역시단일하게묶여지기어려운측면을갖기때문이다. 본보고서는의료부문사업평가방법론정립을위한기초연구이다. 이후보다정형화된형태로제시하게될보건 의료부문예비타당성조사지침을수립하기위해사전적으로기초연구를수행한셈이다. 예비타당성조사수행시앞에서밝힌사회경제적문제들을인식한후개별사업의특수성을파악해야할것이라는점을고려하여, 신규시설건립사업을평가할경우사전적으로가져야할정보들을폭넓게담아내
4 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 려노력하였다. 또한이론적인논의뿐만아니라우리나라의의료시설배분현황에대한정보를제공하려노력했다. 의료서비스이용현황에대한문헌이상대적으로풍부한데비해, 의료시설에관해서는지역적배분을비롯한공급현황에대해정보를제공받을수있는자료가미비한상황이었기에, 향후의료시설에관한구체적인평가를진행함에있어이는절실히요구된다하겠다. 이러한작업을수행함에있어본보고서는자의성을배제하기위해규범적인판단을최소화하면서, ( 본질적으로규범적인판단이완전히배제될수없는영역이긴하나 ) 다른나라와의비교를통한우리나라상황을객관적으로제시하고, 정부의정책적방향을고려하여예비타당성조사수행시연구자들에게필요한정보들을제공하는것을목표로한다. 또한적절하다고판단되는부분마다기존에수행된조사사업의경험을삽입하여구체적인상황에의적용사례를제시하였다. 보고서의구성은다음과같다. 보건 의료부문의국고지원사업이현재까지병원사업에제한되어온점을감안하여병원건립으로인한비용편익분석에집중하였다. 기존에수행되어온예비타당성조사의방법론내에서보건 의료부문의특수성을반영하여예비타당성조사를수행하기위한기초연구라는목적에부응하기위해보건 의료부문에서발생하는편익과비용의항목을포괄적으로제시하고이를계량하기위해시도했다. 또한많은의료관련국가사업이특정의의료시설과직접적으로결합되지않는프로그램적성격을가진다는점을고려하여프로그램사업평가의사례역시일부포함시켰다. 이에더해국가적인차원의의료자원배분에관한판단의근거를제공하기위하여전반적병상수급현황과지역인구들이진료를받기위해이동하는유출현황에대한경험적연구를통해지역별수급현황을검토했다. 마지막으로예비타당성조사수행시주요하게고려되어야하는점이국가의장기적인정책방향이라는점을고려하여, 의료자원배분에관한정부정책방향을포함하였다. 물론이는참여정부의정책방향이긴하나, 이전시기부터의정책의연장선상에서개선 발전된안이라고평가되기에장기적인방향이라간주하였다.
제 Ⅰ 장서론 5 제 2 절보건 의료부문예비타당성조사의방법론개괄 보건 의료부문예비타당성조사에있어서도일반적인예비타당성조사방법론의구성을보존하여, 다른부문과기본적인일반성을공유하는것이바람직할것이라판단된다. 사업의개요및기초자료분석, 경제성분석, 정책적분석, 종합평가의순으로짜여진예비타당성조사의일반적인구성을준수하면서, 각부분에보건 의료부문의특수한고려점들을반영하는방식이다른사업과의일관성이나비교가능성을위해유용할것이기때문이다. 보건 의료부문사업의평가에서가장특수한점인동시에가장난해한점은경제성분석을위한편익과비용의계측이어렵다는점이다. 보건 의료부문특수의계측항목들이다수존재하며, 대부분의경우화폐단위로측정하기어렵기때문이다. 또한사업의성격에따라포함되는개별항목에도커다란차이가존재한다. 동일한병원사업의경우에도, 일부의항목은개별병원마다포함여부가다르게결정되는경우도빈번하다. 따라서경제성분석을위해일반적인편익과비용의유형과항목을제시하고계량화하는방식을제시할것이나, 사업특수적인항목들은각조사사업이수행될때마다새로이검토되어야할부분이며, 아직계량화가시도되지않은항목의경우계속적인연구가필요하다. 또한이부문에있어서사업의평가가사업특수적인부분을분석내에핵심적인요소로포함할수밖에없다는점을고려하여, 비용편익분석과비용효과분석의사례들도제시하였다. 이러한사례들을성급히일반화하기보다는각개별사업의특수성을반영한방식에대해시사점을얻는것이바람직할것이라판단하였다. 정책적분석을위해서는일반적으로수행되는지역경제파급효과 (MRIO) 분석과지역균형발전을위한지역낙후도분석을공통적으로수행하는것이필요할것이나병원건립의정책적함의에있어서는이러한분석들이갖는의미가제한될것이라는점이고려되어야할것이다. 병원건립사업의정책적의미를판단하기위해서는전반적인병상수급상황이나의료자원정책에관한국가적차원의관련계획들에대한검토가선행되는것이보다중요할것이다. 따라서제Ⅳ장에서는이러한판단의근거를제공하기위해환자조사데이터와기존문헌의통계치를이용하여병상자원공급현황에관한경험적연구를포괄적으로수행했으며, 제Ⅴ장에서는공공의료확충에관한장기적정책방향을제시하였다.
제 Ⅱ 장사업의개요및기초자료분석 제 1 절사업의개요 사업의개요는사업이추진되어온경위와내용에대해개략적인설명을제공하는과정으로사업추진주체, 추진경위, 사업내용등의구성요소를포함한다. 먼저사업추진주체에관해언급하자면, 의료시설에관해단일한주무관리부처가존재하지않는우리나라의특수성으로인해병원사업의추진주체는다양하게나타난다. 부산대양산병원의경우국립대학범주에포함되었기에, 병원의성격은민간병원과흡사했으나국립병원이라는이유로국고지원의대상이되었으며, 사업주체는부산대학교였고, 국립대학병원이었기에관할부처는교육부였다. 울산지역병원의경우사업주체는울산광역시이나성격은지방공사의료원과유사하여주무부처는보건복지부였고, 부산의학원동남원분원의경우사업주체는원자력의학원이며, 과학기술부가주무부처였다. 또한추진경위를조사하는과정을통해어떠한경로로사업이제안되고추진되었는지, 추진과정에서주도적인참여를한주체들이누구인지를파악하는것도중요하다. 흔히병원의성격에관한뚜렷한구상이나운영계획이없이일반적이기만한사업계획을제출하는경우가존재하는데, 이는주로지역의수요에기반하여사업계획이수립되지않은경우이다. 따라서추진경위를파악하는과정은해당지역에서대상시설을절실하게필요로하는지와필요로하는성격을갖추었는지, 어떠한이해관계들이사업의배경에존재하는지를평가하기위한필수적조건이다. 사업내용부분에서는공중보건사업, 예방을위한각종캠페인, 취약계층진료등의공공적성격을얼마나담당할것인지가검토되어야한다. 대학병원의경우필요
제 Ⅱ 장사업의개요및기초자료분석 7 한교육기능과진료기능을수월하게병행할수있도록시설에대한계획과운영계획이수립되어져있는지검토되어야하며, 또한암센터, 재활센터, 심장센터등특성화된진료센터의계획이포함되어있는경우각각의기능이해당지역에서절실하게요구되는것인지를분석해야할것이다. 제 2 절기초자료분석 기초적자료분석을위해서는사회경제적환경분석이가장선행된다. 해당지역의인구, 인구구성, 발전전망에따른사회 경제적환경변화등에대한기초자료가우선적으로검토된다. 또한병원입지의가장중요한요소중하나는환자들의접근성이기에해당지역의대중교통망과도로접근성등에관한자료가세밀히검토되어야한다. 사회경제적환경과함께가장중요하게검토되어야하는것은의료환경이다. 이를위해서는우선적으로지역주민이의료서비스를이용하는것에양적부족으로인한접근성의제약이존재하는지가검토되어야한다. 민간자본의경우구매력이있는수요자층을발견내지창출하여수익을확보하는것이주목적이기에수익성이보장되는지역을발견하는것이중요한조건이나, 이와달리국고지원사업의경우추가적인의료시설이필요한지가우선적으로검토되어야하기때문이다. 또한지역주민의의료서비스에대한수요에특수한성격이존재하는지가검토되어야한다. 예를들어공업도시의경우산재나재활의요구가클수있으며, 고령인구의비중이높은경우장기요양병상이나재활의필요가클수있다. 의료환경분석을위해서는필수적으로현재지역주민의의료서비스이용도와함께타지역으로의유출현황등도검토되어야한다. 추가적으로조사의초기에환경문제를초래할가능성에관한다양한자료를확보하여환경성을검토할필요가있다. 자료가충분히존재하지않는경우현장답사등의과정을통해전문가의의견을확보하는것이바람직할것이다. 예비타당성조사단계에서는자료의제약으로인해환경성에대한충분히신뢰성있는결론을도출하기는어려운것이사실이나, 주어진제약하에서향후문제가될소지가명확한부분을사전적으로걸러내는역할을담당해야할것이다. 마지막으로해당시설의건립에관한주민의견을표현하는자료역시주요하게검토되어야한다. 지방정부공무원등의사업주체와실제적으로시설을이용하게될주민의요구가괴리될가능성이존재하기에주민요구사항등이표현된각종건의서등을확보하여실제의지역요구가무엇인지확인해야할필요가있다. 특히병원의
8 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 경우사회복지기능에대한기대수준이높기에지역사회에기반한시민단체등의건의사항도다양하게존재한다. 따라서이를미리검토하여각이해관계자들의입장을파악하는것이필요하다. 제 3 절조사의쟁점 1. 의료수요평가 우선적으로고려되어하는것은충분한의료수요가해당지역에존재하는지의여부로서, 병상수요에대한평가는평가자에따라편차가크게나타나는것이일반적이다. 특히수요자체가독립성을갖는것이아니라공급량에영향에받기에어떤결정도사후적으로정당화되기용이하다는특성을가진다. 따라서사업추진주체의경우과다한병상수요추정치를주장하게될소지가크다. 이에대해엄밀하고객관적인판단근거를제시가힘든것이사실이나, 병상수요치를산출하는데사용한뚜렷한근거를요구해야하며, 예비타당성조사시에도동일한요구를만족시켜야할것이다. 따라서추정치에대한근거자료와논지를분명히하는것과더불어수요추정에있어기반이된관점을분명히하는것이필요하다. 병상수요의결정자체가완전히수학적 경제적추론만으로결정될수있는것이아니라전반적인병상공급정책이나해당지역의발전전망등에기반해야하기에자의적인부분이개입되기쉽다는것에유의해야하며, 평가자는스스로가기반한관점을명시적으로제시해야한다. 2. 의료시설의성격 해당지역의인구구조나산업구조, 기존에조성된의료환경등에따라지역에서가장필요로하는의료시설의성격을판단할필요가있다. 그러나수익성의측면에서병상수가많고고급시설을갖춘병원일수록유리한것이국내의실정이기에병원건립사업의주체들은지역특수적인요구나필요보다대형고급병원에가까워지기위해사업계획을수립하거나, 사업계획의일부를강조하게되는경향이존재하는것이사실이다.
제 Ⅱ 장사업의개요및기초자료분석 9 이런경우사업의제안을위해표방한지역특수적인필요가희석되며, 국고지원병원으로서의성격이민간병원과차별화되지않게되는문제점이발생한다. 따라서조사시작시점에대상병원이표방하는바를검토하는한편, 실제계획안에서그러한목적이충실히반영되어있는지를밝혀야할것이다. 3. 사업주체와재원조달방안 병원이갖는공공성의정도는수익성을보장해야하는정도에관한방향으로이어져재원조달에대한이견을초래할수있다. 또한지역특수적인수요를만족하는경우지방공사의료원의형태로지방자치단체가재원을조달하는것이원칙이나, 국가적인차원에서개별지역의의료자원공급이갖는중요성에대한평가에따라국고로지원되는국립병원의형태가제안되기도한다. 이렇듯재원조달방식에대해정형화된규칙이존재하는것이아니기에, 각개별사업이가진특성과지방자치단체, 사업주체가직면한조건, 중앙정부의입장등에대해세밀히분석해야할필요가있다.
제 Ⅲ 장경제성분석 제 1 절병상수요추정 1. 의료서비스수요의의미 의료서비스에대한욕구 (want), 필요 (need) 와수요 (demand) 는각각고유한의미를가지면서분리되는개념들이다. 욕구는환자들이원하는의료서비스량을뜻하며, 필요는의료전문가가환자의상태에근거하여필요한의료서비스량에관해판단하는의학적필요량을뜻한다. 전문가의소견에의해뒷받침되느냐의차이가있으나, 욕구나필요모두경제력에의해뒷받침되어실현될가능성이있느냐와는직접적인관련이없다. 이에반해수요는건강상태뿐아니라, 의료서비스의가격, 환자의소득수준, 의료보험제도등각종경제적상태나제도적요인, 교육수준등에의해종합적으로초래된의료서비스구입량을뜻한다. 스스로에게필요한진료서비스에관해개인들의정보량은부족한것이일반적이기에의료자원의필요공급량분석에있어욕구는적절한기준으로인정받고있지못하다. 그러나경제력의기반이뒷받침되는경우수요로연결되기에하나의기준으로작용한다. 환자의건강상태에의해서만결정되는필요와비교할때, 수요는경제적, 제도적요인에의해변화하게된다. 따라서필요를기준으로하는공급량을설정하는경우, 필요가유효수요로연결되지않을때, 즉경제적으로뒷받침되지않은필요를기준으로의료시설을공급할경우시설의유휴화와자원의낭비가초래되는문제점이존재한다. 그러나필요가
제 Ⅲ 장경제성분석 11 수요화된경우만을고려하는경우, 접근성이제약된인구층에게는계속적으로필요가충족되지않는현상이지속될것이다. 이러한이유로공급량결정시자원의효율적인배분을위해유효수요가기준이되는사적재화의일반적인경우와는달리의료부문에서는이것이서비스공급량을결정함에있어전적인판단의기준이되는것은바람직하지않다. 수요로실현되지못하는긴급한필요를충족시키는것역시공공부문에서담당해야할책무에포함되기때문이다. 또한수요만을기준으로공급량을결정할경우경제적분석상의문제점도존재한다. 수요추정에만따른공급결정시공급이수요에미치는영향을간과하게되곤하기때문이다. 환자가의료시설의소비자이기는하나입원결정과재원기간에대한결정은의사의결정에따르는것이보편적이다. 또한환자는일부의비용을부담하긴하나의료시설건립과관련된비용을고려하지않으며의사역시다른종류의환자가진료를받지못하게되거나짧게재원하게되는효과를충분히고려하지않기에, 의료자원의배분은최적수준을벗어날원인들이존재한다. 따라서의료시설의건립결정과관련해서는정부의계획과관리정책이중요한의미를갖는다. 이는경험적으로도뒷받침이되는데, 병상이부족하고대기환자가많을수록재원일수가짧고, 외래진료가강조되는한편, 병상공급이증가하면입원율과재원일수가길어지는등가용병상수의지역간변이를분석했을때수요는외생적인공급변화와비례적으로증가하는것이관찰된다. 따라서현재관측되거나예측되는수요를모두만족시키기위한공급계획은결과적으로부적절하다할수있다. 수요예측치에병상수공급을맞추려고만애쓰기보다병상공급정책은보다높은차원의, 의료시설과인력에관한의료자원정책의부분이되어야하며, 이는의료서비스의형평성에관한사회적합의에기반해야한다. 2. 병상수요추정방법 병원의입원의료수요와병상수를추정하기위한일반적인절차와방법은다음과같다. 1 진료권분석 : 예상진료권의설정, 진료권내인구, 교통환경, 지역개발방향등을조사 2 예상진료권내병상수급현황의분석 : 주진료권내의공급병상수, 인접한부진료권내의공급병상수등을조사
12 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 3 예상진료권내의인구수추정 : 주진료권과부진료권내인구등을조사 4 예상진료권내소요및부족병상수의추정 : 인구 1,000명당소요병상수를추정하는방법과지역별친화도등여러변수를기준으로추정하는방법을사용 가. 예상진료권의분석 진료권 (hospital service area) 개념은특정병원의진료지역을표현하는개념으로서일반적으로특정의료기관에서진료권에영향을주는요인으로는인접병원의위치, 병원의규모, 교통수단및접근도, 진료수준, 의료시장내위치등지역적인특성이포함된다. 진료권이표현되는구체적인지표로는친화도 (RI; Relevance Index) 가주로이용된다. 진료권을설정하기위해서는의료기관중심의방법과지역인구중심방법이사용되는데, 의료기관중심의방법은이미개원한병원의진료권분석을통해해당의료기관이용환자의지역별분포를이용하는방법이며, 지역인구중심의방법은새로건립될병원의예상진료권을설정하기위하여기존병원의진료권과지역주민의의료이용행태를조사하여분석하는방법이다. 진료권설정시현재로서는행정구역을중심으로진료권을설정하고, 지리 인구학적인특성과지역의료환경의분석, 의료이용행태의조사를통해진료권을설정하는것이일반적과정인데, 대도시종합병원의진료권은병원규모에따라다양한분포를나타내므로명확한진료권의설정이어렵다 ( 예 : 서울대병원, 아산서울병원, 삼성서울병원등의입원환자분포는전국을범위로한다 ). 일반적으로 500병상이상병원의지역적환자분포도행정권역상의진료권역과잘부합하지않으며, 병원규모가클수록인근지역주민의입원환자비율이낮게나타나곤한다. 따라서인근병원의 RI를분석하여이용대상자의이동현황을검토한후병원규모를고려하여진료권역을설정해야한다. 진료권을설정한후에는진료권내인구의특성을분석해야한다. 일반적으로연령대별로의료서비스이용도가다르게나타나기에, 청장년층의비율과노령층인구의비율을함께고려해야할필요가존재하며, 지역적특색에따라인구특성이달라진다는것도반영되어야한다. 공업도시의경우청장년층의비율이상대적으로높으며, 비도시지역에서는노령층의인구비율이높게나타나는것이보편적이다. 이러한인구적특성은의료수요와긴밀히연결되기에주의깊에관찰할필요가있다. 진료권의교통환경역시세밀히분석되어야한다. 의료시설의접근성을평가하기위해서는대중교통의이용가능성, 국도나고속도로로부터의인접도가중점적으로고려되어야하며, 의료센터로서의역할을평가하기위해서는지역내의상대적위치도중요하다. 또한현재까지이용가능한수준이아니라하더라도, 대중교통망을확충해가려는
제 Ⅲ 장경제성분석 13 계획이추진중이거나인접도로를개설할계획이수립된경우, 이를함께고려해야한다. 이와관련되는사항으로서, 지역개발방향역시검토되어야한다. 즉, 해당지역의향후개발방향이수립되어있는경우이를검토해야하며, 그렇지않은경우라하더라도지역의발전방향에대한전망역시고려되어야한다. 이러한과정을통해도시의기능이주거도시로발전될것인지산업도시로서의기능이강조되어갈것인지, 해당지역이나인접한지역에신산업도시의발전이예측되는지, 주변대도시의배후도시의역할을수행하게될것이지, 주변대도시와연계된공업단지조성의계획이존재하여인구유입이예상되는지, 인접지역에관광지구개발등의계획이존재하는지, 대규모교통시설이나항만시설의건축등으로지역경제활성화가전망되는지등이폭넓게고려되어분석대상의료시설의장기적인필요성에대해정보를수립해야할것이다. 나. 예상진료권내병상수급현황 우선적으로중심진료권내공급병상수가검토되어야한다. 구체적으로중심진료권내일반병상을공급하는종합병원의수와종류를검토해야하며, 특수기능을수행하는특수전문병원의유무를검토해야한다. 그외의진료권내의료시설들의규모와진료수준, 각각의병상수역시검토되어야한다. 다. 예상진료권내인구수의추정 해당지역의인구추정과정은장기적인진료권분석을위한기본통계량으로서가능한한정확한추계치를획득하기위해노력해야한다. 통계청의인구추계를기본적으로이용할수있으나, 지역특수적인개발계획이존재하여이로인한인구증가가예측되는경우이를고려해야할필요가있다. 이경우지자체의자료에완전히의존하는것은과대추정의위험을안게된다는것역시유의해야할것이다. 예를들어대규모택지개발및공단개발등에의한사회적증가요인역시감안해야한다. 그러나추정인구는계획수립시의경기여건, 환경변화에의한개발사업의추진상황이변화하는등여러가지요인에의해큰오차를갖는것이빈번하기에다양한불확실성을충분히고려해야한다. 라. 예상진료권내소요및부족병상수의추정 가장단순하면서도일반적으로사용되는방식은인구 1,000명당병상수를지역별로평가하고비교하여과부족을판단하는방법이다. 즉인구 1,000명당공급병상수의전국평균을일반적인기준으로삼아과부족의판단기준으로삼는데, 이러한방식을
14 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 따르는것은현재의평균을최소수준기준으로삼아평균미만의지역을공급대상으로인정하는것이기에지속적으로평균을높이는결과를초래하게된다. 특히전국의상당히넓은지역에병상이이미과잉공급되어있다는인식이보편적인상황에서는지속적으로평균을높이는것을조장하게되는방식만을사용하는것은바람직하지않을것이다. 또한인구 1,000명당적정병상수에대한기준을선험적으로설정한후이것을과부족판단기준으로삼는방식역시사용되는데, 기준으로는주로선진국의평균병상수등이이용된다. 이경우역시국가특수적상황을적절히반영하기어렵다는문제점이존재한다. 결국적정병상공급수준의설정에는정책적가치판단이개입할수밖에없는데, 기존에사용되고있는방법을참고하는경우에는각방법이내재하고있는문제점들을충분히숙지하면서참고하는것이필요하다. 그런데, 인구수기준의수요추정에있어서는보정인구의개념이도입될필요도있다. 왜냐하면, 인구 1,000명당병상수를일률적으로적용하는것은모든사람의의료서비스수요가동일하다는가정을전제로하는것인데, 연령별, 성별로의료이용도가다름을고려하면, 각지역의인구구성을고려하여인구수를표준화 (standardize) 시켜야할필요가존재하기때문이다. 따라서실제의거주인구규모와함께인구구조상의의료수요차이를반영한보정인구역시주요한근거자료로서의역할을하게된다. 보정인구는성별 연령별상대적의료이용도를고려하기위하여주민등록인구에환자조사자료에서추출한인구계층별입원의료이용가중치를적용하여인구구성을재구성하여보정하는과정을통해산출된다. - 지역의보정인구규모 - 성 연령별입원의료이용가중치 주 : = 총인구수, = 의료서비스이용량.
제 Ⅲ 장경제성분석 15 같다. 1999 년환자조사자료에서추출한성별연령별입원의료이용가중치는 < 표 Ⅲ-1> 과 < 표 Ⅲ-1> 입원의료이용가중치 성별연령별가중치성별연령별가중치 0~4 세 0.92 0~4 세 0.74 5~14 세 0.33 5~14 세 0.19 15~24 세 0.74 15~24 세 0.35 25~34 세 0.77 25~34 세 0.77 남 35~44세 1.08 여 35~44세 0.68 45~54 세 1.64 45~54 세 1.05 55~64 세 2.50 55~64 세 1.62 65~74 세 3.32 65~74 세 2.39 75 세이상 3.80 75 세이상 2.91 자료 : 보건복지부, ꡔ1999 환자조사자료 ꡕ, 2001( 한국보건산업진흥원, ꡔ 병상자원관리정책개발연구 ꡕ(2003) 에서재인용 ). 각지역의주민등록인구에성별연령별입원의료이용가중치를적용하여, 인구구성을재구성하는과정을통해보정인구를추출하여기준인구로삼는데, 보정인구당평균병상수는의료서비스이용량을기준으로인구를보정한것으로, 절대적 인병상필요라기보다는현재의사회문화적환경속에서의평균적인욕구에비교한필요량이라볼수있다. 따라서보정인구당평균병상수에미달하는지역이라하여절대적으로병상이부족한지역이라고판단할수는없다. 인구대비병상수외에의료이용률, 친화도, 병상이용률등여러변수를감안하여추정하는방법은다음과같다. 타지역으로부터의유입인구의비중이상당할경우에는다음의산식에지역환자구성비 (CI; Commitment Index) 가추가되기도한다. 친화도나지역환자구성비의경우현재해당지역내인구들이의료시설을이용하는현황을표현하는지표이다. 그런데, 이용할의료시설의지리적위치를결정함에있어심정적인선호나친지거주지역등외생적으로이미결정된요소들이주요하게작용하는경우에는수요산정에서이를주어진것으로고려해야할것이나, 대부분의경우이러한지표들은주변의의료시설현황에따른내생적인변수일것이다.
16 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 즉, 현재의친화도나지역환자구성비를그대로소요병상예측에반영하는것은현재의상태를그대로유지하는것이바람직하다는정책적판단을내리는것과동일하다. 게다가일정지역에의료시설이추가하는것으로인해친화도나지역환자구성비자체가크게변화하게된다는점을고려하면, 현재의친화도나지역환자구성비가해당지역에의의료시설추가로인해어느정도변화할것인가에대한예측을수행하는것이필요하다. 게다가정책수단을이용하여이러한의료이용을위한환자의지역이동행태를변화시키는것자체가정책목표의일부인경우도존재한다. 따라서수요예측시이러한지표들의내생성을고려하여적절한판단을수행하는것이필요하며소요병상수의산출방법론에대한추가연구역시추후이루어져야할것이다. 일반적으로사용되고있는산출방법은다음과같다. 소요병상수 진료권인구 입원의료이용률 일 친화도 병상이용률 일 지역환자구성비 입원의료이용률, 친화도, 병상이용률등위에서사용된파라미터들에대해살펴보면다음과같다. 인구 1인당입원의료이용일수자료를근거로추출한 1인당연간입원의료이용일수는 < 표 Ⅲ-2> 과같다. < 표 Ⅲ-2> 인구 1 인당연간입원의료이용일수 ( 단위 : 일 ) 연 도 입원의료이용일수 1996 0.861일 1997 0.889일 1998 0.843일 1999 0.907일 2000 0.926일 2001 0.974일 2002 1.019일 2003 1.053일 자료 : 국민건강보험공단, ꡔ2002년도건강보험통계연보ꡕ.
제 Ⅲ 장경제성분석 17 인구 1인당연간입원의료이용일수는필요한병상수를산출하기위한핵심적인파라미터이나, 미래의입원의료이용일수에관한예측을불가피하게수행해야하는어려움이있다. 위의표에서나타난바에의하면소폭이나마꾸준히증가하고있는추세이나, 이러한증가추세가어느정도이어질지는간단히예측하기어려운부분이다. 특히국민의의료이용이라는것이소득정도, 의료욕구, 의료제도적측면등에영향을받으며, 일정한수준에도달하면증가추세가약화되거나정지하는것이선진국에서의예이기때문에이러한점을복합적으로고려해야한다. 1인당입원의료이용일수는 1인당진료건수와건당내원일수에의해결정되는데, 이중 1인당진료건수는지난시기꾸준히증가해왔으나, 증가폭은감소해왔다 ( 표 Ⅲ-3 참조 ). 소득의증가, 의료욕구의증가, 고령화의진행등으로진료건수의증가가예상되는한편으로, 선진국의경우시기의차이가있으나일정한수준에도달한후에는정지하거나감소추세로돌아서는것으로나타났다. 이러한사실을반영하여과거일정기간의증가율을적용하되 OECD국가의증가추세가잦아진시점의중앙값수준에도달하면, 그수준을유지하는것으로가정하는것이무난할것으로판단된다. 물론이러한예측은매년구현되는실제치와의대조속에서꾸준히보완되어야할것이며, 우리나라의수준을추정하기위한보다정교한방법론역시개발되어야할것이다. 건당내원일수는지난 10년간연평균 0.5% 의감소추세를보여왔으며, 의료기술의발전, 비입원치료의증가추세등으로인해향후지속적으로단축될것이라는것이일반적인예측이다. 특히장기요양병상의확대가주요정책방향으로추진되고있다는점을고려하면, 이로인한감소추세가더욱빨라질것으로예상된다. 친화도 (RI; Relevance Index) 는특정지역내에서발생한환자가특정지역의의료기관을이용하는비율을의미하며, 지역친화도는지역거주환자의총의료이용량중특정지역소재의료기관을이용한의료이용량의백분율로표시된다. 자기지역에대한친화도가높다는것은타지역으로의의료서비스유출량이상대적으로적다는것을의미한다. 병상이용률은진료권내병원의병상규모, 입원환자수및평균재원일수등에따라차이가존재하는데, 100~150병상규모의중소병원들은병상이용률이 70% 내외로낮으나, 대학병원은병상규모가크고, 의료수준이높기에병상이용률이 90% 를초과하는것이일반적이다. 통상병상이용률이 95% 를초과하면입원환자의수용에어려움이있다고평가되며, 전국평균수준은 70% 내외이다. OECD 평균수준은 74.5% 로집계되어있다. 적정병상이용률은말그대로적정하다고판단되는병상이용률로서의료시설의규모나의료인력의수준, 전체적인의료시설의희소성을고려하여효율적인이용정도를판단해야할것이다.
18 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 이러한구성요소들을이용하여소요병상수를산출한후에는예상진료권내이미공급되어있는병상수를차감하여부족병상수를산출할수있다. < 표 Ⅲ-3> 병원급이상건강보험입원환자의진료건수와내원일수추이 구분 내원일수 전년대비증감률 (%) 진료건수 전년대비증감률 (%) 인구수 전년대비증감률 (%) 인구당진료건수 전년대비증감률 (%) 진료건당내원일수 전년대비증감률 (%) 1990 20,572,160-1,912,498-42,869,283-0.0446-10.8-1991 21,905,187 6.5 2,022,909 5.8 43,295,704 1.0 0.0467 4.7 10.8 0.7 1992 23,299,879 6.4 2,184,566 8.0 43,747,962 1.0 0.0499 6.9 10.7-1.5 1993 24,411,382 4.8 2,315,774 6.0 44,194,628 1.0 0.0524 4.9 10.5-1.2 1994 25,677,381 5.2 2,450,955 5.8 44,641,540 1.0 0.0549 4.8 10.5-0.6 1995 28,578,639 11.3 2,746,960 12.1 45,092,991 1.0 0.0609 11.0 10.4-0.7 1996 30,531,280 6.8 2,921,722 6.4 45,524,681 1.0 0.0642 5.4 10.4 0.4 1997 31,671,149 3.7 3,122,352 6.9 45,953,580 0.9 0.0679 5.9 10.1-2.9 1998 31,283,282-1.2 3,121,405 0.0 46,286,503 0.7 0.0674-0.7 10.0-1.2 1999 33,358,633 6.6 3,403,616 9.0 46,616,677 0.7 0.0730 8.3 9.8-2.2 2000 33,813,817 1.4 3,417,295 0.4 47,008,111 0.8 0.0727-0.4 9.9 1.0 2001 35,210,688 4.1 3,544,137 3.7 47,342,828 0.7 0.0749 3.0 9.9 0.4 2002 37,521,341 6.6 3,708,292 4.6 47,639,618 0.6 0.0778 4.0 10.1 1.8 평균 - 5.2-5.7-0.9 4.8-0.5 주 : 의원, 한방병 의원, 치과병 의원, 조산원, 보건기관을제외한각년도건강보험입원자료. 자료 : 건강보험심사평가원, ꡔ 건강보험심사평가통계연보 ꡕ, 각년도 ( 한국보건산업진흥원, ꡔ 병상자원관리정책개발연구 ꡕ(2003) 에서재인용 ).
제 Ⅲ 장경제성분석 19 마. 입원및외래환자수의추정 추가공급병상수가정해지면, 해당병원의병상가동률을여러가지요인을고려하여재추정하여해당병원의환자수를산출할수있다. 여기에일반적으로입원환자수와외래환자수간에는일정한비율이성립한다고인정되는것을고려하여적정한샘플에서수치를추출하여추정된입원환자수에입원환자 1인당외래환자수의비율 (2 내외 ) 을곱하여외래환자수를예측할수있다. 3. 공공부문수요추정시유의점 앞에서강조한바와같이병상수요추정은공공적관점 (public view) 에서이루어져야한다. 지역내부족병상을추정하는과정의기준치설정을위해서는정책적판단이선행되어야한다. 인구 1,000명당병상수의적정수준에관해서도적정수준에대해가치판단이개입된다. 이를위해서는국가적차원에서의병상수급상황에대한적정성여부에대해판단해야한다. 민간병원의경우여타병원이이미소화해내고있는인접지역환자를흡수해내는것을목표로추정되곤하나공공병원의경우는부족한부분을보완한다는관점으로접근해야한다. 지역내부족병상수를산출한이후개별병원의병상수요를산출하는과정에서병상가동률을높이는것, 즉대상병원의친화도를높이설정하는것은기존여타병원의이용률을낮추는결과라는것을유의해야한다. 개별병원의수익상황만을고려하는민간부문의판단기준과달리공공적관점에서는타병원의이용률을낮추고, 해당병원의이용률을높이는것이주목적이될수없다. 따라서신축대상병원의친화도나지역환자구성비, 병상가동률을설정하는것에개별병원에시각을한정시키지않는것이필요하다.
20 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 제 2 절편익추정 1. 편익의유형 일반적인재화의소비에서발생하는효용과달리의료서비스의이용을통해이용자가추구하는편익은건강의증진이다. 따라서의료서비스의경우이용전후의건강상태의차이가편익으로계상되어야한다는특수성이존재한다. 건강상태의차이란상황에따라, 서비스의종류에따라여러가지로측정될수있는데, 기대여명의연장, 신체기능의향상, 삶의질제고, 진료로인한고통의감소, 향후받을진료의종류와양을줄이는편익등이주로사용되는항목이다. 그런데, 의료시설건립사업예비타당성조사시편익을구성하는항목에있어서는추가적인고려가필요하다. 무엇보다의료시설이창출하는편익이의료시설이라는공간에서제공되는의료서비스로부터창출되는편익과동일한것인지의문제가발생하기때문이다. 예를들어암검진프로그램의경우암의조기진단으로부터발생하는다양한편익이프로그램시행을위한비용을초과하는지는많은독립적연구의대상이될것이나, 암검진프로그램이특정병원과부득이결합되기는어렵다. 하나의프로그램이시행될경우신규로건립될병원에서다루어질수도있으나, 기존의많은병원에서도입될수도있다. 또한특정병원에서인력과시설을활용하여프로그램을시행한다하더라도언제라도중지할가능성역시존재한다. 즉제공되는의료서비스와특정의의료시설은분리하여고찰할필요가있다. 다르게표현하면, 예비타당성조사의주된대상인의료시설건립사업에있어서는해당의료시설의독자적편익이무엇인가를우선적으로확정해야하는데, 일반적인의료서비스를제공하는병원의경우다른병원을찾았을경우에도유사한편익이발생한다. 물론병원에따라서비스의질과개별사용자에게느껴지는편리함에차이가있을수있으나, 이러한차이는기본적인편익항목에고려될정도로크지않은것이통상적인경우이다. 따라서병원을이용함으로써이용자에게발생하는편익이건립대상인의료시설의편익으로모두계상되기는어렵다. 결국기존병원들과유사한서비스를제공하는새로운병원이건립되었을경우편익으로상정되어야하는것은새로운병원이해당지역에추가됨으로인해발생하는편익, 또는불편의감소일것이다.
제 Ⅲ 장경제성분석 21 단특수한목적의병원들, 예를들어노인전문병원, 재활병원등기능상의특수병원의경우, 필요한의료서비스를위해구비되어야할의료시설자체가일반적인병원과차별되는특수성을가진다면, 제공되는서비스가의료시설과불가분하게결합된다고인정되어야할것이다. 이경우제공되는의료서비스로인한편익을측정하여, 일반병원을이용했을경우보다빠르게증상이진전되거나진료효과가높은지가주요한조사대상이될것이며, 이를추가적인시설건립에따르는비용과대비시켜야할것이다. 이러한종류의편익은개별케이스에직면할때마다깊이있는별도의연구가필요하며, 특히그간누적된데이터가없는우리나라의경우개별연구의일반화가매우어렵다. 현단계로서는해외사례등을통해다양한기능의시설이운영되는과정에서의자료를조사하여우리실정에적용할수있는함의를도출하는시도가필요할것이다. 제5절과제6절에서는이러한작업의일환으로정형화되기어려운편익이포함되는경우의분석사례를소개하였다. 공공병원의경우보건교육의실시나예방접종등계몽적차원의서비스로발생하게되는예방적효과와취약계층의진료등일반병원에서제공하기어려운서비스를제공하는경우의사회통합효과등을측정하여반영해야한다는주장도존재한다. 그러나엄밀히사고하자면, 이러한의료서비스들은건립된의료시설과본질적으로결합되어있다고인정하기어려운서비스의영역에속하기에, 해당서비스의편익과비용을조사하는것과해당공공의료시설의편익과비용을평가하는것은분리되어야하는사안이다. 물론현실적으로이러한서비스들이민간의료시설에서제공되기어려운성격이라는것을인정한다면, 지역내기존공공의료기관의현황을고려하여, 건립되는의료기관고유의편익이라인정할수있는부분이존재할것이다. 단, 많은경우공공병원의설립형태를취했다하더라도수익성의강조정도, 기관의운영방향에대한합의정도는기관마다큰차이를가지며, 이에따라제공되는서비스의종류와성격을획일적으로인정하기어려운것이사실이다. 따라서해당기관의설립형태와설립시기획된공공적서비스의종류와이에대해당사자들이도달한합의정도, 이러한서비스가지속적으로제공될가능성에대한냉정한평가등이이루어져야할것이다. 또한이러한종류의편익이계량화된편익으로환산되는과정이가진원천적인어려움을고려한다면, 정책적분석에이를충분히반영하여사업을평가하는것이필요할것이다.
22 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 2. 병원건립으로인한일반적편익항목 해당지역의기존병원들과기능상의차이가크지않은새로운병원이추가됨으로인해발생되는편익은거리가먼다른병원에가지않고가까운신축병원에환자가오게됨으로써발생되는시간절약과교통비절약의편익, 지역내에응급진료시설이추가됨으로해서응급환자호송시간의단축으로발생하는응급환자사망률감소효과, 그리고지역내에적체되어있던대기환자감소효과등을들수있다. 그러나해당지역의기존병상공급현황에따라이미과잉공급지역이라고판단되는경우에는추가적인병상공급이오히려시설유휴화등음 (-) 의편익을유발할수도있는등, 구체적인개별상황에따라특수한항목들이고려되어야할것이다. 가. 시간절약에따른편익추정 우선외래환자의시간절약효과를추정하기위해서는해당지역의주민이기존병원을이용하는데걸리는평균이동시간과신축병원을이용할때의이동시간의차이, 즉평균단축시간을산출하여예상외래환자수에적용한다. 예상외래환자수를산출하기위해서는해당지역주민의평균외래이용량에대한통계치를이용하는것이가장바람직하나, 이것이이용가능하지않은경우에는평균적인외래환자의입원환자비율등을이용, 유추하여사용하는것이불가피하다. 또한외래환자의경우혼자내원하는경우가일반적일것이나노약자의경우나아동의경우부모친지등이동행하므로적절한동행자비율을적용하는것이바람직할것이다. 결과적으로총내원자수는외래환자수에동행자비율을고려하여산출하며, 이에평균단축시간을적용하여외래환자시간절약효과를추정한다. 입원환자의시간절약효과에관해서는입원환자가매일왕복하지않는다는것을고려하여, 입원시와퇴원시에만절약되는왕복시간을실입원환자수에적용한다. 실입원환자수는예상연입원환자수를평균재원일수로나누어추산한다. 이를통해계산된실입원환자수에평균이동시간단축분을적용하여시간절약효과를산출하게된다. 입원환자의경우는혼자입원하는사람이드물며, 일반적으로부모친지등이동행하므로동행자비율은실입원환자수의 100% 에가깝다고인정되기에, 총내원자수는실입원환자수에 2배로계산하나, 이에관해서는사업의대상이되는의료시설의특수성을고려해서조정한다. 입원후간병이나위문을위해부모친지등이여러차례방문하는것도시간절약효과에고려되어야한다. 의료시설의종류가특수하여방문객의수에특이점을가진
제 Ⅲ 장경제성분석 23 상병이주된부분이라면별도의고려가있어야할것이나, 입원기간중매일방문객이있다고가정하면, 평균재원기간에실입원환자수를곱한수, 즉연입원환자수를계산하여방문객수를추산한다. 시간절약분을계산해낸후에는이에따른편익을추정한다. 환자나방문객의직업종류, 성별, 학력등이다양하므로추정에필요한시간당평균가치를구하는것이매우어려운일이나각교통수단이용자의시간가치를추정한 KDI의연구결과 (KDI, 2001b) 를각년현재가격으로조정하여사용하는것이가능하다. 앞에서언급한과정을통해외래환자, 입원환자, 방문객등항목당내원자수가추산되면, 여기에평균단축시간과시간당평균가치를곱하여, 총내원자가절약한시간절약편익의총합을구할수있다. 나. 교통비절감에따른편익추정 외래환자 입원환자의교통비절감에따른편익추정시기존병원의이용시소요되는교통비와신축병원으로인해감소된교통비간의차액, 즉교통비절감액을산출하여사용한다. 이때교통비절감에따른편익추정식은다음과같다. 외래환자 : 연외래환자수 외래환자동행자비율 교통비절감액 입원환자 : 실입원환자수 입원환자동행자비율 방문객수 교통비절감액 단, 새로건립될시설로인해원거리교통의필요성이없어지는경우라면, 교통절감액추산시철도나승용차, 항공등가능한교통수단이용방식의조합을충분히고려해야할필요가있다. 다. 대기환자감소편익 대기환자감소편익의경우할당메커니즘을이용하고있기에대기환자에대한정책이중요한의미를갖는국가의예를참고할수있다. 영국 NHS(National Health Service) 는지불능력에관계없이모든사람이의료서비스를받을수있도록하기위해서 1944년수립되었는데, 이러한시스템속에서는정부가공급을결정하고소비자가사용대금을지불하기않기때문에비가격기구를통해진료서비스가할당된다. 기본적으로할당메커니즘은대기시간이나대기자명단을통해작동하기에적정대기수준을설정하는것이중요한과제이다.
24 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 대기와관련하여 2가지분석방법이사용되는데, 대기시간동안진료편익이가변적인지의여부에따라대기시간분석과대기자수분석이사용된다. 대기시간분석은대기시간동안의진료편익변화가크지않은경우에사용되는데, 대기행위로인해포기된시간의기회비용에초점을맞춘다. 반대로대기자수의분석은대기하는동안편익이감소된다는사실에초점을맞추어이를주요분석대상으로한다. 즉분석대상이되는경우의특성에따라대기시간분석이나대기자수의분석을선택하여대기수준에관한분석을수행한다. 1) 대기시간동안진료편익이감소하지않는경우 대기시간분석의주요한논거는진료를받기위해기다리는시간역시직접적인진료비용과함께간접비용의일종이라는것이다. 이때시간당임금률등을이용해시간의가치를계산해낸다면이러한간접비용을화폐단위로표시하는것이가능해지며, 따라서비용에포함시킬수있다는것이다. 대기시간이감소하는것에따른편익을추정하기위해서는대기하는사람의평균임금수준을기준으로시간비용을계산하거나대기시간을단축시키는대가로대기자가지불할의향이있는금액을조사한결과를기준으로활용할수있다. 이경우는일회적인진료나수술을위해주로사용할수있는방법으로이론적인전제는대기하는동안의시간이전부대기비용이된다는것이다. 그러나현실적으로대부분의경우대기하는동안의시간이전부포기되는것이아니기에대기시간을모두화폐를환산하여비용으로추정하는것은과대추정일수있다는문제점이존재한다. [ 그림 Ⅲ-1] 은진료횟수 ( 수요 ) 가대기시간길이로표시된가격의감소함수로나타나있다. 이는시간비용이진료서비스구매결정에유일한화폐적고려사항일때, 수요가증가할때 ( 공급이감소할때 ) 시간비용이증가하고이것이초과수요를억제한다는의미에서대기시간이가격의대리변수 (proxy) 라고볼수있다는것을표현한다. 그림에서대기시간이란수술을위한입원허가와입원시점간의시간이다. 아무제약이없는상황이라면, Q C 만큼의수술이이루어질것이나, 정부가재원조달을할수술횟수를 Q G 로제한하는경우수량은가격과독립적으로고정되며, 이때공급곡선은수직의형태를띠게될것이다. 이경우수술을원하는모든사람이받을수는없기에대기시간이증가하게되며, 이는수요량의감소를초래하게된다. 환자들이대기시간으로인해수술을받지않게되어수요량이정부공급량과일치하게될때가격 P G 이정부공급량 Q G 에대응하는균형대기시간이된다.
제 Ⅲ 장경제성분석 25 [ 그림 Ⅲ-1] 가격변수로서의대기시간 대기시간 (P) S G P G D 0 Q G Q C 진료횟수 (Q ) 대기시간 P G 의가치를추정하기위해서는인적자본이론에입각하여시간당임금을사용하는방식도가능하나, 이방식은비취업자의경우에적용하기어렵다는문제점을가진다. 보다포괄적인방식은 WTP(willingness to pay) 조사를통하여개별환자가대기시간감소를위해지불할의사가있는금액을알아내는것인데, Propper (1990) 의연구에따르면영국의경우대기시간을 1개월감소시키기위해평균 38파운드를지불할의사가있다고조사되었다. 그러나그룹에따라지불의사금액에편차가존재하여, 취업자나고소득자가높은 WTP를가지고있다. 즉높은대기비용을지불할의사를보이는것으로나타났다. 단, 이모델에서의핵심가정은진료에대한수요가대기시간이흘러도변하지않는다는것이다. 2) 대기시간동안진료편익이감소하는경우 진료편익이대기시간동안감소하는경우, 즉진료의시기가늦춰질수록상태가나빠진다고간주되는경우의대기비용을산출하는방법론으로는영국공공의료체계 (NHS; National Health Service) 에서고안된방법 (Brent, 2003) 을참고할수있다. 공공의료체계내에서대기하는비용을부담하면의료비가면제되나, 대기시간을기다리지못하고민간병원의진료를받기로선택하는경우에는자비로의료비를충당해야한다. 따라서우리나라와영국의전반적인의료시스템의차이에도불구하고, 국비로의료비가제공되는병원의경우에는공공의료체계내의대기자비용과큰유사점을갖는다고판단된다.
26 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 진료를기다리는동안진료가지연됨으로써진료로인한편익이감소한다는것은오늘치료받는것이미래에치료받는것보다높은가치를지니기때문에진료가연기되는것으로손실이발생하는상황을반영하기위한가정이다. 이경우다수의대표적인질병을선정한후평균진료비를대기비용산정기준으로사용하게된다. 이에대해부연설명을하면다음과같다. [ 그림 Ⅲ-2] 의 B 0 는오늘진료를받을경우발생할편익을, B 1 는대기시간이지난후 t 1 시점에진료를받을경우발생할편익을나타내며, B 1 - B 0 는대기시간이흘러감으로인한편익감소, 즉비용을나타낸다. 일정한종류의질병은진료가지체된다해서그다지증상이악화되지않을것이기에 (a 종류 ) t 1 과 t 0 의편익크기는동일하며, 이경우편익곡선은 B 0 B a 1 에해당한다. 반면, 빠르게악화되는질병의경우대기로인한증상악화가심각할것이며, 이경우대기후진료시발생할편익 B b 1 은 B 0 보다현저히낮을것이기에우하향하는편익곡선 B 0 B b 1 이도출된다. 그런데대기하지않는경우선택할수있는대안은민간병원에서자비로비용을부담하는것이기에, 대기하지않고현재시점에서진료를받겠다고결심한다면, 대신시장가격 P를부담해야한다. 이경우얻는것은대기하는경우의비용을부담하지않는것이될것이다. 결국대기하는결정을하는환자중최대한의비용을부담해야하는환자는시장가격을부담하는것과대기로인한비용에차이를느끼지않는 (indifferent) 경우일것이다 (B 1 - B 0 = P). 만일대기로인한비용이 P를초과한다면민간병원으로옮겨갈것이기때문이다. 반면, 대기하는것으로인한비용이가장작은경우는대기로인해별다른증상의악화가나타나지않아대기로인한비용이원래발생하지않는사람일것이다 (B 1 - B 0 = 0). 결국대기로인한비용은질병종류에의해결정되는데, 질병종류가다양하고비중의차이가크지않다고가정한다면, 대기로인한비용이최소수준과최대수준의범위내에서균일하게분포 (Uniform Distribution) 할것이다. 이때평균대기비용, 즉대기하지않기위해지불할용의가있는금액은, 최소가치 최대가치 민간부문진료비의 수준
제 Ⅲ 장경제성분석 27 [ 그림 Ⅲ-2] 대기시간에따른진료편익변화 B 0 B 1 a Benefits(B t ) B 1 b t 0 t 1 Time till treatment 그런데이로인한편익을추정하기위해서는기다리지않고민간병원에서진료를받을경우지불해야하는진료비의크기가필요하다. 개별병원마다진료비의차이가크게존재하며, 동일한질의서비스를제공받는것도아니기때문에민간진료비를편익추정에사용하기위해서는이용가능한자료를최대한활용하여진료비의대리변수 (Proxy) 를획득하는것이필요하다. 결국입원대기감소에따른연도별추정편익은예상대기환자감소분에대기비용을곱한규모가된다. 라. 응급환자사망감소로인한편익 응급환자의사망을방지할수있는편익은특정지역에응급진료시설이추가되는경우환자호송시간의감소로인해응급환자의사망을보다더방지할수있게될때발생한다. 따라서도심지역과같이기존의병원들이밀집되어있는지역에병원이추가되는경우는호송시간감소효과가현저하리라기대하기어려우며, 인구밀도가매우낮은넓은지역에서도동일한효과를기대하기어렵다. 응급환자운송시간감소로인한사망감소효과를기대할수있는예는기존의도심지역과상당히떨어져있는지역에신도시건설과같은이유로인구밀집지역이생성되는경우를들수있다. 인구규모가상당한데도이용가능한응급시설이원거리에만존재할것이기에추가적인지역내시설건립으로인한사망방지효과를기대할수있을것이다. 응급실추가건립으로인한사망방지효과편익은기본적으로구조된인명의가치로구성되기에편익의크기가매우커지게될가능성이있다.
28 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 구조된인명가치를측정하는것에는단일한방법론이있다고주장하기어려우나, 교통개발연구원 (2001) 이사망사고시 PGS(Pain, Grief and Suffering) 비용을포함하여손실비용을 1인당 31,376만원으로추정한바있으며 ( 한국개발연구원 (2001b) 에서재인용 ), 이를해당연도기준으로조정하여사용하는것이현재로서가능한방법이다. 그런데, 인명의가치를편익으로포함시킬때편익의크기가커짐으로인해사업의타당성여부에직접적인영향을미치게됨으로, 응급환자의사망률을감소시킬수있는효과추정의정확도를제고시키는것이병원신축사업의비용편익분석에있어매우중요하다. 문제는응급환자사망방지효과를추정하는데는많은어려움이따른다는점이다. 추정과정을단계적으로설명하자면다음과같다. 우선응급환자중사망환자의비율과후송중사망환자의비율은객관적인사실의영역에속하기에근접유사병원의통계를이용하거나전체적인통계를이용하여추산할수있다. 그러나이중응급진료시설의추가로인한호송시간의감소로인해살릴수있는환자였는지를추정하는것은많은추가적인정보와가정을필요로한다. 추정을위해필요한추가적인정보의종류에는다음과같은항목이포함된다. 사망한응급환자중예방가능했던사망환자 (preventable death) 의비중 예방가능했던사망환자중진료를받기까지의시간이길었던것이사망의주요인이었던환자의비중 진료받기까지의시간이줄어드는정도에따른사망환자의감소정도 병원건립에따른응급진료시설이해당지역에추가됨으로인해응급환자발생으로부터진료까지걸리는시간이얼마나줄어들것인지에대한정보이러한정보가이용가능하다면, 이들을종합하여편익추정이가능할것이다. 우선예상진료권내예상외래환자수중평균응급환자수를곱하여예상되는응급실이용환자수를추정한후, 평균적인응급환자사망비율을예상응급환자수에적용하여예상사망자수를추정한다. 추산된예상사망자수중방지가능했던사망의수를추정해야하며, 이중진료이전시간의감소로방지가능했던사망의수를추정한다. 이때진료이전소요시간의절약분의길이에따라어느정도의사망수변동이일어날지에대한추산역시필요하다. 다음으로는응급실신축으로인해감소될수있는진단전시간의길이를추정한다. 이를위해서는해당지역의교통상황과기존에운영중인여타응급시설의위치등수송시간에영향을주는지역내종합적인요소들이고려되어야한다. 추정된시간이감소되었을경우이로인해방지가능했던사망의수를이전단계에서얻어진정보를이용하여추정할수있다.
제 Ⅲ 장경제성분석 29 1) 예방가능사망 (preventable death) 의비중 우리나라에서외상은 45세이하의제1사망원인이며, 전체응급환자의 45.3% 가외상환자 ( 한국보건의료관리연구원, 1996) 이다. 외상의경우적절한처치를통해예방가능한비율, 즉예방가능한사망의비중이다른질환보다높기에효과적인응급조치가중요하다. 미국과유럽등선진국에서는 Trauma and Injury Score(TRISS) 나 A Severity Characterization of Trauma(ASCOT) 등의표준화된사망률평가방법에의해 50% 이상으로평가된외상환자가사망하는경우는거의없다고인정되는데, 국내응급의료센터의경우예방가능한사망률수준이외국에비해매우높은것으로조사되고있다. 고영관등 (1994) 에따르면 40% 정도가표준방법론에의해생존확률이 50% 이상인예방가능한사망으로분류될수있다. 2) 예방가능한사망의원인과시간단축의중요성 외상의경우예방가능한사망의원인이발생하는시점은병원전단계와병원단계로분리된다. 병원도착전에사망하는환자가 50% 정도를차지하며, 이중예방가능한사망을줄이기위해서는응급의료체계를확립하는것이무엇보다도중요하며, 병원도착이후의사망은병원치료체계의정비를통해감소가가능하다. 즉통신체계, 이송체계와치료체계등응급환자진료를위한전체적인구조에서문제들이발생하고있다. 이들중주요한요인들을분리하고, 예방가능한사망을감소하기위해가장중요한요인을발견해내기위해정구영등 (2001), 한국보건산업진흥원 (1999) 은 6개의병원을대상으로 1997~1998년기간중응급실을이용한환자중사망한경우를조사대상으로문제점과예방가능성을판단하였다. 문제점은구조적문제 ( 인력부족, 시설및장비의부족 ), 치료의문제 ( 지침, 표준에서벗어난경우 ), 기술의문제 ( 진단, 치료에서의오류혹은합병증 ), 진단의문제 ( 오진혹은누락 ), 진단의지연등으로분류한후이러한문제점들이병원전단계, 응급실, 수술실, 중환자실, 병원간이송의 5단계에서영향을미친다고분석되었다. 분석결과를요약하면, 사망환자 131명중 50.4% 가예방가능사망이었다고판단되었는데, 병원전단계, 응급실, 수술실, 중환자실, 일반병실, 병원간이송등 5단계를거치는동안발생한문제들을검토한결과환자당평균적으로 5.74개의문제점이발생하는것으로판단되었다. 대부분은치료의문제와구조의문제가예방가능사망의원인으로지적되었는데, 이중병원전단계의이동 / 이송의문제가지적된경우는 5건이었으며, 이중사망관련문제점으로지적된경우는 2건으로집계되었다.
30 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 병원전단계이송 / 이동에서발견된문제점이사망에영향을미쳤다는것이병원전단계의이송 / 이동시간의단축시생존가능한죽음이었다고등치되기는어려운것은사실이나, 적어도병원에이르기까지의시간의문제와직접연관을갖는다고인정된다. 물론구조적문제의경우도후송체계의문제점등이시간을지연시키는요인과결합되어있다는점을고려하면, 시간이단축되었을경우생존가능할확률이더높을수있다는가능성이존재하나, 현재관심의대상이이송거리가단축되는것으로인한시간절약의효과이기에, 통신체계와이송체계의정비로인한시간절약은별개의조치로분리되어야할것이다. 이러한분석에서주목되는것은응급환자의예방가능한사망을가져오는요인은응급상황발생시부터진료완료시까지많은단계를거치면서발생하며, 인력부족이나통신 호송체계의미숙, 훈련의부족등다양한문제점과관련을가진다는것이다. 이들중호송시간의문제와직접관련을가지는부분을분리해내는것은매우어려울것이라는점인데, 앞에서인용한연구의경우사용된샘플의수가적다는한계를가지나, 발생하고있는문제점들을지적한후호송시간의문제가가지는상대적중요성에대해포괄적인분석결과를제공해주고있다. 3) 후송시간단축효과 다음으로는후송시간이단축되는효과가가지는의미에관해살펴볼필요가있다. 김영식등 (1992) 에따르면응급환자후송수단은자가용 (37.6%), 택시 (35.5%), 병원구급차 (9.5%) 대중교통수단 (7.4%), 112 순찰차 (3.3%), 119구급대 (3.2%) 등이며, 병원선택기준은신뢰도가높은병원을선택하는경우가 30.7% 로가장높고, 자택과가까운경우 (17.5%) 타의에의한경우 (13%) 등으로나타났다. 이중사망과관련된경우는본인이응급실이필요하다고판단한경우보다는후송수단에의해후송되어오는경우, 본연구의관심의대상은병원으로호송되는경우응급상황발생시부터진료까지의시간이병원건립으로인해얼마나단축되는지를추정하는것이다. 응급상황발생부터진료시까지의시간은구급차반응시간과병원으로의호송시간으로나누어지는데, 이중가장중요한부분은응급환자발생시응급출동요청을접수받은뒤구급팀이출동하여응급현장에도달하는시간인구급차반응시간이다 ( 정구영등, 1996). 응급통신망, 환자이송체계등이유기적으로연결되어응급환자에게효과적으로응급처치를제공하기위한신속한구급출동체계의구축이종합적으로필요한것이사실이라하더라도, 심정지나중증외상환자의경우순환장애나쇼크로인해심폐소생술을적시에제공하는것이관건이라는점을고려하면, 구급차반응시간의중요성이무엇보다도강조된다.
제 Ⅲ 장경제성분석 31 그런데신규병원건립으로인해해당지역에응급의료시설이추가됨으로인해생기는시간단축효과는주로병원으로의호송시간이단축되는효과일것이며, 이부분이응급환자의병원도달전까지의이송과정에서차지하는상대적인중요성은구급차반응시간에비해작다는점이고려되어야한다. 이러한점을고려한후, 추가적응급시설로인해생기는병원으로의호송시간절약규모는해당지역의병원들간의거리와신축예정병원으로인해단축될거리, 그리고교통상황등을고려하여추정될수있을것이다. 이를위해서는개별사업의경우마다해당지역내병원들의담당면적과반경을검토하는것과함께교통혼잡도등을분석하여병원으로의호송시간단축폭을분석하는과정이필요할것이다. 제 3 절기술적검토 1. 계획의적합성 계획을종합적으로검토하여적정성을평가하는것은적정수준의총사업비를추산해내기전에필수적으로요구되는작업이다. 부지위치의적합성, 용도지역지구와관련된절차적문제점, 부지면적의타당성, 환경성, 부지이용과건물배치의효율성, 건축규모의적정성등이계획평가에반영되어야하는개별항목들이다. 물론개별사업이가진특수성에따라특정항목이추가되거나누락될수있을가능성은존재한다. 2. 입지의적합성 가. 용도지역지구분석 사업대상부지가도시계획상어떤종류의용도지역으로지정되어있는지는건축시건폐율, 용적률등의규제와직접적인관련을가지기에입지관련계획을검토할경우가장우선적으로확인되어야할사항이다. 더구나현재로서는용도지역상의조건에제약되지않는다해도, 건립후중장기발전계획상의시나리오와상충이되는제한조항이존재한다면, 이를건립시다각적으로검토하여변경의가능성을타진할필요가있다.
32 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 특히개발행위허가제한구역으로지정되어있는경우, 지방자치단체의조례나고시사항으로규정된바에따라개발행위제한구역이해제되거나완화되는데걸리는시간이결정되기에, 이를사전에충분히고려하여도시계획시설변경에소요되는기간을예측해야한다. 용도지역을바꾸게되는경우건폐율, 용적률관련제한이변경되며, 이를반영하여건립계획을수립해야하기에용도지역지구에대한세밀한검토는사전적으로이루어져야할것이다. 또한이러한용도지역상의제한을고려하고도대상부지가건립지역으로서비용효율적인지역시사전적으로검토되어야할것이다. 나. 접근성분석 병원접근의용이성이란진료를원하는환자가얼마나쉽게병원에접근할수있는가와찾을수있는가를나타내며배후지의인구가많더라도병원에도달하기까지교통이불편하고인근지역주민에게인지성이떨어진다면, 환자확보에어려움이따르기때문에병원접근의용이성은매우중요하다. 예상진료권, 즉사업대상지가속해있는중심진료권, 이보다넓은범위의주진료권, 인접시도인부진료권등을설정한후대상부지로의이동이용이한정도를평가해야한다. 이를위해서는대상부지로접근하는버스, 철도등대중교통체계와접근도로와연결도로등도로사정이분석되어야한다. 만약주변도로가구비되어있지않은상황이라면관련도로계획을살펴, 도심으로부터의접근성, 진료권주변도시로부터의접근성이건립시까지어느정도향상될수있는것인지가분석되어야하며, 대중교통의운행회수증편과신규노선의확보가능성역시고려되어야한다. 다. 부지규모의적정성 일반적으로병원의부지면적은환자들을위한정신적요양을강조하는특수한병원이아닌이상주차장, 증축부지, 장례식장등필요시설을위한적정면적을확보하는수준에서결정된다. 여기에대상부지가도심에위치했는지, 교외에위치하여상대적으로지가가저렴한지, 병원의설립주체가국공립이어서병원부지의일부를인근지역주민들을위한공공용도로사용할필요가있는지등도추가적인고려사항이된다. 그러나이러한추가사항이고려된다하더라도, 부지면적의수준은여타공공병원의사례와크게차이나지않는것이바람직할것이기에기존에설립된공공병원들의병상당부지면적을참고할필요가있다.
제 Ⅲ 장경제성분석 33 < 표 Ⅲ-4> 공공병원의병상당부지면적사례 구 분 병상수 ( 병상 ) 부지면적 ( 평 ) 병상당부지면적 ( 평 ) 입지조건 시립동부병원 200 1,622 8.11 도 심 시립북부노인전문요양병원 200 3,484 17.42 도 심 시립보라매병원신관 420 3,073 7.31 도 심 광주보훈병원 500 22,416 44.83 교 외 국립경찰병원 503 7,300 14.51 도 심 국민의료보험관리공단일산병원 677 7,006 10.43 교 외 국립서울대분당병원 835 36,500 43.71 교 외 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ울산지역병원설립사업ꡕ 예비타당성조사. 조사대상 7개병원의병상당부지면적의평균값이 20.89평, 최대값이 44.83평이며, 조사대상중최고수준으로나타난서울대분당병원과광주보훈병원의경우교외에위치하고있다. 이러한예들과함께개별사업의특성을고려하여적정부지면적을산정한후, 적정부지면적에대해건폐율, 용적률과부지면적을검토하여, 최대건축가능면적을추산할수있다. 부지면적을결정함에있어병원건립시추가적으로고려해야하는점은증축의가능성이다. 통상 300병상을기준으로대형병원과중소병원이구분되는데, 일반적으로중소도시에위치한 100병상이상 300병상미만병원의병상이용률과수익성이낮은반면, 500병상이상의병원및 3차진료기관의병상이용률은이보다월등히높게나타난다. 이를감안한다면, 병원운영상황에따라향후증축필요성이대두될가능성이존재한다는것을고려해야한다. 따라서부지면적을결정할때, 별다른제약조건이주요하게작용하지않는다면, 이러한증축가능성을배제하지않는것이바람직할것이다. 물론건립시향후증축가능성이현실적으로대두할것이냐, 또는지역사정에비추어증축자체가바람직할것이냐, 증축가능성을고려하기위해추가적으로들어가는비용의적정성에대해서는연구진의고민이필요할것이다.
34 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 라. 환경분석 사업대상지역의지형과기후조건, 채광조건등도환경적요인으로고려되어야하며, 이러한조건이건축물배치에미치는영향역시세밀히검토할필요가있다. 또한병원건축의경우소음역시중요한평가요소로서주변도로에의인접상황과통행량역시고려되어야한다. 국제표준화기구 (ISO; International Organization for Standardization) 의환경기준권장수치는병원, 요양시설의경우낮시간은 45dB 이하, 저녁시간은 40dB 이하, 밤시간은 35dB 이하로규정하였으며환경정책기본법, 별표 1에의하면종합병원부지경계로부터 50m의소음기준은낮시간 (6시 ~22시 ) 50dB, 밤시간 (22시 ~06시 ) 45db로명시되어있다. 거주환경에대한소음원의예시를통한비교는 < 표 Ⅲ-5> 과같다. < 표 Ⅲ-5> 소음분석에따른거주성 소음치 비교소음원 거주환경 비 고 90dB 이상 공장소음 원천적대화불가 불가능 80dB 이상 고속도로소음 대화자체불가 70dB 이상 국도차량소음 불 량 대화불가 60dB 이상 생활소음 보 통 전화통화곤란 50dB 이상 낮은대화음 보통 ( 도시주거소음기준치 ) 보통회화가능 50dB 이하 조용한시골 쾌 적 소음량대화가능 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ원자력의학원동남권분원설립사업ꡕ 예비타당성조사. 조망, 녹지율, 부지경사도역시분석에포함되어야하며, 이러한환경영향요소에대한평가는예비타당성조사와긴밀하게연결되어시행되어야한다. 영향요소에대한평가의결과에따라사업규모를조정할수도있으며, 공공투자사업이 지속가능한개발 이되도록유도해야한다는점에서매우중요하다. 환경영향요인과환경항목상호간의관계를파악하기위해서는환경성에대한검토항목을설정한후, 이러한항목간의평가시스템을고안해야할필요가있다. < 표 Ⅲ-6> 과 < 표 Ⅲ-7> 은원자력의학원동남권분원설립사업예비타당성조사에서수행
제 Ⅲ 장경제성분석 35 했던방식을사례로제시하고있다. 우선 < 표 Ⅲ-6> 과같이검토해야할환경요인을추출한후이러한요소가해당사업에서중요성을가지는사유와평가의근거가되는기준등을밝혀야할것이다. 이과정이완수되면, < 표 Ⅲ-7> 에서처럼환경영향요소및평가항목간행렬식대조표를작성한후현장조사및문헌조사를토대로하여본사업의시행으로영향을받는다고판단되는환경항목에대해부정적, 긍정적영향을점수화하여표시하는것이가능하다. 이러한행렬식대조표를통하여대상사업의환경영향에대하여포괄적인조감및예측이가능하며, < 표 Ⅲ-7> 의수치들은 2004년에수행한원자력의학원동남권분원의경우의환경성평가사례이다. < 표 Ⅲ-6> 검토항목의설정 환경항목설정사유평가사유 자연 지형 지질 임야편입으로자연지형변화 표고및경사도등현지역을고려한토지이용계획수립여부 환경 동 식물상 임야지역의편입, 수목훼손동물의서식지훼손 법면발생에따른처리대책 토지이용 토지이용의변화 입지분석및향후토지이용계획자연환경을고려한녹지구성 대기질 대규모임야개발에따른대기질저하 환경기준초과여부 생활환경 수질 병원이용에의한상수공급및오수발생영향 이용시상수공급및오수처리대책 폐기물 병원이용에의한폐기물발생 폐기물발생및적정처리대책 소음 진동 부지서측의국자지원지방도로통과 소음원을고려한토지이용및완충녹지조성 경관 사업시행에따른경관변화 경관변화분석 인구주거 사업시행에따른지역인구영향 지역인구의증감 지역경제 사업시행에의해파급되는지역경제효과 지역총생산의증감 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ 원자력의학원동남권분원설립사업 ꡕ 예비타당성조사.
36 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 < 표 Ⅲ-7> 환경영향요소및평가항목간행렬식대조표 평가항목 자연환경생활환경사회경제환경 환경영향요소 지형지질 동식물상 토지이용 대기질 수 질 폐기물 소음진동 위락경관 인구및주거 지역경제효과 토공작업 -2-2 +1-1 -2-2 -1 지장물발생 -1-2 -1 토사운반 -1-1 -1-2 공사단계 자재운반 -2-1 굴착 -1-1 +2-1 -2-1 -2-1 공사인부 -1-1 +2 토사유출 -1-1 포장 -1-2 +2-1 -1 +3 용수사용량증가 -1-1 -1 운영단계 연료사용량증가 -1-2 -1-1 폐기물발생 -2-1 -2-2 이용인구증가 -1 +1-1 -1-1 +2 +3 교통량증가 -1-1 -2-1 +2 +2 +3: 시행하면상당히좋다. +2: 시행하면비교적긍정적이다. 범례 +1: 시행하면긍정적이나크기는적다. -1: 악영향은있으나미약하다. -2: 악영향이다소있다. -3: 악영향이크다. 공란은 0 점으로산정한다. 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ 원자력의학원동남권분원설립사업 ꡕ 예비타당성조사.
제 Ⅲ 장경제성분석 37 3. 토지이용계획안분석 가. 토지이용의합리성 지형, 경사도등을고려하여환경성을평가한이후에도토지이용의효율성을제고하기위해서는절 성토량의분석이필요하다. 주변에산지가있는경우일부대지에절 성토가필요하며, 이런경우경사도가낮은대지를적극활용하고대상지내지표평탄화작업보다는지형을이용한배치를통해절 성토량을최소화하여환경파괴를최소화해야할뿐만아니라토목공사비절감을유도하여야한다. 절 성토량최소화를고려한계획을통해각각의토공량을산출하여, 절토량이성토량보다많이산출되는경우, 착공후부지에서발생되는토공량중부지밖으로초과분만큼반출시킬것을계획에포함시켜야할것이다. 또한자연환경이용도역시토지이용합리성의주요한요소이다. 계획부지내에훼손하는것이바람직하지않은특수한자연환경이존재하는경우, 이를보존하여조경요소로이용하는등환경훼손을최소화하고대지의특성을적절히이용하는방법도고려되어야할것이다. 나. 건축규모의적정성 적정연면적의산정을위해서는병상당연면적을결정해야한다. 이는병원의질적수준을결정하는주요한요소중의하나로, 병원이대형화될수록모든시설이첨단화 고급화되어, 진료부 관리부 지원부문의면적이차지하는비율이증가하게되어병상당연면적은증가하게된다. 그런데환자가쾌적하다고느끼는공간적여유등은건립시점에서의사회적분위기나대상환자들의경제적수준등에의해서도영향을받기에절대적인수준을적정수준이라판단할수는없다. 반면, 병원이지나치게대형화 고급화되는추세역시현재우리나라의료계의문제점으로지적되고있는상황에서, 공공자금으로병원을건립함에있어, 기존건립사례를능가하는수준을목표수준으로설정하는것역시바람직하다고판단하기는어렵다. 게다가병원들의병상당면적은큰편차를보이며, 넓은범위에분포하고있기때문에특정수준을적정수준이라판단하기는더욱어렵다. 따라서기존의사례들을풍부히수집하여검토하고, 이중환자들의만족도가상당한수준이라평가되는경우를주로참고해야할필요가있을것이다. 여기에진료
38 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 형태나입지지역등에따라서도병상당면적에영향을주는요인들이변화하는것을고려한다면, 개별사업의평가에있어, 기존의사례와해당사업의특수성을고려하여규모의적정성을추정하는것은연구진의깊은고민이요구되는부분이다. 추가적으로고려되어야하는요소로는병원이목표하는역할에따라장례식장이나특수진료센터, 주차장등추가되는시설면적의경우이다. < 표 Ⅲ-8> 국내병원의병상당면적사례 ( 단위 : m2 ) 명 칭 건립연도 부지면적 연면적 병상수 병상당면적 서울중앙병원 1993 187,931 2,105 89.3 삼성의료원 1994 121,252 1,018 119.1 부산가톨릭병원 2001 59,989.01 505 93.34 국민건강보험공단일산병원 1999 23,163 97,360.63 690 94.30 인하대학병원 1996 21,233 99,547.30 750 98.15 강남성모새병원 1998 75,363.02 588 92.41 동국대불교종합병원 1998 10,055 89,345 791 112.95 건국대학교충주병원 1998 107,681 45,458.81 516 88.08 을지의대대전둔산병원 2000 21,546.7 103,397 517 80.73 서울대병원 ( 분당 ) 2002 120,657 96,701 936 103.3 전남대병원 ( 화순 ) 2003 191,118 61,697 514 120.0 자료 : 한국개발연구원 (2003), ꡔ양산부산대학교병원건립사업ꡕ 예비타당성조사. 최근건립되었거나건립예정인공공병원들의병상당연면적 ( 건물내주차장및차량통로면적제외, 장례식장면적포함 ) 사례는다음과같다.
제 Ⅲ 장경제성분석 39 < 표 Ⅲ-9> 최근신축공공병원의병상당병원면적 병원명 건립연도 연면적 ( m2 ) 병상수 ( 병상 ) 병상당병원면적 ( m2 / 병상 ) 군산의료원 1998( 설계 ) 24,697.6 400 61.7 홍성의료원 2000 22,351.8 300 74.5 시립동부병원 2001 17,278.8 200 86.4 광주보훈병원 2002 33,057.9 500 66.1 국군덕정병원 2000( 설계 ) 38,588 500 77.2 국군광주병원 2003( 설계 ) 42,099 517 81.4 시립보라매병원신관 2005( 예정 ) 28,050 420 66.8 주 : 연면적은주차장면적을제외한연면적임. 자료 : 1) 한국개발연구원 (2004), ꡔ 울산지역병원설립사업 ꡕ 예비타당성조사. 2) 한국개발연구원 (2004), ꡔ 원자력의학원동남권분원설립사업 ꡕ 예비타당성조사. 다. 확장에대한대비성 확장가능성의대비를위해서는부지확장성과부지내의증축가능성이모두고려되어야한다. 부지확장성을평가하기위해서는주변도로상황등을고려하여추가매입이가능한지를검토해야하며, 도로에근접하여비용의증대가예상된다면비용상승폭의예상치등이산출되어야한다. 부지내증축가능성을위해서는부지내토지의효율적이용이이루어지고있는지에대한평가와함께지상부증축가능성과수직적인증축가능성을평가해야한다. 4. 부문별공간구성과면적배분 가. 부문별공간구성 병원부문별소요공간및구성방법의검토를위해병원의내부공간은병동부, 외래진료부, 중앙진료부, 서비스부, 관리부, 교육연구부등 6개의부문으로구분하여살펴보았다. 각부문의소요공간및구성방법은다음과같다.
40 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 < 표 Ⅲ-10> 병원의기능단위별소요공간및구성 부문소요공간성격및의료행위공간구성방법 병동부문 외료진료부문 중앙진료부문 서비스부문 관리부문 교육연구부문 내과, 외과병동, 심혈관계병동, 산부인과병동, 신경계병동, 간호유닛, 통로 외래진료부, 건강진단부, 응급센터, 야간진료실, 중앙주사실 진단방사선과, 치료방사선과, 생리기능검사, 임상병리과, 해부병리과, 수술부, 분만부, 재활치료실 중앙공급실, 혈액은행, 약제부, 중앙창고세탁부, 급식부기기실, 장례식장 관리부, 사무부, 의무기록실, 기타후생관련실 교수실, 강의실, 도서관, 강당 24 시간생활공간입원환자들을위한진료, 간호행위 병원이용의일차적창구통원환자들의진찰및치료 특수의료기기에의한전문검사공통적진료활동 물품, 에너지의공급과처리, 입원환자 / 직원에대한생활서비스, 병원전체활동을간접적으로지원 진료 / 사무활동보조정보관리, 대외업무 배치계획의중심이되는공간 환자들의생활공간이므로일조, 소음, 전망에대한고려필요 간호단위는독립적으로계획하고동선교차를최대한줄임 장래병상수증가를대비한증축계획마련 환자들이인지하고방문하기쉬운장소에배치 보호자들을고려하여대기실의면적을충분하게확보 일반외래와응급센터의출입동선및출입구를분리 환자의이동이가장필요하고많은공간이므로동선의단축을우선적으로고려 물품의반송방법을신중히검토 성장과변화를위한융통성있는가변형공간계획 식품, 연료, 약품, 폐기물등성격에따른동선구분 보일러의소음과열, 급식부의냄새등이병원전체에퍼지지않도록계획 병동으로의급식동선고려 장례식장은별동의건물로계획 진료, 사무관계는외래부에위치 일반사무실은원내전체와연관되지만특히공급부와관련이많음 교육및연구활동 독립적인연구공간구성필요 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ 울산지역병원설립사업 ꡕ 예비타탕성조사.
제 Ⅲ 장경제성분석 41 나. 부문별면적배분 병원의부문별면적배분관계는공공병원또는민간병원이라는운영주체보다는시대에따른의료서비스의경향에더많은영향을받는다. 따라서신축병원의건립계획에있어이를고려하기위해서는최근건립되었거나건립예정인병원들의사례를참고할필요가있다. 조사대상은세브란스새병원, 일산백병원, 동국대불교병원, 서울대분당병원, 고려대안산병원신관, 전남화순병원등 6개병원이다. 각병원의면적은전용면적과공용면적으로구분하고전용면적은병동부, 외래진료부, 중앙진료부, 서비스부, 관리 / 교육연구부등 5개부문으로세분하여면적을분석하였다. 또한건물내주차장면적은병원간편차가심하므로제외하고병원기능을위한순면적을대상으로조사하였다. < 표 Ⅲ-11> 부문별면적배분사례 - 1 구 분 세브란스새병원 (2004) 서울대분당병원 (2003) 동국대불교병원 (2003) 면적 ( 평 ) 비율 (%) 면적 ( 평 ) 비율 (%) 면적 ( 평 ) 비율 (%) 1. 병동부 6,929 31.59 5,482 28.44 4,348 27.56 2. 외래진료부 2,483 11.32 1,680 8.72 1,535 9.73 3. 중앙진료부 3,231 14.73 4,096 21.25 3,039 19.27 4. 서비스부 5,938 27.07 2,734 14.19 4,116 26.09 5. 관리 / 교육연구 3,354 15.29 5,278 27.38 2,736 17.35 전용면적소계 21,935 100.00 19,270 100.00 15,774 100.00 공용면적소계 13,068 평 9,815 평 7,808 평 면적합계 35,003 평 29,085 평 23,582 평 G/N 비율 1.60 1.51 1.49 주 : G/N 비율은전용면적의합을 1.00 으로가정할때공용면적을합한전체면적합계의비율을의미. 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ 울산지역병원설립사업 ꡕ 예비타당성조사.
42 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 < 표 Ⅲ-12> 부문별공간배분사례 - 2 구 분 일산백병원 (1999) 고려대안산병원신관 (1998) 전남화순병원 (2004) 면적 ( 평 ) 비율 (%) 면적 ( 평 ) 비율 (%) 면적 ( 평 ) 비율 (%) 1. 병동부 3,071 29.79 2,836 33.60 4,830 30.26 2. 외래진료부 1,229 11.93 1,323 15.70 1,559 9.76 3. 중앙진료부 2,331 22.62 2,340 27.80 3,749 23.48 4. 서비스부 2,532 24.56 1,116 13.20 4,153 26.02 5. 관리 / 교육연구 1,143 11.09 814 9.70 1,672 10.47 전용면적소계 10,306 100.00 8,432 100.00 15,963 100.00 공용면적소계 3,758 평 3,254 평 6,665 평 면적합계 14,064 평 11,686 평 22,628 평 G/N 비율 1.36 1.38 1.42 주 : G/N 비율은전용면적의합을 1.00 으로가정할때공용면적을합한전체면적합계의비율을의미. 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ 울산지역병원설립사업 ꡕ 예비타당성조사. 이러한사례들을종합하면, 조사대상 6개병원의각부문별면적비율은병동부의면적이줄어들고중앙진료부의면적이증가하는최근의추세를반영하고있다. 조사된병원의면적비율평균값과유사한데이터를계속적으로수집하여보다풍부한참고자료를확보하는것이바람직할것이며, 이러한사례들과해당의료시설의특성을함께고려하여공간배분에관한판단을내려야할것이다.
제 Ⅲ 장경제성분석 43 5. 종합평가 토지이용계획과공간구성에대한평가는계획원칙에따른평가과정을따른다. 평가과정에서는계획각론에서제시된계획원칙별목표, 공간목록, 프로그램이기본구상안에반영되었는지를평가하는것을통해각세부계획에서의여러원칙과평가계수에서문제와해답을객관화하여분석틀로사용한다. 이상의타당성분석과정은구체적으로다음의과정을통해이루어진다. 1 기본구상을검토하고내용의일부분인종합배치계획에서의평가를위한기준에 필요한항목을만들어서각항목별계획원칙을설정 2 3 4 5 각계획원칙에대한척도를설정 원칙들간의비교가치에의해가중치와등급을설정 기본구상안에대하여평가하여적합여부를확인 문제를확인하고개선방향을제시 [ 그림 Ⅲ-3] 계획원칙에따른평가과정
44 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 가. 계획원칙의설정 계획안의배치계획을분석, 평가하기위해계획각론에서유추한계획기준중토지이용계획에관계되는사항만선별하여평가를위한계획원칙으로설정한다. 이를정리하여순위화한사례로서는 2004년도에시행한원자력의학원동남권분원건립사업의경우를다음과같이제시하였다. < 표 Ⅲ-13> 계획원칙 계획원칙목표순위 원자력의학원동남권부지선정의적합성 규모의적정성 동선의효율성 토지이용의합리성 방사능유출에대한대비 기존지형의활용도 원자력의학원동남권진료와연구수행에효과적인활용부지선정 기존시설의변형최소화 의료시설에적합한환경성 병동및연구동의구성에따른규모추정 시설별적절한건축규모 ( 연구동, 비상진료센터 ) 단계별확장계획과합목적성 진료부와연구부의동선분리 외부방문객동선의효과적인통제 원자력의학원내환자이동의효율화 산지개발, 건축가능부지의확장 기존지형을활용한오폐수처리 효율적인조닝계획 연구동과병동의이격 비상진료체계와의합리성 내부방사능치료시설의차폐, 방사능유출사고시속한대처방안제시 1 2 3 4 5 주 : 방사능유출에대한대비항목은순위가높은항목이나예비타당성조사단계의계획안에서는파악할수있는한계가있는항목이므로평가시계획원칙상에서는낮은순위가적용됨. 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ 원자력의학원동남권분원설립사업 ꡕ 예비타당조사.
제 Ⅲ 장경제성분석 45 나. 계획원칙별평가 앞에서와같이계획원칙이설정되었다면, 이에따라아래와같이원칙마다일정한척도를이용하여평가내용과방식이명시되어야한다. 이때원칙간중요도에차이가있으므로원칙별중요도를구하고, 이를기준으로각원칙별로비교하여가중치를설정한다. 아래에서는원자력의학원동남권분원건립사업평가에서실제로수행한과정을사례로제시하였다. 사례로든사업의경우원칙별중요도를설정할때가장중요한것으로판단된부지선정의적합성을가중치 1.00으로결정하였으며, 다음으로규모의적정성 0.80, 동선의효율성 0.60, 토지의합리성 0.40, 방사능유출에대한대비 0.20으로가중치를설정하였다. < 표 Ⅲ-14> 평가계수 계획원칙 계 수 3 2 1 부지선정 접근성확보 환경성확보 효율적인의학원배치 효율적인의학원 배치 비효율적인의학원배치 규 모 적정규모확보 기능별확장가능 ( 병동, 연구동 ) 의학원의장래확장가능성 적정규모확보 적정규모 확보부족 효율적인동선 동 선 동선의합리적배분 비상진료체계에적합한동선 효율적동선 동선의합리적배분 비효율적동선 동선의적절한통제가능 확장성고려 토지이용 효율적인토지활용 확장성고려 확장성부족 유효면적의확대 경보체계및차폐계획의안정성 방사능유출 내 외부방사능오염원에대한유입, 유출방지 비상진료체계구축 비상진료체계미구축 비상진료체계구축 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ 원자력의학원동남권분원설립사업 ꡕ 예비타당성조사.
46 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 < 표 Ⅲ-15> 계획원칙별가중치 구 분 부지선정 규모 동선 토지이용 방사능 계 단순대비 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 3 가중치 0.33 0.27 0.20 0.13 0.07 1 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ원자력의학원동남권분원설립사업ꡕ 예비타당성조사. 다. 기본구상안평가 앞에서의사례에서와같이계획원칙별내용등급에따라평가한것에가중치를적용한결과, 원자력의학원동남권기본계획안의경우총점 3점중에서 1.53점으로낮게평가되었다. < 표 Ⅲ-16> 종합평가표 구 분 평 가 계획원칙 부지선정 규모 동선 토지이용 방사능 가중치 0.33 0.27 0.2 0.13 0.07 동남권원자력의학원 2/0.66 1/0.27 1/0.20 2/0.26 2/0.14 점 수 1.53 ( 총점 : 3) 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ원자력의학원동남권분원설립사업ꡕ 예비타당성조사. 이러한결과는원자력의학원건립사업의경우병원이설립되기에적합한주변자연환경요소와기후조건이양호한곳에부지가선정되었으며도로접근성이좋은반면현재대중교통에의한접근성이매우열악할것으로분석되었다는것을의미한다. 병원건물의경우대지조건에맞지않는고층건물로계획되어있는한편, 접도구간과대지면적이충분함에도차량의진출입이빈번한병원시설에보행자와차량간의완전한분리가이루어지지않으며응급차량동선에대한고려가적절히않았다는점이평가에고려되었으며, 또한보행자동선이대체적으로과도하게설정되어있다는점도감안되었다.
제 Ⅲ 장경제성분석 47 토지이용계획에관해서는부지전체를고르게이용하였으나전술된바와같이확장성이부족할것으로예상된다는점, 방사능유출및응급처치에대한동선계획과각건물들간의분리계획이미흡하지만기능별별동계획에의한유사시상호시설간의차단이가능하도록계획되어있다는점이고려되었다. 이러한사항을위에서제시한계획원칙하에서종합적으로고려했을때원자력의학원건립사업의경우계획의적합성이라는기술점검토면에서분석한결과기본계획안내의병원입지에적합성이낮고, 많은수정및고려사항을내포하고있는것으로평가되었다. 제 4 절비용추정 1. 비용의유형 상이한시점간의건강상태의변화가편익항목에포함되어야하듯이비용항목에는이러한건강상태의변화를가져오기위해필요한각종조치들의비용이포함되어야한다. 즉의료부문사업의비용은사업에들어간화폐적비용뿐아니라시간, 예상치못한부작용까지모두포함되어야하며, 인건비의경우일반적인인력수요와함께특수한전문서비스를제공하는경우전문가비용까지포함해야한다는특수성이존재한다. 의료부문비용추정의특수성과함께고려해야하는점은의료시설건립사업예비타당성조사시에는일반병원건립사업의경우건강상태와관련된특수한비용들이다른병원에서도공통적으로발생한다고전제한후건립비용에집중하는것이타당하다. 이를위해서는직접적인건축비용과시설비용, 기타준비비용을주요항목으로포함한다. 일반적으로생산비용의추정시, 전통적인규모의경제에관한논의는기술적차원의규모의경제, 분업, 고정비용의분산등으로규모가커지면비용절감이발생하여 U자형, 또는 L자형비용곡선이나타난다는주장에근거한다. 이때, 일정규모초과시대규모기업을관리하는비용이크게증가하는경우단위비용의증가로인해 U자형비용곡선이나타난다. 반면, 기술적비용의감소가관리비용으로인한규모의비경제보다강력하기에, 노동의효율이규모와함께감소하는경우를제외하고는 U자형보다 L자형비용곡선이일반적이라는주장도존재한다.
48 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 병원의경우, 진료과목구성과진료수준이고정되어있다면, 규모의증가시병상점유율의증가와관리비용의감소로인해서진료건당비용은감소할것이고, 이후일정수준을지나서는관리의비경제와노동의비효율성증가가진료건당비용을증가시킬것이라고추측할수있다. 그러나대규모병원의관리를위해서는직원들간의사소통의문제가발생하는등병원규모가커질수록비용이증가하는측면역시함께존재한다. 결국병원에관해서는규모의경제의존재나규모의경제가나타나는구간에관해서는뚜렷한경험적증거가없다. 개별병원마다진료과목의차이, 진료수준, 교육기능의정도, 인건비등의차이에의해다양한비용곡선이존재한다는점에유념해야한다. 2. 병원건립에따른일반적비용항목 비용은공사관련비용과기타투자비로구분하여추정한다. 공사와관련된비용은크게건축공사와관련된토지비, 건축공사비및기타용역비 ( 설계비등 ) 로구성되며, 기타투자비는의료기기투자비, 집기비품투자비, 전산시스템투자비, 개원전운영비및소요운전자본등을포함한다. 가. 공사관련비용 공사관련비용의세부항목은토지매입비용, 건축공사비, 기반시설 ( 전기시설, 상수도, 도시가스하수처리시설, 통신시설 ) 비용, 용역비용및기타비용 ( 건축설계, 건축감리, 병원계획컨설팅, 교통영향평가, 대체에너지이용의무비용 ) 등이다. 1) 부지매입관련비용 부지매입관련비용에는토지보상비외에도농지조성비, 대체산림자원조성비등개발제한구역해제에따른소요비용, 연결도로건설비, 기반시설 ( 전기, 수도, 도시가스 ) 조성비용등이추가적으로포함된다. 토지보상대상지역이사유지일경우, 대상부지의개발제한구역지정을해제하고나면공익사업을위한 토지등의취득및보상에관한법률 에서규정하는절차를거쳐토지보상을실시하여사유지를수용및사용할수있다. 국가에서시행하는공익사업의경우동법의절차에의해취득하는토지의보상금산정시해당사업으로인한토지가격의변동은고려하지아니하며, 보상액은공시지가를기준으로산정한다. 동법 70조는공시지가를기준으로하는산정방법에대해당해토지의위치, 형상, 환경, 이용상황등을참작하여평가및보상해야한다고규
제 Ⅲ 장경제성분석 49 정하고있어, 일반적으로공시지가보다몇배에해당하는금액이실질보상금액으로산정된다. 따라서사업주체가책정한부지매입비용의적정성을검토하기위해서는현행공시지가와최근시행된현지의보상사례등을고려해야할필요가있다. 농지조성비는농지법시행령제52조의규정에따라가장최근에농림부에서고시한농지조성비부과기준에의거하여산정하되, 국립병원의경우농지법제40조에의거하여 50% 의감면혜택을받게된다. 대체산림자원조성비는산지관리법시행령제21조의규정에따라가장최근에산림청에서고시한대체산림자원조성비부과기준에의거하여산정하되, 국립병원의경우산지관리법시행령제23조에의거하여 50% 의감면혜택을받는다. 2) 공사비 공사비추정에서기준이되는평당공사비를추정한후규모추정에서추정한면적규모를적용하여총공사비를추산한다. 그런데평당공사비를추정하기위해서는이용가능한기존병원사례를참고하는것이유용할것이나 ( 표 Ⅲ-17 참조 ), 기존병원의예를그대로따르거나적정건설단가를사전적으로부과하기보다는대상병원의성격과목표등을충분히고려해야할필요가있다. 이는평당공사비에영향을미치는공용면적의규모, 중앙진료부의규모, 대형의료장비의양등은모두병원의수준과특성, 진료과목상의성격등에따라달라지기때문이다. 따라서공사비추정을위해서는병원이목표하는수준과성격에공간계획이부합하는지와설비수준등의적정성, 이에따른설계상의특성등을우선적으로고려하는가운데, 비교유사병원과의공통점과차이점을추출하여함께고려해야할것이다.
50 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 < 표 Ⅲ-17> 평당공사비사례비교 ( 단위 : 원 ) 총괄공사 Y 대병원 C 대부천병원 D 대일산병원서울 A 병원국군 D 병원 연도 2000 년착공 1995 년증축 1998 년 1994 년 2000 년 가시설공사 529,388 367,380 526,500 건축공사 2,340,000 1,731,600 1,106,000 2,193,333 1,724,530 기계설비 1,696,500 854,100 1,228,500 808,889 998,120 전기설비 725,400 585,000 725,400 576,296 455,840 토목공사 37,089 444,600 81,900 384,444 278,363 조경공사 40,950 11,700 35,100 22,222 92,877 부대공사 35,100 14,625 35,100 30,000 30,000 직접공사비합계 5,404,427 4,009,005 3,738,500 4,015,185 3,579,730 공과잡비 (35%) 1,891,549 1,403,152 1,308,475 1,405,315 1,252,906 평당공사비 7,295,976 5,412,157 5,046,975 5,420,500 4,832,636 등급 A B B B C 주 : 1) 위평당금액은예가이며, 2004 년도단가로조정된금액임. 2) 위금액은인테리어비용이별도임. 또한토목공사에서절성토여부에따라변동금이발생할수있음. 3) 등급별분류에서 A 등급은최고급병원, B 등급은일반적인대학병원, C 등급은국군병원임. 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ 제주대학교병원건립 ꡕ 타당성재검증. 3) 설계및감리비 설계비및감리비는기획예산처에서발간한예산편성기본지침과건설기술관리법의규정에따라산정한다. 기본조사설계비산정을위한복잡도구분에서병원은 3종시설에해당하며, 공사비대비요율을적용한다. 다음으로감리비산정을위한복잡도구분에서병원은복잡한공종에해당하며, 총공사비가 100억원이상인경우건설기술관리법상책임감리대상에해당하기에, 공사비대비요율을적용하여산출한다. 또한설계 / 감리비와별도로교통영향평가, 입찰안내서작성용역등이별도로발주되어야하는데, 이용역들은공식적으로정해진기준이없이발주처가예산내에서적정금액을제시하여발주하는것이통상적이다. 건당용역비용은대개 5,000만원에서 2억원정도가소요된다.
제 Ⅲ 장경제성분석 51 4) 대체에너지의무비용 대체에너지이용의무비용 : 대체에너지개발및이용 / 보급촉진법제11조 2항및동법시행령제16조내지제16조의 3항, 6항 (2004.3.29 개정시행 ) 등에따라공공기관이신축하는 3,000m2이상의건축물에대해건축공사비의 5% 에해당하는비용을대체에너지설비에투입하는것이의무화되고있다. 나. 기타투자비용 기타투자비용은의료기기투자비, 집기비품투자비, 전산시스템투자비, 개원전운영비및소요운전자본등기타투자비를포함한다. 1) 의료기기투자비 의료장비투자액은병원이목표로하는진료수준과진료과목구성, 특성화진료목적의유무등에따라큰편차를보인다. 서울대분당병원 (936병상) 의경우장비투자비는 44,700백만원으로병상당 48백만원, 국민건강보험공단일산병원 (744병상) 의장비투자비는 41,690백만원으로병상당 56백만원의수준이었다. 그런데의료장비는병원이특화하거나전문화하려고목표하는진료과목의특성에좌우되며, 병원의진료수준목표에따라서도크게변화하기에기준병원의투자규모는일종의참고자료가될뿐이를따라추정하는것은바람직하지않다. 특히의료장비에대한과잉투자의문제점이국내의료계에상존하는문제점임을고려하면, 지역적수요를고려한병원특성에따라의료장비투자내역을상세히검토하는것이필요할것이다. 2) 집기비품투자비 집기비품에대한투자비역시병원에따라투자규모의편차가크게나타나기에, 목표로하는병원의수준과주된이용자들의성격을주되게고려해야할것이다. 예를들어고령인구들이주로이용하게될장기재원병동을포함한경우의필요집기품목은물리치료용장비, 운동및기능회복훈련장비, 간호및진료장비, 생활보조장비, 위생관리장비, 여가및종교활동장비, 주방배식장비, 환자피복침구장비, 사무, 관리장비, 자동차등을포함해야한다. 즉집기품목은주환자층의특성과수요에따라적절한수준과종류로조정되어야하기에해당병원특수의사정이고려되어야할것이다.
52 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 3) 전산시스템투자비 전산시스템은목표하는시스템의수준이나역량등에의해편차가심하여일반적인수준을정하기는어렵다. 전산시스템자체가개별시스템의종합시스템적인성격을가지는한편, 각개별시스템역시목표수준에따라구축비용의편차가크기때문이다. 또한신규병원건립이아닌증, 개축의경우는기존운영과정에서자체적으로시스템구축을단계적으로추진해온경우도존재하기에개별병원의특성을자세히고려해야한다. 통상공통적으로필요가인정되는시스템구축내역은다음과같다. 의료영상전달시스템 (PACS) : 방사선촬영후필름을현상하지않고전산본체 (DB서버) 에영상을저장하고, PC를통해영상조회및판독하는시스템 전자의무기록시스템 (EMR; Electronic Medical Record) : 환자의의무기록지에포함된의사의처방, 검사결과등모든진료자료를전산매체에저장하여저장된의료정보를컴퓨터를통해사용자가더욱쉽게접근하고통합할수있도록지원하는시스템 ( 진료차트및검사결과를디지털화하여컴퓨터를통해조회 ). 광화일작업용역비와 EMR 구축비용이필요 OCS 통합시스템구축 (OCS; Order Communication System) : 이는병원별상이한업무흐름표준화및 P/G 표준화로실시간병원경영정보전달및병원간정보공유체계를구축하는사업 재난재해복구시스템구축 (BCP; Business Continuity Planning) : BCP는각병원에서운영중인 OCS 자료를별도의시스템에백업 (Back-up) 하여재난 재해로부터자료손실을방지하고병원별자체운영 P/G 파손등재난발생시실시간 Downlod 받아서사용가능토록하는상시운영시스템으로, 첫째, 전자의무기록 (EMR) 구축및의료정보통합시스템구축을위한기반을조성하고, 둘째, PACS, EMR 등진료자료의실시간이중관리를통해디지털진료체계구축대비자료의안정성을확보하는등의기대효과를가짐. 이러한개별시스템구축을위한서버및 PC 등시설확충에부대장비가보완되어야하는경우추가적인비용이고려되어야할필요가있다.
제 Ⅲ 장경제성분석 53 최근전산시스템을구축한병원의현황을참조하고일부개발단계에있는시스템에대하여검토한결과는다음과같다. < 표 Ⅲ-18> 최근병원정보시스템구축현황 시스템명 경희대병원관동대병원고려대병원순천향병원 건국대병원 부산분원 OCS PACS EMR DW ERP WAMIS Network 보안시스템 화상회의시스템 Groupware EDMS KMS Homepage 구축년도 2004( 예정 ) 2003 2003 2004 2004( 예정 ) 2007( 예정 ) 구축비용 150 억원 100 억원 300 억원 70 억원 97 억원 140 억원 비고 3 개병원 의료장비와호환장비제외 자료 : 한국개발연구원 (2004), ꡔ 원자력의학원동남권분원설립사업 ꡕ 예비타당성조사보고서 투자비용예측시, 시스템의종류가동일해도실제내용면에는차이가있으며그에따라투자비용에도많은차이가생긴다는점이고려되어야한다. 디지털병원을강조하는추세임을고려하는한편, 병상규모에따라 Client 수량이줄어들고전산시스템의경우시간이경과함에따라가격하락폭이크다는것도함께고려해야한것이다.
54 보건 복지사업예비타당성조사방법연구 4) 개원전운영비 개원전운영비는개원준비를위한인력의인건비와관리비를포함한다. 이러한항목이포함되어야하는것은적어도병원개원 1개월전에개원시필요한인력을모두채용하여교육을시키고, 개원준비예행연습을하는등의업무에투입할필요가있기때문이다. 그런데개원전운영비의추정을위해서는인력충원계획의적정성을미리검토한후통상적으로인정되는인건비와관리비수준에따라고용계획내역과소요비용을추정해야할필요가있다. 이때인력수요역시병원의진료과목구성비에따라편차가존재하기에일률적인기준을적용할수는없다는점이고려되어야하며, 대상이되는병원의특수한조건과수립된운영계획을검토해야할것이다. 5) 소요운전자본의추정 소요운전자본이포함되어야하는이유는첫째, 병원은선진료 후수납하는절차를밟아진료비를받기때문에환자진료를위해서는약품등재고자산의선구매가필요하기때문이며, 둘째, 의료보장제도가확대되면서의료수익중보험자단체 (The third parties) 를통하여지불되는진료비비율이높아서진료비중미수금으로계산되었다가일정기간후에회수되는진료비가많기때문이다. 셋째, 병원의신축개원시 1년내외는병상이용률이나외래환자내원율이낮아서적자가발생하는예가많기에이기간에대한대비가필요하기때문이다 ( 한국개발연구원, 2004a). 따라서상당한운전자본이소요되므로자금운영계획에는재고자산선구매비, 의료미수금및개원초기운영적자등의운전자본을반영해야한다. 이때소요운전자본의경우일정한시간이지난뒤결국회수될자금을개원초기에미리당겨서지불하는성격이기에경제적타당성을평가하는비용편익분석에는영향을미치지않으나총사업비에는반영되어야할것이다.. 추정을위해서는의료미수금의경우병원들의의료미수금회전일수가 60일전후임을감안하여추정된연도별의료수익을기준으로의료수익중 60일분이의료미수금으로계상되었다가현금화되는것으로추정한다. 재료선구매액은개원년도의추정재료비중월평균구입액의 3% 를선구매하는것으로통상가정된다. 단선구매비율은병원규모나지역적사정에따라조정되어야한다. 재료비 ( 약품비, 진료재료비및급식재료비포함 ) 는운영상황을예측하여의료수익대비재료비율을산출하여적용하고의료미수금이나초기적자분역시수익상황에대한추정이선행되어야하며, 수익을위해서는병상가동률에대한예측이선행되어야할것이다.
제 Ⅲ 장경제성분석 55 유사병원의손익상황을이용할수있는경우이를이용하여의료수익을추정하거나병상가동률을추정하여의료수익을추정한후해당소요운전자본의개별항목이예측된다. 그러나지역내신규병원의건립은지역내의료상황에변수로작용하기에유사병원의손익상황이나, 친화도나병상가동률의예측에근거한손익예측등은모두큰불확실성을내포하고있다. 제 5 절비용편익분석사례 급성기병상과요양병상의공급불균형, 수익성이낮은분야의정체, 의료서비스혜택의지역간불균형등이의료계가직면한문제로지적되어오고있다. 이러한문제들을민간주도의시장이해결하기어렵다는공감대가형성되면서, 취약했던공공의료부문이강화되어야할필요성이인정되고있다. 이러한흐름은신규의료시설건립계획과도직접적인연관을갖는다. 급성기병상을억제하는한편, 수익률이보장되지않는취약한부문에서의공공부문확장이강조되면서최근에는요양병상, 재활, 암센터, 예방서비스등을강조하는흐름이신규병원건립에서도나타나고있다. 병원건립에있어서의타당성을평가하기위해서는이렇게새로이강조되고있는병원기능에대한평가역시이루어져야할것이다. 그런데이러한기능들의효과를평가하는것은기존에이용되었던예비타당성조사방법론에포괄되기어려우며, 해당분야에서도단일한방법론이아직정립되지않았다는것을고려하면, 체계적인평가방법론을타당성조사에적용하기를기대하기보다다양하게이루어지고있는평가사례들을검토하는것이우선필요할것이다. 단이러한기능들이병원시설과필수적으로결합되는지에대한검토가선행되어야할필요가있다. 의료시설의신규건립타당성을평가함에있어, 그시설이담당할기능의타당성이건립될시설의타당성과무조건등치되는것은아니기때문이다. 기능의종류에따라특정시설과결합되어평가되는것이자연스러운경우가존재할것이나대부분의서비스는어떤의료시설에서도추진의지만있으면추진할수있기때문에특정의료기관고유의기능으로인정하기어려운측면이있다. 따라서의료시설의건립타당성을평가함에있어이러한혼돈을방지하기위해서는, 구체적인시설과그시설에서이루어질기능, 그리고시설과필연적으로결합될기능등에대해확연히구분하여고려하는것이필요할것이다. 제5절과제6절에서는현시기우리나라에서공공의료기관이새로이담당해야하는역할이라강조되기시작하는기능들의타당성평가방식에대한사례를소개한다.