무배당집중보장의료비특약약관 1-1
무배당집중보장의료비특약약관목차 << 가입자유의사항 >>...3 << 주요내용요약서 >>...5 << 보험용어해설 >>...7 제 1 관보험계약의성립과유지...8 제 1 조 특약의체결및소멸...8 제 2 조 특약내용의변경...8 제 3 조 계약자의임의해지...8 제 4 조 특약의보험기간...8 제 5 조 특약의갱신...8 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 )...9 제 6 조 보험료의납입및회사의보장개시일...9 제 7 조 보험료납입연체시특약의해지...9 제 8 조 보험료납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )...9 제 3 관보험금등의지급 ( 회사의주된의무 )...9 제 9 조 제 1 형성인주요질환 의정의및진단확정...9 제 10 조 제 2 형성인주요질환 의정의및진단확정...9 제 11 조 제 3 형성인주요질환 의정의및진단확정...10 제 12 조 수술 의정의와장소...10 제 13 조 입원 의정의와장소...10 제 14 조 보험금의종류및지급사유...10 제 15 조 보험금지급에관한세부규정...11 제 16 조 해약환급금...12 제 4 관보험금지급등의절차...12 제 17 조 보험금등청구시구비서류...12 제 18 조 보험금등의지급...12 제 5 관기타사항등...13 ( 별표 2) 보험금지급시의적립이율계산...15 ( 별표 3) 재해분류표...16 ( 별표 4) 제 1 형성인주요질환분류표...17 ( 별표 5) 제 2 형성인주요질환분류표...18 ( 별표 6) 제 3 형성인주요질환분류표...19 ( 별표 7) 1~5 종수술분류표...21 ( 별표 8) 질병및재해분류표...27 1-2
<< 가입자유의사항 >> << 가입자유의사항 >> 보험계약관련특히유의할사항 1. 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 현재및과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 현재및과거질병치료사실등을보험설계사에게구두로알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 갱신 / 부활 - 이특약은가입당시주계약에갱신에관한사항이있을경우에한하여갱신계약으로가입할수있습니다. - 갱신계약의보험가입금액은갱신전과동일하게적용됩니다. - 납입최고 ( 독촉 ) 기간내갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지않으면갱신되지않습니다. - 갱신계약의보험료는연령증가등에따라최초계약당시보다인상될수있습니다. 2. 해약환급금관련유의사항 해약환급금 - 보험계약을중도해약시해약환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해약시에는적립금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 두가지이상의병명으로입원하였을경우주된치료내용을기준으로입원일수에따른입원비를지급하며피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원기간중보험기간이만료된경우에도그계속중인입원기간에대하여는 120 일한도 ( 집중치료실입원급여금은 60 일한도 ) 까지만보장합니다. 무배당집중보장의료비특약에있어서 집중치료실 (ICU, 중환자실또는집중강화치료실 ) 이라함은의료법및동법시행규칙에따른중환자실의시설기준과시설규격에부합하는입원치료실을말합니다. 무배당집중보장의료비특약에있어서질병및재해수술급여금은별표 <1~5 종수술분류표 > 에서정한수술의종류만을보장하므로반드시분류표를참조하시기바랍니다. 질병및재해수술급여금또는성인주요질환수술급여금의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한신체부위에있어동시에 2 종류이상의수술을받은경우에는그수술중가장 1-3
높은급여금에해당하는한종류의수술에대해서만수술급여금을지급합니다. 티눈제거술, 발정술 ( 골절수술후고정물제거수술 ), 치과처치에수반된수술, 손가락수술, 발가락수술, 미용성형수술, 피임목적의수술, 검사및진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은수술급여금을보장하지않습니다. 자궁경관폴립 ( 자궁경관의점막에생기는양성종양 ) 절제술, 임신중절술, 단순봉합술, 석고고정술, 도수정복술, 부목고정술등은수술비지급대상에해당되지아니합니다. 별표 <1~5 종수술분류표 > 에서악성신생물 ( 암 ) 치료목적의수술중카테터를이용한흡인 ( 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 는포함하지아니하며상피내암, 경계성종양에대한수술은악성신생물 ( 암 ) 이아닌일반질병치료목적의수술항목의적용을받습니다. 별표 <1~5 종수술분류표 > 에서악성신생물 ( 암 ) 이나두개내신생물근치방사선조사, 내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 ( 피부를통한 ) 수술은시술개시일로부터 60 일간에 1 회의급여를지급한도로하며수술분류표 1~90 항의수술중내시경 (Fiberscope) 을이용한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 (Percutaneous, 피부를통한 ) 수술은 91 항을적용합니다. ( 별표 7 수술분류표참조 ) 무배당집중보장의료비특약에있어질병의경우보험계약청약일로부터과거 5 년이내에그질병으로인하여진단또는치료받은경우는보장에서제외하며재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 다만, 보험계약청약일이전에진단받은질병이라하더라도보험계약청약일이후 5 년을경과하는동안그질병으로인하여추가적인진단또는치료사실이없을경우에는약관이정한바에따라보장하여드립니다. 1-4
<< 주요내용요약서 >> << 주요내용요약서 >> 1. 자필서명보험계약자와피보험자 ( 보험대상자 ) 가자필서명을하지않은경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 계약전알릴의무보험계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명을하셔야합니다. 특히, 보험설계사에게구두로알린사항은효력이없으며, 전화등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 3. 계약의무효다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보장하는계약에서피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의를얻지아니한경우 - 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우 4. 청약철회보험계약자는청약한날또는제 1 회보험료를납입한날부터 15 일이내에청약을철회할수있으며, 이경우회사는지체없이이미납입한보험료를돌려드립니다. 5. 계약취소계약체결시약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하지아니한때에는계약자는청약일로부터 3 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항보험계약자가제 2 회이후보험료를납입기일까지납입하지아니한때에는납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달말일까지납입을최고 ( 독촉 ) 하고, 그때까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날계약이해지됩니다. [ 보험료의납입연체및계약의해지 ( 예시 )] 계약일납입기일 (9/15) 다음달말일 (10/31) 납입최고 ( 독촉 ) 기간 (11/1) 계약해지 ( 제 2 회이후보험료의연체시 ) 7. 계약의소멸 1-5
이보험계약은피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력을가지지아니합니다. 8. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해약환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 2 년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 1-6
<< 보험용어해설 >> << 보험용어해설 >> 보험약관 : 생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험증권 ( 보험가입증서 ) : 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게교부하는증서 보험계약자 : 보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자 ( 보험대상자 ) : 보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) : 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 보험료 : 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액 보험금 : 피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급하는금액 보험기간 : 보험계약에따라보장을받는기간 보장개시일 : 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험가입금액 : 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이등을기준으로보험료를산출하지아니하고보험계약자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 책임준비금 : 장래의보험금, 해약환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액 해약환급금 : 계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액 1-7
무배당집중보장의료비특약약관 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 1 항의규정에불구하고주계약의보장개시일이후에이특약을청약하는경우에는회사의승낙을얻어주계약에부가하여이특약을체결할수있습니다. 3 주계약이해지 ( 解止 ) 또는기타사유에의하여효력을가지지아니하게된경우에는이특약도더이상효력을가지지아니합니다. 다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망하였을경우에는사망당시의책임준비금을지급하여드립니다. 4 제 3 항의사망에는보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해 ( 별표 3 재해분류표 참조, 이하 재해 라합니다 ) 로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록등에관한법률에서정한가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 제 2 조 특약내용의변경 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해약환급금이있을때에는제 16 조 ( 해약환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 3 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 16 조 ( 해약환급금 ) 제 1 항에의한해약환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 제 4 조 특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 5 조 특약의갱신 1 이특약은가입당시주계약에갱신에관한사항이있을경우에한하여갱신계약으로가입할수있습니다. 2 계약자가보험료납입기일 ( 갱신전계약의보험료납입기일을준용한다 ) 까지갱신계약의제 1 회보험료를납입한경우, 이특약은갱신되는것으로합니다. 3 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는이특약은갱신되지아니합니다. 1. 계약자가이특약의최초계약또는갱신계약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을갱신하지아니한다는통지를한경우. 2. 주계약에서정한갱신가능나이를초과하는경우 1-8
4 제 1 항및제 2 항에따라갱신된특약에대해서갱신전특약의약관을준용합니다. 다만, 갱신전특약의약관이법령의개정및금융위원회의명령에의하여변경된경우에는갱신되기전최종으로변경된약관을준용합니다. 5 갱신계약의효력에관하여는갱신전특약의보험기간만료일다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 6 갱신계약의보험료는계약해당일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여재계산합니다. 7 갱신되는특약은갱신시의보험료율이적용됩니다. 8 회사는다음각호에해당하는경우계약자에게각해당내용을보험기간만료일 30 일전까지서면으로안내하여드립니다. 1. 제 4 항에따라약관이변경되는경우그변경된내용 2. 제 6 항및제 7 항에따른갱신계약의보험료변동내용 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 6 조 보험료의납입및회사의보장개시일 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 그러나제 1 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 2 항에의하여이특약을체결할경우특약의보험료는주계약의보험료납입을완료하였을때에는특약의보험료를일시에납입하여야하며, 주계약의보험료납입기간중일때에는회사에서정한별도의방법에따라제 1 회특약의보험료를정산한다음차회이후의보험료는주계약의보험료와함께납입하여야합니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 그러나제 1 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 2 항의경우특약의청약을승낙한경우에는제 1 회특약보험료를받은때부터이특약이정하는바에따라보장을합니다. 제 7 조 보험료납입연체시특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 )( 納入催告 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 제 1 항에따라특약이해지된경우에는해약환급금을지급합니다. 제 8 조 보험료납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 의규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은제 6 조 ( 보험료의납입및회사의보장개시일 ) 제 2 항의규정을준용합니다. 제 3 관보험금등의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 9 조 제 1 형성인주요질환 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 제 1 형성인주요질환 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 4( 제 1 형성인주요질환분류표 참조 ) 에서정하는질병을말합니다. 2 제 1 형성인주요질환의진단확정은의료법제 3 조제 2 항에규정된병원또는의원 ( 국외의의료관련법에서정한의료기관을포함합니다 ) 의의사의자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 10 조 제 2 형성인주요질환 의정의및진단확정 1-9
1 이특약에있어서 제 2 형성인주요질환 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 5( 제 2 형성인주요질환분류표 참조 ) 에서정하는질병을말합니다. 2 제 2 형성인주요질환의진단확정은의료법제 3 조제 2 항에규정된병원또는의원 ( 국외의의료관련법에서정한의료기관을포함합니다 ) 의의사의자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 11 조 제 3 형성인주요질환 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 제 3 형성인주요질환 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 6( 제 3 형성인주요질환분류표 참조 ) 에서정하는질병을말합니다. 2 제 3 형성인주요질환의진단확정은의료법제 3 조제 2 항에규정된병원또는의원 ( 국외의의료관련법에서정한의료기관을포함합니다 ) 의의사의자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 12 조 수술 의정의와장소 1 제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호질병및재해수술급여금의경우 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가질병및재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 <1~5 종수술분류표 >( 별표 7 참조 ) 에정한행위 [ 기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말하며흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK 은제외 ] 를하는것을말합니다. 2 제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호의성인주요질환수술급여금의경우 수술 이라함은의사가해당치료를직접적인목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말하며흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK 은제외합니다. 제 13 조 입원 의정의와장소 1 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여별표 8( 질병및재해분류표 ) 에서정하는질병및재해 ( 이하 질병및재해 라합니다. 단, 제 10 조내지제 12 조에서정한성인주요질환을제외한질병및재해를 기타질병및재해 라합니다.) 로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특약에있어서 집중치료실 (Intensive Care Unit, 중환자실또는집중강화치료실 ) 이라함은의료법제 36 조 ( 준수사항 ) 제 1 호및동법시행규칙제 34 조 ( 의료기관의시설기준및규격 ) 에따른중환자실의시설기준과시설규격에부합하는입원치료실을말합니다. 제 14 조 보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가 질병및재해 로인한치료를직접적인목적으로수술을받았을때 : 해당질병및재해수술급여금지급 ( 수술 1 회당 ) 2. 보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 1 형내지제 3 형성인주요질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받았을때 1-10
: 해당성인주요질환수술급여금지급 ( 수술 1 회당 ) 3. 보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 1 형내지제 3 형성인주요질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 : 해당성인주요질환입원급여금지급 ( 단, 입원급여금의지급은 1 회입원당 120 일한도내에서지급 ) 4. 보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병및재해로인하여그치료를직접적인목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 : 해당질병및재해입원급여금지급 ( 단, 입원급여금의지급은 1 회입원당 120 일한도내에서지급 ) 5. 보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 1 형내지제 3 형성인주요질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로 31 일이상계속하여입원하였을때 : 해당성인주요질환간병급여금지급 ( 단, 성인주요질환간병급여금의지급은 1 회입원당 90 일한도내에서지급 ) 6. 보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병및재해로인하여그치료를직접적인목적으로하여 1 일이상계속하여제 13 조 ( 입원 의정의및장소 ) 제 2 항에서정한집중치료실에입원하였을때 : 집중치료실입원급여금지급 ( 단, 집중치료실입원급여금의지급은 1 회입원당 60 일한도내에서지급 ) 제 15 조 보험금지급에관한세부규정 1 주계약의보험료납입이면제된경우에는이특약의보험료도납입을면제하여드립니다. 2 제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호질병및재해수술급여금또는제 2 호성인주요질환수술급여금의경우회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가동시에 2 종류이상의수술을받은경우에는그수술중가장높은급여금에해당하는한종류의수술에대해서만수술급여금을지급합니다. 단, 동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다른독립적인수술을받은경우에는각각의수술급여금을지급합니다. 3 제 2 항에서동일한신체부위라함은각각눈, 귀, 코, 씹어먹거나말하기기능과관련된신체부위, 머리, 목, 척추 ( 등뼈 ), 체간골, 흉부장기 복부장기 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는좌 우를각각다른신체부위로봅니다. 4 제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호질병및재해수술급여금의경우제 2 호성인주요질환수술급여금의지급사유와중복될때에는해당수술급여금을각각지급합니다. 5 제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 3 호입원급여금의경우제 4 호성인주요질환간병급여금및제 5 호집중치료실입원급여금의지급사유와중복될때에는해당입원급여금, 성인주요질환간병급여금및집중치료실입원급여금을각각지급합니다. 6 제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 3 호의경우 1 회입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로하고, 제 4 호의경우 1 회성인주요질환간병급여금의지급일수는 1 회입원당 90 일을최고한도로하며, 제 5 호의경우 1 회집중치료실입원급여금의지급일수는 1 회입원당 60 일을최고한도로합니다. 7 제 6 항의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한치료를직접적인목적으로제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 3 호내지제 5 호의입원을 2 회이상한경우에는 1 회입원으로보고각입원일수를합산하여제 6 항의규정을적용합니다. 그러나, 동일한입원이라도입원급여금, 성인주요질환간병급여금또는집중치료실입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일을지나서개시한입원은새로운입원으로봅니다. 8 제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 3 호내지제 5 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원기간중에보험기간이만료된경우에는보험기간만료후의계속중인입원에대하여도보험기간중의입원으로보고제 6 항의규정에따라계속하여입원급여금, 성인주요질환간병급여금또는집중치료실입원급여금을지급하여드립니다. 9 보험계약일부터 1 년경과된보험계약해당일전일이전에재해이외의원인으로제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의지급사유가발생하였을경우에는해당보험금의 50% 를지급 1-11
하여드립니다. 10 제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 3 호내지제 5 호의경우재해이외의원인으로최초입원일이계약일부터만 1 년이경과된전일이전에발생한때에는입원일이계약일부터 1 년이후까지계속되었을경우, 1 년미만의기간에대하여입원일수 1 일당입원급여금, 성인주요질환간병급여금또는집중치료실입원급여금의 50% 를지급하며, 1 년이후의기간에대하여서는입원일수 1 일당입원급여금, 성인주요질환간병급여금또는집중치료실입원급여금의 100% 를지급하여드립니다. 11 특약이유효한기간중에피보험자 ( 보험대상자 ) 에게재해가발생하고특약의효력이없어진경우에도재해일부터 2 년이내에그재해로인하여제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 3 호및제 5 호의지급사유가발생한때에는회사가보장을합니다. 12 피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는입원급여금, 성인주요질환간병급여금또는집중치료실입원급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. 13 이특약에있어서질병의경우보험계약청약일로부터과거 5 년이내에그질병으로인하여진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 14 제 13 항에도불구하고보험계약청약일이전에진단된질병이라고하더라도보험계약청약일이후 5 년을경과하는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 보험계약청약일로부터 5 년이경과한이후에는제 1 항및제 14 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 15 제 14 항의 청약일이후 5 년을경과하는동안 이라함은제 7 조 ( 보험료납입연체시특약의해지 ) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 16 제 8 조 ( 보험료납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한특약의부활이발생한경우부활일을청약일로하여제 13 항내지제 15 항을적용합니다. 제 16 조 해약환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해약환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해약환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 17 조 보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 책임준비금또는해약환급금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 수술증명서, 입원치료확인서 ( 집중치료실입원급여금을청구할경우에는집중치료실입원기간을확인할수있는내용을포함 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타, 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 18 조 보험금등의지급 1 회사는제 17 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금, 책임준비금또는해약환급금을지급합니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급합니다. 2 제 1 항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계 1-12
산은별표 2( 보험금지급시의적립이율계산 ) 와같습니다. 3 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게서면으로통지하여드리며, 지급할보험금의결정과관련하여보험금지급이지연되는경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가지급할수있습니다. 제 5 관기타사항등 제19조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을준용합니다. 2 주계약에단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도단체취급특약의규정을따릅니다. 1-13
( 별표 1) 보험금지급기준표 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 3,500 만원 ] 급부명지급사유지급금액 질병및재해수술급여금 성인주요질환수술급여금 성인주요질환입원급여금 질병및재해입원급여금 성인주요질환간병급여금 집중치료실입원급여금 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중질병및재해로인한치료를직접적인목적으로수술분류표에서정한수술을받았을때 ( 수술 1 회당 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 1 형내지제 3 형성인주요질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받았을때 ( 수술 1 회당 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중제 1 형내지제 3 형성인주요질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 ( 단, 1 회입원당 120 일한도 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중질병및재해로인하여그치료를직접적인목적으로하여 4 일이상계속하여입원하였을때 ( 단, 1 회입원당 120 일한도 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 1 형내지제 3 형성인주요질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로 31 일이상계속하여입원하였을때 ( 단, 1 회입원당 90 일한도 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병및재해로인한치료를직접적인목적으로 1 일이상계속하여집중치료실에입원하였을때 ( 단, 1 회입원당 60 일한도 ) * 1종수술 : 10만원 * 2종수술 : 20만원 * 3종수술 : 50만원 * 4종수술 : 200만원 * 5종수술 : 600만원 ( 단, 보험계약일부터 1년경과된보험계약해당일전일이전에지급사유 ( 단, 재해는제외 ) 가발생하였을경우에는상기금액의 50% 를지급 ) * 1형 : 300만원 * 2형 : 200만원 * 3형 : 100만원 ( 단, 보험계약일부터 1년경과된보험계약해당일전일이전에지급사유가발생하였을경우에는상기금액의 50% 를지급 ) 3일초과 1일당아래금액을지급 * 1형 : 6만원 * 2형 : 3만원 * 3형 : 1만원 ( 단, 보험계약일부터 1년경과된보험계약해당일전일이전에지급사유가발생하였을경우에는상기금액의 50% 를지급 ) 3일초과 1일당 2만원 ( 단, 보험계약일부터 1년경과된보험계약해당일전일이전에지급사유 ( 단, 재해는제외 ) 가발생하였을경우에는상기금액의 50% 를지급 ) 30일초과 1일당아래금액을지급 * 1형 : 3만원 * 2형 : 2만원 * 3형 : 1만원 ( 단, 보험계약일부터 1년경과된보험계약해당일전일이전에지급사유가발생하였을경우에는상기금액의 50% 를지급 ) 입원일수 1일당 8만원 ( 단, 보험계약일부터 1년경과된보험계약해당일전일이전에지급사유 ( 단, 재해는제외 ) 가발생하였을경우에는상기금액의 50% 를지급 ) 1-14
주 ) 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망하였을경우에는책임준비금을지급하고이계약은소멸됩니다 2. 주계약의보험료납입이면제된경우이특약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3. 갱신계약의경우지급사유발생시감액없이보험금을지급합니다. 4. 질병및재해수술급여금의경우성인주요질환수술급여금의지급사유와중복될때에는해당수술급여금을각각지급합니다. 5. 입원급여금의경우성인주요질환간병급여금또는집중치료실입원급여금의지급사유와중복될때에는해당입원급여금, 성인주요질환간병급여금또는집중치료실입원급여금을각각지급합니다. 6. 제 1 형성인주요질환 : 한국표준질병사인분류상급성류마티스열 (I00~I02), 만성류마티스심장질환 (I05~I09), 허혈성심장질환 (I20~I25), 폐성심장병및폐순환의질환 (I26~I28), 기타형태의심장병 (I30~I52), 뇌혈관질환 (I60~I69) 7. 제 2 형성인주요질환 : 한국표준질병사인분류상갑상샘의장애 (E00~E07), 콩팥 ( 신장 ) 기능상실 (N17~N19), 담석증 / 담낭염 ( 쓸개염, K80~K81) 8. 제 3 형성인주요질환 : 한국표준질병사인분류상당뇨병 (E10~E14), 만성하기도질환 (J43~J47, 단, 기관지염 (J40~J42) 은제외 ), 녹내장 (H40,H42), 백내장 (H25~H26), 뼈밀도및구조장애 (M80~M82,M84), 뼈의파젯병 (M88) 및기타비대성골관절병증 (M89.4), 고혈압성질환 (I10~I13,I15), 관절병증 (M00~M03,M05~M25), 전신성결합조직장애 (M32~M34), 위궤양 / 십이지장궤양 / 상세불명부위의소화성궤양 (K25~K27), 바이러스감염 (B15~B19), 간의질환 (K70~K77), 남성비뇨생식기계통의질환 (N00~N08, N10~N16, N20~N23, N25~N42), 여성비뇨생식기계통의질환 (N60~N64, N70~N77, N80~N94, N99) ( 별표 2) 보험금지급시의적립이율계산 보험금지급시의적립이율계산 구분적립기간지급이자 질병및재해수술급여금성인주요질환수술급여금입원급여금성인주요질환간병급여금집중치료실입원급여금 해약환급금 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험금지급사유가발생한날의다음날부터보험금청구일까지의기간보험금청구일의다음날부터지급기일까지의기간지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 1 년이내 : 예정이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 예정이율 +1% 보험계약대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. 1-15
( 별표 3) 재해분류표 재해분류표 1. 보장대상이되는재해다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 전염병예방법제 2 조제 1 항제 1 호에규정한전염병 2. 보험금을지급하지아니하는재해다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지아니합니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적인운동 (X50) - 무중력환경에서의장시간체류 (X52) - 식량결핍 (X53) - 수분결핍 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60~X84) - 법적개입 중법적처형 (Y35.5) 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60~Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 단, 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및내과적처치 (Y83~Y84) 는보장 ) 4 자연의힘에노출 (X30~X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 불의의물에빠짐 (W65~W74), 기타불의의호흡위협 (W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물 (W44) 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00~U49, U80~U89) 에해당하는질병 ( ) 안은제 5 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2007-4 호, 2008.1.1 시행 ) 상의분류번호이며, 제 6 차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2 의각호의분류번호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 1-16
( 별표 4) 제 1 형성인주요질환분류표 제 1 형성인주요질환분류표 약관에규정하는 제 1 형성인주요질환 은제 5 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2007-4 호, 2008. 1. 1 시행 ) 에의거다음으로분류된질병을말합니다. 분류항목분류번호 1. 심장침습이없는류마티스열 I00 2. 심장침습이있는류마티스열 I01 3. 류마티스무도병 I02 4. 류마티스승모판질환 I05 5. 류마티스대동맥판질환 I06 6. 류마티스삼첨판막 ( 심장우측심방과심실사이의판막 ) 질환 I07 7. 다발성판막질환 I08 8. 기타류마티스성심장질환 I09 9. 협심증 I20 10. 급성심근경색증 I21 11. 속발성심근경색증 I22 12. 급성심근경색증에의한특정현재합병증 I23 13. 기타급성허혈성심장질환 I24 14. 만성허혈성심장병 I25 15. 폐색전증 I26 16. 기타폐성심장질환 I27 17. 기타폐혈관의질환 I28 18. 급성심장막염 I30 19. 기타심장막의질환 I31 20. 달리분류된질환에서의심장막염 I32 21. 급성및아급성심내막염 I33 22. 비류마티스승모판장애 I34 23. 비류마티스대동맥판장애 I35 24. 비류마티스삼첨판막 ( 심장우측심방과심실사이의판막 ) 장애 I36 25. 폐동맥판장애 I37 26. 상세불명판막의심내막염 I38 27. 달리분류된질환에서의심내막염및심장판막장애 I39 28. 급성심근염 I40 29. 달리분류된질환에서의심근염 I41 30. 심장근육병증 I42 31. 달리분류된질환에서의심장근육병증 I43 32. 심방실차단및좌각차단 I44 33. 기타전도장애 I45 34. 심장정지 I46 35. 발작성빠른맥 I47 36. 심방잔떨림및된떨림 I48 37. 기타심장성부정맥 I49 38. 심장기능상실 ( 심부전 ) I50 39. 심장병의불명확한기록및합병증 I51 40. 달리분류된질환에서의기타심장장애 I52 41. 거미막밑출혈 I60 42. 뇌내출혈 I61 43. 기타비외상성머리내출혈 I62 44. 뇌경색증 I63 45. 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌중풍 I64 46. 대뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐색및협착 I65 47. 대뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐색및협착 I66 48. 기타뇌혈관질환 I67 49. 달리분류된질환에서의뇌혈관장애 I68 50. 뇌혈관질환의후유증 I69 제 6 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1-17
( 별표 5) 제 2 형성인주요질환분류표 제 2 형성인주요질환분류표 약관에규정하는 제 2 형성인주요질환 은제 5 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2007-4 호, 2008. 1. 1 시행 ) 에의거다음으로분류된질병을말합니다. 분류항목분류번호 1. 선천요오드결핍증후군 2. 요오드결핍과관련된갑상샘장애및동류의병태 3. 준임상적인요오드결핍갑상샘기능저하증 4. 기타갑상샘기능저하증 5. 기타비중독성갑상샘증 6. 갑상선중독증 ( 갑상샘기능항진증 ) 7. 갑상샘염 8. 갑상샘의기타장애 9. 급성콩팥 ( 신장 ) 기능상실 10. 만성콩팥 ( 신장 ) 기능상실 11. 상세불명의콩팥 ( 신장 ) 기능상실 12. 담석증 13. 담낭염 ( 쓸개염 ) E00 E01 E02 E03 E04 E05 E06 E07 N17 N18 N19 K80 K81 제 6 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1-18
( 별표 6) 제 3 형성인주요질환분류표 제 3 형성인주요질환분류표 약관에규정하는 제 3 형성인주요질환 은제 5 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2007-4 호, 2008. 1. 1 시행 ) 에의거다음으로분류된질병을말합니다. - 피보험자 ( 보험대상자 ) 가남성인경우 1. 인슐린-의존당뇨병 2. 인슐린-비의존당뇨병 3. 영양실조와관련된당뇨병 4. 기타명시된당뇨병 5. 상세불명의당뇨병 6. 폐기종 7. 기타만성폐쇄성폐질환 8. 천식 9. 천식지속상태 10. 기관지확장증 11. 녹내장 12. 달리분류된질환에서의녹내장 13. 노년백내장 14. 기타백내장 15. 병적골절을동반한골다공증 16. 병적골절이없는골다공증 17. 달리분류된질환에서의골다공증 18. 뼈연속성의장애 19. 뼈의파젯병 [ 변형성골염 ] 20. 기타비대성골관절병증 21. 본태성 ( 원발성 ) 고혈압 22. 고혈압성심장병 23. 고혈압성콩팥 ( 신장 ) 병 24. 고혈압성심장및콩팥 ( 신장 ) 병 25. 이차고혈압 26. 감염성관절병증 27. 염증성다발성관절병증 28. 관절증 29. 기타관절장애 30. 전신홍반성루푸스 31. 피부다발근육염 32. 전신경화증 분류항목분류번호 E10 E11 E12 E13 E14 J43 J44 J45 J46 J47 H40 H42 H25 H26 M80 M81 M82 M84 M88 M89.4 I10 I11 I12 I13 I15 M00-M03 M05-M14 M15-M19 M20-M25 M32 M33 M34 33. 위궤양 K25 34. 십이지장궤양 K26 35. 상세불명부위의소화성궤양 K27 36. 급성 A 형간염 B15 37. 급성 B 형간염 B16 38. 기타급성바이러스간염 B17 39. 만성바이러스간염 B18 40. 상세불명의바이러스간염 B19 41. 간의질환 K70-K77 42. 사구체질환 43. 세뇨관 - 사이질성질환 44. 요로결석증 45. 콩팥 ( 신장 ) 및요관의기타장애 46. 비뇨기계통의기타질환 47. 전립샘의증식및염증성질환 48. 전립샘의기타장애 N00-N08 N10-N16 N20-N23 N25-N29 N30-N39 N40-N41 N42 제 6 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1-19
- 피보험자 ( 보험대상자 ) 가여성인경우 약관에규정하는 제 3 형성인주요질환 은제 5 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2007-4 호, 2008. 1. 1 시행 ) 에의거다음으로분류된질병을말합니다. 1. 인슐린-의존당뇨병 2. 인슐린-비의존당뇨병 3. 영양실조와관련된당뇨병 4. 기타명시된당뇨병 5. 상세불명의당뇨병 6. 폐기종 7. 기타만성폐쇄성폐질환 8. 천식 9. 천식지속상태 10. 기관지확장증 11. 녹내장 12. 달리분류된질환에서의녹내장 13. 노년백내장 14. 기타백내장 15. 병적골절을동반한골다공증 16. 병적골절이없는골다공증 17. 달리분류된질환에서의골다공증 18. 뼈연속성의장애 19. 뼈의파젯병 [ 변형성골염 ] 20. 기타비대성골관절병증 21. 본태성 ( 원발성 ) 고혈압 22. 고혈압성심장병 23. 고혈압성콩팥 ( 신장 ) 병 24. 고혈압성심장및콩팥 ( 신장 ) 병 25. 이차고혈압 26. 감염성관절병증 27. 염증성다발성관절병증 28. 관절증 29. 기타관절장애 30. 전신홍반성루푸스 31. 피부다발근육염 32. 전신경화증 분류항목분류번호 E10 E11 E12 E13 E14 J43 J44 J45 J46 J47 H40 H42 H25 H26 M80 M81 M82 M84 M88 M89.4 I10 I11 I12 I13 I15 M00-M03 M05-M14 M15-M19 M20-M25 M32 M33 M34 33. 위궤양 K25 34. 십이지장궤양 K26 35. 상세불명부위의소화성궤양 K27 36. 급성 A 형간염 B15 37. 급성 B 형간염 B16 38. 기타급성바이러스간염 B17 39. 만성바이러스간염 B18 40. 상세불명의바이러스간염 B19 41. 간의질환 K70-K77 42. 유방의장애 43. 여성골반내장기의염증성질환 44. 여성생식기의비염증성장애 45. 비뇨생식기계통의기타장애 N60-N64 N70-N77 N80-N94 N99 제 6 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1-20
( 별표 7) 1~5 종수술분류표 1~5 종수술분류표 < 수술분류표 > Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술구분 수술명 수술종류 1. 피부이식수술 (25 cm2이상인경우 ), 피판수술 ( 피판분리수술,Z 3 flap, W flap 제외 ) 피부, 유방의수술 2. 피부이식수술 (25 cm2미만인경우 ) 1 3. 유방절단수술 ( 切斷術, Mastectomy) 3 4. 기타유방수술 ( 농양의절개및배액은제외 ) [ 단, 치료목적의 Mammotomy 는 60 일에 1회를한도로함 ] 1 5. 골 ( 骨 ) 이식수술 2 근골 ( 筋骨 ) 의수술 [ 발정술 ( 拔釘術 ) 등내고정물제거술은제외함 ] [ 치 ( 齒 ) 치은 치근 ( 齒根 ) 치조골 ( 齒槽骨 ) 의처치, 임플란트 (Implant) 등치과처치및수술에수반하는것은제외함 ] 호흡기계, 흉부 ( 胸部 ) 의수술 6. 두개골 ( 頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [ 비골 ( 鼻骨코뼈 ) 비중격 ( 鼻中隔 ) 상악골 ( 上顎骨위턱뼈 ) 3 하악골 ( 下顎骨아래턱뼈 ) 악관절 ( 顎關節 ) 은제외함 ] 7. 비골 ( 鼻骨코뼈 ) 수술 [ 비중격만곡증 ( 彎曲症 ) 수술, 수면중무호흡수술, 도수정 1 복술은제외 ] 8. 상악골 ( 上顎骨위턱뼈 ), 하악골 ( 下顎骨아래턱뼈 ), 악관절 2 ( 顎關節 ) 관혈수술 9. 척추골 ( 脊椎骨 ), 골반골 ( 骨盤骨 ), 추간판관혈수술 3 10. 쇄골 ( 鎖骨 ), 견갑골 ( 肩胛骨어깨뼈 ), 늑골 ( 肋骨갈비뼈 ), 2 흉골 ( 胸骨복장뼈 ) 관혈수술 11. 사지 ( 四肢 ) 절단수술 ( 다지증에대한절단수술은제외함 ) 11-1. 손가락, 발가락절단수술 1 [ 골, 관절의이단 ( 離斷 ) 에수반하는것 ] 11-2. 기타사지 ( 四肢 ) 절단수술 3 12. 절단 ( 切斷 ) 된사지 ( 四肢 ) 재접합수술 ( 再接合手術 ) [ 골, 관 3 절의이단 ( 離斷 ) 에수반하는것 ] 13. 사지골 ( 四肢骨팔다리뼈 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술 13-1. 손가락, 발가락의골및관절관혈수술 13-2. 기타사지골 ( 四肢骨팔다리뼈 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술 14. 근 ( 筋 ), 건 ( 腱힘줄 ), 인대 ( 靭帶 ), 연골 ( 軟骨 ) 관혈수술 1 15. 만성부비강염 ( 慢性副鼻腔炎 ) 근본수술 ( 根本手術 ) 1 16. 후두 ( 喉頭 ) 관혈적절제수술 3 17. 편도, 아데노이드절제수술 1 18. 기관 ( 氣管 ), 기관지 ( 氣管支 ), 폐 ( 肺 ), 흉막 ( 胸膜 ) 관혈수술 [ 개흉술 ( 開胸術, Thoracotomy) 을수반하는것 ] 19. 폐장 ( 肺臟 ) 이식수술 [ 수용자 ( 受容者 ) 에한함 ] 5 20. 흉곽 ( 胸郭 ) 형성수술 ( 形成手術 ) 3 21. 종격종양 ( 縱隔腫瘍 ), 흉선절제수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 4 1 2 4 1-21
구분 순환기계, 비장 ( 脾腸 ) 의수술 소화기계의수술 수술명 수술종류 22. 혈관관혈수술 ( 하지정맥류및손가락 발가락은제외 ) 3 23. 하지정맥류 ( 靜脈瘤 ) 근본수술및손가락 발가락혈관관혈수술 1 24. 대동맥 ( 大動脈 ), 대정맥 ( 大靜脈 ), 폐동맥 ( 肺動脈 ), 관동맥 ( 冠動脈 ) 관혈수술 5 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 25. 심막 ( 心膜 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 4 26. 심장내 ( 心藏內 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 5 27. 심장이식수술 [ 수용자에한함 ] 5 28. 체내용 ( 體內用 ) 인공심박조율기 ( 人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술 ( 埋入術 ) 3 29. 비장 ( 脾腸 ) 절제수술 3 30. 이하선 ( 귀밑샘 ) 절제수술 31-1. 악하선, 설하선절제수술 31-2. 기타타액선절제수술 ( 타석제거는제외 ) 32. 식도 ( 食道 ) 이단술 ( 離斷術 ) [ 개흉술, 개복술 ( 開腹術, Laparotomy) 을수반하는것 ] 4 33. 위절제수술 ( 胃切除手術, Gastrectomy) [ 개복술을수반하는것 ] 4 34. 기타의위 식도관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 3 35. 간장 ( 肝臟 ), 췌장 ( 膵臟 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 4 36. 담낭 ( 膽囊쓸개 ), 담도 ( 膽道 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 3 37. 간장이식수술 [ 수용자에한함, 개복술을수반하는것 ] 5 38. 췌장이식수술 [ 개복술을수반해야하며수용자에한함 ] ( 단, 랑게르한스소도 (Islet of Langerhans) 세포이식수술은 5 제외함 ) 39. 탈장 ( 脫腸 ) 근본수술 1 40. 전신성복막염 ( 全身性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 2 41. 충수 ( 蟲垂맹장 ) 절제술 ( 충수염 ( 맹장염 ) 관련충수 ( 맹장 ) 주 위농양수술, 국한성복막염수술포함 ), 맹장봉축술 ( 盲腸縫 2 縮術 ) 42. 직장탈 ( 直腸脫 ) 근본수술 1 43. 소장 ( 小腸 ), 결장 ( 結腸 ), 직장 ( 直腸 ), 장간막 ( 腸間膜 ) 관혈 수술 [ 개복술을수반하는것 ] 4 단, 직장탈근본수술은제외 44. 치루 ( 痔瘻 ), 탈항 ( 脫肛항문탈출증 ), 치핵 ( 痔核 ) 근본수술 [ 근치를목적으로하지않은수술은제외함 ] 1 3 2 1 1-22
구분 비뇨기계 생식기계의수술 ( 인공임신중절수술은제외함 ) 내분비기계의수술 신경계의수술 시각기의수술 [ 약물주입술은제외 ] 수술명 수술종류 45. 신장 ( 腎臟콩팥 ), 방광 ( 膀胱 ), 신우 ( 腎盂 ), 요관 ( 尿管 ) 관혈 수술 [ 개복술을수반하는것, 경요도적조작및방광류 요실 4 금교정수술은제외 ] 46. 요도관혈수술 [ 경요도적조작은제외함 ] 2 47. 방광류 요실금교정수술 1 48. 신장 ( 腎臟콩팥 ) 이식수술 ( 移植手術 ) [ 수용자에한함 ] 5 49. 음경 ( 陰莖 ) 절단수술 ( 포경수술및음경이물제거수술은제외 ) 3 50. 고환 ( 睾丸 ), 부고환 ( 副睾丸 ), 정관 ( 精管 ), 정색 ( 精索 ), 정낭 ( 精囊 ) 관혈수술, 전립선 ( 前立腺 ) 관혈수술 2 51. 음낭관혈수술 1 52. 자궁, 난소, 난관관혈수술 ( 단, 제왕절개만출술및경질적인조작은제외 ) 2 53. 경질적자궁, 난소, 난관수술 (60 일에 1회한도 ) 1 54. 제왕절개만출술 ( 帝王切開娩出術 ) 1 55. 질탈 ( 膣脫 ) 근본수술 1 56. 뇌하수체종양 ( 腦下垂體腫瘍 ) 절제수술 5 57. 갑상선 ( 甲狀腺 ) 부갑상선 ( 副甲狀腺 ) 관혈수술 3 58. 부신 ( 副腎 ) 절제수술 4 59. 두개내 ( 頭蓋內 ) 관혈수술 [ 개두술 ( 開頭術, Craniotomy) 을수반하는것 ] 5 60. 신경 ( 神經 ) 관혈수술 2 61. 관혈적척수종양 ( 脊髓腫瘍 ) 절제수술 4 62. 척수경막내외 ( 脊髓硬膜內外 ) 관혈수술 3 63. 안검하수증 ( 眼檢下垂症 ) 수술 ( 안검내반증제외 ) 1 64. 누소관 ( 淚小管 ) 형성수술 ( 누관튜브삽입술포함 ) 1 65. 누낭비강 ( 淚囊鼻腔 ) 관혈수술 2 66. 결막낭 ( 結膜囊 ) 형성수술 2 67. 각막, 결막, 공막봉합수술 1 68. 각막, 공막이식수술 2 69. 전방 ( 前房 ), 홍채 ( 虹彩 ), 유리체 ( 琉璃體 ) 관혈수술 2 70. 녹내장 ( 綠內障 ) 관혈수술 3 71 백내장 ( 白內障 ), 수정체 ( 水晶體 ) 관혈수술 1 72. 망막박리 ( 網膜剝離 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1회의급여를한도로함 ] 2 73. 레이저 (Laser) 에의한안구 ( 眼球 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1회의급여를한도로함 ] 1 74. 냉동응고 ( 冷凍凝固 ) 에의한안구 ( 眼球 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1회의급여를한도로함 ] 2 75. 안구적출술, 조직충전술 ( 組織充塡術 ) 3 76. 안와내양절제수술 3 77. 관혈적안와내 ( 眼窩內 ) 이물제거수술 ( 異物除去手術 ) 1 78. 안근 ( 眼筋 ) 관혈수술 1 79. 관혈적고막 ( 鼓膜 ) 성형술 [ 고막패치술은제외 ] 2 1-23
구분 청각기 ( 聽覺器 ) 의수술 상기이외의수술 [ 검사, 처치, 약물주입요법은포함하지않음 ] 수술명 수술종류 80. 유양동절제술 ( 乳樣洞切除術, mastoidectomy) 2 81. 중이 ( 中耳가운데귀 ) 관혈수술 [ 중이 ( 가운데귀 ) 내튜브유치술제외 ] 2 82. 중이 ( 가운데귀 ) 내 ( 中耳內 ) 튜브유치술 [ 고막패치술은제외, 시술개시일부터 60 일간에 1회의급 1 여를한도로함 ] 83. 내이 ( 內耳속귀 ) 관혈수술 3 84. 상기이외의개두술 ( 開頭術 ) 3 85. 상기이외의개흉술 ( 開胸術 ) 3 86. 상기이외의개복술 ( 開腹術 ) 2 87. 체외충격파쇄석술 ( 體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [ 시술개시일부터 60 일간에 1회의급여를한도로함 ] 2 88. 내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피 ( 피부를통한 ) 적수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 88-1. 뇌, 심장 88-2. 후두, 흉부장기 ( 심장제외 ), 복부장기 ( 비뇨, 생식기제외 ), 척추, 사지관절 ( 손가락, 발가락은제외 ) 88-3. 비뇨, 생식기및손가락, 발가락 ( 주 ) 상기 1~87 항의수술중내시경 (Fiberscope) 을이용한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 ( 經皮的,Percutaneous, 피부를통한 ) 수술은 88 항을적용합니다. 다만, 복강경 흉강경에의한수술은해당부위 (1~87 항 ) 의수술로적용합니다. 3 2 1 Ⅱ. 악성신생물 ( 암 ) 치료목적의수술 수술명 1. 관혈적악성신생물 ( 암 )( 惡性新生物 ) 근치수술 ( 根治手術, Radical curative surgery) 단, 기타피부암 (C44) 제외 [ 내시경수술, 카테터 고주파전극등의경피적 ( 피부를통한 ) 수술등은제외함 ] 1-1. 기타피부암 (C44) 2. 내시경수술, 카테터 고주파전극등에의한악성신생물 ( 암 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1회의급여를한도로함 ] 3. 상기이외의기타악성신생물 ( 암 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1회의급여를한도로함 ] ( 주 ) 1. 상피내암 경계성종양에대한수술은 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술항목의적용을받음 2. 카테터 (Catheter) 를이용한흡인 천자 약물주입요법은포함하지않음 수술종류 5 3 3 3 Ⅲ. 악성신생물 ( 암 ) 근치 두개내신생물근치방사선조사분류표 1-24
수술방사선조사분류항목종류 1. 악성신생물 ( 암 ) 근치방사선조사 [5,000Rad 이상의조사 ( 照射 ) 를하는경우로한정하며, 악성신생물 ( 암 ) 근치사이 3 버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 를포함함 ] 2. 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 3 ( 주 ) 시술개시일부터 60 일간에 1회의급여를한도로함 (1~5 종수술분류표사용지침 ) 1. 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 <1~5 종수술분류표 > 에정한행위 [ 기구를사용하여생체 ( 生体 ) 에절단 ( 切断 ), 적제 ( 摘除 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ), 적제 ( 滴剤 ) 등의조치및신경 ( 神経 ) BLOCK 은제외 ] 를하는것을말합니다. 2. ' 관혈 ( 觀血 )' 수술이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 3. ' 근본 ( 根本 )' 혹은 ' 근치 ( 根治 )' 수술이라함은일회의수술로해당질병을완전히치유할수있는수술을말합니다. 4. ' 관혈적악성신생물 ( 암 ) 근치수술 ' 이라함은관혈적방법을통해악성신생물 ( 암 ) 의원발병소를완전히절제, 적제, 적출하고혹은곽청술을함께실시한경우입니다. 5. <1~5 종수술분류표 > 상에열거되지않은선진의료적첨단수술에대한인정및적용기준 <1~5 종수술분류표 > 에서의선진의료적첨단수술은상기 " 수술 ' 의정의에해당하여야하고약물투여치료, 방사선조사치료또는기타의보존적치료로분류될수없는경우이어야합니다 1) <1~5 종수술분류표 > 상의수술을대신하여완치율이높고일반적으로의학계에서인정하고있는첨단의수술기법으로치료한경우 <1~5 종수술분류표 > 상의동일부위수술로봅니다. 이때에해당선진의료적첨단수술은보험기간중시술개시일로부터 60 일간에 1 회의급여를한도로합니다. 2) 단, 이선진의료적첨단수술이본질적으로내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 ( 피부를통한 ) 수술인경우에는 <1~5 종수술분류표 > 중 ' 일반질병및재해치료목적의수술 ' 88 항 ( 악성신생물 ( 암 ) 의경우는 ' 악성신생물 ( 암 ) 치료목적의수술 ' 2 항 ) 을우선적용합니다. 6. ' 악성신생물근치사이버나이프 (Cyberknife; 선형가속기에서발생되는가느다란방사선이용 ) 정위적방사선치료 ' 라함은선형가속기 (LINAC) 에서발생되는가는방사선 (Pencil beam) 들을다양한각도에서악성신생물을향해집중적으로조사하면서동시에악성신생물 ( 암 ) 의움직임을병변추적장치를이용하여실시간으로추적하면서치료하는방법입니다. 7. ' 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 ' 라함은정위좌표계를 1-25
이용하여코발트 60 방사성동위원소 (Co-60) 에서나오는감마선을두개강내의신생물을향해집중조사함으로두개 ( 頭蓋 ) 를열지않고도수술적제거와같은효과를내는치료를말합니다 8. 다음과같은수술은수술급여금지급대상에서보장을제외합니다 1) 미용성형상의수술 2) 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 3) 피임및불임술후가임목적의수술 4) 검사및진단을위한수술 [ 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ] 1-26
( 별표 8) 질병및재해분류표 질병및재해분류표 1. 보장대상이되는질병및재해다음각호에해당하는질병및재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (A00~Y98) 에해당하는질병및재해 2 전염병예방법제2조제1항제1호에정한전염병 2. 보험금을지급하지아니하는질병및재해다음각호에해당하는경우는질병및재해분류에서제외하여보험금을지급하지아니합니다. 1 정신및행동장애 (F00~F99) 로인한질병 2 선천기형, 변형및염색체이상 (Q00~Q99) 으로인한질병 3 마약, 습관성의약품및알코올중독으로인하여입원한경우 4 치의보철및미용상의처치로인하여입원한경우 5 정상임신, 분만전후의간호및검사와인공유산, 불법유산등으로인하여입원한경우 6 질병을직접적인원인으로하지아니하는불임수술또는제왕절개수술등으로인하여입원한경우 7 치료를수반하지아니하는건강진단으로인하여입원한경우 ( ) 안은제 5 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 2007-4 호,2008.1.1 시행 ) 상의분류번호이며, 제 6 차개정이후상기질병및재해이외에추가로위 1 및 2 의각호의분류번호에해당하는질병및재해가있는경우에는그질병및재해도포함하는것으로합니다. 1-27