ORIGINAL ARTICLE DOI: 10.5217/ir.2010.8.2.135 Intest Res 2010;8(2):135-141 악성대장폐쇄환자에서고식적치료로서자가팽창성금속스텐트의임상적유용성 서울대학교의과대학내과학교실, 서울대학교보라매병원내과 정지봉ㆍ이국래ㆍ권순범ㆍ김준석ㆍ이재경ㆍ김원ㆍ정용진ㆍ김지원ㆍ김병관 Palliative Self-expanding Metal Stents in the Treatment of Malignant Colorectal Obstruction Ji Bong Jeong, M.D., Kook Lae Lee, M.D., Soon Beom Kwon, M.D., Joon Suk Kim, M.D., Jae Kyung Lee, M.D., Won Kim, M.D., Yong Jin Jung, M.D., Ji Won Kim, M.D., Byeong Gwan Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seuol National University Boramae Hospital, Seoul, Korea Background/Aims: This study was designed to evaluate the outcomes of self-expanding metal stents (SEMS) as palliative treatment for malignant obstruction of the colon and rectum. Methods: From January 2003 to September 2009, 28 patients (12 men and 16 women) with malignant colorectal obstruction received placement of uncovered or covered stents for palliative purposes under endoscopic or fluoroscopic guidance. The rates of technical success, clinical success, and the complications associated with stent insertion, patient survival, and long-term stent patency were evaluated. Results: The technical and clinical success rates were 100% (28/28) and 89.3% (25/28), respectively. Among the 25 patients with technical and clinical success, seven patients (28%) experienced complications: A case of perforation (n=1) was managed by surgical intervention, cases of tumor ingrowth (n=4), tumor ingrowth and overgrowth (n=1), and tumor overgrowth (n=1) were managed successfully with an additional stent. The median survival duration was 128.0±54.8 days. The median stent patency duration was 93.0±29.1 days, and the patency rates at 30, 90, and 180 days were 92%, 52%, and 25%, respectively. Conclusions: The placement of a self-expanding metal stent was safe and effective palliative treatment for malignant colorectal obstruction. Stent-associated complications can be managed with the placement of additional stents in the majority of the patients and long-term stent patency is favorable. (Intest Res 2010;8:135-141) Key Words: Palliative Care; Self-expanding Metal Stent; Intestinal Obstruction 서 대장암에의한대장폐쇄는응급수술을요하는가장흔한원인중의하나이며대장암환자의약 30% 가폐쇄증상을동반한다. 1,2 그러나, 암에의해장폐쇄가발생한환자에서응급개복술을시행할경우, 합병증 접수 :2010년 4월 16일수정 :2010년 6월 7일승인 :2010년 8월 13일 연락처 : 이국래, 서울시동작구신대방 2동 425 (156-707) 보라매병원소화기내과 Tel: 02) 870-2212, Fax: 02) 870-3866 E-mail: kllee@brm.co.kr 론 발생률은 60%, 사망률은최고 22% 에달하며 3 대장폐쇄를동반한대장암환자의 30% 가광범위한종양침범, 원발전이, 또는심각한동반이환질환으로완전절제가불가능하다. 4,5 게다가수술적감압술은종종일시적또는영구적장루수술 (colostomy) 로이어져환자의삶의질적인측면에서문제점을가지고있다. 6 Received April 16, 2010. Revised June 7, 2010. Accepted August 13, 2010. Correspondence to:kook Lae Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Seuol National University Boramae Hospital, 425 Shindaebang 2-dong, Dongjak-gu, Seoul 156-707, Korea Tel: +82-2-870-2212, Fax: +82-2-870-3866 E-mail: kllee@brm.co.kr 135
Intest Res : Vol. 8, No. 2, 2010 대장암에의한장폐쇄에대한자가팽창형금속스텐트삽입은 Dohmoto 등 7 에의해처음시도되었으며최근에는악성대장협착에서응급감압목적뿐만아니라수술을대신한고식적치료목적으로스텐트삽입술의이용이늘고있다. 그러나, 이전의대부분의연구는수술전감압목적 (bridge to surgery) 으로스텐트삽입술을시행한보고이며고식적치료목적으로스텐트를삽입한경우의성적은대부분수술전감압목적의스텐트삽입술을시행한경우의성적과혼재되어보고되었다. 8 따라서이번연구는대장폐쇄에대한고식적치료목적의스텐트삽입술을시행한환자들에서스텐트삽입의기술적성공률, 기술적성공률, 스텐트삽입과관련된합병증, 환자생존율, 장기스텐트개통률등을알아보고자하였다. 1. 대상 대상및방법 2003 년 1 월부터 2009 년 9 월까지보라매병원에서악성대장폐쇄환자에서고식적치료목적으로금속스텐트삽입술을시행받은환자를대상으로후향적으로분석하였다. 대상환자군은진행성또는전이성대장암, 또는동반이환질환으로수술적치료가어려운대장암환자, 또는타장기종양의대장침범내지전이로대장폐쇄가발생한환자들을대상으로하였다. 2. 방법 시술에사용된자가팽창형금속스텐트는 uncovered Niti-s stent (TAEWOONG Co., Ltd., Seoul, Korea) 와 covered Niti-s stent (TAEWOONG Co., Ltd., Seoul, Korea) 등이었다. 삽입방법은방사선투시하대장내시경유도삽입법또는방사선투시유도삽입법으로시행되었다. 방사선투시하대장내시경유도삽입법은방사선투시하에채널이두개인대장내시경 (GIF-2T240, Olympus, Co, Japan) 이나채널이한개인대장내시경 (CF-260, Olympus, Co, Japan) 을병변부위까지삽입하고폐쇄부위로 0.035 인치의유도선 (Tracer metro, Wilson Cook, USA) 을통과시킨다. 5-Fr 카테터를유도선을통해삽입한후에수용성조영제를주입하여병변의길이를평가한후, 카테터를제거하고스텐트 전달기구를유도선을따라삽입하여병변부위에위치시켰다. 방사선투시하에스텐트전달기구의바깥막을잡아당기면서스텐트를전달기구에서이탈시키면서팽창시키고, 스텐트가전달기구에서다이탈이된후에유도선과스텐트전달기구를제거하고스텐트가잘위치되었는지를확인하였다. 방사선투시유도삽입법으로스텐트를삽입하는경우는 5-Fr 카테터 (Torcon NB, Cook, USA) 와 0.035 인치유도선 (Radifocus, Terumo, Japan) 를폐쇄부위에도달할때까지넣었다. 유도관을병변까지전진시킨후종양의폐쇄를확인하기위해수용성조영제를주입하였다. 일단유도선이병변을통과하면카테터를가능한먼지점까지밀어넣고조영제를주입하여종양의길이를평가하였다. 그런다음유도선을 0.035 인치견고한유도선으로교체하고병변의위치를정확히확인한후스텐트를설치하였다. 스텐트설치후유도선을따라카테터의끝을스텐트로부터수 cm 지나삽입한다음조영제를주입하여스텐트가종양을가로질러적절히위치하였는지를확인하였다. 시술종료직후단순복부촬영을시행하여합병증발생여부를확인하였다. 그후매일장폐쇄의호전유무를복통, 복부팽만, 배변횟수의평가및단순복부촬영을통해서확인하였다. 장폐쇄가개선된것으로판단되면스텐트시술후 48 시간후부터미음이나유동식을시작하였다. 3. 임상성적과스텐트개통성 기술적성공 (technical success) 은금속스텐트가폐쇄부위를통과하여성공적으로삽입되었을경우로정의하였고, 임상적성공 (clinical success) 은폐쇄와관련된증상이나증후가충분히호전되었을경우로하였다. 기술적그리고임상적으로성공적인스텐트삽입술을시행받은환자를대상으로합병증이나사망유무를알아보기위하여 1 내지 3 개월간격으로추적관찰하였다. 스텐트개통기간은스텐트삽입후천공, 혹은재협착, 스텐트이탈등에의한폐쇄증상재발까지의기간으로정의하였고스텐트와관련된합병증이없는경우개통기간은환자생존기간과같은것으로간주하였다. 환자생존기간은스텐트삽입술후환자사망시점까지로정의하였다. 4. 통계 환자생존기간과장기스텐트개통기간을알아보 136
Ji Bong Jeong, et al:palliative Stent for Colon 기위하여 Kaplan-Meier survival method 을이용하여분석하였다. 통계분석을위해 SPSS version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를사용하였다. 았다 (Table 1). 2. 기술적및임상적성공률 1. 환자특성 결 총환자는 28 명이었고평균연령은 64 세 ( 범위 38-91 세 ) 였고, 남녀비는 12:16 이었다. 대장암에의한원발성대장협착은 23 명 (82.1%) 이었고, 전이성대장협착은 5 명 (17.9%) 으로위암이 3 명, 난소암이 2 명이었다. 원발성대장암환자중 21 명 (91.3%) 의환자는대장암병기가 4 기였고, 나머지 2 명 (8.7%) 의환자는대장암병기가 2 기였다. 이중 1 명의환자는다중암 ( 대장암, 후두암, 폐암 ) 으로수술이불가능하였으며, 나머지 1 명은 84 세의고령으로신세포암을동반하고있었으며경제적이유로수술을거부하여고식적치료목적으로스텐트삽입술을시행받았다. 원발성대장암환자중 21 명에서간, 폐, 뼈및복막으로의전이가있었으며, 이중 7 명에서복막전이를동반하였다. 대장암환자중다중장기전이를동반한환자는 13 명 (56.5%) 이었다. 협착부위는직장이 11 명 (39.3%), S 자결장이 12 명 (42.9%), 하행결장이 3 명 (10.7%), 횡행결장이 2 명 (7.1%) 이었다. 비피복형 (uncovered) 스텐트로시술받은환자는 21 명 (75%), 피복형 (covered) 스텐트로시술받은환자는 7 명 (25%) 이었는데, 방사선투시하대장내시경유도삽입법으로 24 명 (85.7%) 의환자가스텐트삽입술을시행받았고, 방사선투시유도삽입법으로 4 명 (14.2%) 의환자가스텐트삽입술을시행받았다. 7 명 (25%) 의환자에서시술후고식적항암치료및방사선치료를시행받 과 스텐트삽입의기술적성공률은 100% (28/28) 이었고임상적성공률은 89.3% (25/28) 이었다. 3 명 (10.7%) 의환자에서스텐트삽입후에도대장폐쇄증상의호전이없었는데, 스텐트기능부전 2 명, 스텐트이탈 1 명 Table 1. Baseline Characteristics of Patients Undergoing Self-expandable Colon Stenting for Malignant Colorectal Obstruction Parameter Number of patients (percent) Age (years, mean±sd) 64.1±13.1 Male/female 12/16 Location of obstruction Rectum 11 (39.3) Sigmoid colon 12 (42.9) Descending colon 3 (10.7) Transverse colon 2 (7.1) Cause of obstruction Colorectal cancer 23 (82.1) Gastric cancer 3 (10.7) Ovarian cancer 2 (7.1) Stage of colon cancer II or III 2 (8.7) IV 21 (91.3) Type of stent Uncovered 21 (75) Covered 7 (25) Approach method Fluoroscopic guided endoscopic insertion 24 (85.7) Fluoroscopic guided radiologic insertion 4 (14.2) Palliative chemotheraphy or radiation theraphy Yes 7 (25) No 21 (75) Table 2. Causes of Clinical Failure and Complications after Stent Insertion Location Types of cancer Types of stent Distal Proximal Primary Secondary Uncovered Covered Cause of clinical failure (%) 3/26 (11.5) 0/2 3/23 (13.0) 0/5 2/21 (9.5) 1/7 (14.3) Stent malfunction 2 0 2 0 2 0 Stent migration 1 0 1 0 0 1 Complication (%) 7/23 (30.4) 0/2 5/20 (25) 2/5 (40) 5/19 (26.3) 2/6 (33.3) Tumor ingrowth 4 0 3 1 3 1 Tumor ingrowth/overgrowth 1 0 1 0 1 0 Tumor overgrowth 1 0 0 1 1 0 Perforation 1 0 1 0 0 1 Distal, distal to splenic flexure; Proximal, proximal to splenic flexure. 137
Intest Res : Vol. 8, No. 2, 2010 Fig. 1. Kaplan-Meier curve of patient survival (A) and long-term stent patency (B). Median survival duration was 128 days, and median stent patency duration was 93 days. 이었다. 스텐트기능부전이발생한 2 명의환자중, 1 명의환자는원발성 S 자결장암환자로, 비피복형스텐트의근위부대장이해부학적으로구부러져있어스텐트끝부분과대장이맞닿아폐쇄증상의호전이없던경우로추가적인스텐트삽입후폐쇄증상이호전되었으며, 다른 1 명의환자는원발성 S 자결장암환자로, 비피복형스텐트가삽입된협착부위가단단하여스텐트가완전히펴지지않았던경우로추가적인스텐트삽입으로폐쇄증상이호전되었다. 스텐트이탈은 1 명의 S 자결장암환자에서피복형스텐트삽입 24 시간후에발생하였으며스텐트재삽입을권유하였으나거부하여경과관찰중 1 개월후사망하였다 (Table 2). 3. 합병증과이차적중재술 기술적그리고임상적으로스텐트삽입이성공적으로이루어진 25 명의환자중, 7 명 (28%) 의환자에서스텐트삽입후스텐트삽입과관련된합병증이발생하였다. 4 명 (16%) 의환자에종양내증식이발생하였고, 종양과증식이 1 명, 종양내증식과종양과증식이 1 명, 천공이 1 명에서발생하였다. 종양내증식이발생한 4 명의환자중 3 명은좌측대장암혹은직장암환자였으며, 1 명은위암의직장전이가있었던환자로서, 피복형스텐트삽입술을받은환자가 1 명, 비피복형스텐트삽입술을받은환자가 3 명이었다. 종양의내증식은스텐트삽입후 27 일에서 121 일사이에발생하였으며, 모든환자가스텐트재삽입술을시행받은후증상이호전되었다. 종양의내증식과과증식이발생 한 1 명의환자는원발성직장암환자로비피복형스텐트삽입술을시행받은 107 일후에발생하여스텐트재삽입술후증상이호전되었고, 종양과증식이발생한 1 명은난소암에의한이차성 S 자결장폐쇄환자로비피복형스텐트삽입술을시행받은 33 일후에발생하여스텐트재삽입술을시행받았다. 천공이발생한 1 명은원발성 S 자결장암환자로피복형스텐트삽입술을시행받은 70 일후에발생하여응급수술을시행받았다 (Table 2). 4. 생존기간과장기스텐트개통기간 중앙생존기간은 128.0±54.8 일이었으며, 30 일, 90 일, 180 일에환자생존율은각각 96%, 76%, 68% 였다. 중앙스텐트개통기간은 93.0±29.1 일이었으며, 30 일, 90 일, 180 일에스텐트개통률은각각 92%, 52%, 25% 였다 (Fig. 1). 고 대장폐쇄를동반한광범위한국소또는전이성대장암환자에서수술적절제가불가능한경우나난소암등과같은골반내종양이나유방암을포함한전이성종양에의한이차성대장폐쇄환자에서고식적치료로서대장스텐트삽입술을시행할수가있다. 9-12 일부보고에의하면대장폐쇄환자에서고식적치료로서스텐트삽입술을시행함으로써 85-100% 환자에서장루수술을피할수있었으며 1 년이상효과적으로스텐트가개통되는것으로알려져있다. 13,14 찰 138
Ji Bong Jeong, et al:palliative Stent for Colon 최근연구에따르면금속스텐트삽입술의기술적, 임상적성공률은각각 75-100%, 84-100% 로알려져있다. 5,15,16 이번연구에서도 100% 의기술적성공률과 89.3% 의임상적성공률을보여이전보고와차이는없었다. 기술적실패원인의대부분은극심한협착으로유도선의통과가불가능한경우로알려져있다. 17 또한, 근위부대장폐쇄의경우원위부대장폐쇄와비교하여기술적성공률이낮은것으로보고하고있다. 16 그이유로는근위부대장폐쇄시대장정결이충분치않아내시경이폐쇄부위까지접근이어렵고, 더욱이방사선투시유도만으로스텐트를삽입하는경우, 근위부대장폐쇄일수록대장굴곡으로인하여유도선으로근위부폐쇄부위까지접근하기가어려운것에기인한것으로생각된다. 그러나, 일반적으로기술적인면에서병변의위치가근위부일수록스텐트삽입이더어렵다고볼수는없으며, 스텐트삽입실패의주원인은내시경이병변에도달하지못하는경우보다병변부위의협착이심하거나병변이길게구불구불꼬여있어유도선을완전히통과시킬수없는경우가더흔하여서병변의위치보다는병변의형태가더중요한것으로보인다. 15,18 임상적실패와관련된인자로는부적절한스텐트위치, 스텐트이탈, 분변매복 (stool impaction), 천공등이알려져있다. 16 이번연구에서는 2명의환자에서스텐트기능부전으로폐쇄증상의호전이없었는데, 1 명의환자에서는스텐트의근위부대장이해부학적으로구부러져있어스텐트끝부분과대장이맞닿아폐쇄증상의호전이없던경우로추가적인스텐트삽입후해결되었다. 다른 1명의환자에서는스텐트가삽입된협착부위가단단하여스텐트가완전히펴지지않았던경우로추가적인스텐트삽입으로해결되었다. Sebastian 등 16 의메타분석에의하면, 대장암에의한일차적인대장폐쇄가타장기암에의한이차성대장폐쇄보다임상적성공률이높다고하였으나 Watt 등 8 의메타분석에서는임상적성공률은대장폐쇄의원인에따른차이가없는것으로보고하고있어상반된결과를보이고있다. 이번연구에서는대장암에의한일차성대장폐쇄환자중 86.9% (20/23) 에서임상적성공을보였으며, 이차성대장폐쇄환자 100% (5/5) 모두에서임상적성공을보여양군간에차이는없었다 (P=0.54). 추후전향적인대규모연구가필요할것으로생각된다. 스텐트삽입과관련된합병증으로장천공, 스텐트이탈, 재협착, 출혈등이있다. 13 이중가장심각한합병증은장천공으로약 3.7% 에서장천공이발생하 고 16 경우에따라서는항생제치료만으로보전적치료를시행할수있지만대부분응급수술이필요하다. 5 장천공과관련된인자로는병변의심각도보다는스텐트삽입전병변에대한풍선확장술이언급되고있다. 16 이번연구에서는 1 명의환자에서장천공이발생하여응급수술을시행받았는데, 스텐트삽입전에풍선확장술을시행받지는않았다. 스텐트이탈은 3-22% 로보고되고삽입후몇시간내에발생하는조기이탈이대부분이다. 19 위험인자로는직경이작은스텐트, 삽입전협착부확장을한경우, 협착부위가짧은경우등으로알려져있다. 20 이번연구에서도 1 명의환자에서피복형스텐트삽입 24 시간후스텐트이탈이발생하였으며스텐트재삽입을권유하였으나거부하여경과관찰중 1 개월후에사망하였다. 스텐트삽입시가장흔한합병증은재협착이며 0-15% 로보고되고있는데대부분은종양의내강내성장에의한것이나, 17 종양과증식, 대변, 이물질또한협착을유발할수가있다. 이러한재협착은확장술, 아르곤레이저등으로치료할수도있지만, 가장효과적인치료는스텐트재삽입이다. 이번연구에서도 6 명 (21.4%) 에서재협착이발생하여가장흔한합병증임을확인할수있었으며모든환자가스텐트재삽입으로증상호전이되었다. Watt 등 8 의메타분석에의하면, 고식적치료목적으로스텐트를삽입한경우중앙스텐트개통기간은 106 일로보고하고있다. 이번연구에서는중앙스텐트개통기간이 93 일로이전보고와다소차이가있다. 그러나이러한차이는환자의임상적특성, 기저암질환, 사용된스텐트유형에따른것으로생각된다. 8,16 실제로이번연구에서는 23 명의대장암환자중에서 13 명 (56.5%) 이다중장기전이를동반하고있어, 보다진행된상태의대장암환자가연구에포함되었으며, 또한 28 명의대상환자중 21 명 (75%) 에서비피복형스텐트가삽입되어종양내증식등에의한재협착이호발했을것으로생각된다. 고식적치료로서스텐트삽입술과수술을시행한경우에장기생존율에대한비교연구가거의없는상황인데, 그이유는대부분의말기암환자가장루수술에대해거부감을가지고있어스텐트삽입술을선택하기때문으로생각된다. Carne 등 21 의연구에의하면, 고식적치료목적으로스텐트삽입술을시행받은 22 예에서는스텐트삽입과관련된합병증이없었던반면, 수술을시행받은 18 예에서는비뇨기계합병증이 2 예, 뇌졸증이 1 예, 심혈관계합병증이 4 예, 깊은정맥 139
Intest Res : Vol. 8, No. 2, 2010 혈전 (deep vein thrombosis) 이 1 예, 문합부위유출 (anastomotic leak) 이 1 예에서발생하였다. 중앙생존기간는고식적치료목적으로스텐트삽입술을시행받은군에서는 7.5 개월이었고수술을시행받는군에서는 3.9 개월이었지만통계학적으로는차이가없어, 스텐트삽입술이수술을대신할수있는유용한치료법임을주장하고있다. 이번연구에서는중앙생존기간이 128 일로이전연구의중앙생존기간과비교하여다소차이가있다. 이러한차이는이전연구에서는스텐트삽입술을시행받은환자중 20% 만이다중장기전이를동반한반면, 이번연구에서는 56.5% 의환자가다중장기전이를동반하고있어, 보다진행된상태의대장암환자가연구에포함된것에기인한것으로생각된다. 이번연구의제한점으로는대상환자수가적고, 후향적연구이기때문에선택오차의가능성이있고, 고식적치료목적으로수술을시행한경우의대조군이없다는점이다. 결론적으로악성대장폐쇄의치료에있어서자가팽창형금속스텐트는안전하고우수한임상성적을보이고있다. 스텐트와관련된합병증은대부분추가적인스텐트재삽입으로호전되며장기스텐트개통성또한양호할것으로판단된다. 요 목적 : 이번연구는대장악성폐쇄환자에서고식적치료로서자가팽창형금속스텐트의임상적유용성을알아보고자하였다. 대상및방법 : 2003 년 1 월부터 2009 년 9 월까지악성대장폐쇄를동반한환자에서고식적치료목적으로내시경및방사선유도하또는방사선투시유도하에자가팽창형금속스텐트를삽입한환자 28 명을대상으로하였다. 남녀비는 12:16 이었다. 스텐트삽입에따른기술적성공률, 임상적성공률, 스텐트삽입과관련된합병증, 환자생존율, 장기스텐트개통률등을알아보았다. 결과 : 기술적성공률은 100% (28/28) 였고 89.3% (25/28) 의임상적성공률을보였다. 기술적그리고임상적으로스텐트삽입이성공적으로이루어진 25 명의환자중, 7 명 (28%) 의환자에서스텐트삽입과관련하여합병증이발생하였다. 천공이 1 명의환자에서발생하여수술적치료를시행받았고, 종양내증식 (ingrowth) 이 4 명, 종양과증식 (overgrowth) 이 1 명, 종양내증식과동시에과증식이 1 명에서발생하였으며, 환자 6 명모두스텐트재삽입으로성공적으로치료되었다. 중앙생존기간은 약 128.0±54.8일이었다. 중앙스텐트개통기간은 93.0± 29.1일이었으며, 30일, 90일및 180일에스텐트개통률은각각 92%, 52%, 25% 였다. 결론 : 악성대장폐쇄환자에서고식적치료법으로자가팽창형금속스텐트삽입술은안전하고효과적인치료법이다. 스텐트삽입과관련된합병증은대부분추가적인스텐트재삽입으로치료할수있으며장기스텐트개통성또한양호한것으로판단된다. 색인단어 : 고식적치료 ; 자가팽창형금속스텐트 ; 대장폐쇄 REFERENCES 1. Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994;81:1270-1276. 2. Wang HS, Lin JK, Mou CY, et al. Long-term prognosis of patients with obstructing carcinoma of the right colon. Am J Surg 2004;187:497-500. 3. Barillari P, Aurello P, De Angelis R, et al. Management and survival of patients affected with obstructive colorectal cancer. Int Surg 1992;77:251-255. 4. Bhardwaj R, Parker MC. Palliative therapy of colorectal carcinoma: stent or surgery? Colorectal Dis 2003;5:518-521. 5. Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002;89:1096-1102. 6. Karadağ A, Menteş BB, Uner A, Irkörücü O, Ayaz S, Ozkan S. Impact of stomatherapy on quality of life in patients with permanent colostomies or ileostomies. Int J Colorectal Dis 2003;18:234-238. 7. Dohmoto M. New method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc Digest 1991;3:1507-1512. 8. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, Rieger NA, Maddern GJ. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surg 2007;246:24-30. 9. Carter J, Valmadre S, Dalrymple C, Atkinson K, Young C. Management of large bowel obstruction in advanced ovarian cancer with intraluminal stents. Gynecol Oncol 2002;84:176-179. 10. Law WL, Chu KW, Ho JW, Tung HM, Law SY, Chu KM. Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advanced malignancies. Dis Colon Rectum 2000;43:1522-1527. 11. Pothuri B, Guirguis A, Gerdes H, Barakat RR, Chi DS. The use of colorectal stents for palliation of large-bowel obstruction due to recurrent gynecologic cancer. Gynecol Oncol 2004;95:513-517. 12. Rey JF, Romanczyk T, Greff M. Metal stents for palliation of rectal carcinoma: a preliminary report on 12 patients. Endoscopy 1995;27:501-504. 13. Baron TH. Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 2001;344:1681-1687. 14. Dauphine CE, Tan P, Beart RW Jr, Vukasin P, Cohen H, 140
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