사고보험금청구서 1. 피보험자 ( 보험대상자 )/ 수익자인적사항 피보험자 수익자 성명 주민등록번호 전화번호 직장명 하시는일 휴대전화 성명 주민등록번호 전화번호 피보험자와의관계 E-mail 휴대전화 주소 ( 우편수령지 ) 피보험자와수익자가동일한경우기재하실내용중중복된항목은상동으로표기해주시기바랍니다. 2. 수익자 ( 예금주 / 안내대상자 ) 및안내방법 보험금수령방법은행송금은행명 : 예금주 : 계좌번호 : 방문수령 사고분할보험금발생시수령방법 ( 생활자금등특정급부에한함 ) 지정수익자본인내방시에만신청가능 [ 생존확인필요시신청불가 ] 일시금 분할 상기계좌로자동송금을신청합니다 수익자 : 서명 ( 인 ) 계약번호급부명계약번호급부명 확정지급분에한하여발생일에자동으로송금하여드리며수익자변경및보험금압류, 양도시등의경우자동송금이중단될수있습니다. 안내 방법 진행단계문자안내 신청 미신청지급지연안내 우편 우편 + 전화 미신청지급내역안내 우편 우편 +e-mail 우편 + 전화 안내방법을선택하지않으신경우에는진행단계는문자로, 지급지연및지급내역은우편으로안내해드립니다. 안내방법이전화의경우라도연결이되지않을시우편안내로대신할수있음을알려드립니다. 3. 청구세부내용 청구유형 정액 실손 동시 ( 정액 + 실손 ) 발생원인 질병 일반재해 교통재해 기타 ( ) 청구사유 ( 중복선택가능 ) 사망 장해 진단 입원 수술 골절 통원 외래 / 처방 기타 ( ) 사고일시년월일시사고장소재해사고자동차보험 / 산재사고경위처리여부질병병명최초발병시기 예 아니오 실손통원 처방의료비 병명 (2 개이상인경우모두기재 ) 의료급여수급권자여부 예 아니오 치료내용 물리치료 ( 부위 : ) 주사치료 보조기 영양제 예방접종 기타 보험금접수시필수확인사항 보험업법제 95 조 2 제 3 항, 제 4 항법령에의한안내사항 보험금청구에필요한서류 담당부서및연락처 ( 콜센터사고보험금담당 1588-4404) 보험금심사및지급절차 손해사정사선임및손해사정서제공에관한사항 예상심사기간 ( 예상지급일 ) 에대한설명을듣고청구양식의 [ 별지 : 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ] 에대한내용을확인후동의합니다. 청구하신보험금은지급사유에해당될경우보험금청구서류를접수한날로부터 3 영업일이내 ( 단, 지급사유의조사나확인이필요한경우 10 영업일이내 ) 에보험금을지급하여드리며, 지급이지연될경우신청하신안내방법에따라그사유를별도로안내하고해당약관에따라지연이자를지급하여드립니다. 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 피해과장등 ) 는범죄행위로서형법상 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하거나그서류또는증거를위 변조하는행위는명백한사기이며보험금지급이거절됩니다. 계약이종료되는경우에는미지급금 ( 급여금, 배당금, 중도급부금등 ) 을포함하여청구합니다. 필수확인사항에대한설명을듣고위와같이보험금을청구합니다. 20 년월일 접수자 확인 수익자신원확인 ( 신분증첨부시생략가능 ) 주민등록증 주민증발급일 : 년 월 일 발급기관명 : 운전면허증 운전면허번호 : 일련번호 : 수익자가미성년자로정부기관발행신원확인증이없는경우, 친권자 ( 후견인 ) 의신원확인증정보를기재해주시기바랍니다. 단체수익자청구시명판거래인감날인수익자서명 ( 인 ) 대리인청구시 대리인의신분증첨부 대리청구인 연락처 수익자와의관계 고객제출서류총매접수처접수자 ( 인 ) ( 이미지발송시청구서를포함한모든서류하단에페이지번호를기재해주세요 )
보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 (1) 본동의를거부하시는경우에는보험금청구가불가능하며본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 동의하시는경우아래동의함에체크하여주시고, 동의자가미성년자인경우법정대리인이동의의사표시를하여주시기 바랍니다. 소비자권익보호에관한사항 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집 이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자 수익자 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응, 고객이력관리, 고객만족도측정, 소비자보호, 증빙서류보존, 기타법령상의무이행 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5년까지 ( 단, 거래종료후 5년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 당사및당사업무수탁자는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자 수익자 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 질병및상해관련정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5년까지 ( 단, 거래종료후 5년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 )
보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 (2) 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 신용정보집중기관 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ), 경찰, 검찰, 법원등국가기관 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 당사와모집위탁계약을체결한자로서보험금청구서류접수업무를위탁받은자, 보험사고조사업체, 손해사정업체, 병원및기타 의사, 변호사, 위탁콜센타, 고객안내자료제작및발송업체, 고객만족도측정업체 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 진료비심사, 재보험금청구 업무수탁자등 : 보험금청구서류접수업무서비스, 의료심사및자문, 소견서, 진료기록열람, 법률자문및소송관련업무, 고객안내자료제작및발송관련업무, 고객만족도측정 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5 년까지 ) 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 [www.abllife.co.kr] 에서확인할수있습니다. 4. 고유식별정보의처리에관한사항 수익자 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호등 ) 를처리 ( 수집 이용, 조회, 제공 ) 하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 질병 상해정보 처리 피보험자 수익자 고유식별정보처리 ( 주민등록번호 외국인등록번호등 ) 피보험자 수익자 동의하시는경우, 계약관계자가각각서명하여주시고미성년자인경우, 친권자또는후견인서명바랍니다. 부모가공동친권자경우 부모쌍방이각자서명하여야합니다. 다만, 다른일방의의사에반하지않을경우부모중일방이부모공동명의로동의할수있습니다. 피보험자 : ( 인 ) 법정대리인 1: ( 인 ) 수익자 : ( 인 ) 법정대리인 2: ( 인 ) 20 년월일에이비엘생명보험주식회사귀중
사고유형별첨부서류 구분구비서류발급처 공통 사망 기본 추가 선택 추가 입원선택 통원선택 장해 선택 추가 1 보험금청구서 2 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 3 청구인신분증 ( 주민등록증, 운전면허증, 여권 ) 통장사본 ( 사전미등록계좌인경우 ) ( 필요시 ) 추가서류 배우자, 자녀등의종피보험자보장상품 : 주피보험자와의관계를확인할수있는가족관계확인서류 ( 가족관계증명서등 ) 수익자가미성년자인경우 : 친권확인을위한기본증명서및가족관계증명서 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 재해사고시 : < 재해입증서류 > 1. 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고등법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타재해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 6. 확인서류발급불가재해사고 : 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재 7. 자살 : 경찰서발행변사사실확인원 1 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본 2 사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 ( 원본대조필 ) 및기본증명서 ( 사망사실기재 ) ( 수익자미지정시 ) 추가요청서류 상속관계확인을위한서류 ( 사망자기준의가족관계증명서, 제적등본등 ) 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 1 진단명 ( 질병분류코드 ), 입원기간이포함된서류 ( 병명기재필수, 예 : 입 퇴원확인서 ) 2 진단서 ( 입 퇴원기간기재필수 ) 1 진단명 ( 질병분류코드 ), 통원일이포함된서류 ( 예 : 통원확인서 ) 2 진단서 ( 통원일자기재필수 ) 후유장해진단서 * 일반진단서로대체가능한경우진단서및추가서류 ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해 만성신부전 : 혈액투석 ( 최초혈액투석일, 환자상태기재 ) 사지절단 ( 절단부위명시 ): X-ray 판독결과지 인공관절치환술 ( 치환일자, 부위명시 ): 수술기록지 비장, 신장, 안구적출 ( 적출일자, 부위명시 ): 수술기록지 장기전절제 ( 절제일자, 부위명시 ): 수술기록지 은행. 증권사 서류별상이 및주민센터등 주민센터등 진단 실손 수술선택 골절 선택 1 진단명 ( 질병분류코드 ), 수술명, 수술일자가포함된서류 ( 예 : 수술확인서 ) 2 진단서 ( 수술명, 수술일자기재필수 ) 1 진단명 ( 질병분류코드 ), 진단일자가포함된서류 ( 예 : 의사소견서 ) 2 통원확인서, 입 퇴원확인서 + X-ray 판독결과지 3 진단서 ( 골절부위명시 ) 기본공통진단서 ( 진단명, 질병분류코드포함 ) 암 기본 조직검사결과지 백혈병 : 골수검사지및혈액검사결과지 뇌 / 폐 / 췌장암 : 방사선판독결과지 ( 조직검사가불가한경우 ) 간 : 방사선판독결과지 ( 조직검사가불가한경우 ) 및혈액검사결과지 뇌졸증기본 CT, MRI 등방사선판독결과지 심근경색기본초진기록부, 각종검사결과지 ( 관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 근효소결과검사지, 심초음파결과지등 ) 기타기본 입원의료비 외래실손 처방조제 해당질병에따른진단근거서류 ( 예 : 말기간질환의경우 MRI 또는 CT 판독결과지, 혈액검사결과지, 뇌파검사결과지등 ) 기본진료비계산서 ( 영수증 ), 진료비세부내역서 선택 1 진단서 2 진단명 ( 질병분류코드 ), 입원기간이포함된서류 ( 예 : 입 퇴원확인서 ) 기본 기본 1 진료비계산서 ( 영수증 ): 일자별 / 진료과별구분제출 2 2017 년 4 월이후계약 : 진료비세부내역서 ( 일자별 / 진료과별구분제출 ) 3 병명확인서류 : 진료차트, 통원확인서, 진단서, 질병분류기호가기재된처방전 1 약제비계산서 : 일자별 / 진료과별구분하여제출 2 병명확인서류 : 질병분류기호가기재된처방전 합산청구금액이 10 만원이하인경우병명확인서류를생략하고진료비계산서 ( 영수증 ) 로대체가능. 에서확인한진단명을청구서에기재. 단, 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등은병명확인서류를제출해야함. 반복청구시병명확인서류추가요청가능. * 동안내장은일반적인보험금청구시필요한서류를기재한것으로사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요청할수있으며구비되지않을경우접수가되지않을수있습니다. 기타자세한내용은 ABL 생명홈페이지 (www.abllife.co.kr) 를통해확인하실수있으며자세한문의사항은사고보험금전용상담콜센터 ( 1588-4404) 를이용하시기바랍니다. * 피보험자별지급총액 100 만원이하보험금청구시사본으로청구가능하며사이버센터, 모바일센터, 팩스이용가능합니다. * 실손의료보험통원의료비를청구하는경우병원에서질병분류기호가기재된처방전을받으시기바랍니다. 환자는통원치료후병원에질병분류기호 ( 질병코드 ) 가기재된처방전 2 부를요구할수있으며, 의료관련법령에따라병원은이에응하여야합니다. 실손의료보험가입자가이처방전을보험금청구서및병원영수증과함께제출하는경우추가증빙서류를받기위해병원을재방문하거나발급비용부담없이보험금을받으실수있습니다. * 관련서류별발급비용은해당및건강보험심사평가원 (http://www.hira.or.kr) 홈페이지 ( 병원 약국 - 비급여진료비정보 ) 를참고하시기바랍니다. * 주민센터발급서류는대한민국정부민원포탈사이트민원 24 시 (www.minwon.go.kr) 등에서발급가능합니다.
사고보험금지급절차안내 (1) 사고보험금지급절차 보험금청구접수는당사사이버센터 / 모바일센터 / A-Tab / 우편 ( 등기 ) / 팩스 / 방문접수가능하나, 사이버센터, 모바일센터, 팩스의경우에는피보험자별지급총액이 100 만원이하인경우이용가능합니다. * 우편 ( 등기 ) 접수처 : 서울시종로구종로 400, 8 층 ( 숭인동 ) ABL 생명사고보험금담당자우편번호 : 03116 ( 구주소 : 서울시종로구숭인 2 동 1383 번지 ABL 생명, 8 층 ) * A-Tab 접수 [ 담당보험설계사문의후접수 ] * 당사사이버센터 / 모바일센터 / 화상센터 / 팩스접수 [ 콜센터 (1588-4404) 로문의후접수 ] 보험금청구서류사본인정범위 : 피보험자별지급총액 100 만원이하는사본으로청구가능합니다. 청구내용에따라심사과정에서별도의추가서류또는원본을요청할수있습니다. 보험금청구권소멸시효 보험금청구서류를사고발생일로부터 3 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다.( 상법제 662 조 ) * 2014 년 12 월 31 일이전계약으로상법개정시행일이전보험금지급사유발생건은 2 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다. 조사및손해사정사선임 계약자, 보험대상자 ( 피보험자 ) 또는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 는보험금지급사유조사와관련하여또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. 이경우위탁받은업체는피보험자에게정보제공활용동의를요청한후조사업무를진행합니다. 고객님의보험금청구는보험업법제 185 조및보험업법시행령제 96 조의 2 에따라손해사정대상임을알려드립니다. 고객님은사고의손해사정을위해별도로손해사정사를선임할수있으며, 손해사정사를선임하지않을경우보험회사는보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. 독립손해사정사또는손해사정사는보험금의대리청구를하거나보험회사와보험금에대하여합의또는절충등의행위를할수없습니다. 보험회사는보험금청구권자가요청하는경우에는고용손해사정사가작성 제출한손해사정서를열람하게하거나그사본을교부하여드립니다. 단, 보험사고로인한손해가경미하고보험사고발생후즉시보험금이지급되는경우에는손해사정서를작성하지아니할수있습니다. ( 보험업감독규정제 9-20 조제 4 항 ) < 손해사정사선임시비용주체 > ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 보험계약자등부담 - 보험회사가고용또는선임한손해사정사가사정한결과에보험계약자등이승복하지아니한때 - 보험계약자등이보험회사와는별도로손해사정사를선임하고자할때 보험회사부담 - 손해사정이착수되기이전에보험계약자등이보험회사에게손해사정사의선임의사를통보하여동의를얻은때 - 정당한사유없이보험회사가보험사고통보 ( 제 3 보험상품의경우접수가완료된날을말한다 ) 를받은날부터 7 일이경과하여도손해사정에착수하지아니한때 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1/2
사고보험금지급절차안내 (2) 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는 3 차에서진단을요청드리며, 병원진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. * 3 차 : 500 병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 보험수익자와회사가보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는비용은보험회사가전액부담합니다. 보험금지급지연안내 약관상으로정해진지급기일내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는지연사유, 지급예정일을요청하신안내방법에따라안내하여드리며, 지급예정일을초과하는경우약관상규정된내용에따라지연이자를산정지급하여드립니다. 약관에서정해진지급기일내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우보험금가지급제도에따라보험금을지급받을수있습니다. 보험금부지급안내 보험약관에따라보험금부지급으로결정되는경우구체적인사유를고객님이요청하신방법에따라안내하여드리며, 부지급결정또는지급금액에동의하지않고반증이있는경우, 담당자에게유선또는우편으로통보하여주시면재심사를받으실수있습니다 * 우편주소 : 서울시영등포구의사당대로 147 ( 여의도동, ABL 타워 ) ABL 생명계약심사부 ( 우편번호 : 07332) 보험금지급안내및심사절차조회방법 보험금이지급되는경우사고접수시통보하여주신고객님의연락처로문자메세지또는지급안내문이발송됩니다. 보험금지급심사진행과정및결과는 ABL 생명홈페이지내사이버센터 (http://www.abllife.co.kr) 및스마트폰모바일센터또는콜센터 (1588-4404) 를통하여조회할수있으며, 문의사항이있으시면보험금청구시안내되는담당자전화번호로문의하시기바랍니다. 보험사간치료비분담지급 ( 비례분담적용 ) 등 상해 질병으로인한의료실비를보상하는상품에복수로가입하신경우보험약관에따라비례보상원칙을적용하여보험계약별로보험금을분할하여지급할수있습니다. 타보험사에가입되어있는보험계약은생명보험협회 (www.klia.or.kr) 또는손해보험협회 (www.knia.or.kr) 홈페이지에서확인이가능합니다 고객님이원하실경우비례분담과관련하여보험금청구접수대행신청서를작성하시면타사에접수대행이가능합니다. 이경우타회사에자료제공을위한개인정보활용에동의하셔야합니다. 분쟁조정절차및피해구제 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 기타 피보험자가법률상의손해배상책임을지는사고가생긴경우, 손해배상청구권자는보험회사에직접손해배상금을청구할수있습니다. 만일보험금청구서류에허위가있다면관련법률에의거하여보험금청구권이상실되며, 이에따른법적책임이따를수있습니다. 2009 년 10 월이후의표준화실손보험계약에대해피보험자가의료급여법상의료수급권자에해당하는경우보험료의일부를할인해드립니다. ( 관련문의 1588-6500) 2/2
일시금요청서 아래보험계약의보험금을일시금으로지급하여주시기바랍니다. 계약번호 계약번호 일시금종류 일시금종류 수익자 : ( 인 ) 자필확인위임하는분성명 :,, 년 월 일 자필서명장소 : 자필서명확인자성명 : ( 인 ) 소속 : 직책 : 수익자가내방하지않고인감증명서를첨부하는경우인감증명서의인감도장날인을대조, 위 변조여부를확인해야하며대리발급을하는경우에는본인위임여부확인이필요합니다. 변상의무이행확인서 계약번호계약자원수익자수령사유관계비고 수익자를대리하여보험금을수령함에있어향후수익자가이의를제기할경우, 민 형사상의모든책임은물론귀사의변상요구가있을때요구기간내에본인이책임지고변제이행할것을확인하고자필서명및날인합니다. 년월일 위본인 : ( 인 ) 주민등록번호 : - 위본인 : ( 인 ) 주민등록번호 : - 에이비엘생명보험주식회사 귀중 자필확인위임하는분성명 :,, 년 월 일 자필서명장소 : 자필서명확인자성명 : ( 인 ) 소속 : 직책 : 수익자가내방하지않고인감증명서를첨부하는경우인감증명서의인감도장날인을대조, 위 변조여부를확인해야하며대리발급을하는경우에는본인위임여부확인이필요합니다.
사고보험금위임장및개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 보험금청구권과수령권중위임하시는사항에 표시하시기바랍니다. 보험금청구권 보험금수령권상품명계약번호상품명계약번호 위임받는분 성명 : ( 인 ) ( 관계 : ) 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 아래본인 ( 위임하는분 ) 은위대상계약의보험금및환급금에대한청구권및수령권일체를상기위임받는분에게위임합니다. -. 계약이종료되는경우에는미지급금 ( 급여금, 배당금, 중도급부금등 ) 을포함하여지급합니다. 성명 : ( 인 ) ( 관계 : ) 주민등록번호 : - 주소 : 전화번호 : 위임하는분 접수처확인사항 성명 : ( 인 ) ( 관계 : ) 주민등록번호 : - 주소 : 전화번호 : 성명 : ( 인 ) ( 관계 : ) 주민등록번호 : - 주소 : 전화번호 : 수익자가내방한경우 본인확인및자필서명여부 수익자내방하지않고위임한경우 인감증명서의인감도장날인대조, 위 변조확인대리발금의경우본인위임여부확인 상기내용을확인하였습니다. 소속 : 확인자성명 : ( 인 ) 개인 ( 신용 ) 정보처리에관한동의사항 - 위임받는분 ( 각동의란에 표시하시기바랍니다.) 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여아래와같은내용으로본인의개인 ( 신용 ) 정보를수집 이용하는것에대하여동의합니다. - 목적 : 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련분쟁대응및고객이력관리, 고객만족도측정, 민원처리및소비자보호, 증빙서류보존, 기타법력상의무이행 - 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 : 수집 이용동의일로부터개인 ( 신용 ) 정보등의수집 이용목적을달성할때까지 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 - 보험금등수령권위임장상개인 ( 신용 ) 정보 ( 성명, 고유식별번호, 주민등록번호등 ), 주소, 전화번호, 등 ) 고유식별정보수집 이용, 제공에관한동의사항 개인정보보호법 제 24 조에따라귀사가본인의고유식별정보 ( 주민등록번호, 외국인등록번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 제공등 ) 하는것에대해동의합니다. 동의 동의 개인 ( 신용 ) 정보제공에관한동의사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여본인의개인 ( 신용 ) 정보를아래와같이제 3 자에게제공하는것에대하여동의합니다. - 제공받는자 : 신용정보집중기관, 금융위원회, 금융감독원등공공기관, 경찰, 검찰, 법원등국가기관, 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 고객만족도측정업체 - 보유 이용기간 : 제공동의일로부터개인 ( 신용 ) 정보의제공목적을달성할때까지 - 제공목적 : 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련분쟁대응및고객이력관리, 고객만족도측정, 민원처리및소비자보호, 증빙서류보존, 기타법령상의무이행 - 제공내용 : 보험금청구권위임장상개인 ( 신용 ) 정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호등 ), 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 와관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 동의 에이비엘생명보험주식회사귀중
미성년자수익자친권확인서 ( 보험금청구用 ) 확인사항 미성년자주민등록번호연락처 친권자 주민등록번호 주민등록번호 연락처 연락처 내 용 다른친권자의동의또는위임을받아친권을행사 친권자 1 인지정 ( 이혼등 ) 다른친권자사망 안내및주의사항 본 ' 미성년자수익자친권확인서 ' 는 300만원이하보험금청구건에대해미성년자의가족관계증명서, 기본증명서등을대신하여친권행사자를확인합니다.( 단, 계약관계자에한함 ) 본인은민법등법령에따라상기미성년자를대리하여보험금을청구할수있는자격을갖춘자 ( 친권자 ) 임을확인하며, 미성년자의친권자가아닐경우에는상기미성년자를대리하여청구한보험금등을그에대한이자를포함하여귀사에반환할것을확약합니다. 미성년자와의관계 20 년월일 친권자 ( 인 ) 미성년자란만 19세미만인자로 ( 민법제4조 ), 미성년자가수익자인경우에는그의법정대리인인부모가친권을행사합니다 ( 민법제911조 ). 미성년자의부또는모라고하더라도친권을행사할수없는자 ( 친권상실선고또는대리권, 재산관리권의상실의선고등을받은부또는모, 이혼시친권행사자로지정되지않은부또는모 ) 는법정대리인이아닙니다. 단, 미성년자도혼인하면성년자로봄 ( 민법제 826조의 2). 부모가이혼한경우에는부모의협의로친권자를정하여야하며, 협의할수없거나협의가이루어지지아니하는경우에는가정법원은직권으로또는당사자의청구에따라친권자를지정해야합니다 ( 민법제909조 ). 자녀의친권자로지정되지않은경우에는미성년자를대리하여보험금을청구할수없습니다. 이혼, 사망등의사유로인하여친권자에관한확인이필요한경우에는미성년자의기본증명서발급을통해친권확인이가능합니다. 회사가필요한경우언제든지미성년자의가족관계확인서및기본증명서등법정대리인 ( 친권자, 후견인 ) 을확인할수있는서류의제출을요청할수있으며, 요청을받는경우위서류등을반드시제출하여야합니다.
실손의료비보험금청구서류접수대행서비스신청서 보험회사에서는고객님께서실손의료보험을 2개이상다수회사에가입한경우, 보험금청구서류를회사마다각각제출해야하는불편함을덜어드리고자고객님의서류를다른보험회사로전송해드리고있습니다. 동서비스는실손의료비특약만해당되며, 다른특약은해당되지않습니다. < 서비스이용동의 > 1 본인은 신용정보의이용및보호에관한법률 제32조의규정에따라보험금지급심사의목적으로본인의보험금청구서류일체를보험회사 ( 손해보험사, 생명보험사 ), 유관기관 ( 손해보험협회, 생명보험협회 ) 및손해사정업무를위탁받은회사로제공하는것에동의합니다. 손해사정업무를위탁받은회사명의확인을원하실경우에는해당보험회사로문의하여주시기바랍니다. 2 보험금지급심사를위해필요시추가로관련서류제출을요청할수있으며, 피보험자는동 일하나수익자가상이할경우에는각각의수익자명의의통장사본제출을별도로요구할수 있습니다 3 고객님의보험금청구서류는보험금지급심사를위하여보험계약의효력종료시까지또는 보험금청구권및반환청구권소멸시까지보유합니다. 4 이서비스를신청하는경우타보험회사에서는고객님의보험금청구서류를수신 ( 접수 ) 한 날이보험금청구일이됩니다. 동서비스를신청하시겠습니까? ( 예 아니요 ) 고객님의보험금청구서류를전송할회사에체크하여주세요. 중복가입된모든회사 서류를보내고자하는회사 (.. ) 20 년월일청구자 ( 서명 )
실손의료비보험금연대책임신청서 보험회사에서는고객님께서실손의료보험을 2개이상다수회사에가입한경우, 아래와같은서비스를제공해드리고있습니다. 아래의서비스는실손의료비특약만해당되며, 다른특약은해당되지않습니다. < 실손의료비보험금연대책임신청서 > 이서비스는가입하신실손의료보험이 09.10월이후이며, 각계약의보험수익자가동일한경우, 한회사에청구시실손의료비총액을한회사에서지급해드리는서비스입니다. < 서비스이용동의 > 1. 이서비스를동의하더라도, 연대책임대상자가아닌것으로확인될수있으며, 그러한경우, 별도안내를통해청구서류접수대행서비스만신청되게됩니다. 2. 본동의를거부하시는경우에는실손의료비보험금연대책임서비스가일부제한될수있으며본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용 조회 제공, 고유식별정보의처리에관한사항은보험금청구시기작성하신 보험금청구동의서 의내용으로갈음합니다. 이에동의하십니까? ( ) ( 동의안함 ) 동서비스를신청하십니까? ( 신청함 ) ( 신청안함 ) < 실손의료비보험금청구서류접수대행서비스신청서 > 이서비스는보험금청구서류를회사마다각각제출해야하는불편함을덜어드리고자고객님의서류를다른보험회사로대신전송해드리는서비스입니다. < 서비스이용동의 > 1. 보험금지급심사를위해필요시추가로관련서류제출을요청할수있으며, 피보험자는동일하나수익자가상이할경우에는각각의수익자명의의통장사본제출을별도로요구할수있습니다. 2. 이서비스를신청하는경우타보험회사에서는고객님의보험금청구서류를수신 ( 접수 ) 한날이보험금청구일이됩니다. 3. 본동의를거부하시는경우에는실손의료비보험금청구서류접수대행신청서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용 조회 제공, 고유식별정보의처리에관한사항은보험금청구시기작성하신 보험금청구동의서 의내용으로갈음합니다. 이에동의하십니까? ( ) ( 동의안함 ) 동서비스를신청하십니까? ( 신청함 ) ( 신청안함 ) < 소비자불편방지를위한연대책임이행불가대상 > 1 중복가입된계약의수익자가다른경우 * 단체실손의료보험중복자의경우수익자가다른경우포함 ( 수익자가회사일경우등 ) 2 표준화상품이외다른의료실비계약이중복가입된경우 3 별도심사조사가필요한경우 ( 부담보계약건, 고지의무 통지의무위반조사필요건 ) 4 통원의료비소액청구의경우 (10만원이하 ) 5 정액형담보를포함한경우 6 보상기준이상이한계약간중복의경우 7 부담보설정이있는경우 귀하는상기동의를거부할수있습니다. 다만, 이에대한동의를하시지않을경우에는보험금연대책임및청구서류 접수대행서비스의정상적인신청이불가능할수있음을알려드립니다. 20 년월일청구자 ( 서명 )
의료비신속지급제도신청및확약서 실손의료보험의료비신속지급제도와관련하여에이비엘생명보험 ( 주 ) 와본인 ( 다음의내용에대하여신청및확약합니다. ) 는 - 다음 - 1. 본인 ( ) 는 20 년월발생한 ( ) 청구와관련하여귀사에서시행중인의료비신속지급제도를신청하며 ( ) 보험 ( 계약번호 : ) 에서선지급한보험금에대하여, 향후최종산정보험금이선지급한보험금보다적거나없을경우에그차액 ( 선지급보험금금액 - 최종보험금 ) 을에이비엘생명보험 ( 주 ) 으로환급할것을확약합니다. 2. 상기인은위 1 항의내용에착오또는본건사고의관계자로부터사기와강박등이전혀없이평온하게작성한것으로불이행시이로인한귀사의소송등조치에이의를제기하기않고민, 형사상모든책임을질것을확인합니다. 20 년월일 피보험자와의관계 : 성명 : ( 인 ) 생년월일 : 주소 : 담당자 : 전화번호 : 팩스 : ------------------------------------- 의료비신속지급제도안내 ------------------------------------- 실손의료보험 ( 실손의료비 ) 가입자중입원치료후경제적사유로의료비를선납입하기곤란한일정대상자에한해중간정산액중일부 ( 예상지급보험금의 70%) 를선지급하는서비스입니다. 대상자의범위 1 의료급여법상 1 종 2 종수급권자. 2 ' 본인일부부담금산정특례에관한기준 ' 에서정한중증질환자. 3 의료비중간정산액 ( 본인부담기준 ) 이 300 만원이상인고액의료비를부담하는자. - 2 또는 3 의경우, 의료법제 3 조제 2 항제 3 호에의한종합병원및국민건강보험법제 40 조제 2 항에의한종합전문요양기관또는의료법제 3 조의 4 에의한상급종합병원으로제한. 단, 위대상자에포함된다하더라도손해조사또는사고조사가필요한경우에는대상에서제외될수있습니다.
해외거주자및납세의무자여부확인서 본확인서는 국제조세조정에관한법률 및 정기금융정보교환을위한조세조약이행규정 등에따라작성이 요구되는필수서식입니다. Ⅰ. 고객인적사항 1. 성명 2. 국적 Ⅱ. 조세목적상해외거주자및납세의무자확인 ( 해당사항에체크 ( ) 하세요 미국납세의무자 ( 시민권자, 영주권자, 기타조세목적상미국거주자 ) 에해당하거나, 조세목적상한국이외에해외거주지 (= 해외납세의무국가또는지역 ) 가있습니까? 해당사항없음 해당함 미국납세의무자에해당하거나, 조세목적상한국이외에해외거주지가있는경우 본인확인서 를반드시작성해주시기바랍니다. 국적이한국이아닐경우에는반드시 해당함 을선택하셔야합니다. 허위로작성할경우해당신고내용에대한책임은고객님본인에게있습니다. 조세목적상거주지 라함은세금을납부할의무가있는국가나지역을말합니다. Ⅲ. 본인확인 1. 본인은위기재및관련자료제출내용이진실, 정확및완전하다는사실을확인하며, 만일정확한내용을제공하지않거나그내용이사실과다른경우에는귀사가본인명의의계약을 FATCA 및 CRS 보고대상계약으로인식하여국세청에보고할수있음을확인합니다. 2. 본인은위자필기재사항및제출자료의내용에변동이있을경우, 30일이내에귀사에알려야함을확인합니다. 3. 본인은본인확인서의기재및관련자료제출을대리인에게위임하는경우발생가능한일체의위험에대한책임을부담할것을확인합니다. 년월일 작성자계약자 성명 서명 ( 날인 ) 수익자 대리인 법정대리인 ( 친권자 / 미성년후견인 ) 성명서명 ( 날인 ) 기타대리인 성명서명 ( 날인 )
FATCA-CRS 본인확인서 ( 개인 ) 본확인서는 국제조세조정에관한법률 및 정기금융정보교환을위한조세조약이행규정 등에따라작성이요구되는필수서식입니다. FATCA(Foreign Account Tax Compliance Act) : 한 - 미협정, 한국 - 미국금융정보자동교환 _2014.07.01 시행 CRS(Common Reporting Standard) : 다자간협정, 미국외다른나라들과의금융정보자동교환 _2016.01.01 시행 Ⅰ. 고객인적사항 1. 성명 2. 생년월일 3. 국적 4. 출생국가 5. 주소 6. 전화번호 Ⅱ. 고객확인사항 (Checklist) 1. 다음의질문사항에해당하는경우 YES, 해당하지않는경우 NO 에체크하시기바랍니다. 번호 YES NO 질문사항 1 미국시민권자 ( 이중국적자포함 ) 2 3 4 5 미국영주권자 기타조세목적상미국거주자 조세목적상미국외해외거주자여부 [ 복수거주지여부 Y N ] 1,2,3,4 모두해당사항없음 4 복수거주지여부 "Y" 일경우, 국적외해당국가복수기재 2. 위 1, 2, 3, 4 에 YES 로표기한경우기재해주시기바랍니다. [ ] [ 해당국가명기재 ( 국적외국가명기재 ) ] 영문성명 납세의무국가거주지주소 ( 영문 ) 성 (Last name) 명 (First Name) 해외납세의무국가 납세자등록번호 (TIN_Taxpayer Identification Number) 납세자번호미기재사유 구체적사유기재 Ⅲ. 본인확인 1. 본인은위에기재되거나제출된관련자료의내용이정확하며, 그내용이사실과다른경우에는귀사가본인명의의계약을 FATCA 및 CRS 보고대상계약으로인식하여국세청에보고할수있음을확인합니다. 2. 본인은위자필기재사항및제출자료의내용에변동이있을경우, 30 일이내에귀사에알려야함을확인합니다. 3. 본인은본인확인서의기재및관련자료제출을대리인에게위임하는경우발생가능한일체의위험에대한책임을부담할것을확인합니다. 년월일 작성자 대리인 계약자수익자 성명 서명 ( 날인 ) 법정대리인 ( 친권자 / 미성년후견인 ) 성명 서명 ( 날인 ) 기타대리인 성명 서명 ( 날인 )