국민건강보험법령의이해 2012. 04. 법규송무부

1. 건강보험법의헌법적배경 헌법제 34 조 - 모든국민은인간다운생활을할권리를가진다 ( 제1항 ) - 국가는사회보장 사회복지의증진에노력할의무를진다 ( 제2항 ) 인간의존엄에상응하는최소한의물질적인생활을위한급부를청구할수있는권리 법률을통해구체화할때비로서인정되는법률적권리 입법자에게광범위한입법재량이부여 ( 헌재-93헌가14)

사회보장기본법 - 인간다운생활을할권리를국가가실현하기위하여 입법형성권을발동하여정한법률 - 사회보장수급권 : 질병, 신체장애, 노령등의사회적위험보호 인간다운생활을영위하기위해국가에적극적급부를요구할수있는권리 - 사회보장종류 : 사회보험, 공공부조, 사회복지서비스, 기타각종복지제도

국민건강보험법 - 헌법및사회보장기본법의기본이념을구체화하기 위한법률 * 지위 : 헌법상국가의사회보장증진의무를실현하는시행법 * 법률체계 : 사회보장법률중사회보험법 * 성격 : 사법원리의적용이제한되는공법

2. 건강보험법령의위임체계 헌법 사회보장기본법국민건강보험법국민건강보험법시행령국민건강보험법시행규칙보건복지부장관고시보건복지부장관행정해석

3. 건강보험법의적용원리 사적자치의원칙제한 - 개인의권리도다른사람의그것과조화 사회적형평의 원칙제한 공공복리를위해기본권제한 ( 헌법제 37 조제 2 항 ) - 국가안전보장, 질서유지또는공공복리 법률로서제한 국민건강보험법의기본권제한 - 국민의강제가입및보험료강제부과 - 요양기관으로강제편입 ( 당연요양기관제 ) - 처치, 수술등요양급여의범위및방법에대한제한 - 비용산정및비용부담에대한제한

4. 건강보험의연혁 - 63 의료보험법제정 임의가입, 미시행 - 77. 7. 1 부터 500 인이상사업장근로자적용 ( 의료보험실질적토대 ) - 88. 1. 1 농어촌지역확대 - 89. 7. 1 도시지역확대로전국민의료보험실시 - 97 국민의료보험법제정, 지역조합과공 교공단통합 ( 국민의료보험관리공단설립 ) - 99. 2. 8 국민건강보험법제정, 직장조합통합 (2000.7.1) ( 국민건강보험공단 관리기구의통합 단일화 ) ( 건강보험심사평가원설립 ) * 02.1.19 국민건강보험재정건전화특별법제정 ( 06. 12. 31 까지적용 )

5. 건강보험의목적 국민에대하여 - 가입자및피부양자를대상 보험급여를실시함으로써 - 국민의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활실시 - 출산 사망및건강증진에대하여보험급여실시 국민보건의향상, 사회보장의증진목적 국민 건강의총체적보장 * 의료보험법과의차이 - 의료보험법 : 질병치료에한정 - 건강보험법 : 질병치료 + 예방, 재활포함

6. 건강보험사업운영주체 보건복지부장관 보험자 ( 공단 ) 심사 심사평가원 비용청구 요양기관 비용지급

7. 건강보험사업주체별역할 < 보건복지부장관 > 법제2조 : 건강보험사업의관장자 관장내용 - 건강보험정책심의위원회 운영 - 공단 심사평가원및요양기관관리감독 - 요양급여대상및그인정기준결정 - 행위별상대가치점수, 약제 치료재료별상한금액결정 - 요양기관현지조사및업무정지 ( 과징금 ) 처분

< 국민건강보험공단 > 법제 12 조 : 보험자 기능 - 건강보험가입자및피부양자의자격관리 - 보험료기타징수금의부과 징수 - 보험급여의관리 - 요양급여비용계약 - 요양급여비용의지급

< 건강보험심사평가원 > 법제55조 : 심사 평가기관 기능 - 요양급여비용의심사 - 요양급여의적정성평가 - 심사및평가기준의개발 - 다른법률에의거위탁받은급여비용의심사또는의료의적정성평가 - 보건복지부장관이필요하다고인정한업무

< 요양기관 > 법제 40 조 : 당연요양기관제 채택 - 관련법률에의거개설 등록된의료기관 약국등은별도의 신청또는지정절차없이당연요양기관 구의료보험법 : 강제지정 - 민간의료기관 (90%) 이대부분인우리나라의특수성반영 기능 - 가입자등의질병, 부상, 분만에대한요양급여

* 당연요양기관제의위헌성논란 - 내용 : 평등권, 직업의자유, 행복추구권등개인의기본권 침해및자유시장경제질서부인 - 판결 : 기본권에대한제한은건강보험의기능확보라는중대한공익실현을위하여행해지는것으로이러한제한이위헌이이를정도로과도한침해라볼수없다. (99헌바76구, 2000헌마505)

8. 건강보험재원및심평원자금조달 건강보험재원 ( 법제 62 조, 92 조 ) - 보험료 - 국고지원금 - 국민건강증진기금에서의지원금 - 기타수입금 심사평가원자금조달 ( 법제 60 조 ) - 공단부담금 - ( 위탁 ) 수수료

9. 건강보험정책심의위원회 근거및성격 - 국민건강보험법제 4 조 - 건강보험정책에대한최고의심의. 의결기구 심의사항 - 요양급여의기준및요양급여비용 - 지역가입자보험료율및직장가입자보험료액 보험재정관련 : 공단재정운영위원회심의. 의결 위원 ( 위원장포함 25 명구성 ) - 보건복지부차관 ( 위원장 ), 가입자대표 8 명, 의약계대표 8 명, 공익대표 8 명

10. 건강보험적용대상등 적용대상 ( 제 5 조 ) - 국내에거주하는국민 ( 가입자또는피부양자 ) - 제외대상ㆍ의료급여법에따라의료급여를받는자ㆍ독립유공자예우에관한법률등에의하여의료보호를받는자 피부양자 : 직장가입자에의해주로생계를유지하는배우자, 직계존 비속, 형제 자매로서보수또는소득이없는자 가입자의종류 ( 제 6 조 ) - 직장가입자 : 모든사업장의근로자및사용자, 공무원및교직원 - 지역가입자 : 직장가입자와그피부양자를제외한자

11. 보험급여 보험료의대가로가입자등에게제공되는급여 - 현물급여 : 요양급여, 건강검진 - 현금급여 : 본인부담금보상금, 요양비 보험급여 란법제 39 조의 요양급여 뿐만아니라국민건강보험법상의모든급여를총칭하는개념

12. 요양급여 의범위 요양급여대상 ( 제 39 조제 1 항및제 2 항 ) - 진찰. 검사, 약제. 치료재료의지급, 처치. 수술기타의치료, 예방, 재활, 입원, 간호, 이송 - 비급여대상을제외한일체의사항이요양급여대상 ( 네거티브방식 ) * 약제의경우는포지티브방식 ( 요양급여기준제8조 ) 비급여대상 ( 제 39 조제 3 항및규칙제 9 조 ) - 업무또는일상생활에지장이없는경우 ( 피로, 권태, 주근깨, 점등 ) - 신체의필수기능개선목적이아닌경우 ( 쌍꺼풀수술, 미용목적성형 ) - 예방진료 : 질병. 부상의진료를직접목적 않는것 ( 건강검진, 치석제거 ) - 보험급여시책상또는그밖의건강보험급여원리에미부합 ( 상급병실료 )

13. 신의료기술등 건강보험 비급여 급여 신의료기술등 요양급여대상또는비급여대상으로결정되지않은행위 치료재료

결정신청및결정 - 행위는안전성및유효성평가를거쳐실시한날로부터 30 일이내에심사평가원에결정신청 - 치료재료를식약청허가일로부터 30 일이내결정신청 - 심평원의 전문평가위원회 에서경제성평가 - 보건복지부장관이급여 비급여대상결정 고시 적용 ( 행위, 치료재료 ) - 30 일이내신청 결정 고시전까지비급여대상으로적용 - 30 일이지나결정신청한경우 요양급여대상으로결정 실시 사용한때로소급적용업무정지또는과징금부과 비급여대상으로결정 비급여대상으로적용

14. 요양급여의적용기준및방법 근거 - 법제 39 조제 2 항및요양급여기준제 5 조제 2 항 - 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 ) 기능 보건복지부장관이의약계, 공단및심사평가원의견 을들어결정 고시 - 요양기관에대해서는 진료지침 - 심사평가원에대하여는 심사기준 - 위반시심사조정대상 ( 고시는법규명령 - 판례 )

15. 요양급여비용의산정 요양급여비용의구성요소 - 행위비용, 약제비용및치료재료비용 산정방법 ( 제 42 조 ) - 의약계대표와공단이사장간계약으로정하되, 미체결시보건복지부장관이정함. - 장관이정한상대가치점수당 단가 ( 환산지수 ) 계약 - 보건복지부장관이정하여고시한상한금액의범위내치료재료 : 실거래가지급약제 : 구입금액 + ( 상한금액 - 구입금액 )*70/100 상대가치점수 : 시간 노력등업무량, 인력 시설 장비등자원량, 위험도를고려각항목간상대적점수로나타낸것

16. 요양급여비용의부담 환자의비용부담형태 ( 법제 41 조, 시행령제 22 조 ) - 비급여대상 : 전액부담 ( 관행수가 ) - 요양급여대상 : 일부부담 ( 종별, 소재지별, 환자별 ) 및전액부담 (100분의 100) 비용의일부부담의의미 - 비급여부담을제외한총비용중일부부담 - 남수진방지및보험재정보호, 공동체의식유지등

17. 요양급여비용의청구와지급 심사와지급의분리 ( 법제 43 조 ) - 요양기관은심사평가원에심사청구 - 심사평가원의심사 ( 심사기간 : 서면 40일, EDI 15일 ) - 공단은통보받은심사결과에따라요양기관에지급 심사처분과지급처분의행정처분성 - 공단의처분에이의가있는자는공단에이의신청 - 심사평가원의처분에이의가있는자는심사평가원에이의신청

18. 요양급여대상여부확인 심평원에비용부담적정여부확인요청 ( 법제 43 조의 2) 민원 ( 사실상의통지 ) 법상처분성부여 심사평가원은확인결과통보 - 확인요청자, 공단, 요양기관 요양기관의과다징수금액지체없이환불 - 환불한비용은심사청구가능 ( 시효 3 년 ) 요양기관미지급시공단차감지급 이의신청 : 통보받은날부터 30 일이내 ( 법제 76 조제 4 항 )

19. 급여의제한 ( 제 48 조 ) 범죄행위기인, 고의사고, 공단. 요양기관의요양에 관한지시에따르지아니한때 타법령의보험급여나보상을받게되는경우 보험료체납자등

20. 요양급여비용의심사 심사의의의및목적 - 요양급여비용의기준적합성등여부확인 - 요양급여비용청구질서확립 보험재정보호 심사기준 ( 요양급여비용심사지급업무처리기준제 4 조 ) - 요양급여의기준 - 요양급여비용산정내역및산정지침 - 기타심평원장이정한심사기준 ( 사례, 지침 ) * 심평원장이정한심사기준은공개하여야함

21. 진료심사평가위원회 근거및지위 - 법제 59 조및시행규칙제 23 조내지제 29 조 - 심사평가원장의자문기구 구성 - 50 명이내상근심사위원, 1,000 명이내비상근심사위원 - 진료과목별 전문진료분야별분과위원회구성 운영 심의사항 - 의학적 전문적판단이요구되는건심사 1 단계로전산심사, 심사요원심사 2 단계로심사위원심사, 위원회심사 - 심사기준및심사지침심의 - 신의료기술등의급여적정성에대한전문평가위원회에대한자문

22. 권리구제절차 권리구제절차의종류 - 이의신청 ( 제 76 조 ) 공단, 심사평가원 - 심판청구 ( 제 77 조 ) 복지부 ( 건강보험분쟁조정위원회 ) - 행정소송 ( 제 78 조 ) 사법부 ( 행정법원 ) 이의신청 : 처분이있음을안날부터 90 일, 처분이있은날부터 180 일이내 권리구제절차 - 이의신청 심판청구 행정소송 - 이의신청 행정소송 - 행정소송 심판청구 : 처분을행한공단이나심평원에제출가능 ( 법제 77 조제 2 항 )

23. 소멸시효 의의 - 일정기간권리불행사시당해권리소멸 ( 절대적소멸설 ) 건강보험법상시효 : 3 년 - 보험료 보험급여를받을권리, 보험급여비용을받을 권리, 과다납부된본인일부부담금을반환받을권리 - 그외, 소멸시효관련민법의규정적용 cf. 법제 43 조의 2 과다본인부담금 :10 년 요양급여비용청구권 - 기산일 : 건강보험요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 ( 고시 ) 에의한청구일 - 중단사유 : 요양급여비용 청구

24. 현지확인심사및현지조사 ( 실사 ) 근거 - 현지확인심사 법시행규칙제 13 조 - 현지조사 법제 84 조 실시주체 - 현지확인심사 심사평가원장 - 현지조사 보건복지부장관, 심사평가원지원 결과반영 - 현지확인심사 심사조정또는현지조사의뢰 - 현지조사 업무정지 과징금처분, 공표또는형사고발

25. 업무정지또는과징금 근거 : 법제85조, 제85조의2 처분주체 : 보건복지부장관 - 심사평가원조사및처분실무지원 처분효과 - 업무정지 : 건강보험가입자등에대한요양급여불가 - 과징금 : 요양급여가능 - 고발 : 형법상사기죄처벌

26. 기타개정내용 업무정지처분의효과승계 ( 법제 85 조제 3 항 ) - 업무정지처분을받은요양기관을양수한자또는합병후존속하는법인 위반사실의공표 ( 법제 85 조의 3) - 관련서류위. 변조, 속임수그밖에부정한방법으로요양급여비용을허위로청구한요양기관 ( 공표심의위원회 ) 포상금지급 ( 법제87조의2) 유사명칭사용금지 ( 법제88조의2) - 심사평가원, 공단, 국민건강보험

감사합니다!