공동심포지엄 의료민영화와보건의료현장의변화 사회진보연대여름사회운동학교 2009 년 10 월 28 일민주노총서울본부
공동심포지움 의료민영화와보건의료현장의변화 노무현정부시기 ' 의료산업화 ' 란이름으로추진된의료민영화, 의료시장화흐름은이명박정부에들어서는 ' 의료선진화 ' 란이름으로포장을바꾸어추진되고있습니다. 의료채권법도입, MSO 활성화, 건강관리서비스의활성화, 의료법인간인수합병허용등이이미입법예고되어있으며, 제주도에서영리법인도입확정이초읽기에들어가있는상황입니다. 이에대응하여의료민영화에대한비판과반대흐름도지속적으로전개되고있지만보건의료현장과각영역에미치는영향에대한검토는미미하며, 의료민영화에대한비판을넘어대안담론에논의와실천의모색은많은한계를안고있습니다. 이에신자유주의보건의료와의료민영화가보건의료현장및각영역에서야기하고있는모습에대해구체적으로살펴보고 공적건강보험 과 민간시장위주공급시스템 이결합된현한국사회보건의료에대한대안담론을모색하는토론의장을만들어보고자합니다. 이토론을통해대중적실천으로나아갈수있는계기를형성할수있었으면좋겠습니다. 2009 년 10 월 28 일 공동심포지움준비단
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프로그램 1 부 18:00~18:10 인사말 강동진 ( 진보전략회의 ) 18:10~18:40 의료민영화와보건의료의신자유주의적재편 최윤정 ( 사회진보연대 ) 18:40~18:55 의료민영화와일차의료 최용준 ( 포럼사회복지와노동 ) 18:55~19:10 의료민영화와병원현장의변화 현정희 ( 공공노조의료연대 ) 19:10~19:25 의료민영화와지역개발 박형근 ( 제주대 ) 2 부 19:25~20:30 토론
5 차례 07 의료민영화와보건의료의신자유주의적재편 최윤정 ( 사회진보연대 ) 25 의료민영화와일차의료 최용준 ( 포럼사회복지와노동 ) : 별도문서 37 의료민영화와병원현장의변화 현정희 ( 공공노조의료연대 ) 43 의료민영화와지역개발 박형근 ( 제주대 )
7 1930 년대대불황기의미국경제 의료민영화와보건의료의신자유주의적재편 최윤정 ( 사회진보연대 ) 현시기보건의료운동은무엇을목표로해야하는가. 보건의료운동의전망을밝히려면현재한국의보건의료체계의문제가무엇인지파악하고그문제를야기하는원인을분석해야한다. 운동의전략모색은그로부터출발할수있다. 지난 10여년동안보건의료영역의시민단체, 학자들은한국보건의료체계의핵심적문제가저부담-저보장-저수가체계라고지적해왔다. 저부담-저보장-저수가모델은보건의료제도에서상정하고있는 3주체, 피보험자 ( 국민 )-보험자( 건강보험공단 )-공급자( 의료기관 ) 를기본으로하는것이다. 그러나이모델은의료기관수대비 92%, 병상수대비 85% 의의료공급체계를지배하고있는민간자본과확장되고있는민간의료보험의존재를반영하지않는다 1). 현보건의료체계의다양한문제를야기하는원인에는병원, 보험자본 ( 과이들의성장을도모하는국가 ) 이있다 2). 따라서자본의운동을파악하는것은핵심적이다. 이글에서는김대중, 노무현정부시절부터진행되어온의료민영화를이어받고완성하려는하는이명박정부의의료민영화정책들을살펴보면서그함의를파악하고현시기요구되는보건의료운동의과제를모색하는계기를마련하고자한다. 특히보건의료영역에서자본의운동에대해정확히인식하지못함으로써보건의료의신자유주의적재편에적절히대응하지못했던운동을평가하며현시기의료민영화의실체를보다구체적으로살펴보고자한다. 1. 이명박정부의의료민영화추진경과 이명박대통령은취임첫해인 2008 년, 기획재정부는 3 월 10 일대통령업무보 고에서영리의료법인도입검토, 민간의료보험활성화, 해외환자유치활성화안 을발표하였다. 이어 2008 년 3,4 분기에이를위한구체적인방안을제시하고의 1) 여기에는제약자본도빼놓을수없지만여기서자세한논의를하지는않음. 2) 현보건의료체계의핵심적문제가무엇인가에대해서는 한국보건의료의신자유주의적재편과보건의료운동의과제, 김태훈, < 사회운동 > 2009, 7-8 월호를참조.
8 료법을개정하겠다고발표하였다. 작년촛불집회정세로이명박정부는의료민영화추진정책의속도를늦추었으나촛불집회가진행되는와중에 2005년에허용되었던생명보험사의실손형민영의료보험상품이 5월 12일부터판매개시되었다. 또 2008년 6월 3일에는한승수국무총리주재로개최된제주특별자치도지원위원회는 의료개방선진화테스트베드 를제안하였다 ( 외국영리병원설립운영규제완화, 방송매체를통한의료광고허용, 국내영리병원허용검토등 ). 이어 6 월 10일에는외국인환자유지를위한유인알선행위허용, 의료법인간합병허용, 부대사업범위확장을골자로하는의료법개정안을발표하였다. 올해들어이명박정부는작년에촛불집회에부딪혀적극적으로추진하지못했던의료민영화정책을본격적으로재추진하고있다. 2009년 1월 12일기획재정부는 미래한국을이끌 3대분야 17개신성장동력선정 에글로벌헬스케어를포함하였고 3월 6일국가경쟁력강화위원회와보건산업진흥원이 의료제도선진화를위한토론회 를개최한것에이어 3월 13일보건복지가족부와한국개발연구원 (KDI) 은 의료서비스산업선진화무엇이필요한가 를주제로토론회를개최했다. 후자의토론회는기획재정부주도하에구성된 서비스산업선진화를위한민관공동위원회 의활동을총괄하는자리로서의료민영화를기정사실화하고추진하는것을목표로했다. 이토론회의핵심인보건산업진흥원이신호전문위원의 의료기관의자본참여다양화방안 발표문은의료산업의신성장동력화를위한의료기관의자본조달방안을다양화하기위해영리의료법인, 의료채권제도, 경영지원회사 (MSO) 를통한경영효율성증대및부대사업확대를제안하고있다. 또기존비영리법인의영리법인전환은인정하지않되영리의료법인을도입하는형태를검토하고있으며제주특별자치도등제한된지역에서시범적허용후허용지역을확대하는방안을제시하고있다. 한편의료기관순자산의 4배이내로채권을발행할수있도록하는의료채권법은작년말부터추진되어올해 4월국회에상정되었다. 이어올해 5월 8월기획재정부는서비스산업선진화방안의료부문에서고부가가치의의료서비스는높은성정잠재력과일자리창출효과가기대되나현재과다한규제와자본조달의제약등으로성장이부진하다고진단하면서의료분야서비스산업선진화방안을내놓았다. 이방안에는새로운의료서비스시장형성을위해의료법인의경영지원사업의법적근거를마련하는것이포함되어있다. 또의료산업투자활성화를위해의료기관을운영하는비영리법인의의료채권발행을허용하여투자재원을확보할수있도록하고투자개방형의료법인도입 (2009년 10~11월 ) 및의료법인간합병근거마련 (2009년 12월 ) 을위한추진계획을담고있다. 기획재정부가주도한이러한의료산업화활성화방안에대해보건복지가족부는 7월 29일의료법일부개정법률안을입법예고했다. 개정안은의료서비스산업의경쟁력을제고하기위해의료인및의료기관에대한불필요한규제를대폭완화하는것을목표로명시하고있다. 그주요내용으로는의료법인이수행할수있는부대사업종류에병원경영지원사업 (MSO) 을추가하고의료법인간합병을
9 허용하는것이다. 한편영리법인병원의허용여부는먼저제주도에이를허용하는법안이 11월정기국회에서심의될전망이다. 이와는별도로전국적으로영리법인병원을허용하는방안에대해정부가산하기구에연구를의뢰한상태이며이에대한정부의의사결정은올 11월에이루어질계획이다. 이명박정부가인수위시절부터공언하였고 2008년시도하였던의료민영화의대부분은내용적으로 2007년의료법개정의시도를이어받는것이다. 2008년촛불집회로상반기정권이위기를겪으면서의료민영화를단기적으로철회했지만이것이포기는결코아니었으며현재의재추진도이러한맥락에있는것이다. 이명박정부의의료민영화추진은이번정권만의일이아니라 10여년전부터꾸준히추진되어왔던것이다. 2000년대초부터진행된의료민영화추진의경과를간략히살펴보면김대중정부는 2002년 1월동북아비즈니스중심국가실현구상을발표한후 12월 경제자유구역의지정및운영에관한법률 을통해경제자유구역내외국인전용의료기관설립을허용한다. 정권을이어받은노무현정부는의료서비스산업의경쟁력강화방안을마련하며민간의료보험활성화, 병원영리법인화등의논의를본격적으로시작한다. 주된논지는신성장동력론이었는데이는자본의이윤창출이제약되며새로운투자처가필요했던상황을반영한다. 2004년 10월경제자유구역법개정으로외국의료기관의내국인진료를허용하여영리법인화와당연지정제폐지로가는기반을닦았고, 2005년 10월의료산업선진화위원회를발족하여이듬해 7월 의료산업선진화전략 을발표하였다. 2006년 12월에는 1단계서비스산업경쟁력강화종합대책 을발표하며 MSO, 인수합병, 유인알선행위를허용하고실손형민간의료보험을활성화할것을제안하였다. 사전작업이대체로마무리되었다고판단한정부는 2007년 2월의료법개정안을입법예고하는데, 이법안은그간추진해온의료민영화정책중당연지정제폐지를제외하고거의망라한법안이다. 의료법전부개정안을통해서부대사업의범위확대, MSO 허용등을시도하였으나결국의협까지반대하면서무산되었다. 결국현재이명박정부가추진하고자하는의료민영화정책들은노무현정부가추진하고자했던것을이어받고완성하고자하는것이다. 김대중정부노무현정부 2002년 1월 동북아비즈니스중심국가실현구상발표 2002년 12월 경제자유구역의지정및운영에관한법률 ; 경제자유구역내외국인전용의료기관설립허용 2004년 10월 경제자유구역법개정 : 외국의료기관의내국인진료허용 2005년 10월 의료산업선진화위원회발족 2006년 7월 의료산업선진화전략 발표 2006년 12월 1단계선비스산업경쟁력강화종합대책 발표 :
10 이명박 MSO, 인수합병, 유인알선행위허용, 실손형민간의 료보험활성화제안 2007년 2월의료법개정안입법예고영리의료법인도입검토, 민간의료보험활성화, 해외 2008년 3월환자유치활성화안발표 의료개방선진화테스트베드 ( 제주특별자치도지원 2008 년 6 월 위원회 ): 외국영리병원설립운영규제완화, 방송매 체를통한의료광고허용, 국내영리병원허용검토의료법개정안발표 : 외국인환자유치를위한유인 정부 2008년 6월 알선행위허용, 의료법인간합병허용, 부대사업범 위확장 2009년 1월 신성장동력 에글로벌헬스케어포함 2009년 4월 의료채권발행에관한법률안 국회상정 2009년 5월 서비스산업선진화방안 : MSO, 의료채권, 영리병원, 의료기관간인수합병 2009년 7월 의료법일부개정안입법예고 :MSO, 인수합병 표1. 신자유주의정부의의료민영화추진경과 2. 의료민영화추진법안의내용 의료민영화의두축은 병원의영리법인화 와 포괄적 공적의료보험의무력화를동반하는민간의료보험의확대 이다. 비영리병원과공적의료보험하에서의료서비스분야의주체는의료기관으로설정되고보험제도는의료비의공적으로집행하는역할을맡게된다. 그러나사적보험사들이의료영역을주도하게되면서의료서비스영역이보험사들의이윤을확보하기위한분야로되고의료기관이그집행기관으로서역할하게된다. 더진행되면원래비영리적목적을가지고있던의료기관도영리화되며보험회사를중심으로병원, 요양소, 건강검진센터등이수직적으로통합된다. 미국의경우보험자본이주도적으로의료보험제도를형성하면서병원이영리화되었으나, 우리나라는이미전국민의료보험이존재하는상황에서영리병원허용을앞세워서민간의료보험의활성화로나아가려고하는것으로보인다. 현재이명박정부가추진하는의료민영화추진법안은이러한계획을보여주고있다. 1) 영리법인병원허용 2004 년 12 월경제자유구역법개정, 2005 년제주특별자치도법제정으로경제자 유구역및제주특별자치도내에영리법인형태의외국계의료기관의설립과내 국에대한진료가가능하게되었다. 처음에경제자유구역내의병원설립계획은
11 상주할외국인의생활편의를도모할목적으로제시되었으나점차싱가포르와같이의료를적극적으로산업화하여동북아환자를유치하는의료허브로발전시킨다는논리로발전해나갔다. 3) 작년 4월기획재정부는서비스산업선진화방안에서의료관광산업육성을위해국내의료기관의규제대폭완화안을제시하였다. 영리병원허용에대해서는네트워크병원진영이가장적극적으로찬성하고있다. 네트워크병원은영리법인화가허용되면곧바로영리병원으로전환하여본격적으로이윤을추구를할수있기때문이다. 특히대한네트워크병의원협회는복지부와국회에서준비중인의료법개정움직임에개입하기위해발족된단체로 56 개네트워크회원들이가입해있으며의료민영화찬성세력으로적극적으로움직이고있다. 네크워크병원은 2006년말 10개브랜드에그쳤지만작년 50개가까이늘었고소속병원은 450여개에이른다. 이들은의료시장이점점확대됨에따라네트워크병원의경영방식이의료시장의큰흐름을주도할것이라고전망하고있다. 반면대형병원자본은현재국면에대해서특별한입장을표명하고있지않다. 영리법인화가허용된다고해서곧바로영리병원으로전환할수없기때문이다. 따라서대형병원자본의경우의료채권발행이나 MSO를통한간접적인영리병원화를계획하고있다. 의료채권발행의경우발행한채권에대한이자형태로이윤의외부유출이가능해지고, MSO 허용의경우 MSO에대한수수료등의형태로이윤유출이가능해지며 MSO를중심으로병원자본이형성될수있다. 특히 1990년대재벌병원의진출로의료전달체계가와해되는등국내보건의료체계가큰영향을받은바사립대형병원이주력할수있는의료채권과 MSO를자세히살펴볼필요가있다. 1 의료채권의료채권발행에관한법률안 ( 이하의료채권법 ) 의제안이유는 의료법 에따른의료기관은금융권차입외에자금을조달할수있는제도화된수단이없어안정적인자금조달에어려움이있는바, 의료기관을개설한비영리법인에의료채권의발행을허용함으로써신규자금수요, 유동성위기등에효율적으로대응하고자금을안정적으로조달할수있도록하여의료기관의경쟁력을높이고의료서비스를개선하려는것 이다. 그내용을보면 1) 의료채권은의료법인과비영리법인에한해서만발행이가능하고개인이설립한의료기관과공공의료기관은의료채권을발행하지못한다. 2) 채권발행을통해모집한자금은의료기관의개설, 의료장비및의료시설의확충, 의료기관소속의료인과직원의임금, 의료나의학에관한조사, 연구등을위한목적으로만사용할수있다. 3) 채권발행총액은해당비영리법인이개설한모든의료기관의순자산액합계액의 4배를넘지못하도록한다. 그런데의료채권법은여러가지문제를안고있다. 3) 임준, < 이명박정부의의료민영화대해부자료집 >, 2009, 7.3.
12 먼저전재희보건복지부장관은경영이어려운중소병원들을육성하기위해의료채권을발행하여투자를유치할수있도록하겠다고했다. 그러나의료채권법법안검토서에따르면 의료채권이투자의대상이되려면원리금지급이보장되어야하고중도환매가가능하여야한다. 또투자자를보호하기위해채권발행절차의하나로신용평가등급부여를들고있는데채권발행시점의기업의재무상태를정확하게반영하기위하여 2개이상의신용평가기관으로부터채권에대해신용평가등급을부여받을것을요구하고있다. 신용등급평가에서는원금상환능력, 영업이익률, 성장가능성이중요하다. 특히원금상환능력평가에있어서는부채비율이중요하다. 그러나경영이어려운중소병원들은부채비율이높고영업이익률이나성장잠재력이낮을가능성이크다. 정작재정지원이필요한병원들은의료채권을발행하기어렵다는것이다. 의료채권법으로중소병원을육성하겠다는것자체가얼마나기만적인가를알수있다. 결국의료채권은재무상태가건전한대형병원자본들이투자유치를위해활용될가능성이높고이대형병원들이더많은수익을내고대형화하는데기여할것이다. 다음으로채권발행을통해모집한자금의용도에쟁점이있다. 채권발행을통해모집한자금은의료기관의개설, 의료장비및의료시설의확충, 의료기관소속직원의임금지급등의료업고유의업무수행에사용하거나의료법제49조에따른부대사업중의료업의발전과의료서비스의확충을위하여필수적인사업에지출할수있다. 그러나장례식장, 주차장, 음식점설치, 운영등환자또는의료기관종사자의편의를위하여시행하는사업에자금을사용하는것은금지하고있다. 그런데의료채권법검토보고서가제출된것은 4월로이보고서에는 7월에입법예고된의료법일부개정안이반영되지않았다. 의료법일부개정안에따르면제49조에부대사업으로의료경영지원사업 ( 의료경영지원회사, MSO) 을허용하고있다. 의료경영지원사업을장례식장, 주차장, 음식점등환자또는의료기관종사자의편의를위하여시행하는사업으로분류할지아니면의료업의발전과의료서비스의확충을위해필수적인사업으로분류할지는충분히자의적인해석이가능하다. 의료경영지원사업에는병영경영전반, 구매, 인력관리, 진료비청구등이포함되는데이는위에서언급된의료장비및시설의확충, 직원임금지급등과밀접하게관련된것으로이를필수적인사업이라고주장할근거는충분해보인다. 즉의료채권을통해조달한자금을의료경영지원사업에지출하는것이가능할수있고이는곧투자자가의료경영지원사업에투자를할수있음을의미한다. 이것의함의는아래 MSO 관련해서더설명할것이다. 2 의료경영지원회사 (MSO) 올해 7월말입법예고된의료법일부개정안은 구매, 재무, 직원교육등의료기관의경영을지원하는사업 을의료기관이할수있는부대사업으로인정하고있다. 올해 5월 15일국회입법조사처에서제출한영리병원도입에관한현안보고서에의하면 현재의료기관들이영리병원으로직접전환하는것은의료법상
13 금지되어있어영리병원의설립은 MSO의활동을통해이루어질것이다. MSO 를구분하는방식은여러가지지만활동형태를기준으로보면경영지원형과자본조달형으로구분된다. 경영지원형 MSO는의약품, 의료기기등의구매대행, 의료시설등자원공유, 인력관리, 마케팅, 법률 / 회계등경영활동의아웃소싱과진료연계를통해네트워크병원들의경쟁력강화를목표로한다. 한편자본조달형 MSO를통해외부자본을유치하여병원시설임대 / 리스, 경영위탁등의방법으로의료기관에대한민간자본의실질적투자가가능해진다. 현행의료법상영리법인금지조항 ( 제32조제2항 ) 으로인해의료법인및개인병의원에대한외부자본의투자는불가능하다. 그러나위현안보고서에따르면 MSO를의료기관의부대사업으로인정하게되면서 의료기관은 MSO에수수료를지불하고, 외부자본을유치한 MSO는수수료수익을투자자에게배분할수있다. 즉 MSO를매개로병원에대한 간접적 투자가가능해지는것이다. 이와더불어위에서설명했듯의료채권으로조달한자금이의료법개정을통해 MSO에쓰일수있으므로말하자면의료기관으로들어가는자금이의료채권으로조달가능하고의료기관에서의료기관밖으로 MSO를경유로유출되는것이가능해지는것이다. 특히삼성의료원이 MSO를적극활용하려고하는것에주목해야한다. 삼성서울병원은 2008년 8월부터각기다른재단하에서독립적으로운영해온삼성서울병원, 강북삼성병원, 마산삼성병원, 성균관의대, 삼성생명과학연구소, 인성의과학연구재단등 6개기관을 삼성의료원 ( 삼성헬스케어그룹 ) 으로흡수, 통합운영하기로했다. 삼성의료원은생명공학벤처기업, 의료정보업, 건강증진및관리조직등신규조직설립과함께의료경영지원회사 (MSO) 를병원의수익원다각화를위한방안으로적극모색하고있다. 삼성의료원장에취임하는이종철삼성서울병원장은작년 8월말기자간담회에서 삼성의헬스케어사업을주도하며수익을창출할수있는모델을만들시점이됐다... 병원경영지원회사 (MSO) 를설립해신사업추진에외부자본을적극도입하겠다 라고밝혔다. 삼성의료원은올해초까지 MSO를설립해외부로부터투자를유치하고이를바탕으로여러사업을추진할계획을세웠다. 2008년삼성의료경영연구소에서발간한 <MSO의과제와전망 > 은현의료법체계하에서 MSO의역할은병원경영및소유와비병원적민간자본의연결고리로서중요한역할을할것이라고밝혔다. 병원에투자한자본이만족할만한대가를얻어내는길은 MSO가자본시장에상장되어안전하게투자금을회수하게되는것이가장이상적이다. 또보고서는현행법체계에서병원자체의상장이어렵기때문에 MSO의공개자본시장으로의상장노력이필사적으로진행되고있으며 MSO의성패는결국 MSO의자본시장상장여부로판명날것이라고전망하고있다. 2) 민간의료보험활성화
14 2006년 9월 24일재정경제부가국회보건복지위소속장복심의원에게제출한 민영의료보험시장규모추이 자료에따르면민간의료보험시장규모는 2005년기준정액형보험이 7조 2,648억원, 실손형보험이 1조 2,317억원으로총약 8조 5천억원규모로추정됐다. 이는 2003년 6조 3,453억원에비해 33.9% 증가한것이다 ( 정액형보험은 31.8%, 실손형보험은 47.5% 증가추세 ). 2008년기준으로공적건강보험규모가 28조원일때민간의료보험의성장추세를감안하면민간의료보험의공적건강보험의 30% 에달하는규모인것이다. 민간의료보험의경과를보면, 손해보험회사가 1963년실손보상상해보험을국내처음으로도입한이후 1977년단체건강보험, 1978년특약형태의질병보험등의료실비를보상하는보험을판매하기시작했다. 그리고 1999년에상해및질병으로인한의료비중본인부담분을보상하는의료비보상보험이출현했다. 생명보험회사는 2003년 8월보험업법개정으로질병, 상해, 간병부문에서단체실손보험취급이가능해짐에따라당해 11월부터단체의료비실손보상보험을판매하기시작한다. 2005년에는생명보험회사의개인실손보험이허가되어 2008년부터판매가개시되었다. 생보사는그동안암보험 (1980년 12월부터 ), CI(Critical Illness, 중증질환 ) 보험 (2002년 5월부터 ) 등정액형보험상품을주로판매해왔으나앞으로실손형보험은더크게늘어날전망이다. 기획재정부는민간의료보험활성화를위한정책들을적극추진중이다. 2006년금융감독원시절부터민간의료보험활성화안들을내놓았고기재부는 2008년 11 월입법예고된보험업법일부개정법률안에서보험업활성화를위해규제를완화, 철폐하는정책을일관되게제시하고있다. 보험회사의겸영업무범위를확대하고부수업무를원칙적으로모두허용하되사후감독을하는것으로정했다. 또보험상품을자율상품으로전환하여사전확인절차를폐지하고내부검증절차만거치면보험상품을자율적으로개발, 판매할수있도록보험상품개발절차를간소하게개편하였다. 단사전심사가아니라사후감독을강화하는방식으로규제를최소화하고있다. 이런정부의기조아래작년부터생보사의실손형보험이출시되면서생보사와손보사간의형평성논란등으로기존생보사와손보사의보험상품에대한규제가경쟁적으로완화될가능성도배제할수없다. 1979년부터실손형보험을판매하기시작한손해보험사는 100% 보장상품을출시할수있었으며생명보험사가 2005년실손형보험판매를허용받고작년부터판매를개시하기전까지실손형보험을주도하고있었다. 그러나생명보험사가실손형보험상품에대해 80% 보장이라는제한을받게되자이에대해형평성문제를제기했고이갈등은손보사, 생보사모두 90% 보장으로통일하는것으로귀결되었다. 한편생보사의질병보험상품은보험기간과가입한도, 만기환급금에대한제한에없는데반해손보사는현재질병사망의경우보험기간은 80세만기, 가입한도는 2억원, 만기환급금은납입보험료범위내로제한돼있다. 이에 9월초손보사는자신들의질병보험상
15 품이생보사가판매하는같은보험상품에비해차별적규제를받고있다며금융당국에시정요청을하겠다고했다. 생보사와손보사가경쟁하는과정에서민간의료보험은더많은보장과보험기간, 가입한도등의제한철폐로나아가고있다. 이는민간의료보험시장의더많은확장을가져올것이며그결과는건강보험의악화다. 특히실손형보험은건강보험이보장하지않는부분을보장해주기때문에실손형보험에가입한국민들은건강보험의보장성확대에대한유인을느끼지않게된다. 즉민간의료보험의확장은건강보험의확대명분을약화시킨다. 3) 의료민영화정책추진의함의 의료민영화정책들은앞서설명했듯이서비스산업선진화방안의일환으로추진되는것이다. 제조업분야가이미많이성장했고이윤율증가가더딘상황에서유휴자본이새로이투자할영역으로서외국에비해 GDP 대비지출이낮고성장잠재력이높은보건의료영역은매력적인투자처다. 건강할권리로서보건의료서비스를접근하는것이아니라자본투자의대상으로보건의료 산업 이고려된지는이미오래다. 실물경제에서의이윤율저하를극복하기위해금융부문의규제를완화하고금융경제를부풀린것이미국의전략이었듯이한국정부도 실물경제는많이성장했는데금융산업이그것을따라가지못하고있다 는논리로금융산업을활성화하려하고있다. 그러나금융부문의겸업화, 금융파생상품, 투기적거래와거품의폭발이 2007년서브프라임모기지사태를위시로한세계금융위기의원인이었다. 신자유주의금융세계화의최전방이었던미국조차불가피하게겸업화의일부해체를고려하는마당에이명박정부는전산업에걸쳐금융화를더심화시키고경제구조를더불안정하게만들려고하고있다. 영리법인병원, 의료채권, MSO 허용으로인해의료기관에대해직간접적으로투자가가능해지고투자수익을투자자들에게분배함으로써수익을의료기관의외부로유출하는것이가능해진다. 이로인해의료기관의경영에는투자자들의이해가반영될수밖에없고따라서이윤창출을목적으로한의료서비스공급이이전보다훨씬심화될것이다. 또민간보험의활성화는건강보험을상대적으로축소시킬수있고보험자본은이를최대화하기위해질병의위험이높은이들의가입을제한하고보상을최소화하려는경향을갖는다. 그런데이러한자본의의도를비판하는논리가 보건의료영역에서수익창출경향을심화시키는것 만으로설명될수는없다. 자본이수익창출을극대화하려는것은자본의상수다. 이에더해수익창출방식이이전과어떻게달라졌는지에주목해야한다. 이전에는이윤창출의영역이아니었던것이이윤창출의영역이되고공공서비스민영화, 복지의축소등이신자유주의의대표적특성으로이야기되지만그핵심적추동력은금융화 4), 요컨대금융활동의거대한발전이다.
16 금융자본과실물자본이비교적분리되어존재했다면신자유주의이후이들자본은서로의경계가모호해지면전통적인산업자본도금융자회사를설립하면서금융수익을얻는등의경향이강화되었다. 금융부문은장기적발전전망을가지기보다는주가상승을위해단기경영에집중하게되었다. 한국에서보건의료영역도이러한경향으로나아가려하고있다. 유념할점은의료채권, MSO, 보험업등이모두 자본시장과금융투자업에과한법률 ( 자본시장통합법, 이하자통법 ) 의맥락하에놓이게된다는것이다. 자통법은 2005년부터추진되어올해 2월 4일부로시행되었다. 자통법은자본시장과금융투자에관련된기존의 6개법 5) 을통합하면서관련제도를대폭수정한것으로주요내용은금융업간겸영을대폭허용하는것이다. 기존에겸업이제한되었던증권회사, 선물회사, 자산운영회사, 신탁회사가금융투자회사라는이름으로겸업하는것이가능해졌다. 또금융투자상품규제에포괄주의를도입함으로써일정조건을충족하면금융상품개발이원칙적으로모두허용된다. 의료채권법은의료채권이자통법에따른채무증권에속하는것으로규정하고있다. 자통법이전에채권은증권거래법의규제를받았는데증권거래법에열거되지않는채권은같은법의적용을받지못했다 ( 한정적열거주의 ). 그러나이제의료채권은포괄주의규제를받기때문에의료채권이별도로명시되어있지않아도채권으로인정받을수있다. 즉의료채권의발행이자통법이미리시행됨으로써, 형식적으로는정당화되기더용이해진것이다. 한편 2008년 11월금융위원회가입법예고한보험업법일부개정법률안은보험회사의겸영업무를자통법상금융투자회사에허용된방식의지급결제업무를겸영업무로허용하고있다. 자통법이전에증권회사가운영한증권종합계좌는투자, 결제, 송금, 수시입출금등의서비스제공이불가했다. 그러나자통법에서는금융투자회사가결제, 송금, 수시입출금등부가서비스제공이가능하도록관련법적근거를마련하고있다. 즉자통법을바탕으로보험업법개정안입법예고에서는보험회사가결제, 송금등의겸영업무를할수있도록허용하고있는것이다. 이를테면자통법이전이라면금융투자회사는투자액을은행으로부터조달해야하고투자자들은금융투자로얻은수익은은행계좌로밖에받을수없다. 그러나자통법이후에 CMA를통해서투자자들은증권투자회사의증권계좌를개설하고증권투자회사는자사계좌의금액을직접투자에활용할수있으며투자수익도자사계좌로지급된다. 보험회사가이처럼지급, 결제를겸영업무로할수있다는것은보험가입자들이낸보험료를투자에직접연동하고투자수익이나손실을보험가입자들에게분배할수있는상품을개발할수있음을의미한다. 4) 1 세대금융화가은행이주도한것이라면 2 세대금융화는기관투자가들및사적투자자들에의해주도된것이다. 거기서더나아가현재는초국적자본들이보유한현금을금융투자에사용하면서생산력투자보다금융투자를통해이자배당으로수익을확보하려는경향이나타난다. 5) 증권거래법, 선물거래법, 한국증권선물거래소법, 간접투자자산운영법, 신탁업법, 종합금융회사법
17 삼성생명의내부전략보고서는삼성병원을중심으로 1차, 2차병원과협력병원체계를구축하고삼성생명, 삼성화재와계약을통해완전히사적지배가가능한대중보건의료체계를구축하려는목표를보여주고있다. 전국민건강보험이존재하고당연지정제폐지가저항에부딪히는상황에서이런목표는현실적으로달성하기어렵다고판단할수도있다. 그러나삼성이작년 6개기관을 삼성의료원 으로흡수, 통합운영하기시작한것은효율적투자와시너지효과의극대화를염두에두면서위목표를달성하기위한과정의일환으로보여진다. 이미삼성생명은보험업계에서시장점유율 1위를차지하고있으며민간의료보험시장에도꾸준히진출해왔다. 한편서울삼성병원은 2009년현재 1,900여병상규모로전국 4번깨규모이며 2007년 5월기준 200병상이상의병원중전국 87개병원, 200병상이하병원중전국 1243개병원이삼성과연계된병의원이다. 이는독자적인 1,2,3차의료전달체계를마련하기위한발판으로보아도무리가없다. 3. 미국, 유럽이시사하는바 1) 미국 1980~90년대미국의병원과의사그룹들은시장논리에따라엄청난조직적재편이일어났다. 인수합병, 구조조정, 의료기관 / 집단간의새로운관계형성이전례없이빠르게진행되었다. 새로운관계는크게병원간의수평통합, 의사들간의수평적통합, 그리고병원과의사그룹간의통합으로나누어볼수있다 6). 이들형태는많은부분일종의 MSO로볼수있다. 1 1989~1996 년사이두개이상의병원이합병되어하나의소유권아래형성 된그룹이 190 여개생겨났다. 또한편으로병원들은네트워크를형성하기도했 는데이들은각병원이소유권을유지하면서동맹이나계약관계를맺어서상호 공통의목표를달성하기위한것이었다. 2 의사들간의수평적통합에는공동개업, IPAs, 의사진료관리회사 (physician practice management companies, PPMCs) 가있다. 1980 년대에서 11,000 개의 공동개업이있었고 1995 년 19,500 개로늘었다가 1997 년에는 19,800 개로증가 세는둔화되었다. 1997 년의사들의 32% 가공동개업에참여하였는데이들의절 반은 3~9 개의의사들이모여형성된것이다. IPAs 는공동개업과는약간차이가 있는데중앙에서행정기능을담당하고보험회사와계약을관장하는형식이다. PPMCs 는서비스의통합을위해필요한자본과경영및조직구조를의사에게 제공할수있는기업가와벤처투자자에게기회를열어주었다 7). 이들은의사진 료관리수수료로부터이윤을창출했는데이들의최종목표는성장과수익으로제 6) Two decades of organizational change in health care: what have we learned? Gloria J. Bazzoli, Linda Dynan, Lawton R. Burns and Clarence Yap, Medical Care REsearch and Review 2004; 61;247 et al.
18 공자가아닌투자자를위한자본이익과평가차익을개발하는것에초점이맞추어졌다. 투자자의목표는최단시간내에가장방대한양의의사수입에대한통제력을확보하고주식상장을통해기업공개에필요한수입의수준에도달하는것이엇다. 주식상장이달성되면이들의목표는수익률이되는데수익률증대를위해서이들이사용하는방법은소유한의사집단이더많은수입을올리는방법을강구하고더많은의사집단을끌어들이는것이었다. PPMCs는 1990년대중반에급격히증가했다가 1990년대말다시급격히감소했다. 3 병원과의원그룹들은다양한형식의새로운조직을만들었다. 미국병원협회 (AHA) 는 7가지형태를발견했는데이들에는독립적의사조직와병원조직간의느슨한계약관계부터소유권에기반한더밀착한결합 ( 의사가봉직의로고용되는형태 ) 을이루는형태까지포괄한다. 그중대표적인것이 PHO(Physician Hospital Organization) 형태인데이는병원과의사들이의료기관경영이나의료보험과의계약을위해합작투자를하는것이다. 이러한움직임은국가의지지를받고있는데미연방정부는공법에서병원의료의통합적조정과지원서비스의공동이용을위한다병원체제개발을권장하고있다. 또독자적인경영방식보다공동사업및다수병원체제를업무수행체계로적극권장하고있다 8). 그러나이런체계가적절한의료서비스의제공하는데적절한가하는의문이제기되고있다. 시장경쟁속에놓인의료기관및보험자본들은너무다양한모습으로변화하는데이과정은어떻게자본을투자해서최대의수익을올릴것인가를기준으로이루어지기때문에대중들에게보편적이고통합적인의료체계를형성하는목표를달성할수없다는지적이다. 의료공급자들의무절제한이윤추구와환자들의의료쇼핑과자본에대한접근성향상은대중들에대한적절한의료서비스의공급이라는보건의료제도의목표를성취하는데도움이되지않았다. 9) 그럼에도불구하고어떤이들은경쟁으로인해시장은유연성을제공하고소비자들이더많은선택권을가질수있었다고말하는데그것은어디까지나시장이 더좋은선택지 를제공할때에나가능한일이다. 이를테면미국의수많은보험선택지보다독일의몇종류안되는보험이보장성이나보험료면에서더우수하다. 보건의료영역에서자본의자유로운이동은수익이나는영역으로한꺼번에몰려가서거품을만들고수익이떨어지면자본이회수되는식의거품-거품폭발의주기를반복했다. 이는곧특정의료기관의불균형한개설과폐업의결과로나타났다 : 수익성있는병원의과잉공급 vs. 수익성없는병원 ( 필요한의료서비스임에도불구하고 ) 의폐업. 이를테면수익성이높다는전문병원들 ( 척추전문병원, 정형외과수술전문병원, 영상의학전문센 7) 의료경영지원회사, 박웅섭, 허영혜, < 이명박정부의의료민영화대해부자료집 >, 2009, 7.3. 8) 의료기관네트워크를통한경영효율성제고방안, 박재산, 대한병원협회지, 2007 년 3-4 월호 9) Markets and medical care: the United Sates, 1993-2005, Joseph White, The Milbank Quarterly, Vol. 85, No. 3, 2007(pp. 395-448)
19 터등 ) 이폭증했지만이들이전체의료서비스공급을향상시켰는지는의문이다. 특히이런전문병원의개설은종합병원에서응급병동, 감염병동, 아동병동과같은필수서비스제공으로인한적자를메꿔주는영역이었던척추 / 관절수술, 영상의학부문을종합병원에서분리함으로써수익성을최대화하고자한것이었다. 이런시스템이대중들에게필수적인의료서비스를지속적으로공급하는의료체계형성에오히려해가되었다. 결국개별자본에는이익추구가더나은의료체계의구축에는도움이안되는것이다. 2) 유럽 미국이위와같이엄청나게다양하고분절적인의료체계를가지게된것은전국 민보장보험이없었기때문에가능한것이기도하다. 미국의사례를참조하면서 한국의의료민영화에대해경각심을가지는것에대해혹자는 한국은미국과달 리전국민의료보험이있기때문에미국과같이되지는않을것이다 고주장하기 도한다. 그러나전국민의료보험이있다는것이믿을만한안전판이될수있는 것은아니다. 한국보다훨씬견고한공공의료체계를갖추고있는유럽선진국들 도전세계적인신자유의적공세에서자유롭지않으며이들체계도서서히침윤 되고있는모습이보이기때문이다. 대부분의유럽국가들은국가가의료서비스의공급과재정을부담했으나 1990 년 대부터는대부분의유럽국가들이보건의료제도를개혁하기시작한다. 10) 지속적 으로상승하는의료비를부담할수없게되자유럽국가들은의료비증가를감 축할수있는방안을모색하는데그주요방안은병상수를줄이고재정체계를 바꾸는것이었다. 대부분의유럽국가들은국가가병원운영에대한비용을모두 부담하는체계였으나 1990 년대부터는총액예산제나 DRG 포괄수가제를도입하 면서병원재정체계의더근본적인개혁을하기시작했다. 그러자미리책정된 재정을두고어떻게병원을운영을하는가에따라병원들은적자가나거나수익 을낼수있게되었고이에따라병원들은서로경쟁하며기업처럼행동하게되 었다. 병원의재정체계의변화는민간자본이보건의료를매력적인투자영역으로 고려하게되는데주요한조건을창출했다. 1990 년대이래로유럽국가들에서는 대규모의민간병원 / 의료자본이출현하면서더많은보건의료의더많은민영화를 요구하게되었다. 많은경우민영화는세탁, 식당, 청소, 경호, 행정업무등의비의료적활동을외 주화하는형태를띠었다. 어떤경우는진단검사업무가외주화되기도했다. 또공 공병원의투자활성화를위해민관제휴의형태로사적자본이유입되기시작했다. 국가당국은기업과계약을맺고병원의건설, 개조, 운영비용을부담하는대신 장기대출을받고공공병원과구매계약을맺는식이다. 이런민관제휴는영국에 10) Liberalisation and privatisation of public services and the impact on labour relations: A comparative view from six conurtries in the postal, hospital, local public transport and electricity sectors, Torsten Brandt and Thorsten Shulten, www.pique.at
20 서 PFI(Private Finance Initiative) 라는이름으로널리퍼졌다. 이런변화가유럽국가들에서의료의질하락, 형평성의하락으로이어졌다는연구결과들이존재한다. 의료민영화는특히보건의료노동자에게아주해악적인데보건의료는인력이 2/3 에서많게는 3/4까지차지하는노동집약적부문이기때문에병원들은수익을창출하기위해서노동비용의절감에가장우선순위를둔다. 노동비용을절약하기위해사용된가장흔한방법은외주화였는데이는곧임금과노동조건의하락으로이어졌다. 영국의병원노조는모두 NHS와단체교섭을하는데외주화된노동자들은단체교섭의적용에서배제되었다. 11) 4. 현시기보건의료운동이나아가야할방향 1) 1990~2000년대보건의료운동의교훈 1997년외환위기이후한국보건의료체계역시본격적으로신자유주의적재편을시작한다. 대형병원의확대와함께제도역시재정비된다. 의료보험재정통합과의약분업이그예다. 1988년농민들의보험료납부거부투쟁에서출발한의료보험통합추진운동은형식적으로는직장보험과지역보험의재정, 운영통합이라는제도적변화를요구했지만내용적으로는민중의보편적권리로서건강을보장받을수있는총체적사회관계의변화를목표로한것이었다. 이는지역보험의불안정성과취약한보장성에대한대중적불만에서출발했기때문이다. 지역보험과직장보험으로나뉘어져있던당시보험체계에서지역보험의재정이상대적으로열악했고그로인해보장성이낮았으며국고의보조가필요한상황이었다. 도시노동자를기반으로상대적으로재정이여유로운직장보험이지역보험과통합된다면지역보험가입자의보장성을강화하는한편보험운영비를절감할수있었다. 1988년부터민중운동의주요요구사항이었던의료보험통합은 1999년노사정위원회를통해결정이되고각보험조합은순차적으로통합되기시작했다. 통합과정에서지역보험가입자보험료의 50% 를국고로지원하고, 심사평가제도를통해공급체계통제기제도확보하며, 건강보험으로이름을바꾸면서예방및건강증진사업에도기금을활용하기로하는등운동진영의요구를관철시키는성과도있었다. 그러나정부는공기업의효율성, 국고부담의감소를개혁근거로내세우며의료보험통합을신자유주의적이데올로기를강화시키는용도로활용하였다. 게다가여전히공급체계는민간중심적이었으므로병원은이윤을확보하기위해대형화, 고급화하는전략을택하였다. 이러한추세를재벌병원들이주도하면서의료비는지속적으로상승하였다. 즉, 운동이정책적측면에서는소기의성과를달성했지만자본의운동은정확히인식하지못함에따라보건의료 11) 영국의병원노조는 동일임금캠페인 을벌였고 2005 년공공부문에서외주화를폐지하는데성공했다.
21 의신자유주의적재편에제대로대응하지못한것이다. 의약분업을추진한근거는약물오남용감소를통한국민건강증진과약물사용감소를통한약제비절감이었다. 당시에주로비판받은문제는약제비가정부고시가상환제 12) 로보상되는상황에서고시가보다저가로거래를하면서획득하게되는제약회사의음성적약가마진과이를분배하기위해의사, 약사에게주는리베이트였다. 정부는의약분업을통해이문제를해결하고자했고, 이것을뒷받침하기위해약제비를개별실거래가상환제 13) 로바꿨다. 이경우의료기관이저가약품을사용할동기는사라지고의사들이보다검증됐다고생각하는, 그러나더비싼초국적제약기업의오리지널의약품을처방하게된다. 의약분업은결과적으로약품남용문제는해결되지못하고, 초국적제약기업들에게막대한이윤을가져다주었다. 실제로초국적제약기업들은연합조직을만들어적극적인로비와압력을행사하면서의약품관련정책에개입했다. 의약분업도그러한요구중하나였다. 그들은또한고가수입의약품의보험등재를요구했고약가결정에있어서연구개발가치의인정과투자비용의회수가가능한가격기준이제시되어야한다면서선진국수준과동일한약가기준을요구하는 A-7 가격결정제를도입시켜폭리에가까운약가를관철시켰다. 한편비공식적수입인리베이트가줄어든만큼의약계의수입보전을위해수가가인상되었다. 이러한의약분업의결과는초국적제약기업의비약적성장과건강보험재정의악화로이어졌다. 이에대한추가적재정분담은보험료인상으로이어져그부담을민중에전가하게되는결과를초래했다. 개혁의성격과운동진영의대응방안에대해많은논쟁을야기한의료보험통합과의약분업과정은한국의료체계의신자유주의적재편에맞서기위한보건의료운동의방향이어떠해야하는지보여준다. 개혁에참여했던보건의료운동진영은의료재정체계의확대를통해의료서비스이용의형평성을확대하고, 의료공급체계에대한공적통제를확대하여적은비용으로국민의건강을확보하는거시적효율성도달성하려했으나이것은제대로이행되지못했다. 보건의료운동이착목하고대응하지못한두가지흐름이있었기때문이다. 첫째는민족국가의통제를벗어나의료공급체계를왜곡하는초민족적자본의활동이고둘째는노동불안정화, 규제완화, 빈곤으로인해발생하는불건강자체의확대다. 결국김대중-노무현정부로이어지는신자유주의개혁정권기간동안민중의건강은더욱악화되었다. 2) 정책과제와자본에대한비판의결합이필요하다. 최근논의되고있는 획기적건강보험보장성강화 운동은새로운대안을통해 12) 고시가상환제란정부가의약품가격을정해놓고, 실제의료기관이정해진가격이하로의약품을구매하더라도고시된가격만큼보상을해주는제도다. 13) 개별실거래가상환제는개별의료기관의실제구입가격을취합해실구매가격만큼만보상을해주는제도다.
22 의료민영화논쟁의국면을바꾸고자시도하고있다. 제안내용은한국의료체계의개혁을가로막는고질적인저부담-저보장-저수가체계를해결하기위해서민간보험가입동기를제어할만큼높은수준의보장성과포괄수가제, 지역별병상총량제, 주치의제도등공급체계의개혁을쟁취해보자는것이다. 공적재원으로서건강보험의양적확대는분명의료공급체계를제어할수있는수단중하나이긴하지만의료공급체계의구조변화와동반되지않을경우매우한계적일수있다. 지금의의료공급체계에서는공적재원이오히려대형병원과민간보험, 그리고초국적제약기업의이윤을늘려주는데집중되기때문이다. 현재병원들이이윤추구에몰두하고민간보험이활성화되며폭리를취하는상태에서는건강보험에투입한공적재원이자본을키워주는역할을할것이다. 공적재원의지원을받으며몸집을불린병원, 보험, 제약자본들은계속어떻게든노동자민중을위해존재하는건강보험과보건의료의공공적성격을파괴하려할것이다. 앞서밝힌의료보험통합운동이대응하지못했던맹점들을다시반복해서는안된다. 결국현실적으로병원, 보험자본의이윤추구를억제하지않고민간의료시장을위축시키지않는선에서이러한요구가부분적인정책변화로수렴될경우보건의료체계의이윤추구적경향은제어되지못하고민중의부담만가중될위험도있다. 이를테면주치의제도나의료전달체계의합리화는 1차의료를담당하는네트워크병원들과대형재벌병원의수가합리화를통해가능할수도있다. 즉자본의이해침해를최소화하면서보건의료체계를정책적으로합리화하는것이가능할수도있다는것이다. 보장성강화로인해해당병원들도그만큼수가를받을수있고비급여진료의확대가능성은여전히넓게열려있기때문에보장성강화가자본과정면으로충돌하는것은아니다. 실제로건강보험보장성은그동안지속적으로확대되었지만병원자본과보험자본도동반성장했다. 사실이는공적재정체계와민간공급체계의결합이빚어내는당연한결과일것이다. 특히 2004년부터 2007년까지건강보험보장성은 59.6% 에서 64.3% 로증가했지만 ( 국민건강보험료는 47,800원에서 66,200원으로인상되었다 ) 연간가계부담액은 37만원에서 45만원으로증가했다. 이는물가상승률을훨씬상회하는것이다. 보장성강화가본인부담의경감으로이어지지않은것이다. 이는보장성강화로인해증가하는의료서비스에대한수요를억제할수있는제도적장치가미비하기때문이기도하지만무엇보다근본적인문제는의료기관이영리를추구하는방식으로운영되기때문이다. 보장성이강화될수록비급여부문은줄어드는데이윤창출이목적인병원들은더욱더비급여진료를강화하고다양한방법을동원해어떻게든환자들의돈을자신들의호주머니로빼앗으려한다. 이런상황이바뀌지않는이상보장성이조금씩높아지더라도우리가병원에가서직접내야하는본인부담금은계속늘어만갈것이다. 본인부담이증가하는한민간의료보험에대한수요는줄어들지않을것이고, 특히본인부담부분에대해보상해주는실손형의료보험은대중들입장에서는가입이유가줄어들지않는다.
23 보장률과가계직접부담지출액 ( 본인부담 ) 추이 25 66 64 조원 20 15 10 5 62 60 58 56 54 52 50 % 본인부담 ( 조원 ) 보장률 (%) 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 연도 48 현시기가장위협적인것은건강을민중의권리가아닌자본투자의대상으로삼는자본의운동과그것을지지, 엄호하는정부의정책이다. 현시기보건의료운동이민중의권리로서보건의료를금융자본에종속시키려하는자본의의도를폭로하고금융자본에대한비판적인식을확산시키지못하는한정책적으로보장성강화, 의료전달체계합리화, 주치의제도등을달성하더라도그것은제한적일수밖에없다. 의료민영화문제를금융자본중심의신자유주의개혁이라는관점에서파악하지못하고개별적국면에서의복지의진보나후퇴라는관점에서파악해서는적절한인식과대응이불가능하기때문이다. 물론이데올로기투쟁만으로운동의조직은어렵기때문에현실적인제도개혁을목표로하는것은필요하다. 그러나보장성강화, 의료전달체계합리화, 주치의제도등을목표로하는운동이병원, 보험자본의공세를저지하는투쟁과결합되는것이관건이다. 저부담-저보장-저수가체계는한국보건의료체계의개혁을가로막는근본적원인이아니다. 저부담-저보장-저수가체계가고착될수밖에없는한국보건의료체계의이윤추구성이문제다. 보험자, 공급자, 소비자가모두만족할수있는보건의료제도란허상에불과하다. 보건의료체계에서자본과민중의이해관계는첨예하게대립되기때문이다. 자본은보건의료체계를이윤창출의영역으로구축하려하고민중은보편적권리로서건강을보장받을수있는체계를원하기때문이다.
24 보건의료의신자유주의적재편이후계급간건강불평등은더확대되었다. 건강에대한민중의불만은드러나지않고조직되지않았을뿐이미만연해있다. 확대되는건강불평등의원인으로서의료민영화의실체를알려내고병원, 민간의료보험, 제약자본에대노동자, 민중이라는전선을확실히하는것이현시기보건의료운동이나아가야할방향일것이다. < 끝 >
25 의료민영화와일차의료 의료민영화와일차 의최용준 ( 포럼사회복지와노동 ) 1. 머리말 최근인구에회자되는대표적인의료민영화정책을열거해보면영리법인의료기관개설허용, 민간의료보험활성화, 의료법인부대사업범위확대, 의료채권제도도입, 의료경영지원회사설립활성화, 건강관리서비스제공활성화, 원격의료활성화등이눈에띈다. 영리법인의료기관개설허용처럼누가보더라도의료민영화의부정적인영향을직관적으로알수있는정책이있는가하면, 건강관리서비스제공이나원격의료활성화처럼그영향을쉽게가늠할수없는것도있다. 한가지분명한점은일차의료가당장의의료민영화정책의직접적인대상에서벗어나있다는점이다. 물론향후전개될의료민영화과정에서는달라질수있겠으나현재의정책표적에서는분명벗어나있는것으로보인다. 그런데사실일차의료는김영삼정부이후의 근대적 보건의료정책의전개과정에서진지한의제가된적이거의 14) 없었다. 의약분업이일차의료에미치는영향이적지않았으나정책의내용을따져볼때그것이일차의료의강화나약화를목표로삼았다고보기는어렵다. 결국일차의료는실제보건의료정책에서는대단히부차적이고잔여적인정책대상에불과하였고의료민영화정책에서도그점은다름없어보인다. 이글은이러한전제위에서현재한국의일차의료가어떠한상황에놓여있는지를살피고의료민영화정책이일차의료에미칠영향을내다보는것을목적으로삼는다. 또그러한예측을바탕으로, 의료민영화를이겨내고좋은의료제도를만들기위해서일차의료가어떤방향으로바뀌어야하는지에대하여부족한소견을밝히려고한다. 덧붙일것은이글이인용하는통계나근거로제시하는자료들은엄정한검토를거친것이아니므로해석에유의해주시기바란다는점이다. 필자스스로새로운근거를만들어제시하지못한점에대해서도미리양해를구한다. 멀지않아조금더보완한글을내놓을수있도록노력하겠다. 14) 1990 년대전반주치의등록시범사업이준비된적이있었으나결국시행되지않았다.
26 2. 일차의료 오늘심포지엄자리에는보건의료분야에직간접적으로관여하는분들이많을것이라고짐작한다. 그러나이분야에익숙하지않은분들도있을것이므로이글의논의대상인일차의료에대하여짧게나마언급하는것이좋을것이다. 일차의료란 primary care 라는영어표현을한국어로옮긴것이다. 이때영어단어 primary 에는여러뜻이있지만일차의료에서중요한것은두가지다. 하나는순서로따져 첫째 라는뜻이다. 일차 의료가있다면 이차 의료, 삼차 의료도있지않겠는가? 그렇다. 그래서일차의료에는보건의료시스템으로통하는 첫째 관문이라는의미가담겨있다. 이때일차의료는 이차병원, 삼차의료기관 등과의관계속에서제자리를찾는다. primary 의또다른의미는중요성면에서 근본적 이라는것이다. 이것은여러전문가들이일차의료를전체보건의료시스템의기반이라고보기때문이다. 직관적으로도몇가지이유를금세떠올릴수있다. 앞서말했듯이일차의료는보건의료시스템으로통하는첫관문이다. 15) 여기에서건강문제가잘해결되면좋은일이다. 일차의료가문제를바로해결해주지못하더라도알맞은상급의료기관을제대로안내해준다면그것도좋은일이다. 보통사람들이야어디로가야할지정확하게판단할수없기때문이다. 의료비도적게들고시간비용이나교통비등간접비도줄일수있다. 그래서개인에게도, 사회적으로도좋은일차의료는전체보건의료시스템을효율적으로만들수있는지렛대노릇을한다. 사람들이아플때처음의료인을만나는곳이므로일차의료는한나라의보건의료시스템의인상을결정짓는다는의미도있다. 대부분의사람들이의료기관을찾는것은흔하고가벼운병때문이다. 평생동안가장많이보는의사는대학병원교수가아니라동네의원의의사임은두말할나위가없다. 환자-의사관계의형성과파탄, 의사집단의사회적이미지형성등이대체로일차의료수준에서먼저일어나는것이다. 스타필드 (Barbara Starfield) 같은학자들은실증연구결과들을종합하여더엄정한방식으로일차의료의의의를설명한다. 그가제시한일차의료에대한몇가지명제는여러학자들이일차의료의중요성을강조하는근거이기도하다. 그는일차의료가질병과사망을예방하며, 전문의료 (specialty care) 16) 에비하여건강형평성과깊은관계가있다고한다. 또일차의료가좋은나라들의국민의료 15) 일차의료가 보건의료시스템으로통하는 첫관문이므로시스템에이르기전까지여러건강문제에사람들이스스로대처하는과정이선행된다. 이미이단계에서건강수준이결정되는경우가많다. 건강결과만놓고본다면대체로보건의료시스템의영향은다른사회경제적요인에비하여미미하다. 16) 일차의료와대조적인의미로, 일차의료가환자의건강을두루살피는분야인데반해전문의료는인체의특정기관이나질병을전문적으로다룬다. 이를테면내분비내과, 흉부외과등을들수있다.
27 비수준이상대적으로더낮다고한다. 17) 하지만어떤나라든일차의료에해당하는의료수준은있기마련이다. 문제는그일차의료가어떤일차의료냐하는것이다. 그래서여러학자들은좋은일차의료, 바람직한일차의료가어떤특성을지니고있는지를밝히고그개념속에이런특성을반영하려고한다. 예를들어우리나라의몇몇학자들은일차의료의개념을다음과같이정의한바있다. 건강을위하여가장먼저대하는보건의료를말한다. 환자의가족과지역사회를잘알고있는주치의가환자-의사관계를지속하면서, 보건의료자원을모으고알맞게조정하여주민에게흔한건강문제들을해결하는분야이다. 일차의료기능을효과적으로수행하기위해서는여러분야보건의료인들의협력과주민의참여가필요하다. 18) 이론적으로말하자면좋은일차의료는최초접촉, 가족과지역사회기반, 지속성, 조정성, 지역사회참여등의특성을지녀야한다는것이다. 좋은일차의료라면모름지기이러저러한것이되어야한다. 는점에서이정의는규범적인성격을띤다. 따라서이러한정의는현실의일차의료가나아갈방향을가리키는나침반구실을하는셈이다. 그렇다면오늘날한국의일차의료, 그현실은어떠한지살펴볼차례다. 3. 한국일차의료의현실 1) 규범적정의에비춘일차의료의현실 앞서보았던일차의료의개념이규범적인성격을지녔다는얘기는현실의일차 의료가그에미치지못한다는점을시사한다. 다소도식적이지만앞서의개념정 의가내포한좋은일차의료의성질에비추어오늘날한국일차의료 19) 의현실을 간단하게짚어보자. 17) Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. 18) Lee JH, Choi YJ, Volk RJ, Kim SY, Kim YS, Park HK, Jeon TH, Hong SK, Spann SJ. Defining the concept of primary care in South Korea using a Delphi method. Fam Med. 2007 Jun;39(6):425-31. 19) 다만여기서 일차의료 라는표현으로가리키는것은 의원급의료기관, 말하자면 동네의원 이다. 환자를입원시켜진료하기보다는주로통원진료를담당한다. 예외가없지않으나대체로의사 1~2 명과간호사또는간호조무사 1~3 명, 때로사무원 1~2 명이일하는곳이다. 진료실과주사실, 접수대, 물품창고, 진료대기공간정도가시설의전부다. 의료기관을위한별도의건물을짓기보다는기존의일반빌딩의사무공간을필요에맞게개조하고필요한장비나집기, 비품을들여놓는다. 그러므로시설은임대료를내고대여하여쓰는것이보통이다.
28 최초접촉 이라는일차의료의특성은, 일차의료기관이사람이아플때가장먼저찾는의료기관이어야한다는것이다. 실제로대다수의사람은증상이쉽게나아지지않으면의원을먼저찾게된다. 주로감기같은급성질환이여기에해당한다. 그러나모든사람이그런것은아니다. 큰병원에서수술을받거나진료를받는사람들은일차의료수준에서해결할수있는건강문제를자기가다니던큰병원에서해결하려는경향이있다. 일반적으로큰병원에서진료를받는것이낫겠다는생각때문일수도있고, 최근의증상이원래갖고있던병과관련이있을까봐두려운생각에서그러는면도있을것이다. 제도적으로는의원과상급의료기관사이의의뢰-회송또는역의뢰관계가형성되지않은탓이크다. 흔히말하는의료전달체계의미비다. 또하나의성질인 지속성 에는여러종류가있다. 먼저 정보 의지속성이있다. 환자를진료하는의료진이누구든환자의건강상태나질병정보를공유할수있어서환자의필요에맞는진료계획을세우고실천할수있어야한다는것이다. 이런지속성은낮은편이다. 어떠한이유에서건환자가다른의사를찾을때그의사는이환자가다른의사에게어떤진료를받았는지정확하게알수없다. 환자에게물어알수있는것도있지만, 환자가의료전문가가아닌이상얻을수있는정보는제한적이다. 진료의뢰서를통해확인할수있는경우도있으나자주있는일도아니고거기에들어있는정보도많지않다. 환자가자신의의무기록전체를통째로복사하여다른의사에게건네는경우도있지만큰병이아닌이상에야드문일이다. 그렇다고전자건강카드같은전자기록매체를활용하고있는것도아니다. 20) 건강기록의표준화가이루어지고이것을전산망을통해의료진들이공유할수있는여건이나제도가갖추어져있는것도아니다. 21) 정보의지속성수준이낮으므로진료의지속성이담보될수없다. 전통적으로진료의지속성은 관계 의지속성, 특히환자와의사의대인관계의지속성을통해보장되는것이보통이다. 진료의지속성을제도화한것이유럽의여러나라와미국의일부관리의료 (managed care) 조직에서도입하고있는주치의시스템이다. 그러나우리나라에는제도로서이런주치의시스템이도입되지는않았다. 물론현실에서사람들은늘다니던의원을주로이용한다. 의사장보기 문제를제기하지만그것의크기나정도는오히려과장된면이있다. 예컨대당뇨병환자의경우당뇨병진료때문에이용한의료기관의수는 2개소를넘지않는다고한다. 이용하는의료기관이거의정해져있다는얘기다. 물론정해진의료기관을이용한다는사실자체가규범적의미의진료지속성이보장하는것은아니다. 지속성의편익 22) 을누릴수있는의사의역량과진료인프라가요구 20) 전자건강카드같은매체를도입해야한다는취지가아니다. 21) 일부대형병원이나보건기관과연계하여시범사업형태로운영되는것이있지만지역적으로제한되어있거나일부질병이나집단에국한되어있을분이다. 22) 예를들어어린이청소년의경우꾸준하게한의료기관을이용하면입원의위험을 30~40% 정도줄일수있다는연구결과가있다.
29 되는것은물론이다. 현실일차의료의 조정성 은극히취약하다. 일차의료기관이환자의의료이용을효과적으로안내할수있으려면, 의료제공의중심기관이어야한다. 이를테면동네의원의의사가주치의로서환자들의복잡한의료필요를충족시키는길잡이역할을할수있어야한다. 입원이정말필요한것인지, 다른전문의료가필요한것인지, 의료외적인다른서비스가필요한것은아닌지, 판단할수있는능력이있어야하고그럴만한권한이있어야한다. 그러나한국의동네의원은우리가흔한건강문제가있을때그때그때방문하여도움을얻는그이상도이하도아니다. 일차의료가조정성을발휘하려면동네의원이주치의, 주치기관으로서자리매김해야하는데제도적으로보장이되지않은상태다. 제도적필요가없으니의사들의역량을개발할필요성도반감될수밖에없다. 현실일차의료의조정성이취약한이유다. 일차의료는포괄적서비스를제공하고있는가? 역시그렇지못하다. 동네의원에서근무하는이른바 개원의 들의상당수가 단과 전문의다. 23) 전문성이강조되면포괄성이희생되기마련이다. 좋은일차진료의사는흔한건강문제를폭넓게알고있고그에대한진료경험이있어야한다. 특정기관의질병을고치는것이아니라여러문제를안고있는사람을돕는것이기때문에적절한대인관계를형성하고환자의말을주의깊게듣고알기쉽게설명할수있는능력을갖추어야한다. 대부분의전문의수련과정은그런내용이없다. 표. 우리나라의사수의변화추이 (2000~2007 년 ) 면허의사전문의일차의 가정의개원의보건기관 2000 72,503 45,870 14,548 3,906-762 2001 75,295 49,044 15,568 4,087 23,724 807 2002 78,609 52,045 16,482 4,255 26,412 821 2003 81,328 54,864 17,416 4,446 27,534 856 2004 81,998 55,948 17,609 4,334 28,482 910 2005 85,369 58,807 18,655 4,631 29,637 874 2006 88,214 61,191 19,529 4,824 30,627 906 2007 91,475 64,034 20,558 5,083 31,462 894 자료 : 보건복지통계연보, 각년도. 내과와소아청소년과, 가정의학과전문의를합친것임. 수련과정에서그런능력을기를수있는최소한의교육과정을갖추고있는분야가가정의학과인데, 이쪽은전공의정원이그리많지않다. 전체전문과목전공의정원을병원협회가정하기때문이다. 병원협회가어떤곳인가? 병원들의이익단체다. 회원병원들이유지될수있을만큼전문과목별의전공의가필요하 23) 내과전문의, 소아청소년과전문의, 산부인과전문의를흔히 단과 전문의라고부른다. 여기서한걸음더나아가내과전문의가호흡기내과전문의, 소화기내과전문의, 심장 ( 순환기 ) 내과전문의등으로세분되면그것을 분과 전문의라고부른다.
30 다. 왜그런가? 상대적으로전공의의임금이싸기때문이다. 수련을빌미로장시간노동이가능하기때문이다. 가정의학처럼통원환자의전인적진료에관심을둘이유가없기때문이다. 24) 앞페이지표를보면가정의학과전문의수가아주적은것은아니지만그렇다고다른단과전문의수에비해충분하다고볼수는없다. 유럽의여러나라뿐아니라미국같은나라와비교하였을때에도마찬가지다. 일차의료기관이구조적영세성을띠고있다는점도서비스의포괄성을가로막는다. 제아무리가정의, 가정의학과전문의라할지라도환자의필요를충족시킬수있는모든역량을갖춘것은아니다. 또모든일을의사가하는것은바람직하지도효율적이지도가능하지도않다. 그러나앞서보았듯이우리나라일차의료기관은의사 1~2명이중심의진료 사무실 수준을벗어나지못한다. 영양상담을하거나방문진료를하는것은꿈도꾸지못한다. 인력이없고역량이부족하니환자의필요를적극적으로평가할리없는것이다. 환자필요를적극적으로평가하지않으니서비스가포괄성을띨리만무하다. 환자와가족을중심에놓고진료하는것도좋은일차의료의특성이다. 환자를중심에두고진료한다는것은흔히말하는 환자에게최선을다한다. 는것과다른의미가있다. 진료과정에서환자의의견을존중하고적극적으로의견을구하여함께진료방침을정하고실천한다는뜻이다. 영국의유명한일차진료의사인하트 (Julian Tudor Hart) 의말을빌자면 환자와의사는건강의공동생산자 (co-producer of health) 라는얘기다. 이점에비추어보면현실일차의료의 환자중심성 은그본질에충실하다고보기어렵다. 환자도의사도준비되지않기는마찬가지다. 더나아가 가족중심성 을따진다면더말할것이없다. 가족주치의 란표현은그럴듯하지만실제로온가족이단골인경우는드물다. 어린이는소아청소년과로, 어른은내과로, 또병에따라서이런저런전문의를찾기마련이다. 의사는의사대로부담스러울것이다. 소아청소년과개원의가손자녀의할머니를자신있게진료할수있을까? 지역사회에기반을둔일차의료기관이되려면, 일차의료기관이지역사회의중심적역할을담당해야한다. 아니 중심적 역할까지가지않더라도무엇인가지역사회에기여하는바가뚜렷해야한다. 예컨대요즘같은때라면동네의사들이합심하여인근주민들을모아놓고신종인플루엔자에대하여자세히설명해줄수있지않을까? 근처학교의교의 ( 校醫 ) 로서학생들의보건교육이나건강상담에적극나설수는없을까? 동네아파트단지놀이터의안전성을따져보고의견을내어시설을개선하는데이바지할수는없을까? 그러나그럴이유도없고그럴수도없다. 누구도그런일을요구하지않고권한을주지도않는다. 오는환자막지않고가는환자붙잡지않으면그만이다. 일차의료가지역사회에기반을두고있다고보기어렵다. 24) 대학병원가정의학과가환자유입경로로악용된다고비판하면서그무용론을주장하는이들도있다.
31 2) 일차의료를둘러싼물적토대의변화 마르크스 (Karl Marx) 의말을단순화하여이해하자면자본주의에서계급은부르주아와프롤레타리아트로양극화된다. 한편그사이에있는중간계급들은지속적으로생성되지만몰락과분해과정을거치면서어느한쪽계급으로편입되어간다. 사회전체를놓고보았을때마르크스의예측이오늘날에도적실성을지니고있는지에대해서는나로선단언할수없다. 그러나한국의일차의료현실만을놓고보았을때마르크스의진술은적어도비유적의미에서만큼은적절성을지니고있다고생각한다. 중간계급의생성, 그러나그보다더광범위한몰락과분해, 한국일차의료의현실은바로그런과정에있다고생각한다. 최근있었던국정감사에서민주당전현희의원은흥미로운몇가지통계를제시하였다. 이것을의료계전문지와몇몇일간지에서보도했다. 의사협회가펴내는 KMA times가뽑은머리기사제목 동네병의원이무너지고있다., 동네의원몰락한다. 는주로개원의로구성된이단체의시각을반영한다. 10월 16일치 KMA times의보도기사일부를인용한다. 전현희의원이공개한자료에따르면하루평균진료건수 1~10건미만인의원수가지난해 2258곳에달했다. 이는전체의원 2만 6973곳의 8.37% 에해당한다. 진료 10건미만의원은 2006년 1993곳에서 2007년 2166곳, 2008년 2258곳에이어올 9월까지 1840곳등해마다늘어났다 하루평균하루 30명미만의환자를보는의원이올해상반기까지총 6996곳 ( 전체의원중약 27%) 이나됐다. 하루평균환자 30명 은의료기관으로서의명맥을간신히유지할수있는최소한의기준. 결국우리나라의원의열곳중세곳은언제도산할지모르는살얼음판위를하루하루걷고있는셈이다. 사실전현희의원이공개한국민건강보험공단의자료는조금더엄밀한분석이필요하다. 예를들어진료건수가 10건미만, 30건미만인의원의구성을살펴보아야한다. 전문과목에따라서는진료건수가중요한것이아니라진료비수준이더큰의미가있을수있고, 건강보험비급여위주의진료를하는의원과그렇지않은의원의진료건수는그의미가다를수있기때문이다. 병상이있어입원진료를하느냐그렇지않느냐도영향을미칠수있는요인이다. 그러나만약이들대다수가건강보험진료를위주로하는내과, 소아과, 가정의학과의원들이라면전현희의원의말대로전체의원의 10% 에가까운의료기관이심각한재정상태에놓여있는것만은틀림없다고할것이다. 또다른기사를보자.
32 건강보험심사평가원이국회에제출한자료에따르면지난해폐업한의원급의료기관이 2061곳 ( 폐업률 7.75%) 에달한다. 동네의원폐업수는 2006년 1795곳 (6.96%) 에서 2007년 2015곳 (7.70%) 등해마다늘어나고있다. 불과 5년전인 2004년폐업률 6.55%(2만4301곳중 1593곳 ) 와비교하면동네의원의폐업에얼마나가속도가붙고있는가를알수있다. 이통계역시다른각도에서볼수있다는점은마찬가지다. 예를들어 폐업한의원이다어디로가겠나. 다른곳에서다시개업했겠지. 같은반응이대표적이다. 맞는얘기다. 개업과폐업, 휴업, 재개업, 취업등의사들의이동경로를파악해야만정확한실태를파악할수있다. 그럼에도불구하고이통계는일차의료기관인동네의원들의경영실태를어느정도반영한다. 의사협회의료정책연구소의한연구보고서 25) 에실린조사결과에따르면평균개원소요비용이 53,893원으로 1억원미만, 5억원이상이각각 15.8% 를차지하였고 2~5억원이 42.1% 로가장많았다고한다. 억단위를넘어서는개원비용은개원의로서도큰부담이아닐수없다. 즉이들이폐업후재개원을하였다하더라도적지않은재정부담을안게되는셈이다. 환자의처지에서도진료의지속성을감안한다면결코바람직한현상은아니다. 이와같은현상들의등뒤에는병원급이상의료기관의비중이커지고동네의원의비중이상대적으로축소되는상황이있다 ( 다음페이지표그림 ). 치과진료에비급여가많다는점을감안하면의원급의료기관의진료비증가율은종별요양기관중에서가장낮은편인셈이다. 물론이통계도병원으로묶인여러유형의의료기관을나누어봐야하고비급여진료의비중을감안해야한다. 그럼에도불구하고의원비중축소의경향자체는분명하다. 25) 임금자, 최진우. 의원경영실태조사. 서울 : 의료정책연구소 ; 2009 년 3 월. 59 쪽.
33 의원은주로통원진료, 즉외래진료를주로하기때문에전체진료비에서차지하는비중보다는외래진료비비중이더많은정보를줄수있다. 아래표그림에서보듯 2001년에비해의원외래진료비비중은약 15% 포인트정도줄어들었다. 병원급의료기관의외래비중이그만큼커진셈이다 ( 다른각도에서재분석이필요하다는점은여기서재론하지않는다.).
34 결국일차의료기관은제나름대로 살길 을강구할수밖에없는데이에대하 여앞서말한연구보고서는다음과같이쓰고있다. 26) 현재의의원이경영난에처해있고앞으로 ( 더 ) 어려워질것이라고전망하지만개원의들은의원경영난을타개하기위해노력하고있으며, 그전략으로서진료시간연장및업무영역확대를선택한것으로조사되었다. 그러나의원을운영하는각개인이경영난타개를위해할수있는방안이별로없어그업무영역확대범위는여전히대체의학시술이나타과진료, 비만클리닉운영등의료서비스영역내에머물러있었다. 의원들의 경영난 27) 타개책이규범적인일차의료의특성이나역할에비추어바람직하지않은것은물론이다. 그자체가바람직하지않을뿐더러일차의료의본원적기능을발휘는데걸림돌이된다는점에서좋은일이아님은역시마찬가지다. 이런상황들에비추어볼때 동네의원의위기 는간과해서는안될지점이다. 그런데이런상황이도대체의료민영화정책과관련이있을까? 필자는그렇다고생각한다. 물론일부직접적인영향도있겠지만주로는간접적인방식으로일차의료의현상황을빚어내는데영향을미쳐왔고앞으로도그러리라본다. 4. 의료민영화정책의영향 머리말에썼듯이일차의료는김영삼정부이후의 근대적 보건의료정책의전개과정에서진지한의제가된적이거의없었다. 정책우선순위가아니었다는얘기다. 그러지않아도유독보건의료영역에서는이렇다할정책수단이없는정부다. 정책론의견지에서볼때동네의원은성가신존재다. 수도많고다양하다. 개원의라는동질성을바탕으로의사협회라는전문가들의이익단체로뭉쳐있다. 정책당국으로서는의약분업당시의뼈아픈기억도남아있다. 시장에맡겨놓으면국민들이 알아서 의료기관을선택할일이므로그대로놔두는것이낫다. 이들은동질적이지만동시에이질적인성격도있어동네의원의일화 ( 逸話 ) 적사례가진지한정책의제가되기어렵다. 반면병원은다르다. 수가적고다양성이크지않다. 병원협회는전문가단체라기보다는일반적인기업회원단체에가깝다. 오래전부터이들에게직간접적인재정지원이이루어지고있었다. 그에대한발언권도어느정도있다고보아야한다. 26) 임금자, 최진우. 의원경영실태조사. 서울 : 의료정책연구소 ; 2009년 3월. ⅴ쪽. 27) 의료기관의 경영난 이사회적평균에비추어과연 경영난 인가하는점은여기서논외로한다.
35 이런배경에서대다수의보건의료정책들은모두병원급이상의료기관을정책대상으로삼는것이다. 의료민영화정책도마찬가지다. 영리법인의료기관개설허용, 민간의료보험활성화, 의료법인부대사업범위확대, 의료채권제도도입, 의료경영지원회사설립활성화, 건강관리서비스제공활성화, 원격의료활성화등거의대부분의정책이그렇다. 개원의중심의의사협회에서여러의견을내지만부차적이고스스로도직접적인이해관계에있다고보지않는다. 예를들어앞의연구보고서는이렇게쓰고있다. 그동안논란이많았던사항들중영리의료법인의도입에대해서는부정적인의견 (42.1%) 이긍정적인의견 (26.6%) 보다많았다. 개원의의견해중특이한점은의료시장의개방에대해긍정적인견해 (35.8%) 가부정적인견해 (30.6%) 보다많다는것이다. 그동안지속적으로정부정책의전환을요구하였지만그한계에부딪혀, 극단적인방법으로서외부 충격에 의한 의 료 시장의 변화 를요구하는것으로풀이된다. 민간의료보험의활성화와의료분쟁조정법의제정에대해서도긍정적인의견이부정적인의견보다는많았다. 이점에서의료민영화정책이일차의료에영향을미친다는것은이들정책이보건의료정책의우선순위를점함으로써결과적으로일차의료에대한정책투입요소가줄어듦을통해서다. 어떤의미에서든정책투입요소는제약되어있으므로, 병원급이상의료기관을향한투입이늘어나면늘어날수록일차의료는정책적으로방치상태에놓이게된다. 28) 결국의사들의반응은막연하고극단적인의견이상이되기어렵다. 동네의원들이겪는재정적인어려움이커지면커졌지나아질이유가없는것이다. 설령사정이나아지더라도그것은보편적인현상이아니라일부의료기관에국한될수밖에없을것이다. 빈익빈부익부현상이가일층심화될뿐이다. 물론의료민영화정책이직접일차의료에영향을미칠가능성을근본적으로배제할수는없다. 가깝게는원격의료나건강관리서비스시장의활성화가잠재적인일차의료의기능을결과적으로축소할수있고, 멀게는민간의료보험활성화에따라동네의원의다양한재편이일어날수있다. 의료경영지원회사의업무범위가확대되어일부치과의료나한방의료, 비급여중심의의료영역에서가능성이엿보이듯기업형의원체인같은것이생기지말란법은없다. 그러나이에관한충분한정보가없어아직은개연성의수준에서만예측할따름이다. 5. 맺음말 28) 별다른정책을내놓지않기로한의사결정 (power as non-decision making).
36 이명박정부의의료민영화정책은일차의료의어려움을가중시킬것이다. 그과정에서일차의료는본원의규범적역할을확립해나가기는커녕그물적토대마저취약해질공산이크다. 기존의문제점은심화될것이고여기에는건강상의위험, 비효율성, 불편과불신이따르게마련이다. 그러나일차의료에대한정책투입요소는전문하다시피하기때문에개원의들은외부적충격에막연한기대를건채전망이뚜렷하지않은경영난타개책에매몰되어있는상황이다. 이러한상황은동네의원에게도, 시민에게도, 사회전체적으로도결코바람직하지않은것이다. 거시정책면에서이에대한처방은분명하다. 포괄적으로는일차의료에대한정책투입요소를늘려야한다. 그러나투입요소증대는의료제공체계개선, 진료비지불제도개편, 의사인력수급정책변화등을요구하는중장기적인정책으로연결되어야하므로정책의일관성과정책을조정할수있는정치적역량도필요하다. 정책의콘텐츠면에서는일차의료에배분하는건강보험의재원크기를늘려야한다. 일차의료에주치의제도를도입하고진료비지불제도도바꿔야한다. 일차의료기관의영세성을극복하는방향으로인센티브가제공해야한다. 일차진료의사를기술적으로지원하는방안을마련하고의사인력수급정책도바뀌어야한다. 그에따라의학교육과정의개혁도불가피하다. 이렇게정책콘텐츠를열거한순서는논리적인순서일따름이다. 그러나정책조합은시기적으로겹칠수도있고한참후에따라올지도모른다. 정치적으로는한나라당으로대표되는보수정치세력의집권하에이들정책이실행되는것이수용성이높을것이나현실적으로기대하기어렵다. 그렇다고정권이바뀐다고하여호조건이형성되는것은아닐것이다. 따라서현재로서는가능할까의심스럽지만시민사회와의료계의합의와연대가필요하다. 정부의역량에비추어기술관료적뒷받침은기대하기어렵지만, 말그대로 제한된합리성 의범위안에서개혁의큰방향을정해나가는것이다. 시민사회와의료계가똑같이원하는것을무시하기는어렵다. 여기에전통적인 운동 의역할이있을까? 스스로풀지못하고있는의문이다.
37 의료민영화가병원현장에미치는영향 현정희 ( 공공노조의료연대 ) 돈벌이에혈안이된서울대병원 병원인지쇼핑몰인지구별이안되는시립보라매병원 시립보라매병원은서울시민의세금 1,800억원을들여 370병상이들어있는화려한신관건물을열었다. 신관건물에는각병동의 42개병상중다인병실이 20개 (47.6%) 로줄어들고, 하루 30만원비용의 1인병실과 5만원하는 4인병실이더확대되었다. 다인병실부족으로어쩔수없이 4인병실에입원한환자의경우 5인실에입원한환자보다한달에 120만원을더지불해야한다. 신관건물 1층 ~3층에는식당, 편의점, 커피전문점, 건강식품점, 안경점, 의료용품점등부대시설이 CJ와계약하여대거들어와있다. 2인실이다인실 ( 기준병실 ) 병실료의 12.5배로상급병실료서울대병원의 2009년 2인실병실료는하루에 136,930원으로한달입원할경우병실료만 400만원이넘는다. 다인병상보유율이 51% 로국립대병원및종합전문병원중에서가장다인병실이적은서울대병원은 09년조사결과따르면입원하는환자의 2명중 1명은상급병실로입원하는 (58.5%) 현실속에서 2인실을포함한상급병실료인상은돈벌이에혈안이된서울대병원의단면을보여준다. 병원의수입을확실하게보장하는선택진료비서울대병원은국립대병원중선택진료비비중이역시최고로높다. 서울대병원의선택진료비수입규모는 5,122억원의진료비중 425억원 (8.31%) 이다. 서울대병원입원진료비 2,932억중 287억원 (9.8%) 이선택진료비이다.(2007년기준 )
38 A, 소아병동에서일어난일얼마전소아병동에서수술이끝날때쯤선택진료의사가수술실뒷문으로들어가는것을발견하고환자보호자가항의하여선택진료비를되돌려받았다. 만약환자보호자가항의를하지않았다면병원은당연히선택진료비를받아챙겼을것.. B, 의료급여환자에게선택여지없는진료비부과 4월 1일부터외래나입원시선택진료에대한사인을해야한다. 의료급여1종환자에게설명도없이선택진료에사인을하게했다. 무척많이나온병원비를보고의료급여환자는병원에항의했지만병원은요지부동, 결국의료급여 1종환자는선택진료비를지불하고퇴원... C 의사와절친한친분이있으면피해갈수있는선택진료모병동의사친구의딸이병원에입원해수술을받았다. 선택진료비청구하지말라는의사의말한마디로이환자는선택진료비를내지않고퇴원... 다음사례는 09년 2월 00 일 ~ 4월 00일까지서울대병원에입원한의료급여 1종환자의진료비명세표입니다. 의료급여 1종환자임에도비급여와선택진료비로인해두어달병원비로 3,729,351원을납부해야합니다. 환자부담총액중선택진료비비중은 31% 나차지하고있습니다. 필수 항목 항목 보험급여 1+2 비급여 3 선택진료 4 진찰료 94,650 70,560 60,750 입원료 3,044,000 1,554,000 379,370 식대 440,290 164,820 투약및조제료 2,120,073 6,784 주사료 1,575,151 58,906 처치료 970,559 120,855 수술료
39 선택 항목 마치료검사료 4,828,412 346,958 568,035 방사선료 356,551 45,145 치료방사선료치료재료대 234,465 44,597 전액본인부담 재활및물리치료료 149,548 정신요법료 CT 1,291,917 95,501 MRI 422,124 38,070 초음파진단료 150,000 보험, 보정료 수혈료 제증명료 계 15,527,740 2,542,480 1,186,871 환자부담총액 3+4 3,729,351 병원의수입을위해서성과급도입과각종구조조정진행중이런상황에서서울대병원은의사성과급을도입하여더욱더돈벌이경쟁으로몰아넣고있다. 진료를많이해서수익을내는의사와그렇지못한의사를가려내려하고있으며또한직원들역시그평가의도구로전락시키고있다. EMR이도입되고 ERP를적용하면서부서통폐합등각종구조조정과비정규직화를진행시키려하고있다. 한편정부차원에서도 2008년부터국립대병원들을 공공기관운영법 에의거기타공기업으로분류하여 겸직교수만제외하고대졸이상초임 9.2% 삭감및인턴사원제를도입하였고, 이후연봉제, 임금피크제도입을앞두고있다. 더욱더돈벌이에혈안이될서울대병원 무한경쟁에서살아남으려면규모를키우고, 자본을유치하라서울대학교병원지하복합진료공간사업을임대형민간투자사업 (BTL) 으로추진중이며 1,000억원대의공사를전액민간자본을유치한다는계획으로 10월 19일자로사업자신청마감을하였다. 원금및이자를갚고이윤을남기기위해돈벌이는더욱강화될수밖에없다. [ 관련기사 ] 서울대병원, 민자로지하공간개발나선다자료등록 : 한국경제등록일 : 2009/07/15 쇼핑몰 식당가에진료시설도 5 만 6100 m2규모 내년초착공 서울대병원이민자사업으로부지내지하공간을개발해편의시설을대폭확충한다. 새건물을 짓고싶어도장기간의진료공백이우려되고대학로인근땅값이워낙비싸신규부지확보가
40 사실상불가능한데다창경궁관련건축물고도제한까지받아고심해왔던이병원이고객만족도를높이고수익도창출하기위해내린결정이다. 서울대병원고위관계자는 15일 " 본관과행정동 ( 시계탑건물 ), 어린이병원, 암센터 ( 공사중 ) 사이의타원형공간에지하 6층규모로식당쇼핑몰등편의시설과약간의진료시설이들어서는신규건축물공사를내년초착수한다 " 며 " 이달말께입찰공고를낼예정 " 이라고밝혔다. 이관계자는 " 지하공간은연면적 5만6100 m2규모로 1000 억원의공사비가투입될것으로예상된다 " 며 "BTL( 건설후임대민자사업 ) 방식으로진행될이사업에삼성대우등 5개국내대형건설사들이참여의사를밝혔다 " 고설명했다. 이공사는연내설계를끝내고내년초착공,2012 년하반기에마무리될예정이다. [ 서울대병원이밝히는 BTL사업의목적 ] 서울대학교병원지하복합진료공간사업을임대형민간투자사업 (BTL) 으로추진함에있어서기획, 설계, 건설, 유지 관리측면에서의민간창의성과효율을최대한유도함으로써쾌적한의료환경과주차, 편의시설을보충하여고객중심의의료서비스를제공하고... 무한경쟁에서이기려면고객만족도를높이고병원이시키는대로해라병원에서는고객만족도를주기적으로조사하고, 각부서별, 개인별, 평가를진행하여인사고과에반영하고싶어하고있다. 서울대병원측이발주한 엘리오컨설팅 자료에의하면지속적인평가를하되하위 10% 는퇴출하라고되어있다. 당장이렇게되지는않겠지만현재정규직운영기능직도고용불안을심각하게느끼고있다. 온갖탄압과심지어는읍소까지동원하여조합원들의탈퇴를종용하고노조약화및단체협약무력화를시도하고있다. 돈벌이중심으로병원구조와진료시스템을바꿔라!, 시설관리도가급적외주, 용역으로 - 병원은돈벌이되는검사, 돈되는환자중심의진료로바꾸고있다. 기존에했던검사중에수가가낮은검사는없애고있다. - 의료급여환자는고액진료비등의압박을미리주어서중대질환이라도다른병원으로옮겨가도록유도하고있다. - MRSA, VRE, 신종플루등의심각한병원감염문제에대해서도고지의무, 적정규모의격리병동및격리병실마련, 전염병예방관리업무등도제대로하지않고있다. - 청소등시설관리가거의외주화되어있어보건안전교육미비한상태 - 서울대병원이건강증진센터운영. 강남건강증진센터의경우고액건강검진으로높은수익창출, LA 진료소에서건강검진소개하여강남이나분당, 본원으로건강검진오기도함.
41 - 암센터, 첨단세포유전자센터, 분당병원증축, 오산병원예정, 보라매병원신축-그러나인력확대계획은전무 - 물자절약 -페이퍼타올 ~ 마스크에이르기까지, 1회용마스크재활용하다노동조합항의받기도함. - 어린이병원환자식사까지외주화 - mystery patient, 전화응대모니터링등 - 다인용숫자모자라니 4인용병실에침대하나더넣고다인용행세 - 다른환자머리위에서산소가뽀글뽀글, 환자이송하려면침대를넣었다뺐다, 자던환자보호자깨우기일쑤! 가속화되는의료상업화에대한우리의대응은? 현상황에대한입장을잘정리하여대중적으로어떻게공유할것인가? 의료민영화에따른변화 ( 의료공급자, 이용자생각, 의료체계, 보험제도등 ) 를둘러싸고벌어지는다양한견해들에대해우리는혼란스러운데반해자본과정권은어떤지? 김윤선생님칼럼 ( 늘어가는의료비가계파탄과거꾸로가는건강보험비급여정책병 ) 에공감. 서민들, 노동자들중심에놓고병원의돈벌이행태와제도에대한고리를잘잡고싶다. 병원노동자등의료현장에있는사람들과어떻게소통할것인가? 병원노동자는재벌병원및대형대학병원의병상확대와의료민영화진행을보면서구조조정문제와연결되어더욱더위축되고있다. 이런경쟁에서살아남아야할것같기도하고이렇게되면안될것같기도하고... 환자와노동자가같이살수있는방법을적극적으로찾아서작은실천이라도할수있도록해야할텐데... 공공병원확대와의료공공성강화를가지고새판을짜야하지않을까? 그동안공공병원과노조가잘하지못한탓도있겠지만반성과더불어한국사회의대안적인의료공급체계와내용에대해접근방범을다시찾아야하지않을까? 병원현장에서단체협약으로쟁취한 공공의료강화에대하노사합의서 ( 참고 1. 첨부 ) 도공공의료에대한전체적인방향과내용없이는일회용이되거나심리적위안의효과뿐인휴지조각이될수있다.
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43 의료민영화와지역개발 - 제주영리병원논란을중심으로 박형근 ( 제주의대의료관리학교실 ) 1. 들어가며 2008년 6-7월의료민영화논란의핵심쟁점이었던제주내국인영리법인병원허용건은제주도당국이추진한제주도민여론조사결과찬성 38.2%, 반대 39.9% 로과반의찬성을얻지못하고일단락된바있다. 2009년김태환도지사주민소환사유가된강정마을해군기지건설건도도민여론조사에서 50% 가넘는찬성이있었다는점을이유로강행되었던전례가있었기에적어도김태환도지사의이번임기동안에는내국인영리법인병원허용건을재추진하지않는것이행정의일관성측면에서타당하다는지적이많았다. 그런데 2008년말김태환도지사는영리병원이라는이름자체가거부감을불러일으킨다는이유로 투자개방형병원 으로이름까지개명하면서 2009년법개정을재추진하겠다고밝혔다. 2008년여름실패한여론조사방식은되풀이하지않겠다는기준은일찍부터세워놓았고, 차분한분위기속에서도내언론매체를통한광고와홍보, 방송용의료관광특집프로그램제작지원, 공무원을통한대민교육등이지속적으로이루어져왔다. 그리고도의회의동의 ( 도의원재적인원의 2/3이상찬성 ) 를도민동의로간주하겠다는입장을밝힌이후제주특별자치도 4단계특별법개정의도민숙원사업인국세의자율권부여, 자치재정권강화, 녹색성장산업육성, 관광객전용카지노도입을영리법인병원허용과하나의동의안으로묶어도의회동의를요청하는방식으로도의회통과를위한사전정지작업을마무리하였다. 그리고 2009년 7월 21일이루어진도의회전체회의에서찬성 29명, 반대 9명, 기권 3명으로재적의원의 2/3 이상의찬성을얻어내었다. 영리법인병원허용을간절히바라는현정부의입장과영리법인병원허용에조심스러운입장을견지하고있는전재희보건복지가족부장관조차도제주와경제특구에내국인영리법인병원을허용하는것에는반대하지않겠다는입장을밝힌바있기에쉽게정부입법으로제출될것이며, 예정된일정대로라면내년초국회에서처리될것으로보인다. 이제의료민영화논란의핵심정책인내국인영리법인병원설립허용건이제주를시발로가시권안에들어온셈이다. 제주내국인영리법인병원허용이미칠파급효과를살펴보기위해서제주에서진행된그간의논의과정및쟁점과전망에대해짚어보기로하자.
44 2. 제주의료서비스산업육성전략과관련쟁점분석 1) 영리법인병원을통한의료산업육성 : 서비스산업육성인가? 혹은토건사업인 가? 제주도가의료산업에관심을갖게된것은제주특별자치도출범준비과정에서의료관광을통한부가가치창출이라는경제부처의제안을수용하면서부터다. 제주의아름다운자연경관과고급의료인프라가맞물리면해외환자유치에있어경쟁력을갖추게될것이고, 이를통해상당한부가가치를창출할수있을것이라는게핵심논리였다. 제주실정상의료관광이라는명함을내밀기위해서는도내의료인프라의대대적혁신이필요한상황이었고, 구체적실천전략으로는자본시장으로부터자본을조달해투자하는영리법인병원허용방안이채택되었다. 이후제주도당국과제주국제자유도시개발센터 (JDC) 등관계기관들은영리법인병원설립허용을제주미래를좌우할핵심과제의하나로지속적으로선전 홍보하면서영리법인병원을지역발전의핵심의제로부각시켜왔다. 여기서한가지주목할만한점은의료관광전문기관들을유치하기위한 헬스케어타운 이라는단지조성계획이다. 제주도남서부중산간산림지역을개발하여투자자에게부지를분양하여의료관련시설을특정지역에집중시켜경쟁력있는전문단지로육성하겠다는전략이다. 의료라는전문서비스산업육성추진계획에서조차 어떻게양질의의료서비스를효율적으로생산하고제공하게할것인가?, 제주의료산업의경쟁력제고방안은무엇인가?, 나아가마케팅전략을어떻게세워나갈것인가? 등에초점을맞추기보다는영리법인병원이라는외부자본조달기전을활용한대규모단지조성및건설사업, 즉토건사업에전력을기울이는양상으로만나아갔다는점이다. 외양은의료서비스산업육성인데사업추진방식은주택단지개발방식그대로다. 영리법인병원만허용해주면서비스질이좋아지고, 해외환자들이몰려들겠느냐? 라는추궁에는관련규제만풀어주면이윤창출을목적으로하는영리법인병원들이다알아서할것이라는간단하면서도무책임한답변으로일관해왔다. 즉, 제주도당국의역할은관련규제를풀고단지를조성하여관련기관을유치하는데까지이고, 나머지는당사자들이알아서할일이며틀림없이성공할것이라는주장이다. 관련하여짚어볼문제는네가지다. 첫째, 영리법인병원허용이후제주에과연투자할병원이있겠는가? 둘째, 신설될영리법인병원이과연좋은병원이겠는가? 셋째, 해외환자유치가기대만큼이루어질것인가? 넷째, 국민건강보험제도등기존의료제도에미칠부정적영향이없겠는가? 이와관련된문제가영리법인병원허용논란의주된쟁점이었다. 2) 제주영리법인병원논란의쟁점분석
45 1 제주에투자할영리법인병원이있겠는가? 2006년 7월제주특별자치도출범과동시에이미제주에외국인영리법인병원은설립이가능하였다. 하지만, 다른경제자유구역과마찬가지로투자실적이전무하고, 현재협의중인곳도하나도없다. 경제자유구역이나제주도에영리법인병원허용을위한입법당시의료관광의시장성이아주좋기때문에규제만풀어주면투자자가줄을설것처럼이야기했지만실제투자실적은전무한상태이다. 아직은중간평가이긴하지만시장성이없기때문이라고봐야한다. 이러한상황에서전망이어두운외국인영리법인병원유치대신에제주도당국은내국인영리법인병원허용론을본격적으로꺼내들었다. 제주에서내국인영리법인병원이허용되면투자할의향을내비치는병원이여럿있고, 아산병원이나삼성병원같은서울의초대형병원의분원을유치할수있으며, 제주도민들도서울에가지않고제주에서치료받을수있는세상이올것이라는논리를펴기시작했다. 투자의향이있다는병원사업자를접촉한도내의료인이전하는바에따르면실제제주에서병원사업을하는데관심이있기보다는제주영리법인병원을자본조달창구로삼아서울등제주이외지역소재의료기관에투자하기위한투자자본을확보하는것이제주영리법인병원에관심을갖는근본이유라고한다. 현재로서는피부, 성형, 치과, 관절수술전문등소규모영리병원들의진출전망밖에는없는것이고, 다른경제자유구역등으로내국인영리법인병원허용범위가확산되거나전국적허용국면에이르면 먹튀 자본이될공산이큰곳들뿐이다. 제주도당국에서는규제만풀리면적극적인유치활동을벌여반드시성과를내겠다고공언하고있다. 하지만, 영리법인병원전국적허용여부가이미공론화된상황이고, 비영리법인병원에도부대사업으로주식회사형태의 MSO 설립을허용해주겠다고공식화한마당에과연제주에투자할병원이있을것인지의문스럽다. 제주도가영리법인병원전국화의물꼬만터주고헛물켜는꼴이될가능성도배제하기어려운상황이다. 2 신설될영리법인병원은과연좋은병원이겠는가? 아직국내에영리법인병원사례가없기때문에외국의경험을토대로유추해볼필요가있다. 영리법인병원의성과는의료보장체계와의관계에서두가지로나누어볼수있다. 영리법인병원이비영리병원이나공공병원과민간이든공공이든의료보험자로부터동일한대우를받는경우이다. 미국이대표적인사례인데, 영리법인병원이든비영리병원이든관계없이개별병원이갖고있는시장지배력
46 (market power) 에따라보험회사로부터받는보상수준이결정된다. 규모와수준이비슷한영리법인병원과비영리병원을비교해보면보험회사로부터비슷한수준의진료비보상을받는것이일반적이다. 수입이비슷하다는뜻이다. 반면, 지출구조를비교해보면, 비영리병원은상당한세금감면혜택을받고있지만영리법인병원은세금감면이없고, 투자자에대한수익배당과주식가치상승의부담으로인력의양과질에서비영리법인병원보다떨어진다. 이로인해기존미국에서이루어진영리법인병원과비영리병원간의성과 (performance) 비교연구를종합해보면영리법인병원의의료서비스질이비영리법인병원에비해떨어지고, 의료비는높다는평가가압도적이다. 반면, 태국이나인도와같이그나라일반국민들에게적용되는의료보장제도와관계없이자국이나인근국가의상류층과장기체류외국인들그리고선진국의료소외계층을상대로병원이자유롭게의료비를결정할수있는나라의영리법인병원들은기존공공병원이나비영리병원보다아주높은의료수준을유지하기도한다. 이러한현상은전국민의료보장제도가갖추어져있지않은개도국, 특히최근에의료관광에두각을나타내고있는나라들에서전형적으로나타나고있는모습이다. 국내에내국인영리법인병원이허용되더라도국민건강보험당연지정제를적용받을것이라는입장을정부당국에서지속적으로이야기하고있는것으로보아향후국내에설립될영리법인병원들도건강보험수가를동일하게적용받게될것이다. 미국과같은조건에서영리법인병원들이새롭게시장에진출한다는뜻이다. 영리법인병원이부담해야할법인세, 이익배당, 주식가치상승을위한인건비부담최소화등으로인해서일반적으로비영리병원이나공공병원에비해양질의서비스제공을위한원가부담여력이적을수밖에없다. 이러한조건에서영리법인병원이비영리병원이나공공병원과경쟁에서살아남을수있는방법은초기의비용부담을감수하고라도지명도높은의사를다수확보하여보다많은환자를끌어들이는방법밖에없다. 이과정에서과잉진료나비급여진료의확대를통해의료수익을높이고의사이외이인력에대한인건비부담을최소화하는길을선택할가능성이크다. 이과정에서왜곡된진료행태가지금보다더만연해지고기존비영리병원과의경쟁이가속화되면서영리법인병원의출현이의료비상승을부치기는요인으로작용할것으로보인다. 서울을중심으로한수도권에영리법인병원이허용된다면이러한양상의확산속도가빠르게전개될공산이크다. 문제는우수의료진확보가지금도쉽지않은상황에있는제주와같은지방이다. 의사의지명도나병원브랜드에의지한경쟁전략이불가능한조건에서영리법인병원이이윤을확보하는동시에양질의서비스제공을위한비용부담을감내할방법이마땅치않다는데있다. 과잉진료혹은비급여진료확대나저비용으로활용가능한개도국의료인력활용에의존할가능성이크다. 결론적으로제
47 주에내국인영리법인병원을허용하더라도제주도당국이주장하는것과같은 좋은병원이들어설가능성은대단히희박한실정이다. 3 해외환자유치가기대만큼이루어질것인가? 내국인환자유치전망이어렵더라도대규모해외환자유치성사가가능하다면헬스케어타운단지조성의성공을기대해볼수있다. 제주도당국이내국인영리법인병원허용명분으로해외환자유치를끝가지고집한것도이때문이다. 태국이나인도와같은나라도의료관광으로 1년에수십만명에서수백만명까지유치한다고하는데제주와같은아름다운경관을갖춘우리가못할이유가없다는것이핵심근거였다. 한마디로표현하면영리법인병원을매개로한의료서비스수출단지조성사업인데, 생산, 유통, 소비가동일한곳에서이루어지는의료서비스특성상소비자인환자가직접이동해야하기때문에내수에미치는파급효과가더크다는점이집중부각되었다. 해외환자유치사업의전망을가늠하기위해서는최근급격하게성장하고있는의료관광 (medical tourism) 시장에대한정확한이해가선행될필요가있다. 최근빠르게성장하고있는의료관광은암에걸린우리네재벌회장님들이치료차미국일류병원을찾아가는의료관광과는전혀다른양상으로발전하고있다. 결론부터이야기하면, 인건비가낮고부대비용이저렴한개도국들이영리법인병원이라는특화된소수기관에자국의우수인력과고가장비를집중하여미국등선진국의료보장소외계층을대상으로양질의수준높은서비스를미국의료비대비 10 30% 수준으로제공하며빠르게성장하고있다는게핵심이다. 초기에입소문에의지해서확산되던것에서이제는텔레비전등언론매체를통해실제사례가소개되고인터넷을통해무수한경험담이전파되는단계를이미넘어섰다. 의료관광소개및알선전문업체가활발히활동하고있으며외래와응급은미국의료기관을이용하고입원치료는태국의영리법인병원을이용하는것을조건으로하는저렴한보험상품이출시되어상당한관심을끄는단계로까지발전하고있다. 태국이나인도의영리병원들이 70년대일본자동차회사들이지엠 (GM) 과포드 (Ford) 에게했던짓을반복할위험이있다 는미국의저명한보건경제학자인라인하트 (Leinhardt) 교수의지적처럼개도국의영리법인병원들이미국내병원들을위협하는상황까지발전하고있다 29). 또한, 개도국영리법인병원들은저렴한양질의서비스를무기로선진국의료보장소외계층이외에도중동이나러시아등의료보장제도와의료인프라가취약한나라의일부부유층들까지시장을넓혀나가고있다.
48 이들시장은양질의서비스를기본조건으로한 가격경쟁 구조이다. 누가더양질의서비스를보다저렴한가격으로내놓을수있는가에따라경쟁력이결정된다. 서비스질은기본조건이고, 가격이경쟁력의관건이라는점이다. 의료관광을떠나는미국인들이세계최고의병원들이미국에있다는것을몰라서멕시코국경을넘고, 태국이나인도행비행기에몸을싣는것이아니라는사실이이를단적으로대변한다. 97년아시아외환위기이전까지만해도동남아의료관광시장을주도하던싱가폴이 2000년대초반저렴한인건비, 부대비용, 관광인프라를무기로빠르게부상한태국에주도권을넘겨준이유도, 최근에의료관광강국으로빠르게성장하고있는인도가갖고있는잠재력도여기에있다. 물론선진국의료보장소외계층을유인하기위해영리법인병원에투자유치권한과자율적인의료비를결정권을부여하고, 자국의일반국민들이이용하는공공병원간에차별화정책을인정하고있는태국이나인도와같은나라에문제가없는것은아니다. 우수인력이영리법인병원에몰리면서기존공공병원의인력수급이어렵고질적수준이떨어진다는문제제기가있지만그사회내양심적일부의비판적목소리에그칠뿐대세에큰영향은없어보인다 30). 우리나라가 70 80년대제조업노동자의저렴한인건비에의지해경제성장의발판을이룬것처럼, 고수익이보장만된다면어디든투자할준비가되어있는넘쳐나는자본과발달된항공운송인프라를기반으로태국이나인도와같은나라들이저렴한인건비와부대비용을기반으로외화벌이를하고있는셈이다. 이제우리나라의의료관광경쟁력에대해짚어보자. 병원서비스원가의절반가량이인건비인데, 병원서비스노동자임금비교의근사치로제조업노동자평균임금을비교해보면 2003년한국제조업노동자월평균인건비를 100으로보면, 태국은 9.6%, 인도는 1.4% 불과하다 31). 우리나라가간호사 1명을쓸비용이면태국은 10명, 인도는 50명을쓸수있다는계산이나온다. 그리고기존국내병원들이선진국이나태국, 인도등의영리법인병원에비해매우적은인력을활용하여서비스를제공하고있다는점과국내의높은부대비용을고려하면태국이나인도와경쟁이어렵다. 국내신발산업, 섬유산업이중국이나동남아에밀리는것과똑같은이치이다. 국내에의료관광실상이잘못알려진부분과 의료 라는첨단의이미지때문에쉽게수긍하기어려운논리일수있겠으나, 최근부상하고있는의료관광시장의성공비결을곰곰이생각해보면쉽게이해할수있을것이다. 한마디로우리나라의의료관광성공가능성은그리높지않다. 그런데, 왜국 30) Garud, A. D., Medical tourism and its impact on our healthcare, National Medical Journal of India. 2005;18(6):318-319 31)
49 내에서는해외환자유치사업에대한기대가이렇게높은것일까? 싱가폴의료관광사례가본격적으로소개된 2003년당시만해도국내 외적으로의료관광실상에대한정확한이해가일천한시절이었다. 의료를통해외화벌이를할수있다는사실에서영감을얻어의료기술수준에비해만족도가낮은체감서비스의고급화만이루어진다면우리도충분히승산이있다는단순한사고가뿌리깊게자리를잡았고, 이를기반으로경제자유구역, 제주도의영리법인병원설립허용, 해외환자유인알선허용등정책으로구체화되는과정에서확대재생산되었기때문이다. 국내외문헌을통해의료관광실상에대한소개가본격화된것도 2006년말부터이었기에의료관광에대해잘몰랐던탓이가장크다고하겠다 32)33). 제주에서도 2008년제주영리법인병원허용논란과 2009년도의회동의과정에서의료관광실체에대한문제가주된논쟁거리였다. 제주도가의료관광의경쟁력을확보할수근거와구체적방안은무엇인가?, 향후시장전망에대한구체적전망자료라도있는가? 에대해제주도당국과찬성론자들은영리법인병원이들어서면해외환자들이들어올것이라는이야기만앵무새처럼반복할뿐이었다. 4 국민건강보험제도등기존의료제도에미칠부정적영향이없겠는가? 영리법인병원허용이기존국내의료제도에미칠영향과관련한핵심쟁점은의료비인상과건강보험제도의지속가능성여부두가지다. 과잉진료나비급여진료로인한의료비상승은일반인들도쉽게수긍하는부분이니굳이언급할필요는없을것이다. 문제는현시점에서건강보험제도유지의핵심인당연지정제도에미칠영향이다. 2002년건강보험당연지정제위헌소송에대해헌법재판소판결문의관련대목부터살펴보자. 일정비율의의료기관에게일반의 ( 一般醫 ) 로서진료할수있는예외를허용한 다면, 의료공급시장의자유경쟁에서살아남기힘든의료기관은건강보험에편 입되기를원할것이고, 보다양질의의료행위를제공할수있는경쟁력있는 의료기관이나의료인은요양기관으로서의지정에서벗어나일반의로서활동하 게되리라는점이쉽게예상된다. 이렇게되면보험진료는결국 2 류진료로전 락하고, 그결과다수의국민이고액의진료비를지불해야하는일반진료를선 호하게되고, 이는중산층이상의건강보험의탈퇴요구와맞물려자칫의료보 험체계전반이흔들릴위험이있다. 따라서강제지정제의예외를허용한다면, 32) 33)
50 의료보장체계의원활한기능확보가보장될수없다는판단이가능하고, 입법 자의이러한예측이명백히잘못되었다고할수없으므로, 강제지정제에대한 예외를허용하지않은것은최소침해의원칙에위반되지않는다. 문제는영리법인병원이라는주식회사병원이생산하는서비스의생산범위와가격을건강보험이라는제도를통해하나하나규제하는것이헌법의기본정신에위배되지않는다고할수있겠느냐는것이다. 대형마트의영업시간규제도위헌소송때문에어렵다는게행정부수장의판단이라는점을비교해보면쉽게답을얻을수있을것이다. 초기에영리법인병원은건강보험을자양분삼아성장해야하기에초기부터위헌소송이제기되지는않겠지만영리법인병원의양과규모가일정수준이상성장하고민간의료보험활성화가어느정도진전되면행정부의어떠한조치없이도위헌소송을통해건강보험당연지정제의틀을벗어날수있을것이다. 결론은행정당국이영리법인병원을허용하면서건강보험당연지정제를고수하겠다는주장은앞뒤가맞지않는주장이라는점이다. 이러한반론에대한영리법인병원허용을주장하는도당국의주장은대통령이직접당연지정제폐지는없다고수차례공언해왔다는점과당연지정제폐지를우리국민들이그냥지켜만보지않을것이라는정치적판단으로갈음해왔을뿐영리법인병원의위헌소송이나다음정부에서의정책변화가능성에대해서는구체적으로대응하는것을보지못하였다. 3. 제주영리법인병원이후의전망과과제 OECD 주요국가중민간비영리병원 (not-for-profit private hospital) 의비중이높은네덜란드, 캐나다, 일본, 한국을제외하고는영리법인병원의설립이허용되어있다. 영리법인병원이허용된나라라고해서보편적의료보장체계가흔들리거나붕괴된것도아니다. 영리법인병원이허용된보건의료체계의제도적맥락과보편적의료보장체계에대한사회적합의와신뢰에따라결정될문제라고보는게보다객관적이고정확한해석일것이다. 문제는우리나라보건의료체계의현실에서영리법인병원을수용한이후에도건강보험제도틀의훼손없이안정적인의료비관리가가능하겠는가에대해자신하기어렵다는데있다. 병원의 90% 가이윤추구경향이강한민간병원이고, 병원간경쟁이심화되면서대다수민간병원들이건강보험이아닌민간보험과의자율적수가계약을통해보다높은수준의보상을희망하는상황에서신규로진입할영리법인병원허용이안정적으로건강보험제도에머물기만을바란다는것은지나치게순진한사고일뿐이다. 참여정부시절부터의료서비스산업선진화
51 방안의하나로줄기차게제기되고있고, 실제일부보험회사를중심으로의료보험시장에본격적으로뛰어들어건강보험과경쟁하거나대체하는시스템을검토하고있는상황이다. 실제건강보험공단이보유한개인질병정보의공사보험공유를허락하여, 민간의료보험회사들이건강보험과전면적으로경쟁할수있는상품출시가가능한능력을갖추게되면영리법인병원을비롯한상당수의료기관들이민간의료보험과의자율계약을선호할가능성이높다. 이정도까지상황이발전되면건강보험제도의축소나존폐에대한근본적문제제기가이루어질것이고, 아주빠른속도로미국과같은의료제도로변화하는것이불가피할전망이다. 4. 나오며 제주영리법인병원허용건은구체적입법단계에들어섰다. 그리고 11월이면영리법인병원전국적허용여부를둘러싼치열한논쟁이예고되어있다. 2005년부터시작된제주영리법인병원논쟁과논란의과정에서주요쟁점의대부분이다루어졌다. 그러나제주도를비롯한정부당국은설정된정책을경제활성화를명분으로밀어붙이려고만할뿐세부추진내용의문제점과정책추진이후초래될부작용에대해서는귀를기울이지않고있다. 더욱안타까운것은지방정부일수록의료의문제를의료시장이나의료서비스를중심으로접근하지않고의료를매개로한지역개발측면에서만접근하고있다는점이다. 그러다보니이미수립된정책의집행을위한단순한주장과명분만나열할뿐근거에기초한합리적대화와논쟁, 새로운대안의모색이이루어지지못한점이무척이나아쉽다. 오늘 11월중앙정부차원에서영리법인병원허용여부와허용범위를결정한다고한다. 또한, 이번정기국회에서는비영리법인병원에부대사업으로주식회사형태의병원경영지원회사를허용하는법안개정이처리될예정이다. 그리고내년상반기국회에서는제주에내국인영리법인병원을허용하는법안논의가이루어질가능성이크다. 하나하나가기존의료제도와국민건강보험제도에미칠파장이만만치않은내용들이다. 남은시간은많지않지만, 우리사회의진지한대화와고민을기대해본다.