무배당엔젤어린이보험 ( 보장성 )
` 한눈에보는보험약관 보험약관이란? 보험약관은가입하신보험계약에대해보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리 의무를규정한중요한내용입니다. 따라서전체적인구성을먼저이해하시고중요한사항을반드시설명받으시기바랍니다. 특히, 보험금의지급사유나보험료납입등중요한사항에대한자세한설명이담겨있으니반드시확인하시고필요시참조하시기바랍니다. 본약관의구성 개인신용정보제공, 이용에대한고객권리안내 가입자유의사항가입하신보험계약의유의할사항에대해설명합니다. 주요내용요약서가입하신보험계약에관련된중요한사항을요약해서설명합니다. 보험용어해설약관에서일반적으로사용되고있는보험용어에대해설명합니다. 보험계약관련교부서류안내계약체결시계약자에게교부하는서류에대해안내합니다. 보험금청구및지급절차약관에서정하는보험금지급사유가발생하여회사에보험금을청구할때청구방법및지급절차에대해안내합니다. 주요민원사례 주로발생하는민원에대해사례와함께설명합니다. 약관조항안내상황에따른필요한약관조항을모았습니다. 상품코드 보험약관보험약관은주계약약관과특약약관으로구성되어있습니다. 주계약약관에는보험계약에공통으로적용되는중요한사항이기재되어있으며, 이는특약약관에도준용되고있으므로꼼꼼히내용을읽어보시기바랍니다. 기타 당사홈페이지 (www.myangel.co.kr) 상품공시실에보험약관이공시되어있으니, 가입하신보험상품내용이궁금하시거나약관을분실하셨을경우편리하게이용하시기바랍니다.
` 개인신용정보제공, 이용에대한고객권리안내 (1) 금융서비스이용범위 가. 고객의개인신용정보는고객이동의한활용목적만으로사용되며, 제휴회사등에대한정보의제공 활용동의여부와관계없이금융서비스를이용하실수있습니다. 나. 고객은영업장, 인터넷등다양한채널을통하여금융거래를체결하거나금융서비스를제공받는과정에서금융회사가본인의개인신용정보 (' 본인정보 ') 를제휴 부가서비스등을위해제휴회사등에제공및금융상품소개, 구매권유 ( 이하 ' 마케팅 ') 목적으로이용하는것에대한동의를하지않는경우에도금융거래를체결하거나금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 이러한정보의제공 활용에동의하지않으시는경우에는제휴 부가서비스및신상품서비스등을제공받지못할수있습니다. (2) 신용정보의이용및보호에관한법률 상의고객권리 가. 본인정보의제 3 자제공사실통보요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 35 조에따라금융회사가본인정보를전국은행연합회, 신용조회회사, 타금융회사등제 3 자에게제공할경우제공한본인정보의주요내용등을통보요구할수있습니다. 나. 금융거래거절근거신용정보고지요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 36 조에따라금융회사가전국은행연합회, 신용조회회사등으로부터제공받은연체정보등에근거하여금융거래를거절 중지하는경우에는그거절 중지의근거가된신용정보, 동정보를제공한기관의명칭, 주소, 연락처등을고지해줄것을금융회사 ( 당사 ) 에요구할수있습니다. 다. 본인정보의제 3 자제공및마케팅목적의전화등의중단요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 37 조에따라가입신청시동의를한경우에도본인정보를제 3 자에게제공하는것및당해금융회사가마케팅목적으로본인에게연락하는것을전체또는사안별로중단시킬수있습니다. 다만, 고객의신용도등을평가하기위해서전국은행연합회또는신용조회회사등에제공하는것에대해서는중단시킬수없습니다. 1 동의철회권고객이회사가본인정보를제 3 자에게제공하는것을중지하도록요청하는권리입니다. 단, 금융거래를체결한금융회사에대한본인정보활용중단및개인신용평가를위한신용정보집중기관, 신용정보회사, 업무위탁사등에대한정보제공동의철회는제한됩니다. 2 연락중지청구권 (Do-not Call) 제도고객이회사가본인정보를제 3 자에게제공하는것을중지하도록요청하는권리입니다. 단, 금융거래를체결한금융회사에대한본인정보활용중단및개인신용평가를위한신용정보집중기관, 신용정보회사, 업무위탁사등에대한정보제공동의철회는제한됩니다.
` 개인신용정보제공, 이용에대한고객권리안내 3 신청방법 - 방문 : 동양생명 CS 센터및고객창구에서신청 - 인터넷 : www.myangel.co.kr 로신청 - 전화 : 엔젤컨택센터 1577-1004 로유선신청 신청자제한 - 신청은신용정보주체 ( 계약자또는대출신청인 ) 에한함.( 배우자, 가족등제 3 자는신청불가 ) - 신규거래고객은계약체결일로부터 3 개월간은신청하실수없습니다. 신용정보의제공 조회 이용및위권리행사와관련하여불편하신사항이있는경우에는아래로연락하시기바랍니다. 라. 조회 열람및정정 삭제청구고객은 CS 센터, 동양생명엔젤컨택센터 1800-1004, 1577-1004, 인터넷홈페이지이용의방법으로본인임을확인받아저희회사가보유하고있는고객님의정보를제공또는열람을청구할수있으며, 이경우회사는서면, 전자문서, 인터넷홈페이지사이버창구를통하여제공또는열람할수있도록조치하여드립니다. 제공또는열람한고객님의정보가사실과다른경우에는정정 삭제를요구하실수있으며, 이경우회사는정정 삭제청구가정당한사유가있다고인정되면지체없이해당신용정보의제공 이용을중단한후사실인지를조사하여적의조치한후그처리결과를 7 일이내에알려드립니다. ( 다만, 법률에특별한규정이있는경우, 다른사람의생명 신체를해할우려가있거나다른사람의재산과그밖의이익을부당하게침해할우려가있는경우등에는열람 정정 삭제가제한또는거절될수있음 ) 고객은신용정보회사등이보유하는본인정보의열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우이의정정요구및정정처리결과에이의가있는경우금융위원회에시정요청이가능합니다. 마. 본인정보의무료열람요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 39 조에따라본인정보를개인신용평가회사 ( 한국신용정보, 한국신용평가정보, 코리아크레딧뷰로등 ) 를통하여연간일정범위내에서무료로확인할수있습니다. 자세한사항은각신용조회회사에문의하시기바랍니다. - 한국신용정보 : 02-2122-4000 / www.nice.co.kr - 한국신용평가정보 : 02-3771-1000 / www.kisinfo.com - 코리아크레딧뷰로 ( 주 ) : 02-708-1000 / www.allcredit.co.kr
` 개인신용정보제공, 이용에대한고객권리안내 (3) 신용정보의제공 조회 이용및위권리행사와관련하여불편하신사항이있는경우에는아래로연락하시기바랍니다. * 당사신용정보관리 보호인 - 전화 : 02-728-9135 - 주소 : 서울시종로구종로 33 * 협회개인정보보호인연락처 - 전화 : 02-2262-6600 - 주소 : 서울시중구중구충무로 3 가 60-1 극동빌딩 16 층 * 금융감독원 - 전화 : 국번없이 1332 - 주소 : 서울시영등포구여의도동 27 번지
` 가입자유의사항 보험계약을하려고하는데특별히조심해야할점은 아닙니다. 보험계약을체결할때에는반드시유의해야할사항들이있어요. 음.. 그럼저랑같이알아볼까요? 아.. 정말요?? 어떤것들이있을까요? 네좋아요!! 좋아요!! 빨리알려주세요!! 보험계약을할때에는다음을꼭기억해주세요. 첫째, 계약체결시자필서명이필요합니다. 자필서명을하지않았을경우, 보장을받지못할수도있어요. 둘째, 계약전알릴의무를꼭지켜주세요. 만약사실과다르게알린경우에는계약이해지되거나보장이제한될수있어요. 기타사항은주계약및특약의가입자유의사항의세부항목을참고해주세요!
` 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등은보험설계사등에게말로써알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지할때해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지할때에는적립금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다. 특정질병을보장하는보험은약관이나별표에나열되어있는질병만보험금을지급합니다. 암진단일이계약일로부터일정기간 (1년) 이내인경우보험금이삭감될수있습니다. 2종 ( 분할페이백형 ) 에서월납의경우, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의확정지급분 ( 연간 12회 ) 중미지급된금액은보험수익자의요청에따라평균공시이율을연단위복리로할인한금액을일시에지급받을수있습니다. 다만, 보험료를산출할때적용하는이율 을연단위복리로할인하여계산한금액과비교하여더큰금액을일시금으로지급합니다.
` 주요내용요약서 1. 자필서명보험계약자와피보험자가계약을체결할때자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 계약전알릴의무보험계약자또는피보험자는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명을하셔야합니다. 특히, 보험설계사에게알린사항은효력이없으며, 전화등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 3. 계약의무효다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보장하는계약에서피보험자의서면동의를얻지않은경우 - 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. - 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 4. 청약철회보험계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에다음중한가지에해당하는때를제외하고청약을철회할수있습니다. 청약을철회한경우회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에이미납입한보험료를돌려드립니다. - 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약 - 청약을한날부터 30 일을초과한경우 5. 계약취소청약할때약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명을하지않은경우, 보험계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다.
` 주요내용요약서 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항보험계약자가제 2 회이후보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날로함 ) 으로정하고, 그때까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약을해지합니다. ( 예시 ) 보험료의납입연체및계약의해지 7. 계약의소멸 이보험계약은피보험자의사망등으로보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. 8. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다.
` 보험용어해설 1. 보험약관생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 2. 보험증권보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게교부하는증서 3. 보험계약자보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 4. 피보험자보험사고발생의대상이되는사람 5. 보험수익자보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 6. 보험료보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액 7. 보험금피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 8. 보험기간보험계약에따라보장을받는기간 9. 보장개시일보험회사의보험금지급의무가시작되는날 10. 보험가입금액보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험계약자가보험료를선택하는보험에서는보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 11. 책임준비금장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액 12. 해지환급금계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액
` 보험계약관련교부서류안내 ㆍ ' 계약전 ' 과 ' 계약후 ' 계약자에게교부하는서류는다음과같습니다. ㆍ교부받은서류를확인하시고, 수령하지못한경우에는담당 FC 또는동양생명엔젤컨택센터 (1577-1004, 1800-1004) 로문의하여주시기바랍니다. 1. 계약전교부서류 상품설명서보험약관계약자보관용청약서운용설명서 다만, 운용설명서는변액보험가입시에만교부됩니다. 2. 계약후교부서류 보험증권
` 보험금청구및지급절차 1. 보험금의청구방법 ㆍ보험금청구사유에해당하는구비서류를준비하셔서가까운지점또는고객센터를방문하거나, 담당 FC/ 우편 / 인터넷 / 모바일 /FAX 등을통하여접수하실수있습니다. ㆍ구비서류는홈페이지 (www.myangel.co.kr) 또는동양생명엔젤컨택센터 (1577-1004, 1800-1004) 에서관련내용을확인하실수있습니다. 구분사망장해진단 입원 / 통원수술 / 골절 실손 지점또는고객센터방문 / 우편 인터넷 / 모바일 / FAX 다만, 인터넷 / 모바일 /FAX 접수의경우접수가능금액등의제한사유가있을수있으니청구유형별로세부내역을확인하시기바랍니다. 2. 보험금의지급절차 보험금청구접수후심사가불필요한경우 STEP 1 접수 고객창구 STEP 2 현장확인여부심사 보험심사팀 ( 심사자 ) STEP 3 현장확인 심사전문회사 ( 방문심사자 ) STEP 4 지급여부심사 보험심사팀 ( 심사자 ) STEP 5 심사결과안내 고객창구 현장확인여부심사후현장확인이불필요한경우 ㆍ회사는보험금청구서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 또한, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급함이원칙이나, 이보다늦어질경우에는지급지연에대한이자를지급합니다 ( 다만, 의료기관등에대한회사의서면조사요청에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지지급지연이자가지급되지않습니다 ). ㆍ위내용은계약체결시점을기준으로작성되었으며, 보험금의청구방법및지급절차등은추후변경될수있습니다. ㆍ따라서, 보험금청구시점에홈페이지 (www.myangel.co.kr) 또는동양생명엔젤컨택센터 (1577-1004, 1800-1004) 에서관련내용을반드시확인하시기바랍니다.
` 주요민원사례 l 사례 1 유형사례유의사항 해지환급금과소관련목돈을마련코자금융상품을알아보던 A 고객은설계사 B 로부터 저축보험을가입권유받음. 설계사 B 는 A 고객에게 저축보험은매월 만원씩 5 년만납입하면 5 년뒤에는원금뿐만아니라은행수익률보다훨씬높은이자를수령할수있다고설명을하였고 A 고객은청약서에서명함. 5 년이경과된시점에서해지환급금을확인하던중최초안내받았던내용과는달리원금손실이발생한다는것을알고민원을제기함. 보험계약은은행의저축과달리납입한보험료중일부는다른계약자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사의운영에필요한경비로사용되어해지환급금이납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. l 사례 2 유형사례유의사항 계약전알릴의무위반관련 A 고객은설계사 B 에게상품에대해상담후 건강보험을가입하려던중 3~4 개월전잠깐혈압이높아져검사등으로 3 일정도입원한것이생각나설계사에게확인하였으나, 문제될것이없다고하여청약서에작성하지않고계약체결을함. 얼마후고혈압으로병원에입원하여퇴원후보험금을청구하였으나, 계약전알릴의무위반이라며보험계약이해지되어민원을제기함. 보험계약성립에있어청약관련서류의작성은본인 ( 계약자, 피보험자 ) 이직접작성하여야하며, 건강사항등의작성도동일합니다. 보험은일반임상의학과는다르게장기적인관점에서발생위험을평가하므로, 경미한이상이라고하더라도가입여부에영향을미칠수있어만약실수, 고의등으로누락할경우보험계약은해지될수있습니다.
` 약관조항안내 구분보험상품선택및상품설명청약서작성보험계약체결보험료의납입보험사고발생및보험금청구보험금지급심사및보험금지급 약관조항가입목적에맞는보험상품을선택하신후, 보험안내자료를교부받고주요사항에대해서충분한설명을들으시기바랍니다. 제 23 조약관교부및설명의무등보험가입을위해서는청약서를작성하여야하며, 청약서작성시에는계약전알릴의무, 피보험자의서면동의, 자필서명을지켜주셔야합니다. 제 18 조계약전알릴의무제 24 조계약의무효회사는청약을받고제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 건강진단을받는계약은진단일 ( 재진단의경우최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙여부를결정하게되며, 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙한것으로인정됩니다. 제 21 조보험계약의성립보험계약은계약자의청약에대한회사의승낙으로성립되나, 제 1 회보험료를납입해야회사의보장이개시됩니다. 또한, 제 2 회이후의보험료는계약자가납입하기로약속한날까지납입하여야하며, 납입연체로해지시부활 ( 효력회복 ) 을통해보험계약을해지이전의상태로되돌릴수있습니다. 제 29 조제 1 회보험료및회사의보장개시제 30 조제 2 회이후보험료의납입제 33 조 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 ) 보험계약유지중가입한보험상품약관상의보험사고발생시보험금청구에필요한서류를구비하시고보험금을청구하시기바랍니다. 제 9 조보험금의지급사유제 13 조보험금등의청구고객님이보험금을청구한날부터 3 영업일이내에 ( 단, 조사나확인이필요한경우에는 10 영업일이내 ) 에지급해드리고부득이지급이어려운경우에는그구체적인사유에대하여알려드립니다. 제 14 조보험금등의지급절차
` 상품코드 무배당엔젤어린이보험 ( 보장성 ) 구분 1 형 ( 암보장형 ) 보장형 상품코드 1 종 ( 만기환급형 ) F79121AF4 2 종 ( 분할페이백형 ) F79221AF4 F79321AF4 3 종 ( 일시페이백형 ) F79421AF4 F79521AF4 구분 상품코드 1 종 ( 만기환급형 ) 태아형어린이형 F79621AF7 F79721AF7 무배당엔젤어린이보험 ( 보장성 ) 2 형 ( 종합보장형 ) 보장형 2 종 ( 분할페이백형 ) 태아형어린이형 F79821AF7 F79921AF7 3 종 ( 일시페이백형 ) 태아형어린이형 F71A21AF7 F71B21AF7 구분 상품코드 무배당엔젤어린이보험 ( 보장성 ) 적립형 F71C21DH9
` 목차 무배당엔젤어린이보험 ( 보장성 ) 1 형 ( 암보장형 ) 약관... 1 1 종 ( 만기환급형 ), 2 종 ( 분할페이백형 ), 3 종 ( 일시페이백형 )... 1 제 1 관목적및용어의정의... 1 제 1 조 목적... 1 제 2 조 용어의정의... 1 제 3 조 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정... 2 제 4 조 제자리암 의정의및진단확정... 3 제 5 조 경계성종양 의정의및진단확정... 3 제 6 조 뇌출혈 의정의및진단확정... 3 제 7 조 급성심근경색증 의정의및진단확정... 3 제 8 조 말기신부전증 의정의및진단확정... 4 제 2 관보험금의지급... 4 제 9 조 보험금의지급사유... 4 제 10 조 보험금지급에관한세부규정... 4 제 11 조 보험금을지급하지않는사유... 6 제 12 조 보험금지급사유의발생통지... 6 제 13 조 보험금등의청구... 6 제 14 조 보험금등의지급절차... 7 제 15 조 주소변경통지... 8 제 16 조 보험수익자의지정... 8 제 17 조 대표자의지정... 8 제 3 관계약자의계약전알릴의무등... 8 제 18 조 계약전알릴의무... 8 제 19 조 계약전알릴의무위반의효과... 9 제 20 조 사기에의한계약... 10 제 4 관보험계약의성립과유지... 10 제21조 보험계약의성립... 10 제22조 청약의철회... 10 제 23 조 약관교부및설명의무등... 11 제24조 계약의무효... 12 제 25 조 계약내용의변경등... 12 제 26 조 보험가입금액의자동증액... 13 제 27 조 보험나이등... 13 제28조 계약의소멸... 13 제 5 관보험료의납입... 14 제 29 조 제 1 회보험료및회사의보장개시... 14 제 30 조 제 2 회이후보험료의납입... 15 제 31 조 보험료의자동대출납입... 15 제 32 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지... 15
` 제 33 조 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 )... 16 제 34 조 강제집행등으로인하여해지된계약 의특별부활 ( 효력회복 )... 16 제 6 관계약의해지및해지환급금등... 17 제 35 조 계약자의임의해지... 17 제 36 조 중대사유로인한해지... 17 제 37 조 회사의파산선고와해지... 17 제 38 조 해지환급금... 17 제 39 조 보험계약대출... 17 제 40 조 배당금의지급... 18 제 7 관분쟁의조정등... 18 제41조 분쟁의조정... 18 제 42 조 관할법원... 18 제 43 조 소멸시효... 18 제44조 약관의해석... 18 제 45 조 회사가제작한보험안내자료등의효력... 19 제46조 회사의손해배상책임... 19 제 47 조 개인정보보호... 19 제 48 조 준거법... 19 제 49 조 예금보험에의한지급보장... 19 ( 별표 1)... 20 보험금지급기준표... 20 ( 별표 1-1)... 22 보험금을지급할때의적립이율계산... 22 ( 별표 2)... 24 장해분류표... 24 < 붙임 >... 45 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표... 45 ( 별표 3)... 47 재해분류표... 47 ( 별표 4)... 48 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표... 48 ( 대장점막내암, 기타피부암및갑상선암제외 )... 48 ( 별표 5)... 49 고액치료비관련암분류표... 49 ( 별표 6)... 50 제자리의신생물분류표... 50 ( 대장점막내암제외 )... 50 ( 별표 7)... 51 행동양식불명또는미상의신생물분류표... 51 ( 별표 8)... 52 뇌출혈분류표... 52 ( 별표 9)... 53 급성심근경색증분류표... 53
` [ 무배당엔젤어린이보험 ( 보장성 )2 형 ( 종합보장형 ) 약관 / 태아형, 어린이형 ]... 54 1 종 ( 만기환급형 ), 2 종 ( 분할페이백형 ), 3 종 ( 일시페이백형 ),... 54 제 1 관목적및용어의정의... 54 제 1 조 목적... 54 제 2 조 용어의정의... 54 제 3 조 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정... 55 제 4 조 제자리암 의정의및진단확정... 56 제 5 조 경계성종양 의정의및진단확정... 56 제 6 조 뇌출혈 의정의및진단확정... 56 제 7 조 급성심근경색증 의정의및진단확정... 57 제 8 조 말기신부전증 의정의및진단확정... 57 제 9 조 5 대장기이식수술 의정의... 57 제 10 조 재생불량성빈혈 의정의및진단확정... 57 제 11 조 중대한화상및부식 의정의및진단확정... 57 제 12 조 인슐린의존당뇨병 의정의및진단확정... 58 제 13 조 중증세균성수막염 의정의및진단확정... 58 제 14 조 조혈모세포이식수술 의정의... 58 제 15 조 양성뇌종양 의정의및진단확정... 59 제 16 조 중대한재해수술 의정의... 59 제 17 조 어린이 청소년주요질환 의정의및진단확정... 59 제 18 조 어린이 청소년생활질환 의정의및진단확정... 60 제 19 조 화상 의정의및진단확정... 60 제 20 조 수술 의정의와장소... 60 제 21 조 입원 의정의와장소... 60 제 22 조 중환자실 (Intensive Care Unit, 집중치료실또는집중강화치료실 ) 의정의... 61 제 23 조 응급실 의정의와장소... 61 제 24 조 응급환자 및 비응급환자 의정의... 61 제 25 조 재해골절 ( 치아파절제외 ) 의정의및진단확정... 61 제 26 조 깁스 (Cast) 치료 의정의... 61 제 27 조 강력범죄 폭력사고 의정의... 62 제 28 조 자전거, 교통재해 및 자전거탑승중교통재해 의정의및진단기준... 62 제 29 조 특정선천이상 의정의및진단확정... 62 제 30 조 주산기질환 의정의및진단확정... 62 제 2 관보험금의지급... 63 제 31 조 보험금의지급사유... 63 제 32 조 보험금지급에관한세부규정... 64 제 33 조 보험금을지급하지않는사유... 69 제 34 조 보험금지급사유의발생통지... 69 제 35 조 보험금등의청구... 69 제 36 조 보험금등의지급절차... 70 제37조 보험금받는방법의변경... 71 제 38 조 주소변경통지... 71 제 39 조 보험수익자의지정... 71
` 제 40 조 대표자의지정... 71 제 3 관계약자의계약전알릴의무등... 72 제 41 조 계약전알릴의무... 72 제 42 조 계약전알릴의무위반의효과... 72 제 43 조 사기에의한계약... 73 제 4 관보험계약의성립과유지... 73 제44조 보험계약의성립... 73 제45조 청약의철회... 73 제 46 조 약관교부및설명의무등... 74 제47조 계약의무효... 75 제 48 조 계약내용의변경등... 75 제 49 조 보험가입금액의자동증액... 76 제 50 조 보험나이등... 76 제51조 계약의소멸... 76 제 5 관보험료의납입... 77 제 52 조 제 1 회보험료및회사의보장개시... 77 제 53 조 제 2 회이후보험료의납입... 78 제 54 조 보험료의자동대출납입... 78 제 55 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지... 78 제 56 조 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 )... 79 제 57 조 강제집행등으로인하여해지된계약 의특별부활 ( 효력회복 )... 79 제 6 관계약의해지및해지환급금등... 80 제 58 조 계약자의임의해지... 80 제 59 조 중대사유로인한해지... 80 제 60 조 회사의파산선고와해지... 80 제 61 조 해지환급금... 80 제 62 조 보험계약대출... 81 제 63 조 배당금의지급... 81 제 7 관분쟁의조정등... 81 제64조 분쟁의조정... 81 제 65 조 관할법원... 81 제 66 조 소멸시효... 81 제67조 약관의해석... 81 제 68 조 회사가제작한보험안내자료등의효력... 82 제69조 회사의손해배상책임... 82 제 70 조 개인정보보호... 82 제 71 조 준거법... 82 제 72 조 예금보험에의한지급보장... 82 태아가입특칙 ( 胎兒加入特則 )... 82 제73조 특칙의적용... 83 제 74 조 피보험자... 83 제 75 조 출생통지... 83 제 76 조 유산( 流産 ) 또는사산 ( 死産 ) 시의처리... 83
` 제 77 조 복수( 複數 ) 출생의경우... 83 제 78 조 보험금지급기준적용나이... 84 제 79 조 출생전보험금지급사유발생... 84 제 80 조 계약나이의계산특례 ( 特例 )... 84 제 81 조 보험료정산및정산이후납입에관한사항... 84 ( 별표 1)... 85 보험금지급기준표... 85 ( 별표 1-1)... 91 보험금을지급할때의적립이율계산... 91 ( 별표 2)... 93 장해분류표... 93 < 붙임 >... 114 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표... 114 ( 별표 3)... 116 재해분류표... 116 ( 별표 4)... 117 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표... 117 ( 대장점막내암, 기타피부암및갑상선암제외 )... 117 ( 별표 5)... 118 고액치료비관련암분류표... 118 ( 별표 6)... 119 제자리의신생물분류표... 119 ( 대장점막내암제외 )... 119 ( 별표 7)... 120 행동양식불명또는미상의신생물분류표... 120 ( 별표 8)... 121 뇌출혈분류표... 121 ( 별표 9)... 122 급성심근경색증분류표... 122 ( 별표 10)... 123 재생불량성빈혈 ( 기타무형성빈혈 ) 분류표... 123 ( 별표 11)... 124 " 중대한화상및부식 " 의정의... 124 ( 별표 12)... 125 인슐린의존당뇨병분류표... 125 ( 별표 13)... 126 세균성수막염분류표... 126 ( 별표 14)... 127 양성뇌종양분류표... 127 ( 별표 15)... 128 어린이 청소년주요질환분류표... 128 ( 별표 16)... 130 어린이 청소년생활질환분류표... 130
` ( 별표 17)... 134 화상분류표... 134 ( 별표 18)... 135 1~5 종수술분류표... 135 ( 별표 19)... 143 질병및재해분류표... 143 ( 별표 20)... 144 재해골절 ( 骨折 )( 치아파절제외 ) 분류표... 144 ( 별표 21)... 145 교통재해분류표... 145 ( 별표 22)... 146 특정선천이상분류표... 146 ( 별표 23)... 149 주산기질환분류표... 149 ( 별표 24)... 151 응급의료에관한법률시행규칙제 2 조 ( 응급환자 )... 151 무배당엔젤어린이보험 ( 보장성 ) 적립형약관제 1 관목적및용어의정의... 152 제1조 목적... 152 제 2 조 용어의정의... 152 제 2 관보험금의지급... 154 제 3 조 보험금의지급사유... 154 제 4 조 보험금지급에관한세부규정... 154 제 5 조 보험금을지급하지않는사유... 154 제 6 조 보험금지급사유의발생통지... 154 제 7 조 보험금의청구... 154 제 8 조 보험금등의지급절차... 155 제 9 조 보험금받는방법의변경... 156 제 10 조 보험수익자의지정... 156 제 4 관보험계약의성립과유지... 156 제 11 조 적립형계약으로의전환... 156 제 12 조 적립형계약으로의적립액이전... 156 제 13 조 계약내용의변경등... 156 제14조 계약의소멸... 157 제 5 관보험료의납입... 157 제 15 조 보험료의납입... 157 제 6 관계약의해지및해지환급금등... 158 제 16 조 계약자의임의해지 및 피보험자의서면동의철회권... 158 제 17 조 해지환급금... 158 제 18 조 공시이율의적용및공시... 158 제 19 조 중도인출에관한사항... 158 제 7 관기타사항... 159 제20조 보장형계약의약관준용... 159
` ( 별표 1)... 160 보험금지급기준표... 160 ( 별표 1-1)... 161 보험금을지급할때의적립이율계산... 161 [ 무배당동양연금전환특약약관 ]... 162 제 1 관목적및용어의정의... 162 제 1 조 목적... 162 제 2 조 용어의정의... 162 제 3 조 일상생활장해상태 의정의및진단확정... 164 제 4 조 중증치매상태 의정의및진단확정... 165 제 2 관보험금의지급... 165 제 5 조 보험금의지급사유... 166 제 6 조 보험금지급에관한세부규정... 166 제 7 조 보험금의청구... 166 제 8 조 보험금의지급절차... 167 제 9 조 보험금받는방법의변경... 167 제 10 조 보험수익자의지정... 167 제 3 관특약의성립과유지... 168 제 11 조 특약의체결및소멸... 168 제12조 특약의보장개시... 168 제 13 조 특약내용의변경등... 168 제 4 관보험료의납입... 169 제 14 조 특약보험료의납입... 169 제 5 관특약의해지및해지환급금등... 169 제 15 조 계약자의임의해지... 169 제 16 조 해지환급금... 169 제 17 조 공시이율의적용및공시... 170 제 18 조 중도인출에관한사항... 170 제 6 관지정대리청구에관한사항... 171 제 19 조 적용대상... 171 제 20 조 지정대리청구인의지정... 171 제 21 조 지정대리청구인의변경지정... 171 제 22 조 지정대리청구인에의한보험금지급절차... 171 제 23 조 지정대리청구인에의한보험금의청구... 171 제 7 관기타사항... 172 제 24 조 전환전계약약관규정의준용... 172 ( 별표 1)... 173 보험금지급기준표... 173 ( 별표 1-1)... 175 보험금을지급할때의적립이율계산... 175 ( 별표 2)... 176 질병및재해분류표... 176 ( 별표 3)... 177
` 일상생활기본동작 유형및 타인의완전한도움 판단기준표... 177
무배당엔젤어린이보험 ( 보장성 ) 1 형 ( 암보장형 ) 약관 1 종 ( 만기환급형 ), 2 종 ( 분할페이백형 ), 3 종 ( 일시페이백형 ) 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조 용어의정의 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 장해 : ( 별표 2) 장해분류표에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 나. 재해 : ( 별표 3) 재해분류표에서정한재해를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 지급금과이자율관련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 나. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. ( 설명 ) 현재시점의평균공시이율은금융감독원의홈페이지 (www.fss.or.kr) 에서확인할수있습니다. 다. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어 1 TONGYANG LIFE INSURANCE
가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 다. 매월계약해당일 : 계약일부터 1 개월마다돌아오는매월의계약해당일을말하며, 해당월의계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 라. 매년계약해당일 : 계약일부터 1 년마다돌아오는매년의계약해당일을말하며, 해당년도의계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 제 3 조 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류중대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 대장점막내암, 기타피부암및갑상선암제외 )( 별표4 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 대장점막내암, 기타피부암및갑상선암제외 ) 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 다만, 같은조제3항에서정한 대장점막내암, 제4항에서정한 기타피부암, 제5항에서정한 갑상선암 및 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. ( 유의사항 ) 한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로합니다. 2 이계약에있어서 고액치료비관련암 이라함은제1항에서정한 암 중고액치료비관련암분류표 ( 별표5 고액치료비관련암분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 또한, 제1항에서정한 암 에서 고액치료비관련암 을제외한암을 고액치료비관련암이외의암 이라합니다. 3 이계약에있어서 대장점막내암 이라함은한국표준질병사인분류중대장의악성신생물 (C18~C20) 에해당하는질병중에서상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. 대장점막내암 [ 예시 ] 4 이계약에있어서 기타피부암 이라함은한국표준질병사인분류중 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병 을말합니다. 5 이계약에있어서 갑상선암 이라함은한국표준질병사인분류중 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 을말합니다. 2 TONGYANG LIFE INSURANCE
6 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 대장점막내암, 기타피부암 또는 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 제자리암 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 제자리암 이라함은한국표준질병사인분류중제자리의신생물로분류되는질병 ( 별표6 제자리의신생물분류표 ( 대장점막내암제외 ) 참조 ) 을말합니다. 다만, 제3조 ( 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제3항에서정한 대장점막내암 은제외합니다. 2 제자리암의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의진단이가능하지않은때에는피보험자가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5 조 경계성종양 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 경계성종양 이라함은한국표준질병사인분류중행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 별표7 행동양식불명또는미상의신생물분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 경계성종양의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의진단이가능하지않은때에는피보험자가경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 6 조 뇌출혈 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 뇌출혈 이라함은한국표준질병사인분류중뇌출혈분류표 ( 별표 8 뇌출혈분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한국외의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에는피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 7 조 급성심근경색증 의정의및진단확정 3 TONGYANG LIFE INSURANCE
1 이계약에있어서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병사인분류중급성심근경색증분류표 ( 별표9 급성심근경색증분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 급성심근경색증의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한국외의의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심근효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에는피보험자가급성심근경색증으로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 8 조 말기신부전증 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 말기신부전증 이라함은양쪽신장모두가비가역적인기능부전을보이는말기신질환 (End Stage Renal Disease) 으로서보존요법으로는치료가불가능하여혈액투석이나복막투석을받고있거나받은경우를말하며일시적으로투석치료를필요로하는신부전증은보장에서제외합니다. 2 말기신부전증의진단확정은의료법제3조및제5조의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 한의사, 치과의사제외 ) 면허를가진자가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 제 2 관보험금의지급 제 9 조 보험금의지급사유 회사는보험기간중제 29 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후에피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우 : 만기보험금 ( 다만, 1종 ( 만기환급형 ) 에한함 ) 2. 피보험자가보험료납입기간이종료된시점부터매년계약해당일에살아있을경우 : 웰빙자금 ( 중도생존급부금 )( 다만, 2종 ( 분할페이백형 ) 에한함 ) 3. 피보험자가계약일로부터 20년경과시점계약해당일에살아있을경우 : 일시자금 ( 중도생존급부금 )( 다만, 3종 ( 일시페이백형 ) 에한함 ) 4. 피보험자가보험기간중암, 대장점막내암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양으로진단확정되었을경우 : 해당암진단비 ( 다만, 계약일로부터 1년미만에암, 대장점막내암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암또는경계성종양으로진단확정시 50% 를지급하며, 해당암진단비는각각최초1회에한함 ) 제 10 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중피보험자가보장개시일이후 암( 대장점막내암, 기타피부암또는갑상선암 4 TONGYANG LIFE INSURANCE
제외 ) 으로진단확정되었을때, 말기신부전증으로진단확정되었을때, 뇌출혈로진단확정되었을때, 급성심근경색증으로진단확정되었을때 또는 장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상의장해상태가되었을때 에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 보험료의납입이면제된경우보험료납입기간종료일까지보험료가매회납입된것으로간주하여제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호만기보험금, 같은조제2호웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 및같은조제3호일시자금 ( 중도생존급부금 ) 을지급합니다. 2 피보험자가보험기간중보장개시일이후에사망하고그후에암, 대장점막내암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암또는경계성종양을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제4호의해당암진단비를지급합니다. 3 제1항에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제3항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제1항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 제1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은장해지급률을적용합니다. 7 제1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로합니다. 8 제1항의경우 동일한재해 또는 재해이외의동일한원인 으로 2 가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의 2가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제1항의경우하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은장해지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우에는각파생장해의장해지급률을합산한장해지급률과최초장해의장해지급률을비교하여그중높은장해지급률을적용합니다. 11 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 12 제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호의웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의경우, 매년계약해당일또는매월계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의지급일로합니다. 13 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제9조 ( 보험금의지급사 5 TONGYANG LIFE INSURANCE
유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 제1항의해당질병과관련한보험료납입을면제하여드리지않습니다. 14 제13항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 15 제14항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 16 제33조 ( 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제15항의청약일로하여적용합니다. 17 보험수익자와회사가제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제4호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 18 계약자와회사가제1항의보험료납입면제사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험료납입면제사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 19 2종 ( 분할페이백형 ) 에서월납의경우, 보험수익자는제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호의웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의확정지급분 ( 연간 12회 ) 중미지급된금액을일시에지급하는방법으로변경할수있습니다. 이경우회사는이계약의평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 다만, 보험료를산출할때적용하는이율 을연단위복리로할인한금액과비교하여더큰금액을일시금으로지급합니다. 제 11 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않거나보험료납입을면제하여드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급하거나보험료납입을면제하여드립니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 12 조 보험금지급사유의발생통지 계약자또는피보험자나보험수익자는제 9 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 4 호의보험금지급사유의발생을안때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제 13 조 보험금등의청구 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는보험료납입면제를청구하여야 6 TONGYANG LIFE INSURANCE
합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 진단서 ( 병명기입 ) 또는조직검사결과서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자또는계약자가보험금수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 ( 자동송금서비스신청서를작성한경우별도로웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 및일시자금 ( 중도생존급부금 ) 을청구할필요가없습니다. 다만, 자동송금계좌가폐지된경우또는피보험자의생존여부확인이불가능한경우에는웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 및일시자금 ( 중도생존급부금 ) 을청구한것으로보지않습니다 ) 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 14 조 보험금등의지급절차 1 회사는제 13 조 ( 보험금등의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면제의경우조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 회사는제 9 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 호에서제 3 호에해당하는보험금의지급시기가되면지급시기 7 일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 제 1 항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 ( 별표 1-1) 보험금을지급할때의적립이율계산 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 13 조 ( 보험금등의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 6. 제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제17항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 ( 보험금가지급제도 ) 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 4 제 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가 7 TONGYANG LIFE INSURANCE
추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 19 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 와제 1 항및제 3 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 15 조 주소변경통지 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 16 조 보험수익자의지정 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호에서제3호의경우는계약자로하고, 같은조제4호의경우는피보험자로하며, 피보험자가사망한경우에는피보험자의법정상속인으로합니다. 제 17 조 대표자의지정 1 계약자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자 1 명을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1 명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 명이상인경우에는계약전알릴의무, 보험료납입의무등보험계약에따른계약자의의무를연대로합니다. ( 연대 ) 2명이상이함께책임을지므로각자채무의전부를이행할책임을지되 ( 지분만큼분할하여책임을지는것과다름 ), 다만어느 1명의이행으로나머지사람들도책임을면하게되는것을말합니다. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제 18 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질 8 TONGYANG LIFE INSURANCE
문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. ( 계약전알릴의무 ) 상법제651조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 계약자나피보험자는청약시에회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 제 19 조 계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는피보험자가제18조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나, 다음중한가지에해당되는때에는계약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 2 회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 3 제1항에따라계약을해지하였을때에는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 4 제18조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 5 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. ( 사례 ) 계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴 9 TONGYANG LIFE INSURANCE
사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라 도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습 니다. 제 20 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터는 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 4 관보험계약의성립과유지 제 21 조 보험계약의성립 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 제 22 조 청약의철회 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. ( 전문보험계약자 ) 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 2 제 1 항에도불구하고청약한날부터 30 일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의 10 TONGYANG LIFE INSURANCE
청약철회를신청할수있습니다. 4 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율 ( 이하 보험계약대출이율 이라합니다 ) 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 6 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제 23 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. ( 통신판매계약 ) 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 위제1항규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 11 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 24 조 계약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. ( 심신상실자또는심신박약자의설명 ) 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제 25 조 계약내용의변경등 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료의납입주기, 보험료의납입방법및보험료의납입기간 2. 보험가입금액 3. 계약자 4. 기타계약의내용 5. 적립형계약 으로변경 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. ( 설명 ) 회사는계약자가보험수익자변경사실을회사에알리지않아이를모르고변경전의보험수익자에게보험금을지급하는등보험금지급에관한항변이있는경우변경된보험수익자에게보험금지급을거절할수있습니다. 3 회사는계약자가제1항제2호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 12 TONGYANG LIFE INSURANCE
4 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 5 회사는제1항제3호에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 6 제1항제5호의적립형계약으로변경은 1종 ( 만기환급형 ) 계약에한하여피보험자의나이가만 15세이상이고계약일로부터 10년이경과된계약중제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1 항의보험료납입면제사유가발생하지않은유효한보장형계약에한하여이계약의사업방법서에따라변경하여드립니다. 제 26 조 보험가입금액의자동증액 1 2종 ( 분할페이백형 ) 또는 3종 ( 일시페이백형 ) 을가입한경우, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는일시자금 ( 중도생존급부금 ) 의미지급및지연지급으로이자가발생한경우, 회사는웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는일시자금 ( 중도생존급부금 ) 최초발생일이후매년계약해당일마다해당이자로보험가입금액을자동증액하여드립니다. 다만, 발생한이자가없을경우에는자동증액하지않습니다. 2 자동증액되는보험가입금액은이계약의보험료및책임준비금산출방법서에서정하는방법에의하여산출합니다. 3 회사는보험가입금액이자동증액되었을경우, 변경된계약내용을계약자에게안내하여드립니다. 제 27 조 보험나이등 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제24조 ( 계약의무효 ) 제 2호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 청약서류에기재된피보험자의나이또는성별에관한기재사항이신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 에기재된사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 4 제3항에의한보험금및보험료로변경시 보험료및책임준비금산출방법서 에따라정산합니다. ( 보험나이계산예시 ) 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재 ( 계약일 ) : 2014년 4월 13일 2014년 4월 13일 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세 제 28 조 계약의소멸 1 보험기간중피보험자가사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 다만, 피보험자가사망하였을경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 13 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 책임준비금 ) 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 2 제1항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제13조 ( 보험금등의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제14조 ( 보험금등의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 관보험료의납입 제 29 조 제 1 회보험료및회사의보장개시 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. ( 보장개시일 ) 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제2항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제 18 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 19 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도재해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 4 청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지않습니다. 다만, 회사는그한도액을초과하여청약된부분에대한 14 TONGYANG LIFE INSURANCE
보험료는계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대한이자는제21조 ( 보험계약의성립 ) 제 4항을준용합니다. 제 30 조 제 2 회이후보험료의납입 계약자는제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. ( 납입기일 ) 계약자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 31 조 보험료의자동대출납입 1 계약자는제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제39조 ( 보험계약대출 ) 제1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제1항에도불구하고보험계약대출금과보험계약대출이자를더한금액이해지환급금 ( 해당보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다 ) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제1항및제2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 제 32 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 단해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 15 TONGYANG LIFE INSURANCE
2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제1항에따라계약이해지된경우에는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 33 조 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 ) 1 제 32 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료 ( 특약이부가된경우특약보험료포함 ) 에평균공시이율 +1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제 1 항에따라해지된계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 18 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 19 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ), 제 20 조 ( 사기에의한계약 ), 제 21 조 ( 보험계약의성립 ) 제 2 항및제 3 항및제 29 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제 1 항에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약을청약할때제 18 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 19 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 34 조 강제집행등으로인하여해지된계약 의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제 25 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제 1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 16 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 6 관계약의해지및해지환급금등 제 35 조 계약자의임의해지 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 36 조 중대사유로인한해지 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. ( 설명 ) 입원특약에가입한피보험자가 20 일간입원하였음에도불구하고입원확인서를변조하여입원일수 30 일에해당하는보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도회사는입원일수 20 일에해당하는보험금을지급합니다. 2 회사가제1항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 제 37 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제 1 항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제 1 항의규정에따라계약이해지되거나제 2 항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제 38 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게드립니다. 제 38 조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3 영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 ( 별표 1-1) 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 39 조 보험계약대출 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제 1 항에따른보험계약대출의원금과이자를언제든지상환할수있으며, 상환하지 17 TONGYANG LIFE INSURANCE
않은때에는회사는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 3 회사는제 32 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 40 조 배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 7 관분쟁의조정등 제 41 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 42 조 관할법원 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을따로정할수있습니다. 제 43 조 소멸시효 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. ( 소멸시효 ) 주어진권리를행사하지않을때그권리가없어지게되는기간으로보험사고가발생한후 3 년간보험금등을청구하지않는경우보험금등을지급받지못할수있습니다. 예를들어, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른보험금지급사유가 2015 년 1 월 1 일에발생하였음에도 2017 년 12 월 31 일까지보험금을청구하지않는경우시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제 44 조 약관의해석 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 18 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 45 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제 46 조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 제 47 조 개인정보보호 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 48 조 준거법 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 49 조 예금보험에의한지급보장 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 19 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 보험가입금액 2,500 만원 ] 급부명 지급사유 지급금액 만기보험금 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 이미납입한주계약보험료의 100% ( 다만, 1 종 ( 만기환급형 ) 에한함 ) 구분지급금액 매년계약해당일 을최초지급일로하여피보험자가월납웰빙자금월납보험료를매월계약해당일에보험료납입기간이종료된시점부터 ( 중도생존연간 12 회확정지급 매년계약해당일 에급부금 ) 매년계약해당일 에살아있을때연납연납보험료 1 회지급 ( 다만, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 은최대보험료납입기간과동일한기간동안지급 ) ( 다만, 2 종 ( 분할페이백형 ) 에한함 ) 일시자금피보험자가계약일로부터 20 년경과이미납입한주계약보험료의 100% ( 중도생존시점 계약해당일 에살아있을때 ( 다만, 3 종 ( 일시페이백형 ) 에한함 ) 급부금 ) 고액치료비관련암 : 백혈병, 뇌암, 임파선암, 골수암등약관에서정한질환고액치료비관련암 : 1억원고액치료비관련암이외의암 : 5,000만원피보험자가대장점막내암 : 500만원보험기간중암, 대장점막내암, 기타피부암 : 500만원암진단비기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 갑상선암 : 500만원경계성종양으로진단확정되었을때제자리암 : 500만원 ( 각각최초1회에한함 ) 경계성종양 : 500만원 ( 다만, 계약일로부터 1년미만진단확정시 50% 지급 ) 1. 피보험자가사망한경우에는사망당시의책임준비금을계약자에게지급하여드리고이계약은그때부터효력이없습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자가보장개시일이후 암( 대장점막내암, 기타피부암또는갑상선암제외 ) 으로진단확정되었을때, 말기신부전증으로진단확정되었을때, 뇌출혈로진단확정되 20 TONGYANG LIFE INSURANCE
었을때, 급성심근경색증으로진단확정되었을때 또는 장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상의장해상태가되었을때 에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3. 약관제3조 ( 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 에따라 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 은암의정의에서제외되는바, 대장점막내암, 기타피부암 또는 갑상선암 으로보험금지급사유발생시 대장점막내암, 기타피부암 또는 갑상선암 각각에해당하는진단비를지급하고 암 에해당하는진단비는지급되지않습니다. 4. 약관제3조 ( 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제3항에서정한 대장점막내암 으로보험금지급사유발생시 대장점막내암 에해당하는진단비는지급하고 제자리암 에해당하는진단비는지급되지않습니다. 5. 2종 ( 분할페이백형 ) 에서월납의경우, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의확정지급분 ( 연간 12회 ) 중미지급된금액은보험수익자의요청에따라평균공시이율을연단위복리로할인한금액을일시에지급받을수있습니다. 다만, 보험료를산출할때적용하는이율을연단위복리로할인하여계산한금액과비교하여더큰금액을일시금으로지급합니다. 6. 매년계약해당일또는매월계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의지급일로합니다. 7. 보험료의납입이면제된경우보험료납입기간종료일까지보험료가매회납입된것으로간주하여만기보험금, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 및일시자금 ( 중도생존급부금 ) 을지급합니다. 8. 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 예시 (10 년납의경우 ) 21 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 1-1) 보험금을지급할때의적립이율계산 구분 기간 지급이자 지급기일의다음날부터 30일이내기간 보험계약대출이율 암진단비 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) ( 제9조제4호 ) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 보험기간만기일 ( 다만, 계약의효력이웰빙자금지급사유가평균공시이율없어진경우에는 ( 중도생존급부금 ) 발생한날의효력이없어진날 ) 이내및다음날부터보험기간만기일 ( 다만, 일시자금청구일까지의 1년이내계약의효력이없어진 ( 중도생존급부금 ) 기간 : 평균공시이율의 50% 경우에는효력이없어진날 ) ( 제9조제2호에서 1년초과기간 :1% 이후제3호 ) 청구일의다음날부터지급기일까지의기간 보험계약대출이율 만기보험금 1년이내지급사유가발생한날의다음날부터 ( 제9조 1호 ) : 평균공시이율의 50% 청구일까지의기간및 1년초과기간 : 1% 해지환급금 ( 제31조제1항 ) 청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 주 ) 1. 만기보험금, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 및일시자금 ( 중도생존급부금 ) 은회사가보험금의지급시 기도래 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날 부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는일시자금 ( 중도생존급부금 ) 의미지급및지연지급으로발생한 이자는제26조 ( 보험가입금액의자동증액 ) 에따라보험가입금액이자동증액되므로자동증액일의 다음날부터보험가입금액자동증액시점의 웰빙자금( 중도생존급부금 ) 원리금에서이자를제외 한웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는 일시자금( 중도생존급부금 ) 원리금에서이자를제외한일시 자금 ( 중도생존급부금 ) 을대상으로적립합니다. 3. 지급이자는연단위복리로계산하며, 소멸시효 ( 제43조 ) 가완성된이후에는지급하지않습니다. 4. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급 되지않을수있습니다. 22 TONGYANG LIFE INSURANCE
5. 가산이율적용시제14조 ( 보험금등의지급절차 ) 제3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 6. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 23 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 2) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활 24 TONGYANG LIFE INSURANCE
에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘텍트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주1), 안전수지 (Finger Counting) 주2) 상태를포함한다. 주1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태주2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 25 TONGYANG LIFE INSURANCE
가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 7) 평형기능에장해를남긴때 지급률 80 45 25 15 5 10 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db:decibel) 로서표시하고, 3회이상의청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 26 TONGYANG LIFE INSURANCE
4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30점이상인경우를말한다. 항목내용점수양측전정기능소실 14 검사양측전정기능감소 10 소견일측전정기능소실 4 치료병력 기능장해소견 장기통원치료 (1 년간 12 회이상 ) 장기통원치료 (1 년간 6 회이상 ) 단기통원치료 (6 개월간 6 회이상 ) 단기통원치료 (6 개월간 6 회미만 ) 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 6 4 2 0 20 12 8 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 27 TONGYANG LIFE INSURANCE
1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 8) 치아에 14 개이상의결손이생긴때 9) 치아에 7 개이상의결손이생긴때 10) 치아에 5 개이상의결손이생긴때 지급률 100 80 60 40 20 10 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm이상인경우라 ) 1개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 28 TONGYANG LIFE INSURANCE
가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm이상인경우라 ) 양측각 1개또는편측 2개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 29 TONGYANG LIFE INSURANCE
5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목 30 TONGYANG LIFE INSURANCE
손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6~11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 지급률 40 30 10 50 30 15 20 15 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제1천추까지를동일한부위로한다. 제2천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 31 TONGYANG LIFE INSURANCE
4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제1경추, 제2경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제1경추또는제1경추와제2경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2마디이상 ( 또는 1마디 32 TONGYANG LIFE INSURANCE
추간판에대해 2회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 지급률 15 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다. < 가슴뼈 > 33 TONGYANG LIFE INSURANCE
< 골반뼈 > 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 34 TONGYANG LIFE INSURANCE
나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급 (fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 9. 다리의장해 35 TONGYANG LIFE INSURANCE
가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 30 15 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이 36 TONGYANG LIFE INSURANCE
있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 37 TONGYANG LIFE INSURANCE
1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 55 15 10 30 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1지관절 ( 근위지관절 ) 및제2지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 38 TONGYANG LIFE INSURANCE
< 손가락 > 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1 발가락마다 ) 지급률 40 30 10 5 20 8 3 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 39 TONGYANG LIFE INSURANCE
6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 발가락 > 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 심장기능을잃었을때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 지급률 100 75 50 30 15 나. 장해판정기준 1) 심장기능을잃었을때 라함은심장이식을한경우를말한다. 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 40 TONGYANG LIFE INSURANCE
나 ) 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석, 복막투석등의료처치를평생토록받아야할때다 ) 방광의저장기능과배뇨기능을완전히상실한때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 위, 대장 ( 결장 직장 ) 또는췌장의전부를잘라내었을때나 ) 소장을 3/4 이상잘라내었을때또는잘라낸소장의길이가 3m 이상일때다 ) 간장의 3/4 이상을잘라내었을때라 ) 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 한쪽폐또는한쪽신장을전부잘라내었을때나 ) 방광기능상실로영구적인요도루, 방광루, 요관장문합상태다 ) 위, 췌장을 50% 이상잘라내었을때라 ) 대장절제, 항문괄약근등의기능장해로영구적으로장루, 인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 마 ) 심장기능이상으로인공심박동기를영구적으로삽입한경우바 ) 요도괄약근등의기능장해로영구적으로인공요도괄약근을설치한경우 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착, 배뇨기능상실로영구적인간헐적인공요도가필요한때나 ) 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착으로성생활이불가능한때다 ) 폐질환또는폐부분절제술후일상생활에서호흡곤란으로지속적인산소치료가필요하며, 폐기능검사 (PFT) 상폐환기기능 (1초간노력성호기량, FEV1) 이정상예측치의 40% 이하로저하된때 6) 흉복부, 비뇨생식기계장해는질병또는외상의직접결과로인한장해를말하며, 노화에의한기능장해또는질병이나외상이없는상태에서예방적으로장기를절제, 적출한경우는장해로보지않는다. 7) 상기흉복부및비뇨생식기계장해항목에명기되지않은기타장해상태에대해서는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에해당하는장해가있을때 ADLs 장해지급률을준용한다. 8) 상기장해항목에해당되지않는장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류 41 TONGYANG LIFE INSURANCE
장해의분류 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해를남긴때 3) 정신행동에심한장해를남긴때 4) 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 5) 정신행동에약간의장해를남긴때 6) 정신행동에경미한장해를남긴때 7) 극심한치매 : CDR 척도 5 점 8) 심한치매 : CDR 척도 4 점 9) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3 점 10) 약간의치매 : CDR 척도 2 점 11) 심한간질발작이남았을때 12) 뚜렷한간질발작이남았을때 13) 약간의간질발작이남았을때 지급률 10~100 100 75 50 25 10 100 80 60 40 70 40 10 나. 장해판정기준 1) 신경계가 ) 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계손상으로인하여 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 나 ) 위가 ) 의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 다 ) 신경계의장해로발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 라 ) 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 12개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 12개월이지났다고하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6개월의범위에서장해평가를유보한다. 마 ) 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동가 ) 정신행동장해는보험기간중에발생한뇌의질병또는상해를입은후 18개월이지난후에판정함을원칙으로한다. 단, 질병발생또는상해를입은후의식상실이 1개월이상지속된경우에는질병발생또는상해를입은후 12개월이지난후에판정할수있다. 나 ) 정신행동장해는장해판정직전 1년이상충분한정신건강의학과의전문적치료를받은후치료에도불구하고장해가고착되었을때판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지않는다. 다 ) 정신행동에극심한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며 GAF 30점이하인상태를말한다. 라 ) 정신행동에심한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의 42 TONGYANG LIFE INSURANCE
치료를받았으며 GAF 40점이하인상태를말한다. 마 ) 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 주 ) 상 6개항목중 3개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 50점이하인상태를말한다. 주 ) 능력장해측정기준의항목 : 가적절한음식섭취, 나대소변관리, 세면, 목욕, 청소등의청결유지, 다적절한대화기술및협조적인대인관계, 라규칙적인통원 약물복용, 마소지품및금전관리나적절한구매행위, 바대중교통이나일반공공시설의이용바 ) 정신행동에약간의장해를남긴때 라함은장해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 상 6개항목중 2개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 60점이하인상태를말한다. 사 ) 정신행동에경미한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 상 6개항목중 2개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 70점이하인상태를말한다. 아 ) 지속적인정신건강의학과의치료란 3개월이상약물치료가중단되지않았음을의미한다. 자 ) 심리학적평가보고서는정신건강의학과의료기관에서실시되어져야하며, 자격을갖춘임상심리전문가가시행하고작성하여야한다. 차 ) 정신행동장해진단전문의는정신건강의학과전문의를말한다. 카 ) 정신행동장해는뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등객관적근거를기초로평가한다. 다만, 보호자나환자의진술, 감정의의추정혹은인정, 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들 ( 뇌 SPECT 등 ) 은객관적근거로인정하지않는다. 타 ) 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 파 ) 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증 ( 조현병 ), 편집증, 조울증 ( 양극성장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다. 3) 치매가 ) 치매 라함은정상적으로성숙한뇌가질병이나외상후기질성손상으로파괴되어한번획득한지적기능이지속적또는전반적으로저하되는것을말한다. 나 ) 치매의장해평가는임상적인증상뿐아니라뇌영상검사 (CT 및 MRI, SPECT등 ) 를기초로진단되어져야하며, 18개월이상지속적인치료후평가한다. 다만, 진단시점에이미극심한치매또는심한치매로진행된경우에는 6개월간지속적인치료후평가한다. 다 ) 치매의장해평가는전문의 ( 정신건강의학과, 신경과 ) 에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 뇌전증 ( 간질 ) 가 ) 뇌전증 ( 간질 ) 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환으로발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을 43 TONGYANG LIFE INSURANCE
반복하는것을말한다. 나 ) 간질발작의빈도및양상은지속적인항간질제 ( 항전간제 ) 약물로도조절되지않는간질을말하며, 진료기록에기재되어객관적으로확인되는간질발작의빈도및양상을기준으로한다. 다 ) 심한간질발작 이라함은월 8회이상의중증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작할때유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 라 ) 뚜렷한간질발작 이라함은월 5회이상의중증발작또는월 10회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 마 ) 약간의간질발작 이라함은월 1회이상의중증발작또는월 2회이상의경증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 바 ) 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3분이상지속되는발작을말한다. 사 ) 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3 분이내에정상으로회복되는발작을말한다. 44 TONGYANG LIFE INSURANCE
< 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 유형 이동동작 음식물섭취 배변 배뇨 목욕 제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태또는침대에서휠체어로옮기기를포함하여휠체어이동시다른사람의계속적인도움이필요한상태 ( 지급률 40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태또는보행이불가능하나스스로휠체어를밀어이동이가능한상태 (30%) - 목발또는보행기 (walker) 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태 (20%) - 보조기구없이독립적인보행은가능하나보행시파행 ( 절뚝거림 ) 이있으며, 난간을잡지않고는계단을오르내리기가불가능한상태또는평지에서 100m 이상을걷지못하는상태 (10%) - 입으로식사를전혀할수없어계속적으로튜브 ( 비위관또는위루관 ) 나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태, 또는지속적인유치도뇨관삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일 ( 요강을사용하는일포함 ) 과대소변후에뒤처리시다른사람의계속적인도움이필요한상태, 또는간헐적으로자가인공도뇨가가능한상태 (CIC), 기저귀를이용한배뇨, 배변상태 (15%) - 화장실에가는일, 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2시간이상계속되는업무를수행하는것이어려운상태, 또는배변, 배뇨는독립적으로가능하나요실금, 변실금이있는때 (5%) - 세안, 양치, 샤워, 목욕등모든개인위생관리시타인의지속적인도움이필요한상태 (10%) - 세안, 양치시부분적인도움하에혼자서가능하나목욕이나샤워시타인의도움이필요한상태 (5%) - 세안, 양치와같은개인위생관리를독립적으로시행가능하나목욕이나샤워시부분적으로타인의도움이필요한상태 (3%) 45 TONGYANG LIFE INSURANCE
유형 옷입고벗기 제한정도에따른지급률 - 상 하의의복착탈시다른사람의계속적인도움이필요한상태 (10%) - 상 하의의복착탈시부분적으로다른사람의도움이필요한상태또는상의또는하의중하나만혼자서착탈의가가능한상태 (5%) - 상 하의의복착탈시혼자서가능하나미세동작 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등 ) 이필요한마무리는타인의도움이필요한상태 (3%) 46 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 3) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해 다음각호에해당하는재해는보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제2조제2호에규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염 ) 2. 보험금을지급하지않는재해 다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지않습니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과잉노력및격심한또는반복적운동 (X50) - 무중력환경에서의장기간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60~X84) - " 법적개입 " 중법적처형 (Y35.5) 3 " 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60~Y69)" 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 단, 처치당시에는재난에대한언급이없었으나환자의이상반응또는이후합병증의원인이된외과적및기타내과적처치 (Y83~Y84) 는보장 ) 4 " 자연의힘에노출 (X30~X39)" 중급격한액체손실로인한탈수 5 " 우발적익사및익수 (W65~W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물 (W44)" 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00~U99) 에해당하는질병 주 ) 1. ( ) 안은제7차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제2015-309호, 2016.1.1시행 ) 상의분류번호이며, 제8차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2의각호의분류번호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 2. 감염병에관한법률이제 개정될경우, 보험사고발생당시제 개정된법률을적용합니다. 47 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 4) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 대장점막내암, 기타피부암및갑상선암제외 ) 약관에서규정하는악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병은제7차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시 제2015-309호, 2016.1.1시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상악성신생물 분류번호 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 C00 C14 2. 소화기관의악성신생물 C15 C26 3. 호흡기및흉곽내기관의악성신생물 C30 C39 4. 골및관절연골의악성신생물 C40 C41 5. 피부의악성흑색종 C43 6. 중피성및연조직의악성신생물 C45 C49 7. 유방의악성신생물 C50 8. 여성생식기관의악성신생물 C51 C58 9. 남성생식기관의악성신생물 C60 C63 10. 요로의악성신생물 C64 C68 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 C69 C72 12. 부신의악성신생물 C74 13. 기타내분비선및관련구조물의악성신생물 C75 14. 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 C76 C80 15. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 C81 C96 16. 독립된 ( 원발성 ) 여러부위의악성신생물 C97 17. 진성적혈구증가증 D45 18. 골수형성이상증후군 D46 19. 만성골수증식질환 D47.1 20. 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판혈증 D47.3 21. 골수섬유증 D47.4 22. 만성호산구성백혈병 [ 과호산구증후군 ] D47.5 주 ) 1. 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당 하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에 따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이 확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로합니다. 3. 소화기관의악성신생물 (C15~C26) 의경우제3조 ( 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상 선암 의정의및진단확정 ) 제3항에서정한 대장점막내암 은제외됩니다. 48 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 5) 고액치료비관련암분류표 약관에서규정하는고액치료비관련암으로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계 청고시제 2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 구분 대상악성신생물 분류번호 골및관절연골의 1. 사지의골및관절연골의악성신생물 C40 악성신생물 2. 기타및상세불명부위의골및관절연골의 C41 (C40~C41) 악성신생물 뇌및중추신경 3. 수막의악성신생물 C70 계통의기타부분의 4. 뇌의악성신생물 C71 악성신생물 (C70 C72) 5. 척수, 뇌신경및중추신경계통의기타부분의악성신생물 C72 6. 호지킨림프종 C81 7. 소포성림프종 C82 8. 비소포성림프종 C83 9. 성숙 T/NK-세포림프종 C84 10. 기타및상세불명유형의비호지킨림프종 C85 11. T/NK-세포림프종의기타명시된형태 C86 림프, 조혈및 12. 악성면역증식성질환 C88 관련조직의 13. 다발골수종및악성형질세포신생물 C90 악성신생물 14. 림프성백혈병 C91 (C81 C96) 15. 골수성백혈병 C92 16. 단핵구성백혈병 C93 17. 명시된세포형의기타백혈병 C94 18. 상세불명세포형의백혈병 C95 19. 림프, 조혈및관련조직의기타및상세불명의악성 C96 신생물 20. 만성골수증식질환 D47.1 21. 만성호산구성백혈병 [ 과호산구증후군 ] D47.5 주 ) 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하 는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 49 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 6) 제자리의신생물분류표 ( 대장점막내암제외 ) 약관에서규정하는제자리의신생물로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병분류번호 1. 구강, 식도및위의제자리암종 D00 2. 기타및상세불명의소화기관의제자리암종 D01 3. 중이및호흡계통의제자리암종 D02 4. 제자리흑색종 D03 5. 피부의제자리암종 D04 6. 유방의제자리암종 D05 7. 자궁경부의제자리암종 D06 8. 기타및상세불명의생식기관의제자리암종 D07 9. 기타및상세불명부위의제자리암종 D09 주 ) 1. 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 기타및상세불명의소화기관의제자리암종 (D01) 중제3조 ( 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제3항에서정한 대장점막내암 은제외됩니다. 50 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 7) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 약관에서규정하는행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병분류번호 1. 구강및소화기관의행동양식불명또는미상의신생물 D37 2. 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의행동양식불명또는미상의신생물 D38 3. 여성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 D39 4. 남성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 D40 5. 비뇨기관의행동양식불명또는미상의신생물 D41 6. 수막의행동양식불명또는미상의신생물 D42 7. 뇌및중추신경계통의행동양식불명또는미상의신생물 D43 8. 내분비선의행동양식불명또는미상의신생물 D44 9. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명및미상의기타신생물 D47 (D47.1, D47.3, D47.4, D47.5 제외 ) 10. 기타및상세불명부위의행동양식불명또는미상의신생물 D48 주 ) 1. 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 만성골수증식질환 (D47.1), 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판혈증 (D47.3), 골수섬유증 (D47.4), 만성호산구성백혈병 [ 과호산구증후군 ](D47.5) 은 9. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명및미상의기타신생물 에포함되지않는것으로보아보장하지않습니다. 51 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 8) 뇌출혈분류표 약관에서규정하는뇌출혈로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 중다음에해당하는질병을말합니다. 대상질병분류번호 지주막하출혈 I60 뇌내출혈 I61 기타비외상성두개내출혈 I62 주 ) 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 52 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 9) 급성심근경색증분류표 약관에서규정하는급성심근경색증으로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병분류번호 급성심근경색증 I21 후속심근경색증 I22 급성심근경색증후특정현존합병증 I23 주 ) 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 53 TONGYANG LIFE INSURANCE
[ 무배당엔젤어린이보험 ( 보장성 )2 형 ( 종합보장형 ) 약관 / 태아형, 어린이형 ] 1 종 ( 만기환급형 ), 2 종 ( 분할페이백형 ), 3 종 ( 일시페이백형 ), 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제31조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조 용어의정의 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 장해 : ( 별표 2) 장해분류표에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 나. 재해 : ( 별표 3) 재해분류표에서정한재해를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 지급금과이자율관련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 나. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. ( 설명 ) 현재시점의평균공시이율은금융감독원의홈페이지 (www.fss.or.kr) 에서확인할수있습니다. 다. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어 54 TONGYANG LIFE INSURANCE
가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 다. 매월계약해당일 : 계약일부터 1 개월마다돌아오는매월의계약해당일을말하며, 해당월의계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 라. 매년계약해당일 : 계약일부터 1 년마다돌아오는매년의계약해당일을말하며, 해당년도의계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 제 3 조 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류중대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 대장점막내암, 기타피부암및갑상선암제외 )( 별표4 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 대장점막내암, 기타피부암및갑상선암제외 ) 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 다만, 같은조제3항에서정한 대장점막내암, 제4항에서정한 기타피부암, 제5항에서정한 갑상선암 및 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. ( 유의사항 ) 한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로합니다. 2 이계약에있어서 고액치료비관련암 이라함은제1항에서정한암중고액치료비관련암분류표 ( 별표5 고액치료비관련암분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 또한, 제1항에서정한 암 에서 고액치료비관련암 을제외한암을 고액치료비관련암이외의암 이라합니다. 3 이계약에있어서 대장점막내암 이라함은한국표준질병사인분류중대장의악성신생물 (C18~C20) 에해당하는질병중에서상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. 대장점막내암 [ 예시 ] 4 이계약에있어서 기타피부암 이라함은한국표준질병사인분류중 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병 을말합니다. 5 이계약에있어서 갑상선암 이라함은한국표준질병사인분류중 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 을말합니다. 55 TONGYANG LIFE INSURANCE
6 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 대장점막내암, 기타피부암 또는 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 제자리암 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 제자리암 이라함은한국표준질병사인분류중제자리의신생물로분류되는질병 ( 별표6 제자리의신생물분류표 ( 대장점막내암제외 ) 참조 ) 을말합니다. 다만, 제3조 ( 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제3항에서정한 대장점막내암 은제외합니다. 2 제자리암의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의진단이가능하지않은때에는피보험자가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5 조 경계성종양 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 경계성종양 이라함은한국표준질병사인분류중행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 별표7 행동양식불명또는미상의신생물분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 경계성종양의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의진단이가능하지않은때에는피보험자가경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 6 조 뇌출혈 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 뇌출혈 이라함은한국표준질병사인분류중뇌출혈분류표 ( 별표 8 뇌출혈분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 이계약에있어서 신생아뇌출혈 이라함은제 1 항에서정한 뇌출혈 중태아및신생아의두개내비외상성출혈 (P52), 출산손상으로인한두개내열상및출혈 (P10) 을말합니다. 3 뇌출혈의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한국외의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에는피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 56 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 7 조 급성심근경색증 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병사인분류중급성심근경색증분류표 ( 별표9 급성심근경색증분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 급성심근경색증의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한국외의의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심근효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에는피보험자가급성심근경색증으로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 8 조 말기신부전증 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 말기신부전증 이라함은양쪽신장모두가비가역적인기능부전을보이는말기신질환 (End Stage Renal Disease) 으로서보존요법으로는치료가불가능하여혈액투석이나복막투석을받고있거나받은경우를말하며일시적으로투석치료를필요로하는신부전증은보장에서제외합니다. 2 말기신부전증의진단확정은의료법제3조및제5조의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 한의사, 치과의사제외 ) 면허를가진자가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 제 9 조 5 대장기이식수술 의정의 이계약에있어서 5대장기이식수술 이라함은 5대장기의만성부전상태로부터근본적인회복과치료를목적으로관련법규에따라정부에서인정한장기이식의료기관또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에대하여장기이식을하는것으로타인의내부장기를적출하여장기부전상태에있는수혜자에게이식을시행한경우에대한수술을말합니다. 다만, 랑게르한스소도세포이식수술은보장에서제외합니다. 제 10 조 재생불량성빈혈 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 재생불량성빈혈 이라함은한국표준질병사인분류중재생불량성빈혈 ( 기타무형성빈혈 ) 분류표 ( 별표10 재생불량성빈혈 ( 기타무형성빈혈 ) 분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 재생불량성빈혈 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에따릅니다. 제 11 조 중대한화상및부식 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 중대한화상및부식 이라함은중대한화상및부식의정의 ( 별표11 중대한화상및부식 의정의 참조 ) 에서정한 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 을말합니다. 2 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 의진단확정은의료법제3조및제5조의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 한의사, 치과의사제외 ) 면허를가진자가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 57 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 12 조 인슐린의존당뇨병 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 인슐린의존당뇨병 이라함은한국표준질병사인분류중인슐린의존당뇨병분류표 ( 별표12 인슐린의존당뇨병분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 인슐린의존당뇨병 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에따릅니다. 제 13 조 중증세균성수막염 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 중증세균성수막염 이라함은세균성감염 (HIV 감염인경우의세균성수막염은제외 ) 으로인한뇌수막또는척수막에중대한염증을일으키는질환으로한국표준질병사인분류중세균성수막염분류표 ( 별표13 세균성수막염분류표 참조 ) 에서정한질병으로다음각호를모두만족하는경우를말합니다. 1. 척수액에서세균이분리배양되었거나, 척수액에서세균은배양되지않았지만임상적으로환자가명확한수막자극증상이있으면서척수액소견에백혈구수증가와당감소, 단백증가가나타나야합니다. 2. 뇌영상검사상의이상소견과함께그결과로 중대하고불가역적이면서영구적인신경학적결핍 을보여야합니다. 이때진단확정은해당분야의전문의가작성한문서화된진료기록을기초로하여내려져야합니다. 그러나, 피보험자가사망하여상기의방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가중증세균성수막염으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 2 제1항제2호에서 뇌영상검사상의이상소견 이라함은자기공명영상 (MRI), 전산화단층촬영 (CT) 등에서경막하삼출 (subdural effusion), 수두증 (Hydrocephalus), 뇌농양 (Brain abscess), 뇌경색 (Cerebral infarction), 뇌위축 (Brain atrophy), 경막하혈종 (subdural hematoma), 뇌기형 (Megacisterna magna), 국소적허혈 (Focal infarction), 작은종괴 (Mass), 뇌수막의조영증강 (Meningeal enhancement) 의이상소견이나타나는것을말합니다. 이때이소견들은 중증세균성수막염 의특징적소견이발병한당시새롭게출현함을근거로하여야합니다. 3 제1항제2호에서 중대하고불가역적이면서영구적인신경학적결핍 이란주관적인자각증상 (Symptom) 이아니라신경학적인검사를기초로한객관적인신경학적증후 (sign) 로나타난장애로서장해분류표상신경계, 정신행동장해의해당지급률 25% 이상인장해상태를말합니다. 4 중증세균성수막염 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에따른국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서해당분야의전문의 ( 치과의사, 한의사제외 ) 자격증을가진자가작성한문서화된진료기록을기초로하여내려져야합니다. 제 14 조 조혈모세포이식수술 의정의 이계약에있어서 " 조혈모세포이식수술 (hematopoietic stem cell transplantation surgery)" 이라함은각종혈액질환및악성종양치료시발생되는골수부전상태를근본적으로치료할목적으로정상적인조혈모세포를이식하는수술로서관련법규에따라정부에서인정한무균실이있는골수이식의료기관에서다음의각호에서정한동종 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식수술, 자가 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식수술, 제대혈조혈모세포이식수술을말합니다. 다만, 조혈모세포를제공하는공여자로부터조혈모세포를채취하는수술은제외합니다. 58 TONGYANG LIFE INSURANCE
1. 동종 (allogenic) 골수조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의골수내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게투여하는수술을말합니다. 2. 동종 (allogenic) 말초조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의말초혈액내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게투여하는수술을말합니다. 3. 자가 (autologous) 골수조혈모세포이식 이라함은피보험자의골수내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시투여하는수술을말합니다. 4. 자가 (autologous) 말초조혈모세포이식 이라함은피보험자의말초혈액내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시투여하는수술을말합니다. 5. 제대혈조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포가있는제대혈내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게투여하는수술을말합니다. 제 15 조 양성뇌종양 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 양성뇌종양 이라함은뇌와척수 ( 뇌막과척수수막포함 ) 에발생한병리조직학적으로양성인뇌종양으로서한국표준질병사인분류중양성뇌종양분류표 ( 별표14 양성뇌종양분류표 참조 ) 에서정한질병을말하며, 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의정맥기형또는동맥기형은보장에서제외합니다. 2 양성뇌종양 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의진단이가능하지않은때에는피보험자가양성뇌종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 16 조 중대한재해수술 의정의 이계약에있어서 중대한재해수술 이라함은재해를원인으로다음의각호에서정한개두수술, 개흉수술또는개복수술을말합니다. 1. 개두 ( 開頭 ) 수술이라함은두개를열어뇌를노출시키는수술을말합니다. 2. 개흉 ( 開胸 ) 수술이라함은흉강을여는수술로서농흉수술, 흉막, 폐장, 심장, 횡격막, 종격동, 식도수술등흉강내에조작을가할때에행하는수술을말합니다. 또한개흉술에준하는것으로서늑골 ( 갈비뼈 ), 흉골 ( 복장뼈 ) 의절제술을포함하는것으로합니다. 3. 개복 ( 開腹 ) 수술이라함은복벽을절개하여복강을여는수술로서위, 십이지장, 소장, 대장, 충수, 간장및담도, 췌장, 비장, 난소및자궁수술등복강내의조작을가할때에행하는수술을말합니다. 또한개복술에준하는것으로서신장, 요관및방광수술을포함하는것으로하지만경뇨도적조작에의한것은해당되지않습니다. 제 17 조 어린이 청소년주요질환 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 어린이 청소년주요질환 이라함은한국표준질병사인분류중어린이 청소년주요질환분류표 ( 별표15 어린이 청소년주요질환분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 어린이 청소년주요질환 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에따릅니다. 59 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 18 조 어린이 청소년생활질환 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 어린이 청소년생활질환 이라함은한국표준질병사인분류중어린이 청소년생활질환분류표 ( 별표 16 어린이 청소년생활질환분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 어린이 청소년생활질환 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에따릅니다. 제 19 조 화상 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 화상 이라함은한국표준질병사인분류중화상분류표 ( 별표 17 화상분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 화상 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자에의한진단서에따릅니다. 제 20 조 수술 의정의와장소 1 이계약에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가 양성뇌종양, 어린이 청소년주요질환, 어린이 청소년생활질환, 화상, 제29조 ( 특정선천이상 의정의및진단확정 ) 에서정한 특정선천이상 ( 이하 특정선천이상 이라합니다 ) 또는제30조 ( 주산기질환 의정의및진단확정 ) 에서정한 주산기질환 으로인한치료를직접적인목적으로필요하다고인정한경우또는 1~5종수술분류표 ( 별표18 1~5종수술분류표 참조, 이하 1~5종수술분류표 라합니다 ) 에서정한수술 이필요하다고인정한경우로서의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 수술행위 를받는경우를말합니다. 2 제1항의 수술행위 는기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것 ( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안정성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말합니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 은제외합니다. ( 신의료기술평가위원회 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에따라설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 21 조 입원 의정의와장소 1 이계약에있어서 질병또는재해 라함은한국표준질병사인분류중질병및재해분류표 ( 별표 19 질병및재해분류표 참조, 이하 질병및재해분류표 라합니다 ) 에서정한 질병또는재해 ( 이하 질병또는재해 로합니다 ) 를말합니다. 2 이계약에있어서 입원 이라함은의사가 어린이 청소년주요질환, 어린이 청소년생활질환, 화상, 특정선천이상 또는 질병또는재해 로인한치료를직접적인목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 60 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 22 조 중환자실 (Intensive Care Unit, 집중치료실또는집중강화치료실 ) 의정의 이계약에서있어서 중환자실 (Intensive Care Unit, 집중치료실또는집중강화치료실 )( 이하 중환자실 이라합니다 ) 이라함은의료법제 36 조 ( 준수사항 ) 제 1 호및동법시행규칙제 34 조 ( 의료기관의시설기준및규격 ) 에따른중환자실의시설기준과시설규격에부합하는입원치료실을말합니다. 제 23 조 응급실 의정의와장소 이계약에있어서 응급실 이라함은응급의료에관한법률제 2 조 ( 정의 ) 제 5 호에서정하는응급의료기관 ( 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관 ) 또는응급의료에관한법률제 35 조의 2( 응급의료기관외의의료기관 ) 에서규정한시장 군수 구청장에게신고된응급실을말합니다.( 이하 응급실 이라합니다 ) 제 24 조 응급환자 및 비응급환자 의정의 1 이계약에있어서 응급환자 라함은응급실에내원하여진료를받은자중응급의료에관한법률시행규칙제 2 조 ( 응급환자 )( 별표 24 응급의료에관한법률시행규칙제 2 조 ( 응급환자 ) 참조 ) 에서정하는자로 응급증상및이에준하는증상 또는 응급증상및이에준하는증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 이있는자를말합니다.( 이하 응급환자 이라합니다 ) 2 이계약에있어서 비응급환자 라함은제 1 항에서정한 응급환자 에해당되지않으나질병및재해분류표에서정하는질병또는재해로인한치료를직접적인목적으로응급실에내원하여진료를받은자를말합니다.( 이하 비응급환자 이라합니다 ) 제 25 조 재해골절 ( 치아파절제외 ) 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 재해골절 ( 치아파절제외 ) 이라함은재해로인하여뼈의구조상의연속성이완전하게또는불완전하게끊어진상태로서재해골절 ( 骨折 )( 치아파절제외 ) 분류표 ( 별표 20 재해골절 ( 骨折 )( 치아파절제외 ) 분류표 참조 ) 에서정한골절을말합니다. 2 이계약에있어서 신생아재해골절 이라함은제 1 항에서정한 재해골절 ( 치아파절제외 ) 중척추및척수의출산손상 (P11.5), 출산손상으로인한두개골골절 (P13.0), 두개골의기타출산손상 (P13.1), 대퇴골의출산손상 (P13.2), 기타긴뼈의출산손상 (P13.3), 출산손상으로인한쇄골의골절 (P13.4), 기타골격부분의출산손상 (P13.8), 상세불명의골격의출산손상 (P13.9) 을말합니다. 3 재해골절 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에의합니다. 제 26 조 깁스 (Cast) 치료 의정의 1 이계약에있어서 " 깁스 (Cast) 치료 " 라함은의사가치료를직접목적으로 " 깁스 (Cast) 치료 " 가필요하다고인정하는경우로서병원에서의사의관리하에석고붕대또는섬유유리붕대 (Fiberglass Cast) 를병변이있는뼈, 관절부위의둘레모두에착용시켜 (Circular Cast) 감은다음굳어지게하여치료효과를가져오는치료법을의미합니다. 다만, 부목 (Splint Cast) 치료는제외합니다. 61 TONGYANG LIFE INSURANCE
2 제 1 항에서 " 부목 (Splint Cast) 치료 " 란석고붕대또는섬유유리붕대 (Fiberglass Cast) 를고정할부분의일측면또는양측면에착용시키고대주는치료법을말합니다. 제 27 조 강력범죄폭력사고 의정의 이계약에있어서 강력범죄 폭력사고 라함은다음각호에서정하는범죄로경찰서사고사실확인서 ( 관할경찰서장발행 ) 와의사진단서를기준으로합니다. 1. 형법제24장 살인의죄 에서정하는 살인 2. 형법제25장 상해와폭행의죄 에서정하는 상해및폭행 3. 형법제32장 강간과추행의죄 에서정하는 강간 4. 형법제38장 절도와강도의죄 에서정하는 강도 5. 폭력행위등처벌에관한법률 에서정하는 폭행 제 28 조 자전거, 교통재해 및 자전거탑승중교통재해 의정의및진단기준 1 이계약에있어서 자전거 라함은무동력자전거에한하며, 도로교통법제2조 ( 정의 ) 의이륜자동차, 원동기장치자전거는제외합니다. 2 이계약에있어서 교통재해 란교통재해분류표 ( 별표21 교통재해분류표 참조 ) 에서정한교통재해 ( 이하 교통재해 라합니다 ) 를말합니다. 3 이계약에있어서 자전거탑습중교통재해 란도로교통법제2조 ( 정의 ) 에서정한도로에서자전거승차중일어난교통재해 ( 이하 자전거탑승중교통재해 라합니다 ) 를말하며, 자전거탑승중교통재해 는관할경찰서에접수되어처리된사건에한하며, 경찰서교통사고사실확인서 ( 관할경찰서장발생 ) 와의사진단서를기준으로합니다. ( 자전거 ) 도로교통법제2조에서정한자전거란 자전거이용활성화에관한법률 제2조제1호에따른자전거로, 사람의힘으로페달또는손페달을사용하여움직이는구동장치와조향장치, 제동장치가있는두바퀴이상의차로서행정자치부령으로정하는크기와구조를갖춘것을말합니다. 제 29 조 특정선천이상 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 특정선천이상 이라함은한국표준질병사인분류중특정선천이상분류표 ( 별표22 특정선천이상분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 특정선천이상 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자에의한진단서에의합니다. 제 30 조 주산기질환 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 주산기질환 이라함은한국표준질병사인분류중주산기질환분류표 ( 별표 23 주산기질환분류표 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 주산기질환 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자에의한진단서에따릅니다. 62 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 2 관보험금의지급 제 31 조 보험금의지급사유 회사는보험기간중제52조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일 ( 이하 보장개시일 이라합니다 ) 이후에피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을경우 : 만기보험금 ( 다만, 1종 ( 만기환급형 ) 에한함 ) 2. 피보험자가보험료납입기간이종료된시점부터매년계약해당일에살아있을때 : 웰빙자금 ( 중도생존급부금 )( 다만, 2종 ( 분할페이백형 ) 에한함 ) 3. 피보험자가계약일로부터 20년경과시점계약해당일에살아있을때 : 일시자금 ( 중도생존급부금 )( 다만, 3종 ( 일시페이백형 ) 에한함 ) 4. 피보험자가보험기간중암, 대장점막내암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양으로진단확정되었을경우 : 해당암진단비 ( 다만, 해당암진단비는각각최초 1회에한하며, 어린이형의경우계약일로부터 1년미만에암, 대장점막내암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암또는경계성종양으로진단확정시 50% 를지급함 ) 5. 피보험자가보험기간중뇌출혈또는급성심근경색증 ( 이하 2대질환 이라합니다 ) 으로진단확정되었을경우 : 해당 2대질환치료비 ( 다만, 해당 2대질환치료비는각각최초 1회에한하며, 어린이형의경우계약일부터 1년미만에진단확정시 50% 를지급함. 신생아뇌출혈 의경우태아형에한함 ) 6. 피보험자가보험기간중말기신부전증, 재생불량성빈혈, 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ), 인슐린의존당뇨병, 중증세균성수막염으로진단이확정되었을경우, 장기수혜자로서 5대장기이식수술을받았을경우 : 해당 CI치료자금 ( 다만, 말기신부전증, 5대장기이식수술, 재생불량성빈혈, 인슐린의존당뇨병및중증세균성수막염경우각각최초 1회에한하며, 어린이형의경우계약일로부터 1년미만진단확정또는수술시 50% 지급, 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 의경우최초 1회에한함 ) 7. 피보험자가보험기간중조혈모세포수혜자로서조혈모세포이식수술을받았을경우, 양성뇌종양의치료를직접적인목적으로수술을받았을경우또는재해를직접적인원인으로중대한재해수술을받았을경우 : 해당중대한수술비 ( 다만, 조혈모세포이식수술의경우최초 1회에한하며, 양성뇌종양수술및중대한재해수술의경우수술 1회당지급 ) 8. 피보험자가보험기간중어린이 청소년주요질환또는어린이 청소년생활질환의치료를직접적인목적으로수술을받았을경우 : 해당어린이 청소년질환수술비 ( 다만, 해당수술비는수술 1회당지급하며, 30세계약해당일전일까지만보장. 어린이형의경우계약일로부터 1년미만수술시 50% 를지급함 ) 9. 피보험자가보험기간중화상의치료를직접적인목적으로수술을받았을경우 : 화상수술비 ( 다만, 수술 1회당지급 ) 10. 피보험자가보험기간중 1~5종수술분류표에서정한수술을받았을경우 : 해당질병및재 63 TONGYANG LIFE INSURANCE
해수술비 ( 다만, 해당수술비는수술 1회당지급하며, 어린이형의경우계약일로부터 1년미만에재해이외의원인으로수술시 50% 를지급함 ) 11. 피보험자가보험기간중어린이 청소년주요질환또는어린이 청소년생활질환의치료를직접적인목적으로 4일이상계속하여입원하였을경우 : 해당어린이 청소년질환입원비 ( 다만, 30세계약해당일전일까지만보장, 해당입원비의지급은 1회입원당 120일한도 ) 12. 피보험자가보험기간중화상의치료를직접적인목적으로 4일이상계속하여입원하였을경우 : 화상입원비 ( 다만, 해당입원비의지급은 1회입원당 120일한도 ) 13. 피보험자가보험기간중질병또는재해의치료를직접적인목적으로 1일이상계속하여입원하였을경우 : 첫날부터입원비 ( 다만, 해당입원비의지급은 1회입원당 120일한도 ) 14. 피보험자가보험기간중질병또는재해로그치료를직접적인목적으로 1일이상중환자실에입원하였을경우 : 중환자실입원비 ( 다만, 해당입원비의지급은 1회입원당 60일한도 ) 15. 피보험자가보험기간중 응급환자 로응급실에내원하여진료를받았을때 : 응급실내원진료비 ( 응급 )( 다만, 내원 1회당지급 ) 16. 피보험자가보험기간중 비응급환자 로응급실에내원하여진료를받았을때 : 응급실내원진료비 ( 비응급 )( 다만, 내원 1회당지급 ) 17. 피보험자가보험기간중재해골절 ( 치아파절제외 ) 상태가되었을경우 : 재해골절치료비 ( 발생 1회당. 다만, 신생아재해골절 의경우태아형에한함 ) 18. 피보험자가보험기간중치료를직접적인목적으로깁스 (Cast) 치료를받았을경우 : 깁스치료비 ( 깁스치료 1회당 ) 19. 피보험자가보험기간중강력범죄 폭력사고의피해자가되어 1개월 (30일) 을초과하여의사의치료를요하는상해를입었을경우 : 강력범죄 폭력사고위로금 ( 발생1회당. 다만, 동일사고에의한경우 1회에한함 ) 20. 피보험자가보험기간중 동일한 자전거탑승중교통재해, 자전거탑승중교통재해 이외의동일한교통재해 또는 교통재해( 자전거탑승중교통재해 포함 ) 이외의동일한재해 로인하여장해분류표에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을경우 : 해당재해장해급여금 21. 피보험자가보험기간중특정선천이상으로진단이확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받았을때 : 특정선천이상수술비 ( 다만, 태아형에한하며, 30세계약해당일전일까지만보장, 수술비는 1회당지급 ) 22. 피보험자가보험기간중특정선천이상으로진단이확정되고그치료를직접적인목적으로 4일이상계속하여입원하였을때 : 특정선천이상입원비 ( 다만, 태아형에한하며, 30세계약해당일전일까지만보장, 1회입원당 120일한도 ) 23. 피보험자가보험기간중주산기질환의치료를직접적인목적으로수술을받았을때 : 주산기질환수술비 ( 다만, 태아형에한하며, 1세계약해당일전일까지만보장, 수술비는 1회당지급 ) 제 32 조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중피보험자가보장개시일이후 암( 대장점막내암, 기타피부암또는갑상선암제외 ) 으로진단확정되었을때, 말기신부전증으로진단확정되었을때, 2대질환으로진단확정되었을때 ( 다만, 신생아뇌출혈 제외 ) 또는 장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상의장해상태가되었을때 에는차회이 64 TONGYANG LIFE INSURANCE
후의보험료납입을면제하여드립니다. 보험료의납입이면제된경우보험료납입기간종료일까지보험료가매회납입된것으로간주하여제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호만기보험금, 같은조제2호웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 및같은조제3호일시자금 ( 중도생존급부금 ) 을지급합니다. 2 피보험자가보험기간중보장개시일이후에사망하고그후에암, 대장점막내암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양, 2대질환, 말기신부전증, 재생불량성빈혈, 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ), 인슐린의존당뇨병또는중증세균성수막염을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제4호의해당암진단비, 같은조제5호의해당 2대질환치료비또는같은조제6호의해당 CI치료자금을지급합니다. 3 제1항및제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제20호에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제3항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제1항및제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제20호에서 동일한 자전거탑승중교통재해, 동일한교통재해 및 동일한재해 의경우하나의사고로인한자전거탑승중교통재해, 교통재해및재해를말합니다. 6 제1항및제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제20호의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은장해지급률을적용합니다. 7 제1항및제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제20호의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로합니다. 8 제1항및제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제20호의경우 동일한 자전거탑승중교통재해, 동일한교통재해, 동일한재해 또는 재해이외의동일한원인 으로 2가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의 2가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제1항및제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제20호의경우하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은장해지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우에는각파생장해의장해지급률을합산한장해지급률과최초장해의장해지급률을비교하여그중높은장해지급률을적용합니다. 11 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제20호에서다른재해로인하여장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미재해장해급여금을지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급 65 TONGYANG LIFE INSURANCE
받은재해장해급여금을뺀금액을지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 12 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제20호에서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제11항에규정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대한재해장해급여금이지급된것으로보고최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급받은것으로간주한재해장해급여금을빼고지급합니다. 1. 이계약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한장해로재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해 ( 사례 ) 보험가입전한팔의손목관절에심한장해 ( 지급률 20%) 가있었던피보험자가보험가입후재해로그손목관절의기능을완전히잃은경우 ( 지급률 30%) 에는보험가입후발생한재해로인한장해지급률 30% 에서보험가입전발생한장해지급률 20% 를뺀 10% 에해당하는재해장해급여금을지급합니다. 2. 제1호이외에이계약의규정에따라재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해또는재해장해급여금이지급되지않았던장해 ( 사례 ) 질병으로오른쪽눈의교정시력이 0.1 이하 ( 지급률 15%) 가된피보험자가이후에재해로그오른쪽눈의교정시력이 0.02 이하 ( 지급률 35%) 가된경우에는장해지급률 35% 에서질병으로인한장해지급률 15% 뺀 20% 에해당하는재해장해급여금을지급합니다.( 이계약은재해로인한장해를보장하며질병으로인한장해는보장하지않습니다 ) 13 동일한 자전거탑승중교통재해, 동일한교통재해 또는 동일한재해 로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 14 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 15 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제17호의경우보험기간중피보험자가동일재해로인하여두가지이상의골절 ( 복합골절 ) 상태가되더라도재해골절치료비는 1회만지급하며, 의학적처치및치료를목적으로골절을시키는경우에는재해골절치료비는지급하지않습니다. 16 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제5호의 신생아뇌출혈 및같은조제17호의 신생아재해골절 은태아형으로가입하는경우에한하여보장합니다. 17 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제11호에서제13호및같은조제22호의경우피보험자가어린이 청소년주요질환, 어린이 청소년생활질환, 화상, 특정선천이상및질병또는재해로인한입원비의지급일수는 1회입원당 120일을최고한도로합니다. 18 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제14호의경우중환자실입원비의지급일수는 1회입원당 60일을최고한도로합니다. 19 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제11호에서제13호및같은조제22호의경우피보험자가동일한어린이 청소년주요질환, 어린이 청소년생활질환, 화상, 특정선천이상및질병또는재해를직접적인목적으로입원을 2회이상한경우 1회입원으로간주하여각입원일수를더하고제17항의규정을적용합니다. 그러나동일한어린이 청소년주요질환, 어린이 청소년생활질환, 화상, 특정선천이상및질병또는재해에의한입원이라도입원비가지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지 66 TONGYANG LIFE INSURANCE
난후에개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 어린이 청소년주요질환, 어린이 청소년생활질환, 화상또는특정선천이상에의한입원의경우아래와같이해당입원비가지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는해당입원비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 다만, 질병또는재해에의한입원의경우아래와같이첫날부터입원비가지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는첫날부터입원비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 20 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제14호의경우피보험자가동일한질병또는재해의치료를직접적인목적으로하여입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로간주하여각입원일수를더하고제18항의규정을적용합니다. 그러나동일한질병또는재해에의한입원이라도중환자실입원비가지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지난후에개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이중환자실입원비가지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는중환자실입원비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 21 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제11호의어린이 청소년질환입원비, 같은조제12호의화상입원비또는같은조제14호의중환자실입원비의경우같은조제13호의첫날부터입원비와중복될경우중복하여지급합니다. 22 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제11호에서제14호및같은조제22호의경우피보험자가입원기간중에보험기간이끝났을때에는그계속중인입원기간에대하여는제17항및제18항의규정에따라계속입원비를지급합니다. 23 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제11호에서제14호및같은조제22호의경우계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을뜻합니다. 67 TONGYANG LIFE INSURANCE
24 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는회사는입원비의전부또는일부를지급하지않습니다. 25 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병 ( 또는재해 ) 으로인하여그치료를직접목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 26 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호의웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의경우, 매년계약해당일또는매월계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의지급일로합니다. 27 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제6호의 5대장기이식수술비, 같은조제7호의중대한수술비, 같은조제8호의어린이 청소년질환수술비, 같은조제9호의화상수술비, 같은조제21호의특정선천이상수술비또는같은조제23호의주산기질환수술비의경우같은조제10호의질병및재해수술비와중복될경우해당수술비를각각중복하여지급합니다. 28 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제10호의질병및재해수술비의경우회사는피보험자가동시에두종류이상의수술을받은경우에는그수술중가장높은수술비에해당하는한종류의수술에대해서만수술비를지급합니다. 다만, 동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다른독립적인수술을받은경우에는각각의수술비를지급합니다. 29 제28항에서동일한신체부위라함은각각눈, 귀, 코, 씹어먹거나말하기기능과관련된신체부위, 머리, 목, 척추 ( 등뼈 ), 체간골, 흉부장기 복부장기 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는좌 우를각각다른신체부위로봅니다. 30 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제8호어린이 청소년질환수술비, 같은조제11호어린이 청소년질환입원비, 같은조제21호특정선천이상수술비및같은조제22호특정선천이상입원비의경우피보험자의나이가 30세가되는계약해당일전일까지보장합니다. 31 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제23호주산기질환수술비의경우피보험자의나이가 1세가되는계약해당일전일까지보장합니다. 32 제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제19호강력범죄 폭력사고위로금의경우그원인의직접 간접을묻지않고다음각호의사유로발생한상해는보상하지않습니다. 1. 피보험자가범죄행위를하던중또는 폭력행위등처벌에관한법률 제4조범죄단체를구성또는이에가담함으로써상해가발생한경우 2. 피보험자및보험수익자의고의또는피보험자의배우자및직계존 비속에의하여상해가발생한경우 33 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제31조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 제1항의해당질병과관련한보험료납입을면제하여드리지않습니다. 34 제33항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 35 제34항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은제55조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 36 제56조 ( 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이 68 TONGYANG LIFE INSURANCE
이루어진경우부활을청약한날을제34항의청약일로하여적용합니다. 37 보험수익자와회사가제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제4호에서제23호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 38 계약자와회사가제1항의보험료납입면제사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험료납입면제사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 39 2종 ( 분할페이백형 ) 에서월납의경우, 보험수익자는제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호의웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의확정지급분 ( 연간 12회 ) 중미지급된금액을회사의사업방법서에서정한바에따라일시에지급하는방법으로변경할수있습니다. 이경우회사는이계약의평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 다만, 보험료를산출할때적용하는이율 을연단위복리로할인한금액과비교하여더큰금액을일시금으로지급합니다. 제 33 조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않거나보험료납입을면제하여드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급하거나보험료납입을면제하여드립니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 34 조 보험금지급사유의발생통지 계약자또는피보험자나보험수익자는제 31 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 4 호에서제 23 호에서정한보험금지급사유의발생을안때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제 35 조 보험금등의청구 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 진단서 ( 병명기입 ), 입원확인서, 수술확인서, 사고사실확인서, 조직검사결과서, 진료비계산서, 진료비세부내역서또는응급실기록지사본등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자또는계약자가보험금수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 ( 자동송금서비스신청서를작성한경우별도로웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는일시 69 TONGYANG LIFE INSURANCE
자금 ( 중도생존급부금 ) 을청구할필요가없습니다. 다만, 자동송금계좌가폐지된경우또는피보험자의생존여부확인이불가능한경우에는웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는일시자금 ( 중도생존급부금 ) 을청구한것으로보지않습니다 ) 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 36 조 보험금등의지급절차 1 회사는제 35 조 ( 보험금등의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면제의경우조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 회사는제 31 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 호에서제 3 호에해당하는보험금의지급시기가되면지급시기 7 일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 제 1 항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 ( 별표 1-1) 보험금을지급할때의적립이율계산 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 35 조 ( 보험금등의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제6항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 6. 제32조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제37항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 ( 보험금가지급제도 ) 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 4 제 3 항에의하여장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해지급률에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 5 제 3 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 6 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 42 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 와제 1 항및제 3 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에 70 TONGYANG LIFE INSURANCE
는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 7 회사는제 6 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 37 조 보험금받는방법의변경 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라제 31 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 20 호의재해장해급여금의전부또는일부에대하여나누어지급하거나일시에지급하는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 38 조 주소변경통지 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 39 조 보험수익자의지정 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제31조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호에서제3호의경우는계약자로하고, 제4호에서제23호의경우는피보험자로하며, 피보험자가사망한경우에는피보험자의법정상속인으로합니다. 제 40 조 대표자의지정 1 계약자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자 1 명을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1 명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 명이상인경우에는계약전알릴의무, 보험료납입의무등보험계약에따른계약자의의무를연대로합니다. ( 연대 ) 2명이상이함께책임을지므로각자채무의전부를이행할책임을지되 ( 지분만금분할하여책임을지는것과다름 ), 다만어느 1명의이행으로나머지사람들도책임을면하게되는것을말합니다. 71 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제 41 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. ( 계약전알릴의무 ) 상법제651조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 계약자나피보험자는청약시에회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 제 42 조 계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는피보험자가제41조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나, 다음중한가지에해당되는때에는계약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 2 회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 3 제1항에따라계약을해지하였을때에는제61조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 4 제41조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에도불구하고계약의해지또는보장을제 72 TONGYANG LIFE INSURANCE
한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 5 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. ( 사례 ) 계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 43 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터는 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 4 관보험계약의성립과유지 제 44 조 보험계약의성립 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 제 45 조 청약의철회 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. ( 전문보험계약자 ) 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 73 TONGYANG LIFE INSURANCE
보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 2 제 1 항에도불구하고청약한날부터 30 일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의청약철회를신청할수있습니다. 4 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율 ( 이하 보험계약대출이율 이라합니다 ) 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 6 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제 46 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. ( 통신판매계약 ) 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 위제1항규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 74 TONGYANG LIFE INSURANCE
4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 47 조 계약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. ( 심신상실자또는심신박약자의설명 ) 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제 48 조 계약내용의변경등 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료의납입주기, 보험료의납입방법및보험료의납입기간 2. 보험가입금액 3. 계약자 4. 기타계약의내용 5. 적립형계약 으로변경 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. ( 설명 ) 회사는계약자가보험수익자변경사실을회사에알리지않아이를모르고변경전의보험수익자에게보험금을지급하는등보험금지급에관한항변이있는경우변경된보험수익자에게보험 75 TONGYANG LIFE INSURANCE
금지급을거절할수있습니다. 3 회사는계약자가제1항제2호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제61조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 5 회사는제1항제3호에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 6 제1항제5호의적립형계약으로변경은 1종 ( 만기환급형 ) 계약에한하여피보험자의나이가만 15세이상이고계약일로부터 10년이경과된계약중제32조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1 항의보험료납입면제사유가발생하지않은유효한보장형계약에한하여이계약의사업방법서에따라변경하여드립니다. 제 49 조 보험가입금액의자동증액 1 2 종 ( 분할페이백형 ) 또는 3 종 ( 일시페이백형 ) 을가입한경우, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는일시자금 ( 중도생존급부금 ) 의미지급및지연지급으로이자가발생한경우, 회사는웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는일시자금 ( 중도생존급부금 ) 최초발생일이후매년계약해당일마다해당이자로보험가입금액을자동증액하여드립니다. 다만, 발생한이자가없을경우에는자동증액하지않습니다. 2 자동증액되는보험가입금액은이계약의보험료및책임준비금산출방법서에서정하는방법에의하여산출합니다. 3 회사는보험가입금액이자동증액되었을경우, 변경된계약내용을계약자에게안내하여드립니다. 제 50 조 보험나이등 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제47조 ( 계약의무효 ) 제 2호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 청약서류에기재된피보험자의나이또는성별에관한기재사항이신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 에기재된사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 4 제3항에의한보험금및보험료로변경시 보험료및책임준비금산출방법서 에따라정산합니다. ( 보험나이계산예시 ) 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재 ( 계약일 ) : 2014년 4월 13일 2014년 4월 13일 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세 제 51 조 계약의소멸 1 보험기간중피보험자가사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발 76 TONGYANG LIFE INSURANCE
생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 다만, 피보험자가사망하였을경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. ( 책임준비금 ) 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 2 제1항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제35조 ( 보험금등의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제36조 ( 보험금등의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 관보험료의납입 제 52 조 제 1 회보험료및회사의보장개시 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. ( 보장개시일 ) 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제2항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제 41 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 42 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도재해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 77 TONGYANG LIFE INSURANCE
4 청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지않습니다. 다만, 회사는그한도액을초과하여청약된부분에대한보험료는계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대한이자는제44조 ( 보험계약의성립 ) 제 4항을준용합니다. 제 53 조 제 2 회이후보험료의납입 계약자는제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. ( 납입기일 ) 계약자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 54 조 보험료의자동대출납입 1 계약자는제55조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제62조 ( 보험계약대출 ) 제1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제1항에도불구하고보험계약대출금과보험계약대출이자를더한금액이해지환급금 ( 해당보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다 ) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제1항및제2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제61조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 제 55 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 78 TONGYANG LIFE INSURANCE
2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제1항에따라계약이해지된경우에는제61조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 56 조 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 ) 1 제 55 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료 ( 특약이부가된경우특약보험료포함 ) 에평균공시이율 +1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제 1 항에따라해지된계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 41 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 41 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ), 제 43 조 ( 사기에의한계약 ), 제 44 조 ( 보험계약의성립 ) 제 2 항및제 3 항및제 52 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제 1 항에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약을청약할때제 41 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 42 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 57 조 강제집행등으로인하여해지된계약 의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제 48 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제 1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 79 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 6 관계약의해지및해지환급금등 제 58 조 계약자의임의해지 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제61조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다 2 제1항에도불구하고태아형에서계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 3 제2항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등제2항의 태아가출생전 임을입증할수있는서류를제출해야합니다. 제 59 조 중대사유로인한해지 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. ( 설명 ) 입원특약에가입한피보험자가 20 일간입원하였음에도불구하고입원확인서를변조하여입원일수 30 일에해당하는보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도회사는입원일수 20 일에해당하는보험금을지급합니다. 2 회사가제1항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제61조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 제 60 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제 1 항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제 1 항의규정에따라계약이해지되거나제 2 항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제 61 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게드립니다. 제 61 조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3 영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 ( 별표 1-1) 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 80 TONGYANG LIFE INSURANCE
3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 62 조 보험계약대출 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제 1 항에따른보험계약대출의원금과이자를언제든지상환할수있으며, 상환하지않은때에는회사는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 3 회사는제 55 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 63 조 배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 7 관분쟁의조정등 제 64 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 65 조 관할법원 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을따로정할수있습니다. 제 66 조 소멸시효 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. ( 소멸시효 ) 주어진권리를행사하지않을때그권리가없어지게되는기간으로보험사고가발생한후 3 년간보험금등을청구하지않는경우보험금등을지급받지못할수있습니다. 예를들어, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른보험금지급사유가 2015 년 1 월 1 일에발생하였음에도 2017 년 12 월 31 일까지보험금을청구하지않는경우시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제 67 조 약관의해석 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석 81 TONGYANG LIFE INSURANCE
하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 68 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제 69 조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 제 70 조 개인정보보호 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 71 조 준거법 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 72 조 예금보험에의한지급보장 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 태아가입특칙 ( 胎兒加入特則 ) 82 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 73 조 특칙의적용 이특칙은태아형에한하여적용합니다. 제 74 조 피보험자 제 73 조 ( 특칙의적용 ) 의태아 ( 이하 태아 라고합니다 ) 는출생할때에피보험자로됩니다. 제 75 조 출생통지 1 계약자는피보험자가출생한경우에는즉시다음의서류를제출하여이를회사에알려야합니다. 1. 통지서 ( 회사양식 ) 2. 피보험자의가족관계증명서또는주민등록등본 3. 보험증권 2 제 1 항의알림이있는경우에는보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제 76 조 유산( 流産 ) 또는사산 ( 死産 ) 시의처리 1 태아가유산또는사산에의해출생하지못한경우에는계약을무효로합니다. 2 계약자는제 1 항의사실이발생된경우에는다음의서류를제출하여이를회사에알려야합니다. 1. 통지서 ( 회사양식 ) 2. 의사또는조산원의유산또는사산을증명하는서류 3. 최종보험료영수증 3 제 2 항의알림이있는경우이미납입한보험료를돌려드립니다. 제 77 조 복수( 複數 ) 출생의경우 1 태아가복수로출생한경우계약자는피보험자각각을지정할수있으며, 회사는이에따릅니다. 2 제 1 항의피보험자가출생한날부터 1 년이내에사망하고동시에출생한자가생존하여있는경우에는계약자는피보험자가사망한날부터 1 개월이내에한하여동시에출생한자가운데가족관계등록부상에기재된자를새로운피보험자로할수있습니다. 3 계약자가제 2 항의변경을청구한때에는다음서류를제출하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 새로피보험자로될자의가족관계증명서또는주민등록등본 3. 보험증권 4 제 2 항의변경을회사가승인한때에는원래의피보험자의사망한때로소급하여그변경이행해진것으로하여회사는그때부터변경후의피보험자에대해서계약상의보장을집니다. 5 제 1 항및제 2 항의경우에는보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 6 다음의경우에는회사는제 2 항의변경을취급하지않습니다. 1. 원래의피보험자에대해서보험금이이미지급된경우또는보험금의청구서류를접수한경우 2. 계약자가원래의피보험자를고의로사망케한경우 83 TONGYANG LIFE INSURANCE
제 78 조 보험금지급기준적용나이 ( 별표 1) 의보험금지급기준표에서적용하는피보험자의나이는피보험자가출생한날을기준으로계산합니다. 제 79 조 출생전보험금지급사유발생 피보험자의출생전에제 31 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는피보험자가출생한날부터제 31 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정에따라지급합니다. 제 80 조 계약나이의계산특례 ( 特例 ) 계약일에있어서의피보험자의계약나이는 0 세로합니다. 제 81 조 보험료정산및정산이후납입에관한사항 1 회사가제 75 조 ( 출생통지 ) 제 1 항의알림을받은경우피보험자의출생일이계약일로부터 6 개월을초과한때에는회사는계약일을피보험자의출생일의반년전의해당일로변경하며이로인하여피보험자의계약나이가변경될경우에는보험료및책임준비금산출방법서에서정한방법에따라정산합니다. 2 태아형의보험료는피보험자남자 0 세를기준으로적용하며, 출생할때피보험자의성별이변경될경우에는보험료및책임준비금산출방법서에서정한방법에따라정산합니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라보험료를정산하는경우, 회사가지급하여야할금액이있을때는이를계약자에게지급하고부족한금액이있을때는계약자가이를회사에납입하여야합니다. 4 제 3 항에따른금액은제 1 항및제 2 항에따라계산된정산보험료를정산일까지의기간에대하여 보험료를산출할때적용하는이율 을연단위복리로계산한금액으로합니다. 5 제 1 항및제 2 항에따라보험료를정산한이후에피보험자의계약나이또는성별에따라보험료가변경될경우계약자는변경된보험료를납입하여야합니다. 84 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 보험가입금액 2,500 만원 ] 급부명 지급사유 지급금액 만기보험금 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 이미납입한주계약보험료의 100% ( 다만, 1종 ( 만기환급형 ) 에한함 ) 구분 지급금액 매년계약해당일 을 최초지급일로하여 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 피보험자가보험료납입기간이종료된시점부터 매년계약해당일 에살아있을때 월납 연납 월납보험료를매월계약해당일에연간 12 회확정지급 매년계약해당일 에연납보험료 1 회지급 ( 다만, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 은최대보험료납입기간과동일한기간동안지급 ) ( 다만, 2 종 ( 분할페이백형 ) 에한함 ) 일시자금피보험자가계약일로부터이미납입한주계약보험료의 100% ( 중도생존 20 년경과시점 계약해당일 에 ( 다만, 3 종 ( 일시페이백형 ) 에한함 ) 급부금 ) 살아있을때고액치료비관련암 : 백혈병, 뇌암, 임파선암, 골수암등약관에서정한질환고액치료비관련암 : 1억원고액치료비관련암이외의암 : 5,000만원피보험자가보험기간중대장점막내암 : 500만원암, 대장점막내암, 기타피부암, 갑상선암, 기타피부암 : 500만원암진단비제자리암, 경계성종양으로진단확정갑상선암 : 500만원되었을때제자리암 : 500만원 ( 각각최초 1회에한함 ) 경계성종양 : 500만원 ( 다만, 어린이형의경우계약일로부터 1년미만진단확정시 50% 지급 ) 85 TONGYANG LIFE INSURANCE
급부명지급사유지급금액뇌출혈 : 3,000만원 피보험자가보험기간중 2대질환뇌출혈또는급성심근경색증으로치료비진단확정되었을때 ( 각각최초 1회에한함 ) 5대장기 : 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장피보험자가보험기간중말기신부전증, 재생불량성빈혈, 중증세균성수막염, 인슐린의존당뇨병, 중대한화상및 CI치료자금부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 으로진단이확정되었을때또는장기수혜자로서 5대장기이식수술을받았을때 ( 각각최초 1회에한함 ) 중대한재해수술 : 재해에의한개두수술, 개흉수술및개복수술 급성심근경색증 : 3,000만원 ( 다만, 어린이형의경우계약일로부터 1년미만진단확정시 50% 지급 ) 신생아뇌출혈 : 300만원 ( 다만, 태아형에한함 ) 말기신부전증 : 5,000만원 5대장기이식수술비 : 3,000만원재생불량성빈혈 : 1,000만원중증세균성수막염 : 1,000만원인슐린의존당뇨병 : 300만원 ( 다만, 어린이형의경우계약일로부터 1년미만진단확정또는수술시 50% 지급 ) 중대한화상및부식 : 3,000만원 중대한수술비 피보험자가보험기간중조혈모세포수혜자로서조혈모세포이식수술을받았을경우, 양성뇌종양의치료를직접적인목적으로수술을받았을경우또는재해를직접적인원인으로중대한재해수술을받았을때 조혈모세포이식수술 : 2,000만원 ( 최초 1회에한함 ) 양성뇌종양수술 : 500만원중대한재해수술 : 300만원 ( 수술 1회당 ) 어린이 청소년주요질환 : 결핵, 폐성심장병및폐순환의질환, 기타형태의심장병, 신부전어린이 청소년생활질환 : 장감염질환, 피부및점막병변이특징인바이러스감염, 중추신경계통의염증성질환, 인플루엔자및폐렴, 주요천식, 주요위 십이지장궤양, 충수의질환, 탈장, 요로결석증등약관에서정한질환 어린이 청소년질환수술비 화상수술비 피보험자가보험기간중어린이 청소년주요질환또는어린이 청소년생활질환치료를직접적인목적으로수술을받았을때 ( 다만, 수술 1회당. 30세계약해당일전일까지만보장 ) 피보험자가보험기간중화상의치료를직접적인목적으로수술을받았을때 ( 수술 1회당 ) 어린이 청소년주요질환 :500만원어린이 청소년생활질환 : 50만원 ( 다만, 어린이형의경우계약일로부터 1년미만수술시 50% 지급 ) 50만원 86 TONGYANG LIFE INSURANCE
급부명지급사유지급금액 질병및재해수술비 피보험자가보험기간중 1~5종수술분류표에서정한수술을받았을때 ( 수술 1회당 ) 1종 : 10만원 2종 : 30만원 3종 : 50만원 4종 : 100만원 5종 : 500만원 ( 다만, 어린이형의경우계약일로부터 1년미만재해이외의원인으로수술시 50% 지급 ) 어린이 청소년질환입원비 피보험자가보험기간중어린이 청소년주요질환또는어린이 청소년생활질환의치료를직접적인목적으로 4일이상계속하여입원하였을때 ( 다만, 30세계약해당일전일까지만보장 ) 3일초과 1일당어린이 청소년주요질환 : 8만원어린이 청소년생활질환 : 1만원 ( 다만, 1회입원당 120일한도 ) 화상입원비첫날부터입원비중환자실입원비응급실내원진료비 ( 응급 ) 응급실내원진료비 ( 비응급 ) 재해골절치료비 피보험자가보험기간중화상의치료를직접적인목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때피보험자가보험기간중질병또는재해의치료를직접적인목적으로 1일이상계속하여입원하였을때피보험자가보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접적인목적으로중환자실에 1일이상계속하여입원하였을때피보험자가보험기간중 응급환자 로응급실에내원하여진료를받았을때 ( 내원 1 회당 ) 피보험자가보험기간중 비응급환자 로응급실에내원하여진료를받았을때 ( 내원 1 회당 ) 피보험자가보험기간중재해골절 ( 치아파절제외 ) 상태가되었을때 ( 발생 1회당 ) 3일초과 1일당 3만원 ( 다만, 1회입원당 120일한도 ) 1일당 2만원 ( 다만, 1회입원당 120일한도 ) 1 일당 8 만원 ( 다만, 1 회입원당 60 일한도 ) 4 만원 2 만원 30만원 ( 다만, 신생아재해골절 의경우는태아형에한함 ) 87 TONGYANG LIFE INSURANCE
급부명 지급사유 지급금액 깁스치료비 피보험자가보험기간중치료를직접적인목적으로깁스 (Cast) 치료를받았을때 10만원 ( 깁스치료 1회당 ) 강력범죄 폭력사고위로금 피보험자가보험기간중강력범죄 폭력사고의피해자가되어 1개월 (30일) 을초과하여의사의치료를요하는상해를입었을때 ( 발생 1회당 ) 100만원 ( 다만, 동일사고에의한경우 1회에한함 ) 피보험자가보험기간중동일한 자전거탑승중교통재해 로인하여장해분류표에서정한 1억 5,000만원 해당장해지급률 각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 피보험자가보험기간중 자전거탑승중 재해장해교통재해 이외의동일한교통재해로급여금인하여장해분류표에서정한각 1억원 해당장해지급률 장해지급률에해당하는장해상태가되었을 때 피보험자가보험기간중 교통재해( 자전거탑승중교통재해 포함 ) 이외의동일한재해로인하여 5,000만원 해당장해지급률 장해분류표에서정한각장해지급률에 해당하는장해상태가되었을때 특정선천이상 : 신경계통의선천기형, 눈, 귀, 얼굴및목의선천기형, 순환계통의선천기형, 호흡계통의선천기형, 구순열및구개열, 특정소화계통의기타선천기형, 생식기관의 선천기형, 비뇨계통의선천기형, 근골격계통의선천기형및변형, 특정기타 선천기형, 달리분류되지않은염색체이상 피보험자가보험기간중 특정선천이상으로진단이확정되고그치특정선천이상 100만원료를직접적인목적으로수술을받았을때수술비 ( 다만, 태아형에한함 ) ( 다만, 30세계약해당일전일까지만보장, 수술 1회당 ) 피보험자가보험기간중특정선천이상으로 진단이확정되고그치료를직접적인목적 3일초과 1일당특정선천이상으로 4일이상계속하여입원하였을때 2만원입원비 ( 다만, 30세계약해당일전일까지만보장, ( 다만, 태아형에한함 ) 1회입원당 120일한도 ) 88 TONGYANG LIFE INSURANCE
급부명지급사유지급금액주산기질환 : 산모요인과임신, 진통및분만의합병증에의해영향을받은태아및신생아, 임신기간및태아성장과관련된장애, 출산외상, 출생전후기에특이한호흡기및심혈관장애등약관에서정한질환피보험자가보험기간중주산기질환의치료를직접적인목적으로주산기질환 50 만원수술을받았을때수술비 ( 다만, 태아형에한함 ) ( 다만, 1세계약해당일전일까지만보장, 수술 1회당 ) 주 ) 1. 피보험자가사망한경우에는사망당시의책임준비금을계약자에게지급하여드리고이계약은그때부터효력이없습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자가보장개시일이후 암( 대장점막내암, 기타피부암또는갑상선암제외 ) 으로진단확정되었을때, 말기신부전증으로진단확정되었을때, 2대질환 ( 다만, 신생아뇌출혈 제외 ) 로진단확정되었을때 또는 장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상의장해상태가되었을때 에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3. 신생아뇌출혈 이라함은약관제6조제1항에서정한 뇌출혈 중태아및신생아의두개내비외상성출혈 (P52), 출산손상으로인한두개내열상및출혈 (P10) 을말합니다. 4. 약관제3조 ( 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 에따라 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 은암의정의에서제외되는바, 대장점막내암, 기타피부암 또는 갑상선암 으로보험금지급사유발생시 대장점막내암, 기타피부암 또는 갑상선암 각각에해당하는진단비를지급하고 암 에해당하는진단비는지급되지않습니다. 5. 약관제3조 ( 암, 대장점막내암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제3항에서정한 대장점막내암 으로보험금지급사유발생시 대장점막내암 에해당하는진단비는지급하고 제자리암 에해당하는진단비는지급되지않습니다. 6. 5대장기이식수술비, 중대한수술비, 어린이 청소년질환수술비, 화상수술비, 특정선천이상수술비및주산기질환수술비의경우, 질병및재해수술비와중복될경우해당수술비를각각중복하여지급합니다. 7. 어린이 청소년질환입원비, 화상입원비및중환자실입원비의경우첫날부터입원비와중복될경우중복하여지급합니다. 8. 응급환자 : 응급실에내원하여진료를받은자중응급의료에관한법률시행규칙제2조 ( 응급환자 ) 에서정하는자로 응급증상및이에준하는증상 또는 응급증상및이에준하는증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 이있는자 9. 비응급환자 : 응급환자 에해당되지않으나질병또는재해로인한치료를직접적인목적으로응급실에내원하여진료를받은자 10. 2종 ( 분할페이백형 ) 에서월납의경우, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의확정지급분 ( 연간 12회 ) 중미지급된금액은보험수익자의요청에따라평균공시이율을연단위복리로할인한금액을일시에지급받을수있습니다. 다만, 보험료를산출할때적용하는이율을연단위복리로할인하여계산한금액과비교하여더큰금액을일시금으로지급합니다. 89 TONGYANG LIFE INSURANCE
11. 매년계약해당일또는매월계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 의지급일로합니다. 12. 보험료의납입이면제된경우보험료납입기간종료일까지보험료가매회납입된것으로간주하여만기보험금, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 및일시자금 ( 중도생존급부금 ) 을지급합니다. 13. 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 예시 (10년납의경우 ) 90 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 1-1) 보험금을지급할때의적립이율계산 구분기간지급이자 암진단비, 2대질환치료비, CI치료자금, 중대한수술비, 어린이 청소년질환수술비, 화상수술비, 질병및재해수술비, 어린이 청소년질환입원비, 화상입원비, 첫날부터입원비, 중환자실입원비, 응급실내원진료비 ( 응급 ), 응급실내원진료비 ( 비응급 ), 재해골절치료비, 깁스치료비, 강력범죄 폭력사고위로금, 재해장해급여금, 특정선천이상수술비, 특정선천이상입원비, 주산기질환수술비 ( 제31조제4호에서제23호 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ), 일시자금 ( 중도생존급부금 ) ( 제31조제2호에서제3호 ) 보험기간만기일 ( 다만, 계약의효력이없어진경우지급사유가에는효력이없어발생한날의진날 ) 이내다음날부터청구일까지의보험기간만기기간일 ( 다만, 계약의효력이없어진경우에는효력이없어진날 ) 이후청구일의다음날부터지급기일까지의기간 평균공시이율 1년이내 : 평균공시이율의 50% 1년초과기간 :1% 보험계약대출이율 91 TONGYANG LIFE INSURANCE
구분 기간 지급이자 1년이내 지급사유가발생한날의다음날부 : 평균공시이율의만기보험금터청구일까지의기간 50% ( 제31조제1호 ) 1년초과기간 : 1% 및 해지환급금청구일의다음날부터지급일까지 ( 제61조제1항 ) 의기간 보험계약대출이율 주 ) 1. 만기보험금, 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 및일시자금 ( 중도생존급부금 ) 은회사가보험금의지급시기도래 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는일시자금 ( 중도생존급부금 ) 의미지급및지연지급으로발생한이자는제49조 ( 보험가입금액의자동증액 ) 에따라보험가입금액이자동증액되므로자동증액일의다음날부터보험가입금액자동증액시점의 웰빙자금( 중도생존급부금 ) 원리금에서이자를제외한웰빙자금 ( 중도생존급부금 ) 또는 일시자금( 중도생존급부금 ) 원리금에서이자를제외한일시자금 ( 중도생존급부금 ) 을대상으로적립합니다. 3. 지급이자는연단위복리로계산하며, 소멸시효 ( 제66조 ) 가완성된이후에는지급하지않습니다. 4. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 5. 가산이율적용시제36조 ( 보험금등의지급절차 ) 제3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 6. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 92 TONGYANG LIFE INSURANCE
( 별표 2) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활 93 TONGYANG LIFE INSURANCE
에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘텍트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주1), 안전수지 (Finger Counting) 주2) 상태를포함한다. 주1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태주2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 94 TONGYANG LIFE INSURANCE
가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 7) 평형기능에장해를남긴때 지급률 80 45 25 15 5 10 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db:decibel) 로서표시하고, 3회이상의청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 95 TONGYANG LIFE INSURANCE
4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30점이상인경우를말한다. 항목내용점수양측전정기능소실 14 검사양측전정기능감소 10 소견일측전정기능소실 4 치료병력 기능장해소견 장기통원치료 (1 년간 12 회이상 ) 장기통원치료 (1 년간 6 회이상 ) 단기통원치료 (6 개월간 6 회이상 ) 단기통원치료 (6 개월간 6 회미만 ) 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 6 4 2 0 20 12 8 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 96 TONGYANG LIFE INSURANCE
1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 8) 치아에 14 개이상의결손이생긴때 9) 치아에 7 개이상의결손이생긴때 10) 치아에 5 개이상의결손이생긴때 지급률 100 80 60 40 20 10 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm이상인경우라 ) 1개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 97 TONGYANG LIFE INSURANCE
가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm이상인경우라 ) 양측각 1개또는편측 2개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 98 TONGYANG LIFE INSURANCE
5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목 99 TONGYANG LIFE INSURANCE
손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6~11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 지급률 40 30 10 50 30 15 20 15 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제1천추까지를동일한부위로한다. 제2천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 100 TONGYANG LIFE INSURANCE
4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제1경추, 제2경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제1경추또는제1경추와제2경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2마디이상 ( 또는 1마디 101 TONGYANG LIFE INSURANCE
추간판에대해 2회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 지급률 15 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다. < 가슴뼈 > 102 TONGYANG LIFE INSURANCE
< 골반뼈 > 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 103 TONGYANG LIFE INSURANCE
나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급 (fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 9. 다리의장해 104 TONGYANG LIFE INSURANCE
가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 30 15 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이 105 TONGYANG LIFE INSURANCE
있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 106 TONGYANG LIFE INSURANCE
1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 55 15 10 30 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1지관절 ( 근위지관절 ) 및제2지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 107 TONGYANG LIFE INSURANCE
< 손가락 > 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1 발가락마다 ) 지급률 40 30 10 5 20 8 3 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 108 TONGYANG LIFE INSURANCE
6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 발가락 > 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 심장기능을잃었을때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 지급률 100 75 50 30 15 나. 장해판정기준 1) 심장기능을잃었을때 라함은심장이식을한경우를말한다. 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 109 TONGYANG LIFE INSURANCE