Original Article J Korean Orthop Assoc 2011; 46: 49-53 doi:10.4055/jkoa.2011.46.1.49 www.jkoa.org Changes in Patient Pattern and Operation Methods for Intertrochanteric Fractures 김동휘 이상홍 하상호 유재원조선대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 대퇴전자부골절에서환자의연령및골절양상그리고치료방법에대하여후향적으로조사하여변화양상을알아보고자하였다. 대상및방법 : 1999 년 6월부터 2007 년 6월까지대퇴전자부골절에대해본원에서수술적치료를시행하고 1년이상추시가가능하였던 65세이상의환자 240 명을대상으로수술시기에따라 4년단위로나누어 A, B 군으로구분하였다. 각군간의연령, 골밀도, 골절원인, 골절양상, 수술적치료방법의변화를비교분석하였다. 결과 : A군은 108 명, B군은 132 명이었으며평균연령은 A군은 75.4 세, B군은 77.6 세로 B군에서 2.2 세높았다. 골절원인에따른차이는없었으며, AO 분류상 A군은 A2-2 이상의분쇄골절이 44예 (40%), Evans 분류상불안정골절 77예 (71%) 이었고 B군에서는각각 65예 (49%) 와 100 예 (76%) 로분쇄골절과불안정성골절이증가하였다. 골밀도검사에서 B군이평균 -0.29 이상감소하였으며, 수술적방법은 A군은압박고나사 61예 (56%), 근위대퇴정 41예 (38%), 인공고관절반치환술 6예 (6%), B군은각각 48예 (36%), 73예 (55%), 11예 (9%) 로근위대퇴정및인공고관절반치환술을이용한치료가증가하였다. 결론 : 평균연령의증가, 골밀도의감소, 분쇄골절이나불안정성골절이증가하였으며수술적치료에서근위대퇴정이나일차적인인공관절치환술의사용이점차많이시행되었다. 색인단어 : 대퇴골, 전자간골절, 수술적치료방법 서론 의학기술의발달과평균수명의연장및출산율감소에따라전 체인구의고령화가가속화되었다. 국제연합이정한고령화사회 란전체인구에서 65 세이상노령인구가 7% 이상비율을차지할 때라하였는데통계청자료에따르면우리나라는 2000 년 65 세이 상의노령인구가 7.2% 로이미고령화사회에접어들었으며 2006 년에 9.5% 를넘었고, 2010 년에는 65 세이상은 10.7%, 80 세이상은 1.36% 로예상하고있어고령화가가속화되고있다. 1) 이러한고령 화사회진입에따른노령인구의증가는외상에따른골절의증 가및치료의어려움으로그중요성이강조되고있다. 특히, 대퇴 전자부골절은노년층에서주로발생하는골절로골밀도의감소 와전신적문제등이존재하여골절의정복및유지와합병증예 접수일 2010 년 3 월 11 일게재확정일 2010 년 9 월 10 일교신저자이상홍광주시동구서석동 588 조선대학교병원정형외과 TEL 062-220-3147, FAX 062-226-3379 E-mail shalee@chosun.ac.kr 방을위해대부분수술적치료가필요하다. 2,3) 대퇴전자부골절에서의수술적치료는크게활강압박고나사를이용한금속판고정술, 골수강내금속정을이용한방법이주류를이루었으나조기보행등의이점으로최근양극성반치환술도증가하는추세이다. 4,5) 이에저자들은근위대퇴골전자부주위골절에서사회적인골절환자의연령및골절양상, 치료방법의변화에대해후향적으로비교분석하고자한다. 대상및방법 1999 년 6월부터 2007 년 6월까지대퇴전자부골절에대해본원에서치료받은 301 명의환자중 1년이상추시가가능하였고수술적치료를시행하였던 65세이상의환자 240 명을대상으로하였다. 1999 년 6월부터 2003 년 6월까지의환자를 A군으로, 2003 년 7월부터 2007 년 6월까지환자를 B군으로분류하였으며수술적치료시기및입원시연령을기준으로평가하였다. 골절양상은 Evans 분류법과해부학적인위치와골편의수에 대한정형외과학회지 : 제 46 권제 1 호 2011 Copyright 2011 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
50 김동휘 이상홍 하상호외 1 인 따라구체적이고정확한골절의정보를제공해줄수있는 AO/ ASIF 골절분류법에따라분류하였다. 수술은한술자에의해시행되었고, 관찰자간의진단적오차를줄이기위해서두명의전문의에의해서평가하였다. 각군간의골밀도의변화에대해서는 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) 를이용하여대퇴경부와전자부위의평균 T-score 를통해서비교평가하였다. 수술적방법의변화양상은각군간수술방법을압박고금속판고정술, 근위대퇴정고정술, 인공고관절반치환술로나누어 Chisquare test 를이용한비교, 평가시행하였다. 환자의연령의변화에따른위험소인에대한평가는전신질환및과거력등을확인하여 Charlson comorbidity index 6) 를이용, 심근경색, 울혈성심질환, 뇌혈관질환, 치매, 만성폐질환, 연부조직질환, 궤양질환, 간질환, 당뇨병및당뇨병에의한장기손상, 하지또는사지마비및신질환, 암항목으로나누고각각에대해서 weight score 로환산한후합산하여위험소인의점수가얼마만큼증가하였는지에대해서평가하였다. 골절양상의변화및수술적방법에대한비교는전체환자에서해당환자가해당하는백분율을이용한단순비교및 Chi-square test 를이용하였고연령의증가, 골밀도의변화소견, 위험소인의변화에대해서는서로독립적인두평균치에대한분석으로 Student t-test 를이용하여비교분석하였다. 본연구에서유의확률이 0.05 이하인경우를통계학적의의가있는것으로하였다. 결과 전체 240 명중 A군 108 명 ( 남자 44명, 여자 64명 ) B군 132 명 ( 남자 51명, 여자 81명 ) 이었다. A군평균연령은 75.4( 남자 : 73.1, 여자 : 77.0) 세 B군평균연령은 77.6 ( 남자 : 74.0, 여자 : 80.0) 세로평균 2.2 세증가하였다 (p=0.003, SD=±9.2)(Fig. 1). 교통사고와같은고에 너지손상이 A군 10예 (9.7%), B군 14예 (10.6%) 로손상원인에따른차이는없었다 (p=0.35). AO 분류및 Evans 분류에따른골절양상의평가에서 A군의경우는 AO 분류상 A1 41예 (38%), A2 57예 (53%) 이었는데이중 A2-1 23예, A2-2 24예, A2-3 10예이었고, A3 10예 (9%) 이었다. Evans 분류상으로는안정골절이 31예 (29%), 불안정골절이 77예 (71%) 이었다. B군에서는 AO 분류상 A1 30예 (23%), A2 89예 (67%) 이었는데이중 A2-1 37예, A2-2 38예, A2-3 14예이었고 A3 13예 (10%) 이었으며 Evans 분류상안정골절 32 예 (24%), 불안정골절 100 예 (76%) 로 AO 분류상 A2-2 이상을분쇄골절로간주하고 Evans 분류에서불안정골절을비교해보면 AO 분류상의분쇄골절의비율은각각 A군 44/108 예 (40.7%), B 군 65/132(49.2%), Evans 분류상불안정골절은 A군 77/108(71%), B군 100/132(76%) 로분쇄골절과불안정골절이 B군에서통계학적으로유의하게증가하였음을알수있었다 (p=0.036, SD=± 7.8). 두군간의골다공증약물복용비율은 A군 77례 (71%), B군 92 례 (70%) 로비슷하였으며, 평균골밀도검사의변화는 A군평균 -3.30, B군평균 -3.59 로평균 -0.29 이상감소하였음을알수있었다 (p=0.024). A군과 B군사이의수술적치료방법의변화를살펴보면 A군에서는전체 108 예에서압박고나사가 61예 (56%), 근위대퇴정이 41 예 (38%), 인공고관절반치환술이 6예 (6%) 이었으나, B 군에서는전체 132 예에서압박고나사의사용이 48예 (36%), 근위대퇴정이 73 예 (55%), 인공고관절반치환술이 11 예 (9%) 로근위대퇴정및인공고관절반치환술을사용한치료가증가하였음을알수있었고통계학적으로유의하였다 (p=0.016) (Fig. 2). 환자의연령에변화에따른위험소인의개수의증가에대한평가는 A군의경우평균 31.6 점, B군의경우평균 32.7 점으로평균위험소인의점수가 1점이증가하였음을알수있었다 (p=0.026, SD=±2.5). 고찰 대퇴전자간골절은노년층에서호발하는골절로평균수명의연장으로인하여그발생빈도가증가하고있다. 7,8) 2006 년발표된기 Figure 1. Changes in age of patients. Figure 2. Changes in operation method.
51 대수명은남자 75.74 세, 여자 82.36 세로 2000 년의기대수명이각각남자 72.25 세, 여자 79.60 세와비교해보면남, 여평균 3세수명이이상증가하였다. 본연구에서연령의변화에대해서조사한결과 A군이 B군에비해평균약 2.2 세가량이증가하였음을알수있었는데 (p=0.003) 이는전체적인인구의평균연령의증가가골절환자에까지영향을미치고있음을알수있었다. 또한골다공증을가진고령자에서둔화된평행감각으로인한단순실족후빈번하게발생하는골절로알려져있는데 Yoo 등 9) 은골밀도를측정한실험에서정상군과비교하여골밀도가현저히낮았다고발표하였다. Riggs 와 Melton 10) 은에스트로겐감소에기인하여폐경기후 50-65 세사이의여성에호발하는제1형과골형성감소와골흡수증가로 70세이상의노인에게서보이기시작하는노인성골다공증의제2형으로인해여성 1/2 이상과남성 1/4 이상에서노인성골다공증을보인다고하였다. 본증례에서 A군과 B군간의평균골밀도검사에서 B군이평균 -0.29 이상감소함을알수있었는데 (p=0.024), A군의경우남, 녀의비율은 108 명중각각 44명과 64명으로남성이 40.7%, 여성이 59.3% 을해당하고있었으며, B군의경우 132 명중각각 51명과 81명으로남성이 38.6%, 여성이 61.4% 로각군간의해당남, 녀비의차이는거의보이지않았다. 이러한평균골밀도의감소의원인은정확한분류를하기어려우나평균연령의증가에따른노인성골다공증의결과로골밀도의감소를초래하였음을추측할수있었다. 불안정골절은환자의골다공증정도및손상외력의강도에의해결정되며이중에서도골다공증이불안정골절의유발에주요원인이라고하였다. 11-13) 본증례에서 A군과 B군의불안정골절에대한비교는불안정골절로간주되는 AO 분류에서 A2-2 이상의골절 14) 과 Evans 분류상불안정골절의정도를비교하였는데 AO 분류상 A2-2 이상이 A군에서 44/108 (40.7%) 예인데반해 B군에서는 65/132 (49.2%) 예로증가하였고, Evans 분류상에서불안정골절이 A군 77/132 (71%), B군 100/132 (76%) 예로불안정성골절이증가하였음을알수있었다. 각군간의불안정성골절을초래할수있는원인에서손상의외력의강도가영향을주었는지에대해서 A군과 B군간의외상의강도를비교한결과에서각군간의골절의외력의강도에의한수상원인간의차이는보이지않아 A군에비해 B군에서증가된연령의증가및골밀도의감소의결과가불안정성골절의증가를초래하였을것으로생각되었다. 대퇴전자간골절은고령에따른기존질환의악화및장기간침상안정으로인한폐렴, 폐색전증, 욕창, 요로감염등의합병으로노년층사망의중요원인이되고있다. 15) 따라서, 합병증과유병률, 사망률을줄이기위해수술적으로안정적골절고정이중요하다. 16,17) 대퇴골전자간골절치료에사용되는내고정물은활강압박고나사, 여러형태의금속판, 골수강내기구등이있으며, 제한적으로인공관절치환술이시행되고있다. 16,18,19) A군과 B군사이의수술적치료방법의변화를살펴보면 A군에 서는전체 108 예에서압박고나사를사용이 61예 (56%), 근위대퇴정이 41예 (38%), 인공고관절반치환술이 6예 (6%) 이었으나, B 군에서는전체 132 예에서압박고나사의사용이 48예 (36%), 근위대퇴정이 73예 (55%), 인공고관절반치환술이 11예 (9%) 로근위대퇴정및인공고관절반치환술을사용한치료가증가하였음을알수있었다. 환자의연령에변화에따른위험소인에대한평가에서 B군이 A군에비해위험소인점수가평균 1점이상 (p=0.026) 즉, 하나이상의위험소인을더가지고있는것으로평가되었다. Anglen 등 20) 은미국정형외과의수술적치료자료에서 1999 년부터 2006 년까지의후향적조사를통해전자간골절에서의금속판고정술과골수강내금속정의사용에따른변화를조사하였는데젊은정형외과의로부터점차적인골수강내금속정을이용한치료의선호도가증가함을발표하였고이러한변화를초래하게만든요소에대해서는언급하지않았다. 본연구에서는환자의연령의증가에따라골절환자에서기저질환의개수즉, 위험소인의증가를초래하였고, 또한분쇄골절등의불안정골절, 골다공증이증가하여이에따라수술적치료의변화가불가피하여졌음을알수있었다. 결론 의학기술의발달과평균수명의연장및출산율감소에따라전체인구의고령화가가속화되었으며평균연령의증가를초래하게되었다. 이러한평균연령의증가는골밀도의감소뿐만아니라근위대퇴골의전자간골절의증가를초래하였으며특히심한분쇄골절이나불안정성골절의증가를초래하게되었다. 또한평균연령의증가는골절환자에서수술시위험소인의증가를초래하여압박고나사의사용보다생역학적관점에서보다안정적이고비관혈적수술방법인근위대퇴정의사용이증가하게되었으며기능이나빠른재활등을위해일차적인인공관절수술의사용이더많이시행되게되었음을알수있었다. 참고문헌 1. Population profections for Korea(2000-2050). Vital statistics division of Korea national statistical office; 2001. 2. Kyle RF. Fractures of the proximal part of the femur. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:924-50. 3. Dávid A, von der Heyde D, Pommer A. Therapeutic possibilities in trochanteric fractures. Safe--fast--stable. Orthopade. 2000;29:294-301. 4. Lorich DG, Geller DS, Nielson JH. Osteoporotic pertrochanteric hip fractures: management and current controversies. Instr Course Lect. 2004;53:441-54.
52 김동휘 이상홍 하상호외 1 인 5. Yoon HK, Cho DY, Shin DE, Kang SH. Comparison of functional recovery between internal fixation and hemiarthroplasty in basal intertrochanteric fracture in the over eighties. J Korean Orthop Assoc. 2004;39:115-22. 6. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373-83. 7. Herrera A, Domingo LJ, Calvo A, Martínez A, Cuenca J. A comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail. Int Orthop. 2002;26:365-9. 8. Saudan M, Lübbeke A, Sadowski C, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Pertrochanteric fractures: is there an advantage to an intramedullary nail: a randomized, prospective study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop Trauma. 2002;16:386-93. 9. Yoo MC, Ahn JW, Kum SJ, Oh CJ. Clinical analysis for prognostic factors of intertrochanteric fractures. J Korean Orthop Assoc. 1989;24:776-85. 10. Riggs BL, Melton LJ 3rd. Evidence for two distinct syndromes of involutional osteoporosis. Am J Med. 1983;75:899-901. 11. Friedl W, Clausen J. Experimental examination for optimized stabilisation of trochanteric femur fractures, intra- or extramedullary implant localisation and influence of femur neck component profile on cut-out risk. Chirurg. 2001;72:1344-52. 12. Loch DA, Kyle RF, Bechtold JE, Kane M, Anderson K, Sherman RE. Forces required to initiate sliding in secondgeneration intramedullary nails. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:1626-31. 13. Nuber S, Schönweiss T, Rüter A. Stabilisation of unstable trochanteric femoral fractures. Dynamic hip screw (DHS) with trochanteric stabilisation plate vs. proximal femur nail (PFN). Unfallchirurg. 2003;106:39-47. 14. Fracture and dislocation compendium. Orthopaedic trauma association committee for coding and classification. J Orthop Trauma. 1996;10 Suppl 1:v-ix, 1-154. 15. Hwang DS, Jung HT, Kim SB, Kim JS. Recovery of walking ability after operation for unstable intertrochanteric fractures of the femur in elderly. -Timing on weight bearing-. J Korean Soc Fract. 1998;11:296-303. 16. Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT. Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:330-4. 17. Gundle R, Gargan MF, Simpson AH. How to minimize failures of fixation of unstable intertrochanteric fractures. Injury. 1995;26:611-4. 18. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G, Grechenig W, Szyszkowitz R. The proximal femoral nail (PFN)--a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand. 2003;74:53-8. 19. Hardy DC, Descamps PY, Krallis P, et al. Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures. A prospective, randomized study of one hundred patients. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:618-30. 20. Anglen JO, Weinstein JN; American Board of Orthopaedic Surgery Research Committee. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures: changing pattern of practice. A review of the American board of orthopaedic surgery database. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:700-7.
53 Changes in Patient Pattern and Operation Methods for Intertrochanteric Fractures Dong-Hui Kim, M.D., Sang-Hong Lee, M.D., Sang-Ho Ha, M.D., and Jae-Won You, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea Purpose: The purpose of this study was to analyze characteristics of femur intertrochanteric fractures concerning age, fracture pattern, and change in operation method, retrospectively. Materials and Methods: Of the patients over 65 years of age that had been treated between June 1999 and June 2007, two hundred forty patients, who were available for follow-up for at least 1 year were selected. Patients were divided into 2 groups, A or B, based on their time of operation during a 4-year period. Age, bone marrow density (BMD), causes of fracture, fracture patterns, and treatment trends were analyzed. Results: The number of patients in group A was 108 and in group B was 132; the mean age was 75.38 years and 77.58 years, retrospectively with the mean age increased by 2.2 years. In group A, 44 cases (40%) were comminuted fractures over AO type A2-2, 77 cases (71%) were unstable fracture using Evans classification; in group B, there were 65 cases (49%) and 100 cases (76%), respectively. Based on the BMD analysis, an average -0.29 decreased in group B. In group A, 61 cases (56%) were treated with compressive hip screw, 41 cases (38%) with proximal femoral nail, 6 cases (6%) with bipolar hemiarthroplasty. In group B, 48 cases (36%) were treated with compressive hip screw, 73cases (55%) with proximal femoral nail, and 11 cases (9%) with bipolar hemiarthroplasty. Conclusion: There were increases in patient age, percentages of unstable fractures, fracture comminution and decrease in bone marrow density. The use of proximal femoral nail or primary arthroplasty increased. Key words: femur, intertrochanteric fracture, operative treatment Received March 11, 2010 Accepted September 10, 2010 Correspondence to: Sang-Hong Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chosun University Hospital, 588, Seosuk-dong, Dong-gu, Gwangju 501-717, Korea TEL: +82-62-220-3147 FAX: +82-62-226-3379 E-mail: shalee@chosun.ac.kr