대한외상학회지 Vol. 21, No. 2, December, 2008 원 저 외상환자에서수혈과사망의연관성 성균관대학교의과대학마산삼성병원응급의학교실, 외과학교실 1 최세영 이준호 최영철 1 Abstract The Relationship between Blood Transfusion and Mortality in Trauma Patients Se Young Choi, M.D., Jun Ho Lee, M.D., Young Cheol Choi, M.D. 1 Departments of Emergency Medicine and Surgery 1, Masan Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Masan, Korea Purpose: Using a propensity analysis, a recent study reported that blood transfusion might not be an independent predictor of mortality in critically ill patients, which contradicted the results of earlier studies. This study aims to reveal whether or not blood transfusion is an independent predictor of mortality in trauma patients. Methods: A total of three hundred fifty consecutive trauma patients who were admitted to our emergency center from January 2004 to October 2005 and who underwent an arterial blood gas analysis and a venous blood analysis were included in this study. Their medical records were collected prospectively and retrospectively. Using a multivariate logistic analysis, data on the total population and on the propensity-score -matched population were retrospectively analyzed for association with mortality. Results: Of the three hundred fifty patients, one hundred twenty-nine (36.9%) received a blood transfusion. These patients were older (mean age: 48 vs. 44 years; p=0.019) and had a higher mortality rate (27.9% vs. 7.7%; p<0.001). In the total population, the multivariate analysis revealed that the Glasgow coma scale score, the systolic blood pressure, bicarbonate, the need for respiratory support, past medical history of heart disease, the amount of blood transfusion for 24 hours, and hemoglobin were associated with mortality. In thirty-seven pairs of patients matched with a propensity score, potassium, new injury severity score, amount of blood transfusion for 24 hours, and pulse rate were associated with mortality in the multivariate analysis. Therefore, blood transfusion was a significant independent predictor of mortality in trauma patients. Conclusion: Blood transfusion was revealed to be a significant independent predictor of mortality in the total population of trauma patients and in the propensity-score-matched population. (J Korean Soc Traumatol 2008;21:108-114) Key Words: Trauma, Transfusion, Mortality Address for Correspondence : Jun Ho Lee, M.D. Departments of Emergency Medicine, Masan Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, #50 Hapsung 2 - dong, Masan, Korea Tel : 82-55-290-6111, Fax : 82-55-290-6117, E-mail : galjoun@hanmail.net 접수일 : 2008 년 10 월 13 일, 심사일 : 2008 년 10 월 16 일, 수정일 : 2008 년 10 월 21 일, 승인일 : 2008 년 11 월 10 일 본연구는 2008 년효석의학연구기금의지원에의해이루어진것임. 108
최세영외 : 외상환자에서수혈과사망의연관성 I. 서론수혈의주목적은빈혈이나출혈로인한혈액량부족으로감소된산소운반능력을회복하기위한것이다. 처음에수혈은손상의심각성을대변하는지표로서만여겨졌으나 1990년대에들어서수혈그자체가손상후에오는다발성장기부전의독립적인예측인자라는것이밝혀지고 (1-3), 그후 Hebert 등 (4) 이중환자를대상으로시행한 randomized controlled clinical trial (RCT) 에서혈색소수치가 7.0 g/dl 미만일때에만적혈구제재 1단위씩만수혈한제한수혈군과 10.0 g/dl 미만일때수혈한자유수혈군을비교한결과 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) Ⅱ 점수가 20이하인환자의 30일사망률이제한수혈군에서더낮았다는결과를보고하여수혈이사망과직접적인연관성을갖는다는것이알려지게되었다. 이후외상환자와비외상환자를대상으로한많은연구에서수혈량과사망률의연관성이보고되면서가능하면수혈의횟수와양을줄이는것이사망률의감소에도움이될것이라고여겨져왔다. 그러나 Vincent 등 (5) 은중환자를대상으로 propensity 점수를이용하여수혈군과비수혈군을동등한조건하에두고짝짓기한결과수혈은사망과직접적인연관성이없었고오히려생존율을향상시켰다고보고하였다. 외상환자의경우손상의정도가심할수록수혈의가능성이더증가하기때문에비수혈군에비해상대적으로더중한환자들이수혈군에편중되게된다. 따라서두군을일반적인방법으로비교한다면수혈군의사망률이높게나타날수있는데이결과는두군을동등한상태에서비교하지않았기때문에발생하는왜곡된결과일수있다. 만약중증도가동등한상태에서수혈군과비수혈군을비교한다면기존의외상환자를대상으로한연구결과와다르게수혈자체는환자의예후에영향을주지않을수도있을것이다. 이에저자들은외상환자에서사망과관련된여러인자들을 propensity 점수에의한짝짓기방법을이용하여중증도가동등한수혈군과비수혈군을추출한다음두군을대상으로비교하면수혈이사망과연관성이없을것이라는가설을세우고이를검증하기위하여본연구를시행하였다. II. 대상및방법 1. 대상환자 2004년 1월부터 2005년 10월까지일개권역응급의료센터로내원하여입원치료를받은외상환자중만 15세이상인환자를대상으로하였다. 그러나의료진에의해퇴원 결정이내려지기전에다른병원으로전원가거나치료를거부하고퇴원하여내원후 30일까지추적관찰이불가능하였던환자 21명과자료가누락된 7명을제외한총 350명의외상환자가이연구에포함되었다. 2. 자료수집각환자에서 1) 인구학적자료 : 나이, 성별, 과거력등, 2) 손상관련자료 : 사고기전, 사고발생후본원내원까지의시간, 타병원경유여부등, 3) 생체징후및생리학적자료 : 내원당시수축기혈압, 맥박수, 호흡수, 체온, Glasgow Coma Scale (GCS) 점수, ph, 동맥혈산소분압, 동맥혈이산화탄소분압, 동맥혈염기결핍, 동맥혈이온화칼슘농도, 동맥혈젖산농도, 동맥혈중탄산염농도, 동맥혈산소포화도, 백혈구수치, 혈색소수치, 혈소판수치, Prothrombin time (PT), Activated partial thromboplastin time (aptt), International normalized ratio (INR), Aspartate aminotransferase (AST), Alanine aminotransferase (ALT), 혈중포도당농도, 혈중요소질소농도, 혈중크레아틴농도, 혈중알부민농도, 혈중나트륨농도, 혈중칼륨농도등, 4) 기타 : 수혈여부, 24시간동안의수혈량, 기관내삽관여부, 인공호흡기사용혹은 Ambu-mask bagging 등호흡보조여부, New Injury Severity Score (NISS), 수술여부, 생존여부등총 48개의변수에대한자료가수집되었다. 상기의변수중에서인구학적, 손상관련, 생체징후및생리학적자료들은응급센터의료진 ( 의사, 간호사, 응급구조사등 ) 에의해서일상적으로수집, 채혈, 측정또는조사되거나검사기계에의해서측정되어전향적으로의무기록지및전산화프로그램창등에기록되었고그외수혈량등과같은기타변수는일상적으로기록되지않았기에의무기록, 수술기록및방사선사진등을후향적으로조사하여별도로기록하였다. 생체징후및생리학적자료는응급센터내원초기 10분이내에측정되거나채취된검체의결과를사용하였다. 사고기전은교통사고, 추락, 폭발, 둔상, 자상, 총상으로, 수술여부는응급수술, 비응급수술, 수술하지않음으로, 과거력은고혈압, 당뇨, 심질환, 폐질환, 암, 간경화, 신부전, 기타로분류하였다. 생존여부는 30일을기준으로하였으며그이전에의료진의판단에의해서증상이호전되어퇴원하거나살아있는경우는생존으로, 30일이전에사망한경우는사망한것으로정의하였다. 응급센터내에서의저혈량성쇼크환자의안정화를위한수액및수혈치료는 Advanced Trauma Life Support (ATLS) 지침서에입각하였으나그이후의수혈에대한지침은특별히없어서제한수혈이이루어지지않았고각환자의상태에따라의료진의판단에의해서수혈이자유 109
대한외상학회지제 21 권제 2 호 롭게이루어졌다.(6) 이시기의환자들에게제공된혈액은모두대한적십자사예하의혈액원에서제공된농축적혈구제재로백혈구를감소시키기위한별도의과정을거치지않은것이었다. 3. 통계방법 SPSS 11.5 프로그램을사용하였고, 범주형일경우에는 X2 검정이적용되었고, 연속형일경우에는 t-검정이적용되었다. 저자들은 propensity 점수를생성하기위해수혈여부를종속변수로하고그이외의변수들을독립변수로하여로지스틱회귀모형을만들고이모형의예측값을 propensity 점수로사용하였다.(7) 이를이용하여가능하면많은환자를짝짓기위해수혈군과비수혈군에서먼저소수점다섯째자리까지확인하여같은값을가지는쌍을짝으로만들었고, 그다음에는소수점넷째자리에서첫째자리까지확인하여짝을지었다.(8) 만약한개체에대해서 2개이상의개체가대응하게되면이중에서무작위로뽑아서하나만대응하게하고나머지는탈락시켰다. 이과정을통하여짝지어지지못한환자들은제외하였다. 로지스틱회귀분석은전체환자군과 propensity 점수에의해짝지은환자군을대상으로사망여부를종속변수로하고단변량분석상 p-값이 0.2 이하인변수들을독립변수로하여회귀모형에포함시키되변수의선택방법은 Ward 통계량을이용한단계적후진제거법을사용하였다. Propensity 점수를생성하기위한로지스틱회귀모형도같은방법으로구하였다. 모든검정의결과는양측검정과기각치 α=0.05 를기준으로하였다. III. 결과전체환자를대상으로시행한단변량분석상수혈군 (129명) 과비수혈군 (221명) 간의양상의차이를보이는지표들은매우많았다. 이들을특성별로분류해보면다음과같이다섯개의군으로구별할수있었다. 첫째, 조직관류와연관성이있는지표 : ph, 동맥혈젖산농도, 동맥혈중탄산염농도, 동맥혈염기결핍, 내원당시수축기혈압, 맥박수, 혈색소수치등. 둘째, 출혈성요인과연관성이있는지표 : 혈소판수치, PT, aptt, 및 INR 등. 셋째, 손상의정도와연관성이있는지표 : NISS. 넷째, 호흡관련지표 : 기관내삽관, 호흡보조여부, 동맥혈산소포화도, 동맥혈이산화탄소분압등. 다섯째, 그외전신상태와연관성이있는지표 : GCS, 체온, 백혈구수치, 혈중알부민농도, AST, ALT 및혈중포도당농도등이다. 그러나성별, 사고기전, 사고발생후응급센터내원까지의시간, 호흡수, 혈중요소질소농도, 혈중크레아티닌농도, 혈중나트륨농도, 혈중칼륨농도등은차이를보이지않았다. 사망과관련성이있는지표들은나이, 동맥혈이산화탄소분압등의지표들을제외하고는수혈과연관성을보인지표들과큰차이를보이지않았다. 사망과관련된지표들과비록유의하지는않았지만 p-값이 0.2 이하인지표들을설명변수로하고사망여부를종속변수로하여로지스틱회귀분석을시행하였다. 통계적유의성이떨어지는변수들이제거된후선택된최종모형은 R2 값이 0.62, 정확도가 91.7%, Receiver Operating Characteristic (ROC) 곡선밑면적이 0.93으로회귀모형의적합도는우수하였다 (Table 1). 이분석결과에의해 24시간동안투여된수혈량이매우유의한사망관련지표라는것이확인되었다 (p<0.001). Table 1. Multivariate logistic regression analysis with mortality at 30 days as the dependent variable in all patients Coefficient P value Odds ratio Lower 95.0% CI of odds ratio Upper GCS* 0-0.345 <0.001 00.708 0.634 0000.791 HCO3-0-0.125 00.029 00.884 0.788 0000.986 SBP 0-0.020 00.020 00.980 0.967 0000.998 Transfusion-24-00.148 <0.001 01.159 1.070 0001.256 Respiratory support -01.961 <0.001 07.108 2.537 0019.912 Heart disease -04.269 00.017 71.439 2.122 2405.094 Hb 0-0.981 00.047 00.490 0.142 0000.989 aptt -00.019 00.111 01.019 0.996 0001.043 Constant -51.399 00.015 00.000 *GCS: glascow coma scale, SBP: systolic blood pressure, Transfusion_24: amount of transfusion for 24hr, Hb: hemoglobin, CI: confidence interval. Nagelkerke R2=0.619, Hosmer and Lemeshow test p=0.898, Overall accuracy rate=91.7%, Areas under the Receiver Operating Characteristic curve=0.932 110
최세영외 : 외상환자에서수혈과사망의연관성 수혈여부를종속변수로한단변량분석상유의한지표들과 p-값이 0.2 이하인지표들을설명변수로하여로지스틱회귀모형을구하였다 (Table 2). 이모형의예측값을 propensity 점수로하여수혈군과비수혈군중에서모두 37 쌍이짝을찾게되었는데, 다섯자리및네자리가같은쌍은없었으며, 세자리가같은것이 6쌍 (16.2%), 두자리가같은것이 30쌍 (81.0%), 한자리가같은것이 1쌍 (2.7%) 이었다. 짝짓기한환자군과짝짓기전의전체환자군의특성을비교해본결과사망과연관된중요한지표들이두군간에유의한차이를보이지않았다 (Table 3). 이짝짓기한환자들을대상으로사망여부를종속변수로한단변량분석에서유의한지표들은 GCS 점수, 동맥혈젖산농도, 맥박수, 24시간동안투여된수혈량, NISS, 기관내삽관및호흡보조여부, 과거력상심질환과폐질환유무등이었다. 이지표들과 p-값이 0.2 이하인지표즉, 동맥혈중탄산염농도, 혈색소수치, 혈중칼륨농도및당뇨병여부가설명변수로서로지스틱회귀분석에포함되었다. 이렇게선택된최종로지스틱회귀모형의 R2 값은 0.93, Hosmer와 Lemeshow 검정값 0.98, 정확도 96.0% 및 ROC 곡선밑면적 0.98로모형이잘적합되었다. 이모형으로부터사망과 Table 2. Multivariate logistic regression analysis with transfusion as the dependent variable for propensity score generation Coefficient p-value Odds ratio Lower 95.0% CI for odds ratio Upper Age -0.032 0.055 000.968 00.937 001.007 HCO3 - -0.217 0.005 000.804 00.691 000.937 O 2SAT -0.102 0.001 000.903 00.847 000.961 WBC 20.000 0.070 001.000 01.000 001.000 Albumin -0.990 0.080 000.371 00.125 001.140 AST 20.005 0.023 001.005 01.001 001.009 BUN 20.107 0.023 001.112 01.010 001.227 Cr -2.360 0.011 000.094 00.017 000.593 NISS* 20.150 0.014 001.161 01.030 001.303 OP(1) 21.147 0.100 003.149 00.802 012.365 OP(2) 23.703 0.000 040.568 07.109 232.532 OP(3) 25.110 0.000 165.670 41.003 675.325 Heart disease 25.878 0.999 1.732 1011 00.000 Constant 22.312 0.000 4.920 1090 *NISS: new injury severity score, OP (1): no operation, OP (2): non-emergency operation, OP (3): emergency operation, CI: confidence interval. Nagelkerke R2=0.745, Hosmer and Lemeshow test p=0.698, Overall accuracy rate=89.6%, Areas under the Receiver Operating Characteristic curve=0.967 Table 3. Characteristics of important factors in the propensity-matched patients No transfusion (n=37) Transfusion (n=37) P-value Age 43.4±16.4 47.2±14.2 0.281 GCS* 12.4±3.30 11.9±3.70 0.510 HCO3-21.2±3.40 20.4±3.60 0.331 SBP 114.2±21.00 117.9±25.30 0.469 PR 89.8±18.4 89.3±21.4 0.906 Hb 13.1±2.10 13.1±1.80 0.991 aptt 31.6±13.6 28.3±4.00 0.180 Potassium 3.4±0.4 3.5±0.4 0.533 NISS 16.8±7.70 19.2±8.10 0.191 Respiratory support 3 (8.1%) 4 (10.8%) 0.695 Heart disease 0 (0.0%) 1 (02.7%) 0.313 Values indicate means ± standard deviations (SD) or frequencies. *GCS: glascow coma scale, SBP: systolic blood pressure, PR: pulse rate, Hb: hemoglobin, NISS: new injury severity score. 111
대한외상학회지제 21 권제 2 호 관련된유의한지표들은혈중칼륨농도, 맥박수, 24시간동안투여된수혈량및 NISS 등이었다 (Table 4). 24시간동안투여된수혈량에따라전체환자군과짝짓기한환자군을사분하여각군사이의사망률을비교한결과두군에서모두수혈량이많아질수록사망률도유의하게높아졌고, 10 단위이상의수혈을받은환자군에서특히높은사망률을보였다 (Table 5). IV. 고찰 1980년대까지는수혈과연관성을보이는여러지표들이환자의예후인자로서연구자들의관심의대상이되었으나, 수혈그자체는그다지중요한연구대상이아니었다. 그러나 1990년대이후수혈에대한부정적인연구결과가나오면서이러한상황인식은점점바뀌기시작하였다. Sauaia 등 (1,3) 은두차례의연구를통해수혈량이외상후에발생하는다발성장기부전의유의한인자라고보고하였고, Moore 등 (2) 은외상중환자실환자들을대상으로한연구에서수혈이다발성장기부전의유의한예후인자라고보고하였다. 그러나이연구결과들은예후지표로서다발성장기부전을사용하였으므로수혈과사망의직접적인연관성을입증하기위한연구가필요하게되었다. 1999 년 Hebert 등 (4) 은다기관공동임상시험을통해수혈이유의한사망관련인자라고발표하였고, Malone 등 (9) 은외상환자를대상으로한연구에서 24시간내에투여된수혈량이사망뿐아니라중환자실입원율, 중환자실체류시간및총병원입원기간등의다른예후지표들에대한유의한예측인자라고보고하였다. 위의연구결과들로인해서지금까지는수혈자체가환자의예후에악영향을미친다는것이정설로받아들여지고있다. 그러나 2008년에 Vincent 등 (5) 이중환자를대상으로시행한대규모의전향적인연구에서위의주장들과상반되는결과를보고하였다. 이들은기존의다변량분석에서발생할수있는공분산의불균형을수정보완하기위해 Rosenbaum과 Rubin(10) 이제안한 propensity 점수를이용하여짝짓기한환자들을대상으로다변량분석을시행하였다. 그결과전체환자를대상으로한일반적인다변량분석상수혈군에서유의할만한사망률의증가를볼수없었고, propensity 점수를이용한짝짓기환자를대상으로한다변량분석에서는오히려수혈을받았던환자들의생존율이더높았다고보고하였다. 따라서이들의연구방법이일반적인다변량분석보다신뢰할수있기때문에수혈이환자의사망관련인자라는현재의정설을재검증할필요가대두되었다. Table 4. Multivariate logistic regression analysis with mortality at 30 days as the dependent variable in propensity-matched patients Coefficient P value Odds ratio Lower 95.0% CI for odds ratio Upper Potassium -6.201 0.008 0.002 0.000 0.214 PR* 00.093 0.032 1.097 1.005 1.211 Transfusion_24 00.879 0.031 2.408 1.074 5.245 PD 29.310 0.999 5.3 1012 0.000 NISS 00.283 0.013 1.327 1.037 1.695 *PR: pulse rate, Transfusion_24: amount of transfusion for 24hr, PD: pulmonary disease, NISS: new injury severity score, CI: confidence interval. Nagelkerke R2=0.930, Hosmer and Lemeshow test p=0.984, Overall accuracy rate=96.0%, Areas under the Receiver Operating Characteristic curve=0.983 Table 5. The relationship between amount of transfusion for 24hr and mortality in all patients and propensity-matched patients All patients Propensity-matched patients Survival Death Survival Death (n=297) (n=53) (n=65) (n=9) Amount of 0 204 (92.7%) 17 (7.7%) 36 (97.2%) 1 (002.8%) Transfusion 1~5 062 (81.6%) 14 (18.4%) 25 (80.6%) 6 (019.4%) (unit) 6~10 023 (76.7%) 07 (23.3%) 04 (80.0%) 1 (020.0%) >10 008 (34.8%) 15 (65.2%) 00 (00.0%) 1 (100.0%) P-value <0.001 0.007 112
최세영외 : 외상환자에서수혈과사망의연관성 외상환자에서수혈을필요로하는이유가출혈로인한저혈량성쇼크를치료하기위한것인만큼본연구의결과와같이조직관류및출혈성요인과관련된지표들이수혈과연관성이높을것이다. 또한손상의정도가심할수록출혈의정도가클가능성이많은만큼손상의정도와관련된지표가유의한차이를보이며, 저혈량성쇼크로인해환자의상태가악화되면호흡과전신상태도나빠질수있기때문에이지표들이수혈과연관성을보이는것으로생각된다. 본연구의결과전체환자군에서는 GCS 점수, 동맥혈중탄산염농도, 내원당시수축기혈압, 24시간동안투여된수혈량, 호흡보조여부, 심질환여부및혈색소수치가, 짝지은환자군에서는혈중칼륨농도, 맥박수, 24시간동안투여된수혈량및 NISS가사망과관련이있는것으로나타났다. 비록유의한지표들이그수와종류가몇몇바뀌었지만전체환자를대상으로한결과와같이 propensity 점수를이용하여짝짓기한환자군에서도 24시간동안투여된수혈량은사망과관련이있는지표로밝혀졌다 (p<0.001 vs p=0.031). 따라서본연구의결과는저자들의가설과달리 Vincent 등 (5) 의연구와는상반되고기존의다른연구들과일치하였다. 본연구의전체환자군과짝짓기한환자군에서사망과관련이있다고밝혀진지표들의대부분은기존의다른연구들에서많이보고되었다. 그러나짝짓기한환자군에서사망과관련인자로밝혀진혈중칼륨농도와맥박수에대한연구는드문실정이다. 외상후저혈량으로인한신장허혈이고알도스테론혈증을유발하여신장에서의칼륨의소실로인해서저칼륨혈증이발생할수있으나 (11), Shin 등 (12) 은외상환자를대상으로한연구에서뇨중칼륨농도가정상이라고보고하여이가능성을배제하고수축기혈압이 90 mmhg 미만인쇼크환자에서그렇지않은경우에비해혈중칼륨농도의저하가더컸다는것을이유로에피네프린이중요한역할을할것이라고가정했다. 이후다른연구들에서에피네프린과저칼륨혈증사이의연관성이밝혀지고있으며그기전은에피네프린에의한혈중칼륨의세포내이동에의한것으로보고되고있다.(13-16) Shin 등 (12) 은외상후발생하는저칼륨혈증이사망의유의한인자라고하여본연구의결과와일치하였지만 Beal 등 (15) 은저칼륨혈증이 Injury Severity Score (ISS) 및 GCS 점수와연관성이있으나사망과는연관성을보이지않았다고보고하여저자들의결과와상이하였다. 상기의연구결과를보면외상후발생하는저칼륨혈증은저혈량성쇼크뿐만아니라외상성뇌손상과도연관성이있어서손상의정도를대변하는지표로생각되나사망관련인자인지에대한결정은향후더많은연구를시행하여규명해야할것이다. 외상후저칼륨혈증과사망의연관성에대한연구가드 물게라도이루어진데반해맥박수와사망과의연관성에대한연구결과는본연구를제외하면찾아보기가힘들다. 초기가역적쇼크일때는부족한혈액량을보상하기위해서맥박수가증가하지만비가역적쇼크일때는맥박수가혈압과함께감소하는것으로알려져있다. 따라서가역적쇼크상태인빈맥환자군보다비가역적쇼크상태인서맥환자군의사망률이더높아야하므로맥박수를그수준에따라서맥, 정상, 빈맥등으로삼분하지않은채연속형변수형태로사용한다면서맥군과빈맥군이상쇄되어사망과의연관성이없어질것으로예상되지만본연구에서는맥박수가빠를수록사망률이높아서예상과다른결과를보였다. 연구결과에서제시하지않았으나생존군과사망군의서맥환자비율은전체환자군에서 3.4% 대 3.8%, 짝짓기한환자군에서 4.3% 대 0% 로차이를보이지않았는데반해서빈맥환자수의비율은전체환자군과짝짓기한환자군에서각각 17.2% 대 43.4%, 18.8% 대 55.6% 로사망환자군에서유의하게더높았다 ( 각각 p=0.000, p=0.045). 이러한결과는비가역적쇼크상태의환자가내원전에이미사망하여상대적으로빈맥환자에비해서맥환자의빈도가낮아서영향을덜미쳤을가능성을고려할수있다. 그러나이를만족하기위해서는서맥환자의비율이생존군과사망군에서차이를보여야한다는전제조건을만족하여야하기때문에본연구의결과를볼때그가능성은낮다고생각된다. 따라서서맥자체는사망에영향을주지않고빈맥만이유의한사망관련인자일것으로저자들은생각한다. 본연구의제한점으로는다음과같은것들을생각할수있다. 첫째, 다른병원으로의전원또는자의퇴원을한환자들의자료들과생존기간도조사하여 Cox의비례위험모형을이용한회귀분석을시행하여야했으나, 전원또는자의퇴원은아예조사대상에서제외되어제한점으로작용한다. 둘째, 쇼크의정도를반영할수있는혈압상승제의사용량이조사되지않았다는점이다. 셋째, 외상환자에서사고후초기 1시간을황금시간이라하여이시간내에결정적인치료가이루어지면환자의생존율이높아진다는것이알려져있다. 현재우리나라의경우대부분의응급센터에서이시간내에수술등의결정적인치료를제공하고있는곳은없는만큼저혈량성쇼크환자에서사고로부터수술등의결정적인치료가제공되기까지의시간이수혈량과밀접한연관을가질것으로보이며또한중요한생존관련인자로생각이되는데아직까지수혈과관련한연구에서이변수를고려한연구는보이지않는다. 본연구에서도이시간이조사되지않았기때문에분석에포함되지않았다. 넷째, 과다수혈이환자생존에악영향을미칠수있는데, 본연구에서는수혈을전후로혈색소수치와중심정맥압의연속적인추적조사를시행하지않 113
대한외상학회지제 21 권제 2 호 았기때문에과다수혈의여부를확인할수없었다. 다섯째, 몇몇연구에서환자에게투여된혈액의저장기간이중요한예후예측인자일가능성을제시하였으나본연구에서는조사되지않았다는점등이다.(17,18) V. 결론 외상환자에대한수혈과사망의연관성에관한연구결과전체환자군에서는 GCS 점수, 동맥혈중탄산염농도, 수축기혈압, 24시간동안투여된수혈량, 호흡보조여부, 과거력상심질환여부및혈색소수치등이유의한사망관련지표였다. 또한수혈군에중증외상환자가편중되는것을막기위해 propensity 점수를이용하여수혈군과비수혈군의중증도를동일하게짝짓기한환자군에서혈중칼륨농도, 맥박수, 24시간동안투여된수혈량및 NISS가사망과관련이있는지표임을확인함으로써외상환자에서수혈량이유의한사망관련지표임을알수있었다. 따라서저자들은수혈이사망과연관성이없을것이라는가설을기각하고아울러기왕의치료지침에서제시된것과마찬가지로외상환자를치료함에있어불필요한수혈을줄이는것이환자의사망률을감소시킬것이라고생각한다. REFERENCES 01) Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Haenel JB, Read RA, Lezotte DC. Early predictors of post-injury multiple organ failure. Arch Surg 1994;129:39-45. 02) Moore FA, Moore EE, Sauaia A. Blood transfusion. An independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1997;132:620-4. 03) Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Norris JM, Lezotte DC, Hamman RF. Multiple organ failure can be predicted as early as 12h after injury. J Trauma 1998;45:291-301. 04) Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-17. 05) Vincent JL, Sakr Y, Sprung C, Harboe S, Damas P. Are blood transfusions associated with greater mortality rates? : Results of the sepsis occurrence in acutely ill patients study. Anesthesiology 2008;108:31-9. 06) Ali J, Aprahamian C, Bell RM, Bianco E, Boyle DE, Collicott PE, et al. American College of Surgeons, Committee on Trauma. Advanced trauma life support program for physicians manual. 6th ed. Chicago: American College of Surgeon;1997:93-101. 07) Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:1499-507. 08) Gum PA, Thamilarasan M, Watanabe J, Blackstone EH, Lauer MS. Aspirin use and all-cause mortality among patients being evaluated for known or suspected coronary artery disease. JAMA 2001;286:1187-94. 09) Malone DL, Dunne J, Tracy JK, Putnam AT, Scalea TM, Napolitano LM. Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma. J Trauma 2003;54:898-907. 10) Rosenbaum PR, Rubin DB. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika 1983;70:41-55. 11) Bennett JC, Goldman L, Afdhal NH, Allen RH, Anderson KE, Appel GB, et al. Cecil textbook of medicine. 21st ed. Philadelpia: W.B. Saunders;2000:554, 1254. 12) Shin B, Mackenzie CF, Helrich M. Hypokalemia in trauma patients. Anesthesiology 1986;65:90-2. 13) Grace GT, Shin B, Levin P, Stone HH. Immediate post-traumatic hypokalemia. Curr Surg 1988;45:463-4. 14) Vanek VW, Seballos RM, Chong D. Serum potassium concentrations in trauma patients. South Med J 1994;87:41-6. 15) Beal AL, Scheltema KE, Beilman GJ, Deuser WE. Hypokalemia following trauma. Shock 2002;18:107-10. 16) Beal AL, Deuser WE, Beilman GJ. A role for epinephrine in post-traumatic hypokalemia. Shock 2007;27:358-63. 17) Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM. Association of mortality with age of blood transfused in septic ICU patients. Can J Anaesth 1997;178:570-2. 18) Zallen G, Offner PJ, Moore EE, Blackwell J, Ciesla DJ, Gabriel J, et al. Age of transfused blood is an independent risk factor for post-injury multiple organ failure. Am J Surg 1999;178:570-2. 114