ISSN 2093-2952 Journal of Multiple Sclerosis 2(2):61-65, 2011 CSE REPORT 탈수초성질환과유사한중추성미만성거대 세포림프종 1 예 영남대학교의과대학신경과학교실 빈창훈박민수 Central Nervous System Diffuse Large Cell Lymphoma Mimicking Demyelinating Disease: Case Report Chang Hun in, MD, Min Su Park, MD Department of Neurology, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea STRCT Central nervous system (CNS) lymphoma is uncommon, but not rare. rain magnetic resonance imaging findings of CNS lymphoma typically show single or multiple periventricular lesions with homogeneous enhancement. However, CNS lymphoma is associated with a large spectrum of radiological presentations and can simulate demyelinating disease such as multiple sclerosis and neuromyelitis optica. We report a case of CNS lymphoma which presented like demyelinating disease. Journal of Multiple Sclerosis 2(2):61-65, 2011 Key Words: CNS demyelinating autoimmune disease, Diffuse large cell lymphoma, Central nervous system neoplasm 림프종은면역계의고형종양의형태로발현되는림프계종양으로중추신경계침범은일차성과이차성으로나뉘어진다. 일차치료기간중이나재발시전체비호지킨림프종은 4.2%, 1 미만성거대 세포림프종 (diffuse large cell lymphoma, DLCL) 은 15% 에서중추신경계를침범할수있다. 2 중추신경계의탈수초성질환에는대표적으로다발경화증 (multiple sclerosis, MS) 과시신경척수염 (neuromyelitis optica, NMO) 이있으며이는뇌, 척수, 그리고시신경을침범하는자가면역질환이다. 림프종과탈수초성질환의뇌자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 소견에대한보고들에따르면두가지질환모두에서종창성 (tumefactive) 병변이관찰될수있다. 따라서이러한병변이관찰된경우에는감별이어려워조직학적진단이필요할때가있다. 3,4 저자들은종창성뇌병변및척수병변의재발및진행 을보여탈수초성질환과감별이어려웠던중추성림프종환자를경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례 67세남자가내원 15일전갑자기발생한양하지의감각이상을주소로내원하였다. 증상은걸어가던중좌측다리에옷이스치는감각이없는것으로시작되었으며종아리부위의통증이동반되었다. 이후뒤가쪽허벅지와엉덩이부위로통증및감각저하가발생하였으며내원 10일전부터는우측발목에서무릎까지통증및감각저하가진행하였다. 신경학적검사에서감각저하외다른이상소견은관찰되지않았다. 내원 9개월전갑작스런좌측하지의근력저하로인근병원에서뇌 MRI 시행후 Received February 14, 2011 / Revised ugust 18, 2011 / ccepted ugust 19, 2011 ddress for correspondence: Min Su Park Department of Neurology, Yeungnam University Medical Center, 317-1 Daemyeong 5-dong, Nam-gu, Daegu 705-717, Korea Tel: +82-53-620-3685, Fax: +82-53-627-1688, E-mail: minsupark@ynu.ac.kr Journal of Multiple Sclerosis Vol. 2, No. 2, 2011 61
빈창훈박민수 Figure 1. rain MRI obtained at the first attack. T2 weighted () and Fluid attenuated inversion recovery images () show multiple high signal lesions in bilateral frontal lobes, right parietal lobe and corpus callosum. The lesion of right hemisphere is extensive. 뇌경색으로진단받은적이있었으며이후근력은완전히회복되었다. 그외다른특별한과거력은없었다. 9개월전뇌경색진단시시행한뇌 MRI에서양쪽백질부위에종창성병변이관찰되었고 (Fig. 1). 내원후시행한뇌 MRI에서이전병변은많이감소하였으나새로운다발성병변들이관찰되었으며 (Fig. 2-, ) 우측안쪽전두엽부위에미세하게조영증상소견이관찰되었다 (Fig. 2-C). 환자의이번증상은척수병변으로의심되었으나척추 MRI는정상이었다 (Fig. 2-D). 뇌척수액검사에서백혈구는 23/mm 3 ( 림프구 80%), 단백질은 92.86 mg/dl로증가되어있었고세포학적검사에서암세포는관찰되지않았다. 일반혈액검사, 젖산탈수소효소 (Lactate dehydrogenase, LDH) 를포함한간기능검사, 신장기능검사및갑상선기능검사는정상이었다. 시각유발전위검사, 종양표지검사, NMO-IgG를포함한다른혈청학적검사도정상이었다. 탈수초성질환을의심하고고용량의스테로이드 (1 g/day) 를 5일간정주로사용하였으나증상의뚜렷한호전은없었다. 약 2개월후좌측하지부터시작된양하지의근력저하가발생하였다. 뇌 MRI에서우측두정엽에새로운병변이발생하였고 (Fig. 3-, ) 동일한부위에조영증강이관찰되었다 (Fig. 3-C). 뇌병변이증상과일치하지않았으나당시척추 MRI는시행하지못하였다. 다시고용량의 스테로이드치료를시행하였으나증상의호전은없었다. 이후점차소변과대변기능에장애가발생하였으며근력저하도지속적으로악화되어탈수초성질환외에다른원인에대한감별을위해조직검사를시행하였다. 우측전두엽부위에서시행한조직검사에서암세포는관찰되지않아탈수초성질환의재발을방지하기위해 azathioprine을사용하였다. 이후증상의큰변화없었으나약 4개월후근력저하의악화와 T12 이하의감각저하가발생하였다. 척추 MRI를시행하였으며요추 1번과 2번위치에서척수의병변및말총의전반적인조영증강이관찰되었다 (Fig. 3-D). 다시고용량의스테로이드치료를시행하였으나걸을수없을정도로증상이악화되어혈장교환술을 5 차례시행하였다. 이후하지의 MRC 등급은전체적으로한단계위로호전되었으며감각저하도조금호전되었으나증상의뚜렷한호전은더이상없었다. 탈수초성질환에대한치료를지속하였으나증상의호전이없이진행하여림프종감별을위해 fluoro-2-deoxy-d-glucose (FDG) 양전자방출단층촬영 (Positron emission tomography, PET) 을시행하였으며액와, 복부및사타구니림프절과, 척추등에서 FDG의섭취가관찰되었다. 좌측사타구니부위의림프절에서조직검사를시행하였으며 DLCL로진단되어환자의뇌병변및척수병변은림프종으로인 62 대한다발성경화증학회지제 2 권제 2 호, 2011
탈수초성 질환과 유사한 중추성 미만성 거대 세포 림프종 1예 C D Figure 2. rain and spine MRI obtained at the second attack. T2 weighted () and Fluid attenuated inversion recovery () images show extensive multiple brain lesions with minimal gadolinium enhancement (C, circle). Compared to previous study, lesions were reduced, especially right hemisphere. However, multiple new lesions were observed in bilateral frontal lobes (arrows). There is no abnormal finding in spine MRI (D). 한 것으로 판단하였다. 이후 환자는 림프종에 대한 치료 를 시작하였다. 3개월 지난 현재 기존 PET에서 관찰되 었던 FDG의 섭취 증가는 호전되었으며 신경학적 증상 은 근력의 일부가 조금 더 호전된 상태이다. 고 찰 림프계 종양은 골수와 혈액을 침습한 상태인 백혈병 과 면역계의 고형 종양의 형태로 발현되는 림프종으로 나뉘며 일부에서는 양자의 형태로 발현되기도 한다. 림 프계 종양의 62.4%를 차지하는 비호지킨 림프종은 Sternberg-Reed 세포가 밝혀지면서 호지킨병과 구별되었 으며 DLCL은 비호지킨 림프종 중에서도 가장 흔한 아 형으로 알려져 있다. DLCL의 진단을 위해서는 조직검 사가 필수적이며 핵인이 뚜렷하고 소포성 염색질을 가 지는 거대 세포들을 관찰할 수 있다.5 병리학적 분류 외 에도 진단 당시 전신성 림프종 없이 뇌, 눈, 연수막이나 척수에 림프종이 발견된 경우를 일차성 중추성 림프종 이라고 하며 전신성 림프종의 증거가 있는 경우를 이차 성 중추성 림프종이라고 한다. 림프종이 중추신경계를 침범하는 경로는 아직까지 명 확히 밝혀지지 않았으나 후복강 내의 샘(gland)들과 골 수에서 연결된 혈액이 척추의 정맥 얼기를 지나 혈액뇌 장벽을 통과하면서 발생하는 것으로 보고되어 있다.1 림 프종의 중추신경계 침범에 의한 증상은 침범한 장소에 따라 다양하게 나타날 수 있으나 기존 보고에 따르면 의 식의 변화와 혼동 증상이 가장 많고 두통, 뇌신경 마비, 운동 및 감각 증상이 그 다음으로 많이 관찰되며 뇌전증 은 드물다.6 림프종의 뇌 MRI 소견은 단발 혹은 다발성의 균일하 게 조영 증강되는 뇌실 주위의 병변이 전형적이다. 하지 만 림프종은 유령 종양(ghost tumor)이라고도 불릴 정도 로 전형적인 소견 외에도 양상이 다양할 수 있고 자연적 으로도 병변이 소실되는 경우나 약 10%에서는 조영 증 Journal of Multiple Sclerosis Vol. 2, No. 2, 2011 63
빈창훈 박민수 C D Figure 3. rain MRI obtained at the third attack (-C). T2 weighted () and Fluid attenuated inversion recovery () images show new lesion in right parietal cortex (arrow) with gadolinium enhancement (C, circle). Spine MRI obtained at the fourth attack (D). There are multiple high signal lesions at L1-2 level with diffuse enhancement of cauda equina (arrows). 강이 되지 않는다고 보고되고 있어 진단에 어려움이 따 른다7. 따라서 림프종 병변은 탈수초성 질환이나 사르코 이드증과 같은 염증성 질환, 급성파종뇌척수염과 같은 감염성 질환 및 다양한 뇌종양과 감별이 필요하다. 본 증례의 경우에는 뇌실 주위에 병변들이 관찰되었으나 조영 증강이 거의 되지 않아 전형적인 림프종의 MRI 소 견과는 맞지 않았다. 탈수초성 질환의 측면에서 보면, NMO와 MS 모두 확 장된 종창성 병변이 관찰될 수 있어 앞서 언급한 여러 질환과 감별이 필요하다. 종창성 탈수초성 병변은 보통 2 cm 이상의 종양과 비슷한 탈수초성 병변으로 정의하고 있다.8 최근 보고에 따르면 NMO-IgG가 양성인 경우에는 18.5%, 음성인 경우에는 1.7% 정도에서 확장된 병변이 관찰되었으며 MS로 진단된 환자들 중에서는 oligoclonal band와 IgG index에 상관없이 확장된 병변은 관찰되지 않았다.3 하지만 MS의 경우에도 판(Plaque) 형태의 병변 4 외에도 종창성의 병변이 관찰될 수 있다. 종창성 탈수 64 대한다발성경화증학회지 제2권 제2호, 2011 초성 병변의 MRI 소견은 백질의 혈관성 부종 병변과 불 완전한 고리 형태의 조영증강(open-ring enhancement)형 태로 관찰될 수 있지만 탈수초성 질환에만 특이적인 것 은 아니다.8 본 증례에서는 혈관성 부종의 백질 병변이 관찰되었으나 조영증강은 뚜렷하지 않았다. 본 환자의 뇌 병변은 2010년에 개정된 McDonald 기준에 따르면 일 차진행 다발성경화증으로 판단할 수 있다.9 MRI 소견 외에도 DLCL의 전신 증상으로 약 1/3에서 관찰되는 증상(열, 야간 발한, 체중감소)이 없고 림프 종에서 증가되는 LDH도 정상인 점, 뇌척수액의 세포학 적 검사와 뇌 조직검사에서 암세포가 관찰되지 않은 점 들을 미루어 보아 림프종보다는 탈수초성 질환의 가능 성이 더 크다고 판단하였다. 탈수초성 질환의 치료로 스 테로이드 및 면역억제제를 사용하였음에도 불구하고 증 상의 호전이 없었던 점은 다른 질환에 대한 감별이 더 필요하다고 판단해야 할 상황이었으나 과거 문헌에서 스테로이드 치료 후에도 호전 없이 종창성 병변 및 증
탈수초성질환과유사한중추성미만성거대 세포림프종 1 예 상이진행한탈수초성질환에대한보고가있었으며 4 기존에시행했던검사에서다른질환에대한증거가부족하여일차진행탈수초성질환으로의심하게되었다. 본증례의경우, 치료에반응이없었던초기에 PET을이용한림프종에대한감별을하지못해림프종의진단과치료가늦어지면서환자의신경학적증상이재발하고진행했던것이아쉬움으로남는다. 특히조직검사에서암세포가관찰되지않았던점이진단을어렵게만들었다. 조직검사는진단에중요한정보를제공하지만본증례처럼고용량의스테로이드를사용후에뇌조직검사를시행하였을경우에는진단의정확도가떨어질수가있다. 10 따라서림프종을의심할만한요소가없고탈수초성으로인한병변이의심되더라도병변이종창성이거나적절한치료에도반응이적은경우에는정확한진단및치료를위해전신 PET 촬영이필요하며, 조직검사를고려할경우에는스테로이드를사용하기전에시행하는것이바람직하겠다. REFERENCES 1. Hollender, Kvaloy S, Nome O, Skovlund E, Lote K, Holte H. Central nervous system involvement following diagnosis of non-hodgkin's lymphoma: a risk model. nn Oncol 2002;13: 1099-1107. 2. Zucca E, Conconi, Mughal TI, Sarris H, Seymour JF, Vitolo U, et al. Patterns of outcome and prognostic factors in primary large-cell lymphoma of the testis in a survey by the International Extranodal Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 2003; 21:20-27. 3. Matsushita T, Isobe N, Piao H, Matsuoka T, Ishizu T, Doi H, et al. Reappraisal of brain MRI features in patients with multiple sclerosis and neuromyelitis optica according to anti-aquaporin-4 antibody status. J Neurol Sci 2010;291:37-43. 4. Enzinger C, Strasser-Fuchs S, Ropele S, Kapeller P, Kleinert R, Fazekas F. Tumefactive demyelinating lesions: conventional and advanced magnetic resonance imaging. Mult Scler 2005;11: 135-139. 5. Fauci S, raunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Malignancies of lymphoid cells. In: Longo DL, ed. Harrison s principles of internal medicine. 17th ed. vol. 1. United State of merica: McGraw-Hill, 2008:687-699. 6. van esien K, Ha CS, Murphy S, McLaughlin P, Rodriguez, min K, et al. Risk factors, treatment, and outcome of central nervous system recurrence in adults with intermediate-grade and immunoblastic lymphoma. lood 1998;91:1178-1184. 7. Sierra del Rio M, Rousseau, Soussain C, Ricard D, Hoang- Xuan K. Primary CNS lymphoma in immunocompetent patients. Oncologist 2009;14:526-539. 8. Kim DS, Na DG, Kim KH, Kim JH, Kim EH, Yun L, et al. Distinguishing tumefactive demyelinating lesions from glioma or central nervous system lymphoma: added value of unenhanced CT compared with conventional contrast-enhanced MR imaging. Radiology 2009;251:497-475. 9. Polman CH, Reingold SC, anwell, Clanet M, Cohen J, Filippi M, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. nn Neurol 2011;69:292-302. 10. Mathew S, Carson K, Grossman S. Initial response to glucocorticoids. Cancer 2006;106:383-387. Journal of Multiple Sclerosis Vol. 2, No. 2, 2011 65