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대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 2 호 2011 DOI: 10.5223/kjpgn.2011.14.2.122 종설 영아기담즙정체성황달질환중담도폐쇄증의조기배제진단 경북대학교의학전문대학원소아과학교실 최병호 Early Exclusive Diagnosis of Biliary Atresia among Infants with Cholestasis Byung-Ho Choe, M.D. Department of Pediatrics, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea The persistence of jaundice beyond the first 2 weeks of life require further investigation and this can be determined if the conjugated bilirubin levels are greater than 1.5 mg/dl or greater than 20% of the total bilirubin level. There is a diverse differential diagnosis for the cause of neonatal cholestasis due to hepatobiliary disease including biliary atresia, which eventually leads to liver cirrhosis if uncorrected before 60 80 days of life. Long-established initial studies include abdominal ultrasonography, hepatobiliary scintigraphy and liver biopsy, but better diagnostic methods are needed. Promising new options are described including MRCP (magnetic resonance cholangiography), ERCP (endoscopic retrograde cholangiography), and PCC (percutaneous cholecysto-cholangiography). Though no single test can differentiate biliary atresia from other neonatal cholestasis with confidence, a combination of diagnostic methods is usually consistently beneficial. By excluding biliary atresia as early as possible, the risk of unnecessary explolaparotomy with intraoperative cholangiography is decreased. Further evaluation would be required for the diagnosis of neonatal cholestasis after excluding biliary atresia. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 14: 122 129) Key Words: Newborn, Cholestasis, Jaundice, Biliary atresia, Hepatitis, Diagnosis, Cholangiography 서 론 접수 :2011 년 5 월 26 일, 수정 :2011 년 6 월 7 일, 승인 :2011 년 6 월 10 일책임저자 : 최병호, 700-721, 대구시중구삼덕동 2 가 50 경북대학교병원소아청소년과 Tel: 053-200-5704, Fax: 053-425-6683 E-mail: bhchoi@knu.ac.kr 황달로내원한어린영아를진료할때생리적황달이나모유황달로여기고관찰하다가황달이지속되면소아소화기전문의에게의뢰하게된다. 많은경우전신질환이나신생아간염에의한것으로의뢰시기가적절 122

최병호 : 영아기담즙정체성황달질환중담도폐쇄증의조기배제진단ㆍ 123 하다고볼수있으나어떤경우에는담도폐쇄증에의한황달로판명이되어수술을하게된다. 담도폐쇄증은간문-장문합술 (hepatoportoenterostomy) 의시기가예후에결정적인영향을주므로황달이 2주이상지속되는신생아와어린영아의경우조기전원을결정해야만한다. 이에황달을보이는어린영아에서어느수준으로진단적접근을하며진료실에서상담하고관리하는범위는어디까지가좋을지에대한지침이필요하다. 과연생리적황달이나모유황달이아니라면, 결정적시기 (critical period) 동안간담도질환을비롯한전신질환의감별을위한임상적접근의수순은어떻게전개될것인가? 최근의문헌과학회발표를종합하여제시하는바이다. 본론 1. 영아기담즙정체성질환의분류 1) 영아기담즙정체는직접고빌리루빈혈증이생후 2주이후에도지속되는것이다. 담도폐쇄증과같이기계적으로담즙의흐름을막는폐쇄성원인과간에서담즙의생성, 분비, 배출의기능적장애에의해발생하는간세포성담즙정체 ( 예 ; 신생아간염등 ) 로원인분류를할수있다 (Fig. 1). 1) 신생아간염 : 간내담즙정체가신생아시기에시작하여지속되는것을신생아간염이라하며, 신생아의바이러스성간염, 대사성간질환, 특발성 (idiopathic) 신생아간염을통칭한다. 특발성신생아간염이아닌신생아의바이러스성간염은일반적으로매우좋은예후를가진다. 특발성신생아간염중에서도가족형이특히예후가나쁜데다행히우리나라에서는매우드물게보고되고있다. 간친화성바이러스인 A, B, C형간염바이러스는신생아담즙정체의중요원인이아니다. 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) 와풍진 (Rubella) 에의한선천성감염으로간질환과심각한후유증 ( 심혈관기형, 청력상실, 정신지체 ) 도발생할수있지만생존할경우간경변으로진행은극히드물다 2,3). 2) 전신적, 국소적감염 : 전신적이거나국소적인세균감염으로인해담즙정체가일어날수있다. 간의직접침범이없이담즙정체가오는것은염증반응동안분비되는매개체의영향에의한것으로설명될수있다. 신생아황달의 1/3을차지할정도로신생아와영유아에서비교적흔하다. 황달이감염의유일한임상징후일수있다. Escherichia coli에의한요로감염이이시기에가장흔한원인이다. 감염으로인해세균의산물이나내독소 (endotoxin) 가담세관운반체를하향조절하고, 그결과로담즙정체가발생하는것으로추정된 Fig. 1. Classification of cholestasis in infants. *NH: neonatal hepatitis; Ds: disease; UTI: urinary tract infection; PFIC: progressive familial intrahepatic cholestasis; TPN: total parental nutrition.

124 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 2 호 2011 다. 진단을위한간생검은대개필요하지않다. 원감염병에대한치료가잘되는것만으로 2 30일후에간기능이회복될수있다. 간외세균감염에의한담즙정체는패혈증이없다면대부분경하게지나간다. 3) 대사성, 내분비, 유전성질환 : 갈락토오스혈증과선천성갑상샘기능저하증은영아기에담즙정체성황달을일으킬수있는데, 선천성대사이상검사로스크리닝이된다. Citrin 결핍에의한간내담즙정체증이일본에이어국내에서도보고가되었다 4,5). α 1 -antitrypsin 결핍증과낭종섬유증 (cystic fibrosis) 도담즙정체성황달을보일수있지만우리나라영유아에서아직거의보고되지않고있다. Dubin-Johnson 증후군과 Rotor 증후군은경미한결합형고빌리루빈혈증을만성적으로보이는데, 주로청소년기에발견이되나 2세경에진단이되기도한다. 4) 총정맥영양, 담즙찌꺼기 (sludge): 장기간미숙아에서총정맥영양을공급하면담즙찌꺼지가담도를막을수있다. 간담도스캔이나 MR 담관조영술에서소장으로담즙배출이되지않아담도폐쇄증으로오인될수있다는점에서주의를하여야한다. 신생아에게 3세대 cephalosporin인 ceftriaxone을사용할때는담즙찌꺼기가생기는부작용이있으므로주의를기울여야한다. 심한용혈성질환후에도농축담즙증후군 (inspissated bile syndrome) 이생길수있다. 5) 총담관낭 : 총담관의낭성확장으로영아기에담즙정체성황달이나타날수있다. 복부초음파로즉시진단이되며총담관낭으로인한황달은더이상다른원인을조사할필요가없다. 간내담관의확장여부도같이확인하여야하며치료는소아외과와상의하여결정하도록한다. 6) 간내담도형성부전증 : 간내담도의형성부전또는소멸의병인은잘알려져있지않다. 1975년 Alagille 등은신생아간질환환아에서폐동맥협착증을포함하는독특한임상적증후군을보고하였다 6). Alagille 증후군환자의간생검을영아초기에실시하면다른형태의신생아간염과유사할수있다. 그러나시간이경과함에따라생검을반복하면염증은사라지고간소엽사이담도의형성부전을관찰할수도있게된다 7). 20번염색체 (20p12) 에위치하는 Jagged 1 (JAG1) 유전자의돌연변이에의해여러장기가태생기발달을전후하여침범 되는것으로보인다 8). 장기적으로생존할예후는비교적좋은편이며소아연령에서는간경변으로잘진행하지않으므로간이식은대개필요가없다. 간문-장연결술 (hepatoportoenterostomy) 을한 Alagille 증후군환자의경우에는임상경과가좋지않다. 7) 담도폐쇄증 : 담도폐쇄증은간외담도의폐쇄가진행되어간경변을초래하는질환으로서치료하지않을경우평균수명이 8개월이며결국 2세내에모두사망하게되는질환이다 9). 담도폐쇄증의 10 15% 는출생이전에이미담도의폐쇄가시작되는태아형이므로조기수술의의미가적고대부분간이식을받아야한다. 좌우바뀜증 (situs inversus) 이나정위이상 (situs abnormality) 같은장기의위치이상이나다비장증등이동반된다. 그러나대부분의영아형은출생후담도의폐쇄가진행되기시작하므로생후 <60 80일이수술의적기이며생후 90일이후의수술은담즙의흐름을복원하기어렵다 10,11). Kasai 수술을받은환자를생후 4주를기준으로구분하였을때일찍수술한경우가통계적의미는없으나예후가더좋지않은것처럼보인보고가있는데, 생후 4주이전에수술한 9명중 7명 (77.8%) 에서평균 11개월에간이식을받았고생후 4주이후에수술한 73명중 39명 (53.4%) 에서는평균 32개월에간이식을받았다 12). 두군모두정위이상은 10% 정도로비슷하였으므로생후 1개월이전에수술한담도폐쇄증의경우는생후 1개월이후에발현하는담도폐쇄증에비해그원인이달라진행이빠른경우일것으로추정할수있으며, 또는 Kasai 수술자체는생후 30 90일사이에하는것이유용할것이라는가설은세울수있다. 한편, 생후 75일을기준으로 Kasai 수술을받은환자를구분하였을때수술성적의차이가없었으므로생후 120일이라도성공적인수술이가능하며실패하더라도간이식결과에영향을주지는않을것이다라는보고도있다 13). 이경우도생후 75일이후진행되는담도폐쇄증의경우는그전에발현하는담도폐쇄증에비해그기저원인의차이로인해시작이늦고서서히진행할수있는경우로추정할수있다. 그러므로시작이빠르고급하게진행하는경우의담도폐쇄증은 Kasai 수술을빨리하더라도간이식을해야할가능성이높고, 시작이늦고진행도서서히되는경우는수술이늦더라도

최병호 : 영아기담즙정체성황달질환중담도폐쇄증의조기배제진단ㆍ 125 성공할수있다는의미로추정을하는것이바람직할것으로생각한다. 비록담도폐쇄증환자의 60 80% 가량은결국간이식을받게된다하더라도신생아기, 영아기때증상이발현되는시기에진단을천천히진행하여도된다는의미로받아들이거나수술을미뤄도괜찮다는의미로해석하기에는위험성이있다. Kasai 수술에실패하여간이식을받게되더라도간이식을할시기까지생존시간을벌어주고이식전체중이더증가하게되어이식후생존율이높아질수있다 14,15). 2. 황달관련간기능검사 16) 신생아에서황달이 2주이상지속될경우에는반드시직접빌리루빈을검사해보아야한다. 모유황달이나생리적황달에서는직접빌리루빈이증가하지않는다. 1) Bilirubin: Bilirubin은적혈구내 hemoglobin의 heme의일부분으로주로존재한다. 그러므로적혈구가파괴될때 bilirubin이만들어지며간으로가서결합 (conjugated) bilirubin으로변환되어담도를통해배출된다. 비결합 bilirubin의단독증가는용혈에의한적혈구파괴에의한것이거나간세포로흡수가감소될경우이며, 경할경우에는 Gilbert 증후군의가능성이높다. 반면에결합 bilirubin의증가는간담도질환을의미하며항상병적인경우이다. Myoglobin이나일부효소에도 heme이존재한다. 2) ALP: ALP의증가는담즙정체에서볼수있다. ALP는뼈, 소장, 신장에도존재하므로뼈끝연골 (epiphyseal plate) 의활성에의해서도증가하게된다. 성장기소아에서는감별을위해 ALP isoenzyme을검사하면알수있다. 간질환이의심되면 GTP를같이검사한다. 3) GTP: GTP는간담도질환을반영한다. 쓸개세관, 간세포뿐만아니라췌장, 비장, 뇌, 유방, 소장에도존재하며췌장질환, 신부전, 만성폐질환, 당뇨병, 항경련제사용등여러경우에증가할수있다. 4) AST/ALT: AST/ALT는과거 GOT/GPT로불리던것으로간세포손상을반영하며간세포괴사에민감한검사이다. AST는 ALT만큼간기능이상에특이적이지않으며간뿐만아니라심근, 골격근, 신장, 췌장, 적혈구에서도고농도로존재한다. 그러므로용혈이있거나전신바이러스질환에의한급성횡문근융해 (rhabdomyolysis) 에의해서도 AST의증가를볼수있다. CBC, reticulocyte count, CPK/LDH 검사를통해서감별이가능하다. 5) 그외 albumin, protein, globulin, PT/PTT, ammonia 등 3. 영상의학검사직접빌리루빈이증가한신생아나어린영아는간담도질환을의심하여다음의검사를시행할수있다. 담도폐쇄증의확진은시험적개복술혹은수술중담관조영술을통하여섬유화된간외담도를확인하는것이지만, 100% 정확한검사가없으므로간생검을줄이고불필요한시험적개복술을피하기위해서아래와같은진단수단이시도되고있다. 1) 간초음파 : Triangular cord sign 발견이전에는초음파로담도폐쇄증을바로진단하지는못하였고단지총담관낭이나담도결석을먼저발견하기위하여사용되어왔다. 담낭이보이지않거나길이가 1.5 cm 미만일경우도비정상으로생각하여왔지만낮은민감도및특이도로인하여담낭모양단독으로는담도폐쇄증을확진할수없다. 국내연구진에의해세계최초로초음파를이용하여섬유화된담도부위를찾을수있게됨에따라담도폐쇄증의진단에 triangular cord sign이큰도움이되고있으며불필요한개복술이줄게되었다 17-19). 그러나전체적으로매우유용한검사이긴하지만초음파는담도계를해부학적으로정확하게보는데한계가있으며영상의학과의사의경험에따른편차가있다. 또한 triangular cord band의두께를 3 mm, 또는 4 mm로설정함에따라민감도 (80 93%) 와특이도의차이가생긴다 20,21). 또한담도폐쇄증의초기에는간섬유화가시작하는시점이므로진행된문맥주위 echogenicity를찾기가어려울수있고, triangular cord sign이보이지않는다하더라도담도폐쇄증의가능성을완전히배제할수는없다 21,22). 담낭모양, 길이, 수축성과함께추적초음파검사를통한 triangular cord band의두께의변화를관찰한다면진단율을높일수있다. 2) 간담도섬광조영술 (scintigraphy): 간담도 DISIDA 스캔은담도폐쇄증을진단하는데있어민감도 (100%) 는높으나특이도 (70 75%) 가너무낮은특징을보인다. 즉저담즙변혹은무담즙변을보이는담즙정체환

126 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 2 호 2011 아에서장관내조영제배출이보이는경우에는담도폐쇄증을배제할수있으나, 24시간후장관내에조영제배출이보이지않는경우라도담도폐쇄증을확진할수없다는점이문제이다. 신생아간염이나 TPN 관련담즙정체가심하여무담즙변에가까울수록장관내조영제배출이보이지않게되며특히직접빌리루빈이 5 mg/dl 이상인경우에는위양성률이 42.5% 에달하여소장에조영제배출이보이지않으면감별진단에도움이되지않는검사이다 23). 3) 담관조영술 (cholangiography) (1) MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography); MR 담관조영술에서완전하게간외담도가보이는경우에는담도폐쇄증을배제할수있다. 그러나얕은호흡을하는신생아와영아에서는전신마취또는깊은진정마취가필요하며, 호흡을참지못하기때문에해부학적으로작은담도의영상을얻기힘들어담도가폐쇄된것을확인하기어렵다. MR 담관조영술이담도계를명백히보여줄수있어담도폐쇄증을배제하는데매우믿을만한비침습적영상진단법이라고보고되었으나 Norton 등은 MR 담관조영술에서도위양성및위음성이생기고전체적인정확도가 82% 에그친다고보고하기도했다 24). MR 영상에서도담도폐쇄증환아에서문맥주위섬유화와관련된것으로보이는문맥주위비후를보여줄수있다. 그러나문맥주위섬유화는담도폐쇄증에특이하지않으며심한신생아간염과같은다른질환에서도나타날수있으며, MR 담관조영술이아니더라도초음파로입체적확인이가능하다. 저자등은 DISIDA 스캔과같은원리로담도특이적인 MR 조영제를이용하여담관과소장에조영제가내려가는것으로담도폐쇄증을조기에배제진단한연구를발표한바있으나현재조영제의생산과수입이중단된실정이다 25). (2) ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography); ERCP도영아의담즙정체성간질환에시도되어본적이있으며 88% 의성공률이보고되었으나적절한영아용장비가확보되어있어야한다 26). 단점으로는방사선에노출시켜야하며, 전신마취를해야하고영아에게실시하기에는위험하고부작용이잘생기는침습적인검사일뿐만아니라기술적실패율도 3 14% 에달한다. 또한담도폐쇄증진단의민감도 92%, 특이도 73% 정도로검사결과가불확실하여개복후담도폐쇄증이아닌경우도 55.6% 로나타나임상적인유용성은떨어진다 27). 최근장비의소형화로개복술을피하기위한방편으로적용된다면영아에서도안전하면서유용하게쓰일수있을것으로기대한다 27-29). (3) PCC (percutaneous cholecysto-cholangiography); 초음파유도하경피경담낭담도조영술은시술에성공할경우담도폐쇄증을조기에확실히배제할수있는비교적안전하고유용한검사이며개복술을감소시킬수있다 30,31). 또한저자등의경험에의하면담낭만보이는담도폐쇄증과담낭과간외담도만보이는담도폐쇄증까지진단할수있어초음파와 MRCP에서놓칠수있는담도폐쇄증의유형까지진단할수있는장점이있다 32). 그러나영상의학과의사의숙련도에따른편차로인해성공률에차이가날수있다. (4) Laparoscopic cholangiogram; 신생아담즙정체증에서복강경을하여개복술과같은수준의진단을할수있으나수술에해당하는침습적검사이다. 신생아와어린영아에서장폐색등의합병증이보고된바있다 33,34). (5) Operative cholangiogram ( 진단개복술 ); 상기영상의학적검사와병리검사등을통하여담도폐쇄증을조기배제할수없을경우진단적개복을하여담도폐쇄증이확인될경우간문-장문합술을시행한다. 4. 병리검사간조직검사는담도폐쇄증의진단에유용하며숙련된초음파의사와함께하였을때정확도가 90% 이상이라고여겨지나병리과의사의경험에따른편차가역시존재한다 35). 광범위한담세관증식이특징적인소견이지만담도폐쇄증에특이적이지못하고진단초기수주간은저명하지못한경우도있으며, 비폐쇄성질환 ( 중증의신생아간염특히 CMV 감염, 총담관영양, 패혈증등 ) 에서도간외폐쇄와유사한조직소견이보일수있다는점이확진을어렵게한다 36). 과거에는초기 Alagille 증후군이나빌리루빈운반결손 (transport defect) 을담도폐쇄증으로드물게오진하는경우도보고되었다 37). 또한특징적인조직소견은생후 9주이후에야나타날수있다는점이조기진단을어렵게만들기도하며간생검을반복해야하는경우도있다. 그럼에도현시점에서는간생검에서담도폐쇄의소견이보

최병호 : 영아기담즙정체성황달질환중담도폐쇄증의조기배제진단ㆍ 127 이면시험개복술을하는경우가일반적이다. 간생검에서담도폐쇄의소견은광범위한담세관증식과이로인한문맥확장, 급성담도염소견, 담세관내담즙정체, 다양한정도의문맥섬유화등이다 36). 5. 유전자, biomarker 검사저자등은담도폐쇄증의진행에따른간섬유화를유전자검사로밝힌바가있다 38). 또한저자등이담도폐쇄증과신생아간염증후군의간생검조직을 cdna microarray를이용하여비교한연구에의하면신생아간염증후군이경할경우담도폐쇄증과구분이용이하였으나심한신생아간염의경우에는감별진단이어려웠다 39). 최근 proteomics를통한담도폐쇄증과신생아간염증후군의감별이시도된바있으나현재로서는혈청검사를통한 biomarker 조합을통한담도폐쇄증의조기진단은어려울것으로생각한다 40). 6. 영아기담즙정체성질환의감별진단과정영아기담즙정체서질환의감별진단을위하여광범위한검사를시작할때는담도폐쇄증의조기진단을위해 3일내 ( 적어도 1주내 ) 에진단이바로이루어질수있도록하여적절한치료를시작할수있도록해야한다 (Fig. 2). 이상열거한진단검사법중에서간초음파와간담도섬광조영술 (scintigraphy) 을기본으로하고다른침습적검사법을환자에맞게적절히조합한다면 시험적개복술을최대한줄이고조기진단이가능할것으로생각한다. 담도폐쇄증만일단배제되면간내담즙정체성간질환중알려진원인에대한검사를실시할필요가있다. 이때는담즙정체의다양한원인질환의상대적발생빈도와병의경과및예후를고려하여경제적으로효과적인비용을들여서검사하는것이타당할것이다. 담도폐쇄증이배제된경우일률적인간생검을할필요는없고스크리닝검사결과와임상경과에따라선별적으로시행하는것이특발성신생아간염과유전대사질환이드문우리나라에서는합리적일것으로생각한다. 결론영아기담즙정체는황달, 진한소변색, 옅거나회색 ( 무담즙 ) 의대변색, 간종대등의임상양상을공통적으로보일수있다. 직접 ( 결합형 ) 고빌리루빈혈증이영아기에발견이되면즉시검사를해서필요시특정한치료를시작할수있도록해야한다. 패혈증, 선천성갑상선기능저하증, 뇌하수체기능저하증, 갈락토오스혈증, 타이로신혈증등이늦게진단되어손상이진행되거나장기적으로합병증이생기지않도록예방하여야한다. 그리고 3일 ( 늦어도 1주 ) 이내에담도폐쇄증을배제할수있도록간초음파, 간담도스캔, MR 담관조영술, 간생검등의검사를실시하고종 Fig. 2. Suggested approach for the exclusion of biliary atresia in infants with cholestasis. *Bil (D): direct bilirubin; IBEM: inborn error of metabolism; MS: mass spectrometry; AA: amino acid analysis; USG: ultrasonograpghy; NS: nonspecific finding; Bx: biopsy; Op: operation; BA: biliary atresia.

128 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 2 호 2011 합적으로분석한다음담도폐쇄증이의심되면시험적개복술을고려하여야한다. 참고문헌 1) Choe BH, Bezerra JA, Balistreri WF. Transplantation for cholestatic liver disease in the pediatric patient. In: RW Busuttil, GB Klintmalm, editors. Transplantation of the Liver. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:303-21. 2) Danks DM, Campbell PE, Smith AL, Rogers J. Prognosis of babies with neonatal hepatitis. Arch Dis Child 1977;52:368-72. 3) Mowat AP, Psacharopoulos HT, Williams R. Extrahepatic biliary atresia versus neonatal hepatitis. Review of 137 prospectively investigated infants. Arch Dis Child 1976; 51:763-70. 4) Tazawa Y, Kobayashi K, Abukawa D, Nagata I, Maisawa S, Sumazaki R, et al. Clinical heterogeneity of neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency: case reports from 16 patients. Mol Genet Metab 2004;83: 213-9. 5) Ko JS, Song JH, Park SS, Seo JK. Neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency in Korean infants. J Korean Med Sci 2007;22:952-6. 6) Alagille D, Estrada A, Hadchouel M, Gautier M, Odievre M, Dommergues JP. Syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome or arteriohepatic dysplasia): review of 80 cases. J Pediatr 1987;110:195-200. 7) Deprettere A, Portmann B, Mowat AP. Syndromic paucity of the intrahepatic bile ducts: diagnostic difficulty; severe morbidity throughout early childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6:865-71. 8) Oda T, Elkahloun AG, Pike BL, Okajima K, Krantz ID, Genin A, et al. Mutations in the human Jagged1 gene are responsible for Alagille syndrome. Nat Genet 1997;16: 235-42. 9) Bates MD, Bucuvalas JC, Alonso MH, Ryckman FC. Biliary atresia: pathogenesis and treatment. Semin Liver Dis 1998;18:281-93. 10) Mieli-Vergani G, Howard ER, Portman B, Mowat AP. Late referral for biliary atresia--missed opportunities for effective surgery. Lancet 1989;1:421-3. 11) Grosfeld JL, Fitzgerald JF, Predaina R, West KW, Vane DW, Rescorla FJ. The efficacy of hepatoportoenterostomy in biliary atresia. Surgery 1989;106:692-700; discussion- 1. 12) Volpert D, White F, Finegold MJ, Molleston J, Debaun M, Perlmutter DH. Outcome of early hepatic portoenterostomy for biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:265-9. 13) Schoen BT, Lee H, Sullivan K, Ricketts RR. The Kasai portoenterostomy: when is it too late? J Pediatr Surg 2001;36:97-9. 14) Carceller A, Blanchard H, Alvarez F, St-Vil D, Bensoussan AL, Di Lorenzo M. Past and future of biliary atresia. J Pediatr Surg 2000;35:717-20. 15) Dolgin SE. Answered and unanswered controversies in the surgical management of extra hepatic biliary atresia. Pediatr Transplant 2004;8:628-31. 16) Maller ES. Liver function tests. In: SM Altschuler, CA Liacouras, editors. Clinical pediatric gastroenterology. 1st ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1998:575-8. 17) Park WH, Choi SO, Lee HJ, Kim SP, Zeon SK, Lee SL. A new diagnostic approach to biliary atresia with emphasis on the ultrasonographic triangular cord sign: comparison of ultrasonography, hepatobiliary scintigraphy, and liver needle biopsy in the evaluation of infantile cholestasis. J Pediatr Surg 1997;32:1555-9. 18) Park WH, Choi SO, Lee HJ. The ultrasonographic triangular cord' coupled with gallbladder images in the diagnostic prediction of biliary atresia from infantile intrahepatic cholestasis. J Pediatr Surg 1999;34:1706-10. 19) Park WH, Choi SO, Lee HJ. Technical innovation for noninvasive and early diagnosis of biliary atresia: the ultrasonographic triangular cord sign. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001;8:337-41. 20) Lee HJ, Lee SM, Park WH, Choi SO. Objective criteria of triangular cord sign in biliary atresia on US scans. Radiology 2003;229:395-400. 21) Kanegawa K, Akasaka Y, Kitamura E, Nishiyama S, Muraji T, Nishijima E, et al. Sonographic diagnosis of biliary atresia in pediatric patients using the triangular cord sign versus gallbladder length and contraction. AJR Am J Roentgenol 2003;181:1387-90. 22) Tan Kendrick AP, Phua KB, Ooi BC, Subramaniam R, Tan CE, Goh AS. Making the diagnosis of biliary atresia using the triangular cord sign and gallbladder length. Pediatr Radiol 2000;30:69-73. 23) Kim JM, Choe BH, Jang YC, Oh KW, Cho MH, Lee KH, et al. Diagnostic limitation and usefulness of (99m)Tc- DISIDA hepatobiliary scanning on neonatal cholestasis. Korean J Pediatr 2006;49:737-44. 24) Norton KI, Glass RB, Kogan D, Lee JS, Emre S, Shneider BL. MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis: initial results. Radiology 2002;222: 687-91.

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