CSE REPORT pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2017;22(1):57-62. http://doi.org/10.12790/jkssh.2017.22.1.57 JOURNL OF THE KOREN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HND Hand Reconstruction Using Medialis Pedis and Medial Plantar Chimeric Free Flap Su in Do, Jae Hyun Kim, Chul Hoon Chung Department of Plastic & Reconstructive Surgery, Hallym University Kangdong Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea Received: October 10, 2016 Revised: December 26, 2016 ccepted: January 15, 2017 Correspondence to: Jae Hyun Kim Department of Plastic & Reconstructive Surgery, Hallym University Hangang Sacred Heart Hospital, 12 eodeunaru-ro 7-gil, Yeongdeungpo-gu, Seoul 07247, Korea TEL: +82-2-2639-5700 FX: +82-2-2633-7571 E-mail: jaykay0219@naver.com It is not easy to decide whether covering soft tissue defect occurred in multiple adjacent fingers with a single, large flap and later secondary division of fingers or cover each digits independently in hand reconstruction. The authors reconstructed soft tissue defect of left second and third finger with medial plantar artery based medialis pedis and medial plantar chimeric free flap and it enabled early rehabilitation without secondary surgery to divide each fingers and get satisfactory result. Keywords: Medialis pedis, Medial plantar, Chimeric This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/bync/ 3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 여러개의수지에서발생한연부조직결손들을하나의큰피판으로피복후수지들을이차적으로분리할것인가아니면각기다른피판으로재건할것인가를결정하는것은매우고민되는부분이다. 하나의피판으로재건한다면수술시간이줄어들고술기는간단해지지만피판을분리하기까지조기재활이힘들다. 특히수지의수장부결손에서결손부와유사한조직으로재건하려고한다면여러개의수지들을한꺼번에피복할수있는크기의무모성피부피판을얻기도어렵다. 반면수지들을각각다른피판으로재건한다면수지의독립 적인운동이가능하므로운동범위에만족스러운결과를가져올수있으나 수술시간이길어지고수술이복잡해진다는단점이있다. 이러한문제점을해결하기위해저자들은전기톱에의해발생한좌측제, 수지의수장부연부조직결손의재건에내측족저동맥을공통된혈관경으로하는내측족부및내측족저부키메라유리피판을사용하여좋은결과를얻었으므로이를보고하고자한다. 증례 세남자환자로전기톱에의한좌측제,, 수지에불완 Copyright c 2017. The Korean Society for Surgery of the Hand http://www.jkssh.org/ 57
J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 1, March 2017 전 절단 손상으로 본원 내원하여(Fig. 1) 동맥 및 신경 문합, 을 시행해야 하나 피판을 거상하고 또 미세 문합하는데 드는 심 수지 굴곡건 봉합술 시행하였다. 이후 제2, 3수지에 크기 각각 3.0 cm 4.5 cm, 3.0 cm 6.0 cm 가량의 건이 노출된 수 시간이 2배로 걸리게 되어 시간이 비교적 적게 걸리면서 위에 장부의 연부조직 결손이 발생하였고(Fig. 1) 이를 재건하기 공통된 혈관경으로 하는 내측 족부 및 내측 족저부 키메라 유 위해 여러 가지 수술 방법을 고려해 보았다. 리 피판을 시행하기로 결정하였다. 서 기술한 2가지 선택 기준을 만족시키는 내측 족저 동맥을 수술 방법을 선택 시 첫 번째는 무모성 피부 조직으로 결손 술 전 우측 족부 내측에 도플러 초음파를 이용하여 내측 족 을 재건하고자 하였으며, 두 번째로는 수술 후 제2, 3수지를 저 동맥의 천부 분지와 심부 분지, 그리고 심부 분지의 내측 분리하기 위한 이차적인 수술이 필요하지 않고 손가락 하나 분지와 외측 분지를 표시하였다(Fig. 2). 먼저 제3수지 결손 씩 따로 피복하여 조기 재활이 가능하도록 하는 것으로 이 두 부의 크기에 맞게 주상골 융기부를 중심으로 내측 족부 피판 가지 기준을 고려하여 수술을 계획하였다. 이를 위해서는 통 을 도안하고 원위부에서 근위부 방향으로 골막상부에서 피판 상적으로 제2, 3수지 각각 족지 수질부나 무지구 유리 피판술 을 거상하여 내측 족저부 동맥의 심부 분지까지 박리하였다. Fig. 1. () Preoperative photograph shows incomplete amputation of left index, long, ring finger. () Soft tissue defect of left index and long finger with exposed flexor tendon after primary surgery. Fig. 2. Intraoperative photograph. () Marking of medial plantar artery and its branches using Doppler sonography. () Elevated medialis pedis and medial plantar chimeric free flap. (C) Covered soft tissue defect of left index and long finger by medialis pedis and medial plantar chimeric free flap. C 58 http://www.jkssh.org/
Su in Do, et al. Hand Reconstruction Using Medialis Pedis and Medial Plantar Chimeric Free Flap 다음제 수지결손부크기에맞게내측족저부피판을도안하고원위부에서박리를시작하여내측족저부동맥의원위부를찾아결찰한뒤근위부방향으로피판을거상하였다. 이후모지외전근을절개하여내측족저부동맥이심부분지와천부분지로갈려지는부분을확인하고근위부로진행하여후경골동맥이내측과외측족저동맥으로분지되는지점까지박리하였다 (Fig. ). 후경골동맥까지올라가지않아도혈관경의길이가충분하다고판단하여내측족저동맥이시작되는근위부에서혈관경을절단하였다. 절단부에서내측족저동맥심부분지기시부까지의길이가. cm로내측족부피판혈관경길이는총 cm, 내측족저부피판혈관경길이는 총 cm이었다. 내측족저동맥과그동반정맥을제 지간공간의제 수지의요측수지동맥과수장부정맥에미세문합하였다 (Fig. C). 피판혈관경의직경과수지동맥의직경은. mm로거의같았다. 내측족저부피판공여부에는전층피부이식을, 내측족부피판공여부에는부분층피부이식을시행하였다. 술후피판에괴사나정맥울혈등의합병증은없었으며피판근위부의두께가두꺼운부위에대하여 (Fig. ) 술후 개월째부피줄임술을시행하였다 (Fig. ). 술후 개월째제, 수지의운동범위는거의정상으로돌아왔으며일상생활에서도손사용시불편감을호소하지않았다 (Fig. ). 고찰 Fig. 3. () Postoperative photograph before debulking. () fter the debulking operation. 수부수질부와수장부결손의재건에있어서고려해야하는중요한요소들로는내구성, 수지길이의적절한유지, 보호감각의회복, 최소한의공여부이환율등이있다. 이를위해서는결손부위와최대한유사한조직으로재건하는것을목표로삼아야하는데수질부와수장부특성상공여부로선택할수있는부위는제한적이다. 또한한개의수지가아닌여러개의인접한수지의손상이있거나다른부위의수부손상이동반되어있는경우결손부위별로각각재건하기에는수 C D Fig. 4. Postoperative photograph shows range of motion. http://www.jkssh.org/ 59
J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 1, March 2017 술시간이길어지고술기도복잡하게된다. 본증례에서도무모성피부피판 개로각각따로재건하는것을계획하였으나피판거상과미세문합에걸리는시간들을고려해볼때적절하지않다고판단하였다. 하나의큰피판으로피복후추후이차적인수술을통해손가락을분리하는것도생각해보았으나분리전까지는조기재활이어려워수술후운동범위제한에영향을미칠수있고무모성피부조직을가진피판은크기가제한적이므로여러개의수지들을재건하기어려워시행하지않았다. 하나의공통된혈관경을기저로하는여러개의조직으로구성된키메라피판은수술횟수를줄여줄뿐만아니라피판의크기도증가시켜준다. Kim 등 은내측족저동맥을공동의단일혈관경으로하고각기천부분지와심부분지가혈행을공급하는내측족저부피판과내측족부피판을결합하였을때피판의영역은확대될수있으며재건시충분한크기의피복을제공할수있게되므로이에착안하여족저부체중부하부위의 % 에이르는광범위한족저부결손을재건하였다. Chai 등 은내측족저동맥을기저로하는내측족저부와내측족부키메라유리피판을통해복합수부손상을성공적으로성공적으로재건하였다고한다. 하지만내측족저부피판은엄지의수질부에위치하게하고내측족부피판은손등이나제 수지수배부피복에사용하여결손부를유사한조직으로재건하는것을목표로삼은본증례와는차이가있었다. 이에반해 Okada 등 은피판의분리등이차적인수술을피하고수지결손부와유사한무모성피부조직으로재건하고자인접한여러개의수지재건에내측족저부와내측족부키메라유리피판을사용하였다. 저자들은이에착안하여제, 수지에발생한건이노출된수장부의연부조직결손을결손부위와유사한무모성피부피판들중에서혈관경이같은내측족부와내측족저부키메라유리피판으로재건하여조기재활이가능하였고기능상그리고미용상으로도만족스러운결과를얻을수있었다. 다른방법으로제 배부중족동맥을공통된혈관경으로가지는엄지수질부피판과제 족지수질부피판을키메라유리피판으로사용하여재건하는것도고려해보았으나족지수질부피판의크기가작고결손부에도달하기에는각피판을담당하는족지동맥들이짧아사용하지않았다. 수지재건방법선택에서감각의회복은매우중요한요인중하나이다. 내측족저신경은내측족저부피판의피부영역에감각을제공하므로박리시내측족저신경의분지를피판에포함시키면공여부의감각을유지하면서수혜부를감각피판으로재건할수있다. 내측족부피판의경우감각피판으 로사용하기위해복재신경의분지를포함시킬수있으나피판의크기가크지않다면수혜부로부터감각이돌아오게되므로피판에신경을포함시키지않는다,. 본증례의경우불완전절단손상으로내원시수지신경이다절단된상태는아니었으며절단된신경들도신경문합을하였고결손부가수질부가아닌수장부에위치하고있으므로피판조직에신경을포함시키지않았다. 내측족저동맥의심부분지중내측분지를해부학적기초로가지는내측족부피판은수질부와수장부재건에알맞은여러가지장점들을가진다. 무모성의얇은피부조직은수지결손부재건에유용하며혈관경동맥의동반정맥과피하정맥을동시에포함시킬수있어정맥울혈등의위험성을떨어뜨릴수있고정맥피판으로도사용할수있다,. 그리고혈관경의직경크기가수지동맥과유사하여미세문합에유리하며주요혈관을희생시킬필요없이피판을거상할수있다는장점들이있다,. 저자들은피판거상시피하정맥을포함시키기는하였으나내측족저동맥의동반정맥기능상큰문제가없어피하정맥을따로수혜부정맥에연결하지는않았으며정맥울혈등의합병증은없었다. 그리고혈관경을후경골동맥이내측과외측족저동맥으로나뉘는지점까지박리하여내측족저동맥이시작되는근위부에서혈관경을절단하였는데수혜부제 수지요측수지동맥이위치하는지간공간에서제, 수지결손부까지혈관경이위치하는데길이의큰부족함없이미세문합을할수있었다. 하지만내측족부피판은피판의너비가 cm를넘어가면공여부직접봉합이불가능해져피부이식등을해야한다는단점이있다. 특히내측족저부피판과같이거상해야하는경우피부이식은피할수없으며공여부이환율이증가할수있다. 그리고혈관경이혈액을공급하는범위를고려할때제 중족골중간부를넘어서는피판을확대할수없어크기의제한이발생하게된다. 저자들도공여부에피부이식술을시행하였으며환자가불편감을호소하거나보행에장애를주지는않았으나내측족부에비후성흉터가발생하였다. 그리고피판의크기가수지결손부재건에적절하여수술에지장을주지는않았으나광범위한수장부재건에는사용하기어렵다. 광범위한수장부결손에서는 Kim 등 과같이각기천부분지와심부분지가혈행을공급하는내측족저부피판과내측족부피판을결합하여피판의영역을확대시켜충분한크기의피복을제공할수있게하는것이적절할것이다. 저자들은내측족저동맥을기저로하는내측족부및내측족저부키메라유리피판으로좌측제, 수지의수장부연부조직결손을재건하였고좋은결과를얻을수있었다. 좀더 60 http://www.jkssh.org/
Su in Do, et al. Hand Reconstruction Using Medialis Pedis and Medial Plantar Chimeric Free Flap 많은증례를통해피판의유용성을확인하지못한것은아쉬움으로남으나무모성의얇은피부피판으로여러개의인접한수지들의연부조직결손들을수지를분리하기위한이차적인수술없이재건하여조기재활이가능하였고기능상, 미용상으로만족스러운결과를얻을수있었다는점에서의의가있다고생각한다. REFERENCES 1. Okada M, Saito H, Kazuki K, Nakamura H. Combined medialis pedis and medial plantar fasciocutaneous flaps for coverage of soft tissue defects of multiple adjacent fingers. Microsurgery. 2014;34:454-8. 2. Tsai FC, Cheng MH, Chen HC, Wei FC. Microsurgical medialis pedis flaps for reconstruction of soft-tissue defects in the hand. nn Plast Surg. 2002;48:41-7. 3. Chai YM, Wang CY, Wen G, Zeng F, Cai PH, Han P. Combined medialis pedis and medial plantar fasciocutaneous flaps based on the medial plantar pedicle for reconstruction of complex soft tissue defects in the hand. Microsurgery. 2011;31:45-50. 4. Kim SW, Min WK, Hong JP, Chung YK. Combined medial plantar and medialis pedis chimeric flap for sole reconstruction. J Korean Microsurg Soc. 2000;9:110-3. 5. Rodriguez-Vegas M. Medialis pedis flap in the reconstruction of palmar skin defects of the digits: clarifying the anatomy of the medial plantar artery. nn Plast Surg. 2014;72:542-52. 6. Yoon ES, Kim DW, Chun D, et al. n anatomic study and clinical application of medial pedis flap in sians. nn Plast Surg. 2007;58:517-22. http://www.jkssh.org/ 61
J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 1, March 2017 내측족부및내측족저부키메라유리피판에의한수부재건 도수빈 김재현 정철훈한림대학교강동성심병원성형외과학교실 수부재건에서여러개의수지에서발생한연부조직결손들을하나의큰피판으로피복후수지들을이차적으로분리할것인가아니면각기다른피판으로재건할것인가를결정하기는쉽지않다. 저자들은좌측제, 수지의수장부연부조직결손의재건에내측족저동맥을기저로하는내측족부및내측족저부키메라유리피판을사용하여수지를분리하기위한이차적인수술없이조기재활이가능해져만족스러운결과를얻을수있었기에이를보고하고자한다. 색인단어 : 내측족부, 내측족저부, 키메라 접수일 2016 년 10 월 10 일수정일 2016 년 12 월 26 일게재확정일 2017 년 1 월 15 일교신저자김재현서울특별시영등포구버드나루로 7 길 12 한림대학교한강성심병원성형외과학교실 TEL 02-2639-5700 FX 02-2633-7571 E-mail jaykay0219@naver.com 62 http://www.jkssh.org/