02/13-024/황소민/

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해진 진
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1 ORIGINAL ARTICLE pissn eissn J Korean Soc Surg Hand 2013;18(4): JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND Reconstruction of Digits Injured by Punch Press Machine So Min Hwang, Jong Seo Lee, Hyung Do Kim, Yong Hui Jung, Hong Il Kim Hand and Microsurgery Center, Good Moonhwa Hospital, Busan, Korea Received: September 4, 2013 Revised: November 15, 2013 Accepted: December 3, 2013 Correspondence to: So Min Hwang Hand and Microsurgery Center, Good Moonhwa Hospital, 119 Beomil-ro, Dong-gu, Busan Korea TEL: FAX: blueorange1009@hanmail.net This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( licenses/bync/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Purpose: Digits injured by punch press machines show peculiar types with segmental loss of middle part of digits. Although the distal parts of finger survived, thr results is frequently unfavorable with respect to function and appearance after inappropriate reconstruction. Methods: From August 2008 to February 2013, five digits injured by punch press machines in four patients were managed. Pinch strength, two-point discrimination and active range of motion were measured to evaluate finger function. Results: Three digits with a preserved amputated segment underwent replantation. Partial necrosis occurred in one digit in which local flap was performed. Secondary tendon graft was performed in the other digits. Two digits without segment was reconstructed by arthrodesis after shortening the length. The patients were generally satisfied with function and appearance. Conclusion: Reconstruction of digits injured by punch machines are technically difficult. Replantation is the best method in cases of preserved segment, while arthrodesis with shortening is appropriate in cases without segment. Keywords: Fingers, Amputation, Segmental amputation, Punch press 서론 프레스기계는플라스틱이나금속등의가공재가들어있는금형에강한힘을가함으로써재료를성형하는기계이다. 그중에서천공프레스기계는상대적으로작은접촉면적에강한압력을가해타공하는기계로서조작및작업이쉬워널리사용되고있다. 하지만사용과정에서작업자의부주의로수부의손상이발생할위험이있다. 천공프레스에의한수지의손상은금형의형태에따라분절절단 (segmental amputation) 손상형태를보이는경우가많다. 그리고작은면적에강한압력이작용하므로절단부조직의손상정도가심하지않은경 우가많아서수지의분절손상이발생한경우, 손상부위의원위부는반대측의정상수지동맥을통해혈액순환이온전하게유지될가능성이높다. 이러한경우수지의손상을효과적으로재건해야윈위부의정상조직들을보존할수있다. 절단부조직을보존한경우재접합술을시행하여좋은결과가보고된바있다 1. 따라서절단부조직이있는경우재접합술을우선으로고려하며, 절단부조직이없거나절단부조직의압궤손상이심하여재접합술을할수없을경우결손부위를적절한수술방법으로재건하여야한다. 저자들은천공프레스기계에의해수지의중간부위에서분절절단손상후손상부위의원위부혈류순환이유지되는 Copyright c The Korean Society for Surgery of the Hand 155

2 J Korean Soc Surg Hand Vol. 18, No. 4, December 2013 예들에대해, 절단부조직이있을경우재접합술을시행하였다. 절단부조직이없는경우수지단축및관절유합술을시행하였으며, 수술후수지의외관이나기능을평가하여결과를분석하였다. 대상및방법 1. 대상 2008년 8월부터 2013년 2월까지천공프레스기계에의해수지중간부에분절절단손상을받아본원에서수술한환자 4 명을대상으로하였다. 1명의환자는 2개의수지가손상되어총 5예의수지를대상으로하였으며, 분절절단손상부위의원위부의혈류순환이유지되고있었다. 2명의환자, 3예의수지에서절단부조직을보존하였고, 다른 2명의환자, 2예의수지는절단부조직을분실한상태였다. 환자들의나이는평균 38.5세 ( 범위, 25-53세 ) 였으며, 남자 3명, 여자 1명이었다 (Table 1). 2. 수술방법절단부조직이보존된경우에는재접합술을시행하였다. 절단부조직을손상부위의해부학적위치에맞게위치시킨후, K-강선을수지첨부에서절단부위의근위부골까지삽입하여고정하였다. 수지동맥은절단면의근위부와원위부에서각각 Ethilon 10-0를이용하여단단 (end to end) 문합하였고, 수 지정맥은절단면의근위부정맥을찾아서 Ethilon 10-0를이용하여단단문합하였다. 절단부조직이분실되어조직의결손이있는경우에는수지단축후에관절유합술을시행하였다. 조직이결손된부위에남아있는골편을제거하고손상된관절및불규칙한골절면을정리하여수지의길이를단축한후, K- 강선으로수지첨부에서근위부골까지고정하여관절유합술을시행하였다. 결과 재접합술을시행하여재건한 3예중 2예에서재접합조직이생존하고, 다른 1예는부분괴사하였다. 재접합술후생존한 2 예는수술후 5주째자가건이식술을통해굴건을재건하였고, 피부결손이나감염등의합병증은없었다. 재접합한조직이부분괴사한 1예에서는괴사된조직을제거한후국소피판술 (fillet flap) 을시행하였다. 관절유합술을시행한 2예는평균 8주의고정기간이지난후 K- 강선을제거하였다. 재접합술후굴건이식술을시행한 2예에서는능동운동범위가각각 30 정도로개선되었다. 국소피판술을시행한 1예및수지단축후관절유합술을시행한 2예에서는관절의기능을소실하여관절운동범위를측정할수없었다. 정적두점식별능검사 (static two point discrimination test) 에서는평균 8 mm 가량이었으며, 핀치강도검사 (pinch strength test) 에서정상측의강도보다약간감소한양상을 Table 1. Patient list No. Sex Age (yr) Finger Level Amputated tissue 1 M 32 Rt. thumb IPJ Lost 2 M 53 Rt. index finger DIPJ Lost 3 F 44 Lt. index finger DIPJ Preservation 4 M 25 Rt. index finger PIPJ Preservation Rt. long finger PIPJ Rt., right; IPJ, interphalangel joint; DIPJ, distal interphalangeal joint; Lt., left; PIPJ, proximal interphalangeal joint. Table 2. Results No. Primary procedure Secondary procedure AROM ( ) s2pd Pinch strength (kg) Pinch strength (%)* 1 Arthrodesis Arthrodesis Replantation Debridement Local flap 4 Replantation Tendon graft Replantation Tendon graft AROM, active range of motion; s2pd, static 2-point discrimination test. *Indirect value, the proportion affected/unaffected finger

So Min Hwang, et al. Reconstruction of Digits Injured by Punch Press Machine 보였다 (Table 2). 1. 증례 1 25세남자환자로천공프레스기계에우측인지및중지의근위지관절부위에서각각척측과요측에분절절단손상되어내원하였다.

K-강선으로절단부골을고정하고손상된우측인지의요측수지동맥과우측중지의척측수지동맥을근위부와원위부에각각문합하였다. 배측의정맥을각각근위부에서문합하였다. 재접합술후재접합조직은모두생존하였고골유합이진행 되었다. 근위지관절의수동운동범위가각각 45 로양호하였으나능동운동범위는 0 로측정되었다.

4A), 두점식별능검사에서각각 8 mm, 9 mm로측정되었다. 핀치강도는 3 kg과 2.5 kg으로측정되어정상수지보다 42.9%, 41.7% 로감소하였으나, 가벼운물건잡기나필기등을시행하는데큰불편함이없는수준이었다 (Fig. 4B). 2. 증례 2 53세남자환자로천공프레스기계에수상하여우측인지원위지관절부위에서척측에분절절단손상되었다.

(A, B) A 25-year-old male patient shows segmental amputation on right index and middle finger by punch press machine. Fig. 3.

3 So Min Hwang, et al. Reconstruction of Digits Injured by Punch Press Machine 보였다 (Table 2). 1. 증례 1 25세남자환자로천공프레스기계에우측인지및중지의근위지관절부위에서각각척측과요측에분절절단손상되어내원하였다. 절단부조직은보존되어있었으며손상부위에서원위부의수지는반대측의수지동맥에의해정상적인혈류순환이이루어지고있었다. 각각근위지골과중위지골의중간부에서골절이이루어져있어근위지관절이보존되어있었으며굴건및신건의손상이동반되어있었다 (Figs. 1, 2A). 절단면의압궤손상이심한조직을절제하고, 절단부조직을해부학적위치에맞게위치시켰다. K-강선으로절단부골을고정하고손상된우측인지의요측수지동맥과우측중지의척측수지동맥을근위부와원위부에각각문합하였다. 배측의정맥을각각근위부에서문합하였다. 재접합술후재접합조직은모두생존하였고골유합이진행 되었다. 근위지관절의수동운동범위가각각 45 로양호하였으나능동운동범위는 0 로측정되었다. 수술후 5주째에우측중지의천지굴근 (flexor digitorum superficialis) 으로건이식술 (tendon graft) 을시행하여우측인지와중지의심지굴근 (flexor digitorum profundus) 을재건하였다 (Figs. 2B, 3). 수술후능동운동범위는각각 30 로개선되었으며 (Fig. 4A), 두점식별능검사에서각각 8 mm, 9 mm로측정되었다. 핀치강도는 3 kg과 2.5 kg으로측정되어정상수지보다 42.9%, 41.7% 로감소하였으나, 가벼운물건잡기나필기등을시행하는데큰불편함이없는수준이었다 (Fig. 4B). 2. 증례 2 53세남자환자로천공프레스기계에수상하여우측인지원위지관절부위에서척측에분절절단손상되었다. 수상당시절단부조직을분실하였으며, 손상부위에서원위부의수지는반대측의수지동맥에의해정상적인혈류순환이이루어지고있었다 (Figs. 5, 6A). 중위지골일부가남아길이를유지하고있는형태이며, 이차수술을원하지않는환자의의사에따라남아있는골절편을제거하여수지단축후 K- 강선으로 Fig. 1. (A, B) A 25-year-old male patient shows segmental amputation on right index and middle finger by punch press machine. Fig. 3. (A, B) Favorable appearance at 7 months after replantation. Fig. 2. (A) Preoperative radiologic finding. (B) Postoperative radiologic finding at 7 months after replantation. Fig. 4. (A) Active range of motion is 30 in both finger. (B) Sufficient pinch strength to use a pen

J Korean Soc Surg Hand Vol. 18, No. 4, December 2013 원위지관절유합술을시행하였다. 수술후 8주째에 K-강선을제거하였다 (Figs. 6B, 7). 수술후원위지관절의기능은소실되었으며두점식별능검사에서 10 mm로측정되었다. 핀치강도는 5

(B) Postoperative radiologic finding at 3 months after arthrodesis. Fig. 7. (A, B) Favorable appearance at 7 months after arthrodesis. 천공프레스기계에의해손상된수지는기계의형태, 크기및수상위치에따라다양한형태로나타날수있다.

Cai 등 2 은이중절단손상 (two-level amputation) 을재접합술을통해재건하여좋은결과를얻었다. Pei 등 3 은수부의다발성손상에서 22 예의재접합술및조기운동을시행하여외관및기능에서성공적인결과를얻었다고하였다. 본원의증례에서도절단부조직이보존된경우에는압궤손상정도가심하지않았고조직내부에혈관조직이비교적온전하게보전되어재접합술을시행하였다.

4 J Korean Soc Surg Hand Vol. 18, No. 4, December 2013 원위지관절유합술을시행하였다. 수술후 8주째에 K-강선을제거하였다 (Figs. 6B, 7). 수술후원위지관절의기능은소실되었으며두점식별능검사에서 10 mm로측정되었다. 핀치강도는 5 kg으로측정되어정상수지보다 83.3% 로감소하였다. 고찰 Fig. 5. (A, B) A 53-year-old male patient shows segmental amputation on right index finger by punch press machine. Fig. 6. (A) Preoperative radiologic finding. (B) Postoperative radiologic finding at 3 months after arthrodesis. Fig. 7. (A, B) Favorable appearance at 7 months after arthrodesis. 천공프레스기계에의해손상된수지는기계의형태, 크기및수상위치에따라다양한형태로나타날수있다. 그중에서수지의중간부에서분절절단이발생하고절단부위의원위부는온전한수지동맥을통하여혈류순환이유지되는형태에서는, 손상부위의원위부조직을보존하는것이수술후수지의길이및기능보존에많은영향을미치게된다. 따라서손상된수지를적절하게재건하는것이중요하며절단부조직의보존여부에따라재건방법을결정해야한다. 절단부의상태가양호할경우재접합술을통해수지의길이및기능유지에좋은결과를얻을수있었다 1. Cai 등 2 은이중절단손상 (two-level amputation) 을재접합술을통해재건하여좋은결과를얻었다. Pei 등 3 은수부의다발성손상에서 22 예의재접합술및조기운동을시행하여외관및기능에서성공적인결과를얻었다고하였다. 본원의증례에서도절단부조직이보존된경우에는압궤손상정도가심하지않았고조직내부에혈관조직이비교적온전하게보전되어재접합술을시행하였다. Ozcelik 등 4 은원위지및원위지관절에서의재접합술은기술적인어려움이있지만성공시만족할만한결과를가져다주며, Goldner 등 5 은원위지및원위지관절에서의재접합술이좋은결과를얻을수있지만, 조직의생존율, 외과의의미세수술숙련도및긴수술시간을단점으로지적하고있다. 원위지의재접합술시절단부조직의보존상태에따라재접합술여부가결정되어야한다. 저자들도원위지부위에수상한 1예에서재접합술을시행한후혈류순환이원활하지못하여일부조직이괴사하였다. 괴사한조직을제거한후, 원위지의남은조직으로국소피판술을시행하여결손부위를재건하였다. 절단부조직이보존되어있지않은경우그결손부위를재건하기위해국소피판술또는유리피판술을고려할수있다. Huang 등 6 은동측역행성유경피판술 (homodigital reverse island flap) 을이용하여수지의작은결손부위를효과적으로재건할수있다고하였으며, Zhang 등 7 은전위피판술 (transposition flap) 을통해수지의결손부위를재건하였다. Saalabian 등 8 은수지의골및연부조직결손을유리혈관화 158

5 So Min Hwang, et al. Reconstruction of Digits Injured by Punch Press Machine 골이식술 (free vasculized bone graft) 과역혈류성배측중수지동맥피판 (distally based dorsal metacarpal artery skin flap) 을통해재건하여기능및미용적인측면에서좋은결과를얻었으며, Wang 등 9 은족지의조직으로유리피판술을시행하여수지결손재건에좋은결과를얻었다고한다. 저자들의경우절단부조직이보존되지않은경우결손부위가크지않지만관절면의손상이동반되어수지의길이를단축하여관절유합술을시행하였다. 관절유합술후관절기능이소실되고수지의길이가다소짧아졌지만, 외관상큰차이가없으며핀치강도에서좋은결과를나타내었다. 수지의재건후기능에대한평가로서능동운동범위, 핀치강도검사, 정적두점식별능검사등이있다 10. 재접합술을시행한 2예에서 2차건재건술을시행한후정상수지의관절운동범위의 33.3% 만큼기능회복을나타내었다. 이로써일차수술후수동관절범위가양호할경우, 2차수술을통해운동기능을회복하는것을적극적으로고려해보아야할것이다. 핀치강도검사는정상수지의강도에비해비슷하거나약간감소한결과로나타났다. 이는재건된수지들이관절운동이제한되어있지만, 핀치운동에서지주로서역할을하는데큰문제가없음을보여주는결과라할수있다. 특히관절유합술을시행한경우에는핀치강도가좋은결과를보여주었다. 정적두점식별능검사는쉽고빠른촉각인지 (tactile gnosis) 검사이다 11. Lutz 등 12 과 Blomgren 등 13 은정적두점식별능검사를통해재접합술후감각의회복을측정하였으며 8 mm 전후의결과를보였다. 저자들의예에서는신경접합술을시행하지않았지만비슷한결과를얻어손상된반대측의온전한수지신경때문으로생각된다. 결론 천공프레스기계에의해수지의분절절단손상된경우, 손상부위의원위부는반대측의정상수지동맥을통해혈액순환이온전하게유지된다. 절단부조직의유무에따라적절한재건방법을시행하면만족할만한외관및기능을유지할수있다. 절단부조직이있으며그상태가양호할경우재접합술이우선으로고려되어야할것이다. 반대로절단부조직이없을경우국소피판술, 유리피판술, 조직이식술등을통해재건하는방법을고려해보아야하며결손부위가크지않을경우수지단축및관절유합술을통해서외관및기능상좋은결과를얻을수있다. REFERENCES 1. Lee KC, Lee DC, Kim JS, Ki SH, Roh SY, Yang JW. Digital replantation in industrial punch injuries. J Korean Soc Microsurg. 2010;19: Cai J, Cao X, Pan J, Hu J. Replantation of a multiple digit and circular palm amputation: a case report. Microsurgery. 1993;14: Pei GX, Zhao DS, Xie CP, Wang ST. Replantation of multi-level hand severances. Injury. 1998;29: Ozcelik IB, Purisa H, Sezer I, Mersa B, Aydin A. The results of digital replantations at the level of the distal interphalangeal joint and the distal phalanx. Acta Orthop Traumatol Turc. 2006;40: Goldner RD, Stevanovic MV, Nunley JA, Urbaniak JR. Digital replantation at the level of the distal interphalangeal joint and the distal phalanx. J Hand Surg Am. 1989;14: Huang YC, Liu Y, Chen TH. Use of homodigital reverse island flaps for distal digital reconstruction. J Trauma. 2010;68: Zhang X, Shao X, Zhu M, Jiang R, Feng Y, Ren C. Repair of a palmar soft tissue defect of the proximal interphalangeal joint with a transposition flap from the dorsum of the proximal phalanx. J Hand Surg Eur Vol. 2013;38: Saalabian AA, Unglaub F, Horch RE, Kneser U. Free vascularized metacarpal bone graft combined with extended dorsal metacarpal artery flap for phalangeal bone and soft tissue loss: case report. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132: Wang L, Fu J, Li M, Han D, Yang L. Repair of hand defects by transfer of free tissue flaps from toes. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133: Walaszek I, Zyluk A. Long term follow-up after finger replantation. J Hand Surg Eur Vol. 2008;33: Shooter D. Use of two-point discrimination as a nerve repair assessment tool: preliminary report. ANZ J Surg. 2005;75: Lutz BS, Klauke T, Dietrich FE. Late results after microvascular reconstruction of severe crush and avulsion injuries of the upper extremity. J Reconstr Microsurg. 1997;13: Blomgren I, Blomqvist G, Ejeskar A, Fogdestam I, Volkman R, Edshage S. Hand function after replantation or revascularization of upper extremity injuries: a 159

6 J Korean Soc Surg Hand Vol. 18, No. 4, December 2013 follow-up study of 21 cases operated on in Goteborg. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1988; 22: 천공프레스기계에의해손상된수지의재건 황소민 이종서 김형도 정용휘 김홍일좋은문화병원수부미세수술센터 목적 : 천공프레스기계에의한수지의분절절단손상시, 손상부위의원위부는반대측의정상수지동맥을통해혈액순환이온전하게유지된다. 절단부조직의유무에따라적절한재건술을시행하여야윈위부의정상조직들을보전할수있다. 방법 : 천공프레스기계에의해수지가손상된 4명의환자, 총 5수지를대상으로분석하였다. 능동관절운동범위및정적이점식별능력, 집게력을측정하여수지의기능을평가하였다. 결과 : 절단부조직이보존된 3수지는재접합술을시행하였다. 수술후한예에서부분조직괴사발생하여괴사조직제거후국소피판술을시행하였으며, 다른 2예는건이식술을시행하였다. 절단부조직이없는 2예는손가락길이단축후관절고정술을시행하였다. 재건술후평가한수지의기능은만족할만한결과를보였다. 결론 : 천공프레스기계에의해손상된수지의재건은절단부조직이잘보존되어있는경우재접합술을우선적으로고려하여야한다. 절단부가없다면수지단축후관절유합술을시행하여기능및외관상만족할만한결과를얻을수있다. 색인단어 : 수지, 절단, 분절절단, 천공프레스 접수일 2013 년 9 월 4 일수정일 2013 년 11 월 15 일게재확정일 2013 년 12 월 3 일교신저자황소민부산광역시동구범일로 119 좋은문화병원수부미세수술센터 TEL FAX blueorange1009@hanmail.net 160

05-03 강홍대

05-03 강홍대 大韓微細手術學會誌 Vo1. 16, No. 2, November, 2007 수지 첨부 절단의 재접합술 전북대학교 의학전문대학원 성형외과학교실, 이노 성형외과* 강홍대 김종진 이내호 양경무 문지현* bstract Microsurgical Replantation of Very Distally mputated Finger Hong Dae Kang, M.D.,