구강재건을위한족배동맥피판의해부학적고찰 부재건에이용되기도하였다. 그러나, 족배동맥의해부학적구조가일정하지않고, 피판의박리가어려워서전완유리피판등과같은다른조직판이많이개발된이후부터는그렇게많이사용되지는못했다 1,4-7. 따라서본논문에서는사람마다많은다양함을보이는족배동맥의해부학적인구

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1 DOI: /jkaoms 구강재건을위한족배동맥피판의해부학적고찰 김성민 1 강지영 1 어미영 1 명훈 1 이석근 2 이종호 1 1 서울대학교치의학대학원구강악안면외과학교실, 2 강릉원주대학교치과대학구강병리학교실 Abstract (J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37:184-94) Anatomical review of dorsalis pedis artery flap for the oral cavity reconstruction Soung-Min Kim 1, Ji-Young Kang 1, Mi-Young Eo 1, Hoon Myoung 1, Suk-Keun Lee 2, Jong-Ho Lee 1 1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Seoul National University, Seoul, 2 Department of Oral Pathology, College of Dentistry, Gangnung-Wonju National University, Gangneung, Korea The dorsalis pedis artery (DPA) was renamed from the anterior tibialis artery after it passed under the extensor retinaculum, and DPA travels between the extensor hallucis longus and extensor digitorum longus muscle along the dorsum of the foot. After giving off the proximal and distal tarsal, arcuate and medial tarsal branches, DPA enters the proximal first intermetatarsal space via the first dorsal metatarsal artery (FDMA), which courses over the first dorsal interosseous muscle (FDIM). For detailed knowledge of the neurovascular anatomy of a dorsalis pedis artery flap (DPAF) as a routine reconstructive procedure after the resection of oral malignant tumors, the precise neurovascular anatomy of DPAF must be studied along the DPA courses as above. In this first review article in the Korean language, the anatomical basis of DPAF is summarized and discussed after a delicate investigation of more than 35 recent articles and atlas textbooks. Many advantages of DPAF, such as a consistent flap vascular anatomy, acceptable donor site morbidity, and the ability to perform simultaneous flap harvest using oral cancer ablation procedures, and additional important risks with the pitfalls of DPAF were emphasized. This article will be helpful, particularly for young doctors during the special curriculum periods for the Korean National Board of Specialists in the field of oral and maxillofacial surgery, plastic surgery, otolaryngology, orthopedic surgery, etc. Key words: Anterior tibial artery, Dorsalis pedis artery flap (DPAF), First dorsal interosseous muscle (FDIM), First dorsal metatarsal artery (FDMA), Oral cancer [paper submitted / revised / accepted ] Ⅰ. 서론 이종호 서울특별시종로구연건동 28 서울대학교치의학대학원치의학과구강악안면외과학교실 Jong-Ho Lee Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dental Research Institute, School of Dentistry, Seoul National University 28, Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul, , Korea TEL: FAX: leejongh@snu.ac.kr 족배동맥피판 (dorsalis pedis artery flap, DPAF) 은족부의족배동맥 (dorsalis pedis artery, 발등동맥 ) 과제 1 배측중족골동맥 (first dorsal metatarsal artery, 첫째등쪽발허리동맥, FDMA) 을주된혈류공급혈관경으로하는족배부 (dorsum of foot), 제 1 지간부 (first web space) 및발가락의골및관절부등에서다양한크기와형태로유리피판을설계할수있는조직피판으로서, 중족골 (metatarsal bone) 이나절골 (phalanges) 등을포함하여피판을거상할경우골근막피판 (osteocutaneous flap) 으로도사용될수있음이여러문헌에서보고되어왔다 1-7. 구강악안면또는턱얼굴재건을위한목적으로는구강암및외상등에의한후천적결손부에대해요골유리전완피판 (radial forearm free flap), 상완측방피판 (lateral upper arm flap), 및전외측대퇴피판 (anterolateral thigh flap) 등과같이많이활용될수있는유용한근막피판 (fasciocutaneous flap) 이다. 족배동맥피판의가능성은 1973 년 O Brien 과 Shanmugan 에의한여러종류의복합유리피판이식실험을통해족배조직의거상이처음으로제시되었고 1,2, 1975 년 McCraw 와 Furlow 에의해유경족배피판 (dorsalis pedis arterialized flap) 으로하지를재건한증례가보고되면서비교적일찍개발되었다 1,3. 주로신경을포함한피판이나중족골을포함한골피판으로채취되어상하지재건에이용되었으며, 피판은얇고유연성이좋으므로구강내종양절제후점막결손 *This work was supported by Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Education, Science and Technology ( ). 184

2 구강재건을위한족배동맥피판의해부학적고찰 부재건에이용되기도하였다. 그러나, 족배동맥의해부학적구조가일정하지않고, 피판의박리가어려워서전완유리피판등과같은다른조직판이많이개발된이후부터는그렇게많이사용되지는못했다 1,4-7. 따라서본논문에서는사람마다많은다양함을보이는족배동맥의해부학적인구조를동맥, 근육과골, 정맥및신경으로나누어서국내에서처음으로영문이아닌국문으로이를재해석함으로써족배동맥피판의이용에도움이되고자정리하였다. 특히, 구강악안면영역의재건술을위한족배동맥피판의선택에있어서혈관들의크기와분지들의개인적인차이가크기때문에주저하거나어려워하는임상가들을위해일관적인형태에대해이해하고, 특이한해부학적인형태를다각도로정리함으로써구강악안면외과학및다른관련임상의학을전공하는여러전공의들에게도좋은지침이되도록저자들의경험을바탕으로 35 여개의문헌과아틀라스를정리하였다. Ⅱ. 족배동맥피판거상시고려되어야할동맥 족배동맥피판을거상하기위해고려되어야할중요동맥으로는족배동맥, 제 1 배측중족동맥, 제 1 척측중족동맥 (first plantar metatarsal artery, FPMA), 지동맥 (digital artery), 교통동맥 (communicating artery), 족근동맥 (tarsal artery), 궁상동맥 (arcuate artery) 및비골동맥관통지 (perforating branch of peroneal artery) 등이있다.(Table 1) 이중피판거상을위해서는족배동맥과제 1 배측중족동맥의주행방향과경향을파악하는것이제일중요하며, 특히구강내재건에활용될수있는다른피판과달리이들만의특이한변이형태를이해하는것이매우중요하다. Inferior extensor retinaculum Extensor digitorum longus tensons Extensor digitorum brevis muscle Dorsalis pedis artery Lateral tarsal artery Extensor hallucis longus tendon Lateral branch of the deep peroneal nerve Extensor hallucis brevis muscle Fig. 1. Basic anatomy of the arteries and muscles of the dorsalis pedis artery flap. 족배동맥은전경골동맥 (anterior tibial artery) 이아래로주행하여발쪽으로연결되는동맥의가지로서발목관절 (ankle joint) 부분에서시작되는것으로정의된다. 시작되는관절부위에서바로내측및외측과부가지들 (medial and lateral malleolar branches) 을분지시키고, 장무지신근 (extensor hallucis longus muscle) 의내측으로주행하다내측및외측과부 (malleolus) 사이중간부분에서하신근지대 (inferior extensor retinaculum) 의아래쪽으로주행하면서장무지신근하방으로주행하여장무지신근건 (extensor hallucis longus muscle tendon) 의외측으로계속주행하게된다. 주행중신근지대하부에서내측족근동맥 (medial tarsal artery) 과외측족근동맥 (lateral tarsal artery) 을분지시키기시작하고, 단무지신근 (extensor hallucis brevis muscle) 과단무지신근건 (extensor hallucis brevis muscle tendon) 하방이면서족골 (tarsal bone) 의상방으로주행하여제 1, 제 2 중족골 (first and second metatarsals) 사이의공간으로계속주행하게된다.(Fig. 1) 이러한주행은제 1 배측골간근 (first dorsal interosseous muscle, FDIM) 의두개의근육부가만나는부위에서발바닥의척측동맥궁 (plantar arterial arch) 을형성하는심척측동맥 (deep plantar artery) 과만나게되며, 이부위바로전방에서외측으로궁상동맥가지를분지시키게된다. 궁상동맥은족배동맥이나외측족근동맥에서기시하여외측으로주행하면서제 2, 제 3, 제 4 배측중족동맥을분지시킴으로써배측동맥궁 (dorsal arterial arch) 을형성한다. 이후족배동맥은계속주행하여제 1 배측중족동맥이되어족부끝의표층및심부로주행하여제 1 배측골간근으로들어가거나배측지동맥 (dorsal digital artery) 이되어엄지및검지발가락의혈행을담당하게된다. 즉, 족골인대 (tarsal ligament) 와골막의바로위에위치함으로써깊은부위의주행경로를가지고, 거골 (tallus), 주상골 (navicular bone) 및설상골 (cuneiform bone) 등의윗부분으로주행하여제 1 설상골 (first cuneiform bone) 과제 2 중족골의기저부 (base of second metatarsal bone) 사이의구 (groove) 를따라주행하며, 이때단무지신근과비스듬히교차하여혈관내측으로심비골신경 (deep peroneal nerve) 이같이주행하게된다. 이렇게족배동맥은제 1 배측중족동맥으로연결되어최종적으로발바닥쪽으로가는연결지 (communicating branch) 를분지시켜서이연결지가제 1, 제 2 중족골사이를주행하여아래로연결되어척측동맥궁을형성하게된다 제 1 척측중족동맥은족배동맥의척측연결지에서기시하거나척측동맥궁에서기시하는데일반적으로제 1 배측중족동맥보다크기가작은동맥이고, 해부학적으로제 1 배측종족동맥이결손을보이거나작게주행하는경우에는보상적으로제 1 척측중족동맥이더크게주행하게된다. 이동맥은단무지굴근 (flexor hallucis brevis muscle) 과무지내전근 (adductor hallucis muscle) 의척측부를따라원심부로주행하여비스듬히가지를만들고, 이가지는장무지굴근 185

3 J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37: Table 1. Korean translational language of anatomical muscles, vessels and nerves in the dorsal foot lesion 37 Abductor digiti minimi muscle 소지외전근 Lateral tarsal artery 외측족근동맥 Abductor hallucis muscle 무지외전근 Lateral marginal vein 외측연정맥 Adductor hallucis muscle 무지내전근 Long plantar ligament 장족저인대 Adductor hallucis muscle, oblique head 무지내전근사두 Lumbrical muscle 충양근 Anterior lateral malleolar artery 전외과동맥 Medial calcaneal branch 내측종골지 Anterior medial malleolar artery 전내과동맥 Medial dorsal cutanenous nerve 내배측피신경 Anterior tibial artery 전경골동맥 Medial malleolar network 내과동맥망 Arcuate artery 궁상동맥 Medial malleolus 내과 Articular branches of deep peroneal nerve 심비골신경관절지 Medial plantar nerve 내척측신경 Calcaneocuboidal joint 종입방관절 Medial sural cutaneous nerve 내측비복피신경 Common plantar digital nerve 총족측지신경 Medial tarsal artery 내측족근동맥 Communicating vein 교통정맥 Medial marginal vein 내측연정맥 Cuboideonavicular ligament 입방주인대 Muscular branches of deep peroneal nerve 심비골신경근지 Cutaneous branches of lateral plantar nerve 외측족저신경피지 Navicular bone 주상골 Cutaneous branches of medial plantar nerve 내측족저신경피지 Opponens digiti minimi muscle 소지대립근 Distal communication artery 원심교통동맥 Perforator 천공지 Deep branch of lateral plantar nerve 외측족저신경심지 Perforating branch of peroneal artery 비골동맥관통지 Deep peroneal nerve 심비골신경 Peroneus tertius muscle 제 3 비골근 Deep plantar branch 심족저지 Plantar aponeurosis 척측건막 Deep transverse metatarsal ligament 심부가로중족인대 Plantar digital arteries 척측지동맥 Dorsal artery of foot 족배측동맥 Plantar fascia 척측근막 Dorsal pedis artery 족배동맥 Plantar interosseous muscle 척측골간근 Dorsal digital artery 배측지동맥 Plantar metatarsal artery 척측중족동맥 Dorsal digital aponeurosis 배측지건막 Plantar metatarsal vein 척측중족정맥 Dorsal digital cutaneous nerve 족배지피신경 Posterior tibial artery 후경골동맥 Dorsal digital nerve of foot 배측지신경 Proper digital plantar artery 고유족저지동맥 Dorsal digital vein of foot 배측지정맥 Proper plantar digital nerve 고유족저지신경 Dorsal fascia of foot 족배근막 Quadratus plantae muscle 족저방형근 Dorsal interosseous muscle 배측골간근 Saphenous nerve 복재신경 Dorsal metatarsal artery 배측중족동맥 Small saphenous vein 소복재정맥 Dorsal metatarsal vein of foot 배측중족정맥 Superficial branch of lateral plantar nerve 외측족저신경천지 Dorsal vein of foot 족배측정맥 Superficial lamina 천엽 Extensor digitorum brevis muscle 단지신근 Superficial peroneal nerve 표재비골신경 Extensor digitorum longus muscle 장지신근 Synovial sheath 활막건초 Extensor hallucis brevis muscle 단무지신근 Talocalcaveonavicular joint 거종주관절 Extensor hallucis longus muscle 장무지신근 Talonavicular ligament 거주인대 External marginal vein 외연정맥 Tendon of flexor digitorum brevis muscle 단지굴근건 First dorsal metatarsal artery 제 1 배측중족동맥 Tendon of flexor digitorum longus muscle 장지굴근건 First plantar interosseous muscle 제 1 척측골간근 Tendon of flexor hallucis longus muscle 장무지굴근 First planter metatarsal artery 제 1 척측중족동맥 Tendon of peroneus longus muscle 장비골근건 Flexor digiti minimi brevis muscle 단소지굴근 Tendon sheath of peroneus longus muscle 장비골근건초 Flexor digitorum brevis muscle 단지굴근 Tendon, extensor hallucis brevis muscle 단무지신근건 Flexor hallucis brevis muscle 단무지굴근 Tendon, extensor hallucis longus muscle 장무지신근건 Flexor retinaculum 굴근지대 Tendon, peroneus brevis muscle 단비골근건 Great saphenous vein 대복재정맥 Tendon, peroneus tertius muscle 제 3 비골근건 Head of talus 거골두 Tendon, tibialis anterior muscle 전경골근건 Inferior extensor retinaculum 하신근지대 Tendon of extensor digitorum longus muscle 장지신근건 Inferior peroneal retinaculum 하비골근지대 Tendon of tibialis posterior muscle 후경골근건 Intermediate dorsal cutaneous nerve 중족배피신경 Tendon, extensor digitorum brevis muscle 단지신근건 Lateral dorsal cutaneous nerve 외배측피신경 Tendon, extensor digitorum longus muscle 장지신근건 Lateral malleolus 외과 Transverse metatarsal ligament 가로중족인대 Lateral mallolar network 외과동맥망 Venous arch of dorsum of foot 족배측정맥궁 Lateral plantar nerve 외측족저신경 186

4 구강재건을위한족배동맥피판의해부학적고찰 (flexor hallucis longus muscle) 의심부를통과하여제 1 중족골의내측을따라원심쪽으로가서엄지발가락의내측지동맥 (medial digital artery) 으로주행한다. 이처럼제 1 척측중족동맥은여러개의작은근육지 (muscular branches) 를분지시키고, 가로중족인대 (transverse metatarsal ligament) 의아래쪽을통과해서제 1 배측중족동맥에서온원심부연결지와만남으로써척측지동맥 (plantar digital artery) 을형성하게된다 족배동맥이제 1 배측중족동맥으로계속주행하는경우에같은주행깊이이거나또는약간낮게원심부로주행하다가제 1 중족골두와제 2 중족골경부를가로방향으로연결하는심부가로중족인대 (deep transverse metatarsal ligament) 의상방을통과하게된다. 이동맥에서부터중요한혈관분 지들이다양하게분지되며, 우선시작되는부위와끝나는부위에서상방의피부로분지되는작은혈관들이있고, 중족골사이의근육으로가는가지들은근육을통과한후중족골에분포하여혈액을공급하게된다. 심부가로중족인대는근심부에하방의척측중족동맥 (plantar metatarsal artery) 과연결되는가지를분지시킨후원심부로계속주행하여제 1, 제 2 족배지동맥 (first and second dorsal digital artery) 과제 1 척측중족동맥이연결되는연결지를분지시킴으로써종말지가된다.(Figs. 2, 3) 이러한작은혈관가지들은위치와크기, 그리고기시부가매우다양하여조직판형성이어렵고, 또한직경도 mm 정도이하이기때문에이러한혈관만을이용해서는미세혈관문합수술에의한재건술이매우어렵게된다. Fig. 2. Arterial systems of the dorsum of left foot. Fig. 3. Schematic drawing of arterial communications between DPA with FDMA and proximal communicating artery with FPMA.(DPA: deep plantar artery, FDMA: first dorsal metatarsal artery, FPMA: first plantar metatarsal artery) 187

5 J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37: 제 1 배측중족동맥은제 1 척측중족동맥과함께족배동맥으로부터갈라져나오는데워낙다양한변이를보이며, 이러한변이를잘이해하고피판을거상할때여러변이에대한정확하고확실한내용을이해하는것이피판의성공을위해가장필수적이라할수있다. 대개는제 1 배측골간근상방이나상방에치우쳐서근육내부로주행하는 1 형 (Type I) 의분포를보이나, 약 1/3 의일부변이에서는근육의하방으로주행하는 2 형 (Type II) 을보이거나, 심지어 3 형 (Type III) 과같이완전한결손을보이면서제 1 척측중족동맥의직경이크게주행하는경우도있다.(Fig. 4) 여러문헌에서해부학적변이를설명하고있으며전체 72% 의 1 형은다시제 1 배측골간근내에주행하는형태에따라 A, B, C 형으로나눌수있는데각각 28%, 24% 및 20% 의비율로보고되어왔다. 또한, 피판거상이매우어렵고실제로불가능한것으로판단되는 2 형및 3 형은각각 22%, 6% 정도로보고되고있으며, 22% 의 2 형은각각 10% 내외의 A, B 형으로구분할수있는데, 제 1 배측종족동맥이존재하지않는심부에제 1 척측종족동맥과거의비슷하게주행하는 2-B 형과하나로모여서두껍게주행하는 3 형에서는원칙적으로피판거상이어렵다고할수있다 9,11.(Fig. 4) 족배동맥의직경은대개 2-3 mm 로미세혈관문합술을위해서는적절한두께의혈관을지닌다. 그러나, 3-12% 에서는족배동맥이아예존재하지않는경우가있고, 또한 3-7% 에서는심비골동맥 (deep peroneal artery) 의분지로나타나 는경우도있으므로족배동맥의피판거상시반드시염두에두고시술전검사및시술을진행해야한다 9, (Fig. 5) Ⅲ. 족배동맥피판거상시고려되어야할근육과종족골 족배동맥피판을채취할때주변근육을같이동반하여거상하는경우는많지않으나족배동맥을따라피판거상시주행방향및기능을알고있어야할근육으로는단지신근 (extensor digitorum brevis muscle), 장지신근 (extensor digitorum longus muscle), 단무지신근, 장무지신근, 제1배측골간근, 및제1척측골간근등을들수있다. 주된족배동맥의주행방향에따른동맥분포이외에하신근지대와장무지신근건을통과하여근심측피부에혈액을공급하는작은가지들이있음을고려할때, 하신근지대및장무지신근건을피판에포함하여거상하는것이가능할수있으나, 구강내의연조직재건에있어서작은근막및근육일부를같이포함하는것의유용성을충분히고려하여진행하는것이바람직하다. 단지신근은단무지신근의외측에서종골및배면의외측면에서기시하여장지신근하방에서통상 3개의건으로나뉘어지고, 2지에서 4지의지배건막및장지신근건 (extensor digitorum longus muscle tendon) 에서정지하는제2지에서 5지를신전하는역할을한다. 단지신근은사다리꼴모양으로길이는 5-6 cm, 폭은 4-5 cm, 무게는약 3.6 g 정도로 Fig. 4. Schematic drawings of various patterns of the FDMA according to the positional relationship between the FDMA and the FDIM. Type I-A; the FDMA is superficial to the FDIM, Type I-B; the FDMA begins at the bottom of the FDIM and penetrates muscle with ascending up the FDIM, and then running on the surface, Type I-C; the FDMA penetrates the FDIM, and then runs into the muscle, Type II-A; large FDMA runs under the FDIM, and small FDMA runs on the FDIM; Type II-B; there is the same disposition of the artery as type II-A, but there is no superficial branch, Type III; there is the FDMA on or inside of the FDIM, but the artery is not so large as to use as a free flap pedicle.(fdma: first dorsal metatarsal artery, FDIM: first dorsal interosseous muscle) 188

6 구강재건을위한족배동맥피판의해부학적고찰 알려져있는데, 종골 (calcaneus) 의상외측면과외거종인대 (lateral talocalcaneal ligament) 에서기시하여종족지절관절 (metatarsophalangeal joint) 부위에서제 2-5 장지신근건의외측에부착함으로써 3-4 개의건을가지며, 건의길이는 7 cm 로충분히길어서신경을포함한단지신근을이식함으로 써턱얼굴의근육부재건에활용할수있다. 이러한단지신근은기시부에서부착부까지장지신근건의밑에서비스듬히외측에서내측방향으로주행하며, 단무지신근은단지신근보다약간내측에서기시하여장무지신근건에부착한다 15. 단지신근은 Nahai 분류상하나의주된혈관에의해혈 Fig. 5. Schematic drawings of variation patterns of the DPA. A; about 3% cases of DPA begins as a continuation of the perforating peroneal artery, B; the lower end of the anterior tibial artery is in the position of the perforating peroneal artery in about 1.5% of cases of DPA, C; about 0.5 % cases of DPA can arise equally from the anterior tibial and perforating peroneal arteries, D; about 12% cases of DPA are almost absent or reduced in size.(dpa: deep plantar artery) Fig. 6. Cross sectional view through the left metatarsus. 189

7 J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37: 류를공급받는 1 급근육으로서위에서언급된바와같이족배동맥에서기시된외측족근동맥에의해주된혈행을받으며, 그외입방골 (cuboid) 과주상골 (navicular bone) 사이의족배동맥분지에의해일부혈행을받는다. 정맥환류는족배동맥및외측족근동맥과같이주행하는 2 개의동반정맥에의해주로이루어진다 16. 제 1 종족골및제 2 종족골사이에위치하는제 1 배측골간근은비골장근건 (peroneus longus muscle tendon) 이비골건막 (peroneal sheath) 을뚫고나와기시하며대개는제 1 종족골상부에약하게삽입되어있다. 제 1 척측골간근은상대적으로크기가큰근육으로제 3 중족골의근심에서부터부분적으로기시하고많은부분은연조직에서기시하는것으로알려져있으며제 2 골간부및제 3 골간부쪽으로근육부착을이루고있다 12,13,17.(Fig. 3) 족부, 발은 26 개의골로이루어져있으며각각비골및경골과연접하여발의형태를하나의궁 (arches) 형태로유지하게된다. 26 개의골들은각각종골, 거골 (talus), 주상골, 입방골 (cuboid), 근심, 중간및원심부설상골등으로이루어진 7 개의족골과 5 개의중족골및 14 개의절골로서서로연결되어종골과중족골두부 (metatarsal heads) 사이의근원심의장궁형 (longitudinal arches) 을이루게된다 12,13,18. (Figs. 6, 7) 족배골근막피판 (dorsalis pedis osteocutaneous flap) 은족배동맥과제 1 배측중족골동맥이상방의피부는물론하방의골과골막과도연결성을유지한상태로족배피판에제 2 중족골을포함시킨골근막조직판이다. 피판을제 2 중족골의내측및외측까지박리하고족배동맥을중족골과설상골 경계부까지박리한다음중족골하방으로박리하게되며, 이때골피판에중족지절관절을포함시킬필요가없으면이관절은원심쪽으로남기고중족골두를주변관절낭으로부터분리시키게된다. 내측및외측발가락사이를통해골간근육을박리하며이때영양공급혈관이다치지않도록주의하고, 족배동맥을박리하여충분한간격을만든후중족골과설상골사이의인대들을절단함으로써척측의발바닥과연결되는혈관들을절단하여골피판을채취하게된다. 이때중족지절관절을모두포함시킬필요가있을때는두번째발가락전부를채취한다음불필요한원심부를절단하게된다 11,16. 조직판의채취가끝나면공여부의지혈을확실히하고, 손상받은건주변조직을미세한흡수성봉합사로봉합한후에조직판채취시절단했던신근지대를봉합하게된다. 실제로조직판을거상할때절단되는근육부와신근지대를표시하기위해나일론, 바이크릴등의서로다른종류의봉합사를절단부양측에표시해둠으로써피판을거상한후에봉합시정확한절단면끼리봉합하도록해주는방법이유용하다.(Fig. 8) 부분층피부이식 (split thickness skin graft) 으로공여부를덮어주고공여부변연부를봉합한다음, 그위로거즈뭉치와자가중합형레진을올려타이오버드레싱 (tie over dressing) 을완료하게된다. 부목 (splint) 유지는가능한발목과발전체가움직이지않도록하며최대한발을위쪽으로올린상태로 7 일에서 10 일동안유지한후부목을제거하며, 이후에는탄력붕대를활용하여서서히운동을시작함으로써피판거상후근육및골결손부위가충분히적응되는기간을거치게한다. Fig. 7. Muscles and tendons of the dorsum of foot. 190

8 구강재건을위한족배동맥피판의해부학적고찰 Fig. 8. Muscle and tendon marking with different suture materials. Ⅳ. 족배동맥피판거상시고려되어야할정맥및신경 족배동맥피판에서고려되어야할정맥들은표재정맥계 (superficial venous system) 에서의표재족배정맥 (superficial dorsalis pedis vein) 과심부정맥계 (deep venous system) 로서동반정맥 ( 반행정맥, venae comitantes) 으로크게나누어생각할수있다. 족배동맥피판을위해서는대부분표재정맥계만을이용할정도로주된정맥환류계를표층에서얻을수있다. 표재족배정맥은각각의발가락배면에서의작은정맥으로피하조직내에위치하며이정맥이모여서배측중족정맥 (dorsal metatarsal vein) 이되고, 다시중족골의근심부에서족배정맥궁 (dorsal venous arch) 을형성한다. 이족배정맥궁 은내측으로내과전방으로주행하는내측정맥인대복재정맥 (great saphenous vein) 으로연결되고, 외측으로는외측정맥인소복재정맥 (small saphenous vein) 으로연결되어이정맥은외과의후방으로주행하게된다. 족배정맥궁의근심부로는불규칙적인정맥망 (irregular venous network) 이형성되어있어서여러피하정맥이주행하며, 이중내배측정맥 (median dorsal vein) 은발등을비스듬히주행하여발목관절상방에서대복재정맥과만나서환류되게된다 19,20. (Fig. 9) 심부정맥들은항상동맥과같이주행하고있는데, 이들은대부분척측피하정맥총 (plantar subcutaneous plexus) 을이루는표재정맥들과잘연결되어있어서족배동맥피판을채취하여도남아있는조직의정맥환류 (venous drainage) 는대부분안정적으로유지된다. 족배동맥과같이주행하는동반정맥만으로도족배동맥피판을거상하고이식하는데에큰문제는없는것으로보고되어왔으며, 족배정맥은족배정맥궁에서최소한 cm 원심부에서제 1 종족골정맥과연결되므로피판거상시족배정맥궁에서최소한 1.0 cm 이상을띄워야만이확실한정맥환류를얻을수있다 10,11. 족배부의신경공급은비골신경의종지 (terminal branch of peroneal nerve) 와심비골신경 (deep peroneal nerve) 으로부터받는데, 비골신경의종지인표재비골신경 (superficial peroneal nerve) 은하지하방 1/3 부위이자발목관절상방에서심부근막을뚫고표층으로나오며, 내배측피신경 (medial dorsal cutaneous nerve) 및외배측피신경 (lateral dorsal cutaneous nerve) 으로나뉘어서첫번째발가락사이와발의외 Fig. 9. Cutaneous nerves and veins of the dorsum of left foot. 191

9 J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37: 측면을제외한모든발등전체와발목관절전방및외측면인족배피부근심 2/3 의감각을담당한다 심비골신경은전경골동맥의외측면을따라주행하여발목관절전방부에서외측및내측종지로나뉘게되는데, 이중외측종지는외측종족동맥과같이심부로주행하여단무지신근과단지신근을지배하고, 내측종지는족배동맥및제 1 배측종족동맥과같이주행하여발등의원심 1/3 과종족골의첫번째발가락사이의피부감각을담당한다.(Fig. 9) 단지굴근 (Flexor digitorum brevis muscle) 의운동신경도심비골신경으로부터연결되는데, 족배동맥피판에포함시키는신경은주로근심부를담당하는신경을많이이용하게된다. 실제로족배동맥피판을거상할경우먼저조직결손부의형태와크기를계측하고제 2 중족골을중심측으로발등의족배동맥과표재정맥을촉지, 표시하여피판거상을시작하게되는데, 천층에서제일먼저접하는것이표재정맥과천신경가지들이므로이들에대해명확한표면해부학지식을활용하는것이필수적이라할수있다. 발등의족배동맥및정맥을표시할경우표재비골신경이있을것으로예상되는부위도주행방향을그리고시작하게된다. 근막피판의변연부피부를절개할때, 피하정맥들은절단되지않도록주의하고처음계획한피판의크기와위치를고려하며동시에수여부의정맥위치등을고려하여공여부정맥중적절한것을선택하여박리하게된다. 근심부절개시에는비골신경의천지를확인할수있으며최소한 2 개이상의가지가피판의근심가장자리외측에서피판으로들어가는것이확인되는데, 이경우감각신경의재생을도모하기위해이신경은절단하지않고보존하여피판과같이채취하게된다. 피판의원심부까지절개하여표층및심부로부터올라오는정맥을확인하고절단한후피판의내측과외측을신건주위조직 (paratenon of the extensor tendons) 의바로위층을따라박리하게되며, 내측으로는장무지신근의내측까지, 외측으로는장지신근까지박리하고, 건주위조직이건조하지않도록젖은거즈로덮어주면서정맥및신경박리를완성하게된다. 이때신건주위조직이건조해지지않도록유지하는것이수술후기능적인면에서유리하며, 이를위해건주위조직의건조가빨라지는것을예방하기위해토니켓 (tourniquet) 을풀고거상하는것이추천되기도한다. Ⅴ. 족배동맥피판의고찰 족배동맥피판은일찍이상지및손재건에많이사용되어왔는데, 1973 년 O Brien 과 Shanmugan 2 이해부학적기초를제시하고, 1975 년 McCraw 와 Furlow 3 가국소전이피판 (local transposition flap) 의적용을제시한후, 1976 년 Ohmori 와 Harii 4 에의해유리피판으로활용되고이어 1976 년 Robinson 21, 1978 년 Kamal 등, 1979 년 Caffee 와 Hoefflin 등에의해하지재건에활용한증례가문헌에보고되었다 년 Morrison 과 Macleod 등은처음으로제 2 중족골을포함한골근막족배동맥피판을보고하였으며 1983 년 Takami 도손을재건한증례를보고하였다 5. 즉, 근육과건막을동시에채취하여손의신근건 (extensor tendon) 의운동을회복시켜주고피부도같이재건할수있으며, 피판에신경을포함시켜서손의감각을회복시켜줄수도있고, 발가락을같이채취하여이식함으로써손가락도재건해줄수있는장점을지닌다. 피판의두께가얇아서구강내점막및혀의결손부재건에도유용하게활용할수있는데, 주로구강저, 편도주위, 인두부, 및구개결손부등에도유용하게활용되어왔다. 그외안면부외면에서는입술, 코, 안와부위의결손부재건에도이용할수있으나, 피부의색깔이잘맞지않을수있는단점도보고되어왔다. 두경부재건에는 1977 년 Leeb 등, 1978 년 Mazzarella 등, 1980 년 Ben-hur 22 가족배동맥피판으로구강저를재건한증례를각각발표하였고, 1978 년 Acland 와 Flynn 23 은구강저, 편도주위및인두부의악성종양절제후의조직결손부를재건한증례를발표하였으며, 1979 년 Ohmori 등 24 은역시제 2 중족골을포함시킨골근막족배동맥피판으로완전결손된코를재건한증례를발표하였다. 또한, 1980 년 Bell 과 Barron 25, 1982 년 Macleod 와 Robinson 26 은피부와중족골또는하나이상의여러절골들 (phalanges) 을포함한골피판으로하악골과연조직결손부를재건한증례를발표한바있었다. 또한, 1983 년 Rheiner 27 는신경을포함한족배동맥피판으로음낭재건 (scrotal reconstruction) 의증례를보고하였고, Ismail 28 은족배근막피판 (dorsalis pedis myofascial flap) 을개발하여발목부위결손부를재건한증례를보고하였는데, 이조직피판에는혈액공급을원활히하기위해단무지신근을포함시켰고, 결손부가큰경우는부피가큰단지신근을채취할수있음을보고한바있었다. 구강저를위한재건술에서도족배동맥피판은넓게구강저를덮을수있고연하고가동적이며지방층이얇아감염에대해덜취약하며, 정맥환류를위한여러정맥중에서오직하나만성공하여도가능할만큼혈행을잘유지할수있는등의여러장점이보고되어왔다. 그밖에긴혈관을가지피판으로형성이가능하고, 여기에건막, 신경, 근육, 골조직, 발가락관절전체등을포함시킨복합조직판 (composite flap) 으로형성하여재건이가능함이보고되어왔다 피판에제 2 중족골을포함시키면하악골일부와피부또는구강내점막을동시에재건할수있는데, 제 2 중족골은길이가짧고단단하므로하악골정중부와골체부를재건하는목적으로만활용이가능하게된다. 또한, 이조직판은골부분을콧대로사용하고그위를족배피부로덮어줌으로서코가결손된환자에서도활용하였으며, 중족골과발가락관절을같이채취하여전체악관절도재건할수있어서이때에는중족골을하악골의상행지 (ascend- 192

10 구강재건을위한족배동맥피판의해부학적고찰 ing ramus) 로활용하는것이가능하며, 전술한바와같이관절자체를이식할경우손에서많이이용해왔는데심한손상을받았거나선천적으로손가락관절이결손된환자에서활용될수있음이보고되어왔다 29,30. 제 2 중족골이나두번째발가락을모두채취하였을경우심미적으로크게문제는없을수있으나, 수술직후다리를절거나하지부의감각이상을호소하는경우가있다. 대부분시간이경과하면서회복되며, 꾸준한재활치료의도움으로수술전과비교해기능적으로도어려움이없도록해야한다. 일반적으로감각피판이가져야할이상적인조건으로피판이얇아야하고, 피판으로주행하는신경과혈관의해부학적구조가믿을만하여야하며, 혈관의직경이크고길이가길어야하며, 두점식별 (two-point discrimination) 이 4-10 mm 정도의가능성을지녀야한다는것으로알려져있다. 또한, 운동기능의복원을위해서는건, 골등을포함한유리복합조직피판 (free composite tissue flap) 으로도활용이가능한것이이상적인조건으로여겨져왔다 10. 족배동맥피판은발등에서얇게근막피판으로서거상할수있는데, 대부분털이없고긴혈관을지닌피판으로거상할수있는장점을지닌다. 또한, 동맥혈관의직경도 2.57±0.09 mm 정도로미세동맥문합을위해적당하고, 색깔을맞추기가용이하며유연성을지니는기능적장점을지녀서특히, 구각부 (oral commissure) 를비롯한구순주변의전층피부가필요한재건에용이한장점도지닌다고보고되어왔다 31,32. 족배동맥피판거상후발생할수있는대표적인합병증으로는공여부의창상치유가늦어지고발가락및발바닥부위의혈액공급이원활하지않아발생하는족부허혈 (foot ischemia) 이있을수있는데, 특히, 나이가많고말초혈관질환이있거나조절되지않는당뇨병이있는환자에서는이러한피판을거상할경우신중에신중을기해야만하고, 무엇보다수술전에전경골동맥및후경골동맥들이잘연결되어있어서조직판채취후에도발에혈액공급이잘될수있는지를명확하게확인해야한다. 이를위해족배동맥피판을이용한성공적인구강내재건을위해서는수술전에족배동맥과제 1 배측중족동맥의존재유무와주행위치를최대한정확히예측하고, 동시에족배동맥피판을거상한이후에남게되는후경골동맥과비골동맥이온전하게혈액공급을유지할수있는지검사하는것이무엇보다중요하다. 우선임상적인검사법으로수술전에발등중간에족배동맥이만져지는지를확인하고, 알렌검사 (Allen s test) 를시행하여족배동맥과후경골동맥을차례대로차단하여족척부혈관에의해발등쪽도혈액공급이되는지를확인해야한다. 혈류가확인되면도플러초음파 (Doppler sonography) 검사를이용해서제 1 배측중족골동맥의주행방향과깊이를찾게된다. 그러나, 요골유리전완피판에서의알렌검사와달리동맥을차례로차단하기가임상적으로쉽지않기때문에대개는도플러검사에의존하게되며, 이러한 임상적인검사법의한계점때문에방사선영상검사를진행하게된다. 수술전의방사선검사를활용하기위해서는하지부의동맥촬영술 (arteriography) 을시행하여전후영상 (antero-posterior view) 을통한제 1 배측중족골동맥의유무와측방영상 (lateral view) 을통해깊이를가늠하는기본적인방법을활용하여왔다. 또한, 혈관질환환자에서해부학적정보를보다정확히얻을수있는디지털감산혈관조영술 (digital subtraction angiography) 을많이적용하기도하였으나침습적이고요오드화합물조영제의부작용, 전리방사선노출및좁은촬영영역등의단점으로최근에는 3 차원자기공명혈관조영술 (magnetic resonance angiography) 을주로시행하게된다 33,34. 자기공명혈관조영술은유체속도 (time of flight) 강조기법이나위상차 (phase contrast) 강조기법등의개발로신체내여러혈관을검사하는데유용하게활용할수있으며, 특히하지및족부에서장골동맥 (iliac artery) 및하지동맥의폐쇄성질환의연축현상없이느린혈류에민감하고매우정확한민감도와특이도를지녀서원위부동맥의평가에많은도움을주는것으로보고되어왔다 35,36. 이에자기공명혈관조영술은심한근위부폐쇄를지닌환자에서뿐만아니라, 족배동맥및제 1 배측종족골동맥의다양한분포를미리확인하여정확한혈류분포를파악함으로써피판의성공률을높이기위해서가능한수술전에미리시행하는것이바람직할것으로사료된다. 피판박리시가장중요한것은제 1 배측중족동맥을피판에포함시키는과정인데, 이동맥은기시부부터원심부로주행하는동안종족골간근육속에위치하므로박리가쉽지않고, 또한제 1 배측중족동맥이기시되는부위를박리하는것이매우어렵기때문이다. 우선첫번째와두번째발가락사이에서동맥박동을이용해서찾아보고, 찾기가어려운경우찾아질때까지근육을박리하면서이동맥과족배동맥, 척측연결지가완전히정맥과같이박리되어육안으로확인이가능할때까지박리하여야한다. 찾게되면먼저동맥과정맥의척측연결지를결찰하고절단함으로써피판이제 1, 2 중족골사이에서근심쪽혈관만연결된채로남게되므로, 동맥끝을피판가장자리에봉합하는것이중요하다.(Figs 3, 4) 이동맥의끝이계속심장박동에의해움직이므로피판거상을진행하면서지속적으로참고할수있으며, 동맥심부를박리하여제 1, 2 신근건사이와동맥의천층에있는연조직을모두피판에포함시킬수있고, 동맥으로부터분지되어피부에혈액을공급하는혈관들이이연조직속에포함되어있음을이용하여같이피판을거상시키게된다. 박리는원심부에서근심부쪽으로진행하며, 혈관이단무지신근하방을통과하므로이근육의양쪽을미리표시 (Fig. 8) 하고절단하면서근심쪽으로거상을진행하도록한다. 발목관절부에서는선택한정맥과족배동맥을노출시키기위하여피판의근심부에서발목쪽으로피부를절개하고하신근지대를역시미리표시한후에절단 193

11 J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37: 하게된다. 족배부근심부에서족배동맥을박리하여찾은다음원심부로박리해가면서내과동맥및외과동맥그리고, 내측및외측족근동맥, 궁상동맥과동반정맥을찾아서각각결찰함으로써피판을모두거상하면완전히박리되어족배동맥에의해서만피판이연결되어있게된다. 피판을발등의원래위치로재위치시켜서혈액순환이안정되도록최소한 10 여분이상을피판의색깔, 혈액순환, 진피층의출혈등을관찰한후에족배동맥을결찰하도록하며, 반대로피부에혈액공급이더디거나박동이느껴지지않으면관에경련이발생하거나다른미세한혈관손상을받았을가능성이있으므로혈관에혈관확장제를도포하거나수술현미경으로동맥을검사해서수축이되거나손상을받은부위를재차확인후피판을떼도록해야한다. 다른합병증으로건주변조직의손상이있고, 피부이식된부위하방으로지혈이부적절하거나연조직봉합이제위치에서이루어지지않을경우지속적인합병증이생길수있으므로특히주의해야하며, Figs. 4, 5 에서보여주는바와같이족배동맥및제 1 배측중족동맥의다양한변이를항상염두에두고근본적으로족배동맥피판을이용할수없는경우가있음을반드시명심하는자세가필요하다고사료된다. References 1. Azevedo LFL, Zenha H, Rios L, Cunha C, Costa H. Dorsalis pedis free flap in oromandibular reconstruction. Eur J Plast Surg 2010;33: O Brien BM, Shanmugan N. Experimental transfer of composite free flaps with microvascular anastomoses. Aust N Z J Surg 1973;43: McCraw JB, Furlow LT Jr. The dorsalis pedis artierialized flap: a clinical study. Plast Reconstr Surg 1975;55: Ohmori K, Harii K. 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