CASE REPORT pissn 1226-6396, eissn 2234-4942 J of Oriental Neuropsychiatry 2015;26(3):307-318 http://dx.doi.org/10.7231/jon.2015.26.3.307 교통사고로인한외상후기질성정신장애환자치험 1 례 서상일, 김남열, 김대환 *, 구병수, 김근우 동국대학교한의과대학한방신경정신과학교실, 동국대학교의과대학재활의학교실 * Clinical-Case Study on a Patient with Organic Mental Disorder after Head Trauma Caused by Traffic Accident Sang-Il Seo, Nam-Yeol Kim, Dae-Hwan Kim*, Byung-Su Koo, Geun-Woo Kim Department of Neuropsychiatry, College of Oriental Medicine, Dongguk University, *Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Dongguk University Received: September 9, 2015 Revised: September 9, 2015 Accepted: September 18, 2015 Correspondence to Geun-Woo Kim Department of Neuropsychiatry, Dongguk University Bundang Oriental Hospital, 268, Buljeong-ro, Bundang-gu, Seongnam, Korea. Tel: +82-31-710-3749 Fax: +82-31-710-3780 E-mail: kgwoo86@hanmail.net Objectives: This study evaluated the effect of oriental treatments and rehabilitation on a patient with organic mental disorder after head trauma caused by traffic accident. Methods: We treated the patient with acupuncture, herb-medication, oriental psychotherapy, and rehabilitation. MMSE-K, BDI, K-MBI, FIM were evaluated before and after treatment. Results: The results indicated that MMSE-K was maintained at 27 points; BDI was reduced from 16 points to 5 points; K-MBI was increased from 75 points to 99 points; and FIM was increased from 86 points to 115 points. Furthermore, the treatment resulted in reduced mental symptoms and improved work capacity. Conclusions: Oriental medical treatment has potential validity in improving symptoms of organic mental disorder. Key Words: Organic Mental Disorder, Traffic accident, Traumatic Brain Injury. Copyright 2015 by The Korean Society of Oriental Neuropsychiatry. All rights reserved. CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
308 Clinical-Case Study on a Patient with Organic Mental Disorder after Head Trauma Caused by Traffic Accident I. 서론 교통사고란자동차, 철도, 선박, 항공기등이운행또는사용중교통수단상호간또는사람이나물건이충돌접촉하거나전복하여사람을사상시키거나제물을파괴하는것으로, 한방병원에교통사고로인한입원환자수는증가추세에있다. 이러한교통사고당사자들은다양한후유증을호소하게되는데대부분의경우 nuchal pain이나 low back pain, neck pain 등이주가되며신경정신과적증상으로는 headache 나 dizziness, hemiplegia, nausea, anxiety 등이소수있는것으로집계되고있다 1). 기질성정신장애는현행진단방법으로확인할수있는뇌조직의일시적또는영구적손상이나기능장애에기인하는정신장애로정의내릴수있다. DSM-IV 는섬망, 치매, 기억장애및기타인지장애를 이전의기능수준으로부터현저한변화를나타내는인지기능과기억의현저한임상적결핍 으로정의하고있다. 그원인은의학적상태때문이기는하나, 그자세한상태를항상확인할수있는것은아니다 2). 현재기질성정신장애는뇌질환및노인성환자뿐아니라각종사고와그로인한후유증의증가로인해급증하는추세이며, 외상후뇌손상을입은환자는신체적문제뿐만아니라가족관계, 대인관계, 학습능력등여러영역에서기능저하를보인다. 성격변화, 충동조절장애, 주의집중력및인지기능장애, 기분변화, 약물및알코올남용등다양한증상을보이기때문에지속적인치료가필요하다 3). 한방신경정신과에서도교통사고등의외상후발병된스트레스장애나기질성정신장애에대한권 4), 유 5), 김 6) 등의치험례가보고되었으나아직그사례가많지않다. 본증례는교통사고로인한외상후기질성정신장애를보인환자에대한치험례로서침과한약등의요법을병행하고, 심리 재활척도를이용하여평가하였다. 유의한증상의호전을얻었기에보고하는바이다. 1. 환자 : 이OO (F/46) 2. 주소증 (1) Gait disturbance Ⅱ. 증례 (2) Delirium 3. 발병일 : 201O년 O월 O일 ( 내원 6개월전 ) 4. 과거력 (1) Gastric atony 2010년 Dx. (2) Hysterotokotomy 1994년 Op. 5. 가족력 : 양부모 - 고혈압 6 사회력 (1) 키, 몸무게 : 159 cm, 48 kg (2) 직업 : 없음 (3) 흡연 / 음주 : 없음 / 없음 7. 현병력발병일에교통사고로인한 traumatic subarachnoid hemorrhage, splenic rupture, pelvic fracture 진단받고 operation 후재활치료하시던분으로반복적인섬망과분노발작, 1회의간대성발작으로지속적재활치료및경과관찰위해본원재활의학과에입원하시어한방신경정신과와협진하였다. 8. 정신과적개인력조사 1) 인적사항 : 46세여환. 기혼. 남편과자녀 2명이함께거주중이었다. 2) 개인력 : 발병일에교통사고직후간이정신상태검사 5점으로심한인지기능저하및사지근력 3단계상태로치료시작하여회복중인환자로보호자가동반되어야일상생활수행이가능하고, 반복적인섬망과분노발작, 불면을호소하였다. 3) 과거정신병력 : 별무 9. 검사소견 (1) 생체징후 ( 입원 1일 ) 혈압 120/80 mmhg, 맥박 61회 /min, 체온 36.5 o C, 호흡수 20회 /min
SI Seo, NY Kim, DH Kim, BS Koo, GW Kim 309 (2) 심전도 검사(입원 1일) 이상없음 (3) 혈액 검사(입원 1일) albumin 3.43, HDL-chol. 28.9, RBC 3.53, Hb 10.6, Hct 33.0 (4) 영상 검사 발병일 당시 Brain CT에서(Fig. 1) 보였던 basal cisterns 의 traumatic subarachnoid hemorrhage는 30일 후 Brain MRI에서 흡수 소실이 확인되었다(Fig. 2). 10. 초진소견 1) 주요증상 (1) Gait disturbance 맨손 근력 검사(Manual Muscle Test: 이하 MMT) 상 상 지 3+/3+/4/4, 하지 4/4/3+/3+ 상태로 rolling, sit up, sitting balance 모두 정상적이었으나 sit to stand unable하 고 standing balance fair, Ambulation state는 self gait supervision이었다. (2) Delirium 평소 시간에 대한 지남력이 없으며, 간헐적으로 현재 장 소에 대한 인식이 떨어지며, 낯선 사람이 문 밖에 있다는 허망된 말을 하고, 밤마다 난폭해지며 불면양상을 보여 투 약 중이며, 자신을 일부러 수술해 주지 않는다는 피해망상 으로 인하여 서럽게 울거나, 분노하는 일이 자주 있는 양상 을 가지고 있었다. 2) 사진(四診)소견 (1) 망진(望診): 면흑(面黑), 신체왜소(體小) (2) 맥진(脈診): 느리고 가늠(細遲) (3) 설진(舌診): 설태가 적고 색이 자주빛(舌紫 苔少) (4) 대변/소변: 0.5회/日, 정상변. / 5~6회/日, 요의는 잘 느끼지 못함. Fig. 1. Brain CT at onset. Fig. 2. Brain MRI T1-weighted image at 30 days after onset.
310 Clinical-Case Study on a Patient with Organic Mental Disorder after Head Trauma Caused by Traffic Accident (5) 전체적인신체통증과이로인한식욕저하호소. 11. 치료평가방법 1) 한국판수정바델지수 (The Korean Version of Modified Bathel Index. K-MBI) 뇌졸중환자의일상생활활동을평가하기위해개발된수정바델지수를한국실정에맞게정한영등이번안하고표준화한평가도구로본증례의환자의경우외상성지주막하출혈이있었기에해당평가를시행하였다. 각항목 5점에서 15점까지로모든항목을완전히독립적으로수행할수있는경우는 100점이된다 7). 2) 한국판간이정신상태검사 (Mini-mental state examination Koean Version, MMSE-K) Folstein 등이치매선별검사로개발한것을한국어로번안한것이다. 지남력, 주의력, 단기기억, 이해력, 판단력, 사물을명명하는능력, 명령을따르는능력, 그림을보고그대로그리는능력등을평가할수있으며, 본증례에서는지남력, 단기기억, 사물을명명하는능력을평가하기위해사용하였다 8). 3) Beck 우울검사 (Beck's Depression Inventory, BDI) 자기보고형질문지로 21개문항으로구성되어각문항당 0~3 점으로점수가매겨진다. 총점범위에따라 0~9 점은우울하지않은상태, 10~15 점은가벼운우울상태, 16~23 점은중한우울상태, 24~63 점은심한우울상태로평가한다 9). 4) 기능적독립측정도구 (Functional Independence Measure, FIM) 일상생활활동수행능력을평가하기위한도구로많이사용되는 FIM은 6가지의영역으로신변처리 (self-care), 대소변조절 (sphincter control), 이동성 (mobility), 보행 (locomotion), 의사소통 (communication), 사회인지 (social cognition) 로구성되어있으며, 각항목완전보조를 1점, 완전독립을 7점으로하여총 18개항목 7점척도로최소 18점, 최대 126점이다 10). 12. 진단 ICD-10 진단기준에의거하여기질성정신장애 (F069) 로판단하였다. 13. 치료사항 1) 침치료동방침구제작소의 0.25 30 mm 1회용호침을사용하여양측 ( 兩側 ) 에대돈 ( 大敦 ), 은백 ( 隱白 ) 혈자리를사 ( 瀉 ) 하고, 곡지 ( 曲池 ) 혈자리를보 ( 補 ) 하였고, 머리에사신총 ( 四神總 ) 혈자리를더하여입원기간중 1일 2회, 외래치료중주 3회, 1일 1회실시하였다. 2) 한약치료 (1) 1일 ~20일화어전 ( 化瘀煎 ) 11) : 서간해울 ( 舒肝解鬱 ), 활혈통락 ( 活血通絡 ) (2) 21일 ~39일가감귀비탕 ( 加減歸脾湯 ) 11) : 건비양심 ( 健脾養心 ), 익기안신 ( 益氣安神 ) (3) 40일 ~47일시호소간탕 ( 柴胡疏肝湯 ) 12) : 소간이기 ( 疏肝理氣 ) (4) 48일 ~64일징청탕 ( 澄淸湯 ) 11) : 진심척담 ( 鎭心滌痰 ), 청화 ( 淸火 ) (5) 65일 ~94일가감귀비탕 ( 加減歸脾湯 ) 11) : 건비양심 ( 健脾養心 ), 익기안신 ( 益氣安神 ) (6) 94일 ~108 일향사육군자탕 ( 香砂六君子湯 ) 13) : 익기건비 ( 益氣健脾 ), 화담개규 ( 化痰開竅 ) 상기목적의상기처방을 1일에 2첩 3포 120 cc 매식후 1시간에경구투여하였다 (Table 1). 3) 한방정신요법이정변기요법 ( 移精變氣療法 ) 과지언고론요법 ( 至言高論療法 ) 을증상과상황에따라선택하여침치료전또는후에 30분씩실시하였다. 4) 양방치료 (1) 운동치료 : 중추신경계발달재활치료, 보행치료 (2) 작업치료 : 일상생활동작훈련치료 (3) 약물치료 : Table 2
SI Seo, NY Kim, DH Kim, BS Koo, GW Kim 311 Table 1. The Change of Herbal Medication Treatment period Herbal medication Composition of herbal medication (per one dose) 1st~20th Hwa-eo-jeon Radix of Angelica gigas ( 當歸 ), Heartwood of Caesalpinia sappan L. ( 蘇木 ) each 10 g, Rhizome of Cyperus rotundx us ( 香附子 ), Radix of Paeonia albiflora ( 芍藥 ), Radix of Lindera strychnifolium ( 烏藥 ) each 6 g, Unripened pericarp of Citrus reticulata ( 靑皮 ), Semen of Prunus persica ( 桃仁 ), Rhizome of Cnidium officinale ( 川芎 ) each 4 g, Semen of Sinapis alba L. ( 白芥子 ), Flos of Carthamus tinctorius L. ( 紅花 ), Cortex spissus of Cinnamomum cassia Blume ( 肉桂 ), Rhizome of Angelica tenuissima Nakai ( 藁本 ) each 3 g 21th~39th Gagamgwibi-tang Arillus of Dimocarpus longan ( 龍眼肉 ), Semen of Zizyphus jujuba ( 酸棗仁 ) each 8 g Radix of Angelica gigas ( 當歸身 ), Radix pini in Pachyma hoelen ( 白茯神 ), Rhizome of Artractylodes japonica ( 白朮 ), White radix of Paeonia albiflora ( 白芍藥 ) each 6 g Pericarpium of Citrus unshiu ( 陳皮 ), Radix of Panax ginseng ( 人蔘 ) each 4 g, Radix of Polygala tenuifolia ( 遠志 ) 3 g Radix of Glycyrrhiza glabra ( 甘草 ), Rhizome of Zingiber officinale ( 生薑 ), Fructus of Ziziphus jujuba ( 大棗 ) each 2 g 40th~47th Sihosogan-tang Radix of Paeonia albiflora ( 芍藥 ), Rhizome of Cyperus rotundus ( 香附子 ), Radix of Bupleurum falcatum Linne ( 柴胡 ) each 6 g Rhizoma of Cnidium officinale ( 川芎 ), Radix of Glycyrrhiza glabra ( 甘草 ), each 4 g Unripened pericarp of Citrus reticulata ( 靑皮 ), Unrippened Fructus of Poncirus trifoliata Rafin ( 枳實 ) each 3 g 48th~64th Jingcheong-tang Radix of Angelica gigas ( 當歸 ) 16 g Rhizome of Rheum palmatum L. ( 大黃 ) 12 g Mirabiite ( 芒硝 ) 8 g Radix of Glycyrrhiza glabra ( 甘草 ), Rhizome of Zingiber officinale ( 生薑 ) each 4 g 64th~94th Gagamgwibi-tang Arillus of Dimocarpus longan ( 龍眼肉 ), Semen of Zizyphus jujuba ( 酸棗仁 ) each 8 g Radix of Angelica gigas ( 當歸身 ), Radix pini in Pachyma hoelen ( 白茯神 ), Rhizome of Artractylodes japonica ( 白朮 ), White radix of Paeonia albiflora ( 白芍藥 ) each 6 g Pericarpium of Citrus unshiu ( 陳皮 ), Radix of Panax ginseng ( 人蔘 ) each 4 g, Radix of Polygala tenuifolia ( 遠志 ) 3 g Radix of Glycyrrhiza glabra ( 甘草 ), Rhizome of Zingiber officinale ( 生薑 ), Fructus of Ziziphus jujuba ( 大棗 ) each 2 g 95th~108th Hyangsa-Yukgunja-tang Radix of Panax ginseng ( 人蔘 ), Fructus of Amomum villosum Lour. ( 砂仁 ), Radix of Aucklandia lappa ( 唐木香 ), Radix of Glycyrrhiza glabra ( 甘草 ), Fructus of Alpinia oxyphylla Miq. ( 益智仁 ), Rhizome of Cyperus rotundus ( 香附子 ), Rhizome of Artractylodes japonica ( 白朮 ), Poria cocos ( 白茯苓 ), Rhizome of Pinellia ternata ( 半夏 ), Pericarpium of Citrus unshiu ( 陳皮 ), Cortex of Magnolia officinalis ( 厚朴 ), Fructus of Amomum krabanh Pierre ex Cagnep ( 白荳蔲 ), Rhizome of Zingiber officinale ( 生薑 ), Fructus of Ziziphus jujuba ( 大棗 ) each 4 g 14. 치료기간 20OO년 O월 OO일 ~20OO년 O월 OO일 (300일간 ) 15. 임상경과및치료 1) 1 7일입원당시맨손근력검사 (Manual Muscle Test: 이하 MMT) 상상지 3 + /3 + /4/4, 하지 4/4/3 + /3 + 상태로 sit to stand 가불가능하고, 서있을때균형감각이부족하며보행시보호자가지켜봐야하는상황이었다. 시간과장소에대한지남력이없고환시와자신을일부러수술해주지않는다는피해망상으로인한발작적분노가나타났다. 사고당시골절된부위와복부에통증을호소하였고이로인한식욕저하를호소하였다. 화어전 ( 化瘀煎 ) 을처방하였다. 현재까지의치료경과기록지를살펴보며필요한부분에대해서는모든수술이진행되었음에대해설명하였다. 치료에참여하는모든사람을한명씩떠올려가며자신에게악의를가진사람이 없다는것을천천히납득시켰다. 2) 8 14일신체통증이점점감소하고식사를하지않으려했던모습이사라져 Metoclopramide, Pelubiprofen, Amantadine sulfate, Trestan Cap. 을투약중단하고, Risperidone 을 2 mg 1T qd에서 1 mg 1T qd로감량하였다. 낮에계속잠만자려하고직장복귀에대한걱정으로우울해하며, 재활치료에소극적인모습을보였다. 남편에게휴직과복직에관련된행정처리결과에대해알려주도록하고복직에대해희망을잃지않도록수시로격려할것을주문했다. 시간에대한인식은차이가없으나그외지남력은정상적이었다. 요의를자주표현하기시작했다. 3) 15 21일신체통증호소는거의없어졌고적절한요의표현이가능해졌으며, 중 장기기억능력이이전보다원활해졌다. 보호자관찰시우울한모습을보이는시간이많이감소했으나,
312 Clinical-Case Study on a Patient with Organic Mental Disorder after Head Trauma Caused by Traffic Accident Table 2. The Change of Medication Treatment period Composition of Medication 1st~7th Risperidone 2 mg 1T qd Risperidone 2 mg 1.5T hs Alprazolam 0.25 mg 1T tid Benztropine 1 mg 1T qd Zolpidem CR 12.5 mg 1T hs Metoclopramide 5 mg 1T tid Topiramate 25 mg 1T bid Pelubiprofen 30 mg 1T tid Ecabet Sodium 1 g bid Trazodone 50 mg 1.5T hs Amantadine sulfate 100 mg 1T qd Trestan Cap. 1C tid Propranolol HCl 40 mg 1/2T hs 8th~20th Risperidone 1 mg 1T qd Risperidone 2 mg 1.5T hs Alprazolam 0.25 mg 1T tid Benztropine 1 mg 1T qd Zolpidem CR 12.5 mg 1T hs Topiramate 25 mg 1T bid Trazodone 50 mg 1.5T hs Ecabet Sodium 1g bid Propranolol HCl 40 mg 1/2T hs 21th~28th Risperidone 2 mg 1T qd Risperidone 2 mg 1.5T hs Alprazolam 0.25 mg 1T bid Benztropine 1 mg 1T qd Zolpidem CR 12.5 mg 1T hs Topiramate 25 mg 1T bid Trazodone 50 mg 1.5T hs Ecabet Sodium 1 g bid Propranolol HCl 40 mg 1/2T hs Sertraline 1T hs 29th~64th Risperidone 2 mg 1T qd Risperidone 2 mg 1.5T hs Alprazolam 0.25 mg 1T bid Benztropine 1 mg 1T qd Zolpidem CR 12.5 mg 1T hs Topiramate 25 mg 1T bid Trazodone 50 mg 1T hs Propranolol HCl 40 mg 1/2T hs Sertraline 1T Hs 65th~118th Risperidone 1 mg 1T qd Risperidone 2 mg 1T hs Alprazolam 0.25 mg 1T bid Benztropine 1 mg 1T qd Zolpidem CR 12.5 mg 1T hs Topiramate 25 mg 1T bid Trazodone 50 mg 1T hs Propranolol HCl 40 mg 1/2T Hs 119th~181th Risperidone 1 mg 1T qd Risperidone 2 mg 1T hs Alprazolam 0.25 mg 1T bid Benztropine 1 mg 1T qd Zolpidem CR 12.5 mg 1T hs Topiramate 25 mg 1T bid Propranolol HCl 40 mg 1/2T hs 182th~202th Risperidone 1 mg 1T qd Risperidone 2 mg 1T hs Alprazolam 0.25 mg 1T bid Benztropine 1 mg 1T qd Zolpidem CR 6.25 mg 1T hs Topiramate 25 mg 1T bid Propranolol HCl 40 mg 1/2T hs 203th~223th Risperidone 1 mg 1T bid Alprazolam 0.25 mg 1T bid Benztropine 1 mg 1T qd Zolpidem CR 6.25 mg 1T hs Topiramate 25 mg 1T bid Propranolol HCl 40 mg 1/2T hs 224th~251th Risperidone 1 mg 1T bid Alprazolam 0.25 mg 1T bid Benztropine 1 mg 1T qd Topiramate 25 mg 1T bid Propranolol HCl 40 mg 1/2T hs 252th~300th Risperidone 1 mg 1T bid Alprazolam 0.25 mg 1T bid Benztropine 1 mg 1/2T qd Topiramate 25 mg 1T bid Propranolol HCl 40 mg 1/2T hs 분노발작및배회와상동증적행동양상이나타났다. 부적절한정동과상황에맞지않는웃음을보일때가있다. 또한수면시간이짧고잠들기어려워하였다. 입원 21일에가미귀비탕 ( 加味歸脾湯 ) 으로처방을변경하고, 감량했던 Risperidone 을 2 mg으로다시증량, Sertraline 1T hs를추가투약하였다. 4) 22 35일신체통증은더이상호소하지않고자력보행과기립시균형감이호전되어보호자의도움없이가능해졌으나, 수면시간도짧고잠들기어려워했다. 상동증적행동도여전하였다. 자신의질병에대한회의감을호소하며무기력함을호소하지만, 직장복귀에대한애착이강해졌다. 매끼니마다식사량이증감하는데그편차가매우커졌고, 식사를통해자신이복직할정도로건강해졌다는것을증명하려했다. 식사시간에함께대화하며그양과속도를조절해주고, 격한방법으로표현하지않아도충분히그마음을알고있다고안심시켰다. 5) 36 42일맨손근력검사상특이사항이거의없어졌고 sit to stand 가자력으로가능해졌으며균형감각또한양호해졌다. 그러나누가봐도지나치게많이먹으며, 폭식후구역감을호소했다. 상동증적신체행동은나타낸적은없으나음식에대한집착이확연했다. 병원생활을답답해하며양극성의정동을나타냈다. 가슴과옆구리가결린듯답답하다는표현을자주했다. 수면시간은다소증가하였으나한번깨면잘자려하지않았다. 입원 40일시호소간탕 ( 柴胡疏肝湯 ) 으로처방을변경하였다. 간단한체조와호흡명상법을가르치고증상을크게호소할때 15분씩함께시행하였다.
SI Seo, NY Kim, DH Kim, BS Koo, GW Kim 313 6) 43 56일한약투약변경후에도일주일간변화없이폭식증상과양극성정동의모습을유지했다. 입면장애또한여전하며, 나이OO 아니야이OO 아니야, 죽어야돼 와같이격한자기부정과충동조절장애의양상을보여입원 48일징청탕 ( 澄淸湯 ) 으로처방을변경하였다. 7) 57 70일징청탕으로처방변경이후폭식양상이소실되었다. 지속적인설사를호소했으나힘들어하지는않았고, 입면장애가감소하여새벽에깨서배회하는행동이적어졌고, 의사표현의양이증가하였다. Risperidone 2 mg 1T qd, 2 mg 1.5T hs를 1 mg 1T qd, 2 mg 1T hs로감량, Sertraline 을중단하였다. 징청탕 ( 澄淸湯 ) 을투여한지보름이지나면서부터는간헐적으로머리가무겁다는표현과함께 수술하면더좋아질것같다 라는말은간혹하지만, 누군가가일부러막고있다는생각을가지지는않았다. 섬망증상이나야간의분노발작의모습도나타나지않았다. 글읽기를시도할때흥미를느끼진않으나해결해내는모습을보이기시작했다. 입원 65일가미귀비탕 ( 加味歸脾湯 ) 으로처방을변경하였다. 8) 71 87일필요한수술은초기에모두시행하여지금은수술이필요한상황이아니며, 정말로추가적인수술이도움이된다면자신에게시행했을것이라는설명에대해납득하는모습을보였다. 지금처럼치료받는것만으로도더나아질수있다는생각을하기시작했다. 우울한기분이커질때에병원뒤공원에서 30분정도산책시간을가지며꽃이나풍경사진을찍어오도록하고, 찍어온사진에대해대화하였다. 잠을조금더깊이잘수있게되고, 기상후에피로감이줄어든것에대해만족해했다. 9) 88 108일입원 90일이후소화불량과구역감, 권태감을호소하여입원 94일향사육군자탕 ( 香砂六君子湯 ) 으로처방을변경하였다. 간헐적으로입면장애를호소하였으나상동증이나과잉행동이나타나지는않았다. 그날의주요뉴스에대한기 억이가능해졌고날짜맞추기또한수월해졌다. 처방을변경한지 5일이지나면서부터호소하던권태감과소화기증상이감소하기시작하고, 대화할때상대방의눈을마주보며말하는것이보다자연스러워졌다. 글씨에집중하기어렵다는표현을하지만신문을읽어나가는데장애가관찰되지않았다. 섬망및과잉행동증세가더이상관찰되지않아일상생활복귀를위해입원 108일에입원치료를종결하였다. 10) 109 157일퇴원후주 3회외래에서치료를지속하였다. 치료 119일 Trazodone을투약중단하였다. 치료 140일경에아침약을두세번거르고나서산만한행동이증가했다가다시약을복용하면서감소하였다. 11) 158 178일낮에멍한표정으로앉아있는시간이입원기간에비해절반이하로줄고, 보호자의특별한도움없이도집에서간단한음식을혼자만들어먹을수있게되었다. 씻기와옷갈아입기를가끔귀찮아하며거부할때가있으나, 혼자서도해낼수있다고보호자가증언했다. 12) 179 220일아들이자신을무시하는것같다는생각이가끔씩든다고하였으나그정도는강하지않았고, 무시하기위함이아닌환자본인을보호하기위한행동에서비롯된것이라는설명을듣고납득하였다. 치료 182일 Zolpidem 12.5 mg 1T hs를 6.25 mg 1T hs로감량, 치료 203일 Risperidone 2 mg 1T hs를 1 mg 1T hs로감량하였다. 치료 220 일째평가에서 60일과비교해 K-MBI 75점에서 89점, FIM 88점에서 107 점으로상승하였다. 입원당시의결과와비교하여큰회복정도에대해자신감을가질수있도록격려하였다. 13) 221 276일치료 224일 Zolpidem 중단, 치료 252일 Benztropine 1 mg 1T qd를 1 mg 1/2T qd로감량하였다. 보행양상이조금더부드러워졌음을스스로도자각했다. 계단을오르내릴때의머뭇거림과불안정한모습이거의보이지않았다. Zolpidem 중단이후에도입면에문제가없었다.
314 Clinical-Case Study on a Patient with Organic Mental Disorder after Head Trauma Caused by Traffic Accident 14) 277 300일진료실에들어오면서 오늘은날씨가맑고화창해기분이좋다 와같이자신의생각이나감정을먼저적극적으로표현하는모습을보였다. 전날밤에봤던 TV 프로그램에대한소감을자세히나눌수있을정도로대화수준이높아졌다. 치료 300일째평가에서 K-MBI 99점, FIM 115점으로호전확인후치료종결하였다 (Table 3). Ⅲ. 고찰 교통사고후유증으로인한환자군에있어서한방치료수요는지속되고있는상황이나치료대상이되는질병군은 neck pain 또는 low back pain 등의신체질환에상당히치우쳐있다. 그러나교통사고로인하여뇌손상, 특히출혈과관련된다양한 Brain Injury Syndrome 또한발생가능한질환들이며이러한손상은신체의마비나인격장애, 인지장애등을유발할수있다 1). 신체의마비는뇌졸중에준하여치료하게되며, 외상후나타나는인지장애나정동장애로특정짓기힘든다양한 증후군은상세불명의뇌손상, 뇌기능이상및신체질환에의한정신장애또는뇌증후군으로분류하여치료에임하게된다. 기질성정신장애는뇌의질병, 뇌외상혹은그밖의손상등, 뇌의기능부전을초래하는명백한원인이증명될수있는정신장애를뜻한다. 이러한기능부전은뇌의질병이나외상, 손상등의경우처럼원발성으로발생할수도있고, 전신질환및장애의경우로여러장기혹은여러신체계통중의하나로서뇌가손상을입는속발성으로나타날수도있다 14). 이장애의주요증상은두개의증후군으로구성되어있는데, 하나는섬망, 치매등인지기능 ( 기억력, 언어, 주의, 판단력, 지남력, 이해, 계산, 학습등지적기능 ) 의장애나의식과주의집중의장애같은식각의장애가우세하게나타나고, 다른하나는우울, 불안, 흥분, 편집증, 다행감, 무감동, 공격성, 충동조절장애, 성행동장애등혹은인격과행동의전반적양태에서나타나며인지나감각의장애는미미하거나확인하기힘들다 2,14). 뇌의손상부위및정도에따라다양한영역에서신경인지기능의장애를초래하며 3), 중등도이하의뇌손상에서 2~5%, Table 3. The Change of Evaluation Score between Score Evaluation tool Admission day After 30 days After 60 days After 220 days After 300 days MMSE-K 27 27 27 27 27 BDI 16 12 9 6 5 K-MBI Personal Hygiene 3 3 3 4 4 Bathing Self 1 3 3 4 5 Feeding 8 8 8 10 10 Toilet 8 8 8 8 10 Stair Climbing 5 5 5 8 10 Dressing 8 8 8 8 10 Bowel Control 8 8 8 10 10 Bladder Control 8 8 8 10 10 Ambulation 12 12 12 15 15 Chair/Bed transfer 12 12 12 12 15 Total 73 75 75 89 99 FIM Self-Care 27 28 29 32 34 Sphincter Control 10 10 10 14 14 Transfers 14 14 14 19 21 Locomotion 8 8 8 12 14 Communication 12 12 12 12 14 Social Cognition 15 15 15 18 18 Total 86 87 88 107 115 MMSE-K: Mini-Mental Status Examination-Korea. BDI: Beck Depression Inventory. MBI: Modified Bathel Index. FIM: Functional Independence Measure.
SI Seo, NY Kim, DH Kim, BS Koo, GW Kim 315 중등도손상에서는 10% 이상이 ( 지연성 ) 정신장애가발생하는것으로알려져있다 15). 신경정신과영역에서의치료는증상을억제하거나없애는대증적요법, 행동에관한생물학적인가설에근거를둔가설적요법, 주의력이나기억을향상시키기위한기능적요법으로나눌수있고, 정신자극제, 도파민자극제, 항우울제, 신경이완제, 항경련제등의약물을단일, 소량부터투여하기시작하는것을원칙으로한다 15). 재활치료에서는인지기능이예후와유의한상관관계가있고기능적회복을예측할수있는중요한요소가된다고보고있다 3). 한의학에서기질성정신장애와직접적으로일치하는증후는없으나, 섬망, 불안, 과잉행동, 심계항진, 불면, 무감동, 주의력장애등임상양상에근거하여 15) 전광 ( 癲狂 ), 치매 ( 痴呆 ) 와의연관성을살펴볼수있다. 전광 ( 癲狂 ) 은정신적이상을나타내는대표적인증으로담음 ( 痰飮 ), 화 ( 火 ), 혈 ( 血 ) 의이상등으로인해정신의혼란, 분산, 소모를야기하여정신기능이실조되고신체적으로도각종기능장애를유발하는질환으로, 서양의학의정신분열병, 양극성장애등과유사한일면을보인다 16,17). 전증 ( 癲症 ) 은병전과달리말을잘하지않거나심하면뻣뻣하게쓰러지기도하고기분이하락되기도하며보지도않은것을본것처럼말하기도하며노래를부르거나울기도하고바보같기도하며말에두서가없고더럽고깨끗한것을알지못하는등의증상을나타내며, 광증 ( 狂症 ) 은화를잘내며잠을잘자지않고배고픈줄을모르며과대망상적이고망령되이웃거나행동하며난폭한행동및친소를가리지않고욕설을하거나보지도못한일을말하는등의증상을나타낸다 16). 전광에대한역대의서의기록에따르면치료에대한견해는크게전증 ( 癲症 ) 의경우칠정울결협담 ( 七情鬱結挾痰 ), 심혈허 ( 心血虛 ), 비위허한 ( 脾胃虛寒 ) 으로, 광증 ( 狂症 ) 의경우화 ( 火 ) 혹은담화 ( 痰火 ), 음허화왕 ( 陰虛火旺 ) 으로요약된다 16). 치매 ( 痴呆 ) 는뇌의만성적진행성변성질환에의해흔히기억, 사고, 지남력, 이해, 계산, 학습능력, 언어와판단력을포함하는여러가지고위대뇌피질기능의장애를나타내는임상증후군을말한다. 좀더넓은의미로는지적황폐화뿐만아니라행동이상및인격변화를초래하며, 정서적기능상실과진행성인지적황폐화가사회적혹은직업적기능의장애를포괄한다 13,18). 한의학에서는역대로선망선공 ( 善忘 善恐 ), 언사전도 ( 言辭顚倒 ), 거동불경 ( 擧動不經 ), 묵묵불언 ( 黙黙不言 ), 불음불식 ( 不飮不食 ), 홀소홀가 ( 忽笑忽歌 ), 홀수홀곡 ( 忽愁忽哭 ), 정신담막 ( 精神淡漠 ) 등의증상에대해설명하였고 19), 그병기 ( 病機 ) 는간신부족 ( 肝腎不足 ), 기혈휴허 ( 氣血虧虛 ), 담탁조규 ( 痰濁阻竅 ), 기체혈어 ( 氣滯血瘀 ) 등으로크게나누어볼수있다 13). 본증례의환자는교통사고로인한 traumatic subarachnoid hemorrhage, splenic rupture, pelvic Fracture 진단을받고 operation 후재활치료하시던분으로반복적인섬망과분노발작, 1회의간대성발작으로지속적재활치료및경과관찰위해본원재활의학과에입원하여한방신경정신과와협진하였다. 발병일에교통사고직후간이정신상태검사 5점으로심한인지기능저하및사지근력 3단계상태로치료시작하여회복중인환자로보호자가동반되어야일상생활수행이가능하고, 반복적인섬망과분노발작, 불면을호소하였다. 환자는입원직후사고당시골절된부위와복부에통증을크게호소하였고, 이로인한식욕저하가나타나우선적으로통증제어를위해화어전 ( 化瘀煎 ) 을투여하였다. 청강의감에수록된화어전 ( 化瘀煎 ) 은타박, 전도, 추락등으로인하여어혈이결체, 견인작통하는데쓰이는처방으로기체혈어 ( 氣滯血瘀 ) 에서간해울 ( 舒肝解鬱 ) 활혈통락 ( 活血通絡 ) 하는효능이있다 11). 화어전 ( 化瘀煎 ) 투여후신체통증이감소하고식사거부양상이줄었으나, 자신의질병에대한회의감이나무기력함을강하게호소하고, 수면시간이짧고잠들기어려워하였다. 이를심비허손 ( 心脾虛損 ) 으로인한증상으로보고가감귀비탕 ( 加減歸脾湯 ) 으로처방을변경하였다. 청강의감에따르면가감귀비탕 ( 加減歸脾湯 ) 은심신과로 ( 心身過勞 ), 탈영실지 ( 脫營失志 ) 로심허 ( 心虛 ) 하여불면 ( 不眠 ), 정충 ( 怔冲 ), 기곤 ( 氣困 ), 불식 ( 不食 ) 하는증상에건비양심 ( 健脾養心 ) 익기안신 ( 益氣安神 ) 을목적으로사용할수있다 11). 이후맨손근력검사상특이사항이거의없어지고, sit to stand 가자력으로가능하며, 균형감각이양호해졌으나폭식양상을보이며식사를통해자신이건강해졌음을증명하려고하는모습, 반복적인협통과복진상의흉협고만 ( 胸脇苦滿 ) 을바탕으로간기울결 ( 肝氣鬱結 ) 로인한증상으로보고입원 40일시호소간탕 ( 柴胡疏肝湯 ) 으로처방을변경하였다. 시호소간탕 ( 柴胡疏肝湯 ) 은섭문령 ( 葉文齡 ) 의의학통지 ( 醫學
316 Clinical-Case Study on a Patient with Organic Mental Disorder after Head Trauma Caused by Traffic Accident 統旨 ) 에처음수록된이후여러의서에인용되어온처방으로, 간기울결 ( 肝氣鬱結 ) 로인한조급이노 ( 躁急易怒 ) 흉협동통 ( 胸脇疼痛 ) 혈행불창자 ( 血行不暢者 ) 에활용될수있다 12). 징청탕 ( 澄淸湯 ) 은청강의감에서전광 ( 癲狂 ) 으로정신이상 ( 精神異常 ), 광규분주 ( 狂呌奔走 ) 하는데청신강화 ( 淸神降火 ), 징청장부 ( 澄淸臟腑 ), 세척경락 ( 洗滌經絡 ) 하는효능이있어담화요심 ( 痰火擾心 ) 에진심척담 ( 鎭心滌痰 ) 청화 ( 淸火 ) 를목적으로사용할수있다고하였다 11). 시호소간탕 ( 柴胡疏肝湯 ) 투여후에도변화없는폭식증상과양극성정동의모습, 격한자기부정과충동조절장애의양상을근거로하여진심척담 ( 鎭心滌痰 ) 청화 ( 淸火 ) 의치법으로징청탕 ( 澄淸湯 ) 을투여하였다. 징청탕 ( 澄淸湯 ) 투여이후폭식양상이소실되고입면장애가감소하여새벽에배회하는횟수가적어지는등급성적이고격한증상의대처에청신강화 ( 淸神降火 ) 의치법이유의한효과를나타내었다. 징청탕 ( 澄淸湯 ) 을투여하면서강력한사하 ( 瀉下 ) 로모손된기혈을보충하고보심건비 ( 補心健脾 ) 하기위해가감귀비탕 ( 加減歸脾湯 ) 을다시투여하였고, 입원 90일이후환자가호소하는소화불량과구역감, 권태감을기허담울 ( 氣虛痰鬱 ) 으로변증하여익기건비 ( 益氣健脾 ) 화담개규 ( 化痰開竅 ) 를위해입원 94일향사육군자탕 ( 香砂六君子湯 ) 13) 으로처방을변경하였다. 화어전 ( 化瘀煎 ), 가감귀비탕 ( 加減歸脾湯 ), 징청탕 ( 澄淸湯 ), 시호소간탕 ( 柴胡疏肝湯 ), 향사육군자탕 ( 香砂六君子湯 ) 을외상후기질성정신장애환자에게투여하여과잉행동, 불안, 불면, 사고장애등의섬망증상과보행장애가호전되고생활자립능력이증대되었으므로, 위의처방을활용한한의학적치료가외상후기질성정신장애에서유의한치료효과가있다고사료된다. 이중화어전 ( 化瘀煎 ) 은외상으로인한어혈로나타나는통증및제반신체증상을완화시켜주고, 징청탕 ( 澄淸湯 ) 은담화요심 ( 痰火擾心 ) 으로인한광증을해소하며, 가감귀비탕 ( 加減歸脾湯은 ) 심신과로로인한탈영실지 ( 脫營失志 ) 가지속되는것을막는역할을한것으로사료된다. 한방정신요법으로시행된이정변기요법 ( 移精變氣療法 ) 과지언고론요법 ( 至言高論療法 ) 을통해서는자신에게악의를가지고필요한수술을해주지않는다는잘못된신념을교정하고, 사고방식이부정적으로왜곡되는것을막을수있었다. 또한외상성뇌손상의일반적경과와노력여하에따른 증상의호전가능성에대해설명하며오랜기간치료를이어오고있는환자를격려하고안심시킬수있었다. 평소보다강한우울 분노등의감정이나타날때산책과가벼운체조, 호흡법교육등을통해심리상태를전이 분산시키는방법도효과를나타냈다. 한국판간이정신상태검사 (MMSE-K) 는발병일당시 5 점으로심한인지저하를나타냈으나, 본원입원당시 27점으로회복된상태였고, 치료종결시까지동일하게 27점이유지되었다. Beck 우울검사 (BDI) 에서는본원입원당시 16 점에서치료 30일째 12점, 60일째 9점, 220일째 6점, 300 일째 ( 치료종결 ) 5점으로꾸준한호전이있었다. 수정바델지수 (K-MBI) 와기능적독립측정도구 (FIM) 의절단점은현재까지의연구에서제시되어있지않으나, 2015 년한국뇌병변장애판정기준의장애등급에서최하인 6급의수정바델지수가 90~96 점 20) 이고, 기능적독립측정도구에서전항목이부분독립상태일때총점 108점인것을기준으로삼아치료 300 일평가에서기준이상의점수를확인하고치료종결하였다. 이상의연구에서외상후기질성정신장애환자에게침치료, 한약치료및한방정신요법을병행하여유의한효과를보았으며, 300일이라는비교적장기간동안한방치료를지속하며경과관찰을할수있었던증례라는점에서의미가있다고생각된다. 반면본연구의제한점은환자의퇴원이후지속적인치료평가가세밀히이루어지지못하여회복의추이를보다면밀히확인할수없었던점, 환자분이일상생활에는자립이가능할정도로회복되었으나직업적자립을확인하지못한채치료종결된점, 치료종결까지양약치료가병행되었던점, 웩슬러지능검사등의신경인지검사가포함되지않아인지기능의회복정도의객관적인진단및평가를하지못했다는점을들수있다. 향후한의학적치료만으로이루어진증례연구, 기질성정신장애에대한다각적인연구가시행된다면외상후정신장애에대한한의학의역할이증대될것이다. Ⅳ. 결론 교통사고로인한외상후기질성정신장애환자에대한임상고찰결과다음과같은결론을얻었다.
SI Seo, NY Kim, DH Kim, BS Koo, GW Kim 317 1. 반복적인섬망과분노발작, 불면, 보행장애를호소하는외상후기질성정신장애환자에게침치료, 한약치료, 한방정신요법과재활치료를 300일간병행하여 BDI가 16점에서 5점으로감소, K-MBI 가 73점에서 99점으로증가, FIM 이 86점에서 115점으로증가하고신체증상에유의한호전을보였다. 2. 외상후기질성정신장애치료에있어서한방치료가도움이될수있으며, 후속연구가필요하다. REFERENCES 1. Kim EG, Lee DG, Jeong WJ, Cho HS, Bae JI, Kim SH, Kim KH. The Clinical Study on 500 cases with Traffic Accident Patients Admitted in Oriental Medical Hospital. The Journal of Korean Acupuncture & Moxibustion Society. 2009; 26(5):29-38. 2. Min SG. Modern Psychiatry, 5th ed. Seoul:Ilchogak. 2011:199-200. 3. Kim TH, Na C, Comparison of Sites of Intracranial Injury and the Results of MMPI & K-WAIS in the Patients with Post-Traumatic Organic Mental Disorder. Korean Journal of Psychosomatic Medicine. 2001;9(1):37-48. 4. Kwon YJ, Cho SH. Oriental medical Intervention Research for Post traumatic stress disorder - A Model of Oriental medicine for Disaster Mental Health - Journal of Oriental Neuropsychiatry. 2011;22(4):77-86. 5. Yoo JH, Kim HI, Kim GW, Koo BS. A Case of Delirium with Traumatic Subdural Hemorrhage Patient Healed by Hwaeo-jeon. Journal of Oriental Neuropsychiatry 2005; 16(2):189-99. 6. Kim SH, Sim YS. A Case With Traffic Accident Related Post-traumatic Stress Disorder. Journal of Oriental Neuropsychiatry 2003;14(1):175-81. 7. Choi YI, Kim WH, Park EY, Kim EJ. The Validity, Reliability and Discriminative Index of the Korean Version of Modified Barthel Index (K-MBI) in Stroke Pateints. Journal of the korea Academia-Industrial cooperation Society. 2012:13(9):4119-25. 8. CY Kim. Psychiatric Assessment Instrumenets. Seoul: Hana medical Publisher 2001:143-7. 9. Park JH, Lee GE, Lyu YS, Bae DB, Baek DG, Shin YH, Kang HW, Lyu YS. The Clinical Study of 3 menopausal disorder patients with Palpitation and Depression Treated by Yeongkyekamjo-tang. Journal of Oriental Neuropsychiatry. 2012;23(2):67-84. 10. Hong ST, Pak HS, Jung ES. The study on functional condition evaluation in discharging of stroke patients using FIM. The Korean Journal of Rehabilitation Nursing 1998; 1(1):73-82. 11. Kim YH. Chong-gang-ui-gam. 5th ed. Seoul:Sungbosa. 2001:242, 251, 379. 12. Jung MH, Lee TH. Anti-stress effects of Sihosogansan in the passive avoidance test and the forced swimming test. The Korea Journal of Herbology. 2007;22(2):127-35. 13. The Textbook Compilation Committee of Neuropsychiatry of oriental medical schools in nation. The Neuropsychiatry of Oriental medicine. Seoul:Jipmoondang. 2007:295, 303, 332-6, 329-30, 807. 14. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Seoul:Ilchokak Publishing. 1998:62-3, 81. 15. Kim YC. Neuropsychiatric Aspect of Traumatic Brain Injury. Korean Journal of Biological Psychiatry. 1995;2(2): 157-68. 16. Kwon BH, Lee SY. East-West medical study on symptoms of Junkwang. Journal of Oriental Neuropsychiatry. 1993; 4(1):27-46. 17. Yang DH, Kim BRM, Kim BG. A one case of hwa-byung patient showed similar symptoms of schizophreniform disorder. Journal of Oriental Neuropsychiatry. 2006;17(3): 143-55. 18. Ko JS, Hwang JH, Kim SH, Koo BS. A case report of dementia with Lewy bodies. Journal of Oriental Neuropsychiatry. 2011;22(4):157-68. 19. Kim BG, Hyun KC, Kim JW, Whang WW. A clinical study on the effects of oriental medical treatment on Dementia of Alzheimer type. Journal of Oriental Neuropsychiatry. 1998;9(1):25-43. 20. Lee YK. The effects of aquatic rehabilitation program on self esteem and depression of individuals with brain lesions. [master's thesis]. Seoul: Korea National Sport University, Graduate School of Sports and Leisure Studies; 2014. Table 1, Brain lesions grading criteria; p. 20.