제 8 장 우반구증후군 우반구손상은행동신경학에서가장흥미로우면서도난해한증후군을만들어낸다. 우반구증후군에관한정보는점점증가해왔지만언어로매개되는증상이 아니기때문에이해하기에어려운부분들이많다. 우반구증후군은현실생활에서 상당한장애를초래할수있지만본인, 가족, 혹은친지가증상을말로표현하기가매 우어렵다. 그러므로검사자가의도적으로평가하지않는한정신상태검사에서간과 되기쉽다. 증상이탐지되더라도직관적이고비언어적인인지계와관련된것이므로 본질이무엇인지이해하거나언어적으로충분히기술하기가어렵다. 이러한증상에 적용되는전문용어들도근원적으로비언어적인현상을만족스럽게기술하지는못하 며이해하기도어렵다. 언어적증상은평가자에게훨씬투명하며뇌 - 행동관계의연 구가언어기능에서가장큰진보를이룬것은우연이아니다 ( 제 5 장참조 ). 그러므로 우반구기능과증후군을기술할적절한용어들과분류체계를만들어내는것은현대
152 임상신경심리학의기초 표 8.1 우반구증후군 (Right hemisphere syndromes) 구성실행증 (constructional apraxia) 무시증 (neglect) 공간지남력장애 (spatial disorientation) 옷입기실행증 (dressing apraxia) 실운율증 (aprosody) 실음악증 (amusia) 정서장애 (emotional disorders) 행동신경학이직면한가장도전적인과 제중하나이다. 우반구증상들은많은경우외부공 간에서신체의방향감을유지하면서적 절히반응하는것의장애와관련된다. 우리는삼차원세계에살면서이세계로 부터오는모든중요정보에적절히주 의를주고, 해석하고, 재구조화하고, 중 요사항을기억하고, 적절한운동반응을해야만생존할수있다. 이러한기능들중 어느것도좌반구의언어계에의해서는만족스럽게매개되지못하며우반구의비언 어계를필요로한다는점이많은증거들로제시된다. 시공간적통합기능의중요성 및우반구손상이가져오는심각한장애를고려할때에우반구를 열성반구 (minor hemisphere) 로칭하는것은잘못된표현이다. 우리의문화가언어적능력에많은가치 를부여하는것은사실이지만우반구가매개하는여러비언어적능력들도적응에중 요하다. 이러한비언어적기능들에서는오히려우반구가 우성반구 (major hemisphere) 이다. 제5장의목표는우반구가인간의정신생활에어떤기여를하는지를전체적으 로조망하는것이다. 표 8.1 에는주요우반구증후군들 (right hemisphere syndromes) 이열거되어있다. 이장의마지막섹션은우반구가정서에서하는역할로제 9 장과 제 10 장에서정서와인격에관한추가적논의로넘어가는가교역할을할것이다. 8.1 구성실행증구성실행증 (constructional apraxia) 은보통그리기기능의결손을지칭하는용어로사용된다. 이증상이있는환자들은이차원이나삼차원형태를적절히그리거나모사 (copy) 하는데실패한다. 이러한증상은일상생활에서는길을잘못찾거나, 운전중길을잃거나, 산책후집으로잘돌아오지못하는증상으로나타날수있다. 구성실행증의용어는진정한의미의실행증이아니라는점에서비판을받았지만
제 8 장우반구증후군 153 (Geschwind, 1975) 가장많이사용되는용어로남아있다. 이증상에대한다른용어로는시공간기능장애 (visuospatial dysfunction), 구성력장애 (constructional disturbance), 동작실인증 (apractagnosia) 이있지만어느것도그다지만족스럽지못하다 (Cummings and Mega, 2003). 우리는여기서이증상이진정한실행증인가의논쟁에참여하지는않을것이다. 대신구성실행증의용어를전통적의미로사용하면서이증상이어떤부위의뇌손상과연관되는지를살펴볼것이다. 먼저강조할점은구성실행증은일반적으로신경학적질환과연관된다는점이다. 특발성 (idiopathic) 정신과질환들은보통구성력의장애를초래하지않는다 (Cummings and Mega, 2003). 이차원이나삼차원그리기의심한장애가주로우반구손상과관련됨은임상적으로매우오래전부터알려져왔던사실이다. 우반구중에서는두정엽과전두엽의손상이특히관련된다. 전두엽손상은모사하기보다그리기에더영향을주는반면에, 두정엽손상은그리기보다모사하기에더영향을준다 (Cummings and Mega, 2003). 그러나심한구성실행증과특히연관된것은우반구두정엽의손상이다 (Piercy, Hecaen, and de Ajuriaguerra, 1960; Mesulam, 1981). 우반구두정엽이손상된환자들의그리기특징으로는편측무시증 ( 아래참조 ), 전체구도의왜곡, 오른편에서왼편으로그리기가있다 (Hecaen and Albert, 1978; Kaplan, 1983). 또한이환자들은접근 (closing-in) 현상, 즉모사하기 (copying) 에서모델에너무바짝붙여서그리거나심지어중첩해서그리는오류를보일수있다 (Hecaen and Albert, 1978; Kaplan, 1983; Cummings and Mega, 2003). 좌측두정엽에손상이있는환자들도구성실행증이나타날수있지만보통경증이고회복도더빠르다. 이환자들의그리기특징으로는단순화, 누락, 내부요소의생략이있다 (Hecaen and Albert, 1978; Kaplan, 1983; Cummings and Mega, 2003). 8.2 무시증 무시증 (neglect) 은우반구가시공간능력에서극히중요한역할을한다는것을다른 어떤증상보다도잘보여준다 (Mesulam, 1981; Heilman, Watson, and Valenstein,
154 임상신경심리학의기초 2003). 무시증은자극을인지하고, 보고하고, 반응하는능력에서결손을보이는것이다. 이러한증상이손상된뇌의반대편공간에제시된자극에집중될때는편측무시증 (hemineglect) 이보다적절한명칭이다 (Mesulam, 1981; Heilman, Watson, and Valenstein, 2003; Greene, 2005). 편측무시증은좌반구손상환자에서도가끔나타나지만우반구손상환자에서훨씬더자주나타나며증상도더심하다 (Mesulam, 1981; Denes et al., 1982). 편측무시증환자들은다양한이상행동을보이는데예를들어신체의한편만옷을입거나, 얼굴의한편만면도하거나, 음식의한편만먹는행동이나타날수있다. 이러한결손은이중동시자극 (double simultaneous stimulation), 선나누기 (line bisection), 선지우기 (line cancellation), 11시 10분을가리키는시계그리기과제등에서보다체계적으로관찰될수있다 (Cummings and Mega, 2003). 편측무시증환자들은일차적감각이정상임에도불구하고마치세계의반쪽이없는것처럼행동한다. 우반구손상으로편측무시증을보이는환자들은예후가좋지않은경우가많다 (Denes et al., 1982; Heilman, Watson, and Valenstein, 2003). 이는우반구가전반적적응에서매우중요함을잘입증한다. 외부공간의반쪽이나신체의반쪽이무시될경우일상생활에서많은장애가초래됨은충분히예상할수있는일이다. 이러한결손은반쪽에감각상실이있는것보다도훨씬위험한상태를초래한다. 예를들어반맹 (hemianopia) 환자들은시야의반쪽에서시각을상실한다. 그러나대부분의반맹환자들은결손을보상하기위하여자신의머리를돌리는것을재빨리학습함으로써잘적응한다. 반면에편측무시증환자들은반대편반공간에주의를주는능력을상실한다. 그러므로반대편시야가 보이긴 하지만기능적으로는무용하다. 예를들어자동차운전의위험성은편측무시증환자가반맹환자보다훨씬높다. 무시증에는다른증상들도수반될수있다. 하나는질병무관심증 (anosodiaphoria; Critchley, 1953) 이다. 이는환자가자신의좌측반신불완전마비 (hemiparesis) 나반신마비 (hemiplegia) 를인식은하지만무관심을보이는증상이다. 이런증상이심해서아예좌측반신마비에대한자각자체가없는경우질병실인증 (anosognosia) 이라고칭한다 (Babinski, 1914). 일부환자들은편마비의부정증 (denial) 이극단적이어서마
제 8 장우반구증후군 155 비된팔이나다리가자기것이아니라고주장한다 (Cummings and Mega, 2003). 무시증에수반될수있는다른증상은운동지속못함증 (motor impersistence) 이다. 이증상은수의적동작을오래유지하지못하는것으로예를들어눈감기, 팔올리기, 혀내밀기의동작을할수는있지만오래유지하지못한다. 운동지속못함증은전형적으로무시증이있는좌측불완전마비환자에서나타난다 (Hier, Mondlock, and Caplan, 1983; Kertesz et al., 1985). 이증상은우반구전두엽손상으로인해지속적주의기능이감퇴한것과관련된것으로추정된다. 운동지속못함증은그자체가회복의장애요인이란점에서우반구손상의예후가나쁜점을잘예시한다. 무시증의뇌해부는상당히자세한사항들이밝혀진편이다 ( 그림 8.1 참조 ). 먼저우반구가좌반구보다시공간적감시 (visuospatial surveillance) 에서더중요한역할을한다는것은분명하다 (Heilman and Van Den Abell, 1980). 이러한연구결과들을기초로주의기능에서우반구가좌반구보다우세하다는가설이제기되었다 (Weintraub and Mesulam, 1987). 무시증은우반구중에서도두정엽의손상과가장긴밀히연관된다 (Mesulam, 1981; Cummings and Mega, 2003). 좌반구는우측반공간에주의를주는역할을하는것으로보이며, 급성좌반구손상은우측편측무시증을유발할수있다. 그러나우반구가좌측과우측반공간모두에주의를주므로이러한편측무시증은상당부분완화된다. 그러나우반구손상이있을시에는남아있는좌반구가좌측편측무시증을보상하지못하다. 그러므로우반구손상에서나타나는좌측편측무시증은훨씬더현저하다 ( 그림 8.1 참조 ). 무시증은주의기능과밀접히연관된증상이다. 그러므로위의논의들을기초로주의기능의뇌기반을다시조명해볼수있다. 우리는제2장에서주의를선택적주의, 지속적주의, 방향적주의로구분하였다. 선택적부주의 (selective inattention) 와지속적부주의 (sustained inattention) 는일종의양측무시증으로개념화할수있다. 반면에방향적부주의 (directed inattention) 는편측무시증과사실상동의어이다. 급성혼돈상태는보통분산주의계의광범위한문제로발생하지만우반구두정엽의손상과연관되는경우도있다 (Mesulam et al., 1976). 우반구전두엽, 두정엽, 둘레계로구성된분산신경망 (distributed neural network) 이좌측반공간에대한주의를매개한다
156 임상신경심리학의기초 그림 8.1 주의기능의우반구우세성을보여주는그림. 좌반구는우측공간에만주의를주는반면에우반구는좌우측공간모두에주의를준다. 는모형이제시된바있다 (Mesulam, 1981). 이모형은각부위들의손상이모두무시증을유발할수있다는관찰에근거하였으며, 각부위는방향적주의에서각기다른역할을하는것으로가정된다. 첫째, 전두엽요소는전두앞피질 (prefrontal cortex) 과전두엽안구운동부위 (frontal eye field; 브로드만영역 8번 ) 를포함하며운동적탐색 (motor exploration) 과시각적스캐닝 (visual scanning) 에기여한다. 둘째, 두정엽요소는뒤쪽과아래쪽두정피질 (posterior and inferior parietal cortex) 을포함하며감각적자각 (sensory awareness) 에기여한다. 셋째, 둘레계요소는띠이랑 (cingulate gyrus) 이중심이며주의의동기적측면에기여한다 (Mesulam, 1981). 최근의실험및임상연구는우반구에있는백색질들도방향적주의를매개하는분산신경망에기여함을제시하였다 (Bartolomeo, Thiebaut de Schotten, and Doricchi, 2007). 이는각피질영역간의연결이영역자체못지않게방향적주의에중요함을제시한다.
제 8 장우반구증후군 157 8.3 공간지남력장애우반구뒤쪽에손상이있는환자들은외부환경에대해친숙감을상실하는증상을보이는수가많이있다. 이러한공간지남력장애 (spatial disorientation) 가있는환자들은집에서병원까지오는길을설명하지못하며, 간호사실을찾지못해서길을잃기도한다. 지도완성과제 (map completion task) 의결손은우반구손상, 특히두정후두영역의급성손상과연관되는수가많다 (Fisher, 1982). 기능신경영상 (functional neuroimaging) 연구들은두정엽이시각자극의공간적속성을분석하는것에중요함을제시하였다 ( 제7장참조 ). 이결과는공간지남력장애사례들의손상위치와잘일치한다. 등쪽 (dorsal) 시각계의우반구두정엽요소는장소에대한지남력의유지에극히중요한것으로보인다. 공간지남력장애에서우반구두정엽손상뿐아니라양반구전두엽손상도함께있는경우장소복제기억착오증 (reduplicative paramnesia) 이라는특이한망상이발생할수있다. 이망상은어떤장소가복제되어 2개의다른장소에동시에존재한다는믿음이다 (Benson, Gardner, and Meadows, 1976; Filley and Jarvis, 1987). 유사한병리가캅그라스증후군 (Capgras syndrome) 이라는또다른종류의복제망상증을발생시킬수있다. 이망상은자기의친구나친지가당사자가아니라똑같이보이는다른사람이라는믿음이다 (Alexander, Stuss, and Benson, 1979). 장소에대한지남력장애는환경실인증 (environmental agnosia) 이라고칭하기도한다 (Landis et al., 1986). 잘아는장소에대한지식이상실되는것은이러한정보가저장된피질영역에대한접근을방해받거나 ( 장소의지각과그장소에대한기억흔적간의분리 ) 혹은저장된정보자체가파괴된것일수있다. 만약분리가맞는다면환경실인증은실인증의한유형으로이해할수있다. 반면에기억흔적이파괴된것이라면기억상실증의한유형으로보는것이더적절하다. 분리로인한환경실인증의경우어떤장소를기억해내서그림으로표현해낼수있지만실제로그장소에가서는재인에실패한다 (Landis et al., 1986).
158 임상신경심리학의기초 8.4 옷입기실행증옷입기실행증 (dressing apraxia) 이라는용어역시실행증이란표현이적절한지는논쟁이된다 (Cummings and Mega, 2003). 그러나이용어는옷입기를못하는증상에대한명칭으로가장많이사용되고있다. 이증상을보이는환자들은옷을입을때위와아래, 앞과뒤등을잘재인하지못한다. 특히옷소매하나를뒤집는등조금어렵게만들면옷입기의어려움이매우현저하게관찰된다. 이러한결손은무시증과공간지남력장애의요소를모두포함한다 (Brain, 1941). 옷입기실행증을반신불완전마비 (hemiparesis), 파킨슨증 (parkinsonism), 조화운동못함증 (ataxia) 에서나타나는운동장애와착각하는일이없도록주의를요한다. 옷입기실행증을유발하는손상위치는보통우측두정엽으로 (Cummings and Mega, 2003), 이부위가공간지남력에중요하다는가설과잘일치한다. 옷입기실행증은일상생활에상당한지장을초래한다. 8.5 실운율증운율 (prosody) 이란준언어적 (paralinguistic) 요소의하나로말의어조를통하여정서와정동을명제언어 (propositional language) 에가미하는것을말한다 (Ross, 1981, 2000; Ross and Monnot, 2008). 예를들어, 극장에갔었다 라는간단한문장은화자가기쁨, 낙담, 혹은놀람중어느어조로말하느냐에따라매우다른의미를가질수있다. 운율은언어의문법과의미적요소에멜로디, 쉼표, 높낮이 (intonation), 강세 (stresses), 액센트등으로정동의색채를입힌다. 혼란을일으킬수있는점은명제어의높낮이, 강세, 쉼표에대한지칭으로언어적운율 (linguistic prosody) 이라는용어가사용되는것이다. 이러한운율은문자어의쉼표, 콜론, 세미콜론, 마침표, 물음표에해당하는것으로, 예를들어화자가서술문과의문문을다르게말하는데사용된다. 이런점에서이섹션에서언급하는현상은보다정확히표현하면정동적운율 (affective prosody) 이다. 그러나관례적표현에서는운율이라는용어가정동적운율의의미로많이사용된다. 우반구손상환자들에대한연구는실어증은없지만운율
제 8 장우반구증후군 159 산출 (Ross and Mesulam, 1979) 및운율이해에는 (Heilman, Scholes, and Watson, 1975) 장애가많이발생함을제시하였다. 이러한증상들은실운율증 (aprosody, aprosodia) 이라고지칭된다. 이러한점은명제언어 (propositional language) 에서는좌반구가우세한반면에언어의정서적요소에서는우반구가우세하다는개념을탄생시켰다 (Ross and Mesulam, 1979; Ross, 2000; Ross and Monnot, 2008). 운율과관련된현상중하나는제스처 (gesture) 혹은 바디랭귀지 (body language) 이다. 제스처는화자가명제언어의한계를넘어의미를전달할수있는또하나의매체이다. 제스처와팬터마임 (pantomime) 은다른개념이므로구분이중요하다. 팬터마임은상징적표현을위한수의적동작으로실어증및좌반구손상과연관된다. 반면에제스처는실운율증및우반구손상과연관된다 (Ross, 2000). 운율과제스처는정서적색채로명제언어를보완하여화자의소통력을크게확대한다 (Ross, 2000). 그림 8.2에는운율과제스처를매개하는것으로가정되는우반구신경망이그려져있다. 운율과제스처에관해상세한임상적연구가행해진바있다 (Ross, 1981, 2000; Ross and Monnot, 2008). 이러한연구들은우반구에운율을매개하는신경망이있음을시사하였다 ( 그림 8.2 참조 ). 이우반구모형은제5장에서검토한명제언어를매개하는좌반구모형과대칭을이룬다 ( 그림 5.2 참조 ). 이우반구모형의어느부위에손상이있느냐에따라상이한유형의실운율증이올수있다 ( 표 8.2 참조 ). 대체로우반구특정부위의손상에의한실운율증은좌반구유사한부위의손상에의한실어증과질적으로흡사한특징을보인다. 실운율증은보통뇌졸중이나기타뇌병변에의해서우반구에손상이있는사례에서발생한다. 사례들은특징에따라운동성, 감각성, 전도성, 완전성, 피질경유성등으로구분할수있다 (Ross, 1981, 2000; Ross and Monnot, 2008). 실운율증배터리 (Aprosodia Battery; Ross and Monnot, 2008) 는이러한구분에도움을주는평가도구이다. 실운율증증후군들의탐지는임상적으로도전적과제이지만우반구질환에대한유용한신경행동적징후를제공한다. 실운율증의연구는이론적인면에서정서적내용이명제언어를보다풍요롭게하는방식에관해많은통찰력을주었다 (Ross, 2000; Ross and Monnot, 2008). 실운율증을일으키는정확한손상위치는아직불확실한측면이많다. 우반구
160 임상신경심리학의기초 보조운동영역 중심앞이랑 중심뒤이랑 모서리위이랑모이랑활꼴다발 위측두이랑 아래전두이랑 그림 8.2 운율 (prosody) 에중요한뇌부위 손상이실운율증을일으킨다는점은반복적으로긍정되었지만, 좌반구손상에따른실어증유형과우반구손상에따른실운율증유형이손상위치별로대응된다는가설은잘입증되지않았다. 그러나운동성실운율증을발생시키는손상은주로우반구앞쪽전두덮개 (frontal operculum) 부근에위치하며, 감각성실운율증을발생시키는손상은주로우반구뒤쪽측두두정영역에위치한다 (Ross, 2000). 그러므로감각성과운동성실운율증의변별은우반구손상위치에대한단서가되며후속평가와치료에도도움을줄수있다. 그러나다른유형의실운율증들과연관된손상위치는우반구에있다는것만제외하고는분명하지않다. 그러므로그림 8.2에제시된것은정동적정서를매개하는우반구신경망의예비적모형으로보는것이적당하다. 앞으로더많은연구결과가축적됨에따라그림 8.2에제시된모형에도변화가있을것이거의분명하다.
제 8 장우반구증후군 161 표 8.2 실운율증유형과관련증상 실운율증유형 정서적운율 제스처 자발적따라하기이해자발적이해 운동실운율증 (motor aprosody) 나쁨 나쁨 좋음 나쁨 좋음 감각실운율증 (sensory aprosody) 좋음 나쁨 나쁨 좋음 나쁨 전도성실운율증 (conduction aprosody) 좋음 나쁨 좋음 좋음 좋음 완전실운율증 (global aprosody) 나쁨 나쁨 나쁨 나쁨 나쁨 피질경유운동실운율증 (transcortical motor aprosody) 피질경유감각실운율증 (transcortical sensory aprosody) 나쁨좋음좋음나쁨좋음 좋음좋음나쁨좋음나쁨 제스처불능증후군 (agestic syndrome) 좋음좋음좋음좋음나쁨 혼합피질경유실운율증 (mixed transcortical aprosody) 나쁨좋음나쁨나쁨나쁨 출전 :Ross, 2000, p.320 8.6 실음악증음악은모든문화에서관찰되는인간능력이며, 음악이전달하는힘은연주자와청자모두에게심대한효과를미칠수있다. 신경과학자들에게있어서음악은뇌와의관련성이특별한궁금증을자아내는현상중하나이다 (Levitin, 2006; Sacks, 2007). 그러나음악이뇌에어떻게표상 (representation) 되어있는가는극히복잡한주제이며실음악증 (amusia) 을우반구증후군목록에포함시키는것은지나친단순화일수있다. 음악의성공적연주나감상에는음고, 음길이, 음색, 음량, 템포, 멜로디, 하모니, 리듬과같은수많은요소들이관여한다. 이러한수많은요소들이각각뇌의어디에표상되어있는지는잘밝혀지지않았다. 더구나음악적숙달은일부사람들에서만개발되는능력이므로실음악증의사례보고는매우드문편이다. 그렇지만음악이