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대한소화기내시경학회지 2008;37:447-452 육아종성충수돌기염으로초기발현한크론병 1 예 경희대학교의과대학내과학교실, * 외과학교실 차재명ㆍ이정일ㆍ주광로ㆍ정성원ㆍ신현필ㆍ허우영ㆍ최성일 * A Case of Crohn s Disease with an Initial Presentation of Granulomatous Appendicitis Jae Myung Cha, M.D., Joung Il Lee, M.D., Kwang Ro Joo, M.D., Sung Won Jung, M.D., Hyun Phil Shin, M.D., Woo Young Hew, M.D. and Sung Il Choi, M.D.* Departments of Internal Medicine and *Surgery, Kyunghee University College of Medicine, Seoul, Korea 염증성소화관질환인크론병은소화관의전장에걸쳐어디에서나발병할수있지만, 병변의원발부위가충수돌기인경우는세계적으로그보고가매우드물다. 충수돌기에국한된초기크론병은임상양상이급성충수돌기염과유사하며, 병리조직학적으로다른원인에의한육아종성충수돌기염과감별하기가매우어렵다. 따라서, 육아종성충수돌기염의원인이크론병인것을확인하기위해서는충수돌기이외다른부위에서동시성크론병의존재유무를확인하거나추적관찰에서이환유무를관찰해야가능할수있다. 저자들은 26 세남자환자에서급성충수돌기염으로판단하고외과적수술을시행하였으나병리조직학적소견에서육아종성충수돌기염으로판명되어, 추적대장내시경검사를통해크론병의이환소견을관찰하여육아종성충수돌기염의원인을크론병으로진단하였기에문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 충수돌기, 크론병, 육아종, 육아종성충수돌기염 서 크론병은전위장관에발생할수있는만성염증성장질환으로호발부위인회맹장부에발생할경우상당수에서충수돌기를침범하므로, 충수돌기의크론병자체는드물지않지만, 병변의원발부위가충수돌기에국한되어있는경우는세계적으로그보고가매우드물다. 1,2 충수돌기에국한된크론병은임상양상이일반적인급성충수돌기염과유사하며병리조직학적으로도다른원인에의한육아종성충수돌기염과구분하기가어렵다. 3,4 저자들은최근급성충수돌기염으로판단하고외과적수술을시행하였으나병리조직학적소견에서육아종성 론 접수 :2008 년 8 월 29 일, 승인 :2008 년 11 월 4 일연락처 : 차재명, 경희대학교의과대학내과학교실 (134-090) 서울시강동구상일동 149 전화 : 02-440-6113, 팩스 : 02-440-7046 이메일 : dramc@hanmail.net 충수돌기염으로판명되어, 추적대장내시경검사를통해크론병의추가소견들을관찰하고육아종성충수돌기염의원인으로크론병을진단하여문헌고찰과함께보고한다. 증례 26세남자가 15일전부터발열, 하복부통증, 하루 4 5회의설사가동반되어 1차진료기관에서장염의심하에항생제를포함한경구약으로 8일동안치료를받았으나증세가호전되지않아전원되었다. 과거력및가족력에서특이사항은없었다. 내원당시혈압은 120/80 mmhg, 맥박 54회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온 36.3 o C로안정되어있었다. 복부진찰소견에서장음은감소되어있었고, 우하복부에경미한압통이있었으나반발통은없었고, 그외신체검진에서특이소견은관찰되지않았다. 말초혈액검사에서백혈구 4,800/mm 3 ( 호중구 71%, 림프구 14%, 호산구 2%), 혈색소 14.1 g/dl, 혈소판 447

448 대한소화기내시경학회지 2008;37:447-452 368,000/mm 3 이었으며, 혈청생화학검사는정상이었다. 하지만, 적혈구침강속도와 C반응성단백질은각각 46 mm/h와 8.33 mg/dl로상승되어있었다. 단순흉부및복부촬영에서특이소견은없었다. 복부초음파검사에서충수돌기주위의골반강에약 5 cm 크기의불균일한저에코성종괴가관찰되었으며 (Fig. 1A), 맹장과말단회장의벽이두꺼워져있었다. 이어서시행한복부및골반전산화단층촬영에서도유사하게충수돌기와그주변으로내부에공기가포함되어있는염증성종괴가관찰되어, 급성충수돌기염이천공되어주위로농양을형성한것으로판단하였다 (Fig. 1B). 환자는외과로전과되어 응급수술을받았다. 수술소견에서결장과회장의외관소견은정상이었지만, 충수돌기주위로염증과유착이심하여회장의일부를포함하여회맹장절제술을시행하고골반강내를세척하였다. 수술로절제된검체는육안적관찰에서 14 9 5 cm 크기의조직으로충수돌기주위연조직과소장이유착되어있었으며, 장막과지방층까지심한유착과출혈을동반한충수돌기염이관찰되었다 (Fig. 2). 궤양이나조약돌모양점막병변들은관찰되지않았다. 현미경소견에서전층을침범하는림프구침윤과상피세포양조직구들로구성된다발성비건락성육아종들이다수관찰되 Figure 1. Radiologic images. (A) Abdominal ultrasonography shows about 5 cm sized, heterogeneously hypoechoic, soft tissue mass like shadow in pelvic cavity. (B) Abdominopelvic computed tomography also shows a low density, mass-like abscess surrounds the appendix. Figure 2. Gross findings. The surgical specimen shows about 14 9 5 cm sized mass with severe adhesion and hemorrhage. The appendix is grossly thickened (black arrows) and associated with periappendiceal abscess and fibrosis. TI, terminal ileum.

차재명 외: A Case of Crohn s Disease with an Initial Presentation of Granulomatous Appendicitis 었으며(Fig. 3), 충수돌기 주위로 농양과 섬유화가 관찰 되었다. 조직의 그람 염색, 항산균 염색, PAS (periodic acid-schiff) 염색 및 결핵 중합효소연쇄반응은 음성이었 으며, 기생충을 의심할만한 소견은 관찰되지 않았다. 수 술 전 검사 소견과 수술 후 병리조직 소견에서 육아종 성 충수돌기염의 분명한 원인을 찾을 수 없었기 때문에, 천공을 동반한 특발성 육아종성 충수돌기염으로 진단하 고 증상이 호전되어 퇴원하였다. 육아종성 충수돌기염의 원인으로 크론병을 감별하기 위하여 수술 30일 후 외래에서 시행한 상부위장관내시 경 검사와 소장조영술 검사는 정상이었다. 하지만, 대장 449 내시경 검사에서 수술 문합부에 표재성 궤양, 발적, 미 란들이 관찰되었고(Fig. 4A), 생검 조직검사에서 장샘염, 장샘변형, 형질세포증가증 등을 동반한 만성 활동성 염 증이 관찰되었다(Fig. 4B). 수술 문합부를 제외하고, 직 장에서부터 상행결장까지는 정상 소견이었으며 회장 원 위부도 정상 소견이었다. 특별한 치료를 하지 않고 수술 4개월 후에 다시 시행한 추적 대장내시경 검사에서 수 술 문합부의 궤양은 치유되고 발적만 남아 있었으나 (Fig. 5A), 회장 말단부위에 새롭게 아프타성 궤양들이 다수 관찰되었으며(Fig. 5B), 생검 조직검사에서 장샘염, 장샘변형, 형질세포증가증 등을 동반한 만성 활동성 염 Figure 3. Microscopic findings. (A) Appendiceal wall shows marked transmural lymphocyte infiltration with multiple noncaseous granulomas (H&E stain, 40). (B) The microscopic finding shows granulomas, consisting of collection of epitheloid histiocytes and a mixture of other inflammatory cells (H&E stain, 400). Figure 4. Colonoscopic and microscopic finding. (A) Colonoscopy shows linear superficial ulcers covered with exudates at the anastomosis site. (B) Microscopic finding shows chronic inflammation with crypt distortion, cryptitis, and plasmacytosis.

450 대한소화기내시경학회지 2008;37:447-452 Figure 5. Follow-up colonoscopy findings. (A) At anastomosis site, previous superficial ulcers are not noted anymore, however, erythematous mucosal changes are noted. (B) Newly developed, multiple aphthous ulcers (white arrows) are noted at distal ileal mucosa. 증이여전히관찰되었다. 내시경적소견이나조직병리학적소견이크론병으로확진하기에는부족하지만크론병의가능성이있을것으로생각되어크론병이육아종성충수돌기염으로초기발현한것으로판단하였다. 고 급성충수돌기염으로진단하고수술을시행한후병리소견에서다른부위에는침범이없고충수돌기에만국한된육아종성만성염증이관찰될경우육아종성충수돌기염이라고진단할수있다. 5,6 육아종성충수돌기염은비교적드물어서절제된충수돌기검체들의 0.1 2.0% 에불과하다고알려져있다. 7,8 육아종성충수돌기염을야기할수있는원인들로크론병외에도세균, 기생충, 진균, 예르시니아, 결핵등에의한감염성질환과유육종증 (sarcoidosis), 이물성육아종등이있지만, 대부분은원인을규명하기가어렵기때문에특발성육아종성충수돌기염으로분류된다. 7,8 육아종성충수돌기염의가장중요한특징은상피세포양조직구들과일부다핵성거대세포로이루어진비건락성육아종이다. 9 병리조직학적으로육아종외에도장벽의전층에걸친림프구침윤, 충수돌기벽의비후, 점막의궤양과장샘농양등이관찰될수있는데, 이러한소견들은일반적인크론병의병리소견과중복된다. 9,10 따라서, 이번증례와마찬가지로수술후병리조직학적소견만으로는다른원인에의한육아종성충수돌기염과충수돌기를침범한크론병을구분할수없는경우가많다. Dudley 등 9 은크론병에이차적 찰 으로침범된충수돌기에서는육아종의수가조직절편당 0.3개인반면감염성육아종성충수돌기염에서는육아종의수가 19.7개로현저히많기때문에이들을구분할수있다고주장하였지만, Huang 등 11 은육아종의수가크게다르지않다고이러한주장을반박하였다. 육아종의개수외에도크기가 200μm 이상으로매우크고서로융합된육아종, 건락성괴사, 육아종내의미세농양등이크론병보다는감염에의한육아종성충수돌기염을시사하는조직학적소견들로제시되었지만, 3,4,9 일반적으로병리조직학적소견만으로는다른원인에의한육아종성충수돌기염과충수돌기를침범한크론병을구분하기가어렵다. 8,11 충수돌기에만성육아종성염증이관찰될경우많은의사들이쉽게크론병을원인으로지목할수도있지만, 이러한환자들의약 5 10% 만이소화관의다른부위에크론병의소견들이발병하여크론병으로진단되기때문에주의가필요하다. 5 1998년이래국내에서도 6예 12-16 의육아종성충수돌기염이보고되었지만추적관찰에서크론병으로진행된증례는없었다. 또한, 모든증례에서수술전에는급성충수돌기염의잠정진단하에수술을시행하였으며, 추가치료없이수술만으로치료가종결되었다 (Table 1). 충수돌기를주로침범한초기크론병은급성충수돌기염과임상증상및징후가유사하며병리조직학적소견에서도다른원인에의한육아종성충수돌기염과구분이되지않기때문에, 현재로서충수돌기를침범한크론병과다른원인에의한육아종성충수돌기염의감별진단은병리조직학적소견에덧붙여충수

차재명외 : A Case of Crohn s Disease with an Initial Presentation of Granulomatous Appendicitis 451 Table 1. Clinical Characteristics of Patients with Granulomatous Appendicitis Reported in Korea Reference Age/ Clinical Symptom Number Sex presentation duration Preoperative diagnosis Surgical procedure 12 21/M Pain* 8 days Acute appendicitis with periappendiceal abscess Simple appendectomy 13 27/F Pain* 30 days Acute appendicitis with periappendiceal abscess Ileocecectomy 42/M Pain* 10 days Acute appendicitis with periappendiceal abscess Ileocecectomy 14 37/F Nausea, Pain* 8 days Acute appendicitis with periappendiceal abscess Ileocecectomy 15 46/M Pain* 7 days Acute appendicitis with periappendiceal abscess Ileocecectomy 16 38/F Nausea, Pain* 10 days Acute appendicitis Simple appendectomy Current case Pain* 15 days Acute appendicitis with periappendiceal abscess Ileocecectomy *It means abdominal pain. 돌기이외다른부위의동시성크론병존재유무를확인하거나추적관찰에서크론병의이환소견유무를관찰해야가능하다. 따라서, 상부위장관내시경검사, 소장조영술검사, 대장내시경검사등을통하여충수돌기이외의다른부위에대한이환유무를확인해야하고, 동시성병변이없더라도추적관찰해야한다. 이번증례에서는수술전에급성충수돌기염으로판단하고수술을시행하였으나, 병리조직학적소견에서육아종성충수돌기염이관찰되었으며뚜렷한원인을규명할수없었다. 초기임상증상과징후로크론병을의심하기는어려웠고, 응급수술이필요한급성충수돌기염으로판단했었기때문에수술전에대장내시경검사를포함한다른검사는시행되지않았다. 따라서, 수술소견및수술후병리조직학적소견만으로육아종성충수돌기염의원인이초기크론병인지유무를확인할수없었다. 수술 1개월후에시행한대장내시경검사에서수술문합부의표재성궤양과미란들이관찰되었고, 다시수술 4개월후에시행한추적대장내시경검사에서원위부회장에아프타성궤양들이새롭게관찰되었으며, 조직검사에서는장샘염, 장샘변형, 형질세포증가증등을동반한만성활동성염증소견이관찰되었다. 내시경검사에서관찰된궤양의모양이나조직검사의소견이크론병으로확진하기에는부족함이있으나후에추적검사한내시경소견에서보이는아프타성궤양등은크론병의초기병변으로판단할수있을것같다. 비록수술전또는수술직후에대장내시경검사를시행하지는않았지만, 수술도중관찰한다른부위의외관소견이정상이었으며수술 30일후에시행한대장내시경검사에서수술문합부를제외한결장및회장점막은정상소견이었기때문에크론병의초기소견은충수돌기에만국한되어있었을것으로유추할수있다. 육아종성충수돌기염환자들은일반적으로양성경과를보이며거의크론병으로진행하지않는다고알려져있다. 2,4 Richards 등 4 은육아종성충수돌기염으로진단되었던 153예의환자들중단지 6% 만이크론병으로진행하였다고보고하였다. Yang 등 17 도충수돌기에국한되었던크론병이다른부위에재발하는경우는 14% 정도이며, 일반적인크론병보다양호한예후를보이고임상양상이다르다고보고하였다. 재발은수술후 4년이후에는거의없기때문에일반적으로수술후 3 4년까지매년소장및대장검사를추천하고있다. 18,19 비록, 국내에서보고된 6예 12-16 의육아종성충수돌기염환자들에서크론병으로진행된증례는없었지만, 이번증례에서처럼크론병이초기에는육아종성충수돌기염으로발현할수있기때문에주의가필요하다. 결론적으로, 초기에크론병의증상과징후가나타나지않고임상적으로급성충수돌기염과구분이되지않더라도, 병리조직학적소견에서만성육아종성충수돌기염이관찰될경우초기크론병의가능성을고려해야하며, 충수돌기이외의다른부위에동시성크론병의존재유무를확인하거나추적관찰에서이환유무를확인해야크론병으로진단할수있다. ABSTRACT Crohn s disease is a condition of chronic inflammation that potentially involves any location the in gastrointestinal tract; however, Crohn s disease with the primary lesion confined to just the appendix is very rare through out the world. Physicians may not be able the clinically differentiate Crohn s disease confined to the appendix from acute appendicitis, and it may not be distinguishable from

452 대한소화기내시경학회지 2008;37:447-452 granulomatous appendicitis of other causes, according to the histopathology. Therefore, clinical follow-up for assessing additional manifestations and sometimes further investigations are the only means of differentiating between granulomatous appendicitis of other causes and early Crohn s disease of the appendix. We experienced 26- year-old man who underwent ileocecectomy for a presumed diagnosis of an acute appendicitis, which pathologically resulted in a granulomatous appendicitis. The cause of the granulomatous appendicitis might have been Crohn s disease because the patient subsequently developed other manifestations of Crohn s disease, according to the follow-up colonoscopy findings. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;37:447-452) Key Words: Appendix, Crohn s disease, Granuloma, Granulomatous appendicitis 참고문헌 1. Higgins MJ, Walsh M, Kennedy SM, Hyland JM, McDermott E, O Higgins NJ. Granulomatous appendicitis revisited: report of a case. Dig Surg 2001;18:245-248. 2. Prieto-Nieto I, Perez-Robledo JP, Hardisson D, Rodriguez- Montes JA, Larrauri-Martinez J, Garcia-Sancho-Martin L. Crohn s disease limited to the appendix. Am J Surg 2001;182:531-533. 3. Naschitz JE, Yeshurun D, Rosner I, Rozenbaum M, Misselevich I, Boss JH. Idiopathic granulomatous appendicitis. Report of five cases, one of which presented as migratory arthritis. J Clin Gastroenterol 1995;21:290-294. 4. Richards ML, Aberger FJ, Landercasper J. Granulomatous appendicitis: Crohn s disease, atypical Crohn s, or not Crohn s at all? J Am Coll Surg 1997;185:13-17. 5. Bronner MP. Granulomatous appendicitis and the appendix in idiopathic inflammatory bowel disease. Semin Diagn Pathol 2004;21:98-107. 6. Meyerding EV, Bertram HF. Nonspecific granulomatous inflammation (Crohn s disease) of the appendix: a case report. Surgery 1953;34:891-894. 7. Guo G, Greenson JK. Histopathology of interval (delayed) appendectomy specimens: strong association with granulomatous and xanthogranulomatous appendicitis. Am J Surg Pathol 2003;27:1147-1151. 8. Lamps LW, Madhusudhan KT, Greenson JK, et al. The role of Yersinia enterocolitica and Yersinina pseudotuberculosis in granulomatous appendicitis: a histologic and molecular study. Am J Surg Pathol 2001;25:508-515. 9. Dudley TH Jr, Dean PJ. Idiopathic granulomatous appendicitis or Crohn s disease of the appendix revisited. Hum Pathol 1993;24:595-601. 10. Ariel I, Vinograd I, Hershlag A, et al. Crohn s disease isolated to the appendix: truths and fallacies. Hum Pathol 1986;17: 1116-1121. 11. Huang JC, Appelman HD. Another look at chronic appendicitis resembling Crohn s disease. Mod Pathol 1996;9: 975-981. 12. Kim MY, Bong JG, Lee SY. Isolated Crohn s disease of appendix: is it Crohn s disease or idiopathic granulomatous appendicitis? Report of a case and review of the literature. J Korean Soc Coloproctol 1998;14:309-315. 13. Lee G, Chang YW, Kim SY, et al. Two cases of isolated appendiceal Crohn s disease. Korean J Gastroenterol 2001;38:381-384. 14. Kim DH, Kang WK, Park SM, et al. Crohn s disease limited to the appendix-a case report. J Korean Soc Coloproctol 2004;20:236-239. 15. Lee CB, Jung SA, Yeom HJ, et al. A case of Crohn s disease confined to the appendix. Korean J Gastrointest Endosc 2005;31:49-52. 16. Park IH, Kim WJ, Han MS, et al. Idiopathic granulomatous appendicitis: a case report. J Korean Soc Coloproctol 2006;22:337-340. 17. Yang SS, Gibson P, McCaughey RS, Arcari FA, Bernstein J. Primary Crohn s disease of the appendix: report of 14 cases and review of the literature. Ann Surg 1979;189:334-339. 18. Wettergren A, Munkholm P, Larsen LG, et al. Granulomas of the appendix: is it Crohn s disease? Scand J Gastroenterol 1991;26:961-964. 19. Allen DC, Biggart JD. Granulomatous disease in the vermiform appendix. J Clin Pathol 1983;36:632-638.