Korean J Pain Vol. 22, No. 3, 2009 대한통증학회지 2009; 22: 234-240 DOI:10.3344/kjp.2009.22.3.234 원저 초음파유도하일회성넙다리신경블록이슬관절전치환술후통증에미치는영향 : 0.25% Levobupivacaine 과 0.5% Levobupivacaine 주입의비교 이화여자대학교의학전문대학원마취통증의학교실 김윤주ㆍ김윤진ㆍ김동연 Effect of Single-injection Femoral Nerve Block Using Real-time Ultrasound on the Postoperative Pain after Bilateral Total Knee Arthroplasty: 0.25% vs 0.5% Levobupivacaine Yun Joo Kim, M.D., Youn Jin Kim, M.D., and Dong Yeon Kim, M.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea Background: The purpose of this study was to compare the analgesic effect of 0.25% and 0.5% levobupivacaine for real time ultrasound guided single-injection femoral nerve block for the patients who are undergoing bilateral total knee arthroplasty (TKA). Methods: Femoral nerve block was done to all patients with 20 ml of 0.9% normal saline on one leg and 20 ml of 0.25% levobupivacaine on the other leg for group I (n = 16) and 0.5% levobupivacaine for group II (n = 15) with 1:200,000 epinephrine and using real-time ultrasound and a nerve stimulator. The data concerning the verbal numerical rating scale (VNRS) for each leg, the consumption of the intravenous patient-controlled analgesia (IV PCA) and the demands for the additional analgesics was collected at 0, 1, 6, 12, 24 and 48 hours after the operation. Results: The legs on which femoral nerve block was done with levobupivacaine showed a lower VNRS score than the legs with normal saline in either group I or group II. The VNRS scores between the two legs, the consumption of the IV PCA and the demand for additional analgesics showed no significant differences between the groups. Conclusions: Our results demonstrate that single-injection femoral nerve block using real-time ultrasound with either 0.25% levobupivacaine or 0.5% levobupivacaine 20 ml provides a good effect for the postoperative pain control after TKA. (Korean J Pain 2009; 22: 234-240) Key Words: femoral nerve block, levobupivacaine, total knee arthroplasty, ultrasound. 서 슬관절전치환술은수술후극심한통증을나타내며, 론 조기재활치료가필요하여수술후통증조절이필수적인수술이다. 퇴행성관절염으로인해수술을받게되는특성상대부분의환자들이고령으로, 척추의퇴행성변형이심하거나신경학적증상을동반한경우가많다. 이 접수일 :2009 년 9 월 10 일, 1 차수정일 :2009 년 10 월 2 일승인일 :2009 년 10 월 15 일책임저자 : 김동연, (158-710) 서울시양천구목동 911-1 이화여자대학교의과대학목동병원마취통증의학교실 Tel: 02-2650-5285, Fax: 02-2655-2924 E-mail: kdyeon@ewha.ac.kr Received September 10, 2009, Revised October 2, 2009 Accepted October 15, 2009 Correspondence to: Dong Yeon Kim Department of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Ewha Womans University, 911-1, Mok-dong, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea Tel: +82-2-2650-5285, Fax: +82-2-2655-2924 E-mail: kdyeon@ewha.ac.kr
김윤주외 2 인 : 슬관절전치환술의수술후진통 235 러한경우는부위마취의시행이어려워전신마취후정맥내자가조절진통 (intravenous patient-controlled analgesia, IV PCA) 을흔히시행하게된다. IV PCA는시행이간편하지만, 아편유사제의요구량이많아이에따른부작용의우려로인해불충분한용량을사용하여적절한통증조절효과를얻을수없는단점이있다. 넙다리신경블록은흔히사용되는말초신경블록으로최근슬관절전치환술등통증이심한수술의수술후통증조절목적으로사용이증가되고있으며, IV PCA와일회성넙다리신경블록의병용시에는 IV PCA의단독사용시보다통증점수와아편유사제의요구량을감소시키며, 시행또한간편하다는장점이있다 [1]. 최근초음파의도입이늘어남에따라말초신경블록에도초음파의사용이활발하게이루어지고있는데, 넙다리신경블록에서초음파를사용하는경우는정확한위치에약물을주입함에따라맹목적차단또는신경자극기를이용하는경우보다부작용도줄일수있고, 적은용량의국소마취제로도작용발현시간이빠르고, 효율적인통증조절효과를나타낸다고한다 [2-4]. 말초신경블록에는 bupivacaine과 ropivacaine이널리사용되어왔으며최근에는 bupivacaine의 S-이성질체인 levobupivacaine의사용이증가되고있다. Levobupivacaine은 bupivacaine보다심혈관계와중추신경계독성이적으며 [5,6], 동일한용량의사용으로더긴시간동안유사한마취또는진통효과를얻을수있어 [7] 많은용량의국소마취제가필요한말초신경블록에서 bupivacaine에비해장점을가진국소마취제이다. 국소마취제의용량을증가시키면말초신경블록의성공이용이해지지만, 용량의증가에따라환자의혈중약물농도가증가하므로전신독성반응발생의위험도가증가한다. 따라서, 특히수술의특성에따라두부위이상신경블록이필요할때에는, 독성을일으키지않으며효과적인신경블록을할수있는최소농도와용량을알수있다면통증조절에많은도움이될것이다. 이연구에서는양측슬관절전치환술을시행받는환자들에서신경블록의정확도와효율성을높이기위해초음파를이용하여 0.25% 또는 0.5% levobupivacaine 20 ml로한쪽다리에일회성넙다리신경블록을시행한후, IV PCA를병행하면서반대쪽다리와비교하여국소마취제의농도에따른통증조절효과를비교하였다. 대상및방법본연구의목적과방법등에대하여병원윤리위원회의동의를받고환자와보호자에게충분히설명을한후동의를얻은뒤시행을하였다. 대상환자는미국마취과학회신체등급분류 1-3에해당하고전신마취하에양측슬관절전치환술을받기로예정된환자 31명으로, 넙다리신경블록시사용되는국소마취제의농도에따라무작위로 2군으로나누었다 ; I군 0.25% levobupivacaine 20 ml, II군 0.5% levobupivacaine 20 ml 사용의두군으로분류하였으며, 협조가어려운환자, 혈액응고장애자, 국소마취제에과민한자, 시술부위의신경학적결함이있는자, 신경계질환이있는자, 시술부위에감염이있는자등은대상에서제외하였고, 대상환자들은마취전 IV PCA 장치의사용법및통증반응척도인언어숫자통증등급 (verbal numerical rating scale, VNRS) 기술에관하여충분한설명을들었다. 모든환자들에서전투약은실시하지않았다. 수술실입실직후환자의산소포화도와혈압, 심전도, Bispectral index (A-2000 BIS TM monitor, Aspect medical systems, USA) 감시장치를부착한뒤, 마스크로산소를공급하였다. 블록시행직전 midazolam 1 mg, fentanyl 25μg 을정맥주사한뒤, Vloka 등이 [8] 제시한샅고랑피부주름위치를기준으로 5 12 Hz, linear probe의초음파로 (EnVisor, Philips, Netherlands) 넙다리신경의위치를확인한후바늘주입부위를소독하고신경자극기 (Stimuplex R Dig RC, B.Brown, Germany) 를연결한 25 G 절연금속바늘 (Insulated nerve block needle, 30 o bevel, B. Brown, Germany) 을삽입하였으며, 바늘이혈관이나신경에닿지않도록초음파를통해계속적으로바늘의움직임을감시하였다. 신경자극기의세기는 0.6 ma에서시작하여바늘이넙다리신경부위에위치하였을때넙다리네모근의수축이일어나면신경자극기의세기를 0.4 ma 이하로감소시켰고, 이때에도수축이지속적으로일어남을확인한뒤초음파로약물의확산모습을실시간으로확인하며국소마취제또는 0.9% 생리식염수를천천히주입하였다. 약물의확산이넙다리신경주위로균일하게되지않거나한방향으로치우치는경우에는주입을멈추고바늘의위치를변경하여다시주입하였다. 약물주입시 I군 (n = 16) 은한쪽다리는생리식염수 20 ml, 다른쪽다리는 1:200,000 epinephrine을혼합한 0.25% levobupivacaine 20 ml를사용하여넙다리신경블
236 YJ Kim, et al / Korean J Pain Vol. 22, No. 3, 2009 록을실시하였고, II군 (n = 15) 은한쪽다리는생리식염수 20 ml, 다른쪽다리는 1:200,000 epinephrine을혼합한 0.5% levobupivacaine 20 ml로넙다리신경블록을실시하였다. 양측모두의약물주입이끝난뒤 24 G 바늘로무릎위쪽의넙다리네모근부위와팔의피부를자극하여국소마취제를주입한쪽의넙다리네모근의감각이팔에비해저하됨을확인함으로써넙다리신경블록의성공여부를확인하였다. 넙다리신경블록은숙련된마취과의사일인에의해이루어졌으며이후수술또한한명의집도의에의해진행되었다. 넙다리신경블록을시행한후전신마취를시행하였다. Thiopental sodium 4 mg/kg, remifentanil 0.02-0.03 μg/kg/min를정주하여의식의소실을확인한뒤, rocuronium 0.6 mg/kg를정주하고기관내삽관을시행하였다. 마취유지로산소와아산화질소를각각분당 1.5 L를흡입하였고, sevoflurane과 remifentanil을 BIS 40-60, 수술전병실혈압의 ± 20% 범위내에서혈압을유지하도록조절하였다. 수술종료직전오심과구토의예방을위해 ondansetron 8 mg을생리식염수 100 ml에희석하여빠르게정주하였고, 수술이종료된후수술실에서자발호흡과의식의회복을확인한뒤발관하고회복실로이송하였다. 회복실에서양측다리에서각각의통증의정도를확인하고 VNRS가 5점이상시부하용량으로 fentanyl 20-50μg 을투여하였다. 이후 fentanyl 1,000μg, ketorolac 150 mg과생리식염수 75 ml를혼합한 IV PCA 장치 (Automed AM 3,300, ACE medical, Korea) 를연결하여시간당 1 ml로지속주입하였다. 일회추가량은 0.5 ml, 폐쇄간격은 15분으로설정하였다. 병실에서환자가통증을호소할시에는외과의의판단에따라 meperidine 25-50 mg, tramadol 50 mg, 또는 ketorolac 30 mg을추가로근주하도록하였다. 수술종료직후와 1, 6, 12, 24, 48시간이후양측다리의각각의 VNRS와추가진통제의주입여부를조사하였다. 모든측정값들은평균 ± 표준편차로표시하였으며, 자료의통계처리는 SPSS (Ver 16.0, SPSS Inc., Chicago, IL) 를이용하였다. 군간비교분석은 Fischer의정확한검정과 Mann-Whitney검정을통해비교하였다. VNRS의비교에서한명의환자에서양측다리의 VNRS를비교할때에는 Wilcoxon 부호순위검정을이용하였고, 양측다리의 VNRS 차이를두군간에비교할때에는 Mann- Whitney검정을이용하였다. P < 0.05일때통계적으로의의가있다고판정하였다. 결 두군간의환자들의나이, 성별, 체중, 신장, 미국마취과학회신체등급의분포와수술시간, 마취시간과실혈량의비교에서는유의한차이를보이지않았다 (Table 1). 전신마취시행전넙다리네모근의감각이팔에비해저하됨을확인하였으므로모든환자들에서넙다리신경블록이성공한것으로판단하였다. VNRS를이용한통증정도의비교결과, I군내에서양측다리의비교시모든측정시간대에서 0.25% levobupivacaine으로대퇴신경블록을시행한다리의 VNRS가생리식염수를주입한다리의 VNRS보다 29-47% 감소하여통계적으로의미있게낮은것으로나타났다 (Fig. 1A). II군에서도역시모든측정시간대에서 0.5% levobupivacaine을주입한다리의 VNRS가생리식염수를이용한다리보다 34-48% 감소하여통계적으로의미있게낮았다 (Fig. 1B). I군환자들에서생리식염수를주입한다리의 VNRS에서 0.25% levobupivacaine으로대퇴신경블록을시행한다리의 VNRS를뺀값과, II군환자들에서생리식염수를주입한다리의 VNRS에서 0.5% levobupivacaine으로대퇴신경블록을시행한다리의 VNRS 를뺀값을두군간에비교한결과는통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Fig. 2). 두군간의시간당 IV PCA의누적소모량의비교에서는모든측정시간대에서군간에유의한차이를보이지않았다 (Fig. 3). 추가진통제의주입횟수도 I군에서 3.5 ± 1.5회, II군에서 3.8 ± 1.9회로의미있는차이를보이지않았다. Table 1. Demographic and Clinical Data Group I (n=16) Group II (n=15) Age (yr) 71.4 ± 5.9 69.3 ± 6.0 Sex (M/F) 1/15 1/14 Weight (kg) 62.9 ± 9.8 61.0 ± 7.0 Height (cm) 152.4 ± 6.6 151.9 ± 6.7 ASA class (1/2/3) 0/15/1 1/13/1 Operation time (min) 202.8 ± 14.6 196.0 ± 20.0 Anesthesia time (min) 274.7 ± 20.2 271.0 ± 22.4 Blood loss (ml) 1,392.5 ± 360.0 1,169.3 ± 320.4 Values are mean ± SD. Group I: femoral verve block with normal saline and 0.25% levobupivacaine, Group II: femoral nerve block with normal saline and 0.5% levobupivacaine. There were no significant differences between the groups. 과
김윤주외 2 인 : 슬관절전치환술의수술후진통 237 Fig. 1. Verbal numerical rating scale (VNRS) for postoperative leg pain in group I (A) and II (B) according to the time. Group I: femoral verve block with normal saline and 0.25% levobupivacaine, Group II: femoral nerve block with normal saline and 0.5% levobupivacaine. *P < 0.05 compared with normal saline. Fig. 2. Differences of verbal numerical rating scale (VNRS) for postoperative pain between two legs according to the time. Group I: femoral nerve block with normal saline and 0.25% levobupivacaine, Group II: femoral nerve block with normal saline and 0.5% levobupivacaine. Fig. 3. Total consumption of the IV PCA (fentanyl and ketorolac) according to the time. Group I: femoral nerve block with normal saline and 0.25% levobupivacaine, Group II: femoral nerve block with normal saline and 0.5% levobupivacaine. 고찰양측슬관절전치환술을시행받는환자들에서초음파를이용하여실시간으로감시하에 0.25% 또는 0.5% levobupivacaine 20 ml로한쪽다리에일회성넙다리신경블록을시행한후 IV PCA를병행하면서반대쪽다리와비교한본연구의결과, 수술후 48시간까지모든조사시간대에서 0.25% 와 0.5% levobupivacaine의 VNRS의감소정도에통계적으로유의한차이를보이지않았으므로국소마취제의부작용을최소화하기위해더낮은농 도인 0.25% levobupivacaine 20 ml를사용하여도충분한통증감소효과를얻을수있을것으로생각한다. 초음파를이용한말초신경블록은 1978년 la Grange 등이 [9] 최초로팔신경얼기블록에도플러를사용한사례를보고하였으며, 1990년대중반이후기기의발달로인해급격히시행이늘어 [10] 최근에는팔신경얼기뿐만아니라여러부위의말초신경블록에서초음파의이용이보편화되고있는추세이다. 종전의맹목적신경블록이나신경자극기만을이용하는방법과비교할때초음파사용의장점은해부학적구조를직접확인함으로써신경의구분을명확히할수있으며, 이에따라인접한동맥과정맥, 근육등의손상을최소화하고국소마취제의
238 YJ Kim, et al / Korean J Pain Vol. 22, No. 3, 2009 혈관이나신경내로의주입 (intraneural injection) 과같은부작용을막을수있다는것이다. 또한국소마취제주입시약물의확산을실시간으로확인할수있어신경집주위에적절하게약물이확산되도록바늘의위치를조절함으로써사용량을최소화할수있다 [2]. 이러한이유로넙다리신경블록에서초음파를사용할때국소마취제작용발현시간의단축, 지속시간의연장및신경블록질의향상을초래한다고알려지고있으며 [3], 또한종전신경자극기를이용할때 30-40 ml 정도의국소마취제사용이필요했던것에비해 [11-14], 초음파를이용할때에는 12-20 ml의적은용량의국소마취제사용으로도 [1,2,15] 충분한통증조절효과를얻을수있게되었다. 본연구에서약 5 ml씩천천히약물을주입하면서초음파를통해국소마취제의확산을실시간으로확인한결과, 처음삽입한바늘의위치를변경하지않고국소마취제의확산이고르게되는경우는드물었다. 확산이고르게되지않는경우 2-3회가량바늘의위치를변경함으로써, 종전에사용하던 30-40 ml보다적은 20 ml의 levobupivacaine으로신경주위전체에고르게약물을주입할수있었으며이로인해충분한통증조절효과를얻을수있었던것으로생각된다. 또한모든환자들에서성공적인신경블록을시행함으로써, 신경자극기만을이용할때 38% 에서 65% 의성공률을보고한 [5,16] 이전의연구들에비하여초음파를이용한실시간감시가효과적인신경블록에중요한요소로작용함을확인할수있었다. 그러나초음파사용시적절한영상을얻지못하는경우목표신경의위치를오인하거나찾지못하는단점이있을수있어, 신경자극에대한근육반응을유발하여객관적으로바늘과목표신경사이의근접도를확인할수있는장점을지닌신경자극기와동시에사용하였기때문에이러한높은성공률을보일수있었던것으로생각한다. 슬관절전치환술의경우통증조절방법의선택에도제한이있게된다. 일반적으로경막외지속진통법은통증조절효과가우수하여우선적으로선택되지만, 이방법은뇨정체와카테터관련합병증의빈도가높으며 [17], 환자들이척추의퇴행성변화및신경학적증상을동반한경우가많아서시행이어려운경우가많아, 이런경우 IV PCA를시행할수밖에없게된다. IV PCA는시행이간편하다는장점이있으나, 경막외지속진통법이나지속적 3-in-1 블록과비교하여통증조절효과가미흡하고 [17] 아편유사제의효과대비사용량의증가로 [18], 아편유사제의부작용발생위험도증가하게된다. Chung과 Kim은 [1] 단측슬관절전치환술을시행받은환자들에서수술후통증조절을위해일회성넙다리신경블록과 IV PCA를병용하여시행이간편하고아편유사제의소모량을줄일수있었다고보고하였다. 본연구에서도양측성슬관절전치환술을시행받는환자들을대상으로 IV PCA와함께초음파를이용한일회성넙다리신경블록을통하여수술후통증감소효과를보였다. 일회성넙다리신경블록의통증조절효과를비교한이전의연구들은대부분단측슬관절전치환술을시행받는환자들을대상으로대조군과실험군이각각다른환자로이루어져 [1,11-14,16,17], 통증지각의정도와아편유사제에대한감수성에개인차가있을것이며, 수술과정에서조직손상의정도와출혈량등에도환자들간에차이가있을것을고려할때, 이러한개인간의차이들이결과분석에오차로작용할가능성을생각해볼수있다. 따라서본연구는수술과정에서의차이로인한오차를최소화하기위해한명의집도의에게서시행된수술만을대상으로연구를진행하였고, 넙다리신경블록역시한명의마취통증의학과의사가시행하였다. 통증역치에대한개개인의감수성차이를최소화하기위한방법으로양측슬관절전치환술을시행받는한명의환자에서수술전 VNRS 서술방법에대해충분한교육을한뒤각각의다리에생리식염수와국소마취제를사용하여넙다리신경블록을시행하였고, 수술직후부터각각의다리에서따로 VNRS를조사하고이를비교하였다. 생리식염수를주입한다리의통증조절에는 IV PCA를통해투여된아편유사제만이영향을주었고, 국소마취제를주입한다리의통증조절에는정맥주입된아편유사제의효과와넙다리신경블록을통해주입된국소마취제의효과가함께영향을주었으므로, 국소마취제를주입한다리의 VNRS와생리식염수를주입한다리의 VNRS 의차이를비교함으로써넙다리신경블록이통증감소에영향을미치는정도를유추해볼수있었다. 생리식염수를주입한다리의통증의크기에주로영향을받게되는 IV PCA를통해주입된아편유사제의사용량이나추가로요구된진통제의양의비교에서두군간유의한차이를보이지않았음은수술후통증의정도에유의한개인차가없음을반영하는결과로생각한다. 그리고이들약제의소비량이넙다리신경블록시 0.25% 와 0.5% levobupivacaine의효과차이를구분하는데에는영향을끼치지못하므로본논문에서는양측다리의 VNRS의차이를구하여이결과를비교하여두농도의효과차이를구분하였다. 넙다리신경블록의효과를정확히비교하기
김윤주외 2 인 : 슬관절전치환술의수술후진통 239 위해서는 IV PCA를병용하지않고양쪽다리를비교하는것이비교적정확한연구가되겠으나. 넙다리신경블록만으로는슬관절후방부위를지배하는폐쇄신경이나궁둥신경이차단되지않고 [15,16] 통증조절이부족하므로, 수술후극심한통증이예상되어윤리적문제등으로인해 IV PCA 등의보존적통증조절방법의병행이필요하여 IV PCA의병용하에연구를진행할수밖에없었다. 0.25-0.5% 농도의 bupivacaine을이용하여일회성넙다리신경블록을시행한기존의연구들은 12-50 ml의다양한용량을사용하여수술후 6-12시간에서 1일까지통증감소효과가나타났다고보고하였다 [1,11-15]. Atkinson 등은 [19] 신경자극기를이용한일회성넙다리신경블록에서 1:200,000 epinephrine을포함한 0.25% levobupivaciane 30-35 ml를사용하여수술후 20시간이상의작용을경험한 3명의사례를보고하였고, Urbanek 등이 [20] 0.5%, 0.25% levobupivacaine과 0.5% bupivacaine의발현시간, 신경블록의질, 지속시간을비교한연구에의하면 0.5% levobupivacaine은 0.5% bupivacaine과유사한결과를나타냈고, 0.25% levobupivacaine 은지속기간이좀더짧고완전한감각신경블록이되지않았으나신경블록의발현시간과질은유사했다고하였다. 그러나본연구에서는 levobupivacaine 20 ml를사용하여일회성넙다리신경블록의시행만으로도지속적넙다리신경블록과유사하게수술후 48시간까지도생리식염수를사용한다리에비해유의하게낮은통증점수를보였다. 이러한 levobupivacaine의긴작용시간으로인해신경블록시간의연장을위해시술에많은시간이소요되며카테터삽입으로인한비용상승과부작용의위험이뒤따르는지속적넙다리신경블록을시행하지않고도일회성신경블록만으로도효과적인통증조절이가능함을나타낸다. 이전의연구들에비해본연구결과에서통증조절효과의지속시간이더길게나타난이유로우선작용시간이더긴 levobupivacaine을사용하였다는차이와, 기존의연구들이넙다리신경블록시신경자극기만을사용하여국소마취제의주입위치가정확하게확인되지못한데비하여본연구에서는초음파를사용하여신경주위에정확하고균일하게국소마취제를주입할수있었던것이신경블록의지속시간에도영향을미쳤다고생각할수있겠다. 또한국소마취제에 epinephrine을혼합함으로써지속시간의연장에도움을주었음을생각할수있으며, IV PCA를통한아편유사제의영향도있었을것 으로생각한다. 말초신경블록에서 Levobupivacaine의최대권장용량은약 150 mg으로알려지고있는데 [7], 고농도의국소마취제를사용하는경우용량이많아짐에따라독성발현위험성도증가하게된다. 본연구에서는 0.25% 와 0.5% levobupivacaine의통증감소효과의정도를비교한결과그정도에서유의한차이가없었으므로보다낮은농도의국소마취제를사용하여도효과적인통증조절이가능할것으로생각한다. 따라서단측수술보다국소마취제의소모량이증가하는양측슬관절전치환술의시행시 0.25% levobupivacaine 20 ml로전신상태가불량하고고령인환자들에서국소마취제의부작용의위험없이양측모두에넙다리신경블록을시행할수있을것이다. 결론적으로저자들은양측슬관절전치환술을시행받은환자들에서초음파를이용하여한쪽은생리식염수, 다른쪽은 levobupivacaine을사용하여일회성넙다리신경블록을시행한후 IV PCA를병행하며수술후 48시간까지통증조절효과를비교한결과넙다리신경블록이효과적으로통증감소효과를나타냄을보았고, 모든환자들에서성공적인신경블록을시행하였다. 또한넙다리신경블록시 0.25% 또는 0.5% levobupivacaine을사용하여통증감소효과의정도를비교한결과두가지농도에서유의한차이를나타내지않았음에따라 0.25% levobupivacaine으로도넙다리신경블록이효과적으로수술후통증감소효과를나타낼수있을것으로생각한다. 참고문헌 1. Chung MY, Kim CJ: The effect of femoral nerve block combined with intravenous patient-controlled analgesia after a unilateral total knee replacement. Korean J Anesthesiol 2008; 55: 596-601. 2. Marhofer P, Greher M, Kapral S: Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94: 7-17. 3. Marhofer P, Schrögendorfer K, Koinig H, Kapral S, Weinstabl C, Mayer N: Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. Anesth Analg 1997; 85: 854-7. 4. Marhofer P, Schrögendorfer K, Wallner T, Koinig H, Mayer N, Kapral S: Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 584-8. 5. Ohmura S, Kawada M, Ohta T, Yamamoto K, Kobayashi T: Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine-, levobupivacaine-, or ropivacaine-infused rats. Anesth Analg 2001; 93: 743-8. 6. Huang YF, Pryor ME, Mather LE, Veering BT: Cardio-
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