인턴진료지침서 25. 마취통증의학과

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마취통증의학과 393 I. 수련목표 마취통증의학과인턴진료지침서 1. 일반목표마취과에대한이해를증진시키고의사로서업무를수행함에있어필요한지식과수기중마취과영역에서습득할수있는부분을배운다. 또한, 수술을위한안전한마취관리와수술중의응급상황, 중환자및응급환자등에관련되는처치및급성, 만성통증의진단과치료원칙결정에필요한이론과수기를숙지한다. 2. 구체적인목표 1) 수술전환자의평가및전처치, 동의서작성에참여한다. 2) 수술중환자감시를철저히한다. 3) 마취기록지작성방법을정확히숙지한다. 4) 마취기에대한지식을익힌다. 5) 전신마취및부위마취에대한이론및수기를숙지한다. 6) 흡입마취제, 정맥마취제및근이완제에대한약리학적작용및용량등에관한지식을익힌다. 7) 기도확보및기관내삽관법, 정맥로확보법을숙지한다. 8) 구급소생법 ( 특히 1 차소생술 ) 을숙지한다. 9) 환자의수액및수혈요법에대해숙지한다. 10) 통증환자의문진및이학적검사를시행할수있어야한다. 11) 통증환자의진료에서환자의통증의양상을파악하고통증관리방법을숙지한다. 12) 과내회진및 conference 에참여하여질병에대한이해도를높인다 II. 근무수칙 1. 마취과인턴의구성 1) 본관수술실및회복실 (MOR) 2) 암센터수술실및회복실 (COR) 3) 통원수술실 (DSC) 4) 급성통증센터 (APS)

394 인턴진료지침서 5) 만성통증센터 11 월부터 2 월까지는 MOR 파트인턴이 APS 파트업무를함께담당하며, APS 파트인턴은만성통증센터업무를담당한다. 2. 기본근무수칙 1) 오전 7 시경출근하여, 오후 6 시 -7 시경수석전공의의지시후퇴근한다. 2) 출근즉시, 수석전공의에게배정받은수술방의마취준비상태를점검하고, 마취기및각종감시장치의상태를점검한다. 3) 담당마취전공의와 Staff 의지도하에기본적인기도유지및삽관수기와마취유도과정을습득한다. 4) 이후, 각파트별로담당업무를시행한다. 5) 오후 6 시경부터다음날수술환자의수술전평가및전처치, 동의서작성과정에참여한다. 6) 당직근무는 1 명씩 MOR 과 COR 의회복실에서수술후환자관리에참여한다. 7) 당직근무자는수술후환자의급성통증관리에참여한다. 8) 당직근무자는당일업무종료시당직일지를작성한다. 9) 각종집담회에참석한다. 10) 과에서시행하는임상및기초연구에참여한다. 11) 근무중담당파트장소에서위치이탈시, 반드시담당수석전공의에게보고한다. 3. 진료지침 1) 업무 : 마취전준비및장비확인목적 : 마취시필요한장비및감시장치에대한기본지식을이해하고, 점검과정을습득한다. (1) 마취장비 - 전신마취기의구성 - 산소, 아산화질소 (N 2O), 의료공기 (medical air) - 일정한가스량을공급하는유량계 (flow meter) - 액체마취제를기화시켜공급하는기화기 (vaporizer)

마취통증의학과 395 - 호흡회로 (breathing circuit) (2) 마취전장비점검 - 유량계 : 산소나 N 2O 의유량계를틀어유량계속의추가한가운데로올라가고돌고있는지확인한다. - 기화기속의마취제의양, 계기의적정작동여부를환인한다. - 이산화탄소흡수장치 : sodalime 의변색정도를확인한다. - leakage test: escape valve 를닫고 Y 형연결관의입구를막은후 O2 flushing 단추를눌러산소를호흡회로에흘러들어가게한후호흡회로에서새는곳이있는지를점검한다. - 흡인기 (suction): 흡인기능확인및사용가능한흡인기병의연결상황과카테터를점검한다. - 마스크 : 크기가적절한지미리산소만주어가면서점검한다. - unidirectional valves on inspiratory and expiratory limb: flow 의방향에따라모두정상작동하는지확인한다. -ventilator 작동점검 - 각종감시장치점검 - 기타점검 : 후두경의불의밝기와날의크기, 기도유지기의크기, 기관튜브의기낭, reservoir bag 의크기 2) 업무 : 마취중환자감시목적 : 마취중환자의안전에필요한감시장치의원리및작동에대해이해하고감시방법에대해숙지한다. (1) 호흡양상및횟수, 기도폐쇄의징후 (retraction, paradoxic respiration), oxygenation 의적정성, 맥박수와맥박의크기를관찰한다. (2) 청진 (3) 혈압 : - 간접측정법 : 적절한 cuff 의폭은사지둘레의 40% 정도, 좁으면실제혈압보다높게측정되고넓으면이와반대현상이나타난다. Korotkoff 음을듣거나, oscillation 모양을보거나, 원위부의맥박을촉진또는 pulse oxymetry 의파형을관

396 인턴진료지침서 찰하여수축기또는이완기압력을결정한다. - 직접측정법 : 동맥혈의급격한변화가예상되거나심혈관계가불안정한환자, 혈압을일정하게유지할필요가있는환자, 자주동맥혈가스분석등의혈액검사를하는환자에서직접동맥내에도관을거치하여동맥혈압을측정한다. 주로요골동맥에서시행한다. (4) 중심정맥압 : 쇄골하정맥, 내경정맥, 외경정맥, 대퇴정맥등에도관을거치하며, 중심정맥압측정, 약물주입, 말초정맥불량환자에서수액요법, 수액의급격한주입, 공기전색의흡인등에이용한다. (5) Capnography: 호흡회로로이동하는가스를추출하여이산화탄소농도를측정하여도식화한다. (6) Pulse oxymetry: 손가락이나귓볼에부착하여산소포화도를측정하며마취중의환자에서는항상 95% 이상유지하여야한다. (7) Gas analysis : 호기또는흡기내의산소, 이산화탄소, 특정한마취제의농도를측정한다. (8) 요배설량 : 0.5-1ml/kg/hr 를유지시킨다. (9) 심전도 (10) 체온 : 전신마취중에는시상하부의온도조절기능이저하되거나작동되지않아주의가필요하며, 많이사용되는체온측정부위는비인두, 식도, 직장, 액와부위등이다. 3) 업무 : 전신마취의유도및회복목적 : 마취의유도시기는환자에게나마취의에게모두중요하고스트레스가큰시기이며낯선환경과수술에대한공포, 불안감등을충분히고려하여부드럽고안전한마취유도를할수있도록한다. (1) 마취유도준비 : - 기관튜브 ( 성인남자는내경 8mm, 성인여자는내경 7mm, 소아는내경 4+age/4) 준비 - 후두경, 구인두기도유지기, 안면마스크및호흡낭, 흡인

마취통증의학과 397 카테터준비 - 마취약제준비, 마취회로연결및 leakage test, 감시장치점검 (2) 마취유도 : - 먼저환자의유도전혈압, 맥박, 호흡등을관찰하고마취기록지에기록한다. - 마취약제투여전 100% 산소를마스크로 4-5 회흡입시킨후 thiopental, propofol 등의약물을주고, 마스크환기가잘되는지확인한후, 근이완제를정맥주입하고마취가스나 propofol 을지속적으로주입한다. - 근이완이충분하다고판단되면기관내삽관을시행하고호흡음을청진한후, 적정한위치에튜브를고정한다.( 성인남자의경우 23cm, 성인여자의경우 21cm, 소아의경우청진으로적정위치결정 ) - 아산화질소및흡입마취제를틀어마취심도를조절한다. (3) 마취회복 : - 흡입마취제를끄고, 산소혹은산소 - 아산화질소혼합가스유량을증가시켜잔류흡입마취제를제거한다. - 용수환기를이용, 과환기를시켜폐정맥 - 폐포간의마취제농도차를증가시키되, 지나친과환기는피한다. - 환자의자발호흡을회복시킨다. - 수술종료시, 자발호흡이회복되면잔여근이완제의역전을위해항콜린에스테라제와 muscarine-receptor antagonist 를병용투여한다. - 100% 산소를공급한다. 4) 업무 : 척추마취및경막외마취목적 : 척추마취와경막외마취에필요한해부학적지식과마취원리에대해이해하고마취방법을습득한다. (1) 해부학 : - 척추돌기의경사도는척추마취및경막외마취시바늘의방향을결정하는데요추부분에서는거의수평이므로바늘을직각방향으로넣는다.

398 인턴진료지침서 - 피부에서부터차례로 supraspinous ligament, interspinous ligament, ligametum flavum, 경막, 그리고지주막으로구성되어있다. - 지주막하공간은지주막과거미막사이이며, 성인에서척수는 L 1 또는 L 2 까지내려오고그이하에선신경근만이뇌척수액에떠있다.(cauda equina) 따라서임상적천자부위는 L 2-5 사이이다. - 양쪽 iliac crest 를잇는선은제 3-4 요추곡돌기사이를지나가며천자부위를결정하는지표가된다. - 경막외강 : 두개골의기저부 - 미골에걸쳐있다. - 경막외강의외측부분은황인대와척추강을잇는골막으로이루어진다. - 경막외강은천자시에음압을나타내는특징이있다. (2) 환자선택과준비 - 금기 : 환자의거부, 천자할부위의감염, 교정되지않은저할량증, 응고장애, 해부학적이상 - 술전환자평가 : 배부의문진및과거병력, 응고기능평가, 수기의장점및합병증설명, 진정제항불안제 진통제의투약기술 (3) 척수분절과피부지각과의관계 - calvicle: T2, nipple: T4, xiphoid process:t6, umbilicus:t10, inguinal area:t12 (4) 경막외주입시마취작용 : 경막외강에주입된국소마취제의주작용은척추간공을통하여확산되어척수신경과후근신경절을차단함으로써이루어진다. (5) 합병증및치료 - 저혈압 : 수액공급, 승압제주입 - 서맥 : 아트로핀정주 - 무호흡 : 마스크와산소를이용한조절호흡 - 호흡곤란 : 안심시킴, 산소공급 - 두통 : 수액공급, 안정, 진통제, 경막외혈액봉합술 - 신경성손상 - 마미증후군

마취통증의학과 399 - 오심및구토 : 혈압정상화, 산소공급, 진정제 - 전척추마취 - 국소마취제의전신증상 - 배뇨곤란 5) 업무 : 환자의수액및수혈요법목적 : 환자의수액및수혈요법에필요한지식을이해하고, 마취중수액및수혈요법을숙지한다. (1) 수액요법 : 다음사항들을고려하여결정한다. - 수술전의수분결손량 : 금식시간 * 시간당수액유지량 - 수액유지량 : 10kg 시 4ml/kg/hr, 10-20kg 시 40+2*( 체중 -10) ml/kg/hr, >20kg 시 60+1*( 체중 -20) ml/kg/hr - 수술중체액의이동 : 탈장등의경한수술시 1-2ml/kg/ hr, 복부의대수술시 6ml/kg/hr - 출혈 (2) 수혈요법 : - 허용실혈량범위내의실혈은그양의 3-4 배의전해질이나동량의교질용액으로대체하고초과시수혈한다. 6) 업무 : 회복실환자관리목적 : 기도발관기준을알고, 안전한기도발관을한다. 수술후환자의안전과통증조절에관한지식을이해하고, 처치를한다. (1) 회복실로이송시담당마취의는환자의머리맡에바짝붙어서서환자의하악을앞으로당기고위로들어올려기도를확보한다. (2) 회복실도착후벽의산소공급장치를이용하여 100% 산소를공급하고, 심전도, 혈압계, 맥박산소계측기를부착한다. (3) 담당마취의는회복실담당간호사와의사에게수술중특이사항, 활력징후, 수액공급상태, 실혈정도및수혈사항, 기도유지시의문제점등을인계하고환자의회복실도착후의활력징후, 기도유지상태를확인한다. (4) 기도내튜브발관

400 인턴진료지침서 - 환자의자발호흡이왕성하고스스로기도유지가가능하다고판단되면 ( 예 :5 초이상머리를들수있다. 주먹을쥐거나눈을뜨라는구두명령에반응한다 ), 기관내튜브를발관한다. - 입안과기도내분비물을제거한다. - Ambu bag 으로양압을가하면서기낭의공기를완전히제거한다. - 계속양압을가하면서환자에게숨을깊게들이쉬게한상태에서기관튜브를뽑거나, ambu bag 으로보조시 inspiration 상태에서발관한다. - 발관후 100% 산소를공급하면서호흡을관찰한다. - 호흡이정상인것을확인하고산소마스크를씌운다. (5) 회복실퇴실기준 - 수술전의 orientation 을유지해야하고혈역학적으로안정되어있으며기도의보호반사및기도유지를할수있어야한다. 구토증세가없거나경미하고수술부위의 active bleeding 이없어야한다. 통증관리도환자가견딜수있을정도가되어야햐며체온도정상에가까워야한다. - 부위마취경우, 마취 level 이 T12 이하로되도록한다. (6) A-line 제거 : - 환자가 HBV 나 HCV 인경우가있으므로장갑을끼든지주의한다. Hematoma 가생기지않도록 5 분정도압박한후, 거즈로 compression 된상태를유지, 고정한다. (7) 마약처방전작성 (8) 임상연구참여 - 임상연구중인환자의경우, 회복실에서필요한자료를수집하고, 필요시병동으로이동후에도추적관찰한다. (9) Epidural PCEA 연결 - aseptic 한 syringe 를이용해환자의 epidural cath 연결부에음압을가한후, blood 나 CSF 의 aspiration 이없으면 PCEA 를연결한다. (10) ECT 마취보조 - 마취준비 : 마취약제및마취기를준비, 점검한다.

마취통증의학과 401 - 마취중마취기록지와마약처방전을작성한다. 7) 업무 : APS 관리및 PCA or PCEA 관리목적 : 통증의생리를알고, 수술후환자의적절한통증관리방법에대해숙지한다. (1) 오전, 마취유도과정참여후, APS 에서환자통증조절에필요한약제를준비하고마약처방전을작성한다. (2) 회진 : APS 파트인턴과 COR 파트인턴은 APS 관리를받는병동환자들을방문하여부작용여부, 통증관리의적정성을파악하고, PCEA 제거를시행한다. 오후에 APS 담당 staff 께내용을보고하고회진에참여한다 (3) PCA, PCEA 조제및관리 : - 마취과에급성통증협진의뢰된환자들의 PCA, PCEA 를기본조제지침에따라조제하고, 구토, oozing 등의합병증발생시또는통증의부적절한조절시에는마취과전공의나담당 staff 과의논후용량을조절하거나천자부위의소독등을시행한다. 8) 업무 : 만성통증환자의관리및처치목적 : 통증의원인, 성질, 및발생기전에대해이해하고, 통증의적절한평가와처치를숙지한다. (1) 병동환자가있을시, 담당전공의, staff 과함께회진에참여한다. (2) 통증환자의문진과이학적검사에필요한지식을습득하고실행한다. (3) 만성통증센터에서시행하는모든시술에참여, 보조하여술기를이해한다. 9) 업무 : 환자의술전평가및동의서작성목적 : 마취전환자평가와전처치는환자가정신적으로나신체적으로최상의상태에있도록하여이환율과사망률을감소시킨다. 평가요소와전처치에관한지식을이해하고, 올바른동의서작성을숙지한다.

402 인턴진료지침서 (1) 마취전평가 : 마취중환자를안전하게관리하기위해서는수술전에병실을방문하여환자를직접만나서환자에대한정보를수집하고신체상태를평가하여마취계획을세우고설명하여야한다. - 환자의병력및투약력조사 - 기도평가 - 이학적검사시행 - 환자의술전불안정도평가및관리 - 수술전필요한검사시행여부확인 (2) 동의서작성 : 의사와환자관계에서서로신뢰하고존중하는마음을갖도록하며, 앞으로시행할전반적인마취계획에대해설명해주고적절한마취제와마취방법을선택하지만혹시일어날수있는위험성과그에대한대책을의논함으로써환자의불안이나공포를해소시켜서자연스럽게마취계획에대한동의를얻어내도록한다. - 전신마취및부위마취의방법과특징이해 - 마취방법에따른합병증및부작용이해 - 환자와신뢰적관계형성 10) 업무 : 과집담회 (conference) 참여목적 : 집담회및과내교육행사에참여하여마취와통증에관한최신지식과연구등에대해이해한다. -conference 준비보조 -conference 적극적참여 11) 업무 : 임상연구및기초연구참여목적 : 마취통증의학과에서시행되는임상연구및기초연구과정에적극적으로참여하여, 연구계획및시행방법에대해이해한다. - 연구에필요한자료수집 - 연구계획과정및시행방법작성의보조

마취통증의학과 403 III. 평가요소및방법 1. 평가항목 1) 기본소양 (1) 용모, 복장 ( 가운, 수술복, 신발등 ): 10점 - 수술장복장 : 수술복상의를하의에넣어입는다. 머리카락이수술모자밖으로흘러내리지않게한다. 수술장밖에나갈때는수술장신발을벗는다. - 회복실및회진시복장 : 단정한복장과깨끗한가운을착용한다. (2) 대인관계 : 10점 - 담당전공의 4 Staff의지시에따르며, 환자진료에적극적으로함께참여, 보조한다. - 의사를제외한의료진들과원만한관계를유지하여, 올바른환자진료가이루어질수있도록한다. 2) 근무자세 (1) 근무위치준수 ( 당직, 행선지보고 ): 10점 - 각자맡은파트의근무위치를준수하고, 위치이탈시는담당수석전공의에게보고한다. (2) call에대한신속한응답 : 10점 - 근무시, 마취과사무실이나병동 call에대해신속히응답하여업무가지체되지않도록한다. (3) 친절한진료태도 : 10점 - 항상친절한진료태도를갖는다. 3) 지식습득의욕 (1) conference, 교육참석 : 10점 - 과내의교육컨퍼런스에반드시참석하도록한다. (2) 배우려는자세 : 10점 - 전공의나 staff의진료, 수기시행시적극적으로관찰, 보조한다. - 회복실환자진료나병동환자의통증조절에적극적으로임하며, 의문사항이있을시전공의에게물어본다.

404 인턴진료지침서 4) 임상능력 (1) 환자파악및회진, 시술 : 10 점 - 수술환자에대해정확히파악하고술전평가와동의서작성을한다. - 회복실환자의호흡, 통증, 구토정도에대해파악하고담당전공의와함께올바른대처를한다. - 병동환자의회진에적극참여한다. - 통증센터환자의통증과부작용등에대해정확히파악한다. (2) 임상수기및처방능력 : 10 점 - 마취시필요한수기를적극적으로배우며시행한다. - 기도유지및삽관에관해정확히알고, 시행한다 - 회복실및 APS 에서담당전공의와함께적절한마약처방을하여처방전을올바르게작성한다. (3) 의무기록작성 : 10 점 - 충실성 : 필요한처방전과마취기록등을충실히작성한다. - 미비기록 : 필요기록들이누락되지않도록꼼꼼히작성한다. 2. 평가방법 1) 1-2: 불량, 3-4: 미흡, 5-6: 보통, 7-8: 우수, 9-10: 탁월 2) 각항목에배정되어있는배점을합산한다. ( 총 100 점 ) 3) 본인평가, 1 단계 ( 교육담당전공의 ), 2 단계 ( 교육담당 Staff/ 의국장 ), 3 단계 ( 진료과장 ) 로평가된다. 4) 추가평가의견이있을시따로기재한다.

마취통증의학과 405 평가항목 1차평가자 2차평가자 3차평가자용모, 복장기본소양대인관계근무지준수근무자세신속한응답진료태도교육참석지식습득배우려는자세환자파악, 회진임상능력임상수기, 처방의무기록작성